(L) Ako sme dostali závislosť (2007)

Zmeny v mozgu sú jadrom všetkých závislostí, vrátane závislosti od pornografieautor: MICHAEL D. LEMONICK, „Čas“, štvrtok, 05. júla 2007

Raz minulý rok vo februári som išiel hore po diaľnici Massachusetts, keď som zrazil fľašu vody. Chytil som sa za to, nechtiac som vybočil - a o pár sekúnd neskôr som zistil, že blikám do lúča baterky štátneho policajta. "Koľko ste dnes večer museli vypiť, pane?" dožadoval sa. Skôr ako som si mohol pomôcť, vyhŕkol som odpoveď, ktorá pre neho bola určite nová. "Od roku 1981 som si nedal drink," povedal som rozhorčene. "

Bolo to úplne pravdivé a veľmi relevantné k ceste, ktorú som absolvoval. V čase, keď som dosiahol koniec 20. rokov, som nalial toľko alkoholu, koľko konzumujú normálni ľudia za celý život, a tiež veľa drog - väčšinou tých, ktoré užijem. Bol som, akýmkoľvek rozumným opatrením, aktívnym alkoholom. Našťastie som s veľkou pomocou dokázal zastaviť. A teraz som bol na ceste do nemocnice McLean v Belmonte v štáte Massachusetts, aby mi naskenovali mozog pomocou funkčnej magnetickej rezonancie (fMRI). Išlo o to, vidieť, ako vyzerá vnútro mojej hlavy po viac ako štvrťstoročí na vozni.

Keď som prestal piť, bol by taký experiment nepredstaviteľný. V tom čase lekárske zariadenie prijalo myšlienku, že alkoholizmus je skôr choroba ako morálny neúspech; Americká lekárska asociácia (AMA) to uviedla v roku 1950. Ale hoci mal alkoholizmus všetky znaky iných chorôb vrátane špecifických príznakov a predvídateľného priebehu vedúcich k invalidite alebo dokonca k smrti, alkoholizmus bol iný. Jeho fyzický základ bol úplnou záhadou - a keďže alkoholikov nikto nenútil piť, stále to bolo viditeľné, bez ohľadu na to, čo povedala AMA, ako nejako dobrovoľne. Liečba spočívala väčšinou v terapii hovorením, možno s niektorými vitamínmi a zvyčajne so silným odporúčaním pripojiť sa k anonymným alkoholikom. Aj keď je to úplne neprofesionálna organizácia, ktorú v roku 1935 založil bývalý opitý a aktívny pijan alkoholu, podarilo sa jej pomocou skupiny podpory a programu nahromadenej ľudovej múdrosti dostať z fľaše milióny ľudí.

Aj keď je AA pre niektorých ľudí úžasne efektívna, nefunguje pre každého; štúdie naznačujú, že je to úspešné asi 20% času, a iné formy liečby vrátane rôznych druhov behaviorálnej terapie nie sú o nič lepšie. Miera je rovnaká pri drogovej závislosti, ktorú odborníci považujú za rovnakú poruchu vyvolanú inou chemickou látkou. „Smutnou časťou je, že keď sa pozriete na to, kde bola liečba závislosťami pred 10 rokmi, oveľa sa to nezlepšilo,“ hovorí Dr. Martin Paulus, profesor psychiatrie na Kalifornskej univerzite v San Diegu. "Máte väčšiu šancu na úspech po mnohých druhoch rakoviny, ako máte na zotavenie sa zo závislosti od metamfetamínu."

