Dependența pornografică online: ceea ce știm și ce nu avem - o analiză sistematică (2019)

LEGĂTURA CU STUDIUL FULL

Clin. Med. 2019, 8(1), 91; doi:10.3390 / jcm8010091

Rubén de Alarcón 1 , Javier I. de la Iglesia 1 , Nerea M. Casado 1 și Angel L. Montejo 1,2,*

1 Serviciul de psihiatrie, Spitalul Clínico Universitario de Salamanca, Institutul de Cercetări Biomedicale din Salamanca (IBSAL), 37007 Salamanca, Spania

2 Universitatea din Salamanca, EUEF, 37007 Salamanca, Spania

Abstract

În ultimii ani, a existat un val de articole legate de dependențele de comportament; unii dintre ei se concentrează pe dependența pornografică online. Cu toate acestea, în ciuda tuturor eforturilor, încă nu putem să ne profilăm atunci când angajarea în acest comportament devine patologică. Problemele frecvente includ: părtinirea eșantionului, căutarea instrumentelor de diagnoză, opoziția față de problemă și faptul că această entitate poate fi cuprinsă într-o patologie mai mare (adică dependența de sex) care poate prezenta simptomatologie foarte diversă. Comportamentele comportamentale formează un domeniu de studiu în mare măsură neexplorat și, de obicei, prezintă un model problematic de consum: pierderea controlului, deprecierea și utilizarea riscantă. Această tulburare hipersexuală se potrivește acestui model și poate fi compusă din mai multe comportamente sexuale, cum ar fi utilizarea problematică a pornografiei online (POPU). Utilizarea pornografiei online este în creștere, cu potențial de dependență, având în vedere influența "triplă A" (accesibilitate, accesibilitate, anonimat). Această utilizare problematică poate avea efecte negative asupra dezvoltării sexuale și a funcționării sexuale, în special în rândul populației tinere. Scopul nostru este de a strânge cunoștințele existente despre pornografia pornografică online, ca entitate patologică. Aici încercăm să rezumăm ceea ce știm despre această entitate și să evidențiem câteva domenii demne de cercetare ulterioară.
Cuvinte cheie: pornografie online; dependenta; cybersex; Internet; comportament sexual compulsiv; hipersexualitate

1. Introducere

Prin includerea "dezordinii jocurilor de noroc" în capitolul "Utilizarea substanțelor și tulburările de dependență" din DSM-5 [1], APA a recunoscut public fenomenul dependenței comportamentale. Mai mult, a fost plasată "tulburarea de jocuri pe Internet" Secțiunea 3-Condiții de studiu ulterior.
Aceasta reprezintă o schimbare paradigmă continuă în domeniul dependențelor care are legătură cu comportamentul de dependență și deschide calea spre noi cercetări în lumina schimbărilor culturale cauzate de noile tehnologii.
Se pare că există un sistem neurobiologic comun [2] și de mediu [3] întemeiat între diferitele tulburări de dependență, incluzând atât abuzul de substanțe, cât și comportamentul de dependență; acest lucru se poate manifesta ca o suprapunere a ambelor entități [4].
Din punct de vedere fenomenologic, indivizii dependenți de comportament prezintă frecvent un model problematic de consum: controlul depreciat (de exemplu, pofta, încercările nereușite de a reduce comportamentul), afectarea (de exemplu, îngustarea intereselor, neglijarea altor domenii ale vieții) și utilizarea riscantă conștientizarea efectelor psihologice dăunătoare). Dacă aceste comportamente îndeplinesc și criteriile fiziologice legate de dependență (toleranță, retragere) este mai discutabilă [4,5,6].
Tulburarea hipersexuală este uneori considerată una dintre aceste dependențe comportamentale. Este folosit ca o construcție umbrelă care cuprinde diverse comportamente problematice (masturbare excesivă, cyber-sex, folosire pornografică, sex telefonic, comportament sexual cu adulți consimțiți, vizite de bandă etc.) [7]. Ratele sale de prevalență variază de la 3% la 6%, deși este dificil de determinat deoarece nu există o definiție formală a tulburării [8,9].
Lipsa unor date științifice solide face dificilă cercetarea, conceptualizarea și evaluarea, ceea ce duce la o varietate de propuneri de explicare a acesteia, dar este, de obicei, asociată cu primejdie, sentimente de rușine și disfuncție psihosocială [8], precum și alte comportamente de dependență [10] și justifică examinarea directă.
În același timp, creșterea noilor tehnologii a deschis, de asemenea, o serie de comportamente problematice de dependență, în special de dependența de Internet. Această dependență se poate concentra pe o aplicație specifică pe internet (jocuri, cumpărături, pariuri, cybersex ...) [11] cu potențial de comportament dependent de risc; în acest caz, ar acționa ca un canal pentru manifestări concrete ale comportamentului menționat [4,12]. Acest lucru înseamnă escaladarea inevitabilă, oferirea de noi puncte de vânzare pentru dependenții stabili, precum și persoanele tentante (datorită unei mai mari intimități sau oportunități) care nu s-ar fi implicat anterior în aceste comportamente.
Utilizarea pornografiei online, cunoscută și sub numele de pornografie pe Internet sau de către cybersex, poate fi una dintre acele comportamente specifice internetului, cu risc de dependență. Aceasta corespunde utilizării internetului pentru a se angaja în diverse activități sexuale satisfăcătoare [13], printre care utilizarea pornografiei [13,14] care este cea mai populară activitate [15,16,17] cu un număr infinit de scenarii sexuale accesibile [13,18,19,20]. Utilizarea continuă în acest mod, uneori, derivă din probleme financiare, juridice, ocupaționale și de relații [6,21] sau probleme personale, cu diverse consecințe negative. Sentimentele de pierdere a controlului și de utilizare persistentă în ciuda acestor rezultate negative constituie "compulsivitate sexuală online"22] sau utilizarea pornografică online (POPU). Acest model problematic de consum beneficiază de factorii "Triple A"23].
Datorită acestui model, masturbarea legată de pornografie poate fi mai frecventă în zilele noastre, dar acest lucru nu este neapărat un semn de patologie [21]. Știm că o proporție considerabilă a tinerilor de sex masculin care accesează Internetul pentru consumul de pornografie [24,25]; de fapt, este una din sursele lor cheie pentru sănătatea sexuală [26]. Unii și-au exprimat îngrijorarea cu privire la acest aspect, abordând decalajul dintre momentul când materialul porno este consumat pentru prima dată și o experiență sexuală reală; în mod specific, modul în care acesta poate avea un impact asupra dezvoltării sexuale [27] ca dorința sexuală anormal de scăzută atunci când consumă pornografie online [28] și disfuncția erectilă, care a sporit dramatic în rândul tinerilor în ultimii ani în comparație cu câteva decenii în urmă [29,30,31,32,33].
Am analizat sistematic literatura existentă cu privire la subiectul POPU pentru a încerca să rezumăm diferitele progrese recente făcute în ceea ce privește epidemiologia, manifestările clinice, dovezile neurobiologice care susțin acest model de utilizare problematică, conceptualizarea diagnostică în legătură cu tulburarea hipersexuală, evaluarea propusă instrumente și strategii de tratament.

2. metode

Am realizat revizuirea sistematică în conformitate cu orientările PRISMA (Figura 1). Având în vedere corpul relativ nou de dovezi privind acest subiect, am efectuat revizuirea noastră fără o delimitare specifică a timpului. Prioritatea a fost pusă pe revizuirile și articolele publicate în literatură prin intermediul unei metodologii mai noi și mai vechi, preferabil pentru recenziile deja publicate pe această temă. PubMed și Cochrane au fost principalele baze de date folosite, deși un număr de articole au fost compilate prin referințe încrucișate.
Jcm 08 00091 g001 550
Figura 1. Diagrama fluxului PRISMA.
Deoarece accentul nostru a fost în principal pornografia online și comportamentul sexual dependent, am excluse articolele care au avut doar o asociere periferică cu aceasta în căutarea noastră: cele care se concentrează pe dependența generalizată de Internet, cele centrate pe echivalentul pornografic al diferitelor parafilii, abordat subiectul din perspectivă socială.
Următorii termeni de căutare și derivații acestora au fost folosiți în mai multe combinații: cybersex, porn * (pentru a permite pornografia și pornografia), dependent * (pentru a permite atât "dependența", cât și "dependența" , sex, sex compulsiv, hipersexualitate. Instrumentul de management de referință Zotero a fost folosit pentru a construi o bază de date cu toate articolele luate în considerare.

3. Rezultate

3.1. Epidemiologie

Consumul de pornografie în populația generală este dificil de măsurat în mod adecvat, în special din cauza creșterii Internetului și a factorilor "triple A" care au permis atât confidențialitatea, cât și ușurința de acces. Studiul lui Wright cu privire la utilizarea pornografiei în populația masculină din SUA utilizând Studiul Social General (GSS) [34] și studiul lui Price (care se extinde asupra lui Wright prin diferențierea efectelor de vârstă, cohortă și perioadă) [35] reprezintă câteva dintre puținele, dacă nu chiar singurele, surse existente care utilizează pornografia în populația generală. Acestea arată consumul tot mai mare de pornografie de-a lungul anilor, în special în rândul populației masculine în contrast cu femeile. Acest lucru este predominant în rândul adulților tineri și scade constant odată cu vârsta.
Unele fapte interesante despre tendințele consumului de pornografie se remarcă. Una dintre ele este că cohorta de sex masculin 1963 și 1972 a arătat doar o scădere foarte mică a utilizării lor din anul 1999, ceea ce sugerează că consumul de porno în rândul acestor grupuri a rămas relativ constant de la [35]. Cealaltă este faptul că 1999 este și anul în care tendința femeilor în vârstă de 18 la 26 de a consuma pornografie a devenit de trei ori mai probabilă decât cele cu vârsta cuprinsă între 45 și 53, în loc de doar de două ori mai probabil decât până atunci [35]. Aceste două fapte ar putea fi legate de schimbarea tendințelor consumului de pornografie motivată de tehnologie (trecerea de la modelul offline la modelul de consum online), dar este imposibil să știm cu certitudine, deoarece datele originale nu reflectă diferențele atât online, cât și online variante la urmărirea utilizării pornografiei.
În ceea ce privește POPU, în literatura de specialitate nu există date clare și fiabile care să ofere o estimare solidă a prevalenței acesteia. Adăugând motivele deja menționate pentru lipsa datelor privind consumul de pornografie generală, o parte din acesta ar putea proveni din natura tabu percepută a subiectului la îndemână de către participanții potențiali, o gamă largă de instrumente de evaluare utilizate de cercetători și lipsa de consens cu privire la ceea ce constituie de fapt o utilizare patologică a pornografiei, care sunt toate aspecte, de asemenea revizuite în continuare în această lucrare.

Marea majoritate a studiilor privind prevalența POPU sau a comportamentului hipersexual utilizează eșantioane de confort pentru a le măsura, de obicei găsind, în ciuda diferențelor de populație, că foarte puțini utilizatori consideră că acest obicei este o dependență și chiar și atunci când o fac, chiar mai puțini consideră că acest lucru ar putea avea un efect negativ asupra lor. Cateva exemple:

(1) Un studiu care evaluează dependențele comportamentale în rândul utilizatorilor de substanțe a constatat că doar 9.80% din participanții la 51 au considerat că au avut o dependență de sex sau de pornografie [36].

(2) Un studiu suedez care a recrutat un eșantion de participanți la 1913 printr-un chestionar web, 7.6% a raportat o problemă sexuală la internet și 4.5% a indicat că este "dependent" de Internet pentru iubire și scopuri sexuale și că aceasta este o " [17].

(3) Un studiu spaniol cu ​​un eșantion de studenți de la colegiul 1557 a constatat că 8.6% prezintă un risc potențial de a dezvolta o utilizare patologică a pornografiei online, dar că prevalența efectivă a utilizatorilor patologici a fost de 0.7%37].

