Ce ar trebui inclus în criteriile pentru tulburarea compulsivă a comportamentului sexual? (2020)

Tulburare compulsivă a comportamentului sexual (CSBD) în ICD-11

Tulburarea de comportament sexual compulsiv (TCCS) este definită în prezent în a unsprezecea revizuire a Clasificării Internaționale a Bolilor (ICD-11; OMS, 2020; Kraus și colab., 2018 ) ca o tulburare de control al impulsurilor și „caracterizată printr-un model persistent de eșec în controlul impulsurilor și comportamentelor sexuale intense și repetitive”, în care o persoană (1) dedică excesiv de timp activităților sexuale până la punctul de a neglija sănătatea, îngrijirea personală, interesele și responsabilitățile, (2) experimentează un control diminuat manifestat prin multiple eforturi nereușite de a reduce comportamentul sexual, (3) continuă activitatea sexuală în ciuda consecințelor adverse, (4) continuă implicarea în comportamentul sexual chiar și atunci când obține puțină sau deloc satisfacție și (5) experimentează o suferință sau o afectare semnificativă în domeniile vieții sau în domenii importante de funcționare. Clasificarea avertizează, de asemenea, că „Suferința care este în întregime legată de judecăți morale și dezaprobare cu privire la impulsurile, impulsurile sau comportamentele sexuale nu este suficientă pentru a îndeplini această cerință”. În plus, tulburările parafilice sunt exclusive. Definiția ICD-11 prezintă asemănări cu criteriile propuse pentru tulburarea hipersexuală (HD), care au fost luate în considerare, dar în cele din urmă excluse din DSM-5 ( American Psychiatric Association, 2013; Kafka, 2010, 2014 ), cu câteva diferențe notabile legate de (1) caracteristicile legate de emoții și/sau reglarea stresului, (2) incongruența morală legată de comportamentele sexuale, (3) comportamentele sexuale problematice legate de consumul de substanțe și (4) o satisfacție mai scăzută din activitățile sexuale ( Tabelul 1 ).

Disregularea emoției și gestionarea inadaptată

Simptomele legate de reglarea emoțiilor nu sunt incluse în criteriile pentru CSBD în ICD-11, în ciuda datelor care arată că CSB este adesea asociată cu utilizarea sexului pentru a face față emoțiilor dificile (de exemplu, tristețe, rușine, singurătate, plictiseală sau furie), stresului sau experiențelor dureroase ( Lew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus și Gola, 2020; Reid, Carpenter, Spackman și Willes, 2008; Reid, Stein și Carpenter, 2011 ). În conceptualizarea Huntingtonului propusă de Kafka (2010) pentru DSM-5, două din cele cinci criterii abordează direct utilizarea activităților sexuale pentru a regla emoțiile sau a reduce stresul (A2 și A3, Tabelul 1 ).

Disreglarea emoțională a fost corelată cu hipersexualitatea în contexte clinice și modele conceptuale și teoretice ( Carnes, 2001 ; Kingston & Firestone, 2008; Wéry & Billieux, 2017 ). Modelul lui Goodman avea 3 constituenți principali: reglarea afectată a afectului, inhibarea afectată a comportamentului și aberanțe în funcționarea sistemelor de recompensă motivațională ( Goodman, 1997 ). În conceptualizarea hipersexualității și dezvoltarea Inventarului de Comportament Hipersexual ( Reid, Garos și Carpenter, 2011 ), Reid și Woolley (2006) au evidențiat problemele asociate cu disreglarea emoțională ( Reid & Woolley, 2006 ). Atunci când au analizat diferite concepte etiologice ale CSB, Bancroft și Vukadinovic (2004) au afirmat: „Considerăm că rolul afectului este important în majoritatea, dacă nu în toate, cazurile de comportament sexual scăpat de sub control” (p. 231). Aceștia au sugerat 3 căi prin care afectul negativ, disreglat, poate contribui la CSB: excitabilitatea sexuală și activitatea sexuală de tip compulsiv, care pot reflecta încercările de a atinge obiectivele de reglare în timpul stărilor emoționale negative; stimularea sexuală, care poate fi utilizată ca un distractor de la stimuli sau situații care induc o dispoziție negativă; și excitația sexuală, care poate deveni un răspuns condiționat la dispoziții negative extrem de excitante. Modele recente, multivariabile, integrative, care se concentrează pe natura și etiologia CSB citează, de asemenea, importanța disreglării emoționale ( Grubbs, Perry, Wilt și Reid, 2018; Walton, Cantor, Bhullar și Lykins, 2017 ).