To by sa mohlo všetko zmeniť. Počas tých istých rokov 10, výskumníci urobili mimoriadny pokrok v chápaní fyzického základu závislosti. Teraz napríklad vedia, že úspešnosť 20% môže strieľať až do 40%, ak liečba prebieha (model AA, ktorý je najúčinnejší, keď sa členovia zúčastňujú na stretnutiach dlho po poslednom nápoji). Vyzbrojení radom čoraz sofistikovanejších technológií, vrátane fMRI a PET skenov, začali vyšetrovatelia presne zisťovať, čo sa v mozgu závislého pokazí - ktoré neurotransmitujúce chemikálie sú nevyvážené a ktoré oblasti mozgu sú ovplyvnené. Rozvíjajú podrobnejšie chápanie toho, ako hlboko a úplne môže závislosť zasiahnuť mozog, a to únosom procesov vytvárania pamäte a využívaním emócií. Pomocou týchto poznatkov začali navrhovať nové lieky, ktoré sľubujú prerušenie túžby, ktorá vedie závislého neodolateľne k relapsu - čo je najväčšie riziko aj pre tých najoddanejších abstinentov.

„Závislosti,“ hovorí Joseph Frascella, riaditeľ divízie klinickej neurovedy v Národnom ústave pre zneužívanie drog (NIDA), „sú opakujúce sa správanie tvárou v tvár negatívnym následkom, túžba pokračovať v niečom, o čom viete, je pre vás zlé.“

Závislosť je v skutočnosti také škodlivé správanie, že evolúcia ju mala už dávno vytrhnúť z populácie: ak je ťažké bezpečne jazdiť pod vplyvom, predstavte si pokus o útek pred šabľozubým tigrom alebo ulovením veveričky na obed. A napriek tomu, hovorí doktorka Nora Volkow, riaditeľka NIDA a priekopníčka v používaní zobrazovania na pochopenie závislosti, „užívanie drog bolo zaznamenané od začiatku civilizácie. Ľudia z môjho pohľadu budú vždy chcieť experimentovať s vecami, aby sa cítili dobre. “

Je to preto, lebo drogy zo zneužívania kooptujú samotné mozgové funkcie, ktoré umožnili našim vzdialeným predkom prežiť v nepriateľskom svete. Naša myseľ je naprogramovaná tak, aby venovala osobitnú pozornosť tomu, čo neurológovia nazývajú význačnosť - teda zvláštna dôležitosť. Napríklad hrozby sú veľmi významné, a preto sa im inštinktívne snažíme uniknúť. Ale také je jedlo a sex, pretože pomáhajú jednotlivcovi a druhu prežiť. Drogy zo zneužívania využívajú tento hotový program. Keď sme vystavení drogám, naše pamäťové systémy, okruhy odmien, rozhodovacie schopnosti a kondičná sila naštartujú prevahu - aby vytvorili všestranne náročnú formu nekontrolovateľnej túžby. "Niektorí ľudia majú genetickú predispozíciu k závislosti," hovorí Volkow. "Ale pretože to zahŕňa tieto základné mozgové funkcie, každý sa stane závislým, ak bude dostatočne vystavený drogám alebo alkoholu."

To môže ísť aj pre nechemické závislosti. Správanie, od hazardných hier až po nákupy až po sex, môže začať ako návyky, ale skĺznuť do závislostí. Problém môže niekedy spočívať v konkrétnom správaní. Napríklad výskumná skupina spoločnosti Volkow preukázala, že patologicky obézni ľudia, ktorí nutkavo jedia, vykazujú hyperaktivitu v oblastiach mozgu, ktoré spracúvajú potravinové podnety - vrátane úst, pier a jazyka. Aktivácia týchto regiónov je pre nich ako otvorenie stavidiel do centra radosti. Takmer všetko, čo vás baví, sa však môže zmeniť na závislosť.

