Nora D. Volkow, MD, George F. Koob, Ph.D., a A. Thomas McLellan, Ph.D.
N Engl J Med 2016; 374: 363 371,
DOI: 10.1056 / NEJMra1511480
Tento článok skúma vedecký pokrok v prevencii a liečbe porúch užívania látok a súvisiaceho vývoja verejnej politiky. V posledných dvoch desaťročiach výskum čoraz viac podporuje názor, že závislosť je ochorenie mozgu. Hoci model závislosti na mozgovej chorobe priniesol účinné preventívne opatrenia, liečebné intervencie a politiky verejného zdravia na riešenie porúch súvisiacich s užívaním látok, základný koncept zneužívania návykových látok ako ochorenia mozgu sa naďalej spochybňuje, možno preto, že aberantný, impulzívny a nutkavé správanie, ktoré je charakteristické pre závislosť, nebolo jasne viazané na neurobiológiu. Tu uvádzame nedávne pokroky v neurobiológii závislosti na objasnení súvislosti medzi závislosťou a funkciou mozgu a na rozšírenie chápania závislosti ako ochorenia mozgu. Zhodnotíme zistenia o znecitlivení odmeňovacích okruhov, ktoré tlmia schopnosť cítiť potešenie a motiváciu vykonávať každodenné činnosti; rastúca sila podmienených reakcií a stresová reaktivita, čo vedie k zvýšenej túžbe po alkohole a iných drogách a negatívnych emóciách, keď tieto túžby nie sú nasýtené; a oslabenie oblastí mozgu zapojených do výkonných funkcií, ako je rozhodovanie, inhibičná kontrola a samoregulácia, ktorá vedie k opakovanému relapsu, Taktiež skúmame spôsoby, akými sú sociálne prostredia, vývojové štádiá a genetika úzko prepojené a ovplyvňujú zraniteľnosť a obnovu. Dospeli sme k záveru, že neuroveda naďalej podporuje model závislosti na mozgovej chorobe. Neurovedecký výskum v tejto oblasti ponúka nielen nové príležitosti na prevenciu a liečbu závislostí na látkach a súvisiace závislosti na správaní (napr. na jedlo, sex a hazardné hry) ale môže tiež zlepšiť naše chápanie základných biologických procesov zapojených do dobrovoľnej kontroly správania.
V Spojených štátoch, 8 až 10% ľudí 12 rokov alebo starších, alebo 20 až 22 miliónov ľudí, sú závislí na alkohole alebo iných drogách.1 Zneužívanie tabaku, alkoholu a nelegálnych drog v Spojených štátoch vynakladá viac ako $ 700 miliárd ročne na náklady spojené so zločinom, stratou produktivity práce a zdravotnou starostlivosťou.2-4 Po stáročiach úsilia o zníženie závislosti a súvisiacich nákladov trestaním návykových správ sa nepodarilo dosiahnuť adekvátne výsledky, nedávny základný a klinický výskum poskytol jasný dôkaz, že závislosť by sa mohla lepšie zvážiť a liečiť ako získaná choroba mozgu (pozri rámček 1). definícia poruchy užívania látok a závislosti). Výskum vedený modelom závislosti na mozgových chorobách viedol k rozvoju efektívnejších metód prevencie a liečby a k informovanejším politikám verejného zdravia. Medzi pozoruhodné príklady patrí zákon o ochrane duševného zdravia a zákon o majetkových pomeroch spoločnosti 2008, ktorý vyžaduje, aby zdravotné poistenie poskytovalo rovnaké krytie pre poruchy užívania látok a iné duševné choroby, ktoré sú poskytované pre iné choroby,5 a navrhované dvojstranné právne predpisy Senátu, ktoré by znížili tresty odňatia slobody pre niektorých nenásilných páchateľov drog,6 čo je podstatný posun v politike, ktorý je čiastočne podporovaný rastúcou predstavou vedúcich predstaviteľov orgánov činných v trestnom konaní, že „zníženie uväznenia zvýši verejnú bezpečnosť, pretože ľudia, ktorí potrebujú liečbu drogových problémov a problémov s alkoholom alebo duševným zdravím, budú s väčšou pravdepodobnosťou zlepšovať a reintegrovať sa spoločnosti, ak dostanú dôslednú starostlivosť. “\ t7