Singurul studiu cu un eșantion reprezentativ până în prezent este unul australian, cu un eșantion de participanți la 20,094; 1.2% dintre femeile chestionate s-au considerat dependente, în timp ce pentru bărbați a fost 4.4% [38]. Constatări similare se aplică, de asemenea, comportamentului hipersexual în afara pornografiei [39].
Predictorii pentru comportamentul sexual problematic și utilizarea pornografică sunt, în rândul populațiilor: a fi bărbat, vârstă fragedă, religie, utilizare frecventă a internetului, stări negative ale stării de spirit și predispuse la plictiseală sexuală și căutarea de noutăți [17,37,40,41]. Unii dintre acești factori de risc sunt împărțiți, de asemenea, de pacienții cu comportament hipersexual [39,42].

3.2. Conceptualizarea etiopatogenică și diagnostică

Conceptualizarea comportamentelor patologice continuă să fie o provocare astăzi. În timp ce s-au făcut mai multe încercări cu privire la comportamentul hipersexual, lipsa unor date robuste de acum explică faptul că nu există un consens în această privință [9]. POPU cuprinde un set foarte specific de comportamente sexuale care implică tehnologie. Datorită utilizării tehnologice problematice (în special a tehnologiei on-line) fiind relativ recentă, trebuie mai întâi să vorbim despre un comportament hipersexual care nu are legătură cu tehnologia, pentru a înțelege locul pornografiei online în el.
Sexualitatea ca comportament este extrem de eterogenă, iar partea sa patologică potențială a fost studiată timp de secole [43]. Prin urmare, aceasta reprezintă o provocare a modelelor care încearcă să o definească în mod adecvat, deoarece poate include practici variind de la fantezii solitare la violență sexuală [21]. De asemenea, este dificil să se definească ce reprezintă o disfuncție reală și să se evite posibilele utilizări incorecte ale acestei definiții pentru a stigmatiza și patologiza indivizii [44]. De exemplu, unii stabilesc limita dintre comportamentul sexual normal și patologic la mai mult de șapte orgasme într-o săptămână [43] (p. 381), dar această abordare axată pe cantitate poate fi periculoasă, deoarece ceea ce constituie comportamentul normal și patologic poate varia foarte mult între indivizi. Această lipsă de uniformitate și consecvență în clasificarea sa poate împiedica cercetarea viitoare privind investigarea comportamentului hipersexual [45] și să ignore aspectele de calitate care se concentrează pe emotiile negative asociate cu ea [46,47]. Au existat propuneri de răscumpărare a acestei probleme utilizând anumite instrumente deja dezvoltate ca parte a propunerii de tulburare hipersexuală utilizată în studiul de teren al DSM-5 [43,47].
Hipersexualitatea acționează în general ca o construcție umbrelă [7]. Nomenclatorul său este încă o chestiune de dezbatere până în prezent și este frecvent întâlnirea mai multor termeni care se referă la același concept: comportamentul sexual compulsiv, dependența de sex, impulsivitatea sexuală, comportamentul hipersexual sau tulburarea hipersexuală. Unii autori, în timp ce recunosc valoarea termenilor "dependență" și "compulsivitate", preferă să atragă atenția asupra problemei controlului și a posibilei sale pierderi sau compromiteri ca preocupare principală în legătură cu acest comportament, referindu-se astfel la " comportament sexual "[45,48,49].
Deși definițiile nu sunt uniforme, ele se concentrează, de obicei, pe frecvența sau intensitatea simptomelor [46] de dorințe și fantezii normale, care ar duce la disfuncții. Acest lucru îl deosebește de comportamentul sexual parafilic, deși necesitatea unei mai bune clarificări a posibilelor diferențe, asemănări și suprapuneri între cele două tipuri persistă [45].
De obicei, incluse în comportamentul hipersexual sunt masturbarea excesivă și diverse comportamente legate de sex, cum ar fi dependența de întâlnirile sexuale anonime, promiscuitatea repetitivă, pornografia pe internet, sexul telefonic și vizitarea cluburilor de striptease [43,44,49,50,51]. Bancroft a crezut în mod special că, în utilizarea internetului, atât masturbarea, cât și aceste activități sexuale s-ar putea amesteca singure, declarând că bărbații "o folosesc ca o extensie aproape nelimitată a comportamentului lor masturbator în afara controlului".
În timp ce posibilitatea de a diagnostica comportamentul hipersexual a fost întotdeauna disponibilă cu "tulburare sexuală nespecificată în alt mod" în DSM [1], Kafka [43] a încercat să o propună ca entitate de diagnostic pentru DSM-5. El a prezentat un set de criterii pentru aceasta, ca parte a capitolului privind tulburările sexuale. Aceste modele propuse includ comportamentul hipersexual ca: (1) motivație sexuală, (2) o dependență comportamentală, (3) parte a tulburării spectrului obsesiv-compulsiv, partea 4 a tulburărilor spectrului impulsivității și (5) de sub control "comportament sexual excesiv. Această propunere a fost în cele din urmă respinsă din mai multe motive; principala cauză a fost lipsa unor date epidemiologice și neuroimagistice consolidate privind acest comportament [52,53], dar și potențialul său de abuz juridic, un set suficient de criterii de diagnostic și de potențiale consecințe politice și sociale ale patologizării unei zone integrate de comportament la viața umană [54]. Este interesant să o comparăm cu celelalte două seturi anterioare de criterii prezente în literatura revizuită, cele ale lui Patrick Carnes și Aviel Goodman [9]. Toți trei împărtășesc conceptele de pierdere a controlului, timpul excesiv petrecut pe comportamentul sexual și consecințele negative asupra celorlalți / celorlalți, ci diverg pe celelalte elemente. Acest lucru reflectă în accidente largi lipsa de consens în conceptualizarea comportamentului hipersexual de-a lungul anilor. În prezent, principalele opțiuni propun comportamentul hipersexual fie ca o tulburare de control al impulsurilor sau ca o dependență comportamentală [55].
Din perspectiva unei tulburări de control al impulsurilor, comportamentul hipersexual este în general referit ca comportament sexual compulsiv (CSB). Coleman [56] este un susținător al acestei teorii. În timp ce el include comportamentul parafilic sub acest termen [57] și pot coexista în unele cazuri, el îl diferențiază distinct de CSB neparafilă, la care vrem să ne concentrăm în această revizuire. Interesant, comportamentul hipersexual non-parafilic este de obicei la fel de frecvent, dacă nu mai mult, decât unele parafilii [43,58].
Cu toate acestea, definițiile mai recente ale CSB se referă de obicei la comportamente sexuale multiple care pot fi compulsive: cele mai frecvent raportate fiind masturbarea, fiind urmate de folosirea compulsivă a pornografiei și promiscuitate, croazieră compulsivă și relații multiple (22-76%) [9,59,60].
Deși există anumite suprapuneri între hipersexualitate și afecțiuni cum ar fi tulburarea obsesiv-compulsivă (OCD) și alte tulburări de control al impulsurilor [61], există, de asemenea, unele diferențe notabile evidențiate: de exemplu, comportamentele TOC nu implică recompense, spre deosebire de comportamentul sexual. Mai mult, în timp ce angajarea în compulsii poate duce la o scutire temporară a pacienților cu TOC [62], comportamentul hipersexual este de obicei asociat cu vina și regretul după comiterea faptei [63]. De asemenea, impulsivitatea care poate domina uneori comportamentul pacientului este incompatibilă cu planificarea atentă care este uneori necesară în CSB (de exemplu, în ceea ce privește o întâlnire sexuală) [64]. Goodman crede că tulburările de dependență se află la intersecția tulburărilor compulsive (care implică reducerea anxietății) și a tulburărilor impulsive (care implică satisfacția), simptomele fiind susținute de mecanisme neurobiologice (sisteme serotoninergice, dopaminergice, noradrenergice și opioide) [65]. Stein este de acord cu un model care combină mai multe mecanisme etiopatogene și propune un model ABC (dysregulation afectivă, dependență comportamentală și discontrol cognitiv) pentru a studia această entitate [61].
Din punct de vedere al comportamentului de dependență, comportamentul hipersexual se bazează pe împărțirea aspectelor esențiale ale dependenței. Aceste aspecte, conform DSM-5 [1], se referă la modelul de consum problematic menționat, aplicat comportamentului hipersexual, atât offline, cât și online [6,66,67]. Dovezile privind toleranța și retragerea la acești pacienți ar putea fi probabil cheia în caracterizarea acestei entități ca o tulburare de dependență [45]. Utilizarea problematică a cybersex-ului este adesea conceptualizată ca o dependență de comportament [13,68].
Termenul de "dependență" care se aplică acestei entități este încă supus unei mari dezbateri. Zitzman consideră că rezistența la folosirea noțiunii dependență este "mai mult o reflectare a liberalității sexuale culturale și a permisivității decât orice lipsă de corespondență simptomatică și diagnostică cu alte forme de dependență"69]. Cu toate acestea, termenul trebuie folosit cu prudență, deoarece poate fi interpretat ca o justificare a unei căutări iresponsabile a satisfacției și a plăcerii hedoniste și să acuze consecințele perturbatoare asupra ei.
De mult timp a existat o dezbatere între Patrick Carnes și Eli Coleman privind diagnosticarea comportamentului hipersexual. Coleman a considerat că hipersexualitatea este determinată de necesitatea de a reduce un tip de anxietate, nu de dorința sexuală [56] după ce l-au clasificat în șapte subtipuri (una dintre ele fiind utilizarea pornografiei online) [57], în timp ce Carnes (care a definit dependența ca fiind "o relație patologică cu o experiență de schimbare a dispoziției") găsește similitudini față de alte dependențe de comportament cum ar fi jocurile de noroc, concentrându-se asupra pierderii controlului și a comportamentului continuu în ciuda consecințelor negative [70].
O revizuire aprofundată a literaturii de către Kraus [71], a concluzionat că, în ciuda acestor similitudini, lacune semnificative în înțelegerea conceptului complică clasificarea sa ca dependență. Principalele preocupări se referă la cantitatea de prevalență pe scară largă, date longitudinale și clinice (care definesc principalele simptome și limitele sale de diagnostic), susținute de date neuropsihologice, neurobiologice și genetice, precum și unele informații privind screening-ul și prevenirea tratamentului posibil și atrage atenția asupra tehnologiei digitale în comportamentul hipersexual ca punct cheie pentru cercetarea viitoare.
Creșterea Internetului mărește posibilitățile pentru interacțiunile sexuale și nu doar pornografia online (webcamming, site-uri sexuale ocazionale). Chiar dacă utilizarea pe Internet reprezintă un canal pentru alte tipuri de comportamente repetitive (de exemplu, comportamentul sexual sau jocurile de noroc) sau constituie o altă entitate în sine, este încă dezbătută [72]. Cu toate acestea, dacă cazul este primul, dovezile și considerentele anterioare ar putea fi foarte bine aplicate omologului său online.
În prezent, este nevoie de criterii derivate empiric care să ia în considerare factorii unici care caracterizează comportamentele sexuale online (versus offline), deoarece majoritatea nu au o versiune offline care poate fi comparată cu [73]. Până în prezent, s-au făcut mențiuni de fenomene noi în ceea ce privește comportamentul sexual online, cum ar fi prezența disocierii online [74], ceea ce face ca "să fie detașați mental și emoțional atunci când sunteți angajați, cu timp compromis și depersonalizare". Această disociere a fost deja descrisă în legătură cu alte activități online [75], care susține ideea că utilizarea problematică cybersex ar putea fi legată atât de dependența de internet, cât și de dependența de sex [76].
În cele din urmă, trebuie să menționăm că o entitate de diagnostic numită "tulburare compulsivă a comportamentului sexual" este inclusă în viitoarea ediție definitivă a ICD-11, în capitolul "tulburări de control al impulsurilor"77]. Definiția poate fi consultată la https://icd.who.int/dev11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1630268048.
Includerea acestei categorii în ICD-11 poate fi un răspuns la relevanța acestei probleme și poate să ateste utilitatea clinică a acesteia, în timp ce datele în creștere, dar încă neconcludente, ne împiedică să o clasificăm în mod corespunzător ca o tulburare de sănătate mintală [72]. Se crede că furnizează un instrument mai bun (încă în procesul de rafinament) pentru a răspunde nevoilor pacienților care caută tratament și posibilului vinovăție asociată [78] și, de asemenea, poate reflecta dezbaterile în curs privind clasificarea cea mai adecvată a CSB și cantitatea sa limitată de date în anumite domenii [55,71] (Tabelul 1). Această includere ar putea fi primul pas spre recunoașterea acestei probleme și extinderea acesteia, un punct-cheie fiind, fără îndoială, subtipul de pornografie online.
Tabelul 1. DSM-5 și ICD-11 abordează clasificarea comportamentului hipersexual.
Tabel