Colectiv, cercetările menționate anterior subliniază importanța asocierilor dintre reglarea emoțională sau predispoziția la stres și tulburarea de dependență emoțională comună (BSC). Un rol proeminent al reglării emoționale a fost descris și în cazul tulburării de jocuri de noroc, o afecțiune care anterior a fost clasificată drept tulburare de control al impulsurilor, iar acum drept dependență comportamentală. Mai exact, reglarea emoțională operaționalizată ca motivații de întărire negativă a fost descrisă ca o cale principală pentru dezvoltarea și menținerea tulburării de jocuri de noroc ( Blaszczynski & Nower, 2002 ). Este plauzibil ca stările afective negative să constituie atât factori de risc precipitanți, cât și perpetuatori pentru BSC. Interesant este că criteriile DSM-5 pentru tulburarea de jocuri de noroc includ un criteriu legat de reglarea emoțională, în timp ce criteriile ICD-11 nu includ. Ca atare, diferențele menționate mai sus pot reflecta diferențe consistente în modul în care organismele de conducere, Organizația Mondială a Sănătății și Asociația Americană de Psihiatrie, conceptualizează criteriile centrale ale acestor tulburări. Modelele de reducere a tensiunii sau ipotezele automedicației postulează că comportamentele potențial adictive care creează o experiență de modificare a dispoziției pot funcționa prin mecanisme de întărire negativă pentru a modula stările afective negative sau a reduce stresul ( Gola & Potenza, 2016; Kasten, 1999; Khantzian, 1987; Wordecha et al., 2018 ), iar acestea ar trebui luate în considerare la prezentarea caracteristicilor pacienților care solicită tratament pentru tulburarea de dependență socială (CSBD). Deși acest proces poate fi facilitat prin includerea acestor caracteristici în criterii, clinicienii au evaluat de mult timp aspectele relevante clinic ale unei tulburări, chiar și atunci când acestea nu sunt incluse ca și criterii centrale (de exemplu, impulsurile de jocuri de noroc în tulburarea de jocuri de noroc).

În prezent, nu este complet clar de ce criteriile legate de reglarea emoțiilor sau predispoziția la stres au fost excluse din criteriile ICD-11 pentru tulburarea de dependență a comportamentului (CSBD). Încurajăm și pledăm pentru o discuție deschisă pe această temă, ca un catalizator pentru modul în care elementele de bază ale CSBD sunt conceptualizate și modul în care eforturile legate de CSBD sunt abordate în cercetare și în contexte clinice. Atunci când se definesc criteriile pentru CSBD, poate fi important să se ia în considerare modul în care simptomele de bază pot fi distinse de procesele psihologice subiacente, așa cum s-a descris recent pentru tulburarea de jocuri video și alte comportamente adictive ( Brand, Rumpf, King, Potenza și Wegmann, 2020 ).

Plăcerea diminuată

Sunt necesare discuții suplimentare privind asemănările și diferențele dintre criteriile HD și CSBD. Comparativ cu HD, criteriile CSBD diferă prin faptul că includ în mod explicit continuarea comportamentului sexual atunci când se obține puțină sau deloc plăcere ( OMS, 2020 ). Acest lucru pare să reflecte fundamentele „compulsive” propuse ale tulburării, sugerând că comportamentul sexual în rândul persoanelor diagnosticate poate fi determinat de factori care nu au legătură cu plăcerea; acești factori pot include sexul ca comportament obișnuit sau condiționat sau încercări de a reduce gândurile obsesive și/sau afectul negativ asociat ( Barth & Kinder, 1987; Stein, 2008; Walton et al., 2017 ). Plăcerea diminuată derivată din comportamentul sexual poate reflecta, de asemenea, toleranța legată de expunerea repetitivă și excesivă la stimuli sexuali, care sunt incluși în modelele de dependență ale CSBD ( Kraus, Voon și Potenza, 2016 ) și susținute de descoperiri neuroștiințifice ( Gola și Draps, 2018 ). Un rol important al toleranței legate de utilizarea problematică a pornografiei este, de asemenea, sugerat în probe comunitare și subclinice ( Chen et al., 2021 ). O analiză mai aprofundată a unor astfel de fenomene în raport cu criteriile CSBD ar putea ajuta la diferențierea dintre indivizii cu simptome CSBD și cei care se implică cu o frecvență ridicată în acte sexuale din cauza dorințelor sau impulsurilor sexuale ridicate ( Carvalho, Štulhofer, Vieira și Jurin, 2015 ), acesta fiind un punct anterior de critică științifică a Huntingtonului și CSBD ( Prause, 2017 ).

