Mecanismele neurocognitive în tulburarea compulsivă a comportamentului sexual (2018)

Abstract

Scopul revizuirii: Revizuirea actuală rezumă cele mai recente descoperiri privind mecanismele neurobiologice ale comportamentului compulsiv de comportament sexual (CSBD) și oferă recomandări pentru cercetări viitoare specifice clasificării diagnostice a afecțiunii.

Constatări recente: Până în prezent, majoritatea cercetărilor neuroimagistice privind comportamentul sexual compulsiv au furnizat dovezi ale mecanismelor care se suprapun pe baza comportamentului sexual compulsiv și a dependențelor non-sexuale. Comportamentul sexual compulsiv este asociat cu funcționarea modificată a regiunilor creierului și a rețelelor implicate în sensibilizare, obișnuință, discontrol impuls și procesarea recompenselor în modele cum ar fi substanța, jocurile de noroc și dependența de jocuri. Regiunile cheie ale creierului legate de caracteristicile CSB includ cortexul frontal și temporal, amigdala și striatumul, inclusiv nucleul accumbens.

Rezumat: În ciuda multor cercetări neuroscience care au găsit multe asemănări între CSBD și substanțele și dependențele de comportament, Organizația Mondială a Sănătății a inclus CSBD în ICD-11 ca tulburare de control al impulsurilor. Deși cercetările anterioare au contribuit la evidențierea unor mecanisme care stau la baza acestei afecțiuni, sunt necesare investigații suplimentare pentru a înțelege pe deplin acest fenomen și pentru a rezolva problemele de clasificare din jurul CSBD.

Introducere

Comportament sexual compulsiv (CSB) este un subiect dezbătut, cunoscut și sub numele de dependență sexuală, hipersexualitate, dependență sexuală, impulsivitate sexuală, nimfomanie sau comportament sexual în afara controlului [1-27]. Deși ratele precise nu sunt clare datorită unei cercetări epidemiologice limitate, CSB este estimată să afecteze 3-6% din populația adultă și este mai frecventă la bărbați decât la femei [28-32]. Datorită distresului și a afectării asociate raportate de bărbații și femeile cu CSB [4-6, 30, 33-38], Organizația Mondială a Sănătății (WHO) a recomandat includerea tulburării comportamentului sexual compulsiv (CSBD) în ediția 11th Clasificarea internațională a bolilor (6C72) [39]. Această incluziune ar trebui să contribuie la sporirea accesului la tratament pentru populațiile nesatisfăcute, la reducerea stigmei și a rușinii asociate cu căutarea ajutorului, la promovarea eforturilor de cercetare concertate și la creșterea atenției internaționale asupra acestei afecțiuni [40, 41]. Recunoaștem că în ultimii 20 ani există au fost diferite definiții folosite pentru a descrie comportamentele sexuale neregulate, deseori caracterizate prin angajarea excesivă în activitățile sexuale non-parafile (de exemplu, sexul ocazional / anonim frecvent, utilizarea problematică a pornografiei). Pentru revizuirea actuală, vom folosi termenul CSB ca termen general pentru descrierea comportamentului sexual problematic și excesiv.

CSB a fost conceptualizată ca o tulburare de spectru obsesiv-compulsiv, o tulburare de control al impulsurilor sau un comportament de dependență [42, 43]. Simptomele CSBD sunt ca cele propuse în 2010forthe DSM-5 diagnosticul de tulburare hipersexuală [44]. Tulburarea hipersexuală a fost în cele din urmă exclusă de Asociația Americană de Psihiatrie din DSM-5 din mai multe motive; lipsa studiilor neurobiologice și genetice a fost printre cele mai cunoscute motive [45, 46]. Mai recent, CSB a beneficiat de o atenție considerabilă atât în ​​domeniul culturii populare, cât și al științelor sociale, în special datorită disparităților de sănătate care afectează grupurile cu risc și cele defavorizate. În ciuda creșterii considerabile a studiilor privind CSB (inclusiv cei care studiază dependența sexuală, "hipersexualitatea", "compulsivitatea sexuală"), cercetările relativ puține au examinat fundamentele neuronale ale CSB [4, 36]. Acest articol analizează mecanismele neurobiologice ale CSB și oferă recomandări pentru cercetarea viitoare, în special în ceea ce privește clasificarea diagnosticului CSBD.