3.3. Manifestari clinice

Manifestările clinice ale POPU pot fi rezumate în trei puncte-cheie:

  • Disfuncția erectilă: în timp ce unele studii au găsit puține dovezi privind asocierea dintre utilizarea pornografiei și disfuncția sexuală [33], alții propun că creșterea consumului de pornografie poate fi factorul cheie care explică creșterea accentuată a disfuncției erectile la tineri [80]. Într-un studiu, 60% dintre pacienții care au suferit disfuncție sexuală cu un partener real, în mod caracteristic nu au avut această problemă cu pornografia [8]. Unii susțin că legătura dintre utilizarea pornografiei și disfuncția sexuală este dificil de stabilit, deoarece controalele adevărate care nu sunt expuse pornografiei sunt rare de găsit [81] și au propus un posibil proiect de cercetare în acest sens.
  • Dezamăgirea psihoexuală: folosirea pornografiei a fost asociată cu nemulțumirea sexuală și disfuncția sexuală, atât pentru bărbați, cât și pentru femei [82], fiind mai critice față de trupul sau partenerul său, presiunea sporită a performanței și sexul mai puțin real [83], având mai mulți parteneri sexuali și implicați în comportamente sexuale plătite [34]. Acest impact este remarcat mai ales în relații atunci când este unul față-verso [84], într-un mod foarte asemănător utilizării marijuanei, împărțirea factorilor cheie cum ar fi secretul superior [85]. Aceste studii se bazează pe folosirea pornografică non-patologică obișnuită, pornografia online însă nu poate avea efecte dăunătoare decât atunci când a devenit o dependență [24]. Acest lucru poate explica relația dintre utilizarea pornografiei centrate pe femei și rezultate mai pozitive pentru femei [86].
  • Comorbidități: comportamentul hipersexual a fost asociat cu tulburarea de anxietate, urmată de tulburări de dispoziție, tulburare de consum de substanțe și disfuncție sexuală [87]. Aceste constatări se aplică, de asemenea, la POPU [88], fiind de asemenea asociat cu fumatul, consumul de alcool sau cafea, abuzul de substanțe [41] și folosirea problematică a jocurilor video [89,90].
Având în conținut interese pornografice foarte specifice a fost asociată cu o creștere a problemelor raportate [17]. Sa discutat dacă aceste trăsături clinice sunt consecința abuzului direct al cybersex sau datorită faptului că subiecții se percepe de fapt ca dependenți [91].

3.4. Dovezi neurobiologice care susțin modelul de dependență

Colectarea de probe despre POPU este un proces greoi; datele principale cu privire la acest subiect sunt încă limitate de dimensiunile mici ale eșantioanelor, de eșantioane heterosexuale exclusiv masculine și de modele transversale [71], cu suficiente studii neuroimagistice și neuropsihologice [4], probabil din cauza obstacolelor conceptuale, financiare și logistice. În plus, în timp ce dependența de substanțe poate fi observată și modelată pe animale experimentale, nu putem face acest lucru cu o dependență de comportament candidată; acest lucru poate limita studiul nostru asupra fundamentelor sale neurobiologice [72]. Câștigurile actuale de cunoștințe privind cercetarea comportamentului hipersexual, precum și posibilele abordări pentru abordarea acestora, sunt acoperite cu atenție și rezumate în articolul lui Kraus [71]. Majoritatea studiilor găsite în studiul nostru se referă la comportamentul hipersexual, pornografia fiind doar unul dintre accesoriile sale.
Aceste dovezi se bazează pe o înțelegere evolutivă a procesului neural între schimbările de neuroplasticitate legate de dependență. Nivelurile de dopamină joacă un rol important în acest stimulent de recompensă sexuală, așa cum sa observat deja în demența frontotemporală și medicamentele pro-dopaminergice în boala Parkinson legate de comportamentul sexual [92,93].
Procesul de dependență cu pornografia online poate fi amplificat de noutatea accelerată și de "stimulul supranormal" (termen creat de câștigătorul premiului Nobel, Nikolaas Tinbergen), care constituie pornografie pe internet [94]. Acest fenomen presupune stimulente artificiale (în acest caz, pornografia în modul în care este consumată în cea mai mare parte astăzi, forma sa online) contravine unui răspuns genetic evoluat. Teoria este că ei activează potențial sistemul nostru natural de recompense la nivele mai înalte decât ceea ce strămoșii au întâlnit în mod obișnuit pe măsură ce creierul nostru a evoluat, ceea ce a făcut ca acesta să se transforme într-un mod de dependență [2]. Dacă luăm în considerare pornografia online din această perspectivă, putem începe să vedem asemănări cu dependenții dependenți de substanțe.

Schimbările majore ale creierului observate în rândul dependenților de substanțe constituie baza pentru viitoarea cercetare a comportamentelor de dependență [95], inclusiv:

  • Sensibilizare [96]
  • Desensibilizarea [97]
  • Circuite prefrontale disfuncționale (hipofrontalitate) [98]
  • Sistem de stres defectuos [99]
Aceste modificări ale creierului observate la persoanele dependente au fost legate de pacienții cu comportament hipersexual sau utilizatori pornografici prin studii 40 de diferite tipuri: imagistică prin rezonanță magnetică, electroencefalografie (EEG), neuroendocrin și neuropsihologic.
De exemplu, există diferențe clare în activitatea creierului între pacienții care suferă de comportament sexual compulsiv și de controale, care reflectă cele ale dependenților de droguri. Atunci când sunt expuși la imagini sexuale, subiecții hipersexuali au arătat diferențe între dorința (în conformitate cu controlul) și dorința (dorința sexuală), care a fost mai mare [8,100]. Cu alte cuvinte, în aceste subiecte există mai multă dorință numai pentru tacerea sexuală specifică, dar nu și pentru dorința sexuală generalizată. Aceasta ne indică faptul că semnul sexual însuși este perceput ca o răsplată [46].
Dovezile acestei activități neurale care semnalizează dorința sunt deosebit de proeminente în cortexul prefrontal [101] și amigdala [102,103], fiind dovada sensibilizării. Activarea în aceste regiuni creierului amintește de recompensa financiară [104] și poate avea un impact similar. Mai mult decât atât, există citiri EEG mai ridicate la acești utilizatori, precum și dorința redusă de a face sex cu un partener, dar nu și pentru masturbare la pornografie [105], ceea ce reflectă și diferența de calitate a erecției [8]. Acest lucru poate fi considerat un semn de desensibilizare. Cu toate acestea, studiul lui Steele conține mai multe deficiențe metodologice pe care trebuie să le ia în considerare (eterogenitatea subiectului, lipsa de screening pentru tulburări psihice sau dependențe, absența unui grup de control și utilizarea chestionarelor nevalidate pentru pornografie) [106]. Un studiu realizat de Prause [107], de data aceasta cu un grup de control, au replicat aceste constatări. Rolul reactivității tactile și al dorinței în dezvoltarea dependenței de cybersex au fost coroborate în cazul femeilor heterosexuale [108] și probele masculine homosexuale [109].
Această înclinație atențională la indiciile sexuale este predominantă în cazul persoanelor fizice hipersexuale timpurii [110], dar o expunere repetată la ele arată, la rândul său, desensibilizarea [111,112]. Aceasta înseamnă o reducere a sistemelor de recompensă, posibil mediată de cingulatul dorsal mai mare [107,113,114]. Deoarece cingulatul dorsal este implicat în anticiparea recompensei și răspunsul la noi evenimente, scăderea activității sale după expunerea repetată ne indică dezvoltarea habituării la stimulii anteriori. Aceasta are ca rezultat o preferință sporită disfuncțională pentru noutatea sexuală [115], care se pot manifesta ca încercări de a depăși această obișnuință și desensibilizare prin căutarea mai multor (noi) pornografii ca mijloc de satisfacție sexuală, alegând acest comportament în loc de sex real [20].
Aceste încercări de căutare a noutății pot fi mediate prin reactivitatea striatală ventrală [116] și amigdala [117]. Se știe că vizionarea pornografiei la utilizatori frecvenți a fost, de asemenea, asociată cu o activitate neuronală mai mare [99], în special în striatum ventral [116,118] care joacă un rol major în anticiparea recompenselor [119].
Cu toate acestea, conectivitatea dintre striat ventral și cortexul prefrontal este scăzută [103,113]; a fost observată o scădere a conectivității dintre cortexul prefrontal și amigdala [117]. În plus, subiecții hipersexuali au demonstrat o reducere a conectivității funcționale între lobii de caudate și cortex temporal, precum și deficitul de materie cenușie în aceste zone [120]. Toate aceste modificări ar putea explica incapacitatea de a controla impulsurile de comportament sexual.
Mai mult, subiecții hipersexuali au prezentat un volum crescut al amigdalei [117], spre deosebire de cele cu expunere cronică la o substanță, care prezintă un volum amigdal micșorat [121]; această diferență poate fi explicată prin posibilele efecte neurotoxice ale substanței. La subiecții hipersexuali, creșterea activității și volumului poate reflecta suprapunerea cu procesele de dependență (în special teoriile de motivare a motivației de stimulare) sau poate fi consecința mecanismelor cronice de stres social, cum ar fi dependența de comportament în sine [122].
Acești utilizatori au prezentat de asemenea un răspuns de stres disfuncțional, mediat în principal prin axa hipotalamus-hipofizo-suprarenală [122] într-un mod care să reflecte acele modificări observate de dependenții de substanțe. Aceste modificări pot fi rezultatul modificărilor epigenetice asupra mediatorilor clasici inflamatori care cauzează dependențe, cum ar fi factorul de eliberare a corticotropinei (CRF) [123]. Această ipoteză de reglementare epigenetică consideră că ambele rezultate comportamentale hedonice și anhedonice sunt cel puțin parțial afectate de genele dopaminergice și, eventual, de alte polimorfisme genetice asociate neurotransmițătorilor [124]. Există, de asemenea, dovezi privind un factor de necroză tumorală (TNF) mai mare la dependenții de sex, cu o corelație puternică între nivelele TNF și scorurile ridicate în scala de evaluare a hipersexualității [125].

3.5. Dovezi neuropsihologice

În ceea ce privește manifestările acestor modificări ale comportamentului sexual, cele mai multe studii neuropsihologice arată un fel de consecință indirectă sau directă în funcția executivă [126,127], posibil ca o consecință a modificărilor prefrontale ale cortexului [128]. Atunci când este aplicată pornografiei online, ea contribuie la dezvoltarea și întreținerea acesteia [129,130].
Specificul acestei funcționări mai slabe a executivului include: impulsivitatea [131,132], rigiditate cognitivă care împiedică procesele de învățare sau capacitatea de a-și îndrepta atenția [120,133,134], judecata și luarea de decizii proaste [130,135], interferența capacității memoriei de lucru [130], deficitele în reglementarea emoțiilor și preocuparea excesivă a sexului [136]. Aceste constatări amintește de alte dependențe de comportament (cum ar fi jocurile de noroc patologice) și de comportamentul în dependență de substanțe [137]. Unele studii contrazic direct aceste constatări [58], dar pot exista anumite limitări în metodologie (de exemplu, dimensiunea eșantionului mic).
Abordând factorii care joacă un rol în dezvoltarea comportamentului hipersexual și a cybersex-ului, există o serie de astfel de factori. Ne putem gândi la reactivitatea tactică, la întărirea pozitivă și la învățarea asociativă [104,109,136,138,139] ca mecanisme de bază ale dezvoltării dependenței pornografice. Cu toate acestea, pot exista factori de vulnerabilitate care stau la baza [140], cum ar fi: (1) rolul satisfacției sexuale și al copingului disfuncțional în unele persoane predispuse [40,141,142,143] dacă este o consecință a impulsivității trasate [144,145] sau impulsivitate de stat [146] și (2) tendințe de abordare / evitare [147,148,149].

