Národný inštitút duševného zdravia (NIMH): DSM je chybný a zastaraný.

Pozrite si aj tieto ďalšie položky týkajúce sa NIMH

Transformácia diagnostiky

By Thomas Insel on Apríla 29, 2013

Americká psychiatrická asociácia o niekoľko týždňov vydá nové vydanie Diagnostického a štatistického manuálu duševných porúch (DSM-5). Tento zväzok upraví niekoľko súčasných diagnostických kategórií, od porúch autistického spektra až po poruchy nálady. Hoci mnohé z týchto zmien boli kontroverzné, konečný produkt obsahuje prevažne mierne úpravy predchádzajúceho vydania, založené na nových poznatkoch z výskumu od roku 1990, keď bol publikovaný DSM-IV. Niekedy tento výskum odporúčal nové kategórie (napr. porucha regulácie nálady) alebo že predchádzajúce kategórie by sa mohli vypustiť (napr. Aspergerov syndróm). 1

Cieľom tejto novej príručky, rovnako ako všetkých predchádzajúcich vydaní, je poskytnúť spoločný jazyk na opis psychopatológie. Hoci DSM bol v tejto oblasti označovaný ako „Biblia“, v najlepšom prípade je to slovník, ktorý vytvára súbor označení a definuje každé z nich. Silnou stránkou každého z vydaní DSM je „spoľahlivosť“ – každé vydanie zabezpečilo, že klinickí lekári používajú rovnaké pojmy rovnakým spôsobom. Slabou stránkou je jeho nedostatočná validita. Na rozdiel od našich definícií ischemickej choroby srdca, lymfómu alebo AIDS sú diagnózy DSM založené na konsenze o zhlukoch klinických symptómov, nie na žiadnom objektívnom laboratórnom meraní.

V ostatných liekoch by to bolo rovnocenné vytvoreniu diagnostických systémov založených na povahe bolesti na hrudníku alebo kvalite horúčky. V poslednom polstoročí sa diagnóza založená na symptómoch, ktorá sa v ostatných oblastiach medicíny bežne vyskytovala, v poslednom polstoročí skutočne nahradila, pretože sme pochopili, že samotné symptómy len zriedka naznačujú najlepší výber liečby.

Pacienti s duševnými poruchami si zaslúžia lepšie výsledky.

Národný inštitút duševného zdravia (NIMH) spustil projekt Kritériá výskumnej oblasti (RDoC) s cieľom transformovať diagnostiku začlenením genetiky, zobrazovania, kognitívnej vedy a ďalších úrovní informácií s cieľom položiť základy pre nový klasifikačný systém. Prostredníctvom série workshopov počas uplynulých 18 mesiacov sme sa pokúsili definovať niekoľko hlavných kategórií pre novú nosológiu (pozri nižšie). Tento prístup vychádzal z niekoľkých predpokladov:

  • Diagnostický prístup založený na biológii a príznakoch nesmie byť obmedzený súčasnými kategóriami DSM,
  • Mentálne poruchy sú biologické poruchy zahŕňajúce mozgové obvody, ktoré sa týkajú špecifických oblastí poznávania, emócií alebo správania,
  • Každá úroveň analýzy sa musí chápať naprieč rozmerom funkcie,
  • Mapovanie kognitívnych, okruhových a genetických aspektov duševných porúch prinesie nové a lepšie ciele pre liečbu.

Okamžite sa ukázalo, že nemôžeme navrhnúť systém založený na biomarkeroch alebo kognitívnom výkone, pretože nám chýbajú údaje. V tomto zmysle je RDoC rámcom pre zhromažďovanie údajov potrebných pre novú nosológiu. Je však dôležité si uvedomiť, že nemôžeme uspieť, ak budeme ako „zlatý štandard“ používať kategórie DSM.2 Diagnostický systém musí byť založený na nových výskumných údajoch, nie na súčasných kategóriách založených na symptómoch. Predstavte si, že by ste sa rozhodli, že EKG nie sú užitočné, pretože mnohí pacienti s bolesťou na hrudníku nemali zmeny na EKG. To robíme už desaťročia, keď odmietame biomarker, pretože nedetekuje kategóriu DSM. Musíme začať zhromažďovať genetické, zobrazovacie, fyziologické a kognitívne údaje, aby sme zistili, ako sa všetky údaje – nielen symptómy – zoskupujú a ako tieto zoskupenia súvisia s odpoveďou na liečbu.