Napriek vedeckým dôkazom az toho vyplývajúcim pokrokom v liečbe a zmenách v politike sa však pojem závislosti ako ochorenia mozgu stále spochybňuje. Pojem závislosť ako choroba mozgu spochybňuje hlboko zakorenené hodnoty týkajúce sa sebaurčenia a osobnej zodpovednosti, ktoré tvoria rámec užívania drog ako dobrovoľný, hedonistický čin. Z tohto pohľadu závislosť vyplýva z opakovania dobrovoľného správania. Ako to teda môže byť výsledkom procesu choroby? Pojem závislosť ako ochorenie mozgu má ešte viac znepokojujúce dôsledky pre postoje verejnosti a politiky voči narkomanovi. Zdá sa, že tento koncept závislosti sa ospravedlňuje, aby ospravedlňoval osobnú nezodpovednosť a trestné činy namiesto trestania škodlivého a často nezákonného správania. Ďalšie kritiky koncepcie závislosti ako ochorenia mozgu zahŕňajú zlyhanie tohto modelu pri identifikácii genetických odchýlok alebo abnormalít mozgu, ktoré sa konzistentne vzťahujú na osoby so závislosťou a na neschopnosť vysvetliť mnohé prípady, v ktorých k obnove dochádza bez liečby. (Argumenty proti modelu závislosti a protiargumenty v prospech tohto ochorenia)8 sú uvedené v boxe S1 v Doplnkový dodatokk dispozícii s úplným textom tohto článku na stránke NEJM.org.)
Pokroky v neurobiológii začali objasňovať mechanizmy, ktoré sú základom hlbokých narušení rozhodovacích schopností a emocionálnej rovnováhy, ktoré prejavujú osoby s drogovou závislosťou. TTieto pokroky tiež poskytujú pohľad na spôsoby, ktorými môžu základné biologické procesy, keď sú narušené, zmeniť dobrovoľnú kontrolu správania, nielen v drogovej závislosti, ale aj v iných oblastiach., súvisiace poruchy samoregulácie, ako je obezita a patologické hráčstvo a videohry - tzv. behaviorálne závislosti. Aj keď sa tieto poruchy prejavujú aj ako nutkavé správanie, s poruchou samoregulácie, koncepcia behaviorálnej závislosti je stále kontroverzná, najmä pokiaľ ide o obezitu. (Behaviorálne závislosti sú opísané v Box S2 v. \ T Doplnkový dodatok.9) Tento výskum tiež začal ukazovať, ako a prečo môže včasné dobrovoľné užívanie drog vzájomne pôsobiť s environmentálnymi a genetickými faktormi, čo má za následok závislosť niektorých osôb, ale nie v iných.
Fázy závislosti
Pre heuristické účely sme rozdelili závislosť na tri opakujúce sa štádiá: záchvaty a intoxikácie, abstinenčné a negatívne vplyvy a predsudky a očakávania (alebo túžba).10 Každá fáza je spojená s aktiváciou špecifických neurobiologických okruhov a následnými klinickými a behaviorálnymi charakteristikami (Obrázok 1 Obrázok 1 Stupne cyklu závislostí.).
Binge a intoxikácia
Všetky známe návykové lieky aktivujú odmeňovanie v mozgu tým, že spôsobujú prudký nárast uvoľňovania dopamínu.11-13 Na úrovni receptora tieto zvýšenia vyvolávajú odmenový signál, ktorý spúšťa asociatívne učenie alebo kondicionovanie. V tomto type Pavlovovského učenia sa opakované skúsenosti odmeny spájajú s environmentálnymi stimulmi, ktoré im predchádzali. Wopakované vystavenie rovnakej odmene, dopamínové bunky prestanú strieľať v reakcii na odmenu samotnú a namiesto toho požiaru v predvídateľnej reakcii na podmienené podnety (označované ako „narážky“), ktoré v istom zmysle predpovedajú odovzdanie odmeny.14 Tento proces zahŕňa rovnaké molekulárne mechanizmy, ktoré posilňujú synaptické spojenia počas učenia a tvorby pamäte (Box 2), Takýmto spôsobom môžu environmentálne stimuly, ktoré sú opakovane spárované s užívaním drog - vrátane prostredí, v ktorých sa droga užívala, osôb, s ktorými sa užívali, a duševného stavu osoby pred jej užívaním - môžu vyvolať podmienené podnety. , rýchle nárasty uvoľňovania dopamínu, ktoré spúšťajú túžbu po lieku 20 (viď Box 2 pre príslušné mechanizmy), motivovať správanie, ktoré hľadá drogy, a viesť k ťažkému „flámovaniu“ lieku.21-23 Tieto podmienené reakcie sú hlboko zakorenené a môžu vyvolať silné túžby po drogách dlho po ukončení užívania (napr. V dôsledku uväznenia alebo liečby) a dokonca aj v prípade sankcií proti jeho používaniu.
