Národný inštitút duševného zdravia (NIMH): DSM je chybný a zastaraný.

Pozrite si aj tieto ďalšie položky týkajúce sa NIMH


Transformácia diagnostiky

By Thomas Insel on Apríla 29, 2013

Počas niekoľkých týždňov uverejní Americká psychiatrická asociácia svoje nové vydanie Diagnostického a štatistického manuálu duševných porúch (DSM-5). Tento objem upraví niekoľko aktuálnych diagnostických kategórií, od porúch autistického spektra k poruchám nálady. Zatiaľ čo mnohé z týchto zmien boli sporné, konečný produkt zahŕňa prevažne skromné ​​zmeny predchádzajúceho vydania na základe nových poznatkov vyplývajúcich z výskumu od publikácie 1990 pri zverejnení DSM-IV. Niekedy tento výskum odporučil nové kategórie (napr. Porucha dysregulácie nálady) alebo by sa mohli upustiť predchádzajúce kategórie (napr. Aspergerov syndróm).1

Cieľom tejto novej príručky, ako u všetkých predchádzajúcich edícií, je poskytnúť spoločný jazyk na popis psychopatológie. Zatiaľ čo bol DSM opísaný ako "bible" pre pole, je v najlepšom prípade slovník, vytvára súbor označení a definuje každý. Sila každej verzie DSM bola "spoľahlivosťou" - každé vydanie zabezpečilo, že lekári používajú rovnaké termíny rovnakým spôsobom. Slabosťou je jej nedostatok platnosti. Na rozdiel od našich definícií ischemickej choroby srdca, lymfómu alebo AIDS sú diagnózy DSM založené na konsenze o zhlukoch klinických príznakov, nie na objektívnom laboratórnom meraní.

V ostatných liekoch by to bolo rovnocenné vytvoreniu diagnostických systémov založených na povahe bolesti na hrudníku alebo kvalite horúčky. V poslednom polstoročí sa diagnóza založená na symptómoch, ktorá sa v ostatných oblastiach medicíny bežne vyskytovala, v poslednom polstoročí skutočne nahradila, pretože sme pochopili, že samotné symptómy len zriedka naznačujú najlepší výber liečby.

Pacienti s duševnými poruchami si zaslúžia lepšie výsledky.

NIMH spustila Kritériá výskumnej domény (RDoC) projekt na transformáciu diagnózy začlenením genetiky, zobrazovania, kognitívnej vedy a iných úrovní informácií, ktoré položia základy pre nový klasifikačný systém. Prostredníctvom série workshopov za posledné 18 mesiace sme sa pokúsili definovať niekoľko hlavných kategórií pre novú nosológiu (pozri nižšie). Tento prístup sa začal niekoľkými predpokladmi:

  • Diagnostický prístup založený na biológii a príznakoch nesmie byť obmedzený súčasnými kategóriami DSM,
  • Mentálne poruchy sú biologické poruchy zahŕňajúce mozgové obvody, ktoré sa týkajú špecifických oblastí poznávania, emócií alebo správania,
  • Každá úroveň analýzy sa musí chápať naprieč rozmerom funkcie,
  • Mapovanie kognitívnych, okruhových a genetických aspektov duševných porúch prinesie nové a lepšie ciele pre liečbu.

Okamžite sa ukázalo, že nemôžeme navrhnúť systém založený na biomarkeroch alebo kognitívnej výkonnosti, pretože nám chýbajú údaje. V tomto zmysle je RDoC rámec pre zhromažďovanie údajov potrebných pre novú nosológiu. Je však dôležité uvedomiť si, že nemôžeme uspieť, ak používame kategórie DSM ako "zlatý štandard".2 Diagnostický systém musí byť založený na nových výskumných údajoch, nie na súčasných kategóriách založených na symptómoch. Predstavte si, že sa rozhodnete, že EKG nie sú užitočné, pretože mnohí pacienti s bolesťou na hrudníku nemali zmeny EKG. To je to, čo sme robili po celé desaťročia, keď odmietame biomarker, pretože nezaznamenáva kategóriu DSM. Musíme začať zhromažďovať genetické, zobrazovacie, fyziologické a kognitívne údaje, aby sme zistili, ako všetky údaje - nielen symptómy - zhlukujú a ako tieto klastre súvisia s odpoveďou na liečbu.

