Americká spoločnosť pre medicínu závislostí: Definícia závislosti - dlhá verzia. (2011)

Asami

KOMENTÁRE: Nová rozsiahla „definícia závislosti“ ASAM (august 2011) ukončuje debatu o existencii behaviorálnych závislostí vrátane závislosti na sexe a pornografii. Táto nová definícia závislosti, ktorá zahŕňa behaviorálne závislosti, ako je jedlo, hazardné hry a sex, ASAM jednoznačne uvádza, že behaviorálne závislosti zahŕňajú podobné zmeny mozgu a nervové dráhy ako drogové závislosti. Veríme, že závislosť od internetovej pornografie by nemala byť zahrnutá pod záštitou sexuálnej závislosti. Väčšina mužov, ktorí sa stanú závislými od pornografie, by sa nikdy nestala sexuálne závislými, keby žili v predinternetovej ére. (Odkazy na konkrétne behaviorálne závislosti som zvýraznil kurzívou.)

Odkaz na webovú stránku ASAM

 Dva články YBOP od spoločnosti 2011:

Koniec riadku pre DSM :

Vyhlásenie o verejnej politike: definícia závislosti (dlhá verzia)

Závislosť je primárne, chronické ochorenie mozgových okruhov odmeňovania, motivácie, pamäte a súvisiacich obvodov. Závislosť ovplyvňuje neurotransmisiu a interakcie v rámci štruktúr odmeňovania v mozgu, vrátane nucleus accumbens, predného cingulárneho kortexu, bazálneho predmozgu a amygdaly, takže motivačné hierarchie sa menia a návykové správanie, ktoré môže, ale nemusí zahŕňať užívanie alkoholu a iných drog, nahrádza zdravé správanie súvisiace so starostlivosťou o seba. [A] závislosť tiež ovplyvňuje neurotransmisiu a interakcie medzi kortikálnymi a hipokampálnymi okruhmi a štruktúrami odmeňovania v mozgu, takže spomienka na predchádzajúce vystavenie sa odmenám ( ako je jedlo, sex, alkohol a iné drogy) vedie k biologickej a behaviorálnej reakcii na vonkajšie podnety, čo následne spúšťa túžbu a/alebo zapojenie sa do návykového správania.

Neurobiológia závislosti zahŕňa viac ako neurochémiu odmeny. (1) Frontálna kôra mozgu a základné spojenia bielej hmoty medzi frontálnou kôrou a okruhmi odmeny, motivácie a pamäte sú zásadné pri prejavoch zmenenej kontroly impulzov, zmeneného úsudku. a nefunkčné hľadanie odmien (ktoré postihnutá osoba často zažíva ako túžbu „byť normálnou“), ktoré sa prejavujú v závislosti - napriek kumulatívnym nepriaznivým dôsledkom pri používaní návykových látok a ďalšom návykovom správaní.

Čelné laloky sú dôležité pri inhibícii impulzívnosti a pri pomáhaní jednotlivcom primerane oddialiť uspokojenie. Keď osoby so závislosťou prejavujú problémy s odkladom potešenia, existuje neurologické miesto týchto problémov vo frontálnom kortexe. Morfológia, konektivita a fungovanie frontálneho laloku sú stále v procese dospievania počas dospievania a mladej dospelosti a včasné vystavenie užívaniu návykových látok je ďalším významným faktorom vo vývoji závislosti. Mnoho neurovedcov verí, že vývojová morfológia je základom, vďaka ktorému je expozícia látkam v ranom veku tak dôležitým faktorom.

Genetické faktory predstavujú približne polovicu pravdepodobnosti, že sa človek rozvinie závislosť. Faktory prostredia ovplyvňujú biológiu človeka a ovplyvňujú rozsah, v akom majú genetické faktory vplyv. Odolnosť, ktorú jednotlivec nadobudne (prostredníctvom rodičovstva alebo neskorších životných skúseností), môže ovplyvniť rozsah, v akom genetické predispozície vedú k správaniu a iným prejavom závislosti. Kultúra tiež zohráva úlohu v tom, ako sa závislosť stane aktualizovanou u osôb s biologickou zraniteľnosťou voči rozvoju závislosti.