Ako je to s inými typmi motivačného učenia, čím väčší je motivačný atribút spojený s odmenou (napr. Drogou), tým väčšie je úsilie, ktoré je človek ochotný vynaložiť, a väčšie negatívne dôsledky, ktoré bude ochotný znášať. aby ho získal.24,25 Avšak, keďže dopamínové bunky prestanú strieľať po opakovanej konzumácii „prirodzenej odmeny“ (napr. jedla alebo pohlavia), ktorá nasmeruje snahu o jej pokračovanie, návykové lieky obchádzajú prirodzené nasýtenie a naďalej priamo zvyšujú hladiny dopamínu,11,26 faktor, ktorý pomáha vysvetliť, prečo sa u ľudí, ktorí užívajú drogy, objavujú skôr, ako sa u nich objavuje nutkavé správanie, ako keď sa snažia o prirodzenú odmenu (Box 2).
Odstúpenie a negatívny vplyv
Dôležitým výsledkom podmienených fyziologických procesov súvisiacich s drogovou závislosťou je to, že bežné, zdravé odmeny strácajú svoju pôvodnú motivačnú silu. V osobe so závislosťou sa systémy odmeňovania a motivácie preorientujú na podmienku, aby sa zamerali na účinnejšie uvoľňovanie dopamínu produkovaného liečivom a jeho podnetmi. Krajina osoby so závislosťou sa obmedzuje na jeden z podnetov a spúšťačov užívania drog. Je to však len jeden zo spôsobov, ako závislosť mení motiváciu a správanie.
Po mnoho rokov sa verilo, že časom sa osoby so závislosťou stanú citlivejšími na odmeňovanie účinkov liekov a že táto zvýšená citlivosť by sa odrazila vo vyšších hladinách dopamínu v obvodoch ich mozgov, ktoré spracúvajú odmenu (vrátane nucleus accumbens a v porovnaní s hladinami u pacientov, ktorí nikdy nemali drogovú závislosť. Hoci táto teória mala zmysel, výskum ukázal, že je nesprávna. Klinické a predklinické štúdie v skutočnosti ukázali, že spotreba drog spúšťa omnoho menšie zvýšenie hladín dopamínu v prítomnosti závislosti (u zvierat aj u ľudí) ako v jeho neprítomnosti (tj u osôb, ktoré nikdy nepoužívali drogy).).22,23,27,28 Toto zmiernené uvoľňovanie dopamínu spôsobuje, že systém odmeňovania mozgu je omnoho menej citlivý na stimuláciu, a to ako odmien súvisiacich s drogami, tak aj odmien, ktoré nesúvisia s drogami.29-31 Ako výsledok, osoby so závislosťou už skúsenosti rovnaký stupeň eufórie z lieku, ako tomu bolo, keď prvýkrát začali používať. Práve z tohto dôvodu sú osoby so závislosťou často menej motivované každodennými stimulmi (napr. Vzťahmi a aktivitami), o ktorých sa predtým zistilo, že sú motivujúce a odmeňujúce., Opäť je dôležité poznamenať, že tieto zmeny sa hlboko zakorenili a nemožno ich okamžite zmeniť jednoduchým ukončením užívania drog (napr. Detoxikáciou).
