Патологические азартные игры и компульсивная покупка: они попадают в обсессивно-компульсивный спектр? (2010)

Nancee Blum, ТБО

Информация об авторе ► Информация об авторских правах и лицензии ►

Перейти к:

Абстрактные

В начале 1990, интерес начал расти вокруг концепции обсессивно-компульсивного (OC) спектра. Голландер и другие^1–3 писал о спектре расстройств, связанных с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Основываясь на своем опыте в качестве исследователя ОКР, Холландер считал, что OCD находится в центре спектра, и описал его широту и совпадение со многими другими психическими расстройствами. Эти расстройства считались лежащими вдоль ортогональных осей импульсивности против компульсивности, неопределенности и достоверности, а также когнитивных и моторных (признаков). Концепция OC-спектра была быстро охвачена другими исследователями, поскольку она предложила новый способ подумать о взаимосвязи между многими забытыми расстройствами, и она потенциально предложила новые варианты лечения.^4,5 Не все исследователи согласились, и появилось несколько критических обзоров.^6–9

Несмотря на критику, понятие группы расстройств, связанных с ОКР, остается большим теоретическим интересом. Идея о том, что расстройства связаны между собой, имеет решающее значение для схем классификации и почему группа расстройств не быть связанными с ОКР? Этот вопрос сейчас представляет особый интерес, поскольку те, кто отвечает за разработку пятого издания Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5) должен решить, следует ли создавать отдельную категорию для ОКР и потенциально связанных с ней расстройств или поддерживать ОКР с нарушениями беспокойства. Если они создадут новую категорию для спектра OC, им нужно будет определить ее ширину.

Границы спектра ОС расширяются или сужаются в зависимости от взглядов исследователя. Он был описан как включающий нарушения контроля над импульсами, такие как патологическая азартная игра (PG), трихотилломания и клептомания; Туретта и другие тиковые расстройства; импульсивные расстройства личности (например, пограничное расстройство личности); ипохондрия и дисморфофобия; расстройства пищевого поведения; и несколько расстройств, которые в настоящее время не распознаются DSM-IV-TR ¹⁰ таких как компульсивная покупка (ЦБ) и сексуальная зависимость.^1–4 Немногие исследователи предложили доказательства для подтверждения отношений между расстройствами. Как правило, такие доказательства могут включать в себя сравнения феноменологии, естественной истории, семейной истории, биологических маркеров и реакции на лечение.¹¹

ОКР занимает важное место в центре спектра. В настоящее время DSM-IV-TR ¹⁰ как тревожное расстройство, ОКР не зависит от других тревожных расстройств в системе Международной классификации болезней (МКБ)¹² и обоснованное обоснование было представлено Зогаром и др.¹³ для его отделения от этих расстройств. Во-первых, OCD часто начинается в детстве, тогда как другие расстройства тревожности обычно имеют более поздний возраст начала. OCD имеет почти равное распределение полов, в отличие от других тревожных расстройств, которые чаще встречаются у женщин. Исследования психической коморбидности показывают, что, в отличие от других тревожных расстройств, лица с ОКР обычно не имеют повышенных показателей злоупотребления психоактивными веществами. Семейные исследования не показали четкой связи между ОКР и другими тревожными расстройствами. Схема мозга, которая опосредует ОКР, по-видимому, отличается от таковой при других тревожных расстройствах. Наконец, ОКР является уникальным в отношении его ответа на ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), в то время как норадренергические препараты, эффективные при расстройствах настроения и несколько эффективные при тревожных расстройствах, в значительной степени неэффективны в ОКР. С другой стороны, бензодиазепины, которые мало влияют на ОКР, часто эффективны для других тревожных расстройств. Кроме того, Zohar et al.¹³ утверждают, что признание спектра будет способствовать улучшенной классификации, что позволит более точно описать эндофенотип и биологические маркеры, которые характеризуют эти состояния, и что лучшая классификация может привести к более конкретным методам лечения.

Частично от возможности применения ОКС-спектра не было последовательного подхода к категоризации импульсных и компульсивных расстройств. В то время как некоторые осудили «медикализацию» проблемного поведения, такого как ЦБ,¹⁴ в основном основное внимание уделялось тому, как следует классифицировать эти расстройства, их связи с другими предполагаемыми расстройствами ОК-спектра и независимо от того, являются ли они одними независимыми (например, ЦБ, компульсивное половое поведение).

Альтернативные схемы классификации подчеркивают взаимосвязь предполагаемого расстройства OC-спектра с депрессией или другими расстройствами настроения, с нарушениями импульсного контроля (ICD) или с зависимыми расстройствами. Недавно было высказано предположение о том, что по крайней мере некоторые из расстройств, включенных в OC-спектр, должны быть помещены в новую диагностическую категорию, которая сочетает поведенческие и психологические зависимости.¹⁵ «Поведенческие пристрастия» включают нарушения, которые Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками (НИДА) считает относительно чистыми образцами зависимости, поскольку они не загрязнены присутствием экзогенного вещества.