Luând în considerare criteriile de incluziune

În plus, nu este descris clar modul exact în care trebuie luat în considerare fiecare criteriu pentru CSBD în stabilirea unui diagnostic. În prezent, există o descriere a simptomelor care se pot referi la un diagnostic și îndrumări mai puțin precise cu privire la care și câte criterii sunt necesare față de opționale pentru stabilirea unui diagnostic ( OMS, 2020 ). Un diagnostic de Huntington necesită îndeplinirea criteriului B și a 3 din 5 criterii de tip A (a se vedea Tabelul 1 ). În prezent, astfel de informații corespunzătoare nu sunt prezentate pentru CSBD. Acest subiect necesită examinări suplimentare în cercetările și eforturile clinice viitoare și specificații suplimentare în ICD-11.

Incongruență morală

Descrierea actuală a tulburării de sănătate și stres (CSBD) include, de asemenea, o afirmație conform căreia nu trebuie pus un diagnostic de CSBD dacă suferința este legată în întregime de dezaprobare morală sau de judecăți morale. Această afirmație reflectă investigațiile recente privind posibilele influențe ale credințelor religioase și morale asupra solicitării de tratament pentru CSB ( Grubbs și colab., 2018; Grubbs, Kraus, Perry, Lewczuk și Gola, 2020; Lewczuk, Szmyd, Skorko și Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola și Grubbs, 2020 ), date care nu erau disponibile atunci când a fost propusă diagnosticarea cu slăbiciune (HD) pentru DSM-5. Cu toate acestea, sentimentele de incongruență morală nu ar trebui să descalifice în mod arbitrar o persoană de la primirea unui diagnostic de CSBD. De exemplu, vizionarea de materiale cu caracter sexual explicit care nu sunt în concordanță cu propriile convingeri morale (de exemplu, pornografia care include violență față de femei și obiectificarea acestora ( Bridges și colab., 2010 ), rasismul ( Fritz, Malic, Paul și Zhou, 2020 ), teme precum violul și incestul ( Bőthe și colab., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen și Baughman, 2015 ) poate fi raportată ca fiind incongruentă din punct de vedere moral, iar vizionarea excesivă obiectivă a unor astfel de materiale poate duce, de asemenea, la afectarea mai multor domenii (de exemplu, legal, ocupațional, personal și familial). De asemenea, se poate simți incongruență morală în legătură cu alte comportamente (de exemplu, jocurile de noroc în tulburarea de jocuri de noroc sau consumul de substanțe în tulburările de consum de substanțe), însă incongruența morală nu este luată în considerare în criteriile pentru afecțiunile legate de aceste comportamente, chiar dacă poate justifica luarea în considerare în timpul tratamentului ( Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza și Gola, 2020 ). De asemenea, pot exista diferențe interculturale importante. diferențe legate de religiozitate care pot influența incongruența morală percepută ( Lewczuk și colab., 2020 ). Mai mult, cercetătorii au ridicat întrebări cu privire la faptul dacă modelele care dihotomizează CSB, implicând prezența sau absența incongruenței morale, sunt atât de distincte pe cât sunt propuse ( Brand, Antons, Wegmann și Potenza, 2019 ). Astfel, deși incongruența morală poate avea relevanță clinică în ceea ce îi motivează pe indivizi să caute tratament pentru CSB ( Kraus și Sweeney, 2019 ), rolul său în etiologia și definiția CSBD necesită o înțelegere suplimentară.

Utilizarea substanțelor și simptomatologia bipolară

Criteriile pentru tulburarea de consum de cocaină și dependență socială (CSBD) nu iau în considerare în mod explicit alți factori care pot fi relevanți pentru diagnostic, inclusiv consumul de substanțe ( Kafka, 2010; Reid & Meyer, 2016 ). Modul în care anumite comportamente concomitente (de exemplu, CSB limitată la perioadele de consum de cocaină în tulburarea de consum de cocaină sau terapiile de substituție a dopaminei în boala Parkinson) se leagă de CSBD justifică o atenție suplimentară. În mod similar, CSB limitată la episoade maniacale ar trebui luată în considerare, așa cum este cazul în prezent pentru jocurile de noroc legate de mania în ceea ce privește tulburarea de jocuri de noroc.

Clasificare

Clasificarea tulburării de dependență sexuală și comportamentală (TCSD) ca tulburare de control al impulsurilor merită, de asemenea, atenție. Tulburările de sănătate au fost luate în considerare de Grupul de lucru DSM-5 pentru tulburări de identitate sexuală și de gen ( Kafka, 2014 ), iar datele sugerează asemănări între TSD și tulburările de dependență ( Gola & Draps, 2018; Kraus, Martino și Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand și Strahler, 2018 ). Cercetări suplimentare pot ajuta la rafinarea celei mai potrivite clasificări a TSD, așa cum s-a întâmplat în cazul tulburării de jocuri de noroc, reclasificată din categoria tulburărilor de control al impulsurilor în dependențe non-substanțe sau comportamentale în DSM-5 și ICD-11. În conformitate cu această noțiune, unele cercetări au descoperit impulsivitatea ca o caracteristică asociată la mai puțin de jumătate dintre pacienții care solicită ajutor pentru TSD ( Reid, Cyders, Moghaddam și Fong, 2014 ) și că impulsivitatea poate să nu contribuie la fel de puternic la utilizarea problematică a pornografiei, așa cum au propus unii ( Bőthe și colab., 2019 ).