Preto NIMH presmeruje svoj výskum z kategórií DSM.

V budúcnosti budeme podporovať výskumné projekty, ktoré sa zameriavajú na súčasné kategórie - alebo rozdelia súčasné kategórie - s cieľom začať vyvíjať lepší systém. Čo to znamená pre žiadateľov? Klinické štúdie môžu študovať skôr všetkých pacientov na klinike nálady ako tých, ktorí spĺňajú prísne kritériá veľkej depresívnej poruchy. Štúdie biomarkerov pre „depresiu“ by sa mohli začať skúmaním mnohých porúch spojených s anhedóniou alebo emočným hodnotením alebo psychomotorickou retardáciou s cieľom porozumieť obvodom, ktoré sú základom týchto príznakov. Čo to znamená pre pacientov? Zaviazali sme sa k novým a lepším liečeniam, ale myslíme si, že k tomu dôjde iba vyvinutím presnejšieho diagnostického systému. Najlepším dôvodom na rozvoj RDoC je hľadanie lepších výsledkov.

RDoC je nateraz výskumný rámec, nie klinický nástroj. Toto je desaťročia trvajúci projekt, ktorý sa ešte len začína. Mnoho vedcov z NIMH, ktorých už stresujú škrty v rozpočte a tvrdá konkurencia v oblasti financovania výskumu, túto zmenu neprivíta. Niektorí budú RDoC považovať za akademické cvičenie odlúčené od klinickej praxe. Pacienti a rodiny by však mali túto zmenu privítať ako prvý krok k „presné lieky, "Hnutie, ktoré transformovalo diagnostiku a liečbu rakoviny. RDoC nie je nič iné ako plán na transformáciu klinickej praxe tým, že prinesie novú generáciu výskumu, aby sme informovali, ako diagnostikujeme a liečíme duševné poruchy. Ako nedávno dospeli k záveru dvaja významní psychiatričtí genetici: "Na konci 19 storočia bolo logické použiť jednoduchý diagnostický prístup, ktorý ponúkol rozumnú prognostickú platnosť. Na začiatku storočia 21st sa musíme postaviť naše pamiatky vyššie. "3

Hlavné výskumné oblasti RDoC:

Záporné systémy Valence
Pozitívne systémy Valence
Kognitívne systémy
Systémy pre sociálne procesy
Systémy vzrušenia / modulácie

Referencie

 1 Duševné zdravie: Na spektre. Adam D. Príroda. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. dva: 10.1038 / 496416a. Nie je k dispozícii abstrakt. PMID: 23619674

 2 Prečo trvalo tak dlho, kým biologická psychiatria nevypracovala klinické testy a čo s tým robiť? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. dva: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 3 Kraepelinianova dichotómia - ide, ide ... ale stále nie je preč. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatria. 2010 február; 196 (2): 92-5. dva: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450


ČLÁNOK: Psychiatria rozdelená ako „biblia“ duševného zdravia odsúdená

Publikovaný hosť: "Jedna príručka by nemala diktovať americký výskum duševného zdravia”Allen Frances

Najväčší svetový výskumný ústav pre duševné zdravie upúšťa od novej verzie „biblie“ psychiatrie - Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch, spochybňuje jeho platnosť a konštatovanie, že „pacienti s duševnými poruchami si zaslúžia viac“. Táto bomba prichádza len pár týždňov pred zverejnením piatej revízie manuálu, tzv DSM-5.

29. apríla sa Thomas Insel, riaditeľ amerického Národného ústavu duševného zdravia (NIMH), zasadzoval za zásadný posun od kategorizácie chorôb, ako sú bipolárna porucha a schizofrénia, podľa symptómov človeka. Namiesto toho chce Insel duševné poruchy diagnostikovať objektívne pomocou genetiky, mozgové skeny, ktoré vykazujú abnormálne vzorce aktivity a kognitívne testy.

To by znamenalo upustenie od manuálu zverejneného Americkou psychiatrickou asociáciou, ktorá bola základom psychiatrického výskumu pre roky 60.

