Ce ar trebui inclus în criteriile pentru tulburarea compulsivă a comportamentului sexual? (2020)

Tulburare compulsivă a comportamentului sexual (CSBD) în ICD-11

Tulburarea compulsivă a comportamentului sexual (CSBD) este definită în prezent în cea de-a unsprezecea revizuire a Clasificării internaționale a bolilor (ICD-11; OMS, 2020; Kraus și colab., 2018) ca o tulburare de control al impulsurilor și „caracterizată printr-un model persistent de eșec de a controla impulsurile și comportamentele sexuale intense și repetitive” în care un individ (1) dedică timp excesiv activităților sexuale până la neglijarea sănătății, îngrijirii personale, a intereselor și responsabilități, (2) experiențele controlului diminuat se manifestă prin eforturi multiple nereușite de reducere a comportamentului sexual, (3) continuă activitatea sexuală în ciuda consecințelor adverse, (4) continuă implicarea în comportament sexual chiar și atunci când se obține o satisfacție mică sau deloc și (5) experiențe suferință sau afectare semnificativă între domeniile vieții sau domeniile importante de funcționare. Clasificarea avertizează, de asemenea, „suferința care este în întregime legată de judecățile morale și dezaprobarea cu privire la impulsurile sexuale, îndemnurile sau comportamentele nu este suficientă pentru a îndeplini această cerință”. În plus, tulburările parafilice sunt excluzive. Definiția ICD-11 împărtășește similarități cu criteriile propuse pentru tulburarea hipersexuală (HD) care au fost luate în considerare, dar în cele din urmă excluse din DSM-5 (Asociația Americană de Psihiatrie, 2013; Kafka, 2010, 2014), cu mai multe diferențe notabile legate de (1) emoții și / sau caracteristici legate de reglarea stresului, (2) incongruență morală legată de comportamentele sexuale, (3) comportamente sexuale problematice legate de consumul de substanțe și (4) satisfacție mai mică din activități sexuale (Tabelul 1).

Disregularea emoției și gestionarea inadaptată

Simptomele legate de reglarea emoțiilor nu sunt incluse în criteriile pentru CSBD în ICD-11, în ciuda datelor care arată că CSB este adesea asociată cu utilizarea sexului pentru a face față emoțiilor dificile (de exemplu, tristețe, rușine, singurătate, plictiseală sau furie), stres sau experiențe dureroase (Lew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus și Gola, 2020; Reid, Carpenter, Spackman și Willes, 2008; Reid, Stein și Carpenter, 2011). În conceptualizarea HD propusă de Kafka (2010) pentru DSM-5, două din cinci criterii abordează în mod direct utilizarea activităților sexuale pentru a regla emoțiile sau a reduce stresul (A2 și A3, Tabelul 1).

Disregularea emoțională a fost legată de hipersexualitate în contexte clinice și modele conceptuale și teoretice (Carnes, 2001; Kingston & Firestone, 2008; Wéry & Billieux, 2017). Modelul lui Goodman avea 3 constituenți principali: afectarea reglării afectelor, inhibarea comportamentului afectată și aberații în funcționarea sistemelor motivaționale de recompensă (Goodman, 1997). În conceptualizarea hipersexualității și dezvoltarea Inventarului comportamentului hipersexual (Reid, Garos și Carpenter, 2011), Reid și Woolley (2006) probleme evidențiate asociate cu dereglarea emoțională (Reid & Woolley, 2006). Când se analizează diferite concepte etiologice ale CSB, Bancroft și Vukadinovic (2004) a declarat: „Considerăm că rolul afectului este important în majoritatea, dacă nu în toate, cazurile de comportament sexual scăpat de control” (p. 231). Au sugerat 3 căi prin care afectarea negativă neregulată poate contribui la CSB: excitare sexuală și activitate sexuală compulsivă, care poate reflecta încercările de a atinge obiectivele de reglementare în timpul stărilor emoționale negative; stimulare sexuală care poate fi utilizată ca un distractor de la stimuli sau situații care induc starea de spirit negativă; și, excitare sexuală care poate deveni un răspuns condiționat la stări de spirit negative care trezesc puternic. Modele recente, multivariabile, integrate, axate pe natura și etiologia CSB, citează, de asemenea, importanța dereglării emoționale (Grubbs, Perry, Wilt și Reid, 2018; Walton, Cantor, Bhullar și Lykins, 2017).