Учитывая этот фон, эта статья будет посвящена статусу PG и CB. Являются ли эти нарушения частью спектра ОК, как определено Холландером и коллегами? Являются ли они более адекватно рассмотренными расстройствами с импульсным контролем (МКБ) или наркоманией? Связаны ли они друг с другом? Эти и другие вопросы будут рассмотрены, когда мы исследуем спектр CB, PG и OC.

Компульсивная покупка

CB был описан в психиатрической номенклатуре почти 100 лет. Немецкий психиатр Эмиль Крепелин¹⁶ писал о неконтролируемом шоппинге и ониомания («Покупка мании»). Позднее он цитировался швейцарским психиатром Евгением Блейлером¹⁷ в его Lehrbuch der Psychiatrie:

В качестве последней категории Крепелин упоминает покупающих маньяков (ониоманов), у которых даже покупка является навязчивой и приводит к бессмысленному сокращению долгов с постоянной задержкой платежа, пока катастрофа не проясняет ситуацию немного - немного никогда, потому что они никогда не признают всего. свои долги. …. Особый элемент - импульсивность; они ничего не могут с этим поделать, что иногда даже выражается в том, что, несмотря на хороший школьный интеллект, пациенты абсолютно неспособны мыслить иначе и осознавать бессмысленные последствия своего действия и возможности не делать этого ». (p 540).

Крэпелин и Блейлер считали, что «покупка мании» является примером реактивный импульс or импульсивное безумие, и поместил его рядом с клептоманией и пироманией. Возможно, они находились под влиянием французского психиатра Жана Эскироля.¹⁸ более ранняя концепция мономания, термин, который он использовал, чтобы описать иначе нормальных людей, у которых была какая-то патологическая озабоченность.

CB привлекло мало внимания до конца 1980 и ранних 1990, когда исследователи потребительского поведения показали, что беспорядок широко распространен^19–21 и описательные исследования появились в психиатрической литературе.^22–25 McElroy et al.²² разработал рабочее определение, которое охватывает когнитивные и поведенческие аспекты CB. Их определение требует доказательств нарушения в результате выраженного субъективного стресса, вмешательства в социальное или профессиональное функционирование или финансовых / юридических проблем. Кроме того, синдром нельзя было отнести к мании или гипомании. Другие определения были даны исследователями потребительского поведения или социальными психологами. Фабер и О'Гуинн²⁶ определил беспорядок как «хронические эпизоды покупок, которые были несколько стереотипными, когда потребитель чувствует себя неспособным остановить или значительно смягчить свое поведение» (p 738). Эдвардс,²⁷ другой специалист по поведенческому поведению потребителей предполагает, что компульсивные покупки - это «ненормальная форма покупок и расходов, при которой страдающий потребитель имеет непреодолимое неконтролируемое, хроническое и повторяющееся желание делать покупки и тратить (что функционирует) ... как средство облегчения негативных ощущений стресса и тревога ». (стр 67). Диттмар²⁸ описывает три кардинальные особенности: непреодолимый импульс, потерю контроля и перенос, несмотря на неблагоприятные последствия. Некоторые исследователи поведения потребителей считают CB частью спектра аберрантного поведения потребителей, который включает в себя патологическую азартную игру, кражу магазинов и злоупотребление кредитами).²⁹

CB не включен ни в DSM-IV-TR10 или Всемирной организации здравоохранения Международная классификация болезней, десятое издание.¹² Включить CB в DSM-5 обсуждается.³⁰ McElroy et al.²³ предполагают, что поведение навязчивых покупок может быть связано с «расстройствами настроения, обсессивно-компульсивного или импульсного контроля». Lejoyeux et al.³¹ связали его с расстройствами настроения. Некоторые считают, что ЦБ связан с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.^32,33 Другие предлагают классифицировать СВ как расстройство импульсного контроля³⁴ или расстройство настроения.³⁵

Фабер и О'Гуинн²⁶ оценили распространенность ЦБ между 1.8% и 8.1% общей популяции на основе результатов опроса, в ходе которого группа принудительного приобретения (CBS) была введена лицам 292, выбранным для аппроксимации демографического состава населения в штате Иллинойс , (Оценки высокой и низкой распространенности отражают различные пороговые значения баллов, установленные для ЦБ.) Совсем недавно Коран и др.³⁶ использовали CBS для выявления навязчивых покупателей в случайном телефонном опросе взрослых 2513 в США и оценили показатель распространенности в 5.8% респондентов. Grant et al.³⁷ использовал MIDI для оценки CBD и сообщил о распространенности 9.3 в течение всей жизни среди 204 последовательно назначенных психиатрических стационарных пациентов.