CSB ca o tulburare de dependență

Regiunile creierului implicate în procesarea recompensei sunt probabil importante pentru înțelegerea originii, formarea și menținerea comportamentelor dependente [47]. Structurile din cadrul așa-numitului "sistem de recompensare" sunt activate de stimuli potențiali de întărire, cum ar fi drogurile dependente în dependență. Un neurotransmițător major implicat în procesarea recompensei este dopamina, în special în cadrul căii mezolimbice care implică zona tegmentală ventrală (VTA) și conexiunile acesteia cu nucleul accumbens (NAc), precum și amigdala, hipocampul și cortexul prefrontal [48]. Alți neurotransmițători și căi sunt implicați în procesarea recompensei și a plăcerii, iar aceste considerații justifică faptul că dopamina a fost implicată în grade diferite în dependența individuală de droguri și de comportament la om [49-51].

Conform teoriei salienței stimulente, mecanismele diferite ale creierului influențează motivația de a obține recompensa ("dorința") și experiența reală hedonică a recompensei ("liking") [52]. În timp ce "dorința" poate fi strâns legată de neurotransmisia dopaminergică în striatum ventral (VStr) și cortexul orbitofrontal, rețelele dedicate creării motivațiilor dorite și sentimentelor plăcute sunt mai complexe [49, 53, 54].

Reactivitatea legată de recompensa VStr a fost studiată în tulburări de dependență, cum ar fi alcoolul, cocaina, tulburările de consum de opioide și tulburările de joc [55-58]. Volkow și colegii săi descriu patru componente importante ale dependenței: (1) sensibilizare care implică reactivitatea și pofta de tac, (2) desensibilizare care implică obișnuință, (3) hipofrontalitate și (4) sisteme de stres nefuncționale [59]. Până în prezent, cercetarea CSB sa concentrat în mare măsură pe reactivitatea, pofta și obișnuința. Primele studii de neuroimagistică ale CSB s-au concentrat pe examinarea potențialelor similitudini dintre CSB și dependențe, cu un accent specific pe teoria salienței stimulentelor care se bazează pe sensibilizarea neuronală preconștientă legată de modificările sistemelor de motivație legate de dopamină [60]. În acest model, expunerea repetată la medicamente cu potențial dependență poate schimba celulele creierului și circuitele care reglementează atribuirea stimulenților la stimuli, care este un proces psihologic implicat într-un comportament motivat. Din cauza acestei expuneri, circuitele cerebrale pot deveni hipersensibile (sau sensibilizate), contribuind astfel la dezvoltarea nivelurilor patologice de evidență a stimulentelor pentru substanțele țintă și a indicilor asociați acestora. Motivația stimulentului patologic („dorința”) pentru droguri poate dura ani de zile, chiar dacă consumul de droguri este întrerupt. Poate implica procese implicite (lipsa inconștientului) sau explicite (pofta conștientă). Modelul de stimulare a stimulentelor a fost propus pentru a contribui potențial la dezvoltarea și menținerea CSB [1, 2].