Okrem resetovania systému odmeňovania mozgu vedie opakované vystavenie účinkom väčšiny liekov na zvýšenie dopamínu k úpravám v obvode rozšírenej amygdaly v bazálnom prednom mozgu; tieto adaptácie vedú k zvýšeniu reaktivity človeka na stres a vedú k vzniku negatívnych emócií.32,33 Tento „antirewardový“ systém je poháňaný neurotransmitermi, ktoré sa podieľajú na stresovej reakcii, ako je faktor uvoľňujúci kortikotropín a dynorfín, ktoré zvyčajne pomáhajú udržiavať homeostázu. V závislom mozgu sa však antirewardový systém stáva nadmerne aktívnym, čo vedie k vzniku vysoko dysforickej fázy drogovej závislosti, ktorá nastáva, keď sa priame účinky opotrebovania lieku odoberú alebo sa liek stiahne. 34 a na zníženú reaktivitu dopamínových buniek v obvode odmeňovania mozgu.35 Okrem priameho a podmieneného ťahu smerom k „odmenám“ užívania drog, existuje zodpovedajúco intenzívny motivačný tlak na únik z nepohodlia spojeného s následkami užívania. Výsledkom týchto zmien je, že osoba so závislosťami prechádza od užívania drog len preto, aby sa cítila potešená, alebo aby sa „dostala na vysokú úroveň“, aby si získala prechodnú úľavu od dysforie (Obrázok 1).
Osoby so závislosťou často nedokážu pochopiť, prečo pokračujú v užívaní lieku, keď sa už nezdá príjemné. Mnohí tvrdia, že pokračujú v užívaní drogy, aby unikli úzkosti, ktorú cítia, keď nie sú intoxikovaní. Nanešťastie, hoci krátkodobé účinky zvýšených hladín dopamínu vyvolané podaním lieku dočasne zmierňujú túto úzkosť, výsledkom opakovaného záchvatu je prehĺbenie dysforie počas vysadenia, čím sa vytvára bludný cyklus.
Zamestnanosť a predvídanie
Zmeny, ku ktorým dochádza v odmeňovacích a emocionálnych okruhoch mozgu, sú sprevádzané zmenami vo funkcii prefrontálnych kortikálnych regiónov, ktoré sú zapojené do výkonných procesov. Konkrétne, down-regulácia dopamínovej signalizácie, ktorá otupuje citlivosť okruhov odmeňovania na potešenie, sa vyskytuje aj v oblastiach prefrontálneho mozgu a ich pridružených okruhoch, čo vážne narúša výkonné procesy, medzi ktoré patria kapacity na samoreguláciu, rozhodovanie, flexibilitu v oblasti výber a začatie akcie, priradenie významnosti (priradenie relatívnej hodnoty) a monitorovanie chyby. 36 Modulácia odmeňovacích a emocionálnych okruhov prefrontálnych oblastí je ďalej narušená neuroplastickými zmenami v glutamátergickej signalizácii.37 U osôb so závislosťou zhoršená signalizácia dopamínu a glutamátu v prefrontálnych oblastiach mozgu oslabuje ich schopnosť odolávať silným nutkaniam alebo sledovať rozhodnutia o zastavení užívania lieku, Tieto účinky vysvetľujú, prečo osoby so závislosťou môžu byť úprimné v ich túžbe a úmysle prestať užívať drogu a zároveň sú impulzívne a neschopné sledovať svoje odhodlanie. Tzmenená signalizácia v prefrontálnych regulačných okruhoch, spojená so zmenami v obvodoch zapojených do odmeňovania a emocionálnej odozvy, vytvára nerovnováhu, ktorá je kľúčová pre postupný rozvoj kompulzívneho správania v závislom stave choroby a s tým spojenú neschopnosť dobrovoľne znížiť počet drog. správania, napriek potenciálne katastrofickým následkom.