3.6. Prognoză

Majoritatea studiilor la care se face referire utilizează subiecți cu expunere pe termen lung la pornografia online [34,81,113,114], astfel încât manifestările sale clinice par a fi o consecință directă și proporțională a angajării în acest comportament maladaptiv. Am menționat dificultatea obținerii de controale pentru a stabili legătura de cauzalitate, dar unele rapoarte de caz sugerează că reducerea sau abandonarea acestui comportament poate determina ameliorarea disfuncției sexuale induse de pornografie și a nemulțumirii psihosexuale [79,80] și chiar recuperarea completă; acest lucru ar implica faptul că modificările cerebrale menționate anterior sunt oarecum reversibile.

3.7. Unelte de evaluare

Există mai multe instrumente de screening pentru a răspunde la CSB și POPU. Toți se bazează pe onestitatea și integritatea responsorului; probabil chiar mai mult decât testele de screening psihiatrice obișnuite, deoarece practicile sexuale sunt cele mai umilitoare din cauza naturii lor private.
Pentru hipersexualitate există chestionare de screening 20 și interviuri clinice. Unele dintre cele mai notabile includ testul de screening al dependenței sexuale (SAST) propus de Carnes [150], iar versiunea sa ulterioară revizuită SAST-R [151], Inventarul comportamentului sexual compulsiv (CSBI) [152,153] și inventarul de screening pentru tulburarea hipersexuală (HDSI) [154]. HDSI a fost inițial utilizat pentru screeningul clinic al propunerii câmpului DSM-5 de tulburare hipersexuală. În timp ce sunt necesare explorări suplimentare ale implicațiilor empirice în ceea ce privește criteriile și perfecționarea scorurilor cutoff, acesta deține cel mai puternic sprijin psihometric și este cel mai bun instrument valabil în măsurarea tulburării hipersexuale [151].
În ceea ce privește pornografia online, instrumentul de screening cel mai folosit este testul de screening pe Internet (ISST) [155]. Evaluează cinci dimensiuni distincte (compulsivitatea sexuală on-line, comportamentul sexual online-social, comportamentul sexual online izolat, cheltuielile sexuale online și interesul pentru comportamentul sexual online) prin intermediul întrebărilor dichotomice 25 (da / nu). Cu toate acestea, proprietățile sale psihometrice nu au fost decât ușor analizate, cu o validare mai robustă în limba spaniolă [156] care a servit ca un model pentru studiile posterioare [157].
Alte instrumente notabile sunt scara de pornografie problematică (PPUS) [158], care măsoară patru aspecte ale POPU (inclusiv: probleme de stres și probleme funcționale, utilizare excesivă, dificultăți de control și utilizare pentru evadarea / evitarea emotiilor negative), testul scurt de dependență de internet adaptat activităților sexuale online (s-IAT-sex) [159], un chestionar 12-item care măsoară două dimensiuni ale POPU și inventarul de utilizare a pornografiei cibernetice (CPUI-9) [160].
CPUI-9 evaluează trei dimensiuni: (1) eforturile de acces, (2) compulsivitatea percepută și (3) distresul emoțional. La început sa considerat că are proprietăți psihometrice convingătoare [9], acest inventar s-a dovedit mai recent ca fiind nesigur: includerea dimensiunii "primejdiei emoționale" se referă la nivelurile de rușine și vinovăție, care nu aparțin unei evaluări a dependenței și scot astfel scorurile în sus [161]. Aplicarea inventarului fără această dimensiune pare să reflecte cu exactitate într-o anumită măsură pornografia compulsivă.
Una dintre cele mai recente este scara pornografică problematică de consum (PPCS) [162], bazat pe modelul de dependență de șase componente al lui Griffith [163], deși nu măsoară dependența, doar utilizarea problematică a pornografiei cu proprietăți psihometrice puternice.
Alte măsuri ale POPU care nu sunt concepute pentru a măsura pornografia online, dar au fost validate folosind utilizatorii de pornografie online [9], include Inventarul de consum pornografie (PCI) [164,165], Scala consumului de pornografie compulsivă (CPCS) [166] și chestionarul privind pofta de pornire (PCQ) [167] care poate evalua declanșatoarele contextuale în rândul diferitelor tipuri de utilizatori de pornografie.
Există, de asemenea, instrumente de evaluare a gradului de pregătire a utilizatorilor pornografiei de a abandona comportamentul prin strategii inițiate automat [168] și o evaluare a rezultatelor tratamentului în acest sens [169], identificând în special trei motivații potențiale de recădere: (a) excitare sexuală / plictiseală / oportunitate, (b) intoxicație / locații / acces facil și (c) emoții negative.

3.8. Tratament

Având în vedere că rămân încă multe întrebări cu privire la conceptualizarea, evaluarea și cauzele comportamentului hipersexual și a POPU, au existat puține încercări de a cerceta posibile opțiuni de tratament. În studiile publicate, dimensiunile eșantioanelor sunt de obicei mici și prea omogene, lipsesc controalele clinice, iar metodele de cercetare sunt împrăștiate, necontrolabile și nu pot fi reproduse [170].
De obicei, combinarea metodelor psihosociale, cognitiv-comportamentale, psihodinamice și farmacologice este considerată cea mai eficientă în tratamentul dependenței sexuale, însă această abordare nespecifică reflectă lipsa de cunoștințe despre subiect [9].

3.8.1. Abordări farmacologice

Studiile s-au axat pe paroxetină și naltrexonă până în prezent. O serie de cazuri implicând paroxetină asupra POPU a contribuit la scăderea nivelelor de anxietate, dar în cele din urmă nu a reușit să reducă singur comportamentul [171]. În plus, utilizarea SSRI pentru a crea disfuncții sexuale prin efectele secundare nu pare a fi eficientă și, în funcție de experiența clinică, sunt utile numai la pacienții cu tulburări psihiatrice comorbide [172].
Au fost descrise patru rapoarte de caz care implică naltrexonă pentru a trata POPU. Constatările anterioare au sugerat că naltrexona ar putea fi un tratament potențial pentru dependențele de comportament și tulburarea hipersexuală [173,174], reducând teoretic pofta și îndeamnă blocând euforia asociată comportamentului. Deși nu există încă un studiu controlat, randomizat, cu naltrexonă în aceste subiecte, există patru rapoarte de caz. Rezultatele obținute în reducerea utilizării pornografiei au variat de la bunul [175,176,177] a modera [178]; cel puțin la unul dintre ei, pacientul a primit de asemenea sertralină, deci nu este clar cât de mult poate fi atribuită naltrexonei [176].

3.8.2. Abordări psihoterapeutice

Fără îndoială, psihoterapia poate fi un instrument important în înțelegerea și schimbarea comportamentului. În timp ce terapia cognitiv-comportamentală (CBT) este considerată de mulți medici ca fiind utilă în tratarea tulburării hipersexuale [179], un studiu care a implicat utilizatori problematici de pornografie on-line nu a reușit să realizeze o reducere a comportamentului [180], chiar dacă s-a îmbunătățit severitatea simptomelor depresive comorbide și a calității generale a vieții. Acest lucru scoate la iveală ideea de interes că doar reducerea utilizării pornografiei poate să nu reprezinte cel mai important scop de tratament [170]. Alte abordări care utilizează CBT pentru a trata POPU au fost făcute, însă problemele metodologice reluate în acest domeniu ne împiedică să extragem concluzii fiabile [181,182].
Psihoterapia psihodinamică și altele, cum ar fi terapia familială, terapia cuplurilor și tratamentele psihosociale modelate după programele pas 12, se pot dovedi vitale atunci când abordează temele de rușine și vină și restabilește încrederea în relațiile cele mai apropiate ale utilizatorilor [170,172]. Singurul studiu controlat, randomizat, care există cu utilizatori problematici de pornografie online, se axează pe Acceptance and Commitment Therapy (ACT) [183], o îmbunătățire față de seria de cazuri 2010 [184], care a fost primul studiu experimental care vizează în mod specific POPU. Studiul a arătat rezultate eficiente, dar este greu de extrapolat deoarece eșantionul a fost din nou prea mic și sa concentrat pe o populație foarte specifică.
Succesul raportat cu CBT, terapia conjugată și ACT s-ar putea baza pe faptul că se bazează pe cadre de mindfulness și acceptare; în funcție de context, creșterea utilizării pornografiei poate fi la fel de importantă sau mai importantă decât reducerea utilizării acesteia [170].

4. Discuţie

Se pare că POPU nu este doar un subtip de tulburare hipersexuală, dar în prezent este cel mai răspândit, deoarece implică frecvent și masturbare. Deși acest lucru este dificil de determinat cu precizie având în vedere factorii de anonimitate și accesibilitate care fac astăzi utilizarea pornografică atât de vastă, putem confirma cel puțin că patronul consumului de pornografie sa schimbat aproximativ în ultimul deceniu. Nu ar fi absurd să presupunem că varianta sa online a avut un impact semnificativ asupra consumatorilor și că factorii tripli A sporesc riscul potențial pentru POPU și alte comportamente sexuale.
După cum am menționat, anonimatul este un factor cheie de risc pentru ca acest comportament sexual să se transforme într-o problemă. Trebuie să ținem cont de faptul că statisticile referitoare la această problemă se limitează în mod evident la persoanele de vârstă legală care se angajează în activități sexuale, online sau în alt mod; dar nu ne scapă de faptul că activitatea sexuală începe rar după acest prag și există șansa probabil ca minorii care încă se află în procesul neurodezvoltării sexuale să fie o populație deosebit de vulnerabilă. Adevărul este că un consens mai puternic asupra comportamentului sexual patologic, offline și online, este necesar pentru ao măsura în mod adecvat într-un mod reprezentativ și pentru a confirma cât de mare este o problemă în societatea actuală.
Din câte știm, o serie de studii recente susțin această entitate ca o dependență de manifestări clinice importante, cum ar fi disfuncția sexuală și nemulțumirea psihoexuală. Cea mai mare parte a lucrărilor existente se bazează pe cercetări similare efectuate asupra dependenților de substanțe, pe baza ipotezei pornografiei online ca pe un "stimul supranormal" asemănător unei substanțe reale care, prin consumul continuu, poate declanșa o tulburare de dependență. Cu toate acestea, concepte precum toleranța și abstinența nu sunt încă suficient de bine stabilite pentru a merita etichetarea dependenței și, prin urmare, constituie o parte crucială a cercetărilor viitoare. Pentru moment, o entitate de diagnostic care cuprinde comportamentul sexual de sub control nu a fost inclusă în ICD-11 din cauza relevanței sale clinice actuale și va fi cu siguranță folositoare pentru a aborda pacienții cu aceste simptome care cer medicilor asistență.
Există o varietate de instrumente de evaluare care ajută clinicianul cu abordări diagnostice, însă delimitarea a ceea ce este cu adevărat patologic și nu în mod precis este în continuare o problemă continuă. Până în prezent, o parte crucială a celor trei seturi de criterii propuse de Carnes, Goodman și Kafka include conceptele de bază ale pierderii controlului, timpul excesiv petrecut pe comportamentul sexual și consecințele negative asupra propriei persoane și asupra altora. În unele moduri sau altele, ele sunt, de asemenea, prezente în majoritatea instrumentelor de screening revizuite.
Ele pot fi o structură adecvată în care să se poată construi. Alte elemente, care sunt considerate cu diferite grade de importanță, ne semnalează probabil să luăm în considerare factorii individuali. Elaborarea unui instrument de evaluare care să păstreze un anumit nivel de flexibilitate, fiind, de asemenea, semnificativă pentru a determina ce este problematică, este cu siguranță o altă provocare actuală cu care ne confruntăm și probabil că vom merge cu mai multe cercetări neurobiologice care ne ajută să înțelegem mai bine când o dimensiune specifică viata umana comuna se schimba de la un comportament normal la o tulburare.
În ceea ce privește strategiile de tratament, obiectivul principal se concentrează în prezent pe reducerea consumului de pornografie sau pe renunțarea totală a acesteia, întrucât manifestările clinice par a fi reversibile. Modalitatea de a realiza acest lucru variază în funcție de pacient și ar putea necesita, de asemenea, o anumită flexibilitate individuală în strategiile utilizate, cu o psihoterapie bazată pe atenție și acceptare fiind în egală măsură sau mai importantă decât o abordare farmacologică în unele cazuri.