Datele susțin modelul de stimulare a salienței pentru CSB. De exemplu, Voon și colegii au examinat activitatea indusă de cue în cortexul cingular anterior dorsal (dACC) - rețeaua funcțională Vstr-amygdala [1]. Numai cu CSB comparativ cu cele fără a arătat răspunsuri VStr, dACC și amygdala sporite la video pornografic clipuri. Aceste constatări, în contextul literaturii mai mari, sugerează că reacția sexuală și reacția la droguri implică regiuni și rețele în mare măsură suprapuse [61, 62]. Bărbații cu CSB comparativ cu cei care, de asemenea, nu au raportat o dorință mai mare (dorința sexuală subiectivă) a stimulilor pornografiei și a preferințelor inferioare, care este în concordanță cu o teorie de stimulare a salienței [1]. In mod similar, Mechelmans si colegii sai au descoperit ca barbatii cu CSB comparativ cu barbatii fara a aratat o tendinta de atentie timpurie atenuata fata de stimulentele sexuale explicite, dar nu si cu indiciile neutre [2]. Aceste constatări sugerează similitudini în îmbunătățirea atenției atenționale observate în studiile care examinează indicii de droguri în dependență.

În 2015, Seok și Sohn au descoperit că în rândul bărbaților cu CSB comparativ cu cei fără, o activitate mai mare a fost observată în cortexul prefrontal dorsolateral (dlPFC), caudatul, girusul supramarginal inferior al lobului parietal, dACC și talamus ca răspuns la indiciile sexuale [63]. Ei au descoperit, de asemenea, că severitatea simptomelor CSB a fost corelată cu activarea indusă de cue a dlPFC și a talamusului. În 2016, Brand și colegii au observat o mai mare activare a VStr pentru materialul pornografic preferat în comparație cu materialele pornografice non-preferate în rândul bărbaților cu CSB și au constatat că activitatea VStr a fost asociată pozitiv cu simptomele de utilizare a dependenței pornografiei de Internet testul scurt pentru dependența de Internet modificat pentru cybersex (s-IATsex) [64, 65].

Klucken și colegii noștri au observat recent că participanții la CSB comparativ cu participanții fără a afișa o mai mare activare a amigdalei în timpul prezentării unor indicii condiționate (pătrat colorat) care prezic imagini erotice (recompense) [66]. Aceste rezultate sunt asemanatoare celor din alte studii care examineaza activarea amigdala in randul persoanelor cu tulburari ale consumului de substante si barbatii cu CSB vizionand clipuri video sexuale explicit [1, 67]. Folosind EEG, Steele si colegii au observat o amplitudine P300 mai mare pentru imaginile sexuale imagini neutre) printre indivizii autoidentificați ca având probleme cu CSB, rezonând cu cercetarea prealabilă a procesării drogurilor vizuale în dependența de droguri [68, 69].

In 2017, Gola si colegii sai au publicat rezultatele unui studiu care utilizeaza imagistica prin rezonanta magnetica functionala (fMRI) pentru a examina reactiile Vstr la stimulentele erotice si monetare in randul barbatilor care cauta tratament pentru CSB si pentru barbatii fara CSB [6]. Participanții au fost implicați într-o sarcină de întârziere a stimulentelor [54, 70, 71] în cursul scanării fMRI. În timpul acestei sarcini, au primit recompense erotice sau monetare precedate de indicii predictive. Barbatii cu CSB difera de cei fara raspunsuri VStr la indicii care prezic imagini erotice, dar nu si in raspunsurile lor la imagini erotice. În plus, bărbații cu CSB versus fără CSB au prezentat o activare mai mare a VStr, în mod special pentru sugestii care prezic imagini erotice și nu pentru cei care prezicau recompense monetare. Sensibilitatea relativă la indicii (prezicerea imaginilor erotice vs. câștigurile monetare) sa dovedit a fi legată de o motivație comportamentală crescută pentru vizualizarea imaginilor erotice ("dorința"), intensitatea CSB, cantitatea de pornografie utilizată pe săptămână și frecvența masturbării săptămânale. Aceste constatări sugerează asemănări între CSB și dependențe, un rol important pentru indicii învățați în CSB și abordări posibile de tratament, în special intervenții axate pe abilitățile de predare pentru indivizi pentru a face față cu succes dorințelor [72]. Mai mult, habituarea poate fi dezvăluită prin scăderea sensibilității recompenselor la stimulii obișnuiți în mod normal și poate influența reacțiile de recompensă la stimulii sexuali, inclusiv pornografia și sexul partenerului [1, 68]. Habitatul a fost, de asemenea, implicat în dependența de substanță și comportament [73-79].