و DSM bol zapletený do diskusie už niekoľko rokov. Kritici to povedali prekročil svoju užitočnosť, obrátil sťažnosti, ktoré nie sú skutočné choroby do zdravotných podmienok, a bol neoprávnene ovplyvnené farmaceutickými spoločnosťami hľadajú nové trhy s drogami.

Vyskytli sa aj sťažnosti, ktoré viedli k rozšíreniu definícií niekoľkých porúch nadmerná diagnóza stavov ako bipolárna porucha a Porucha pozornosti a hyperaktivity.

Diagnóza založená na vede

Teraz to povedal Insel v blogu publikovaný NIMH, že chce úplný posun diagnostiky založené na vede nie príznaky.

„Na rozdiel od našich definícií ischemickej choroby srdca, lymfómu alebo AIDS sú diagnózy DSM založené na konsenze o zhlukoch klinických príznakov, nie na žiadnom objektívnom laboratórnom opatrení,“ hovorí Insel. "Vo zvyšku medicíny by to bolo rovnocenné s vytvorením diagnostických systémov založených na povahe bolesti na hrudníku alebo kvalite horúčky."

Insel hovorí, že na iných miestach v medicíne bol tento typ symptómov založený na diagnóze opustený v priebehu posledného polstoročia, keďže vedci zistili, že samotné symptómy zriedka naznačujú najlepšiu voľbu liečby.

Na urýchlenie prechodu na biologicky založenú diagnózu Insel uprednostňuje prístup založený na programe spustenom pred 18 mesiacmi na NIMH nazvanom Projekt Kritériá výskumu domény.

Prístup je založený na myšlienke, že duševné poruchy sú biologické problémy zahŕňajúce mozgové obvody, ktoré diktujú špecifické vzorce poznania, emócií a správania. Sústredenie sa na liečenie týchto problémov skôr než príznaky dúfame, že poskytnú lepší výhľad pre pacientov.

"Nemôžeme uspieť, ak použijeme." DSM kategórie ako zlatý štandard, “hovorí Insel. "Preto NIMH preorientuje svoj výskum smerom od." DSM kategórie, “hovorí Insel.

Významní psychiatri, ktorých kontaktovali New Scientist vo veľkej miere podporuje Inselinu odvážnu iniciatívu. Tvrdia však, že vzhľadom na čas potrebný na realizáciu Inselinej vízie bude diagnostika a liečba naďalej vychádzať z príznakov.

Pomalá zmena

Insel si je vedomý, že to, čo navrhuje, si bude vyžadovať čas - pravdepodobne najmenej desať rokov, ale považuje to za prvý krok k dodaniu „presného lieku“, ktorý podľa jeho slov zmenil diagnostiku a liečbu rakoviny.

„Je to potenciálne zmena hry, ale musí to byť založené na spoľahlivej základnej vede,“ hovorí Simon Wessely psychiatrického ústavu na King's College v Londýne. "Je to skôr pre budúcnosť ako teraz, ale čokoľvek, čo zlepší pochopenie etiológie a genetiky chorôb, bude lepšie [ako diagnóza založená na príznakoch]."

Iné názory

Michael Owen z Cardiffskej univerzity, ktorý bol na pracovnej skupine pre psychózu DSM-5, súhlasí. „Je potrebné, aby sa výskum vymanil z kazajky súčasných diagnostických kategórií,“ hovorí. Rovnako ako Wessely však tvrdí, že je príliš skoro na to, aby sme zahodili existujúce kategórie.

"Sú to neuveriteľne komplikované poruchy," hovorí Owen. "Porozumieť neurológii v dostatočnej hĺbke a podrobnosti, aby sa vytvoril diagnostický proces, bude trvať dlho, ale zatiaľ musia klinici robiť svoju prácu."

David Clark z Oxfordskej univerzity hovorí, že je rád, že NIMH financuje vedecky podloženú diagnostiku naprieč súčasnými kategóriami chorôb. „Prínos pre pacienta je však pravdepodobne nejaký čas a bude ho treba dokázať,“ hovorí.

Spor bude pravdepodobne viac verejne vybuchovať v najbližšom mesiaci, kedy Americká psychiatrická asociácia má svoje výročné stretnutie v San Franciscu, kde DSM-5 bude oficiálne spustený a v júni v Londýne, keď bude mať Psychiatrický inštitút dvojdňové stretnutie na DSM.