Psihiatria curentă, Februarie 2018 de Jon E. Grant, JD, MD, MPH, profesor - Departamentul de Psihiatrie și Neuroștiințe Comportamentale, Universitatea din Chicago, Școala de Medicină Pritzker, Chicago, Illinois
Comportamentul sexual compulsiv (CSB), denumit și dependență sexuală sau hipersexualitate, se caracterizează prin preocupări repetitive și intense cu fantezii sexuale, îndemnuri și comportamente care îi distrag pe individ și / sau duc la tulburări psihosociale. Persoanele cu CSB adesea percep comportamentul sexual ca fiind excesiv, dar nu-l pot controla. CSB poate implica fantezii și îndemnuri pe lângă sau în locul comportamentului, dar trebuie să provoace primejdie și interferențe clinic semnificative în viața de zi cu zi pentru a se califica drept tulburare.
Din cauza lipsei unor studii epidemiologice pe scară largă, bazate pe populație, care evaluează CSB, adevărata prevalență a acesteia în rândul adulților nu este cunoscută. Un studiu al pacienților psihiatrici 204 a constatat o prevalență actuală a numărului de 4.4%1 în timp ce un sondaj bazat pe universități a estimat prevalența CSB la aproximativ 2%.2 Alții au estimat că prevalența este între 3% și 6% dintre adulți din Statele Unite,3,4 cu bărbații cuprinzând majoritatea (≥80%) a persoanelor afectate.5
CSB se dezvoltă de obicei în timpul adolescenței târzii / maturității precoce, iar cei care prezintă pentru tratament sunt bărbați.5 Stările de stare, inclusiv depresia, fericirea și singurătatea, pot declanșa CSB.6 Mulți indivizi raportează sentimente de disociere în timp ce se angajează în comportamente legate de CSB, în timp ce alții raportează că sînt senzaționali, puternici, excitați sau mulțumiți.
De ce este dificil de diagnosticat CSB
Deși CSB poate fi obișnuit, de obicei este nediagnosticată. Acest comportament potențial problematic nu este adesea diagnosticat din cauza:
- Rușine și secret. Întreruperea și rușinea, care sunt fundamentale pentru CSB, par să explice, în parte, de ce puțini pacienți oferă informații voluntare cu privire la acest comportament, dacă nu sunt specificați.1
- Lipsa de cunoștințe a pacientului. Pacienții adesea nu știu că comportamentul lor poate fi tratat cu succes.
- Lipsa cunoștințelor medicului. Puțini profesioniști din domeniul sănătății au educație sau instruire în CSB. O lipsă de recunoaștere a CSB se poate datora și înțelegerii noastre limitate privind limitele normalei sexuale. În plus, clasificarea CSB este neclară și nu este de acord (Cutie7-9), iar judecățile morale sunt deseori implicate în înțelegerea comportamentelor sexuale.10
Clasificarea comportamentului sexual compulsiv
[Cutie] Au fost propuse diferite sugestii pentru clasificarea comportamentului sexual compulsiv (CSB). Poate fi legată de tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC), formând un spectru obsesiv-compulsiv, tulburărilor de dispoziție ("o tulburare afectivă a spectrului")7,8; sau ca un simptom al problemelor de relație, intimitate și stima de sine. Gruparea CSB în cadrul unui spectru obsesiv-compulsiv sau afectiv se bazează pe similitudini, comorbidități, istoric familial și răspunsuri la tratament. Similar cu persoanele cu TOC, pacienții CSB raportează gânduri și comportamente repetitive. Spre deosebire de TOC, totuși, comportamentul sexual al CSB este plăcut și de multe ori este condus de pofte sau urgii. Având în vedere aceste descrieri, CSB poate de asemenea să împărtășească trăsături ale tulburărilor de utilizare a substanțelor și a generat o teorie a comportamentului sexual ca fiind o dependență. Există încă o mare dezbatere despre cum să înțelegem mai bine acest grup de simptome și comportamente - ca o tulburare separată sau ca simptom al unei probleme fundamentale. DSM-5 nu a găsit suficiente motive pentru a desemna dependența sexuală ca o tulburare psihiatrică.9
Nu există un consens privind criteriile de diagnosticare
Diagnosticarea cu precizie a CSB este dificilă din cauza lipsei de consens asupra criteriilor de diagnosticare a afecțiunii. Christenson și colab11 a dezvoltat un set preliminar de criterii pentru CSB ca parte a unui studiu mai amplu al tulburărilor de control al impulsurilor. Ei au folosit următoarele criterii 2 pentru a diagnostica comportamentul sexual (excesiv sau necontrolat) CSB: (1) sau gândurile sexuale / solicită să se angajeze în comportament și (2) aceste comportamente sau gânduri duc la suferințe semnificative, , sau consecințe juridice și financiare.11,12