În 2014, Kuhn și Gallinat au observat scăderea reactivității VStr ca răspuns la imaginile erotice dintr-un grup de participanți care urmăresc frecvent pornografie, comparativ cu participanții care urmăresc rareori pornografia [80]. De asemenea, a fost observată o conectivitate funcțională redusă între dPFC stânga și dreapta VStr. Defectarea în circuitele fronto-striatale a fost legată de alegeri comportamentale inadecvate sau dezavantajoase, indiferent de potențialul rezultat negativ și de reglarea insuficientă a poftei de dependență de droguri [81, 82]. Persoanele cu CSBmay au redus controlul executiv când sunt expuse materialelor pornografice [83, 84]. Kuhn și Gallinat au constatat, de asemenea, că volumul de materie cenușie a striatumului drept (nucleul caudat), care a fost implicat în comportamentele de abordare-atașament și legat de stările motivaționale asociate iubirii romantice, a fost asociat negativ cu durata vizionării pornografiei pe Internet [80, 85, 86]. Aceste descoperiri ridică posibilitatea ca folosirea frecventă a pornografiei să scadă activarea creierului ca răspuns la stimulii sexuali și să crească obișnuința imaginilor sexuale, deși sunt necesare studii longitudinale pentru a exclude alte posibilități.

Un studiu care utilizează EEG, realizat de Prause și colegi, a sugerat că persoanele care se simt în dificultate în privința pornografiei lor, comparativ cu un grup de control care nu simt stresul în ceea ce privește utilizarea pornografiei, pot necesita stimulare vizuală mai mare / mai mare pentru a evoca răspunsurile cerebrale [87]. Participanții hipersexuali - persoanele care se confruntă cu probleme care reglementează vizionarea imaginilor sexuale "(M= 3.8 ore pe săptămână) - a expus mai puțin activarea neurală (măsurată prin potențialul pozitiv tardiv în semnalul EEG) atunci când este expus la imagini sexuale decât grupul de comparație atunci când este expus la aceleași imagini. În funcție de interpretarea stimulilor sexuali din acest studiu (ca o sugestie sau recompensă, pentru mai multe detalii vezi Gola și alții [4]), concluziile pot susține și alte observații care indică efectele de obișnuință în dependență [4]. În 2015, Banca și colegii observat că bărbații cu CSB au preferat stimuli sexuali noi și au demonstrat constatări sugestive de obișnuință în DACC atunci când au fost expuse în mod repetat la aceleași imagini [88]. Rezultatele studiilor menționate mai sus sugerează că utilizarea pornografică frecventă poate reduce sensibilitatea la recompensă, ceea ce poate conduce la creșterea habitatelor și a toleranței, sporind astfel nevoia unei stimulente mai mari pentru a fi stimulată sexual. Cu toate acestea, studiile longitudinale sunt indicate pentru a examina această posibilitate în continuare. Luate impreuna, cercetarile neuroimagistice pana in prezent au oferit sprijin initial pentru ideea ca CSB are asemanari cu dependente de droguri, jocuri de noroc si jocuri de noroc cu privire la retelele si procesele modificate ale creierului, inclusiv sensibilizarea si obisnuinta.

CSB ca tulburare de control al impulsurilor?

Categoria "tulburărilor de control impulsuri care nu au fost clasificate în altă parte" în DSM-IV a fost heterogenă și a inclus tulburări multiple care au fost reclasificate ca fiind dependente (tulburări de joc) sau obsesiv-compulsive (trichotillomania) 5 [89, 90]. Categoria actuală din DSM-5 se axează pe tulburări de disrupție, control impuls și comportament, devenind mai omogene în concentrarea sa prin includerea kleptomaniei, pyromaniei, tulburări explozive intermitente, tulburări de tip sfidător opozițional, tulburări de comportament și tulburări de personalitate antisocială [90]. Categoria tulburărilor de control al impulsurilor în ICD-11include aceste primele trei tulburări și CSBD, ridicând întrebări privind clasificarea cea mai potrivită. Având în vedere acest context, modul în care CSBD se referă la constructul transdiagnostic al impulsivității justifică o atenție suplimentară atât pentru clasificare, cât și pentru scopuri clinice.