Tipuri de comportamente sexuale

Simptomele comportamentale similare cu cele care intră sub incidența tulburării de sănătate compulsivă (CSBD) au fost studiate și într-un cadru mai restrâns al utilizării problematice a pornografiei ( de Alarcón, de la Iglesia, Casado și Montejo, 2019 ). Având în vedere că vizionarea problematică a pornografiei și masturbarea compulsivă sunt adesea manifestări comportamentale proeminente ale CSBD ( Gola, Kowalewska și colab., 2018; Reid și colab., 2011 ), se poate afirma că utilizarea problematică a pornografiei ar trebui considerată un subtip de CSBD, deși au fost descrise considerații alternative ( Brand și colab., 2020 ). Criteriile propuse pentru Huntington ( Kafka, 2010 ) au inclus șapte specificatori comportamentali (de exemplu, masturbare, pornografie, comportament sexual cu adulți consimțitori, cibersex, sex telefonic, cluburi de striptease, altele) care au fost meniți să ajute la diferențierea între diferitele prezentări ale tulburării. În ICD-11, în prezent nu sunt definite subtipuri de CSBD, ceea ce ar putea fi o sarcină pentru cercetări viitoare. Datele susțin posibile mecanisme și prezentări eterogene ale comportamentelor sexuale problematice ( Carvalho și colab., 2015; Knight & Graham, 2017 ; Kingston, 2018a, 2018b ), care pot fi investigate în continuare, având în vedere criteriile pentru CSBD. În ceea ce privește cercetarea științifică, recunoașterea CSBD în ICD-11 poate facilita reunirea unor linii de cercetare conexe, dar uneori disparate (utilizarea problematică a pornografiei, pornografia și dependența de sex, cibersexul problematic, hipersexualitatea), ceea ce ar putea genera o mai mare claritate științifică și ar putea accelera cercetarea și progresele clinice.

Evaluare

Pentru a progresa către obiectivul unei cercetări mai unificate, ar trebui dezvoltate și validate măsuri care să evalueze simptomele CSBD (sindromului cu celule scuamoase al capului și gâtului) și care să reflecte în mod adecvat fiecare dintre criteriile CSBD și semnificația sa relativă. Această sarcină, deși crucială, s-a dovedit a fi dificilă în trecut pentru bolile cardiovasculare, deoarece măsurile de screening pentru bolile cardiovasculare au fost criticate pentru supradiagnosticarea participanților din populația generală, cel puțin în unele eșantioane (de exemplu, Walton și colab., 2017 ). Eforturile inițiale au inclus dezvoltarea unei scale cu 19 itemi care a fost validată în trei limbi ( Bőthe și colab., 2020 ). Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a examina validitatea și fiabilitatea sa în alte jurisdicții care pot avea considerații culturale diferite cu privire la sex (printre alte diferențe) și pentru a investiga utilitățile sale în cercetare și clinice.

Implicații clinice

Indiferent de nevoia de claritate suplimentară, așa cum se discută în această lucrare, includerea tulburării de sănătate publică și socială (CSBD) în ICD-11 ar trebui să fie utilă atât persoanelor care solicită tratament, cât și furnizorilor de servicii medicale. Aproximativ unul din șapte bărbați care vizionează pornografie și-a raportat interesul de a solicita tratament pentru consumul de pornografie, iar cei interesați de tratament au avut o probabilitate considerabil mai mare de a îndeplini un prag clinic pentru hipersexualitate ( Kraus, Martino și Potenza, 2016 ). Ca atare, includerea CSBD în ICD-11 este o adăugare binevenită, care ar trebui să aibă un impact clinic semnificativ. Cercetătorii ar trebui să poată construi pe baza criteriilor CSBD pentru a oferi informații și perspective suplimentare despre tulburare și caracteristicile acesteia asociate și pentru a ajuta la promovarea progreselor clinice.

Surse de finanțare

Această activitate nu a fost susținută de nicio finanțare.

Contribuția autorilor

MG, KL și RCR au dezvoltat o primă schiță a ideii inițiale a manuscrisului, MNP, JBG, DAK și RS au oferit modificări semnificative și idei suplimentare pentru versiunile ulterioare. Toți autorii au discutat conținutul prezentat și au convenit asupra versiunii finale.

Conflictul de interese

Autorii nu raportează niciun conflict de interese.

Recunoaștere:

Nici unul.