CB имеет начало в позднем подростковом возрасте / раннем 20, что может коррелировать с эмансипацией из ядерной семьи, а также с возрастом, когда люди могут сначала установить кредит.³⁴ Исследования показывают, что 80% до 94% людей с КБР являются женщинами.³⁸ Напротив, Коран и др.³⁶ сообщили, что распространенность КБР в их случайном телефонном опросе была почти равной для мужчин и женщин (5.5% и 6.0% соответственно). Их вывод показывает, что сообщаемая гендерная разница может быть артефактуальной, поскольку женщины с большей готовностью признают ненормальное поведение покупателей, чем мужчины. Мужчины чаще описывают свою компульсивную покупку как «сбор».

Данные клинических исследований подтверждают высокие показатели психической сопутствующей патологии, особенно для настроения (21% до 100%), тревожности (41% до 80%), употребления психоактивных веществ (21% до 46%) и расстройств пищевого поведения (8% до 35 %).³⁸ Нарушения импульсного управления также относительно распространены (21% до 40%). Частота нарушений Оси II у лиц с КБ оценивалась Schlosser et al.²⁵ используя инструмент самообслуживания и структурированное интервью. Почти 60% субъектов 46 отвечали критериям по меньшей мере одного расстройства личности через консенсус обоих инструментов. Наиболее часто выявляемыми расстройствами личности были обсессивно-компульсивные (22%), избегающие (15%) и пограничные (15%) типы.

Появилась отличительная и стереотипная клиническая картина компульсивного покупателя. черный³⁹ описал четыре этапа, включая: (i) ожидание; (ii) подготовка; (iii) покупки; и (iv) расходы. На первом этапе человек с CB становится озабоченным либо наличием определенного предмета, либо актом покупки. Затем следует этап подготовки, в котором сделаны планы. За этим этапом следует фактический опыт покупок, который многие люди с CB описывают как интенсивно захватывающие.²⁵ Закон дополняется покупкой, за которой часто следует чувство разочарования или разочарования.³⁶

Возможно, отличительной чертой CB является озабоченность покупками и расходами. Это обычно приводит к тому, что индивидуум проводит много часов каждую неделю, занимаясь этим поведением.^24,25 Лица с ЦБ часто описывают усиливающееся напряжение или беспокойство, которое облегчается при совершении покупки. Поведение CB происходит круглый год, но может быть более проблематичным во время рождественского сезона и других праздников, а также в дни рождения членов семьи и друзей. Навязчивые покупатели в основном заинтересованы в потребительских товарах, таких как одежда, обувь, ремесла, ювелирные изделия, подарки, макияж и компакт-диски (или DVD)^24,25 CB имеет мало общего с интеллектом или уровнем образования, и он был задокументирован у умственно отсталых людей.⁴⁰ Аналогичным образом, доход имеет относительно мало общего с ЦБ, поскольку люди с низким доходом могут быть озабочены покупками и расходами как более богатые люди.^38,40

Натарааджан и Гофф⁴² определили два независимых фактора в ЦБ: (i) желание или желание покупать, и (ii) степень контроля над покупкой. В своей модели компульсивные покупатели сочетают в себе высокое стремление с низким уровнем контроля. Это мнение согласуется с клиническими сообщениями о том, что навязчивые покупатели озабочены покупками и расходами и будут пытаться противостоять их побуждениям, часто с небольшим успехом.^24,38

Поперечные исследования показывают, что расстройство является хроническим, хотя и колеблется в степени тяжести и интенсивности.^22,25 Aboujaoude et al.⁴³ сообщили, что лица, которые отреагировали на лечение циталопрамом, вероятно, останутся в состоянии ремиссии во время наблюдения за 1-годом, что говорит о том, что лечение может изменить естественную историю расстройства. Lejoyeux et al.⁴⁴ сообщают, что ЦБ связан с попытками самоубийства, хотя нет сообщений о беспорядке, ведущем к завершенному самоубийству.

Есть некоторые свидетельства того, что ЦБ работает в семьях и что в этих семьях настроение, беспокойство и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, превышают показатели населения. Черный и другие⁴⁵ использовал метод семейной истории для оценки родственников первой степени 137 лиц 31 с CB. Родственники были значительно более вероятными, чем в группе сравнения, с депрессией, алкоголизмом, расстройством употребления наркотиков, «любым психическим расстройством» и «более чем одним психическим расстройством». ЦБ был идентифицирован почти в 10% родственников первой степени, но не оценивалась в сравнительной группе.

Нейробиологические теории сосредоточены на нарушенной нейротрансмиссии, в частности, с участием серотонинергических, допаминергических или опиоидных систем. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) были использованы для лечения ЦБ,^46–50 отчасти из-за гипотетического сходства между ЦБ и ОКР, расстройство, известное как реакция на СИОЗС. Допамин был теоретизирован, чтобы играть роль в «зависимости от награды», которая, как утверждается, способствовала развитию поведенческих зависимостей, таких как CB и PG¹⁵ Сообщения о случаях, предполагающих выгоду от опиоидного антагониста налтрексона, привели к предположению о роли опиоидных рецепторов⁵¹ Однако нет прямых доказательств для поддержки роли этих нейротрансмиттерных систем в этиологии ЦБ.