Finanțare

Această cercetare nu a beneficiat de finanțare externă.

Conflicte de interes

Rubén de Alarcón, Javier I. de la Iglesia și Nerea M. Casado nu declară nici un conflict de interese. AL Montejo a beneficiat în ultimii cinci ani de taxe de consultanță sau recompense de cercetare de la Boehringer Ingelheim, Forum Pharmaceuticals, Rovi, Servier, Lundbeck, Otsuka, Janssen Cilag, Pfizer, Roche, Instituto de Salud Carlos III și Junta de Castilla y León .

Referinte

  1. Asociația Americană de Psihiatrie. Manual de Diagnosticare Estadístico de los Trastornos Mentales, 5th ed .; Panamericana: Madrid, España, 2014; pp. 585-589. ISBN 978-84-9835-810-0. [Google Academic]
  2. Iubesc t.; Laier, C .; Brand, M .; Hatch, L .; Hajela, R. Neuroscience de dependenta de pornografie pe internet: o revizuire si actualizare. Behav. Sci. (Basel) 2015, 5, 388-433. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  3. Elmquist, J .; Shorey, RC; Anderson, S .; Stuart, GL O investigație preliminară a relației dintre schemele timpurii maladaptive și comportamentele sexuale compulsive într-o populație dependentă de substanță. J. Subst. Utilizare 2016, 21, 349-354. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  4. Chamberlain, SR; Lochner, C .; Stein, DJ; Goudriaan, AE; van Holst, RJ; Zohar, J .; Grant, JE Dependența de comportament - o maree în creștere? EURO. Neuropsychopharmacol. 2016, 26, 841-855. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  5. Blum, K .; Badgaiyan, RD; Aur, MS dependența și retragerea hipersexualității: fenomenologie, neurogenetică și epigenetică. Cureus 2015, 7, e348. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  6. Duffy, A .; Dawson, DL; Nair, R. das Addiction la pornografie la adulți: o revizuire sistematică a definițiilor și a impactului raportat. J. Sex. Med. 2016, 13, 760-777. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  7. Karila, L .; Wéry, A .; Weinstein, A .; Cottencin, O .; Petit, A .; Reynaud, M .; Billieux, J. Dependență sexuală sau tulburare hipersexuală: Termeni diferiți pentru aceeași problemă? O revizuire a literaturii. Curr. Pharm. Des. 2014, 20, 4012-4020. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  8. Voon, V .; Mole, TB; Banca, P .; Porter, L .; Morris, L .; Mitchell, S .; Lapa, TR; Karr, J .; Harrison, NA; Potenza, MN; și colab. Corelațiile neuronale ale reactivității sexuale la indivizi cu comportamente sexuale compulsive și compulsive. PLoS ONE 2014, 9, e102419. [Google Academic] [CrossRef]
  9. Wéry, A .; Billieux, J. Cybersex problematică: Conceptualizarea, evaluarea și tratamentul. Addict. Behav. 2017, 64, 238-246. [Google Academic] [CrossRef]
  10. Garcia, FD; Thibaut, F. Adicții sexuale. A.m. J. Abuzul de alcool de droguri 2010, 36, 254-260. [Google Academic] [CrossRef]
  11. Davis, RA Un model cognitiv-comportamental de utilizare patologică a internetului. Comput. Zumzet. Behav. 2001, 17, 187-195. [Google Academic] [CrossRef]
  12. Ioannidis, K .; Treder, MS; Chamberlain, SR; Kiraly, F .; Redden, SA; Stein, DJ; Lochner, C .; Grant, JE Utilizarea problematică a internetului ca o problemă multilaterală legată de vârstă: Dovezi provenite dintr-un sondaj realizat în două locuri. Addict. Behav. 2018, 81, 157-166. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  13. Cooper, A .; Delmonico, DL; Griffin-Shelley, E .; Mathy, RM Online Activitatea sexuală: o examinare a comportamentelor potențial problematice. Sex. Addict. Compuls. 2004, 11, 129-143. [Google Academic] [CrossRef]
  14. Döring, NM Impactul internetului asupra sexualității: o revizuire critică a anilor de cercetare 15. Comput. Zumzet. Behav. 2009, 25, 1089-1101. [Google Academic] [CrossRef]
  15. Fisher, WA; Barak, A. Pornografia internetului: o perspectivă socială psihologică asupra sexualității pe internet. J. Sex. Res. 2001, 38, 312-323. [Google Academic] [CrossRef]
  16. Janssen, E .; Carpenter, D .; Graham, CA Selectarea filmelor pentru cercetarea sexuală: Diferențe de gen în preferințele de film erotic. Arc. Sex. Behav. 2003, 32, 243-251. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  17. Ross, MW; Månsson, S.-A .; Daneback, K. Prevalența, severitatea și corelarea utilizării sexuale sexuale problematice la bărbații și femeile suedeze. Arc. Sex. Behav. 2012, 41, 459-466. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  18. Riemersma, J .; Sytsma, M. O nouă generație de dependență sexuală. Sex. Addict. Compuls. 2013, 20, 306-322. [Google Academic] [CrossRef]
  19. Beyens, I .; Eggermont, S. Prevalența și Predictorii Cybersex explicativi pe cale textuală și explicativi vizuale în rândul adolescenților. tânăr 2014, 22, 43-65. [Google Academic] [CrossRef]
  20. Rosenberg, H .; Kraus, S. Relația "atașament pasionat" pentru pornografie cu compulsivitate sexuală, frecvența de utilizare și pofta de pornografie. Addict. Behav. 2014, 39, 1012-1017. [Google Academic] [CrossRef]
  21. Keane, H. Modificarea tehnologică și tulburarea sexuală. Dependenta 2016, 111, 2108-2109. [Google Academic] [CrossRef]
  22. Cooper, A. Sexualitatea și Internetul: Surf în noul mileniu. CyberPsychol. Behav. 1998, 1, 187-193. [Google Academic] [CrossRef]
  23. Cooper, A .; Scherer, CR; Boies, SC; Gordon, BL Sexualitatea pe Internet: de la explorarea sexuală până la expresia patologică. Prof. Psychol. Res. Pract. 1999, 30, 154-164. [Google Academic] [CrossRef]
  24. Harper, C .; Hodgins, DC Examinează corelarea utilizării pornografice pe Internet a problemelor între studenții universitari. J. Behav. Addict. 2016, 5, 179-191. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  25. Pornhub Insights: Anul 2017 în revizuire. Disponibil online: https://www.pornhub.com/insights/2017-year-in-review (accesat pe 15 aprilie 2018).
  26. Litras, A .; Latreille, S .; Temple-Smith, dr. Google, porno și prieten de-un-prieten: Unde sunt bărbații tineri primind cu adevărat informațiile despre sănătatea lor sexuală? Sex. Sănătate 2015, 12, 488-494. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  27. Zimbardo, P .; Wilson, G .; Coulombe, N. Cum pornește sexul cu bărbatul tău. Disponibil online: https://www.skeptic.com/reading_room/how-porn-is-messing-with-your-manhood/ (accesat pe 25 martie 2020).
  28. Pizzol, D .; Bertoldo, A .; Foresta, C. Adolescenți și pornografie web: o nouă eră a sexualității. Int. J. Adolesc. Med. Sănătate 2016, 28, 169-173. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  29. Prins, J .; Blanker, MH; Bohnen, AM; Thomas, S .; Bosch, JLHR Prevalența disfuncției erectile: o revizuire sistematică a studiilor bazate pe populație. Int. J. Impot. Res. 2002, 14, 422-432. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  30. Mialon, A .; Berchtold, A .; Michaud, P.-A .; Gmel, G .; Suris, J.-C. Disfuncții sexuale la tineri: Prevalența și factorii asociați. J. Adolesc. Sănătate 2012, 51, 25-31. [Google Academic] [CrossRef]
  31. O'Sullivan, LF; Brotto, LA; Byers, ES; Majerovich, JA; Wuest, JA Prevalența și caracteristicile funcției sexuale în rândul adolescenților cu vârste medii până târziu experimentați sexual. J. Sex. Med. 2014, 11, 630-641. [Google Academic] [CrossRef]
  32. Wilcox, SL; Redmond, S .; Hassan, AM Funcționarea sexuală în personalul militar: estimări preliminare și predictori. J. Sex. Med. 2014, 11, 2537-2545. [Google Academic] [CrossRef]
  33. Landripet, I .; Štulhofer, A. Este folosirea pornografiei asociată cu dificultăți sexuale și disfuncții între bărbații heterosexuali tineri? J. Sex. Med. 2015, 12, 1136-1139. [Google Academic] [CrossRef]
  34. Wright, bărbați PJUS și pornografie, 1973-2010: Consum, predictori, corelați. J. Sex. Res. 2013, 50, 60-71. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  35. Price, J .; Patterson, R .; Regnerus, M .; Walley, J. Cât de mult mai mult XXX este consumul generației X? Dovada schimbării atitudinilor și comportamentelor legate de pornografie De la 1973. J. Sex Res. 2015, 53, 1-9. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  36. Najavits, L .; Lung, J .; Froias, A .; Paull, N .; Bailey, G. Un studiu al dependențelor comportamentale multiple într-un eșantion de abuz de substanțe. Subst. Utilizați abuzul 2014, 49, 479-484. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  37. Ballester-Arnal, R .; Castro Calvo, J .; Gil-Llario, MD; Gil-Julia, dependenta de Cybersex B.: Un studiu asupra studentilor din colegiul spaniol. J. Sex. Teritoriu. 2017, 43, 567-585. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  38. Rissel, C .; Richters, J .; de Visser, RO; McKee, A .; Yeung, A .; Caruana, T. Un profil al utilizatorilor de pornografie în Australia: constatări din al doilea studiu australian privind sănătatea și relațiile. J. Sex. Res. 2017, 54, 227-240. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  39. Skegg, K .; Nada-Raja, S .; Dickson, N .; Paul, C. perceput comportamentul sexual "în afara controlului" într-o cohortă a adulților tineri din studiul multidisciplinar de sănătate și dezvoltare Dunedin. Arc. Sex. Behav. 2010, 39, 968-978. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  40. Štulhofer, A .; Jurin, T .; Briken, P. Este dorința sexuală ridicată o fațetă a hipersexualității masculine? Rezultatele unui studiu online. J. Sex. Teritoriu. 2016, 42, 665-680. [Google Academic] [CrossRef]
  41. Frangos, CC; Frangos, CC; Sotiropoulos, I. Utilizarea problematică a Internetului în rândul studenților din Grecia: o regresie logică ordonată cu factori de risc ai credințelor psihologice negative, site-uri pornografice și jocuri online. Cyberpsychol. Behav. Soc. Netw. 2011, 14, 51-58. [Google Academic] [CrossRef]
  42. Farré, JM; Fernández-Aranda, F .; Granero, R .; Aragay, N .; Mallorquí-Bague, N .; Ferrer, V .; Mai mult, A .; Bouman, WP; Arcelus, J .; Savvidou, LG; și colab. Dependența de sex și tulburarea de joc: asemănări și diferențe. Compr. Psihiatrie 2015, 56, 59-68. [Google Academic] [CrossRef]
  43. Kafka, MP Tulburare hipersexuală: Un diagnostic propus pentru DSM-V. Arc. Sex. Behav. 2010, 39, 377-400. [Google Academic] [CrossRef]
  44. Kaplan, MS; Krueger, RB Diagnosticarea, evaluarea și tratamentul hipersexualității. J. Sex. Res. 2010, 47, 181-198. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  45. Reid, RC Provocări și probleme suplimentare în clasificarea comportamentului sexual compulsiv ca dependență. Dependenta 2016, 111, 2111-2113. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  46. Gola, M .; Lewczuk, K .; Skorko, M. Ceea ce contează: cantitatea sau calitatea utilizării pornografiei? Factorii psihologici și comportamentali ai căutării tratamentului pentru utilizarea pornografică problematică. J. Sex. Med. 2016, 13, 815-824. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  47. Reid, RC; Carpenter, BN; Hook, JN; Garos, S .; Manning, JC; Gilliland, R .; Cooper, EB; McKittrick, H .; Davtian, M .; Fong, T. Raport de constatări într-un studiu de teren DSM-5 pentru tulburarea hipersexuală. J. Sex. Med. 2012, 9, 2868-2877. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  48. Bancroft, J .; Vukadinovic, Z. Dependența sexuală, compulsivitatea sexuală, impulsivitatea sexuală sau ce? Către un model teoretic. J. Sex. Res. 2004, 41, 225-234. [Google Academic] [CrossRef]