Impulsivitatea poate fi definită ca o "predispoziție către reacții rapide, neplanificate la stimuli interni sau externi, cu atenție redusă la consecințele negative asupra individului impulsiv sau a altora" [91]. Impulsivitatea a fost asociată cu hipersexualitatea [92]. Impulsivitatea este o construcție multidimensională cu diferite tipuri (de exemplu, alegere, răspuns) care pot avea trăsături și caracteristici de stare [93-97]. Diferitele forme de impulsivitate pot fi evaluate prin auto-raport sau prin sarcini. Ele se pot corela slab sau nu toate, chiar în aceeași formă de impulsivitate; important, ele se pot referi diferențiat la caracteristicile clinice și la rezultatele [98]. Impulsivitatea răspunsului poate fi măsurată prin performanța asupra sarcinilor de control inhibitor, cum ar fi semnalul de oprire sau sarcinile Go / No-Go, în timp ce impulsivitatea de alegere poate fi evaluată prin sarcini de reducere a întârzierii [94, 95, 99].

Datele sugerează diferențe între indivizii cu și fără CSB asupra măsurătorilor de impulsivitate [100-103] bazate pe sarcini și pe sarcini. În plus, impulsivitatea și pofta par să fie asociate cu gravitatea simptomelor utilizării pornografiei dysregulate, cum ar fi pierderea controlului [64, 104]. De exemplu, un studiu a constatat că interacțiunile dintre nivelurile de impulsivitate măsurate prin sarcini de auto-raport și comportament în ceea ce privește influențele cumulative asupra severității simptomelor CSB [104].

Dintre probele care caută tratament, 48% până la 55% dintre persoane pot prezenta un nivel ridicat de impulsivitate generalizată asupra Scalei impulsivității Barratt [105-107]. În schimb, alte date sugerează că unii pacienți care solicită tratament pentru CSB nu au alte comportamente impulsive sau dependențe comorbide dincolo de luptele lor cu comportamentele sexuale, ceea ce este în concordanță cu constatările dintr-un sondaj amplu on-line al bărbaților și femeilor sugerând relații relativ slabe între impulsivitate și unele aspecte ale CSB (utilizarea pornografică problematică) și relații mai puternice cu alții (hipersexualitate) [108, 109]. În mod similar, într-un studiu care folosește diferite măsuri ale persoanelor cu pornografie pornografică problematică (timpul mediu de utilizare pornografică săptămânală = minute 287.87) și cei fără (timpul mediu de utilizare pornografică săptămânală = minute 50.77) Scalare) sau masuri de impulsivitate (Stop Signal Task) bazate pe sarcini [110]. In plus, Reid si colegii nu au observat diferente intre indivizii cu CSB si controale sanatoase asupra testelor neuropsihologice ale functionarii executive (adica inhibarea raspunsului, viteza motorului, atenție, vigilență, flexibilitate cognitivă, formarea conceptului, schimbarea setului), chiar și după ajustarea capacității cognitive în analize [103]. Împreună, constatările sugerează că impulsivitatea se poate lega cel mai puternic de hipersexualitate, dar nu și față de formele specifice de pornografie pornografică cu probleme CSB. Aceasta ridică întrebări cu privire la clasificarea CSBD ca o tulburare de control al impulsurilor în ICD-11 și subliniază necesitatea unor evaluări precise ale diferitelor forme de CSB. Acest lucru este deosebit de important, deoarece unele cercetări indică faptul că impulsivitatea și subdomeniile tulburării de control al impulsurilor diferă pe nivel conceptual și fiziopatologic [93, 98, 111].

CSB ca tulburare obsesiv-compulsivă?

