Tulburări sexuale de sex masculin: opțiuni pentru tratament psihoterapeutic (2020)

Principalele tulburări sexuale la bărbați

Asociația Americană de Psihiatrie (APA)2 conturați disfuncțiile sexuale masculine actuale ca: disfuncție erectilă; ejacularea precoce; ejacularea întârziată; tulburare de dorință sexuală hipoactivă masculină; disfuncție sexuală indusă de substanțe / medicamente; alte disfuncții sexuale specificate; și disfuncție sexuală nespecificată. Pentru a îndeplini criteriile pentru diagnosticul acestor afecțiuni, APA afirmă că un pacient ar trebui să prezinte disfuncția 75–100% din timp, cu o durată minimă de aproximativ șase luni, iar disfuncția trebuie să creeze suferință semnificativă. Disfuncția poate fi clasificată ca ușoară, moderată sau severă.

Disfuncția erectilă și ejacularea precoce par a fi cele mai frecvent raportate probleme sexuale masculine. Un studiu mondial din 2005 a descoperit că prevalența ejaculării precoce a fost de 30% la bărbații cu vârste cuprinse între 40 și 80 de ani.3 De asemenea, s-a constatat că disfuncția erectilă crește în prevalența cu vârsta, cu 6% prevalență la bărbați sub 49 de ani, 16% între 50-59 ani, 32% între 60-69 ani și 44% în bărbați 70–79 ani.4 Alte disfuncții sexuale masculine tind să afecteze mai puțin de 10% din bărbații de toate vârstele.1

Screening pentru cauze organice și psihologice

Problemele sexuale pot avea cauze organice și psihologice; cu toate acestea, mulți bărbați preferă să creadă că problema lor sexuală are o cauză organică, deoarece aceasta este adesea considerată mai ușor de tratat cu medicamente. În consecință, un medic de familie este de obicei un bun punct de plecare pentru bărbații cu probleme sexuale să solicite sfaturi și teste adecvate pentru a confirma sau exclude cauze organice care pot sta la baza sau contribuie la problemă. Masa 1 oferă informații despre testele de screening recomandate.

Din păcate, atât pacienții, cât și profesioniștii din domeniul sănătății pot fi reticenți să abordeze problemele sexuale în timpul programărilor din cauza limitărilor de timp sau a lipsei de cunoștințe din partea profesionistului sau din rușine și jenă din partea pacientului. Prin urmare, este important ca profesioniștii din domeniul sănătății să dețină abilitățile necesare pentru a informa cu privire la problemele sexuale, să ofere sfaturi de bază și să se refere în mod adecvat. Modelul PLISSIT (Permis, Informații limitate, Sugestii specifice, Terapie intensivă)5 detaliază o metodă pentru introducerea în mod corespunzător a sexului într-o conversație clinică, motivarea fiind aceea de a reduce preocupările pacienților cu privire la apariția problemelor sexuale în sine (vezi figura 1).

Acestea sunt patru niveluri de intervenție pe care le pot utiliza profesioniștii din domeniul sănătății din toate specialitățile:

permisiune - creează spațiul pentru ca pacientul să poată pune probleme sexuale, punând întrebări deschise;

Informații limitate - să ofere informații vizate, inclusiv cauzele potențiale ale problemei;

Sugestii specifice - pot fi sugerate diferite diagnostice, cu idei despre cum să abordeze problema;

Terapie intensivă - trimitere la un specialist (de exemplu, un terapeut psiho-sexual) pentru a oferi sprijin și intervenții mai specifice.

Factorii psihosociali comuni

La ce să vă așteptați în timpul terapiei psihosexuale?

Venirea de a vedea un terapeut psiho-sexual poate fi o experiență descurajantă și unii vor exprima preferința de a vedea un terapeut de sex masculin sau feminin.

Terapia psihosexuală implică schimbarea treptată a comportamentelor care mențin dificultăți sexuale. Dacă un pacient se află într-o relație intimă, este de obicei de preferat să participe cu partenerul său, deoarece de multe ori este util să înțelegeți cum pot contribui ambele părți la problemă. Totuși, acest lucru nu este întotdeauna necesar, în funcție de problemă și de circumstanțele individuale.

Evaluarea inițială este utilizată pentru a stabili o idee de bază despre natura problemei. Pacientului i se vor pune întrebări despre momentul începerii problemei, istoricul medical și chirurgical (inclusiv sănătatea mintală) și unele întrebări despre relația în general (dacă se află într-o relație intimă). Pacientului i se vor oferi apoi detalii despre ce va implica terapia, angajamentele de timp și motivația sa de a se angaja vor fi, de asemenea, evaluate.