Nie každý sa samozrejme stane závislým. Je to preto, že máme ďalšie, analytickejšie oblasti, ktoré dokážu vyhodnotiť dôsledky a prekonať obyčajné hľadanie potešenia. Zobrazovanie mozgu presne ukazuje, ako sa to deje. Napríklad Paulus sledoval závislých od metamfetamínu zaradených do intenzívneho štvortýždňového rehabilitačného programu v nemocnici vo VA. Tí, u ktorých bola vyššia pravdepodobnosť relapsu v prvom roku po ukončení programu, boli tiež menej schopní dokončiť úlohy zahŕňajúce kognitívne schopnosti a neboli schopní rýchlo sa prispôsobiť novým pravidlám. To naznačuje, že títo pacienti môžu byť tiež menej zdatní v analytických oblastiach mozgu pri vykonávaní rozhodovacích úloh. Skenovanie mozgu samozrejme ukázalo, že v prefrontálnej kôre bola znížená úroveň aktivácie, kde racionálne myslenie môže potlačiť impulzívne správanie. Nedá sa povedať, či by lieky mohli tieto schopnosti u relapsérov poškodiť - je to skôr účinok ako príčina chemického zneužívania - ale skutočnosť, že kognitívny deficit existoval iba u niektorých používateľov pervitínu, naznačuje, že existovalo niečo vrodené pre nich jedinečné. Na jeho prekvapenie Paulus zistil, že v 80% až 90% prípadov dokáže presne predpovedať, u koho dôjde k relapsu do jedného roka, jednoduchým preskúmaním skenov.

Ďalšou oblasťou zamerania na výskumných pracovníkov je mozgový systém odmien, ktorý je väčšinou poháňaný neurotransmiterom dopamínu. Vyšetrovatelia sa osobitne zameriavajú na rodinu dopamínových receptorov, ktoré osídľujú nervové bunky a viažu sa na túto zlúčeninu. Dúfame, že ak dokážete tlmiť účinok mozgovej chemikálie, ktorá nesie príjemný signál, môžete drogu uvoľniť.

Zdá sa, že jedna konkrétna skupina dopamínových receptorov, napríklad D3, sa množí v prítomnosti kokaínu, metamfetamínu a nikotínu, čo umožňuje väčšiemu množstvu drogy vstúpiť a aktivovať nervové bunky. „Hustota receptorov sa považuje za zosilňovač,“ hovorí Frank Vocci, riaditeľ farmakoterapie v NIDA. „[Chemicky] blokovanie D3 prerušuje strašne veľa účinkov liekov. Je to pravdepodobne najteplejší cieľ pri modulácii systému odmien. “

Ale rovnako ako existujú dva spôsoby, ako zastaviť uháňajúci automobil - uvoľnením plynu alebo stlačením brzdového pedálu -, existujú dve rôzne možnosti tlmenia závislosti. Ak sú dopamínové receptory plyny, brzdia vlastné mozgové inhibičné systémy. U závislých sa tento prírodný tlmiaci obvod, nazývaný GABA (kyselina gama-aminomaslová), javí ako chybný. Bez náležitej chemickej kontroly na excitačné správy vyvolané drogami mozog nikdy neocení, že bol nasýtený.

Ako sa ukázalo, vigabatrín, antiepilepsická liečba, ktorá sa predáva v 60 krajinách (zatiaľ však nie v USA), je účinným zosilňovačom účinku GABA. U epileptikov vigabatrín potláča nadmerne aktivované motorické neuróny, ktoré spôsobujú stiahnutie svalov a spazmus. Dve biotechnologické spoločnosti v USA, Ovation Pharmaceuticals a Catalyst Pharmaceuticals, dúfajú, že zvýšenie GABA v mozgu závislých im môže pomôcť kontrolovať ich túžbu po drogách, študujú vplyv tejto drogy na užívanie metamfetamínu a kokaínu. Zatiaľ u zvierat vigabatrín bráni odbúravaniu GABA, takže viac inhibičnej zlúčeniny môže byť v nervových bunkách uložených v celej forme. Takto by sa mohlo viac uvoľniť, keď sa tieto bunky aktivujú zásahom drogy. Vocci optimisticky hovorí: „Ak to bude fungovať, bude to pravdepodobne fungovať na všetky závislosti.“

Ďalším základným cieľom liečby závislosti je stresová sieť. Štúdie na zvieratách už dlho ukázali, že stres môže zvýšiť túžbu po drogách. U potkanov, ktorí boli vyškolení na to, aby si sami podávali látku, stresory, ako napríklad nové prostredie, neznámy klietkový partner alebo zmena dennej rutiny, tlačia zvieratá viac na závislosť od látky.