Preto NIMH presmeruje svoj výskum z kategórií DSM.

V budúcnosti budeme podporovať výskumné projekty, ktoré sa zameriavajú na súčasné kategórie - alebo rozdelia súčasné kategórie - s cieľom začať vyvíjať lepší systém. Čo to znamená pre žiadateľov? Klinické štúdie môžu študovať skôr všetkých pacientov na klinike nálady ako tých, ktorí spĺňajú prísne kritériá veľkej depresívnej poruchy. Štúdie biomarkerov pre „depresiu“ by sa mohli začať skúmaním mnohých porúch spojených s anhedóniou alebo emočným hodnotením alebo psychomotorickou retardáciou s cieľom porozumieť obvodom, ktoré sú základom týchto príznakov. Čo to znamená pre pacientov? Zaviazali sme sa k novým a lepším liečeniam, ale myslíme si, že k tomu dôjde iba vyvinutím presnejšieho diagnostického systému. Najlepším dôvodom na rozvoj RDoC je hľadanie lepších výsledkov.

RDoC je zatiaľ výskumný rámec, nie klinický nástroj. Ide o desaťročný projekt, ktorý sa len začína. Mnohí výskumníci z NIMH, ktorí sú už aj tak vystresovaní rozpočtovými škrtmi a tvrdou konkurenciou o financovanie výskumu, túto zmenu neprivítajú. Niektorí budú RDoC vnímať ako akademické cvičenie oddelené od klinickej praxe. Pacienti a rodiny by však mali túto zmenu privítať ako prvý krok k „ presnej medicíne “, hnutiu, ktoré transformovalo diagnostiku a liečbu rakoviny. RDoC nie je ničím iným ako plánom na transformáciu klinickej praxe zavedením novej generácie výskumu, ktorý by informoval o tom, ako diagnostikujeme a liečime duševné poruchy. Ako nedávno uzavreli dvaja významní psychiatrickí genetici: „Na konci 19. storočia bolo logické použiť jednoduchý diagnostický prístup, ktorý ponúkal rozumnú prognostickú platnosť. Na začiatku 21. storočia si musíme klásť vyššie ciele.“ 3

Hlavné výskumné oblasti RDoC:

Záporné systémy Valence
Pozitívne systémy Valence
Kognitívne systémy
Systémy pre sociálne procesy
Systémy vzrušenia / modulácie

Referencie

1 Duševné zdravie: Na spektre. Adam D. Nature. 2013 25. apríla;496(7446):416-8. doi: 10.1038/496416a. Abstrakt nie je k dispozícii. PMID: 23619674

2 Prečo trvalo tak dlho, kým biologická psychiatria vyvinula klinické testy a čo s tým robiť? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 Dec;17(12):1174-9. doi: 10.1038/mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7. PMID:22869033

3 Kraepelinovská dichotómia – odchádza, odchádza… ale stále nie je preč. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 Feb;196(2):92-5. doi: 10.1192/bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ČLÁNOK: Psychiatria rozdelená ako „biblia“ duševného zdravia odsúdená

Hosťovský editoriál: „ Jedna príručka by nemala diktovať výskum duševného zdravia v USA “ od Allena Francesa

Najväčší svetový výskumný ústav duševného zdravia sa vzdáva novej verzie psychiatrickej „biblie“ – Diagnostického a štatistického manuálu duševných porúch , spochybňuje jeho platnosť a vyhlasuje, že „pacienti s duševnými poruchami si zaslúžia lepšie“. Táto šokujúca správa prichádza len niekoľko týždňov pred vydaním piatej revízie manuálu s názvom DSM-5.

Riaditeľ amerického Národného inštitútu duševného zdravia (NIMH) Thomas Insel 29. apríla obhajoval zásadný odklon od kategorizácie chorôb, ako je bipolárna porucha a schizofrénia, podľa symptómov človeka. Insel namiesto toho chce, aby sa duševné poruchy diagnostikovali objektívnejšie pomocou genetiky , skenov mozgu, ktoré ukazujú abnormálne vzorce aktivity, a kognitívnych testov.

To by znamenalo upustenie od manuálu zverejneného Americkou psychiatrickou asociáciou, ktorá bola základom psychiatrického výskumu pre roky 60.