  49. Bancroft, J. Comportamentul sexual care este "în afara controlului": O abordare conceptuală teoretică. Psychiatr. Clin. N. Am. 2008, 31, 593-601. [Google Academic] [CrossRef]
  50. Stein, DJ; Negru, DW; Pienaar, W. Tulburări sexuale nespecificate altfel: Compulsive, dependente sau impulsive? CNS Spectr. 2000, 5, 60-64. [Google Academic] [CrossRef]
  51. Kafka, MP; Prentky, RA Caracteristicile comportamentului sexual compulsiv. A.m. J. Psychiatry 1997, 154, 1632. [Google Academic] [CrossRef]
  52. Kafka, MP Ce sa întâmplat cu tulburarea hipersexuală? Arc. Sex. Behav. 2014, 43, 1259-1261. [Google Academic] [CrossRef]
  53. Krueger, RB Diagnosticul comportamentului sexual hipersexual sau compulsiv poate fi făcut utilizând ICD-10 și DSM-5, în ciuda respingerii acestui diagnostic de către Asociația Americană de Psihiatrie. Dependenta 2016, 111, 2110-2111. [Google Academic] [CrossRef]
  54. Reid, R .; Kafka, M. Controverse despre tulburarea hipersexuală și DSM-5. Curr. Sex. Rep. 2014, 6, 259-264. [Google Academic] [CrossRef]
  55. Kor, A .; Fogel, Y .; Reid, RC; Potenza, MN Ar trebui ca afecțiunea hipersexuală să fie clasificată ca o dependență? Sex. Addict. Compuls. 2013, 20, 27-47. [Google Academic]
  56. Coleman, E. Este pacientul dumneavoastră suferind de comportament sexual compulsiv? Psychiatr. Ann. 1992, 22, 320-325. [Google Academic] [CrossRef]
  57. Coleman, E .; Raymond, N .; McBean, A. Evaluarea și tratamentul comportamentului sexual compulsiv. Min.Med. 2003, 86, 42-47. [Google Academic] [PubMed]
  58. Kafka, MP; Prentky, R. Un studiu comparativ al dependențelor sexuale nonparafilice și parafiliilor la bărbați. J. Clin. Psihiatrie 1992, 53, 345-350. [Google Academic] [PubMed]
  59. Derbyshire, KL; Grant, JE Comportamentul sexual compulsiv: o revizuire a literaturii. J. Behav. Addict. 2015, 4, 37-43. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  60. Kafka, MP; Hennen, J. Tulburările legate de parafilia: o investigație empirică a tulburărilor de hipersexualitate nonparafilă la bărbații din ambulatoriu. J. Sex. Teritoriu. 1999, 25, 305-319. [Google Academic] [CrossRef]
  61. Stein, DJ Clasificarea tulburărilor hipersexuale: modele compulsive, impulsive și dependente. Psychiatr. Clin. N. Am. 2008, 31, 587-591. [Google Academic] [CrossRef]
  62. Lochner, C .; Stein, DJ Lucrează pe tulburările spectrului obsesiv-compulsiv care contribuie la înțelegerea eterogenității tulburării obsesiv-compulsive? Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psihiatrie 2006, 30, 353-361. [Google Academic] [CrossRef]
  63. Barth, RJ; Kinder, BN Mislabeling impulsivității sexuale. J. Sex. Teritoriu. 1987, 13, 15-23. [Google Academic] [CrossRef]
  64. Stein, DJ; Chamberlain, SR; Fineberg, N. Un model ABC de tulburări de obișnuință: trăgând părul, culegerea pielii și alte condiții stereotipice. CNS Spectr. 2006, 11, 824-827. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  65. Goodman, A. Tulburări de dependență: o abordare integrată: Partea întâi - o înțelegere integrată. J. Ministrul. Addict. Recupera. 1995, 2, 33-76. [Google Academic] [CrossRef]
  66. Carnes, PJ Dependența sexuală și constrângerea: Recunoașterea, tratamentul și recuperarea. CNS Spectr. 2000, 5, 63-72. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  67. Potenza, MN Neurobiologia jocurilor de noroc patologice și dependenței de droguri: o prezentare generală și noi descoperiri. Philos. Trans. R. Soc. Lond. B Biol. Sci. 2008, 363, 3181-3189. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  68. Orzack, MH; Ross, CJ Ar trebui tratat sexul virtual ca alte dependente de sex? Sex. Addict. Compuls. 2000, 7, 113-125. [Google Academic] [CrossRef]
  69. Zitzman, ST; Butler, experientele MS Wives privind folosirea pornografiei sotilor si deceptia concomitenta ca o amenintare atasata in relatia dintre perechea de adulti si adulti. Sex. Addict. Compuls. 2009, 16, 210-240. [Google Academic] [CrossRef]
  70. Rosenberg, KP; O'Connor, S .; Carnes, P. Capitolul 9 - dependența de sex: o prezentare generală *. În Comportamente dependente de comportament; Rosenberg, KP, Feder, LC, Eds .; Academic Press: San Diego, CA, SUA, 2014; pp. 215-236. ISBN 978-0-12-407724-9. [Google Academic]
  71. Kraus, SW; Voon, V .; Kor, A .; Potenza, MN Căutarea clarității în apa murdară: Considerații viitoare pentru clasificarea comportamentului sexual compulsiv ca dependență. Dependenta 2016, 111, 2113-2114. [Google Academic] [CrossRef]
  72. Grant, JE; Chamberlain, SR Extinderea definiției dependenței: DSM-5 vs. ICD-11. CNS Spectr. 2016, 21, 300-303. [Google Academic] [CrossRef]
  73. Wéry, A .; Karila, L .; De Sutter, P .; Billieux, J. Conceptualizarea, evaluarea și traiul de la cybersexuelle: Une revue de la littérature. Poate sa. Psychol. 2014, 55, 266-281. [Google Academic] [CrossRef]
  74. Chaney, MP; Dew, BJ Experiențe Online ale bărbaților cu compulsiune sexuală care au sex cu bărbații. Sex. Addict. Compuls. 2003, 10, 259-274. [Google Academic] [CrossRef]
  75. Schimmenti, A .; Caretti, V. Retrageri psihice sau gropi psihice? Starea de spirit insuportabilă și dependența tehnologică. Psychoanal. Psychol. 2010, 27, 115-132. [Google Academic] [CrossRef]
  76. Griffiths, MD Dependența de Internet pe Internet: o revizuire a cercetării empirice. Addict. Res. Teorie 2012, 20, 111-124. [Google Academic] [CrossRef]
  77. Navarro-Cremades, F .; Simonelli, C .; Montejo, AL Tulburări sexuale dincolo de DSM-5: Afacerile neterminate. Curr. Opin. Psihiatrie 2017, 30, 417-422. [Google Academic] [CrossRef]
  78. Kraus, SW; Krueger, RB; Briken, P .; Mai întâi, MB; Stein, DJ; Kaplan, MS; Voon, V .; Abdo, CHN; Grant, JE; Atalla, E .; și colab. Tulburare compulsivă a comportamentului sexual în ICD-11. Psihiatrie mondială 2018, 17, 109-110. [Google Academic] [CrossRef]
  79. Hyman, SE; Andrews, G .; Ayuso-Mateos, JL; Gaebel, W .; Goldberg, D .; Gureje, O .; Jablensky, A .; Khoury, B .; Lovell, A .; Medina Mora, ME; și colab. Un cadru conceptual pentru revizuirea clasificării ICD-10 a tulburărilor mentale și comportamentale. Psihiatrie mondială 2011, 10, 86-92. [Google Academic]
  80. Park, BY; Wilson, G .; Berger, J .; Christman, M .; Reina, B .; Episcop, F .; Klam, WP; Doan, AP este pornografia pe Internet cauzând disfuncții sexuale? O analiză cu rapoarte clinice. Behav. Sci. (Basel) 2016, 6, 17. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  81. Wilson, G. Eliminarea pornografiei cronice pe Internet pentru a-și dezvălui efectele. Addicta turcă J. Addict. 2016, 3, 209-221. [Google Academic] [CrossRef]
  82. Blais-Lecours, S .; Vaillancourt-Morel, M.-P .; Sabourin, S .; Godbout, N. Cyberpornography: folosirea timpului, dependența percepută, funcționarea sexuală și satisfacția sexuală. Cyberpsychol. Behav. Soc. Netw. 2016, 19, 649-655. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  83. Albright, JM Sex în America online: explorarea sexului, a stării civile și a identității sexuale în căutarea de sex pe internet și impactul acesteia. J. Sex. Res. 2008, 45, 175-186. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  84. Minarcik, J .; Wetterneck, CT; Short, MB Efectele utilizării materialelor sexuale explicit asupra dinamicii relațiilor romantice. J. Behav. Addict. 2016, 5, 700-707. [Google Academic] [CrossRef]
  85. Pyle, TM; Poduri, AJ Percepțiile privind satisfacția relațiilor și comportamentul de dependență: Compararea pornografiei și a utilizării marijuanei. J. Behav. Addict. 2012, 1, 171-179. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  86. Franceză, IM; Hamilton, LD: Consumul de pornografie masculin-centrică și feminină-centrică: relația cu viața și atitudinile sexuale la adulții tineri. J. Sex. Teritoriu. 2018, 44, 73-86. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  87. Starcevic, V .; Khazaal, Y. Relațiile dintre dependențele de comportament și tulburările psihice: Ce este cunoscut și ce trebuie încă învățat? Față. Psihiatrie 2017, 8, 53. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  88. Mitra, M .; Rath, P. Efectul internetului asupra sănătății psihosomatice a copiilor școlari adolescenți în studiul transversal Rourkela-A. Indian J. Child Health 2017, 4, 289-293. [Google Academic]
  89. Voss, A .; Cash, H .; Hurdiss, S .; Episcop, F .; Klam, WP; Doan, Raport de caz AP: Disfuncție jocurilor pe Internet asociată utilizării pornografiei. Yale J. Biol. Med. 2015, 88, 319-324. [Google Academic]
  90. Stockdale, L .; Coyne, dependența de jocuri video la SM în stadiul de maturizare: Dovezi transversale despre patologia dependenților de jocuri video în comparație cu controalele sănătoase potrivite. J. Affect. Dizord. 2018, 225, 265-272. [Google Academic] [CrossRef]
  91. Grubbs, JB; Wilt, JA; Exline, JJ; Pargament, KI Predicarea utilizării pornografiei în timp: Contribuția se referă la "dependență"? Addict. Behav. 2018, 82, 57-64. [Google Academic] [CrossRef]
  92. Vilas, D .; Pont-Sunyer, C .; Tolosa, E. Tulburări de control al impulsului în boala Parkinson. Parkinsonismul Relat. Dizord. 2012, 18, S80-S84. [Google Academic] [CrossRef]
  93. Poletti, M .; Bonuccelli, U. Tulburări de control al impulsului în boala Parkinson: Rolul personalității și al stării cognitive. J. Neurol. 2012, 259, 2269-2277. [Google Academic] [CrossRef]
  94. Hilton, DL dependență pornografie - Un stimul supranormal considerat în contextul neuroplasticității. Socioaffect. Neurosci. Psychol. 2013, 3, 20767. [Google Academic] [CrossRef]
  95. Volkow, ND; Koob, GF; McLellan, AT Neurobiologice Avansuri din Modelul bolii cerebrale de dependenta. N. Engl. J. Med. 2016, 374, 363-371. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  96. Vanderschuren, LJMJ; Pierce, RC Sensibilizarea proceselor în dependența de droguri. Curr. Top. Behav. Neurosci. 2010, 3, 179-195. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  97. Volkow, ND; Wang, G.-J .; Fowler, JS; Tomasi, D .; Telang, F .; Presa de balotat, dependența de R.: Sensibilitatea scăzută a recompenselor și sensibilitatea crescută la așteptare conspiră să copleșească circuitul de control al creierului. BioEssais 2010, 32, 748-755. [Google Academic] [CrossRef]