Medzi ďalšie faktory, ktoré môžu prispieť k vzniku závislosti, ktoré vedú k jeho charakteristickým bio-psycho-socio-duchovným prejavom, patria:

a. Prítomnosť základného biologického deficitu vo funkcii odmeňovacích okruhov, takže lieky a správanie, ktoré zvyšujú funkciu odmeňovania, sú uprednostňované a hľadané ako posilňovače;

b. Opakované zapojenie sa do užívania drog alebo iné návykové správanie, ktoré spôsobujú neuroadaptáciu v motivačných obvodoch, čo vedie k zhoršeniu kontroly nad ďalším užívaním drog alebo zapojením do návykových správania;

c. Kognitívne a afektívne deformácie, ktoré narúšajú vnímanie a ohrozujú schopnosť vyrovnať sa s pocitmi, čo má za následok významné sebaklamovanie.

d. Narušenie zdravej sociálnej podpory a problémov v medziľudských vzťahoch, ktoré majú vplyv na vývoj alebo vplyv odolnosti;

e. Vystavenie traume alebo stresorom, ktoré prekonávajú schopnosť jednotlivca zvládnuť;

f. Zneužitie v zmysle, účelu a hodnotách, ktoré riadia postoje, myslenie a správanie;

g. Deformácie v osobnom spojení s sebou, s inými a s transcendentom (označované ako Boh mnohými, skupiny vyššej moci podľa skupín 12 alebo vyššie vedomie druhými); a

h. Prítomnosť spoločne sa vyskytujúcich psychiatrických porúch u osôb, ktoré sa zaoberajú užívaním drog alebo iným návykovým správaním.

Závislosť je charakterizovaná ABCDE (pozri #2 nižšie):

a. Neschopnosť dôsledne sa zdržiavať;

b. Zhoršenie v kontrole správania;

c. žiadostivosť; alebo zvýšený "hlad" pre lieky alebo odmeňovanie zážitkov;

d. Zmiernené rozpoznanie významných problémov s chovaním a medziľudskými vzťahmi; a

e. Dysfunkčná emočná reakcia.

Výkon vonkajších podnetov na spustenie túžby a užívania drog, ako aj na zvýšenie frekvencie zapojenia sa do iných potenciálne návykových správania je tiež charakteristickou vlastnosťou závislosti, pričom hippocampus je dôležitý na pamäť predchádzajúcich euforických alebo dysforických zážitkov a pričom amygdala je dôležitá v tom, že motivácia sa sústreďuje na výber správania spojeného s týmito minulými skúsenosťami.

Hoci niektorí veria, že rozdiel medzi tými, ktorí majú závislosť, a tými, ktorí ju nemajú, spočíva v množstve alebo frekvencii užívania alkoholu/drog, zapájaní sa do návykových správaní (ako sú hazardné hry alebo míňanie) (3) alebo vystavení sa iným externým odmenám (ako sú jedlo alebo sex), charakteristickým aspektom závislosti je kvalitatívny spôsob, akým jedinec reaguje na takéto vystavenie sa stresorom a environmentálnym podnetom. Obzvlášť patologickým aspektom spôsobu, akým osoby so závislosťou usilujú o užívanie návykových látok alebo externé odmeny, je to, že posadnutosť, posadnutosť a/alebo honba za odmenami (napr. užívanie alkoholu a iných drog) pretrváva napriek akumulácii nepriaznivých následkov. Tieto prejavy sa môžu vyskytovať kompulzívne alebo impulzívne ako odraz zhoršenej kontroly.

Pretrvávajúce riziko a / alebo recidíva relapsu po období abstinencie je ďalším základným znakom závislosti. Toto môže byť vyvolané vystavením odmeňujúcim látkam a správaniu, vystavením sa environmentálnym znakom pri používaní a vystavením emocionálnym stresorom, ktoré vyvolávajú zvýšenú aktivitu v okruhoch stresu mozgu (4).