Biologické a sociálne faktory zapojené do závislosti
Len menšina ľudí, ktorí užívajú drogy, sa nakoniec stane závislými - rovnako ako nie každý je rovnako ohrozený vývojom iných chronických ochorení. Citlivosť sa líši, pretože ľudia sa líšia svojou zraniteľnosťou voči rôznym genetickým, environmentálnym a vývojovým faktorom. Mnohé genetické, environmentálne a sociálne faktory prispievajú k určovaniu jedinečnej náchylnosti človeka k užívaniu drog spočiatku, k udržaniu užívania drog ak podstúpeniu progresívnych zmien v mozgu, ktoré charakterizujú závislosť.38,39 Faktory, ktoré zvyšujú citlivosť na závislosť, zahŕňajú rodinnú anamnézu (pravdepodobne prostredníctvom heritability a výchovy detí), skoré vystavenie užívaniu drog (adolescencia patrí medzi obdobia s najväčšou zraniteľnosťou voči závislosti), vystavenie vysoko rizikovým prostrediam (typicky sociálne stresujúce prostredie). so slabými rodinnými a sociálnymi podporami a obmedzenými alternatívami správania a prostredím, v ktorých existuje ľahký prístup k drogám a tolerantným normatívnym postojom k užívaniu drog) a určité duševné ochorenia (napr. poruchy nálady, nedostatok pozornosti - porucha hyperaktivity, psychózy a úzkostné poruchy) ).40,41
Odhaduje sa, že najzávažnejšie fenotypové charakteristiky závislosti sa vyvinú približne u 10% osôb vystavených návykovým látkam. 42 Hoci je dlhodobá expozícia drogom nevyhnutnou podmienkou pre rozvoj závislosti, v žiadnom prípade nie je dostatočná. Avšak pre tých, u ktorých dochádza k závislosti od závislosti, sú neurobiologické zmeny odlišné a hlboké.
Implikácie modelu závislosti na mozgovej chorobe pre prevenciu a liečbu
Rovnako ako v prípade iných zdravotných stavov, pri ktorých dobrovoľné, nezdravé správanie prispieva k progresii ochorenia (napr. Srdcové ochorenia, cukrovka, chronická bolesť a rakovina pľúc), intervencie založené na dôkazoch zamerané na prevenciu spolu s príslušnými politikami verejného zdravia sú najúčinnejšie spôsoby zmeny výsledkov. Komplexnejšie pochopenie modelu závislosti na mozgovej chorobe môže pomôcť zmierniť niektoré morálne úsudky súvisiace s návykovým správaním a podporiť prístupy vedy a verejného zdravia zamerané na prevenciu a liečbu.
Behaviorálne a lekárske intervencie
Zistenia z neurobiologického výskumu ukazujú, že závislosť je choroba, ktorá sa objavuje postupne a ktorá sa prejavuje prevažne v určitom období rizika: adolescencia. Dospievanie je čas, keď je stále sa vyvíjajúci mozog obzvlášť citlivý na účinky liekov, čo je faktor, ktorý prispieva k väčšej zraniteľnosti adolescentov voči experimentovaniu s drogami a závislosti.n. Adolescencia je tiež obdobím zvýšenej neuroplasticity, počas ktorej nedostatočne rozvinuté neurónové siete potrebné na posúdenie na úrovni dospelých (prefrontálne kortikálne oblasti) ešte nedokážu správne regulovať emócie. Štúdie tiež ukázali, že deti a dospievajúci s dôkazmi štrukturálnych alebo funkčných zmien v frontálnych kortikálnych regiónoch alebo so znakmi hľadania novosti alebo impulzívnosti sú vystavení väčšiemu riziku porúch súvisiacich s užívaním látok. 43-45 Uvedomenie si individuálnych a sociálnych rizikových faktorov a identifikácia skorých príznakov problémov s užívaním látok umožňuje pacientom prispôsobiť stratégie prevencie. Podľa výskumu týkajúceho sa modelu závislosti na mozgovej chorobe by preventívne intervencie mali byť navrhnuté tak, aby sa zlepšili sociálne zručnosti a zlepšila samoregulácia. Dôležitý je aj včasný skríning a intervencia pre prodromálnu prezentáciu duševného ochorenia a poskytovanie sociálnych príležitostí pre osobný výchovný a emocionálny vývoj. 46-49