În timpul procesului de revizuire DSM-5, a fost propusă oa doua abordare a criteriilor de diagnosticare pentru tulburarea de hipersexualitate. În conformitate cu criteriile propuse pentru hipersexualitate, o persoană ar îndeplini diagnosticul dacă ≥3 dintre următoarele au fost aprobate pe o perioadă de 6-lună: (a) timpul consumat de fanteziile sexuale, îndemnurile sau comportamentele interferează repetat cu alte persoane importante (non-sexuale ) obiective, activități și obligații; (b) implicarea repetitivă în fanteziile sexuale, îndemnurile sau comportamentele ca răspuns la stările de dispoziție disforică; (c) implicarea repetitivă în fanteziile sexuale, îndemnurile sau comportamentele ca răspuns la evenimentele de viață stresante; (d) eforturi repetitive, dar nereușite de a controla sau de a reduce în mod semnificativ aceste fantezii sexuale, îndemnuri sau comportamente; și (e) implicarea repetată în comportamentele sexuale, fără a ține seama de riscul de vătămare corporală sau emoțională pentru sine sau pentru alții.9
Aceste abordări propuse de 2 pentru diagnosticare sunt oarecum similare. Ambele sugerează că problemele fundamentale implică necesități sau comportamente sexuale dificil de controlat și care conduc la disfuncții psihosociale. Diferențele dintre criterii ar putea, totuși, să ducă la rate diferite de diagnosticare a CSB; prin urmare, va fi nevoie de cercetări suplimentare pentru a determina care abordare diagnostică reflectă neurobiologia care stă la baza CSB.
Evitați diagnosticul greșit
Înainte de a face un diagnostic de CSB, este important pentru medici să ia în considerare dacă acestea sunt stigmatizarea "consecințe negative," primejdie sau insuficiență socială bazate pe prejudecată inconștientă față de anumite comportamente sexuale. În plus, trebuie să ne asigurăm că nu ținem sexul la diferite standarde decât alte comportamente (de exemplu, există multe lucruri în viață pe care le facem, care au consecințe negative și totuși nu se clasifică ca o tulburare mentală, cum ar fi răsfățarea mai puțin alegeri alimentare sănătoase). În plus, comportamentele sexuale excesive ar putea fi asociate cu procesul de ieșire obișnuită a persoanelor LGBTQ, a problemelor de relație cu partenerii sau a identității sexuale / sexuale. Prin urmare, comportamentul trebuie evaluat în contextul acestor factori de mediu psihosociali.
Diagnostic diferentiat
Diferitele tulburări psihiatrice pot include, de asemenea, comportament sexual excesiv ca parte a prezentării clinice și este important să se diferențieze comportamentul respectiv de la CSB.
Tulburare bipolara. Comportamentul sexual excesiv poate apărea ca parte a unui episod maniacal în tulburarea bipolară. Dacă comportamentul sexual problematic apare și atunci când starea de spirit a persoanei este stabilă, individul poate avea tulburare CSB și bipolară. Această distincție este importantă deoarece tratamentul pentru tulburarea bipolară este adesea diferit pentru CSB, deoarece anticonvulsivanții au doar rapoarte de caz care atestă utilizarea lor în CSB.
Abuz de substante. Comportamentul sexual excesiv poate apărea atunci când o persoană abuzează de substanțe, în special stimulente cum ar fi cocaina și amfetaminele.13 Dacă comportamentul sexual nu apare atunci când persoana nu utilizează medicamente, diagnosticul adecvat nu ar fi probabil CSB.
Tulburare obsesiv-compulsivă (TOC). Persoanele cu TOC sunt adesea preocupate de teme sexuale și simt că se gândesc excesiv la sex.14 Deși pacienții cu TOC pot fi preocupați de gândurile de sex, diferența esențială este că persoanele cu raport de CSB se simt excitate de aceste gânduri și obțin plăcere din comportament, în timp ce gândurile sexuale ale TOC sunt percepute ca neplăcute.
alte tulburări care pot determina comportament hipersexual includ tulburări neurocognitive, tulburare de deficit de atenție / hiperactivitate, tulburări ale spectrului de autism și tulburări depresive.
