Мужские сексуальные расстройства: варианты психотерапевтического лечения (2020)

Основные сексуальные расстройства у мужчин

Американская психиатрическая ассоциация (APA)2 обозначить текущие мужские сексуальные дисфункции как: эректильную дисфункцию; преждевременное семяизвержение; отсроченная эякуляция; у мужчин гипоактивное расстройство полового влечения; вызванная психоактивными веществами / лекарствами сексуальная дисфункция; другие уточненные сексуальные нарушения; и неуточненная сексуальная дисфункция. Чтобы соответствовать критериям для диагностики этих состояний, APA заявляет, что пациент должен испытывать дисфункцию в 75–100% случаев, с минимальной продолжительностью приблизительно шесть месяцев, и дисфункция должна считаться причиной значительного дистресса. Дисфункция может быть классифицирована как легкая, умеренная или тяжелая.

Эректильная дисфункция и преждевременная эякуляция, по-видимому, являются наиболее часто встречающимися мужскими сексуальными проблемами. Всемирное исследование 2005 года показало, что распространенность преждевременной эякуляции составляла 30% среди мужчин в возрасте от 40 до 80 лет.3 Также было обнаружено, что эректильная дисфункция возрастает с возрастом: 6% среди мужчин в возрасте до 49 лет, 16% в возрасте 50–59 лет, 32% в возрасте 60–69 лет и 44% мужчин в возрасте. 70–79 лет.4 Другие мужские сексуальные нарушения, как правило, затрагивают менее 10% мужчин всех возрастов.1

Скрининг на органические и психологические причины

Сексуальные проблемы могут иметь органические и психологические причины; тем не менее, многие мужчины предпочитают верить, что у их сексуальной проблемы есть органическая причина, так как ее часто легче лечить лекарствами. Следовательно, врач общей практики обычно является хорошей отправной точкой для мужчин с сексуальными проблемами, чтобы обратиться за советом и соответствующими тестами, чтобы подтвердить или исключить органические причины, которые могут лежать в основе или способствовать возникновению проблемы. Таблица 1 предоставляет информацию о рекомендуемых проверочных тестах.

К сожалению, как пациенты, так и медицинские работники могут неохотно решать сексуальные проблемы во время назначений из-за нехватки времени или недостатка знаний со стороны специалиста или стыда и смущения со стороны пациента. Следовательно, для медицинских работников важно иметь необходимые навыки, чтобы узнать о сексуальных проблемах, дать базовые рекомендации и правильно обратиться. Модель PLISSIT (разрешение, ограниченная информация, конкретные предложения, интенсивная терапия)5 подробно описывается метод правильного введения секса в клиническую беседу, обоснование которого заключается в том, чтобы уменьшить беспокойство пациентов по поводу возникновения сексуальных проблем (см. рис. 1).

Это четыре уровня вмешательства, которые могут использовать работники здравоохранения всех специальностей:

Разрешение - дать пациенту возможность обсудить сексуальные проблемы, задавая открытые вопросы;

Ограниченная информация - предлагать целевую информацию, включая потенциальные причины проблемы;

Конкретные предложения - могут быть предложены различные диагнозы с идеями о том, как решить проблему;

Интенсивная терапия - направление к специалисту (например, психосексуальному терапевту) для предоставления более конкретной поддержки и вмешательств.

Общие психосоциальные факторы

Чего ожидать во время психосексуальной терапии?

Посещение психосексуального психотерапевта может быть пугающим опытом, и некоторые из них предпочтут обратиться к психотерапевту мужского или женского пола.

Психосексуальная терапия предполагает постепенное изменение поведения, которое поддерживает сексуальные трудности. Если пациент находится в интимных отношениях, обычно предпочтительно, чтобы он посещал своего партнера, поскольку часто полезно понять, как обе стороны могут способствовать решению проблемы. Однако это не всегда необходимо, в зависимости от проблемы и индивидуальных обстоятельств.