Na závislosť existuje výrazné narušenie výkonného fungovania, ktoré sa prejavuje v problémoch s vnímaním, učením, kontrolou impulzov, kompulzívnosťou a úsudkom. Ľudia so závislosťou často prejavujú nižšiu pripravenosť na zmenu svojho nefunkčného správania napriek rastúcim obavám vyjadreným významnými inými vo svojom živote; a prejavujú zjavný nedostatok hodnotenia veľkosti kumulatívnych problémov a komplikácií. Stále sa rozvíjajúce čelné laloky adolescentov môžu tieto nedostatky spájať aj vo výkonnom fungovaní a predurčiť mladých ľudí, aby sa zapojili do "vysokorizikového" správania vrátane zapojenia sa do alkoholu alebo iných drog. Hlboká snaha alebo túžba používať látky alebo zapojiť sa do zdanlivo odmeňujúceho správania, čo sa prejavuje u mnohých pacientov so závislosťou, podčiarkuje kompulzívny alebo abstraktný aspekt tejto choroby. Toto je spojenie s "bezmocnosťou" nad závislosťou a "nezvládnuteľnosťou" života, ako je to opísané v krokoch 1 programov krokov 12.

Závislosť je viac ako porucha správania. Vlastnosti závislosti zahŕňajú aspekty správania človeka, vedomosti, emócie a interakcie s ostatnými, vrátane schopnosti človeka spájať sa s členmi svojej rodiny, s členmi ich komunity, s vlastným psychologickým stavom a s vecami, ktoré prekonávajú ich každodenný život zážitok.

Behaviorálne prejavy a komplikácie závislosti, predovšetkým kvôli zhoršeniu kontroly, môžu zahŕňať:

a. Nadmerné používanie a / alebo zapojenie sa do návykových správaní, pri vyšších frekvenciách a / alebo množstvách, ako je zamýšľaná osoba, často spojené s pretrvávajúcou túžbou a neúspešnými pokusmi o kontrolu správania;

b. Nadmerný čas stráca v užívaní drog alebo sa zotavuje z účinkov užívania návykových látok a / alebo účasti na návykovom správaní s výrazným nepriaznivým vplyvom na sociálne a pracovné fungovanie (napr. Vývoj problémov medziľudských vzťahov alebo zanedbávanie zodpovednosti doma, v škole alebo v práci );

c. Pokračujúce použitie a / alebo zapojenie do návykových správania napriek prítomnosti pretrvávajúcich alebo opakujúcich sa fyzických alebo psychologických problémov, ktoré mohli byť spôsobené alebo zhoršené užívaním drog a / alebo súvisiacim návykovým správaním;

d. Zúženie behaviorálneho repertoáru zameraného na odmeny, ktoré sú súčasťou závislosti; a

e. Zjavný nedostatok schopnosti a / alebo pripravenosť prijať konzistentné, zlepšujúce opatrenia napriek uznaniu problémov.

Kognitívne zmeny v závislosti môžu zahŕňať:

a. Zaobchádzanie s používaním látky;

b. Zmenené hodnotenia relatívnych prínosov a úžitkov súvisiacich s drogami alebo odmeňujúcim správaním; a

c. Nesprávne presvedčenie, že problémy, ktoré sa vyskytli v živote človeka, sú pripísateľné iným príčinám, než aby boli predvídateľným následkom závislosti.

Emocionálne zmeny závislosti môžu zahŕňať:

a. Zvýšená úzkosť, dysfória a emocionálna bolesť;

b. Zvýšená citlivosť na stresorov spojená s náborom systémov stresu mozgu, ktoré v dôsledku toho "vyzerajú viac stresujúce"; a

c. Obtiažnosť v identifikácii pocitov, rozlišovanie medzi pocitmi a telesnými pocitmi emočného vzrušenia a popisovanie pocitov iných ľudí (niekedy označovaných ako alexitýmia).