Efectele adverse ale medicamentelor. Este important să întrebați pacientul dacă a dezvoltat CSB după ce a început un medicament. Anumite medicamente (de exemplu, medicamente pentru boala Parkinson sau sindromul picioarelor neliniștite sau aripiprazol pentru tratamentul depresiei sau psihozei) pot determina pacienții să se angajeze într-un comportament sexual problematic.15,16 Dacă comportamentul sexual scade sau se oprește atunci când doza de medicamente este redusă sau medicamentul este oprit, un diagnostic de CSB nu ar fi adecvat.
Comorbiditatea este comună
Cercetările sugerează că aproximativ o jumătate dintre adulții cu CSB îndeplinesc criteriile pentru cel puțin o altă tulburare psihiatrică de tip 1, cum ar fi starea de spirit, anxietatea, consumul de substanțe, controlul impulsurilor sau tulburările de personalitate. Un studiu efectuat la bărbați cu CSB (N = 103) a constatat că 71% a îndeplinit criteriile pentru o tulburare de dispoziție, 40% pentru o tulburare de anxietate, 41% pentru o tulburare de utilizare a substanței și 24% pentru o tulburare de control al impulsului, cum ar fi tulburarea de joc.17 Prin urmare, pentru a trata cu succes CSB, clinicienii ar putea fi nevoiți să se concentreze asupra felului în care și în ce măsură aceste tulburări co-apărând conduc comportamentul sexual.
Condițiile medicale coexistente sunt, de asemenea, frecvente la persoanele cu CSB. Preocupările medicale pot include sarcină nedorită, infecții cu transmitere sexuală și HIV / SIDA. Astfel, tratarea comorbidităților psihiatrice și furnizarea de educație despre sănătatea sexuală, cu trimiteri către specialiști în asistența medicală primară, fac de multe ori parte din tratamentul CSB.
Neuroimaginarea și cunoașterea
Un studiu de imagistică care a comparat participanții cu și fără CSB a constatat că participanții la CSB au avut o activitate mai mare în striatum ventral, cortexul cingular anterior și amigdala în raport cu controalele în timpul unei sarcini funcționale a reactivității cu reactivitate.18 Aceste constatări arată asemănări notabile cu modelele de activare observate la pacienții dependenți de droguri atunci când sunt evaluați utilizând paradigme de poftă de mâncare. Un studiu suplimentar de neuroimaging care evaluează pacienții cu hipersexualitate folosind imagistica tensor difuză a observat că difuzia într-un tract de materie albă prefrontală într-o regiune frontală superioară a fost mai mare la pacienții cu CSB.18Acest studiu a indicat, de asemenea, că există o corelație negativă între difuzia observată în locația menționată și scorul general de gravitate pentru simptomele CSB, cum ar fi frecvența de urgente sau comportamente.
În ceea ce privește cunoașterea, o evaluare preliminară a adulților tineri cu CSB comparativ cu controalele sănătoase nu a identificat diferențe între grupuri în cadrul mai multor sarcini, deși studiul de tensori difuzie menționat anterior a raportat o impulsivitate crescută în CSB.18
Abordări ale tratamentului
Majoritatea persoanelor cu CSB sunt reticente să menționeze acest lucru la furnizorii lor de asistență medicală, iar majoritatea medicilor sunt în general inconfortabili vorbind despre sex cu pacienții lor, în parte, din cauza lipsei de pregătire.19 Pacienții sunt mai susceptibili să apară subiectul când primesc tratament pentru anxietate, depresie sau abuz de substanțe. Prin urmare, medicii trebuie să considere că comportamentul sexual poate fi asociat cu un mecanism de coping, cu un rezultat distresiv sau cu o stare comorbidă la acești pacienți.
Tratament farmacologic
Dovezile pentru tratamentul farmacologic al CSB constau în principal în studii mici, deschise, serii de cazuri sau analize retrospective, cu excepția studiului 1 dublu-orb, controlat cu placebo. Pe baza acestor dovezi, pot exista mai multe opțiuni de tratament farmacologic pentru pacienții cu CSB; cu toate acestea, nu există medicamente aprobate de FDA pentru CSB.