Pacientului i se va oferi apoi o evaluare suplimentară pentru a ajuta terapeutul să „formuleze” problema. În acest scop, pacientului i se vor pune întrebări despre dinamica relației sale actuale, ce se întâmplă atunci când este intim cu partenerul, detalii despre relațiile intime anterioare și mesaje pe care le-a putut primi despre sex și masculinitate (împreună cu detalii despre familie dinamică) în timpul copilăriei lor. Terapeutul va căuta posibile probleme de atașament dezvoltate în copilărie și redate în timpul relațiilor de adulți, traume psihologice și, de asemenea, influențe sistemice. Acest lucru este pentru a obține o mai bună înțelegere a modului în care pacientul se raportează la ceilalți, fie că este într-un cuplu, familie sau comunitate.

Evaluarea psihologică este extrem de minuțioasă. Dacă un pacient se află în prezent într-o relație intimă, terapeutul său va cere, de asemenea, să-l vadă pe partener singur pentru a pune aceleași întrebări pentru a încerca să înțeleagă complet problema. Terapeutul va discuta despre formulare cu pacientul și partenerul, va oferi educație cu privire la ciclurile de răspuns sexual și la specificul problemei prezentate.

Punând problema în perspectivă

Cu toate tulburările sexuale există elemente comune la tratament. În primul rând, este important să se ajute la redefinirea perspectivei unui pacient, astfel încât să nu se definească doar în termeni de problemă sexuală. Pentru a face acest lucru, este util să facilitați o discuție în jurul altor aspecte ale relațiilor care sunt importante; de exemplu, încredere, respect, distracție, afecțiune, comunicare bună și intimitate non-sexuală și sexuală.

Când se discută despre intimitatea sexuală, acest lucru poate fi descompus în continuare pentru a permite pacienților să vadă sexul ca pe ceva dinamic și creativ. În special, încercați să îndepărtați atenția pacientului asupra actului sexual penetrant, inclusiv nevoia acestuia de a dura o anumită perioadă de timp sau de a atinge punctul culminant. Pacienții participă adesea la sesiuni cu idei preconcepute în jurul a ceea ce constituie „normal” și a ceea ce „toți ceilalți” fac în legătură cu sexul. O parte a terapiei sexuale este, prin urmare, de a normaliza problema, oferind date despre prevalența acesteia și modul în care alți pacienți au avut preocupări similare și au beneficiat de tratament.

Între sarcinile pentru acasă

Terapia psihosexuală implică, de obicei, să ceri pacienților să finalizeze „sarcinile de acasă” între sesiuni și să raporteze asupra gândurilor, emoțiilor, senzațiilor fizice și comportamentelor lor experimentate. Acest lucru le permite terapeuților să ritmăm în mod corespunzător terapia și să rezolve problemele care apar.

Una dintre principalele sarcini pentru acasă dacă un pacient are un partener este concentrarea sensibilă. Această metodă a fost introdusă pentru prima dată de Masters și Johnson8 și permite pacienților să fie expuși la intimitate într-un mod gradat, care le permite să învețe să fie atenți (fără judecată) în timpul intimității, să reducă anxietatea și să recâștige încrederea în performanțele lor sexuale. Prima regulă este interzicerea sexului. Amândoi trebuie să fie de acord cu acest lucru atunci când încep sarcinile pentru teme, care încep adesea atingându-se reciproc într-un mod non-sexual (de exemplu, petrecând timp atingând corpul gol al partenerului lor cu excluderea zonelor sexuale, cum ar fi organele genitale și sânii ). Rațiunea acestei abordări este de a expune pacientul la contactul fizic intim fără teama că pacientul va trebui să „efectueze”. Pe măsură ce terapia se dezvoltă, sarcinile introduc atingerea care devine mai intimă și sexuală. În funcție de problema specifică, unui pacient i se poate cere, de asemenea, să îndeplinească anumite sarcini de masturbare singur pentru a câștiga încredere și control.