Поскольку ЦБ встречается главным образом в развитых странах, были предложены культурные и социальные факторы как вызывающие или способствующие расстройству.³⁹ Интересно, что Neuner et al.⁵² сообщили, что частота ЦБ в Германии увеличилась после воссоединения, что свидетельствует о том, что социальные факторы могут способствовать развитию ЦБ. Они могут включать в себя рыночную экономику, доступность товаров, легко получить кредит и располагаемый доход.¹⁴

Стандартных процедур нет, и как психотерапия, так и медикаменты были рекомендованы. В нескольких тематических исследованиях сообщается о психоаналитическом лечении ЦБ.^53–55 В последнее время для CB были разработаны модели когнитивно-поведенческого лечения (CBT), многие из которых используют групповую терапию^56,57 Митчелл и др.⁵⁷ обнаружили, что группа CBT значительно улучшилась по сравнению с списком ожидания в экспериментальном исследовании 12 за неделю. Улучшение, приписываемое CBT, поддерживалось во время наблюдения за 6-месяцем. Бенсон⁵⁸ разработала комплексную программу самопомощи, которая может использоваться как отдельными лицами, так и группами.

Результаты лечения, в которых применялись психотропные препараты, дали смешанные результаты. В ранних отчетах говорилось о пользе антидепрессантов при лечении ЦБ^22,23 Черный и другие⁴⁶ сообщил результаты открытого теста, в котором испытуемые, получавшие флувоксамин, показали преимущество. Два последующих рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) обнаружили, что лечение флувоксамином не лучше, чем плацебо.^47,48 Коран и др.⁵¹ позже сообщили, что испытуемые с ЦБ улучшались с открытым клетопрамом. В последующем исследовании испытуемые получали открытую клетку циталопрама; те, кто считался респондентами, были рандомизированы на циталопрам или плацебо. Симптомы компульсивного шока, возвращаемые в 5 / 8 (62.5%), назначались плацебо по сравнению с 0 / 7, которые продолжали принимать циталопрам. В одноименном исследовании прекращения приема эсциталопрам не отделяется от плацебо.⁵² Поскольку результаты исследования препарата неоднозначны, никакие эмпирически хорошо поддерживаемые рекомендации по лечению не могут быть сделаны. В тестах с Openlabel обычно появляются положительные результаты, но РКИ нет. Интерпретация этих результатов исследования осложняется темпами ответа плацебо, достигающими 64%.⁴⁷

Патологическая азартная игра

PG все чаще признается одной из основных проблем общественного здравоохранения.⁵⁹ По оценкам PG, стоимость общества составляет приблизительно 5 млрд. В год и дополнительный 40-миллиард в стоимости жизни для снижения производительности, социальных услуг и потерь кредиторов. Расстройство существенно ухудшает качество жизни в дополнение к его ассоциации с сопутствующими психическими расстройствами, психосоциальными нарушениями, и самоубийство.^59–61 Проблемы, связанные с семьей, включают финансовые трудности, жестокое обращение с детьми и супругом, а также развод и развод.⁶¹

Несмотря на то, что проблематичное поведение в азартных играх признавалось на протяжении веков, его часто игнорировали психиатрическое сообщество. Блейлер,¹⁷ цитируя Крепелина,¹⁶ рассматриваемый PG, или «азартная мания», специальный импульс расстройство. Критерии для PG были сначала перечислены в 1980 в DSM-III. ⁶² Затем критерии были изменены и в DSM-IV-TR, ¹⁰ по образцу тех, которые используются для зависимостей от веществ, и подчеркивают особенности терпимости и абстиненции. PG определяется как «стойкое и повторяющееся дезадаптивное игровое поведение (критерий A), которое мешает личным, семейным или профессиональным занятиям…» Перечислены десять конкретных видов дезадаптивного поведения, и для постановки диагноза требуется> 5. Критерии фокусируются на потере контроля над игровым поведением; прогрессирующее обострение расстройства; и продолжение, несмотря на негативные последствия. Диагноз может быть поставлен только при исключении мании (критерий B). В попытке согласовать номенклатуру и методы измерения Шаффер и Холл⁶³ разработала общую многоуровневую классификационную схему, которая в настоящее время широко используется исследователями азартных игр.