O condiție (trichotilomania) clasificată ca tulburare de control al impulsului în DSM-IV a fost reclasificată cu tulburare obsesiv-compulsivă (OCD) ca tulburare obsesiv-compulsivă și asociată în DSM-5 [90]. Alte tulburări de control al impulsului DSM-IV, cum ar fi tulburarea de joc, prezintă diferențe semnificative față de TOC, susținând clasificarea lor în categorii separate [112]. Compulsivitatea este o construcție transdiagnostică care implică "performanța unui comportament repetitiv și funcțional care nu are funcție adaptabilă, realizată în mod stereotip sau obișnuit, fie în conformitate cu reguli rigide, fie ca mijloc de evitare a consecințelor negative" [93]. OCD prezintă niveluri ridicate de compulsivitate; totuși, dependențele de substanțe și dependențele de comportament, cum ar fi tulburarea de jocuri de noroc [98]. În mod tradițional, tulburările compulsive și impulsive au fost interpretate ca fiind situate de-a lungul capetelor opuse ale unui spectru; totuși, datele sugerează că structurile sunt ortogonale, cu multe tulburări, care înregistrează o mare măsură atât a impulsivității, cât și a compulsivității [93, 113]. În ceea ce privește CSB, obsesiile sexuale au fost, de asemenea, descrise ca fiind consumatoare de timp și care interferează și se pot referi teoretic la TOC sau la caracteristicile legate de TOC [114].

Studiile recente care au evaluat caracteristicile obsesiv-compulsive folosind inventarul obsesiv-compulsiv revizuit (OCI-R) nu au prezentat creșteri la persoanele cu CSB [6, 37, 115]. În mod similar, un mare studiu on-line a constatat aspecte ale compulsivității legate doar de pornografia problematică [109]. Împreună, aceste constatări nu prezintă un sprijin puternic pentru a considera CSB ca o tulburare obsesiv-compulsivă. Caracteristicile neurale care stau la baza comportamentelor compulsive au fost descrise și se suprapun peste tulburările multiple [93]. Sunt necesare studii suplimentare care utilizează metode psihiatrice validate și neuroimagistice în eșantioanele de examinare clinică mai mari pentru a examina în continuare modul în care CSBD se poate referi la compulsivitate și TOC.

Schimbări structurale neuronale în rândul persoanelor fizice CSB

Până în prezent, majoritatea studiilor de neuroimagire s-au concentrat asupra modificărilor funcționale la persoanele cu CSB, iar rezultatele sugerează că simptomele CSB sunt legate de procesele neuronale specifice [1, 63, 80]. Deși studiile bazate pe sarcini ne-au aprofundat cunoștințele despre activarea regională și conectivitatea funcțională, ar trebui folosite abordări suplimentare.

Măsurile privind substanța albă sau gri au fost studiate în CSB [102, 116]. In 2009, Miner si colegii sai au descoperit ca indivizii cu CSB comparativ cu cei fara a afisat difuzivitatea superioara superioara a regiunii frontale superioare si au prezentat un control inhibitor mai sarac. Într-un studiu al bărbaților cu și fără CSB de la 2016, a fost observat un volum mai mare de amigdală la stânga în grupul CSB și a fost observată o relativ redusă conectivitate funcțională de stare de repaus între amigdala și dlPFC [116]. Reducerea volumului creierului în lobul temporal, lobul frontal, hipocampul și amigdala sa dovedit a fi legată de simptomele hipersexualității la pacienții cu demență sau boala Parkinson [117, 118]. Aceste modele aparent contradictorii ale volumului amigdale referitoare la CSB evidențiază importanța examinării co-apariției tulburărilor neuropsihiatrice în înțelegerea neurobiologiei CSB.