Emocionálne aspekty závislosti sú pomerne zložité. Niektoré osoby používajú alkohol alebo iné lieky alebo patologicky sledujú iné odmeny, pretože hľadajú "pozitívne posilnenie" alebo vytváranie pozitívneho emočného stavu ("eufória"). Iní sa usilujú o užívanie návykových látok alebo iné odmeny, pretože zažili úľavu od negatívnych emocionálnych stavov ("dysphoria"), ktoré predstavujú "negatívne posilnenie". Okrem počiatočných skúseností s odmenou a úľavou existuje dysfunkčný emočný stav prítomný vo väčšine prípadov závislosti čo súvisí s pretrvávajúcim závislosťou od návykového správania.

Stav závislosti nie je to isté ako stav intoxikácie. Keď niekto zažije miernu intoxikáciu v dôsledku užívania alkoholu alebo iných drog, alebo keď sa niekto nepatologicky zapojí do potenciálne návykového správania, ako je hazardné hry alebo jedenie, môže zažiť „rauš“, ktorý sa prejavuje ako „pozitívny“ emocionálny stav spojený so zvýšenou aktivitou dopamínu a opioidných peptidov v okruhoch odmeny. Po takomto zážitku dochádza k neurochemickému reboundu, pri ktorom sa funkcia odmeny nielenže vráti na pôvodnú úroveň, ale často klesne pod pôvodnú úroveň. Toto si jednotlivec zvyčajne neuvedomuje a nie je to nevyhnutne spojené s funkčnými poruchami.

Opakované skúsenosti s užívaním návykových látok alebo návykovým správaním sa časom nespájajú so stále sa zvyšujúcou aktivitou okruhu odmeňovania a nie sú tak subjektívne prospešné. Keď človek zažije abstinenčné návyky od užívania drog alebo porovnateľného správania, objavuje sa úzkostný, rozrušený, dysforický a labilný emocionálny zážitok súvisiaci so suboptimálnou odmenou a náborom mozgových a hormonálnych stresových systémov, ktorý súvisí s odňatím prakticky všetkých farmakologických tried návykové drogy. Zatiaľ čo tolerancia sa vyvíja na „vysokú“, tolerancia sa nevyvíja do emocionálneho „nízkeho“ spojeného s cyklom intoxikácie a abstinencie.

Teda v závislosti sa ľudia opakovane pokúšajú vytvoriť „vysoké“ - ale to, čo väčšinou prežívajú, je čoraz hlbšie „nízke“. Aj keď ktokoľvek môže „chcieť“ dosiahnuť „vysokú“, osoby so závislosťou cítia „potrebu“ užiť návykovú látku alebo sa zapojiť do návykového správania, aby sa pokúsili vyriešiť svoj dysforický emocionálny stav alebo svoje fyziologické príznaky stiahnutia. Osoby so závislosťou nutkavo užívajú, aj keď to nemusí mať pre nich dobrý pocit, v niektorých prípadoch nie je skutočne príjemné dlho po hľadaní „odmien“. (5) Aj keď sa ľudia z akejkoľvek kultúry môžu rozhodnúť, či sa „dostanú“ z tej či onej Je dôležité si uvedomiť, že závislosť nie je iba funkciou voľby. Zjednodušene povedané, závislosť nie je požadovanou podmienkou.

Ako závislosť je chronické ochorenie, obdobia relapsu, ktoré môžu prerušiť rozpätie remisie, sú spoločnou črtou závislostí. Je tiež dôležité uznať, že návrat k užívaniu drog alebo patologický výkon odmien nie je nevyhnutný.

Klinické zákroky môžu byť celkom účinné pri zmene priebehu závislosti. Úzke monitorovanie správania jednotlivcov a manažmentu nepredvídaných udalostí, ktoré niekedy zahŕňajú následky správania pri relapsovom správaní, môže prispieť k pozitívnym klinickým výsledkom. Zapojenie do aktivít na podporu zdravia, ktoré podporujú osobnú zodpovednosť a zodpovednosť, vzťahy s ostatnými, a osobný rast tiež prispievajú k oživeniu. Je dôležité uvedomiť si, že závislosť môže spôsobiť zdravotné postihnutie alebo predčasnú smrť, najmä ak je nezaopatrená alebo liečená nedostatočne.