U vyšších tvorov, ako sme my, môže stres zmeniť aj spôsob myslenia mozgu, najmä spôsob, akým uvažuje nad následkami konania. Spomeňte si, kedy ste sa naposledy dostali do stresovej situácie - keď ste boli vystrašení, nervózni alebo ste sa vyhrážali. Váš mozog vyladil všetko, okrem toho, čo vás strašilo - známy režim boja alebo letu. "Časť prefrontálnej kôry, ktorá sa podieľa na deliberatívnom poznaní, je uzavretá stresom," hovorí Vocci. "Malo by to byť, ale ešte viac je to potlačené u tých, čo užívajú návykové látky." Menej citlivá prefrontálna kôra nastavuje závislých, aby boli tiež impulzívnejšie.

Hormóny - mužského a ženského typu - môžu hrať úlohu aj v tom, ako sa ľudia stávajú závislými. Štúdie napríklad ukázali, že ženy môžu byť náchylnejšie na túžbu po nikotíne počas druhej časti menštruačného cyklu, keď vajíčko vystúpi z folikulu a uvoľnia sa hormóny progesterón a estrogén. „Systémy odmeňovania v mozgu majú rôznu citlivosť v rôznych bodoch cyklu,“ poznamenáva Volkow. "V neskoršej fáze je oveľa väčšia túžba."

To vedcov viedlo k zamysleniu sa nad ďalšími biologickými rozdielmi v spôsobe závislosti mužov a žien a významnej miere pri liečbe. Závislosť od alkoholu je jednou z veľmi sľubných oblastí. Vedci roky dokumentovali spôsob, akým majú alkoholičky tendenciu rýchlejšie prechádzať k alkoholizmu ako muži. Tento teleskopický efekt, ktorý teraz vedia, má veľa spoločného s tým, ako ženy metabolizujú alkohol. Ženy sú obdarené menej alkoholom dehydrogenázou - prvým enzýmom v podšívke žalúdka, ktorý začína štiepiť etanol v alkohole - a menším množstvom vody v tele ako muži. Spolu s estrogénom majú tieto faktory čistý koncentračný účinok na alkohol v krvi, čo dáva ženám intenzívnejší dopad pri každom pití. Potešenie z tejto extrémnej výšky môže niektorým ženám stačiť na to, aby sa cítili spokojné, a preto pili menej. Pre ostatných je intenzívne opojenie také príjemné, že sa snažia túto skúsenosť opakovať.

Väčšinu pozornosti však naďalej dostáva mozog, nie črevo, a jedným z najväčších dôvodov je technológia. Bolo to v roku 1985, keď Volkow prvýkrát začal používať PET skeny na zaznamenávanie charakteristík ochranných známok v mozgu a nervových bunkách chronických užívateľov drog, vrátane prietoku krvi, hladín dopamínu a metabolizmu glukózy - miera množstva energie, ktorá sa používa a kde (a preto zádržný modul na zistenie, ktoré bunky pracujú). Po tom, čo subjekty abstinovali rok, Volkow opätovne prehľadal ich mozog a zistil, že sa začali vracať do pôvodného stavu. Dobrá správa, určite, ale iba pokiaľ to ide.

„Zmeny vyvolané závislosťou nezahŕňajú iba jeden systém,“ hovorí Volkow. "Existujú oblasti, v ktorých zmeny pretrvávajú aj po dvoch rokoch." Jednou z oblastí oneskoreného odrazu je učenie. U používateľov metamfetamínu nejako zostala ovplyvnená schopnosť naučiť sa niečo nové aj po 14 mesiacoch abstinencie. "Posúva liečba mozog späť do normálu," pýta sa Frascella spoločnosti NIDA, "alebo ho posúva späť rôznymi spôsobmi?"