În 2018, Seok și Sohn au folosit analizele de conectivitate bazate pe voxel (VBM) și analiza conectivității în stare de repaus pentru a examina măsurile de stare gri și starea de repaus în CSB [119]. Bărbații cu CSB au prezentat o reducere semnificativă a substanței gri în gyrusul temporal. Volumul stâng al girusului temporal superior (STG) a fost corelat negativ cu severitatea CSB (de exemplu, scorurile de evaluare a dependenței sexuale [SAST] și inventarul de comportament hipersexual [HBI]) [120, 121]. În plus, s-au observat conjunctivități stângi modificate STG stânga și stânga STG-dreaptă. În cele din urmă, rezultatele au evidențiat o corelație negativă semnificativă între severitatea CSB și conectivitatea funcțională a STG stâng la nucleul drept al caudatului.

În timp ce studiile neuroimagistice ale CSB au fost iluminate, se știe încă puține despre alternările în structurile creierului și conectivitatea funcțională a indivizilor CSB, în special din studiile de tratament sau din alte modele longitudinale. Integrarea constatărilor din alte domenii (de exemplu, genetică și epigenetică) va fi de asemenea importantă în studiile viitoare. În plus, constatările care compară direct tulburările specifice și încorporează măsuri transdiagnostice vor permite colectarea de informații importante care ar putea informa despre eforturile de clasificare și de intervenție care se desfășoară în prezent.

concluzii si recomandari

Acest articol analizează cunoștințele științifice privind mecanismele neuronale ale CSB din trei perspective: dependență, impuls-control și obsesiv-compulsiv. Mai multe studii sugerează relații între CSB și sensibilitate crescută pentru recompensele erotice sau sugestiile care prezic aceste recompense, iar altele sugerează că CSB este legată de îmbunătățirea condiționării stimulilor pentru stimuli erotici [1, 6, 36, 64, 66]. Studiile sugerează, de asemenea, că simptomele CSB sunt asociate cu anxietate crescută [34, 37,122]. Desi exista lacune in intelegerea noastra a CSB, multiple regiuni ale creierului (inclusiv cortexul frontal, parietal si temporal, amigdala si striatum) au fost legate de CSB si caracteristicile conexe.

CSBD a fost inclusă în versiunea curentă aICD-11 ca tulburare de control al impulsurilor [39]. Așa cum a fost descris de OMS, tulburările de control al impulsului se caracterizează prin eșecul repetat de a rezista unui impuls, a conduce sau a îndemna să îndeplinească un act care recompensează persoana, cel puțin pe termen scurt, în ciuda unor consecințe precum - dăunătoare terapeutică fie individului, fie altora, stres marcat în privința modelului de comportament sau deficiențe semnificative în domeniile personale, familiale, sociale, educaționale, ocupaționale sau în alte domenii importante de activitate "[39]. Constatările actuale ridică întrebări importante privind clasificarea CSBD. Multe afecțiuni caracterizate de un impuls controlat sunt clasificate în altă parte în ICD-11 (de exemplu, jocurile de noroc, jocurile și tulburările de utilizare a substanțelor sunt clasificate ca fiind tulburări de dependență) [123].

În prezent, CSBD constituie o tulburare eterogenă, iar rafinarea în continuare a criteriilor CSBD ar trebui să facă distincția între diferitele subtipuri, dintre care unele pot să se refere la eterogenitatea comportamentelor sexuale problematice pentru indivizi [33, 108, 124]. Heterogenitatea în CSBD poate explica parțial discrepanțele care sunt vizibile în cadrul studiilor. Deși studiile neuroimagistice găsesc multiple similitudini între CSB și substanțele și dependențele de comportament, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a înțelege pe deplin modul în care neurocognirea se referă la caracteristicile clinice ale CSB, în special în ceea ce privește subtipurile de comportament sexual. Studiile multiple s-au axat exclusiv pe utilizarea problematică a pornografiei, care poate limita generalizabilitatea la alte comportamente sexuale. În plus, criteriile de includere / excludere pentru participanții la cercetarea CSB au variat în cadrul studiilor, ridicând, de asemenea, întrebări privind generalizabilitatea și comparabilitatea între studii.