Colectiv, cercetarea menționată mai sus subliniază importanța asocierilor între reglarea emoției sau pronosticarea stresului și CSB. Un rol proeminent pentru reglarea emoțională a fost descris și pentru tulburarea jocurilor de noroc, o afecțiune care a fost clasificată anterior ca tulburare de control al impulsurilor și acum ca dependență comportamentală. Mai exact, reglarea emoțională operaționalizată ca motivații de întărire negativă a fost descrisă ca o cale principală pentru dezvoltarea și menținerea tulburării jocurilor de noroc (Blaszczynski & Nower, 2002). Este plauzibil ca stările afective negative să constituie factori de risc atât pentru precipitarea, cât și pentru perpetuarea CSB. Interesant, criteriile DSM-5 pentru tulburarea jocurilor de noroc includ un criteriu legat de reglementarea emoțională, în timp ce criteriile ICD-11 nu. Ca atare, diferențele menționate mai sus pot reflecta diferențe consistente în modurile în care organele de conducere, Organizația Mondială a Sănătății și Asociația Americană de Psihiatrie, conceptualizează criteriile centrale ale acestor tulburări. Modele de reducere a tensiunii sau ipoteze de auto-medicație susțin că comportamentele potențial dependente care creează o experiență de modificare a dispoziției pot funcționa prin mecanisme de întărire negativă pentru a modula stările afective negative sau pentru a reduce stresul (Gola & Potenza, 2016; Kasten, 1999; Khantzian, 1987; Wordecha și colab., 2018), iar acestea ar trebui luate în considerare la prezentarea caracteristicilor pacienților care solicită tratament pentru CSBD. În timp ce acest proces poate fi facilitat prin includerea acestor caracteristici în cadrul criteriilor, clinicienii au evaluat mult timp aspectele relevante din punct de vedere clinic ale unei tulburări chiar și atunci când nu sunt incluse ca criterii centrale (de exemplu, impulsurile de jocuri de noroc în tulburările de jocuri de noroc).

În prezent, nu este pe deplin clar de ce criteriile legate de reglarea emoțiilor sau de pronosticarea stresului au fost excluse din criteriile ICD-11 pentru CSBD. Încurajăm și pledăm pentru o discuție deschisă cu privire la acest subiect, ca un catalizator pentru modul în care elementele de bază ale CSBD sunt conceptualizate și modul în care eforturile legate de CSBD sunt abordate în cercetare și în setările clinice. Atunci când se definesc criteriile pentru CSBD, poate fi important să se ia în considerare modul în care simptomele de bază pot fi distinse de procesele psihologice subiacente, așa cum a fost descris recent pentru tulburările de joc și alte comportamente dependente (Brand, Rumpf, King, Potenza și Wegmann, 2020).

Plăcerea diminuată

Se justifică discuții suplimentare cu privire la asemănările și diferențele dintre criteriile HD și CSBD. Comparativ cu HD, criteriile CSBD diferă prin faptul că includ în mod explicit continuarea comportamentului sexual atunci când derivă puțină sau deloc plăcere (CINE, 2020). Acest lucru pare să reflecte bazele propuse „compulsive” ale tulburării, sugerând că comportamentul sexual în rândul persoanelor diagnosticate poate fi determinat de factori care nu sunt legați de plăcere; astfel de factori pot include sexul ca un comportament obișnuit sau condiționat sau încercări de a reduce gândurile obsesive și / sau afectele negative asociate (Barth & Kinder, 1987; Stein, 2008; Walton și colab., 2017). Plăcerea diminuată derivată din comportamentul sexual poate reflecta, de asemenea, toleranța legată de expunerea repetitivă și excesivă la stimulii sexuali, care sunt incluse în modelele de dependență ale CSBD (Kraus, Voon și Potenza, 2016) și susținută de descoperiri neuroștiințifice (Gola & Draps, 2018). Un rol important pentru toleranță în ceea ce privește utilizarea problematică a pornografiei este, de asemenea, sugerat în eșantioane comunitare și subclinice (Chen și colab., 2021). O analiză suplimentară a unor astfel de fenomene legate de criteriile CSBD poate ajuta la diferențierea între persoanele cu simptome CSBD și cele care se angajează cu frecvență ridicată în acte sexuale din cauza dorințelor sau a impulsurilor sexuale ridicate (Carvalho, Štulhofer, Vieira și Jurin, 2015), care a fost un punct anterior al criticii științifice asupra HD și CSBD (Prause, 2017).