Pacienții care se prezintă la tratament și nu se află în prezent într-o relație pot fi mai problematici de tratat, mai ales dacă problema apare numai în timpul activității sexuale partenere. În timp ce acești pacienți pot beneficia de exercițiile de masturbatie, nu este posibil să se anticipeze cum pot reacționa dacă încep o relație sexuală. În acest caz, utilizarea mai multor tehnici centrate pe cunoaștere în timpul ședințelor de terapie poate fi adecvată pentru a aborda ceea ce ar putea menține problema, cum ar fi procesele de gândire catastrofale, supraevaluarea importanței sexului penetrativ într-o relație și construirea respectului de sine general. Aceste tehnici necesită terapeuților să susțină convingerile de bază negative ale pacienților despre ei înșiși și apoi să încerce să își schimbe percepțiile despre sine pentru a construi auto-credințe mai pozitive sau mai realiste.

Un studiu german9 a analizat modificările funcției sexuale în urma terapiei cognitive de comportament pentru alte tulburări psihologice - anxietate generalizată sau depresie, de exemplu. Studiul a descoperit că mulți pacienți ale căror simptome au remis problema primară au avut, de asemenea, o îmbunătățire a funcției sexuale, chiar și atunci când terapia nu a fost concentrată direct pe problema sexuală. Remedierea tulburării sexuale a fost văzută ca un efect secundar pozitiv în tratarea tulburării psihologice prezentante; cu toate acestea, 45% nu au avut nicio îmbunătățire a funcției sexuale. Autorii au ajuns la concluzia că recunoașterea tulburărilor sexuale ar trebui să fie integrată în formulările de caz ale pacienților cu alte tulburări psihologice.

Dacă s-a identificat un traumatism psihologic ca un precipitat important al problemei, atunci poate fi adecvată și terapia centrată pe traumatism. În astfel de cazuri, utilizați terapia cognitivă comportamentală cognitivă centrată pe traume, sau desensibilizarea și reprocesarea mișcării ochilor, așa cum recomandă ghidul NICE.10

La toți pacienții poate fi utilă o înțelegere a factorilor care pot crea și menține probleme legate de performanță (vezi figura 2). De asemenea, poate fi util ca partenerii bărbaților cu probleme sexuale să primească această educație pentru a-i ajuta să înțeleagă modul în care reacțiile lor, atât ascunse, cât și ascunse, pot contribui la menținerea problemei sexuale. Poate fi liniștitor pentru partener (și prin urmare pacientul) să afle că disfuncția sexuală masculină nu este adesea o reflecție a partenerului, ci mai mult o tulburare de anxietate.

Studiu de caz: disfuncție erectilă

John (nu numele real al pacientului), în vârstă de 35 de ani, fusese căsătorit cu soția sa de zece ani și avea probleme cu menținerea unei erecții adecvate în timpul actului sexual penetrant pe parcursul relației lor. Nu a fost identificat niciun motiv organic pentru această problemă în urma testelor de rutină efectuate de medicul de familie. În timpul evaluării, s-a identificat că John avea tendințe perfecționiste și credințe despre faptul că nu era „suficient de bun” pentru soția sa. Soția sa își dezvoltase ulterior credința că John poate că nu o considera atrăgătoare, ceea ce îl făcea pe John să fie mai nerăbdător în timpul relațiilor sexuale pentru a demonstra că acest lucru nu era cazul.

Drept urmare, sexul a fost evitat frecvent și atât John cât și soția sa au devenit foarte anxioși în timpul intimității. Dacă Ioan a obținut o erecție, a încercat să pătrundă imediat ce a apărut. Soția sa, în timp ce încerca să fie înțelegătoare, uneori ar deveni frustrată cu el. Dacă ar încerca să schimbe poziția în timpul sexului penetrativ, el și-ar pierde erecția. Prin urmare, au adoptat o poziție „sigură” pentru sexul penetrant, pe care au evitat să o schimbe. Sexul nu a fost plăcut pentru niciun partener, deoarece a devenit o experiență provocatoare de anxietate.

Au existat, de asemenea, probleme în relație în ceea ce privește timpul de intimitate. Ambii erau ocupați la locul de muncă și au existat unele probleme și resentimente legate de angajamentul față de familia extinsă și credința lui John că el trebuie să facă pe plac oamenilor. Acestea însemnau angajamentele de timp pentru a finaliza sarcinile temelor au devenit o problemă, iar unele strategii trebuiau folosite în ceea ce privește faptul că John a învățat să spună nu uneori familiei sale extinse pentru a-i permite să-și aloce mai mult timp partenerului său.

I s-a cerut lui John să finalizeze singur sarcinile de masturbare cu „ceară și scădere”, prin care să se auto-stimuleze până la realizarea unei erecții și apoi să lase erecția să se diminueze, repetând acest proces de trei ori înainte de a ajunge la punctul culminant pe a patra. Motivul acestui exercițiu a fost să-l ajute să afle că erecția sa poate reveni dacă se diminuează. Acest exercițiu a funcționat bine, iar încrederea și credința de sine a lui John în erecțiile sale s-au îmbunătățit.