Kvalitatívne spôsoby, ktorými mozog a správanie reagujú na expozíciu lieku a účasť na návykovom správaní, sa líšia v neskorších štádiách závislosti, než v skorších štádiách, čo naznačuje postup, ktorý nemusí byť zjavný. Rovnako ako v prípade iných chronických ochorení, musí byť tento stav monitorovaný a riadený v priebehu času:

a. Znížiť frekvenciu a intenzitu recidív;

b. Udržujte obdobia odpustenia; a

c. Optimalizujte úroveň funkcie človeka počas obdobia remisie.

V niektorých prípadoch závislosti môže liečba liekov zlepšiť výsledky liečby. Vo väčšine prípadov závislostí poskytuje najlepšie výsledky integrácia psychosociálnej rehabilitácie a pokračujúcej starostlivosti s farmakologickou terapiou založenou na dôkazoch. Riadenie chronickej choroby je dôležité pre minimalizáciu epizód relapsu a ich vplyvov. Liečba závislosti šetrí životy †

Závislosť odborníci a osoby v regenerácii vedia nádeje, ktoré sa nachádzajú v obnove. Obnova je dostupná aj osobám, ktoré nemôžu spočiatku vnímať túto nádej, najmä ak sa zameriava na prepojenie zdravotných dôsledkov na ochorenie závislosti. Rovnako ako v iných zdravotných podmienkach, samospráva, s vzájomnou podporou, je veľmi dôležitá pri zotavovaní sa zo závislosti. Podpora peerov, ako je tá, ktorá sa nachádza v rôznych aktivitách "seba pomôcť", je prospešná pri optimalizácii zdravotného stavu a funkčných výsledkoch pri obnove. ‡

Zotavenie sa zo závislosti je najlepšie dosiahnuté kombináciou seba-riadenia, vzájomnej podpory a odbornej starostlivosti poskytovanej vyškolenými a certifikovanými odborníkmi.

Vysvetlivky ASAM:

1. Neurobiológia odmeny je dobre pochopená už desaťročia, zatiaľ čo neurobiológia závislosti sa stále skúma. Väčšina klinických lekárov sa dozvedela o dráhach odmeny vrátane projekcií z ventrálnej tegmentálnej oblasti (VTA) mozgu, cez stredný zväzok predného mozgu (MFB) a končiacich v nucleus accumbens (Nuc Acc), v ktorom sú prominentné dopamínové neuróny. Súčasná neuroveda uznáva, že neuroobvody odmeny zahŕňajú aj bohatý obojsmerný okruh spájajúci nucleus accumbens a bazálny predný mozog. Práve v okruhoch odmeny sa odmena registruje a kde najzákladnejšie odmeny, ako je jedlo, hydratácia, sex a starostlivosť, majú silný a život udržiavajúci vplyv.

Alkohol, nikotín, iné drogy a patologické hráčske správanie vyvíjajú svoje počiatočné účinky pôsobením na rovnaký systém odmeňovania, ktorý sa nachádza v mozgu, a napríklad jedlo a sex výrazne posilňujú reakciu. Ďalšie účinky, ako je intoxikácia a emocionálna eufória z odmien, vyplývajú z aktivácie systému odmeňovania. Zatiaľ čo intoxikácia a abstinenčné príznaky sú dobre pochopené prostredníctvom štúdia systému odmeňovania, pochopenie závislosti si vyžaduje pochopenie širšej siete neurónových spojení zahŕňajúcich štruktúry predného aj stredného mozgu. Výber určitých odmien, zaoberanie sa určitými odmenami, reakcia na spúšťače na dosiahnutie určitých odmien a motivačné pudy na užívanie alkoholu a iných drog a/alebo patologické hľadanie iných odmien zahŕňajú viacero oblastí mozgu mimo samotného systému odmeňovania.