Первоначальная оценка используется для выяснения основной идеи о природе проблемы. Пациенту будут заданы вопросы о том, когда возникла проблема, истории болезни и хирургии (включая психическое здоровье), а также некоторые вопросы об отношениях в целом (если они находятся в интимных отношениях). Затем пациенту будет предоставлена ​​подробная информация о том, что будет включать в себя терапия, также будут оцениваться временные обязательства и их мотивация к участию.

Затем пациенту будет предложено пройти дополнительное обследование, чтобы помочь терапевту «сформулировать» проблему. С этой целью пациенту будут заданы вопросы о динамике их текущих отношений, что происходит, когда они находятся в интимной близости со своим партнером, подробности предыдущих интимных отношений и сообщения, которые они могли получить о сексе и мужественности (наряду с подробностями о семье динамика) в детстве. Терапевт будет искать возможные проблемы привязанности, возникшие в детстве и воспроизведенные во время взрослых отношений, психологические травмы, а также системные влияния. Это все, чтобы лучше понять, как пациент относится к другим, будь то в паре, семье или обществе.

Психологическая оценка чрезвычайно тщательна. Если пациент в настоящее время находится в интимных отношениях, его терапевт также попросит одного партнера, чтобы задать те же вопросы, чтобы попытаться получить полное представление о проблеме. Терапевт обсудит состав с пациентом и партнером, расскажет о циклах сексуальной реакции и об особенностях данной проблемы.

Поставить проблему в перспективе

У всех сексуальных расстройств есть общие элементы лечения. Во-первых, важно помочь переопределить точку зрения пациента, чтобы он не определял себя только с точки зрения сексуальной проблемы. Для этого полезно облегчить обсуждение других важных аспектов взаимоотношений; например, доверие, уважение, веселье, привязанность, хорошее общение, а также несексуальная и сексуальная близость.

При обсуждении сексуальной близости ее можно разбить на части, чтобы пациенты могли рассматривать секс как нечто динамичное и творческое. В частности, постарайтесь отвлечь внимание пациента от проникающего полового акта, включая его потребность продлиться определенное время или достичь оргазма. Пациенты часто посещают сеансы с предвзятыми представлениями о том, что считается «нормальным» и что «все остальные» делают в отношении секса. Таким образом, часть сексуальной терапии направлена ​​на нормализацию проблемы, предоставление данных о ее распространенности и о том, как другие пациенты сталкивались с подобными проблемами и получали пользу от лечения.

Межсессионные домашние задания

Психосексуальная терапия обычно включает в себя просьбу пациентов выполнять «домашние задания» между сессиями и сообщать о своих пережитых мыслях, эмоциях, физических ощущениях и поведении. Это позволяет терапевтам правильно расставлять темпы терапии и устранять возникающие трудности.

Одна из главных домашних заданий, если у пациента есть партнер, - это сосредоточение внимания. Этот метод был впервые представлен Мастерс и Джонсон8 и позволяет пациентам вступать в интимную близость поэтапно, что позволяет им научиться быть внимательными (без осуждения) во время близости, уменьшить беспокойство и восстановить уверенность в своей сексуальной активности. Первое правило - запрет на секс. Обе пары должны согласиться с этим, когда приступают к выполнению домашних заданий, которые часто начинаются с прикосновений друг к другу несексуальным образом (например, когда они проводят время, касаясь обнаженного тела партнера, исключая сексуальные области, такие как гениталии и грудь. ). Обоснование этого подхода состоит в том, чтобы подвергнуть пациента интимному физическому контакту, не опасаясь, что пациенту придется «действовать». По мере развития терапии задания вводят прикосновения, которые становятся более интимными и сексуальными. В зависимости от конкретной проблемы пациента также могут попросить выполнить некоторые мастурбационные задания в одиночку, чтобы обрести уверенность и контроль.