В настоящее время PG классифицируется как расстройство импульсного контроля в DSM-IV-TR. ¹⁰ С одной стороны, некоторые исследователи предположили, что PG связан с OCD,^1,64 но другие спорят против таких отношений.⁶⁵ С другой стороны, PG широко считается аддиктивным расстройством.^66,67 Недавно он был предложен в качестве кандидата для включения в новую категорию для «поведенческих зависимостей». ¹⁵ Недавние оценки распространенности жизни для PG варьируются от 1.2% до 3.4% в общей популяции.^68,69 Уровень распространенности повысился в районах, где количество азартных игр увеличилось.^70.71 Национальный опрос показал, что доступность казино в пределах 50 миль связана с почти двукратным увеличением распространенности PG.⁵⁹ Азартные игры обычно начинаются в подростковом возрасте, при этом PG развивается поздними 20 или ранними 30,⁷² хотя он может начинаться в любом возрасте через старение. Показатели ПГ выше у мужчин, но гендерный разрыв может быть сужен. У ПГ более поздняя нагрузка у женщин все же развивается быстрее («телескопирование»), чем у мужчин,⁷³ со скоростью, аналогичной наблюдаемой при нарушениях алкоголя. К группам риска относятся взрослые с психическими расстройствами или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, лицами, находящимися в заключении, афро-американцами и лицами с низким социально-экономическим статусом.^74,75

Исследования не подтвердили подтипы PG, но, возможно, наиболее широко обсуждаемое различие между «спасателями» и «сенсационными искателями». ⁷⁶ Искатели убежища часто являются пожилыми людьми, которые спекулируют от скуки, от депрессии или для заполнения времени, и выбирают пассивные формы азартных игр, таких как игровые автоматы. Сенсационные искатели, как правило, моложе и предпочитают волнение карточных игр или настольных игр, которые включают активный ввод.⁷⁶ Blaszczynski и Nower⁷⁷ предложили модель «пути», которая объединяет биологические, развивающие, когнитивные и другие детерминанты неупорядоченной азартной игры. Они определили три подгруппы: а) поведенческие игроки; б) эмоционально уязвимые игроки; и c) антиобщественные, импульсивные игроки. Поведенчески обусловленные игроки не имеют конкретной предрасположенной психопатологии, но делают плохие суждения относительно азартных игр. Эмоционально уязвимые игроки страдают преморбидной депрессией или беспокойством и имеют историю плохого преодоления. Наконец, антиобщественные, импульсивные игроки сильно нарушены и имеют особенности антисоциального расстройства личности и импульсивности, которые указывают на нейробиологическую дисфункцию.

Психиатрическая коморбидность является правилом, а не исключением, у лиц с ПГ. Как в сообществе, так и в клинических исследованиях предполагают, что расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, расстройства настроения и расстройства личности, широко распространены у лиц с ПГ.⁷⁸ В клинических образцах от 25% до 63% патологических игроков отвечают критериям жизни для расстройства употребления психоактивных веществ.⁷⁹ Соответственно, от 9% до 16% злоупотребляющих веществами являются вероятными патологическими игроками.⁷⁹ PG также ассоциируется с увеличением распространенности расстройств настроения, а в целом 13% до 78% лиц с патологическим азартным исходом, по оценкам, испытывает расстройство настроения.⁷⁹ С другой стороны, у пациентов с расстройствами настроения не было обнаружено повышенных показателей ПГ.

Темпы других нарушений иммунитета (МКБ) выше у лиц с патологическими азартными играми, чем в

основное население. Исследователи сообщили о ставках от 18% до 43% для одного или нескольких ICD.⁷⁹ CB, по-видимому, является наиболее частым сопутствующим ICD у лиц с PG, возможно, потому, что оба нарушения имеют характеристики сосредоточенного внимания, денежного вознаграждения и денежного обмена. У субъектов с одним МКБ, скорее всего, есть другой, что предполагает значительное совпадение между ними.

Нарушения личности относительно распространены среди людей с ПГ, особенно у пациентов с «кластером Б.». Осознание антисоциальных расстройств личности было установлено как тесная связь с ПГ, возможно, потому, что часто происходят преступления и азартные игры, причем ставки варьируются от 15% до 40%.^79,80 По крайней мере одно исследование лиц с антисоциальным расстройством личности показало высокие показатели ПГ.⁸¹

PG широко считается хроническим и прогрессирующим.^82,83 Это представление встроено в DSM-IV-TR¹⁰ который утверждает, что основной чертой PG является «постоянное и повторяющееся дезадаптивное игровое поведение… которое нарушает личные, семейные или профессиональные занятия» (стр. 671). На эти взгляды повлияли новаторские наблюдения Кастера.⁸⁴ который описал PG как прогрессирующую многоступенчатую болезнь, которая начинается с выигрышной фазы, в свою очередь, проигравшая фаза, и еще один фаза отчаяния. Заключительный этап, сдаваться, представляли чувства безнадежности.⁸⁵ Некоторые утверждают, что многие патологические игроки на раннем этапе своей игровой карьеры переживают «большой выигрыш», который непосредственно ведет к их зависимости. Четыре фазы PG Кастера получили широкое признание, несмотря на отсутствие эмпирических данных.