Antidepresive. Una dintre cele mai documentate categorii de tratament farmacologic pentru CSB este inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). Mai multe analize retrospective și serii de cazuri au raportat eficacitatea generală a ISRS în reducerea simptomelor CSB.20-23 Citalopramul, singurul tratament pentru CSB care a fost evaluat utilizând o metodă dublu-orb, controlată placebo, a fost asociată cu scăderi semnificative ale simptomelor CSB, incluzând dorința / unitatea sexuală, frecvența masturbării și utilizarea pornografică.24
În plus față de SSRI, mai multe rapoarte de caz suplimentare au sugerat că alte clase de antidepresive, cum ar fi inhibitori ai recaptării serotoninei-norepinefrinei și antidepresive triciclice sau stimulente pot fi benefice la tratarea CSB.25 Mai multe rapoarte de caz au arătat o îmbunătățire semnificativă a simptomelor CSB utilizând clomipramină.22 Un studiu retrospectiv al nefazodonei a sugerat de asemenea că poate fi o opțiune pentru tratamentul CSB. Pacienții au raportat scăderi notabile ale frecvenței obsesiilor sexuale / compulziilor în timpul tratamentului cu nefazodonă și nu au raportat efecte adverse sexuale notabile.26 O versiune marcată a nefazodonei, Serzone, a fost asociată cu probleme hepatice rare dar severe și a fost retrasă de pe piața americană în 2004.
Deși unele dovezi inițiale privind utilizarea antidepresivă, în special SSRI, pentru a trata CSB au sugerat că aceste medicamente ar putea fi potențial benefice, constatările sunt departe de a fi concludente, doar cu testul 1 controlat și numai rapoarte de cazuri unice pentru multe dintre medicamentele studiate.
Naltrexona, un antagonist opioid, a primit sprijin din cazurile disponibile, studii deschise și analize retrospective.17,27 Deși dovezile privind utilizarea naltrexonei în CSB sunt limitate la rapoarte de caz și analize retrospective, rezultatele au fost pozitive. Naltrexona a arătat scăderi notabile ale gravității simptomelor CSB atunci când au fost utilizate ca monoterapie și când au fost utilizate în asociere cu alte tratamente.
Anticonvulsivante. Mai multe rapoarte de caz au sugerat că anumite anticonvulsivante pot fi benefice pentru tratarea CSB. Topiramatul poate fi o opțiune deosebit de utilă.28 Alte anticonvulsivante care prezintă beneficii pentru CSB în cazul în care rapoartele includ acidul valproic, lamotrigină și levetiracetam.18
Psihoterapie
Dovezile care susțin tipuri specifice de psihoterapie pentru CSB sunt limitate și în mare parte sunt extrase din studii necontrolate și rapoarte de caz.
Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) este una dintre cele mai frecvente opțiuni psihoterapeutice utilizate pentru CSB. Mai multe studii necontrolate și rapoarte de caz au constatat că TCC este benefică pentru CSB, deși metodologiile au variat.
Câteva cazuri au constatat că combinarea CBT cu interviul motivator a fost asociată cu reduceri semnificative ale comportamentelor sexuale, cum ar fi frecvența partenerilor sexuali și timpul petrecut online în timpul programului de lucru.29,30 Grupul CBT sa dovedit, de asemenea, eficient pentru CSB.31
Terapia de acceptare și angajament (ACT) a primit un anumit sprijin inițial, cu 1 studiu necontrolat și 1 studiu controlat.32,33 Studiul controlat a utilizat sesiunile 12 ale ACT individuale în comparație cu o condiție de așteptare.32Îmbunătățirea simptomelor CSB a fost menținută pentru 3 luni. Reducerea generală a utilizării pornografice pe internet problematică a fost raportată ca fiind 92% imediat după încheierea studiului și 86% după 3 luni.
Terapia conjugală / relațională a fost utilizată cu succes în mai multe serii de cazuri și rapoarte de caz, deși niciun studiu nu a evaluat eficacitatea sa în tratarea CSB utilizând un protocol randomizat. Într-un raport de caz, cercetătorul a constatat că participarea la terapia sexuală conjugală a obținut îmbunătățiri notabile pe parcursul a 1 an și 1 de sesiuni.34
Linia de fund
Cercetarea limitată și lipsa unor criterii standardizate pot face ca comportamentul sexual compulsiv (CSB) să provoace o diagnoză și tratament adecvat. Dovezile inițiale sugerează că anumite antidepresive și tratamente psihoterapeutice pot reduce simptomele de CSB.
Resurse asociate
Carnes PJ. Din umbre: înțelegerea dependenței sexuale. 3rd ed. Center City, MN: Editura Hazelden; 2001.
Nume de marcă pentru medicamente
Aripiprazol • Abilify
Citalopram • Celexa
Clomipramină • Anafranil
Lamotrigină • Lamictal
Levetiracetam • Keppra
Naltrexonă • Revia
Topiramat • Topamax
Acid valproic • Valproic
;