Пациенты, которые обращаются за лечением и не находятся в настоящее время в отношениях, могут быть более проблематичными для лечения, особенно если проблема возникает только во время сексуальной активности в партнерстве. Хотя эти пациенты могут извлечь выгоду из мастурбирующих упражнений, невозможно предвидеть, как они могут отреагировать, если начнутся сексуальные отношения. В этом случае использование более когнитивно-ориентированных методов во время сеансов терапии может быть целесообразным для решения проблем, которые могут поддерживать проблему, таких как катастрофические мыслительные процессы, переоценка важности проникающего секса во взаимоотношениях и формирование общей самооценки. Эти методы требуют, чтобы терапевты выявляли у пациентов негативные основные убеждения о себе, а затем пытались изменить свое самовосприятие для формирования более позитивных или реалистичных убеждений.

Изучение немецкого языка9 смотрел на изменения в сексуальной функции после когнитивно-поведенческой терапии для других психологических расстройств - например, общая тревога или депрессия. Исследование показало, что многие пациенты, у которых симптомы вызвали первичную проблему, также имели улучшение сексуальной функции, даже если терапия не была непосредственно сфокусирована на сексуальной проблеме. Ремиссия полового расстройства была расценена как положительный побочный эффект от лечения психологического расстройства, присутствующего в настоящее время; однако 45% не имели улучшения в сексуальной функции. Авторы пришли к выводу, что признание сексуальных расстройств должно быть интегрировано в составы пациентов с другими психологическими расстройствами.

Если было установлено, что психологическая травма является значительным фактором, способствующим возникновению проблемы, тогда может быть целесообразна и терапия, ориентированная на травмы. В таких случаях используйте ориентированную на травму когнитивно-поведенческую терапию или десенсибилизацию и повторную обработку движений глаз в соответствии с рекомендациями NICE.10

У всех пациентов может быть полезно понимание факторов, которые могут создавать и поддерживать связанные с производительностью проблемы (см. Рисунок 2). Партнерам мужчин с сексуальными проблемами также может быть полезно получить такое образование, чтобы помочь им понять, как их реакции, как явные, так и скрытые, могут способствовать поддержанию сексуальной проблемы. Для партнера (и, следовательно, для пациента) может быть обнадеживающим то, что мужская сексуальная дисфункция часто является не отражением партнера, а скорее тревожным расстройством.

Пример из практики: эректильная дисфункция

Джон (имя пациента изменено), 35 лет, был женат на своей жене в течение десяти лет и испытывал проблемы с поддержанием адекватной эрекции во время проникающего полового акта на протяжении их отношений. После обычных тестов, проводимых терапевтом, никаких органических причин для проблемы выявлено не было. Во время оценки было установлено, что Джон имел перфекционистские тенденции и убеждения о том, что он «недостаточно хорош» для своей жены. Впоследствии его жена пришла к выводу, что Джон, возможно, не находил ее привлекательной, что заставляло Джона больше беспокоиться во время секса, чтобы доказать, что это не так.

В результате секса часто избегали, и Джон и его жена стали очень беспокоиться во время близости. Если Джон достиг эрекции, он пытался проникнуть, как только это произошло. Его жена, пытаясь понять, иногда расстраивалась из-за него. Если бы они попытались изменить положение во время проникающего секса, он потерял бы свою эрекцию. Поэтому они заняли «безопасную» позицию для проникающего секса, которую они избегали менять. Секс не был приятным ни для одного из партнеров, так как он стал источником беспокойства.

В отношениях также были проблемы с выделением времени для близости. Оба были заняты на работе, и были некоторые проблемы и негодования по поводу обязательств перед большой семьей и веры Джона в то, что ему нужно нравиться людям. Это означало, что выделение времени для выполнения домашних заданий стало проблемой, и необходимо было использовать некоторые стратегии с точки зрения того, чтобы Джон учился время от времени говорить «нет» своей большой семье, чтобы позволить ему уделять больше времени своему партнеру.

Джона попросили выполнить задачи мастурбации «воск и убыль» в одиночку, при этом он будет самостимулировать до достижения эрекции, а затем позволить эрекции уменьшиться, повторяя этот процесс три раза, прежде чем достигнуть кульминации на четвертый. Причина этого упражнения заключалась в том, чтобы помочь ему понять, что его эрекция может вернуться, если она уменьшится. Это упражнение сработало хорошо, и уверенность Джона в его эрекции улучшилась.