Недавняя работа ведет к пересмотру этих взглядов. LaPlante et al.⁸⁶ рассмотрели пять исследований^87–91 которые соответствовали их критериям представления продольных данных, относящихся к азартным играм, которые не включали образец лечения. LaPlante и другие сообщают, что из четырех исследований, в которых участвовали игроки уровня 3 (т. Е. Лица с PG), большинство игроков улучшилось и перешло на более низкий уровень, а темпы улучшения классификации были «по крайней мере значительно выше 29%. «Результаты были одинаковыми для игроков уровня 2 (т.е.« риск »). Те, кто был игроком уровня 0 для игроков 1 на исходном уровне, вряд ли достигли более высокого (то есть более серьезного) уровня поведения в азартных играх, и за одним исключением,⁹¹ в исследованиях было показано, что игроки уровня 2 улучшились, перейдя на уровень 1. La Plante et al.⁸⁶ пришли к выводу, что эти исследования бросают вызов понятию, что PG является трудноразрешимым, и предлагают, чтобы многие игроки стали спонтанно улучшаться, как и многие люди, зависимые от наркозависимости. Полученные данные свидетельствуют о том, что те, кто не играет в азартные игры или играли без проблем, как правило, остаются без проблем; те, у кого беспорядочная азартная игра перемещаются с одного уровня на другой, хотя общее направление относится к улучшенной классификации.

Данные семейной истории свидетельствуют о том, что PG, расстройства настроения и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, более распространены среди родственников людей с PG, чем среди населения в целом.^92,93 Двухместные исследования также показывают, что азартные игры имеют наследуемый компонент.⁹⁴ Функциональные исследования нейровизуализации показывают, что среди людей с PG азартные игры вызывают азартные игры и временную динамику изменений активности мозга в лобной, паралимбической и лимбической структурах мозга, что в некоторой степени указывает на то, что азартные игры могут представлять дисфункциональную фронтолимбическую активность⁹⁵

Существует мало консенсуса относительно надлежащего лечения ПГ. Немногие люди с PG обращаются за лечением,⁹⁶ и до недавнего времени основным средством лечения стало участие в анонимных играх Gamblers (GA), 12-шаговой программе, созданной после анонимных алкоголиков. Посещаемость в GA бесплатна, и главы доступны по всей территории США, но последующие действия являются плохими и неудовлетворительными.⁹⁷ Были разработаны программы стационарного лечения и реабилитации, аналогичные тем, которые используются для расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и полезны для некоторых^98,99 Тем не менее, эти программы недоступны большинству лиц с PG из-за географии или отсутствия доступа (т.е. страховых / финансовых ресурсов). Совсем недавно CBT и мотивационные опросы стали установленными методами лечения.¹⁰⁰ Программы самоисключения также получили признание и, похоже, принесли пользу избранным пациентам.¹⁰¹ Хотя правила различаются, они обычно включают добровольное самоисключение из казино в течение определенного периода времени, рискуя быть арестованным за нарушение. Исследования медикаментозного лечения набрали силу, но их результаты противоречивы. Вкратце, опиоидные антагонисты налтрексон и налмефен превосходили плацебо в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ)^102,103 но контролируемые испытания пароксетина и бупропиона были отрицательными.^104,105 Открытые исследования нефазодона, циталопрама, карбамазепина и эсциталопрама были обнадеживающими, но им необходимо следить за адекватно контролируемыми и контролируемыми исследованиями.^106–109

Предполагаемая связь между CB / PG и OCD

Отношения между CB / PG и OCD остаются неопределенными. Включение CB и PG в OC-спектр, хотя и интригующее, основывается на гипотезе, а не на эмпирических данных. Как эти расстройства должны быть классифицированы, обсуждались почти 100 лет. Мнение в основном благоприятствовало их включению в состав нарушений импульсного контроля. По историческим причинам и из-за отсутствия эмпирических данных мы считаем, что эти два нарушения должны оставаться с МКБ до тех пор, пока не будут представлены убедительные доказательства в пользу их включения либо с зависимыми расстройствами, либо с помощью OC-спектра.

Наиболее очевидная связь между CB и PG и ОКР феноменологическая. Каждое расстройство включает повторяющееся поведение, которое обычно возникает в ответ на непреодолимые мысли и побуждения; участие в таком поведении - по крайней мере, временно - удовлетворит побуждение и / или снизит напряжение и тревогу, которые предшествовали поведению. Тем не менее, фундаментальное различие между CB / PG и OCD заключается в том, что поведение (покупки, азартные игры) считается эго-синтонным; то есть они считаются приятными и желательными, в то время как поведение, связанное с ОКР, никогда не бывает, и почти все пациенты хотят избавиться от них. Не так с покупками и азартными играми: человек с CB или PG находит поведение очень приятным и только хочет остановить поведение, когда их вредные вторичные последствия становятся ошеломляющими. Сторонники OC-спектра указывают на совпадение между этими нарушениями и OCD. Исследования коморбидности показали, что в клинических образцах от 3% до 35% людей с CB имеют сопутствующие OCD.^22,46 Фактически, наличие СВ может характеризовать конкретное подмножество пациентов с ОКР,^110,111 особенно тех, кто кладет. Накопление - это особый симптом, который включает в себя приобретение и отказ от отчуждения, имущество, которое имеет ограниченное использование или ценность.¹¹² Тем не менее, в отличие от предметов, сохраненных типичным накопителем, предметы, приобретенные человеком с CB, по своей сути не являются бесполезными или бесполезными.