Luând în considerare criteriile de incluziune

Mai mult, nu este descris în mod clar modul în care trebuie luat în considerare fiecare criteriu pentru CSBD în stabilirea unui diagnostic. În prezent, există o descriere a simptomelor care se pot referi la un diagnostic și îndrumări mai puțin precise cu privire la care și câte criterii sunt necesare versus opționale pentru a pune un diagnostic (CINE, 2020). Un diagnostic al HD a necesitat îndeplinirea criteriului B și 3 din 5 criterii de tip A (vezi Tabelul 1). În prezent, astfel de informații corespunzătoare nu sunt prezentate pentru CSBD. Acest subiect justifică examinarea suplimentară în viitoarele cercetări și eforturi clinice și specificații suplimentare în ICD-11.

Incongruență morală

Descrierea actuală a CSBD include, de asemenea, o afirmație conform căreia nu ar trebui pus un diagnostic de CSBD dacă suferința este legată în întregime de dezaprobarea morală sau de judecăți. Această declarație reflectă investigațiile recente asupra posibilelor influențe ale credințelor religioase și morale asupra căutării tratamentului pentru CSB (Grubbs și colab., 2018; Grubbs, Kraus, Perry, Lewczuk și Gola, 2020; Lewczuk, Szmyd, Skorko și Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola și Grubbs, 2020), date care nu erau disponibile atunci când HD a fost propus pentru DSM-5. Cu toate acestea, sentimentele de incongruență morală nu ar trebui să descalifice în mod arbitrar o persoană de a primi un diagnostic de CSBD. De exemplu, vizualizarea materialului sexual explicit care nu se aliniază la credințele morale ale cuiva (de exemplu, pornografia care include violența și obiectivarea femeilor (Bridges și colab., 2010), rasism (Fritz, Malic, Paul și Zhou, 2020), teme de viol și incest (Bőthe și colab., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen și Baughman, 2015) pot fi raportate ca incongruente din punct de vedere moral, iar vizualizarea obiectivă excesivă a unui astfel de material poate duce, de asemenea, la afectarea mai multor domenii (de exemplu, juridice, profesionale, personale și familiale). De asemenea, se poate simți incongruență morală cu privire la alte comportamente (de exemplu, jocurile de noroc în tulburările de joc sau consumul de substanțe în tulburările de consum de substanțe), totuși incongruența morală nu este luată în considerare în criteriile pentru condițiile legate de aceste comportamente, chiar dacă poate justifica luarea în considerare în timpul tratamentului (Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza și Gola, 2020). Pot exista, de asemenea, diferențe interculturale importante legate de religiozitate care pot avea un impact asupra incongruenței morale percepute (Lewczuk și colab., 2020). Mai mult, cercetătorii au ridicat întrebări cu privire la faptul că modelele care dicotomizează CSB care implică prezența sau absența incongruenței morale sunt la fel de distincte ca cele propuse (Brand, Antons, Wegmann și Potenza, 2019). Astfel, deși incongruența morală poate avea relevanță clinică în ceea ce îi motivează pe indivizi să caute tratament pentru CSB (Kraus și Sweeney, 2019), rolul său în etiologia și definirea CSBD justifică o înțelegere suplimentară.

Utilizarea substanțelor și simptomatologia bipolară

Criteriile pentru CSBD nu iau în considerare în mod explicit alți factori care pot fi relevanți pentru diagnostic, inclusiv consumul de substanțe (Kafka, 2010; Reid & Meyer, 2016). Modul în care comportamentele specifice care apar simultan (de exemplu, CSB limitat la perioadele de consum de cocaină în tulburările de consum de cocaină sau terapiile de substituție a dopaminei în boala Parkinson) se referă la CSBD justifică o considerație suplimentară. În mod similar, CSB limitat la episoadele maniacale ar trebui luat în considerare, așa cum se întâmplă în prezent pentru jocurile de noroc legate de manie în ceea ce privește tulburările de joc.

Clasificare

Clasificarea CSBD ca tulburare de control al impulsurilor justifică, de asemenea, luarea în considerare. HD a fost luat în considerare de către grupul de lucru DSM-5 privind tulburările de identitate sexuală și de gen (Kafka, 2014), iar datele sugerează similitudini între CSBD și tulburări de dependență (Gola & Draps, 2018; Kraus, Martino și Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand și Strahler, 2018). Cercetări suplimentare pot ajuta la perfecționarea celei mai adecvate clasificări a CSBD, așa cum sa întâmplat cu tulburările de jocuri de noroc, reclasificate din categoria tulburărilor de control al impulsurilor la dependențe non-substanțiale sau comportamentale în DSM-5 și ICD-11. În conformitate cu această noțiune, unele cercetări au descoperit impulsivitatea ca o caracteristică asociată la mai puțin de jumătate dintre pacienții care solicită ajutor pentru CSB (Reid, Cyders, Moghaddam și Fong, 2014) și că impulsivitatea poate să nu contribuie la fel de puternic la utilizarea problematică a pornografiei, așa cum au propus unii (Bőthe și colab., 2019).