Directii viitoare

Mai multe limitări trebuie luate în considerare în ceea ce privește studiile curente privind neuroimagismele și trebuie luate în considerare la planificarea investigațiilor viitoare (a se vedea tabelul 1). O limitare primară implică dimensiuni de eșantioane mici, care sunt în mare parte albe, masculine și heterosexuale. Sunt necesare mai multe cercetări pentru recrutarea de eșantioane mai mari și mai diverse din punct de vedere etnic ale bărbaților și femeilor cu CSB și persoane cu diferite identități și orientări sexuale. De exemplu, nici un studiu științific sistematic nu a investigat procesele neurocognitive ale CSB la femei. Astfel de studii sunt necesare având în vedere datele care leagă impulsivitatea sexuală de o mai mare psihopatologie la femei în comparație cu bărbații și alte date care sugerează diferențe legate de gen la populațiile clinice cu CSB [25, 30]. Deoarece femeile și bărbații cu dependență pot demonstra diferite motivații (de exemplu, în ceea ce privește armarea negativă versus pozitivă) pentru angajarea în comportamente de dependență și care prezintă diferențe de stres și de reactivitate la droguri, viitoarele studii neurobiologice ar trebui să ia în considerare sistemele de stres și procesele conexe investigațiile CSBD, date fiind includerea sa actuală în ICD-11 ca tulburare de sănătate mintală [125, 126].

În mod similar, este de asemenea necesar să se efectueze cercetări sistematice concentrându-se asupra minorităților etnice și sexuale pentru a clarifica înțelegerea noastră de CSB în rândul acestor grupuri. Instrumentele de screening pentru CSB au fost în mare parte testate și validate pe bărbați europeni albi. Mai mult, studiile actuale s-au concentrat în special pe bărbații heterosexuali. Sunt necesare mai multe studii care examinează caracteristicile clinice ale CSB în rândul bărbaților și femeilor homosexuale și bisexuale. Cercetarea neurobiologică a grupurilor specifice (transgender, polamorous, kink, altele) și activitățile (vizionarea pornografică, masturbarea compulsivă, sexul anonim ocazional, altele) este, de asemenea, necesară. Având în vedere astfel de limitări, rezultatele existente ar trebui interpretate cu prudență.

Este necesară compararea directă a CSBD cu alte tulburări (de exemplu, consumul de substanțe, jocurile de noroc, jocurile și alte tulburări), cum ar fi încorporarea altor modalități non-imagistice (de exemplu genetice, epigenetice) și utilizarea altor abordări imagistice. Tehnici precum tomografia cu emisie de pozitroni ar putea oferi, de asemenea, o perspectivă importantă asupra fundamentelor neurochimice ale CSBD.

Eterogenitatea CSB poate fi, de asemenea, clarificată prin evaluarea atentă a caracteristicilor clinice care pot fi obținute parțial din cercetarea calitativă, cum ar fi metodele de evaluare a grupului de focus grup [37]. O astfel de cercetare ar putea oferi, de asemenea, o perspectivă asupra întrebărilor longitudinale cum ar fi dacă pornografia problematică poate conduce la disfuncții sexuale și integrarea evaluărilor neurocognitive în astfel de studii ar putea oferi o perspectivă asupra mecanismelor neurobiologice. În plus, deoarece intervențiile comportamentale și farmacologice sunt testate oficial pentru eficacitatea lor în tratarea CSBD, integrarea evaluărilor neurocognitive ar putea ajuta la identificarea mecanismelor de tratamente eficiente pentru CSBD și biomarkeri potențiali. Acest ultim punct poate fi deosebit de important deoarece includerea CSBD în ICD-11 va crește probabil numărul persoanelor care solicită tratament pentru CSBD. În mod specific, includerea CSBD în ICD-11 ar trebui să sensibilizeze pacienții, furnizorii și alții și, eventual, să elimine alte bariere (de exemplu, rambursarea de la furnizorii de asigurări) care ar putea exista în prezent pentru CSBD.