CB часто оказывается сопутствующим с ICD. Черный и Мойер⁸⁰ и Грант и Ким⁷² каждый из них сообщал о повышенных показателях КБ среди образцов патологических игроков (23% и 8% соответственно). Подобным же образом другие компульсивные расстройства чаще встречаются среди компульсивных покупателей.³⁹ Коморбидность PG более неоднозначна, хотя они обычно сообщают о более высоких показателях ОКР, чем в общей популяции. Обратное не похоже на правду. Сравнение Axis II показывает, что преобладающими нарушениями, связанными с ОКР, являются «кластерные С». Несмотря на то, что расстройств оси II, специфически связанных с ПГ или ЦБ, нет, «расстройства кластера В» проявляются чрезмерно, в частности, антисоциальное расстройство личности.

Прямые исследования характеристик ОК у людей с PG показали, что те, у кого PG, были выше, чем у шкал, измеряющих признаки OC.⁶⁴ CB и PG также обладают высокой характеристикой импульсов.^19,113

Другие доказательства могут быть получены из семейных исследований CB, PG или OCD. Немного семейных исследований в отношении этих расстройств, и никто из них не поддерживал семейные отношения между этими расстройствами. В единственном контролируемом исследовании семейной истории CB, Black et al.⁴⁵ не нашел отношения с ОКР. В двух семейных исследованиях, в которых используется метод семейной истории, а другой - методом семейного собеседования, исследователи не смогли установить связь между PG и OCD.^114,115

Глядя на это соединение через исследования семьи ОКР, также не удалось найти связь. Ни Black et al.¹¹⁴ ни Bienvenu et al.¹¹⁵ смогли установить семейные отношения между ОКР и ПГ.

Демографические сходства часто используются, чтобы предположить, что нарушения могут быть связаны, например, тот факт, что как алкогольные расстройства, так и антисоциальное расстройство личности преимущественно обнаруживаются у мужчин. Тем не менее, нет никакого сходства в распределении полов среди этих расстройств. С PG существует явное преобладание мужчин; с CB преобладает преобладание женщин; с ОКР распределение полов равномерно распределено.

Если бы эти расстройства были связаны, их естественная история и курс могли бы быть похожими. CB и OCD, похоже, появляются на поздних подростках или ранних 20. По-видимому, PG имеет несколько позднее начало, причем женщины развивают расстройство гораздо позже, чем мужчины, но имеют более короткий курс от начала азартных игр до развития расстройства. Это то, что наблюдается при нарушениях алкоголя, но не в ОКР. С CB, PG и OCD все они считаются в основном хроническими, но сходство прекращается. Для ЦБ и ПГ, хотя нет тщательных продольных исследований, данные свидетельствуют о том, что расстройства могут быть эпизодическими, то есть могут варьироваться в течение различной продолжительности времени в зависимости от множества внешних факторов, таких как страх перед последствиями, например, банкротство или развод или отсутствие дохода; OCD редко переводит. С точки зрения риска самоубийства, PG, как сообщается, несет риск попыток самоубийства и совершенных самоубийств; с ЦБ, есть анекдотические сообщения о попытках самоубийства, но не завершены самоубийства; с ОКР данные несколько смешаны, но в целом риск завершения самоубийства считается низким.

Здесь также, когда рассматривается реакция на лечение, хорошо известно, что OCD хорошо реагирует на антидепрессанты ингибитора обратного захвата серотонина и когнитивную поведенческую терапию. CB и PG не имеют четкого ответа на лекарственные средства, и наиболее надежные данные лечения свидетельствуют о том, что PG может реагировать на опиоидные антагонисты. Сообщается, что как CB, так и PG реагируют на CBT, но полнота и качество ответа в отличие от того, что наблюдается при OCD.

Наличие подобных биологических маркеров - еще один способ оценить связь между этими нарушениями. Этому задаче мешает тот факт, что ни одно из этих нарушений не имеет надежных маркеров. Тем не менее, исследование функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) PG предполагает, что расстройство показывает аномальную картину активации в определенных подкорковых лобных областях после воздействия кий. Potenza et al.⁸⁶ интерпретировать эти данные как доказательство сходства путей мозга в ПГ и наркомании, в то время как противоположное направление активации более высокого мозга обнаружено в ОКР. Аналогично, Goodriaan et al.¹¹⁶ обзор исследований нейрохимических и молекулярно-генетических данных с участием PG. Они пришли к выводу, что есть доказательства нарушения нейротрансмиссии с участием дофамина (DA), серотонина и норэпинефрина; и «… согласуются с результатами аномальной активации мозга в путях вознаграждения, где DA является важным передатчиком» (стр. 134). Отмечено, что дофамин играет важную роль в возникновении тяги и отмены при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ. Хотя нейротрансмиссия, связанная с ОКР, полностью не выяснена, центральная серотониновая система изучается наиболее активно. Возможно, это связано с сильным действием СИОЗС при лечении ОКР.