Tipuri de comportamente sexuale

Simptomele comportamentale similare cu cele care intră în sfera CSBD au fost, de asemenea, studiate într-un cadru mai restrâns de utilizare problematică a pornografiei (de Alarcón, de la Iglesia, Casado și Montejo, 2019). Având în vedere vizionarea problematică a pornografiei și masturbarea compulsivă sunt adesea manifestări comportamentale proeminente ale CSBD (Gola, Kowalewska și colab., 2018; Reid și colab., 2011), se poate presupune că utilizarea problematică a pornografiei ar trebui considerată un subtip al CSBD, deși au fost descrise considerente alternative (Brand și colab., 2020). Criteriile propuse pentru HD (Kafka, 2010) a inclus șapte specificatori comportamentali (adică Masturbare, Pornografie, Comportament sexual cu adulți consimțitori, Cybersex, Sex la telefon, Cluburi de striptease, Altele) care au fost destinate să ajute la diferențierea diferitelor prezentări ale tulburării. În ICD-11, nu sunt definite în prezent subtipuri de CSBD, care ar putea fi o sarcină pentru cercetări viitoare. Datele susțin posibile mecanisme eterogene și prezentări de comportamente sexuale problematice (Carvalho și colab., 2015; Knight & Graham, 2017; Kingston, 2018a, 2018b), care poate fi investigat în continuare având în vedere criteriile pentru CSBD. În ceea ce privește cercetarea științifică, recunoașterea CSBD în ICD-11 poate facilita reunirea liniilor de cercetare legate, dar uneori disparate (utilizarea problematică a pornografiei, pornografia și dependența de sex, cibersexul problematic, hipersexualitatea), care ar putea genera o claritate științifică mai mare și accelerează cercetarea și progresele clinice.

Evaluare

Pentru a progresa către un obiectiv de cercetare mai unificată, ar trebui dezvoltate și validate măsuri de evaluare a simptomelor CSBD care reflectă în mod adecvat fiecare dintre criteriile CSBD și semnificația relativă a acestuia. Această sarcină, deși crucială, sa dovedit a fi dificilă în trecut pentru HD, deoarece măsurile de screening pentru HD au fost criticate pentru diagnosticarea excesivă a participanților la populația generală, cel puțin în unele eșantioane (de exemplu, Walton și colab., 2017). Eforturile inițiale au inclus dezvoltarea unei scări de 19 articole care a fost validată în trei limbi (Bőthe și colab., 2020). Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a examina validitatea și fiabilitatea sa în alte jurisdicții care pot avea considerații culturale diferite despre sex (printre alte diferențe) și pentru a investiga cercetarea și utilitățile sale clinice.

Implicații clinice

Indiferent de necesitatea unei clarități suplimentare, așa cum sa discutat în această lucrare, inclusiv CSBD în ICD-11 ar trebui să fie de ajutor persoanelor care caută tratament și furnizorilor de asistență medicală. Aproximativ unul din șapte bărbați care vizionează pornografie au raportat interes în căutarea tratamentului pentru consumul lor de pornografie, iar cei interesați de tratament au fost mult mai probabil să îndeplinească un prag clinic pentru hipersexualitate (Kraus, Martino și Potenza, 2016). Ca atare, includerea CSBD în ICD-11 este o adăugare binevenită care ar trebui să aibă un impact clinic semnificativ. Cercetătorii ar trebui să poată construi pe baza criteriilor CSBD pentru a oferi perspective și perspective suplimentare despre tulburare și caracteristicile sale asociate și să contribuie la promovarea progreselor clinice.

Surse de finanțare

Această activitate nu a fost susținută de nicio finanțare.

Contribuția autorilor

MG, KL și RCR au dezvoltat o primă schiță a ideii inițiale a manuscrisului, MNP, JBG, DAK și RS au oferit modificări semnificative și idei suplimentare pentru versiunile ulterioare. Toți autorii au discutat conținutul prezentat și au convenit asupra versiunii finale.

Conflictul de interese

Autorii nu raportează niciun conflict de interese.

Confirmare

Nici unul.