DSM je už niekoľko rokov predmetom kontroverzií . Kritici tvrdia, že prežil svoju užitočnosť , premenil ťažkosti, ktoré v skutočnosti nie sú chorobami, na zdravotné ťažkosti a bol neprimerane ovplyvnený farmaceutickými spoločnosťami hľadajúcimi nové trhy pre svoje lieky.

Objavili sa aj sťažnosti, že rozšírené definície viacerých porúch viedli k nadmernej diagnostike stavov, ako je bipolárna porucha a porucha pozornosti s hyperaktivitou.

Diagnóza založená na vede

Insel teraz v blogovom príspevku publikovanom NIMH uviedol , že chce úplný prechod na diagnózy založené na vede, nie na symptómoch.

„Na rozdiel od našich definícií ischemickej choroby srdca, lymfómu alebo AIDS sú diagnózy DSM založené na konsenze o zhlukoch klinických príznakov, nie na žiadnom objektívnom laboratórnom opatrení,“ hovorí Insel. "Vo zvyšku medicíny by to bolo rovnocenné s vytvorením diagnostických systémov založených na povahe bolesti na hrudníku alebo kvalite horúčky."

Insel hovorí, že na iných miestach v medicíne bol tento typ symptómov založený na diagnóze opustený v priebehu posledného polstoročia, keďže vedci zistili, že samotné symptómy zriedka naznačujú najlepšiu voľbu liečby.

Aby sa urýchlil prechod na biologicky založenú diagnostiku, Insel uprednostňuje prístup, ktorý je súčasťou programu spusteného pred 18 mesiacmi v NIMH s názvom projekt Research Domain Criteria.

Prístup je založený na myšlienke, že duševné poruchy sú biologické problémy zahŕňajúce mozgové obvody, ktoré diktujú špecifické vzorce poznania, emócií a správania. Sústredenie sa na liečenie týchto problémov skôr než príznaky dúfame, že poskytnú lepší výhľad pre pacientov.

„Nemôžeme uspieť, ak budeme používať kategórie DSM ako zlatý štandard,“ hovorí Insel. „Preto NIMH preorientuje svoj výskum od kategórií DSM ,“ hovorí Insel.

Významní psychiatri, ktorých kontaktoval New Scientist, Inselovu odvážnu iniciatívu vo všeobecnosti podporujú. Tvrdia však, že vzhľadom na čas potrebný na realizáciu Inselovej vízie bude diagnóza a liečba naďalej založená na symptómoch.

Pomalá zmena

Insel si je vedomý, že to, čo navrhuje, si bude vyžadovať čas - pravdepodobne najmenej desať rokov, ale považuje to za prvý krok k dodaniu „presného lieku“, ktorý podľa jeho slov zmenil diagnostiku a liečbu rakoviny.

„Je to potenciálne prelomové, ale musí byť založené na spoľahlivých vedeckých poznatkoch,“ hovorí Simon Wessely z Inštitútu psychiatrie na King's College v Londýne. „Je to skôr pre budúcnosť ako pre súčasnosť, ale čokoľvek, čo zlepšuje pochopenie etiológie a genetiky chorôb, bude lepšie [ako diagnostika založená na symptómoch].“

Iné názory

Michael Owen z Univerzity v Cardiffe, ktorý bol členom pracovnej skupiny pre psychózy pre DSM-5 , súhlasí. „Výskum sa musí vymaniť z obmedzení súčasných diagnostických kategórií,“ hovorí. Rovnako ako Wessely však tvrdí, že je príliš skoro na to, aby sme sa zbavovali existujúcich kategórií.

"Sú to neuveriteľne komplikované poruchy," hovorí Owen. "Porozumieť neurológii v dostatočnej hĺbke a podrobnosti, aby sa vytvoril diagnostický proces, bude trvať dlho, ale zatiaľ musia klinici robiť svoju prácu."

David Clark z Oxfordskej univerzity hovorí, že je rád, že NIMH financuje vedecky podloženú diagnostiku naprieč súčasnými kategóriami chorôb. „Prínos pre pacienta je však pravdepodobne nejaký čas a bude ho treba dokázať,“ hovorí.

Kontroverzia pravdepodobne prepukne verejnejšie v nasledujúcom mesiaci, keď Americká psychiatrická asociácia uskutoční svoje výročné stretnutie v San Franciscu, kde bude oficiálne uvedený DSM-5 , a v júni v Londýne, keď Inštitút psychiatrie usporiada dvojdňové stretnutie o DSM.