  98. Goldstein, RZ; Volkow, ND Disfuncția cortexului prefrontal în dependență: Constatări neuroimagistice și implicații clinice. Nat. Rev. Neurosci. 2011, 12, 652-669. [Google Academic] [CrossRef]
  99. Koob, dependența de GF este un deficit de recompensă și tulburări de stres de supraviețuire. Față. Psihiatrie 2013, 4, 72. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  100. Mechelmans, DJ; Irvine, M .; Banca, P .; Porter, L .; Mitchell, S .; Mole, TB; Lapa, TR; Harrison, NA; Potenza, MN; Voon, V. Îmbunătățirea părtinire atențională față de indicii sexuale explicite la indivizi cu și fără comportamente compulsive compulsive. PLoS ONE 2014, 9, e105476. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  101. Seok, J.-W .; Sohn, J.-H. Substraturi neurale ale dorinței sexuale la persoane cu probleme de comportament hipersexual. Față. Behav. Neurosci. 2015, 9, 321. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  102. Hamann, S. Diferențele sexuale în răspunsurile amigdalei umane. neurolog 2005, 11, 288-293. [Google Academic] [CrossRef]
  103. Klucken, T .; Wehrum-Osinsky, S .; Schweckendiek, J .; Kruse, O .; Stark, R. Condiționarea apetită modificată și conectivitatea neurală la subiecții cu comportament sexual compulsiv. J. Sex. Med. 2016, 13, 627-636. [Google Academic] [CrossRef]
  104. Sescousse, G .; Caldú, X .; Segura, B .; Dreher, J.-C. Prelucrarea recompenselor primare și secundare: o meta-analiză cantitativă și o analiză a studiilor neuroimagistice funcționale umane. Neurosci. Biobehav. Rev. 2013, 37, 681-696. [Google Academic] [CrossRef]
  105. Steele, VR; Staley, C .; Fong, T .; Prause, N. Dorința sexuală, nu hipersexualitatea, este legată de răspunsurile neurofiziologice provocate de imaginile sexuale. Socioaffect. Neurosci. Psychol. 2013, 3, 20770. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  106. Hilton, DL "Dorința înaltă" sau "doar" o dependență? Un răspuns la Steele și colab. Socioaffect. Neurosci. Psychol. 2014, 4. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  107. Prause, N .; Steele, VR; Staley, C .; Sabatinelli, D .; Hajcak, G. Modularea potențialelor pozitive târzii prin imagini sexuale la utilizatorii problematici și controale inconsistente cu "dependența pornografică". Biol. Psychol. 2015, 109, 192-199. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  108. Laier, C .; Pekal, J .; Dependența brandului M. Cybersex la utilizatorii heterosexuali de pornografie pornografică poate fi explicată prin ipoteza de mulțumire. Cyberpsychol. Behav. Soc. Netw. 2014, 17, 505-511. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  109. Laier, C .; Pekal, J .; Brand, M. Excitabilitatea sexuală și copingul disfuncțional determină dependența de Cybersex în bărbații homosexuali. Cyberpsychol. Behav. Soc. Netw. 2015, 18, 575-580. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  110. Stark, R .; Klucken, T. Neuroscientific abordări la (online) dependenta de pornografie. În Dependenta de Internet; Studii în neuroștiințe, psihologie și economie comportamentală; Springer: Cham, Elveția, 2017; pp. 109-124. ISBN 978-3-319-46275-2. [Google Academic]
  111. Albery, IP; Lowry, J .; Frings, D .; Johnson, HL; Hogan, C .; Moss, CA Explorând relația dintre compulsivitatea sexuală și biasul atențional la cuvintele legate de sex într-o grupă de persoane cu activitate sexuală. Euro. Addict. Res. 2017, 23, 1-6. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  112. Kunaharan, S .; Halpin, S .; Sitharthan, T .; Bosshard, S .; Walla, P. Măsurile conștiente și neconștiente ale emoției: se schimbă cu frecvența utilizării pornografiei? Appl. Sci. 2017, 7, 493. [Google Academic] [CrossRef]
  113. Kühn, S .; Gallinat, J. Brain Structura și funcționalitatea conectivității asociate cu consumul de pornografie: creierul porno. JAMA Psihiatrie 2014, 71, 827-834. [Google Academic] [CrossRef]
  114. Banca, P .; Morris, LS; Mitchell, S .; Harrison, NA; Potenza, MN; Voon, V. Noutatea, condiționarea și atenția atentă la recompensele sexuale. J. Psychiatr. Res. 2016, 72, 91-101. [Google Academic] [CrossRef]
  115. Banca, P .; Harrison, NA; Voon, V. Compulsivitate peste abuzul patologic al rambursărilor de droguri și non-droguri. Față. Behav. Neurosci. 2016, 10, 154. [Google Academic] [CrossRef]
  116. Gola, M .; Wordecha, M .; Sescousse, G .; Lew-Starowicz, M .; Kossowski, B .; Wypych, M .; Makeig, S .; Potenza, MN; Marchewka, A. Pornografia poate fi dependenta? Un studiu fMRI privind bărbații care caută tratament pentru utilizarea pornografică problematică. Neuropsychopharmacology 2017, 42, 2021-2031. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  117. Schmidt, C .; Morris, LS; Kvamme, TL; Hall, P .; Birchard, T .; Voon, V. Comportament sexual compulsiv: Volumul și interacțiunile prefrontale și limbice. Zumzet. Brain Mapp. 2017, 38, 1182-1190. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  118. Brand, M .; Snagowski, J .; Laier, C .; Maderwald, activitatea de striatum S. Ventral atunci când vizionează imaginile pornografice preferate este corelată cu simptomele dependenței pornografice de Internet. Neuroimage 2016, 129, 224-232. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  119. Balodis, IM; Potenza, MN Prelucrarea recompensării anticipate a populației dependente: concentrarea asupra sarcinii de întârziere a stimulentelor monetare. Biol. Psihiatrie 2015, 77, 434-444. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  120. Seok, J.-W .; Sohn, J.-H. Deficiențe de materie gri și conectivitate modificată la starea de repaus în gyrus temporal superior în rândul persoanelor cu comportament hipersexual problematic. Brain Res. 2018, 1684, 30-39. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  121. Taki, Y .; Kinomura, S .; Sato, K .; Goto, R .; Inoue, K .; Okada, K .; Ono, S .; Kawashima, R .; Fukuda, H. Atât volumul de materie cenușie globală, cât și volumul materiei cenușii regionale se corelează negativ cu consumul de alcool pe viață în bărbații japonezi dependenți de alcool: o analiză volumetrică și o morfometrie bazată pe voxel. Alcool. Clin. Exp. Res. 2006, 30, 1045-1050. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  122. Chatzittofis, A .; Arver, S .; Öberg, K .; Hallberg, J .; Nordström, P .; Jokinen, J. Dereglementarea axei HPA la bărbații cu tulburare hipersexuală. Psychoneuroendocrinology 2016, 63, 247-253. [Google Academic] [CrossRef]
  123. Jokinen, J .; Bostrom, AE; Chatzittofis, A .; Ciuculete, DM; Öberg, KG; Flanagan, JN; Arver, S .; Schiöth, HB Metilarea genelor legate de axa HPA la bărbații cu tulburare hipersexuală. Psychoneuroendocrinology 2017, 80, 67-73. [Google Academic] [CrossRef]
  124. Blum, K .; Werner, T .; Carnes, S .; Carnes, P .; Bowirrat, A .; Giordano, J .; Oscar-Berman, M .; Aur, M. Sex, droguri și roluri "n": Ipoteza activării mesolimbice comune ca funcție a polimorfismelor genei recompensate. J. Psychoact. Droguri 2012, 44, 38-55. [Google Academic] [CrossRef]
  125. Jokinen, J .; Chatzittofis, A .; Nordstrom, P .; Arver, S. Rolul neuroinflamării în patofiziologia tulburării hipersexuale. Psychoneuroendocrinology 2016, 71, 55. [Google Academic] [CrossRef]
  126. Reid, RC; Karim, R .; McCrory, E .; Carpenter, BN S-au raportat auto-diferențe privind măsurile de funcție executivă și comportamentul hipersexual într-un eșantion de pacienți și comunitate de bărbați. Int. J. Neurosci. 2010, 120, 120-127. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  127. Leppink, E .; Chamberlain, S .; Redden, S .; Grant, J. Comportamentul sexual problematic la adulții tineri: Asociații dincolo de variabilele clinice, comportamentale și neurocognitive. Psychiatry Res. 2016, 246, 230-235. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  128. Kamaruddin, N .; Rahman, AWA; Handiyani, D. Detecția dependenței pornografice pe baza abordării computaționale neurofiziologice. Indones. J. Electr. Eng. Comput. Sci. 2018, 10, 138-145. [Google Academic]
  129. Brand, M .; Laier, C .; Pawlikowski, M .; Schächtle, U .; Schöler, T .; Altstötter-Gleich, C. Urmărirea imaginilor pornografice pe Internet: Rolul evaluărilor excitării sexuale și al simptomatologiei psihiatrice psihiatrice pentru folosirea excesivă a site-urilor de sex pe internet. Cyberpsychol. Behav. Soc. Netw. 2011, 14, 371-377. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  130. Laier, C .; Schulte, FP; Brand, M. Prelucrarea imaginilor pornografice interferează cu performanța memoriei de lucru. J. Sex. Res. 2013, 50, 642-652. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  131. Miner, MH; Raymond, N .; Mueller, BA; Lloyd, M .; Lim, KO Investigarea preliminară a caracteristicilor impulsive și neuroanatomice ale comportamentului sexual compulsiv. Psychiatry Res. 2009, 174, 146-151. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  132. Cheng, W .; Chiou, W.-B. Expunerea la stimulentele sexuale determină o reducere mai mare a numărului de persoane care conduc la o implicare sporită în delincvența cibernetică în rândul bărbaților. Cyberpsychol. Behav. Soc. Netw. 2017, 21, 99-104. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  133. Messina, B .; Fuentes, D .; Tavares, H .; Abdo, CHN; Scanavino, MdT Executiv Funcționarea bărbaților compulsivi sexuali și non-sexi compulsivi înainte și după vizionarea unui film erotic. J. Sex. Med. 2017, 14, 347-354. [Google Academic] [CrossRef]
  134. Negash, S .; Sheppard, NVN; Lambert, NM; Fincham, FD Trading Mai târziu, recompense pentru plăcerea curentă: Consumul de pornografie și reducerea cu întârziere. J. Sex. Res. 2016, 53, 689-700. [Google Academic] [CrossRef]
  135. Sirianni, JM; Vishwanath, A. Utilizarea pornografică pornografică online: o perspectivă a prezenței media. J. Sex. Res. 2016, 53, 21-34. [Google Academic] [CrossRef]
  136. Laier, C .; Pawlikowski, M .; Pekal, J .; Schulte, FP; Brand, dependenta de Cybersex: Exersarea sexuala experimentata atunci cand vizionati pornografie si nu contacte sexuale reale face diferenta. J. Behav. Addict. 2013, 2, 100-107. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  137. Brand, M .; Young, KS; Laier, C. Controlul prefrontal și dependența de internet: un model teoretic și analiza rezultatelor neuropsihologice și neuroimagistice. Față. Zumzet. Neurosci. 2014, 8, 375. [Google Academic] [CrossRef]
  138. Snagowski, J .; Wegmann, E .; Pekal, J .; Laier, C .; Brand, M. Asociații implicite în dependența de cybersex: Adaptarea unui test de asociere implicită cu imagini pornografice. Addict. Behav. 2015, 49, 7-12. [Google Academic] [CrossRef]
  139. Snagowski, J .; Laier, C .; Duka, T .; Brand, M. Căutarea subiectivă pentru pornografie și învățarea asociativă prezic tendințe spre dependența de Cybersex într-o probă de utilizatori Cybersex obișnuiți. Sex. Addict. Compuls. 2016, 23, 342-360. [Google Academic] [CrossRef]