2. ASAM nezamýšľa týchto päť znakov ako „diagnostické kritériá“ na určenie, či je závislosť prítomná alebo nie. Hoci sú tieto charakteristické znaky vo väčšine prípadov závislosti široko prítomné, bez ohľadu na farmakológiu užívania látky pozorovanú pri závislosti alebo na odmenu, ktorá je patologicky sledovaná, každý znak nemusí byť v každom prípade rovnako výrazný. Diagnóza závislosti si vyžaduje komplexné biologické, psychologické, sociálne a duchovné posúdenie vyškoleným a certifikovaným odborníkom.

3. V tomto dokumente sa výraz „návykové správanie“ vzťahuje na správanie, ktoré sa bežne odmeňuje a je charakteristickým znakom v mnohých prípadoch závislosti. Vystavenie tomuto správaniu, rovnako ako pri vystavení účinkom liekov, ktoré ho obohacuje, je skôr procesom závislosti ako vyvolávateľom závislosti. Stav anatómie a fyziológie mozgu je základnou premennou, ktorá je viac priamym pôvodcom závislosti. V tomto dokumente sa teda výraz „návykové správanie“ nevzťahuje na nefunkčné alebo spoločensky neschválené správanie, ktoré sa môže vyskytnúť v mnohých prípadoch závislosti. Správanie, ako je neúprimnosť, porušovanie vlastných hodnôt alebo hodnôt iných, trestné činy atď., Môže byť súčasťou závislosti; tieto sa najlepšie považujú za komplikácie, ktoré sú skôr výsledkom závislosti, než prispievajú k nej.

4. Anatómia (zapojený do mozgu) a fyziológia (zapojené neuropremiéry) v týchto troch režimoch relapsu (relaps proti spánku vyvolanému liekom alebo odmenou vs. recidivou spôsobenou cue oproti stresu vyvolanému relapsom) boli vymedzené prostredníctvom neurovedy výskum.

  • Relaps vyvolaný expozíciou návykovým / obohacujúcim drogám, vrátane alkoholu, sa týka neurálnej osi nucleus accumbens a VTA-MFB-Nuc Acc (mozgové mezolimbické dopaminergné „stimulačné obvody“ - pozri poznámku pod čiarou 2 vyššie). Relaps vyvolaný odmenou je tiež sprostredkovaný glutamatergickými obvodmi vyčnievajúcimi do nucleus accumbens z frontálnej kôry.
  • Relapsy vyvolané vystavením podmienených podnetov z prostredia zahŕňajú okruhy glutamátu, pochádzajúce z čelnej kôry, ostrovčeka, hipokampu a amygdaly, ktoré vyčnievajú na mezolimbické motívové stimulačné obvody.
  • Relapsy vyvolané vystavením stresovým zážitkom zahŕňajú obvody mozgového stresu za osou hypotalamu, hypofýzy a nadobličov, ktorá je dobre známa ako jadro endokrinného stresového systému. Existujú dva z týchto obvodov vyvolávajúcich recidívu mozgového stresu - jeden pochádza z noradrenergického jadra A2 v bočnej tegmentálnej oblasti mozgového kmeňa a prechádza do hypotalamu, nucleus accumbens, frontálneho kôra a ložiskového jadra stria terminalis a používa norepinefrín ako jeho neurotransmiter; druhá pochádza z centrálneho jadra amygdaly, prechádza do jadra lôžka stria terminalis a používa ako neurotransmiter faktor uvoľňujúci kortikotropín (CRF).

5. Patologicky vykonávaná odmena (uvedená v krátkej verzii tejto definície ASAM) má teda viacero zložiek. Patologické nemusí byť nevyhnutne množstvo expozície za odplatu (napr. Dávka lieku) alebo frekvencia alebo trvanie expozície. Okrem toho snaha o odmeňovanie pretrváva, napriek životným problémom, ktoré sa hromadia v dôsledku návykového správania, aj keď účasť na správaní už nie je príjemná. Podobne v skorších štádiách závislosti alebo dokonca predtým, ako sa prejavia vonkajšie prejavy závislosti, môže byť užívanie návykových látok alebo zapojenie sa do návykových návykov pokusom o dosiahnutie úľavy od dysforie; zatiaľ čo v neskorších štádiách choroby môže účasť na návykových návykoch pretrvávať, aj keď správanie už neposkytuje úľavu.