Keď prevencia zlyhala a je potrebná liečba, výskum založený na modeli závislosti na mozgových chorobách ukázal, že lekárske ošetrenie môže pomôcť obnoviť zdravú funkciu v postihnutých obvodoch mozgu a viesť k zlepšeniu správania. Systém zdravotnej starostlivosti už má k dispozícii niekoľko liečebných zásahov založených na dôkazoch, ktoré by mohli zlepšiť klinické výsledky u pacientov s poruchami užívania látok, ak by boli riadne a komplexne implementované. Počas liečby môžu lieky pomôcť pri prevencii relapsu, zatiaľ čo mozog sa hojí a obnovujú sa normálne emocionálne a rozhodovacie kapacity. U pacientov s poruchami užívania opiátov môže byť nevyhnutná udržiavacia liečba agonistami alebo čiastočnými agonistami, ako je metadón alebo buprenorfín, na pomoc pri kontrole príznakov abstinenčného stavu a chute.50 Opioidní antagonisti, ako je naltrexon s predĺženým uvoľňovaním, sa môžu použiť na prevenciu intoxikácie opioidmi.51 Naltrexón a akamprosát boli účinné pri liečení porúch súvisiacich s užívaním alkoholu a iné lieky môžu pomôcť pri zotavovaní sa zo závislosti od nikotínu.27
Model závislosti na mozgovej chorobe tiež podporil rozvoj behaviorálnych intervencií, ktoré pomáhajú obnoviť rovnováhu v mozgovom obvode, ktorý bol ovplyvnený drogami.52 Napríklad stratégie na zvýšenie významu prirodzených, zdravých odmien, ako je sociálny kontakt alebo cvičenie, by mohli týmto odmenám umožniť konkurovať priamym a získaným motivačným vlastnostiam liekov. Stratégie na zmiernenie stresovej reaktivity človeka a negatívnych emocionálnych stavov by mohli pomôcť zvládnuť silné výzvy, ktoré vyvolávajú, a stratégie na zlepšenie výkonnej funkcie a samoregulácie by mohli pomôcť obnoviť pacientov v pláne dopredu, aby sa predišlo situáciám, v ktorých sú obzvlášť zraniteľní pri prijímaní. drogy. Napokon stratégie na pomoc pacientom zotaviť sa zo závislosti na zmene kruhu priateľov a na zabránenie environmentálnym podnetom spojeným s drogami môžu znížiť pravdepodobnosť, že podmienená túžba povedie k relapsu.
Politika verejného zdravia
Dôležitým argumentom pre translačnú hodnotu modelu závislosti na mozgovej chorobe je poznanie, že prefrontálne a iné kortikálne siete, ktoré sú tak kritické pre úsudok a samoreguláciu, nie sú úplne zrelé, kým ľudia nedosiahnu 21 až 25 rokov.53 Výsledkom je, že dospievajúci mozog je oveľa menej schopný kognitívne modulovať silné túžby a emócie. Toto pozorovanie je obzvlášť dôležité pre založenie veku 21 ako legálneho veku konzumácie alkoholu v Spojených štátoch, čo je často spochybňované, hoci dramatické zníženie úmrtí na diaľniciach nasledovalo jeho inštitúciu.54 Dalo by sa legitímne tvrdiť, že štúdia neurobiológie závislosti poskytuje presvedčivý argument pre opustenie veku konzumácie alkoholu v rokoch 21 a pre zvýšenie veku legálneho fajčenia na roky 21, kedy sú mozgové siete, ktoré sú základom pre schopnosť samoregulácie. viac formované.
Model závislosti na mozgových chorobách tiež informoval o politikách, ktoré využívajú infraštruktúru primárnej zdravotnej starostlivosti na riešenie porúch súvisiacich s užívaním návykových látok a poskytujú model na jej zaplatenie prostredníctvom zákona o spravodlivosti v oblasti duševného zdravia a závislosti (MHPAEA) a cenovo dostupného zákona. Zákon o starostlivosti. Hoci je ešte stále príliš skoro na vyhodnotenie účinkov týchto politík na národ, počiatočné vyšetrenie MHPAEA v troch štátoch preukázalo zvýšenú účasť a poskytovanie starostlivosti medzi pacientmi s poruchami užívania návykových látok a celkovým znížením výdavkov na návštevy pohotovostných oddelení. pobyty v nemocnici.55
Sociálne a finančné dôsledky týchto zákonov sú tiež ilustrované nedávnymi právnymi opatreniami štátu New York proti Value Options a dvom ďalším organizáciám riadenej starostlivosti za údajnú diskrimináciu pacientov, ktorí boli neoprávnene popieraní v súvislosti so závislosťou a duševným zdravím. pacienti s diabetom boli použité ako komparátory. Účinok sa vykonal na základe množstva a rozsahu predoznačenia potrebného na liečbu pacientov s poruchami užívania látok v porovnaní s pacientmi s diabetom, svojvoľným a rozmarným spôsobom, v ktorom poisťovatelia ukončili liečbu, a nedostatkom ponúkaných alternatív liečby. pacientom.56 Zúčtovanie nebolo spochybnené a organizácie zastavili diskriminačné postupy predbežnej autorizácie. Podobný oblek bol podaný v Kalifornii.