Ak druh poškodenia, ktorý pretrváva v učebných schopnostiach závislého, pretrváva aj v oblastiach správania, mohlo by to vysvetliť, prečo môžu rehabilitačné programy, ktoré sa spoliehajú na kognitívnu terapiu - učiť nové spôsoby myslenia na potrebu látky a dôsledky jej užívania - nie vždy účinné, najmä v prvých týždňoch a mesiacoch po čistení. „Terapia je proces učenia,“ poznamenáva Vocci. "Snažíme sa prinútiť [závislých], aby zmenili poznanie a správanie v čase, keď to najmenej vedia urobiť."

Jedným z dôležitých zistení: budovanie dôkazov na podporu modelu rehabilitácie 90-u, na ktorý AA narazila (noví členovia sa odporúča, aby sa zúčastnili stretnutia denne počas prvých dní 90) a trvanie typického stintu v lieku -prošetrovací program. Ukazuje sa, že je to len o tom, ako dlho trvá, kým sa mozog sám vynuluje a zbaví sa okamžitého vplyvu lieku. Vedci z Yale University zdokumentovali to, čo nazývajú spánkový efekt - postupné opätovné zapojenie sa do správnych rozhodovacích a analytických funkcií v prefrontálnej kôre mozgu - po tom, čo závislý človek abstinoval najmenej 90 dní.

Táto práca viedla k výskumu kognitívnych zosilňovačov alebo zlúčenín, ktoré môžu zosilňovať spojenia v prefrontálnej kôre mozgu a urýchliť tak prirodzený zvrat. Takéto vylepšenie by poskytlo vyšším oblastiam mozgu šancu na boj proti amygdale, čo je bazálnejšia oblasť, ktorá hrá úlohu pri aktivácii systému odmeňovania dopamínom, keď určité náznaky naznačujú bezprostredné potešenie - čokoľvek z pohľadu bieleho prášku, ktorý vyzerá ako kokaín tráviť čas s priateľmi, s ktorými ste zvykli piť. Je to podmienený reflex - totožný s tým, ktorý spôsobil, že slávny pes Ivana Pavlova slinil po zazvonení zvončeka, keď sa naučil spájať zvuk s jedlom -, ktorý rozpúta túžbu. A práve tento fenomén bol účelom mojich mozgových skenov v McLean, jednom z popredných svetových centier pre výskum závislostí.

V časoch najväčšej slávy som často pil, aj keď som vedel, že to bol strašný nápad - a najťažšie sa mi dalo odolať, keď som bol so svojimi kumpánmi, počul cinkanie pohárov a fliaš, videl, ako sa ostatní nasávajú a cítili vôňu vína. alebo pivo. Vedci z McLean vynašli stroj, ktorý vháňa takéto pachy priamo do nosných dierok subjektu podrobeného skenovaniu fMRI, aby zistili, ako reaguje mozog. Obvody odmien v mozgu čerstvo uzdraveného alkoholika by sa mali rozsvietiť ako vianočný stromček, ak sú stimulované jedným z týchto lákavých pachov.

Z ich pôsobivých zásob som si vybral tmavé pivo, moje absolútne najobľúbenejšie. Ale nedostal som sa vysoko už viac ako štvrťstoročie; bola to otvorená otázka, či budem takto reagovať. Takže po rozhovore s personálnym psychiatrom, aby som sa uistil, že to zvládnem, ak pocítim túžbu, som bol vybavený tubou, ktorá niesla pivnú arómu z vaporizéra do nosa. Potom som bol zasunutý do prístroja, aby som nadýchol ten stále známy zápach, zatiaľ čo fMRI vykonával svoju prácu.

Aj keď vône vyvolali silnú túžbu po pití, už som sa dávno naučil spôsoby, ako sa z toho rozprávať - ​​alebo nájsť niekoho, kto mi s tým pomôže. Rovnako ako 90-dňové obdobie vysychania, ktoré sa ukáže ako paralelné s cyklom obnovy mozgu, je takáto stratégia v súlade s ďalšími novými teóriami závislosti. Vedci tvrdia, že hasenie pohnútok nie je záležitosťou vyblednutia pocitov, ale pomoci závislému naučiť sa novú formu podnecovania, ktorá umožňuje kognitívnej sile mozgu zakričať amygdalu a ďalšie nižšie oblasti. "To, čo sa musí stať, aby došlo k uhaseniu, nie je to, aby amygdala zoslabla, ale aby sa posilnila frontálna kôra," hovorí Vocci.