În același timp, cuplul a început un program de concentrare senzorială, începând cu interzicerea sexului. John a găsit de ajutor că presiunea de a „performa” a fost eliminată și cuplul a reușit să progreseze pe tot parcursul programului, ceea ce a introdus în mod incremental atingeri axate pe sex. Au putut să se bucure de intimitate în relația lor, învățând să se bucure de atingerea întregului corp fără a se concentra asupra organelor genitale și a nevoii percepute de a obține și de a menține o erecție. În primele etape ale concentrării senzoriale, John a raportat gânduri intruzive în legătură cu sentimentul că penisul său „ar trebui” să se ridice în timpul sarcinii, ceea ce poate fi o preocupare comună pentru pacienți în aceste stadii incipiente. Motivul exercițiului trebuia reiterat: că nu este important să faci o erecție, ci să te poți concentra și să te bucuri de senzații plăcute de a fi atins și de a-i atinge soția. Odată ce John a devenit încrezător cu exercițiile sale de „ceară și scădere”, iar exercițiile de concentrare a simțurilor articulare au progresat pentru a încorpora atingerea genitală, soției sale i s-a cerut să folosească tehnica „ceara și scăderea” pe John în timpul sesiunii de focalizare a senzatului. Acest lucru a fost folosit pentru a construi încrederea lui John că erecția sa poate reveni și în timpul activității sexuale în parteneriat. Acest exercițiu a funcționat bine și, în cele din urmă, cuplul a fost gata să încerce actul sexual penetrant, soția sa fiind inițial rugată să introducă penisul lui John în vagin când este greu, fără a-l împinge, și să-l țină acolo câteva clipe înainte de a-l îndepărta și de a continua stimularea cu ea mână.

Exercițiile au progresat pentru a încorpora mișcări de împingere și, în acest moment, soția lui John a raportat că va începe să se miște rapid, revenind la vechiul său comportament de a încerca să mențină erecția. La întoarcerea la acest comportament, John a constatat că a început să-și piardă erecția. I s-a cerut lui John să o încetinească și să-i permită soției sale să stabilească ritmul; cu toate acestea, îndemnul său de a împinge rapid a fost greu de rezistat. Ambii parteneri au fost supărați de acest eșec și au devenit nerăbdători să nu rezolve problema. În acest moment, după discuții, medicului de familie al lui John i s-a cerut să prescrie zilnic tadalafil (5 mg trebuie redus la 2.5 mg, în funcție de răspuns). John a răspuns bine la acest lucru și a reușit să mențină o erecție în timpul exercițiilor, ceea ce i-a dat încrederea de care avea nevoie pentru a continua cu programul de tratament psihosexual. A redus tadalafilul la 2.5 mg zilnic și a reușit să mențină o erecție chiar și după ce a încetat să mai ia medicamentul. Această încetare nu a fost planificată (el uitase să solicite o rețetă prescrisă înainte de o vacanță și cuplul reușise totuși să aibă relații penetrante reușite). John a fost externat din terapie în acest moment, deoarece cuplul a raportat o îmbunătățire semnificativă a relației lor generale și sexuale.

Concluzie

Un studiu din 2005 asupra bărbaților din Scoția11 a concluzionat că există o reticență largă pentru bărbați de a solicita ajutor pentru dificultăți medicale și de sănătate mintală, deoarece comportamentul în căutarea ajutorului a contestat concepțiile convenționale despre masculinitate. Adăugați disfuncția sexuală în această dilemă și nu este o surpriză faptul că bărbații pot dura mult timp să caute ajutor până când problema și comportamentele asociate au devenit extreme.

Deși o proporție de bărbați caută ajutor psihosexual pentru disfuncția sexuală, această tendință s-ar fi putut schimba în ultimii ani odată cu apariția inhibitorilor de tip fosfodiesterază de tip 5, cum ar fi Viagra Connect. Cercetările suplimentare privind tendințele bărbaților în căutarea de ajutor de la profesioniștii din domeniul sănătății ar fi, prin urmare, de un interes semnificativ. Este esențial să devină o practică de rutină pentru profesioniștii din domeniul sănătății să-i întrebe pe bărbați despre funcția lor sexuală și că avem abilitățile, cunoștințele și încrederea pentru a ne sfătui și a ne referi în mod adecvat.