  140. Walton, MT; Cantor, JM; Lykins, AD O evaluare online a variabilelor de trasaturi de personalitate, psihologie si sexualitate asociate comportamentului hipersexual auto-raportat. Arc. Sex. Behav. 2017, 46, 721-733. [Google Academic] [CrossRef]
  141. Parsons, JT; Kelly, BC; Bimbi, DS; Muench, F .; Morgenstern, J. Contabilitatea declanșatorilor sociali ai compulsivității sexuale. J. Addict. Dis. 2007, 26, 5-16. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  142. Laier, C .; Brand, modificările lui Mood după vizionarea pornografiei pe Internet sunt legate de tendințele spre tulburarea de vizionare pornografică pe internet. Addict. Behav. Reprezentant. 2017, 5, 9-13. [Google Academic] [CrossRef]
  143. Laier, C .; Brand, M. Dovezi empirice și considerații teoretice privind factorii care contribuie la dependența de Cybersex de la o viziune cognitiv-comportamentală. Sex. Addict. Compuls. 2014, 21, 305-321. [Google Academic] [CrossRef]
  144. Antons, S .; Brand, M. Trait și impulsivitatea de stat la bărbații cu tendință spre pornografia internetului-tulburare de utilizare. Addict. Behav. 2018, 79, 171-177. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  145. Egan, V .; Parmar, R. obiceiuri murdare? Folosirea pornografiei online, personalitatea, obsesia și compulsivitatea. J. Sex. Teritoriu. 2013, 39, 394-409. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  146. Werner, M .; Štulhofer, A .; Waldorp, L .; Jurin, T. O abordare în rețea a hipersexualității: Perspective și implicații clinice. J. Sex. Med. 2018, 15, 373-386. [Google Academic] [CrossRef]
  147. Snagowski, J .; Brand, M. Simptomele dependenței de cybersex pot fi legate atât de apropierea cât și de evitarea stimulilor pornografici: Rezultatele dintr-un eșantion analogic al utilizatorilor obișnuiți de cybersex. Față. Psychol. 2015, 6, 653. [Google Academic] [CrossRef]
  148. Schiebener, J .; Laier, C .; Brand, M. Închis de pornografie? Utilizarea excesivă sau neglijarea indicațiilor cybersex într-o situație multitasking este legată de simptomele dependenței de cybersex. J. Behav. Addict. 2015, 4, 14-21. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  149. Brem, MJ; Shorey, RC; Anderson, S .; Stuart, GL Depresia, anxietatea și comportamentul sexual compulsiv la bărbați în tratamentul rezidențial pentru tulburările de consum de substanțe: Rolul evitării experimentale. Clin. Psychol. Psychother. 2017, 24, 1246-1253. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  150. Carnes, P. Test de screening pentru dependența sexuală. Tenn 1991, 54, 29. [Google Academic]
  151. Montgomery-Graham, S. Conceptualizarea și evaluarea tulburării hipersexuale: o revizuire sistematică a literaturii. Sex. Med. Rev. 2017, 5, 146-162. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  152. Miner, MH; Coleman, E .; Centru, BA; Ross, M .; Rosser, BRS Inventarul comportamentului sexual compulsiv: proprietăți psihometrice. Arc. Sex. Behav. 2007, 36, 579-587. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  153. Miner, MH; Raymond, N .; Coleman, E .; Swinburne Romine, R. Investigarea punctelor clinice și științifice utile de tăiere a inventarului comportamentului sexual compulsiv. J. Sex. Med. 2017, 14, 715-720. [Google Academic] [CrossRef]
  154. Öberg, KG; Hallberg, J .; Kaldo, V .; Dhejne, C .; Arver, S. Tulburare hipersexuală în conformitate cu inventarul de screening al tulburărilor hipersexuale în căutarea ajutorului bărbaților și femeilor suedeze cu comportament hipersexual identificat de sine. Sex. Med. 2017, 5, e229-e236. [Google Academic] [CrossRef]
  155. Delmonico, D .; Miller, J. Testul de screening pe internet pe Internet: o comparație a compulsivelor sexuale față de compulsivele non-sexuale. Sex. Relatsh. Ther. 2003, 18, 261-276. [Google Academic] [CrossRef]
  156. Ballester Arnal, R .; Gil Llario, MD; Gómez Martínez, S .; Gil Juliá, B. Proprietățile psihometrice ale unui instrument de evaluare a dependenței sexuale cibernetice. Psicothema 2010, 22, 1048-1053. [Google Academic]
  157. Beutel, ME; Giralt, S .; Wölfling, K .; Stöbel-Richter, Y .; Subic-Wrana, C .; Reiner, I .; Tibubos, AN; Brähler, E. Prevalența și determinanții utilizării sexului online în populația germană. PLoS ONE 2017, 12, e0176449. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  158. Kor, A .; Zilcha-Mano, S .; Fogel, YA; Mikulincer, M .; Reid, RC; Potenza, MN Dezvoltarea psihometrică a Scalei de Utilizare a Pornografiei Problematice. Addict. Behav. 2014, 39, 861-868. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  159. Wéry, A .; Burnay, J .; Karila, L .; Billieux, J. Testul scurt al dependenței de Internet din Franța, adaptat activităților sexuale online: Validarea și legăturile cu preferințele sexuale online și simptomele de dependență. J. Sex. Res. 2016, 53, 701-710. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  160. Grubbs, JB; Volk, F .; Exline, JJ; Pargament, KI Utilizarea pornografiei pe internet: dependența percepută, suferința psihologică și validarea unei măsuri rapide. J. Sex. Teritoriu. 2015, 41, 83-106. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  161. Fernandez, DP; Tee, EYJ; Fernandez, EF Do Cyber ​​Pornography Utilizați inventarul-Scorurile 9 reflectă compulsivitatea reală în utilizarea pornografiei pe internet? Explorarea rolului efortului de abstinență. Sex. Addict. Compuls. 2017, 24, 156-179. [Google Academic] [CrossRef]
  162. Bőthe, B .; Tóth-Király, I .; Zsila, A .; Griffiths, MD; Demetrovics, Z .; Orosz, G. Dezvoltarea Scalei Consumului Pornografic Problematic (PPCS). J. Sex. Res. 2018, 55, 395-406. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  163. Griffiths, M. Un model "Componente" al dependenței în cadrul biopsychosocial. J. Subst. Utilizare 2009, 10, 191-197. [Google Academic] [CrossRef]
  164. Reid, RC; Li, DS; Gilliland, R .; Stein, JA; Fong, T. Fiabilitatea, validitatea și dezvoltarea psihometrică a inventarului consumului de pornografie într-o probă de bărbați hipersexuali. J. Sex. Teritoriu. 2011, 37, 359-385. [Google Academic] [CrossRef]
  165. Baltieri, DA; Aguiar, ASJ; de Oliveira, VH; de Souza Gatti, AL; de Souza Aranha E Silva, RA Validarea inventarului de consum pornografic într-un eșantion de studenți brazilieni de sex masculin. J. Sex. Teritoriu. 2015, 41, 649-660. [Google Academic] [CrossRef]
  166. Noor, SW; Simon Rosser, BR; Erickson, DJ O scală scurtă pentru măsurarea consumului media problematic explicit sexual: Proprietățile psihometrice ale consumului de pornografie compulsivă (CPC) în rândul bărbaților care au sex cu bărbații. Sex. Addict. Compuls. 2014, 21, 240-261. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  167. Kraus, S .; Rosenberg, H. Chestionarul de poftă de poftă: proprietăți psihometrice. Arc. Sex. Behav. 2014, 43, 451-462. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  168. Kraus, SW; Rosenberg, H .; Tompsett, CJ Evaluarea eficacității de auto-utilizare a strategiilor de utilizare-reducere a utilizării pornografiei. Addict. Behav. 2015, 40, 115-118. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  169. Kraus, SW; Rosenberg, H .; Martino, S .; Nich, C .; Potenza, MN Dezvoltarea și evaluarea inițială a scalei de auto-eficacitate a evitării utilizării pornografiei. J. Behav. Addict. 2017, 6, 354-363. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  170. Sniewski, L .; Farvid, P .; Carter, P. Evaluarea și tratamentul bărbaților heterosexuali adulți cu pornografie problematică auto-percepută: O analiză. Addict. Behav. 2018, 77, 217-224. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  171. Gola, M .; Potenza, MN Tratamentul cu paroxetină a pornografiei problematice Utilizarea: o serie de cazuri. J. Behav. Addict. 2016, 5, 529-532. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  172. Fong, TW Înțelegerea și gestionarea comportamentelor sexuale compulsive. Psihiatrie (Edgmont) 2006, 3, 51-58. [Google Academic]
  173. Aboujaoude, E .; Salame, WO Naltrexone: Un tratament de dependență de pan? Medicamentele CNS 2016, 30, 719-733. [Google Academic] [CrossRef]
  174. Raymond, NC; Grant, JE; Coleman, E. Augmentarea cu naltrexonă pentru a trata comportamentul sexual compulsiv: o serie de cazuri. Ann. Clin. Psihiatrie 2010, 22, 56-62. [Google Academic]
  175. Kraus, SW; Meshberg-Cohen, S .; Martino, S .; Quinones, LJ; Potenza, MN Tratamentul utilizării pornografiei compulsive cu naltrexonă: un raport de caz. A.m. J. Psychiatry 2015, 172, 1260-1261. [Google Academic] [CrossRef]
  176. Bostwick, JM; Bucci, JA dependenta de sex la Internet tratati cu naltrexona. Mayo Clin. Proc. 2008, 83, 226-230. [Google Academic] [CrossRef]
  177. Camacho, M .; Moura, AR; Oliveira-Maia, AJ Comportamente sexuale compulsive tratate cu monoterapie cu naltrexonă. Prim. Îngrijitorul însoțitor CNS Disord. 2018, 20. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  178. Capurso, NA Naltrexona pentru tratamentul dependenței de tutun comorbid și pornografie. A.m. J. Addict. 2017, 26, 115-117. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  179. Scurt, MB; Wetterneck, CT; Bistricky, SL; Shutter, T .; Chase, convingerile, observațiile și eficacitatea tratamentelor clinicilor TE în privința dependenței sexuale a clienților și a utilizării pornografiei pe internet. Commun. Ment. Health J. 2016, 52, 1070-1081. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  180. Orzack, MH; Voluse, AC; Wolf, D .; Hennen, J. Un studiu în curs de desfășurare privind tratamentul de grup pentru bărbații implicați în comportamentul sexual problematic pe internet. Cyberpsychol. Behav. 2006, 9, 348-360. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  181. Young, KS Terapia cognitivă comportamentală cu dependenți de Internet: Rezultatele și implicațiile tratamentului. Cyberpsychol. Behav. 2007, 10, 671-679. [Google Academic] [CrossRef] [PubMed]
  182. Hardy, SA; Ruchty, J .; Hull, T .; Hyde, R. Un studiu preliminar al unui program psihoeducational online pentru hipersexualitate. Sex. Addict. Compuls. 2010, 17, 247-269. [Google Academic] [CrossRef]
  183. Crosby, JM; Twohig, Acceptare MP și terapie de angajament pentru pornografie pornografică problematică Utilizare: Un proces randomizat. Behav. Ther. 2016, 47, 355-366. [Google Academic] [CrossRef]
  184. Twohig, MP; Crosby, JM Acceptarea și terapia de angajament ca tratament pentru vizualizarea problematică a pornografiei pe internet. Behav. Ther. 2010, 41, 285-295. [Google Academic] [CrossRef]
© 2019 de către autori. Titularul licenței MDPI, Basel, Elveția. Acest articol este un articol cu ​​acces deschis distribuit în termenii și condițiile licenței Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).