Aj keď sa takéto prepracovanie u ľudí formálne neskúmalo, Vocci verí, že bude fungovať na základe štúdií zahŕňajúcich okrem iného predovšetkým fóbie. Ukazuje sa, že fóbie a drogy využívajú rovnaký boj medzi hornými a dolnými obvodmi mozgu. Ľudia umiestnení do skleneného výťahu pre virtuálnu realitu a liečení antibiotikom D-cykloserínom boli schopní prekonať strach z výšok lepšie ako tí, ktorí nemali z drogy úžitok. Vocci hovorí: „Nikdy som si nemyslel, že budeme mať lieky, ktoré ovplyvňujú poznanie takým konkrétnym spôsobom.“

Takéto prekvapenia dokonca umožnili odborníkom špekulovať, či sa dá závislosť niekedy vyliečiť. Táto predstava je v rozpore so súčasným presvedčením. Rehabilitovaný narkoman je vždy v rekonvalescencii, pretože vyliečený naznačuje, že bezpečná je obnova pitia, fajčenia alebo streľby, ktorých nevýhoda by mohla byť zničujúca. Existujú však náznaky, že vyliečenie nemusí byť v zásade nemožné. Nedávna štúdia ukázala, že fajčiari tabaku, ktorí utrpeli mozgovú príhodu, ktorá poškodila izoláciu (oblasť mozgu zapojená do emocionálneho vnímania črevným inštinktom), už necítili túžbu po nikotíne.

To je vzrušujúce, ale pretože ostrov je taký dôležitý pre ďalšie mozgové funkcie - vnímanie nebezpečenstva, predvídanie hrozieb - poškodenie tejto oblasti nie je niečo, čo by ste niekedy chceli robiť zámerne. Keď je toľko mozgových systémov vzájomne zapletených, mohlo by byť nemožné upraviť iba jeden bez toho, aby sa ostatné dostali do nerovnováhy.

Napriek tomu, hovorí Volkow, „závislosť je zdravotný stav. Musíme si uvedomiť, že lieky môžu zvrátiť patológiu choroby. Musíme sa prinútiť premýšľať o liečbe, pretože ak tak neurobíme, nikdy sa to nestane. “ Stále však rýchlo pripúšťa, že len keď uvažujete o nových nápadoch, ešte ich to neurobí. Funkcie mozgu, ktoré môžu ovládať závislosť, môžu byť jednoducho také zložité, že trpiaci, ako už 12-ročné programy obnovy zdôrazňujú po celé desaťročia, nikdy nestratia svoju zraniteľnosť voči lieku, ktorý si vyberú, bez ohľadu na to, aký zdravý by ich mozog nakoniec vyzeral.

Som asi ukážkový príklad. Môj mozog sa sotva rozsvietil v reakcii na vôňu piva vo vnútri fMRI v McLean. "Toto sú skutočne cenné informácie pre vás ako jednotlivca," uviedol Scott Lukas, riaditeľ nemocničného laboratória pre výskum psychofarmakológie správania a profesor na Harvardskej lekárskej škole, ktorý testy uskutočnil. "Znamená to, že citlivosť tvojho mozgu na podnety na pivo už dávno skončila."

Je to v súlade s mojimi skúsenosťami zo skutočného sveta; ak si niekto dá večeru pivo, nepociťujem nutkanie preskočiť cez stôl a chytiť ho alebo si dokonca nejaké objednať pre seba. Znamená to, že som vyliečený? Možno. Môže to však tiež znamenať jednoducho to, že by bolo potrebné oveľa silnejšie spustenie, aby som znova prepadla závislosti - ako napríklad zostrelenie pohára piva. Ale posledná vec, ktorú chcem urobiť, je dať to vyskúšať. Videl som príliš veľa ďalších, ktorí to vyskúšali - s desivými výsledkami.

Pôvodný článok