В целом, нейропсихологические исследования PG указывают на то, что у патологических игроков ухудшаются показатели в нескольких аспектах исполнительной функции, включая внимание, дисконтирование с задержкой и принятие решений.^115–117 С ОКР нейропсихологические исследования менее согласованы; есть свидетельства ослабленного ответа-ингибирования и смещения набора внимания, но мало доказательств ослабленного обучения разворота и принятия решений.¹¹⁸ Насколько нам известно, нет никаких нейропсихологических исследований людей с ЦБ.

Альтернативные схемы классификации

Если CB и PG не являются частью OC-спектра, где их следует классифицировать? Поскольку почти нет доказательств, указывающих на связь с расстройствами настроения, эта возможность, вероятно, может быть устранена полностью. Из оставшихся схем наиболее вероятные кандидаты должны включать ПГ и ЦБ с МКБ или перевести их в категорию, связанную с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.

Сохранение PG и CB с помощью ICD - это самый простой вариант: PG уже классифицируется как ICD, а CB в настоящее время не включен в DSM-IV-TR, он исторически считался импульсивным расстройством. И PG, и CB имеют сходные клинические особенности, связанные с наличием неотразимых, эго-синтонных побуждений, которые вызывают поведенческий ответ. Ответ (т. Е. Азартные игры, покупки) удовлетворяет стремлению и / или временно уменьшает напряжение или беспокойство, но часто сопровождается чувством вины или стыда и в конечном итоге приводит к неблагоприятным вторичным последствиям. Поведение является хроническим или прерывистым и может спонтанно переходить, иногда в ответ на внешние обстоятельства. Возраст начала и гендерного распределения отличается, как обсуждалось ранее. Возможно, ЦБ можно считать женским эквивалентом ПГ, поскольку они имеют тенденцию к обратному распределению полов: мужчины преобладают среди людей с ПГ; женщины преобладают среди лиц с ЦБ. Оба, как представляется, реагируют на CBT, но ни один из них не имеет четкого ответа на лекарства; СИОЗС не обеспечивают последовательного улучшения. Коморбидные исследования показывают совпадение между расстройствами, поскольку у непропорционального числа патологических игроков есть КБ и наоборот.

С другой стороны, данные свидетельствуют о многих проявлениях расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. PG и CB связаны с тягой, которая не похожа на те, которые сообщают злоупотребляющие вещества; PG, как отмечают, вызывает симптомы «отмены», когда игрок воздерживается,¹¹⁹ хотя это не изучалось в ЦБ. Исследования показывают, что люди с ПГ или ЦБ часто имеют нарушения сопутствующих веществ. И наоборот, лица, злоупотребляющие наркотиками, имеют высокие показатели ПГ; для CB нет сопоставимых данных. Семейные исследования показывают, что родственники пробандов с ПГ или ЦБ имеют высокий уровень психических заболеваний, особенно расстройств, связанных с употреблением алкоголя и наркотиков. Далее, Слуцке и др.⁹⁴ сообщили, что, основываясь на двойных данных, PG, по-видимому, связана с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и с антисоциальным расстройством личности. Наконец, как отмечалось ранее, исследования нейровизуализации и как нейротрансмиттеры, так и молекулярно-генетические исследования на PG предполагают связь с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.¹¹⁶ Эти данные подтверждают включение PG и, возможно, CB в категорию «поведенческие зависимости», возможно, включающие подмножество расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, но они не поддерживают отношения с OCD.

Выводы

Обзор показывает, что CB и PG, вероятно, не являются кандидатами для включения в OC-спектр. Обзор не должен был судить о достоинствах концепции спектра OC.

Фактически, мы предположили, что существует достаточно доказательств, подтверждающих существование ограниченного спектра ОК, который может включать дисморфическое расстройство тела, расстройство Туретта, трихотилломанию, субклиническое ОКР и, возможно, расстройства груминга.^8,120 В то время как существуют поверхностные феноменологические сходства между CB / PG и OCD, другие данные свидетельствуют о том, что они не связаны: распределение по полу, возраст в начале и курс; исследования сопутствующих заболеваний; нейровизуализации, нейротрансмиттера и нейропсихологических исследований; и ответ на лечение. Мы считаем, что PG и CB, вероятно, связаны, несмотря на их разное распределение по признаку пола. Кроме того, мы считаем, что в отсутствие новых и убедительных доказательств ПГ должен оставаться в категории МКБ. Наконец, мы считаем, что ЦБ является идентифицируемым и отчетливым расстройством, которое должно быть включено в DSM-5, и должны быть включены в МКБ.

Выбранные сокращения и аббревиатуры

Ссылки