Одновременно пара начала программу чувственного внимания, начавшуюся с запрета на секс. Джон счел полезным то, что давление «выступать» было снято, и пара смогла прогрессировать на протяжении всей программы, что постепенно вводило более сексуально ориентированные прикосновения. Они смогли насладиться близостью в своих отношениях, научившись получать удовольствие от прикосновения ко всему телу, не обращая внимания на гениталии и предполагаемую потребность в достижении и сохранении эрекции. На первых этапах сенсорной фокусировки Джон сообщал о навязчивых мыслях о том, что его пенис «должен» стать эрегированным во время выполнения задания, что может быть общей проблемой для пациентов на этих ранних этапах. Обоснование упражнения необходимо было повторить: достижение эрекции не важно, а вместо этого нужно иметь возможность сосредоточиться на приятных ощущениях прикосновения и прикосновения к своей жене и наслаждаться ими. Когда Джон стал уверен в своих упражнениях «воск и убыль», а упражнения на совместную сенсорную фокусировку стали включать прикосновения к гениталиям, его жену попросили использовать технику «воск и убыль» на Джоне во время сеанса сенсорной фокусировки. Это было использовано, чтобы укрепить уверенность Джона в том, что его эрекция также может вернуться во время сексуальной активности с партнером. Это упражнение сработало хорошо, и в конце концов пара была готова попробовать проникающий половой акт: его жену сначала попросили вставить член Джона во влагалище, когда он сильно, без толчков, и подержать его там в течение нескольких секунд, прежде чем удалить его и продолжить стимуляцию с ней. рука.

Упражнения постепенно стали включать толчковые движения, и в этот момент жена Джона сообщила, что он начнет быстро двигаться, возвращаясь к своему прежнему поведению - попыткам сохранить эрекцию. Вернувшись к такому поведению, Джон обнаружил, что у него начинает пропадать эрекция. Джона попросили замедлить темп и позволить жене задавать темп; однако его желание быстро нанести удар было трудно сопротивляться. Оба партнера были расстроены этой неудачей и опасались, что проблема не решится. На этом этапе, после обсуждения, терапевта Джона попросили прописать тадалафил ежедневно (с 5 мг до 2.5 мг, в зависимости от ответа). Джон хорошо отреагировал на это и смог поддерживать эрекцию во время упражнений, что придало ему уверенности, необходимой для продолжения программы психосексуального лечения. Он уменьшил дозу тадалафила до 2.5 мг в день и смог поддерживать эрекцию даже после прекращения приема лекарства. Это прекращение не было запланировано (он забыл запросить повторный рецепт перед отпуском, и паре все же удалось успешно провести проникающий половой акт). В этот момент Джон был выписан из терапии, поскольку пара сообщила о значительном улучшении своих общих, а также сексуальных отношений.

Заключение

2005 исследование мужчин в Шотландии11 пришел к выводу о том, что у мужчин широко распространено нежелание обращаться за помощью при возникновении проблем со здоровьем и психическим здоровьем, поскольку поведение, связанное с обращением за помощью, ставит под сомнение общепринятые взгляды на мужественность. Добавьте в эту дилемму сексуальную дисфункцию, и неудивительно, что мужчинам может потребоваться много времени, чтобы обратиться за помощью, пока проблема и сопутствующее поведение не станут экстремальными.

Хотя часть мужчин действительно обращаются за психосексуальной помощью по поводу сексуальной дисфункции, эта тенденция могла измениться в последние годы с появлением безрецептурных ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, таких как Виагра Коннект. Поэтому дальнейшие исследования тенденций мужчин в обращении за помощью к специалистам в области здравоохранения представляют значительный интерес. Чрезвычайно важно, чтобы медицинские работники стали обычной практикой спрашивать мужчин об их сексуальной функции, и чтобы у нас были навыки, знания и уверенность, чтобы давать соответствующие советы и рекомендации.