Je NIMH brilantný, hlúpy alebo obaja? (Časť 1)

Radikálna zmena smeru v Národnom inštitúte duševného zdravia (NIMH) má svet výskumu abuzz. NIMH je hlavným nositeľom výskumu v oblasti duševného zdravia a má obrovský vplyv na to, aký druh výskumu robí a čo sa nerobí. Ak sa NIMH zaujíma o fázy mesiaca, naše výskumné časopisy čoskoro doplnia štúdie o fázach mesiaca. Ak sa NIMH rozhodne psychoterapie je nízka priorita, bude menej štúdií o psychoterapii. Môžete si prečítať nový smer NIMH v a posledný blog riaditeľ NIMH Thomas Insel.

Jedným z noviniek je, že NIMH práve zničil novozvolený DSM-5 a zničil ho veľkým spôsobom. Insel's post v podstate hovorí, že DSM je zbytočná porozumenie problémov duševného zdravia a že jeho základný predpoklad - že duševné zdravie je možné zmysluplne klasifikovať na základe zjavných symptómov - je úplne nesprávny. NIMH už nebude financovať výskum založený na diagnostike DSM.

Ide o seizmický posun, pretože spoločnosť DSM predtým riadila výskum. Východiskovým bodom pre výskum financovaný zo strany NIMH bola diagnóza DSM, a preto máme štúdie o "veľkej depresívnej poruche", "generalizovanej úzkostnej poruche" a "sociálnej fóbii" a štúdiách o manuálnom ošetrení špecifických pre tieto definované " poruchy ". Súčasťou definície" empiricky podporovanej terapie "je to, že je špecifická pre poruchu definovanú DSM.

Táto centralizácia DSM viedla k nejakému zvláštnemu mysleniu z môjho hľadiska. Pre samozvaných strážcov "vedy", ktorí sa rozhodnú, čo sa nepovažuje za "empiricky podporovanú terapiu", nezáleží na tom, či štúdie po štúdii ukazujú, že určitý druh terapie zmierňuje utrpenie a pomáha ľuďom žiť voľnejšie a viac naplňujúcich životov. Ak výskumné subjekty nie sú vybrané na základe špecifickej diagnózy DSM, výskum sa nepočíta. Bez ohľadu na to, že väčšina ľudí chodí na terapiu z dôvodov, ktoré sa nehodia do kategórií DSM. (Jedným zo spôsobov, prečo "empiricky podporované terapie" dokázali odmietnuť rozsiahly výskum o výhodách psychodynamic terapia).

Ak sa DSM stane základom výskumu v oblasti duševného zdravia, sakra lepšie identifikuje dôležité fenomény, ktoré sa majú študovať, inak sa všetci zapájame do kolektívnej hry "predstierajme". A DSM vo všeobecnosti nesmeruje našu pozornosť na príčiny emocionálneho utrpenia. Napríklad nás vedie k tomu, že "depresia" je považovaná za chorobu, ktorá je sama osebe, a fenoménom záujmu. Depresiu možno lepšie chápať ako nešpecifický symptóm - psychický ekvivalent horúčky - širokého rozsahu základných ťažkostí, napríklad v pripevnenie, alebo medziľudské fungovanie, alebo pri zosúlaďovaní vnútorných rozporov. Ak áno, DSM nás odklonil od psychologických konceptov, ktoré by mohli napredovať v porozumení a zomrieť.

NIMH riaditeľ Insel presne vystihuje tento bod a výrečne. Keďže je lekár, ponúka skôr príklad medicínskeho, než psychologického. "Predstavte si," píše, "liečiť všetky bolesti na hrudníku ako jediný syndróm bez výhod EKG, zobrazovania a plazmových enzýmov. V diagnostike duševných porúch, keď sme mali všetko, čo sme mali, boli subjektívnymi sťažnosťami (bolesť na hrudníku), diagnostický systém obmedzený na klinickú prezentáciu by mohol poskytnúť spoľahlivosť a konzistenciu, ale nie platnosť. "

Insel má pravdu. Keď pacient popisuje bolesť na hrudníku, je to vždy začiatok, nikdy koniec hodnotiaceho procesu. Žiadny kompetentný lekár by sa nemal presunúť z "bolesti na hrudníku" na liečbu bez toho, aby sa pokúsil porozumieť príčine bolesti na hrudníku, čo môže byť čokoľvek, od poruchy trávenia až po ochorenie srdca až po rakovinu pľúc. Nikto by nemal urobiť naivné vyhlásenie ako: "Statíny sú empiricky overené liečenie bolesti na hrudníku", ale počujeme podobné tvrdenia v psychológii a psychiatrie po celý čas ("CBT je empiricky validovaná liečba pre depresia, "SSRI sú empiricky validovanou liečbou depresie"). Ak pacient popíše depresívne príznaky, tak aj toto by malo byť začiatkom hodnotiaceho procesu. DSM ju považuje za koniec.

Ak je depresia lepšie chápaná ako bežný pozorovateľný prejav radu základných ťažkostí (ako je horúčka), výskum v DSM definovanej "depresii" vrhá rôznych ľudí s veľmi odlišnými ťažkosťami do toho istého zásobníka, spriemeruje ich spoločne a predstiera, že rozdiely medzi ľuďmi sú len náhodnou chybou - čisto štatistickým "hlukom". Zistenia tohto druhu výskumu nemôžu byť ničím iným ako neinterpretovateľným mish-mosh. (Ak sa však neinterpretovateľný mish-mosh pre liečenú skupinu štatisticky významne líši od neinterpretovateľného mish-mosh pre kontrolnú skupinu, vzniká "empiricky podporovaná terapia").

Z tohto hľadiska nie je náhodou, že desaťročia výskumu na DSM definovanej "depresii" nepreukázali, že akákoľvek forma liečby je účinnejšia ako ktorákoľvek iná. Výskum ukazuje, že všetky liečenia v dobrej viere sú rovnako dobré a rovnako zlé. Drogy, CBT, IPT, psychodynamická terapia - všetci vyzerajú skoro rovnako pri pohľade cez šošovku výskumu založeného na DSM. To nie je veľa, čo sa ukazuje za desiatky rokov výskumu a stovky miliónov výskumných dolárov.

Riaditeľ NIMH Thomas Insel to všetko vidí jasne a snaží sa ukončiť výskum založený na falošných diagnostických entitách, ktoré nemajú zmysel pre zmysluplné príčiny. Pre neho sú diagnostické kategórie DSM prekážkou dobrej vedy a nikdy by nemali poháňať výskum.

Nanešťastie to je miesto, kde sa dokoná sofistikované myslenie a začína naivita.

Zostaňte naladení Časť 2.

Jonathan Shedler, PhD je klinickým docentom na Fakulte medicíny na univerzite v Colorade. Prednáša odbornému publiku na národnej a medzinárodnej úrovni a poskytuje klinické konzultácie a dohľad prostredníctvom videokonferencie profesionálom v oblasti duševného zdravia na celom svete.