Podobne existujú skoré náznaky, že integrácia primárnej starostlivosti a špeciálnej behaviorálnej zdravotnej starostlivosti môže podstatne zlepšiť riadenie porúch užívania látok a liečbu mnohých zdravotných stavov súvisiacich so závislosťami, vrátane vírusu ľudskej imunodeficiencie, vírusu hepatitídy C, rakoviny, cirhóza a trauma.57,58
Napriek takýmto správam o prínosoch pre verejnosť z postupov a politík vytvorených výskumom založeným na modeli závislosti na mozgových chorobách, mobilizácia podpory ďalšieho výskumu si bude vyžadovať, aby sa verejnosť lepšie vzdelávala o genetickej, vekovej a environmentálnej náchylnosti k závislosti. súvisia so štrukturálnymi a funkčnými zmenami v mozgu. Ak sa predčasné dobrovoľné užívanie drog nezistí a nebude kontrolované, výsledné zmeny v mozgu môžu v konečnom dôsledku narušiť schopnosť osoby kontrolovať impulz na užívanie návykových látok.
Box 1. Definícia.
V tomto článku sa podmienky vzťahujú na používanie alkoholu, tabaku a nikotínu, liekov na predpis a nelegálnych drog.
Porucha používania látky: Diagnostický termín v piatom vydaní Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch (DSM-5) odkazujúce na opakované užívanie alkoholu alebo iných drog, ktoré spôsobujú klinicky a funkčne závažné poškodenie, ako sú zdravotné problémy, zdravotné postihnutie a neschopnosť plniť hlavné povinnosti v práci, škole alebo doma. V závislosti od stupňa závažnosti je táto porucha klasifikovaná ako mierna, stredne závažná alebo závažná.
závislosť: Termín používaný na označenie najzávažnejšieho, chronického štádia poruchy užívania látky, pri ktorej dochádza k podstatnej strate samokontroly, čo naznačuje nutkavé užívanie lieku napriek túžbe prestať užívať liek. V DSM-5, termín závislosť je synonymom klasifikácie závažnej poruchy užívania látok.
Box 2. Neuroplasticita vyvolaná liečivom.
Uvoľňovanie dopamínu vyvolané liečivom spúšťa neuroplasticitu (systematické zmeny v synaptickej signalizácii alebo komunikácii medzi neurónmi v rôznych odmeňovacích oblastiach mozgu).15,16 Tieto neuroplastické zmeny sú základom učenia a pamäti. Učenie závislé na skúsenostiach (ako je to, ktoré sa vyskytuje v opakovaných epizódach užívania drog) môže vyvolať tak dlhodobú potenciáciu, pri ktorej sa zvyšuje prenos signálov medzi neurónmi a dlhodobá depresia, pri ktorej sa znižuje prenos signálu.
Synaptická sila je riadená inzerciou alebo odstránením receptorov, ktoré sú stimulované excitačným neurotransmiterovým glutamátom (ktorý pôsobí prevažne prostredníctvom a-amino-3-hydroxy-5-metyl-4-izoxazolepropiónovej kyseliny [AMPA] a Nreceptory -metyl-d-aspartátu [NMDA]) a zmenami v zložení podjednotiek týchto receptorov. Konkrétne, inzercia podjednotky AMPA receptora, ktorá je vysoko permeabilná pre vápnik, glutamátový receptor 2 (GluR2), zvyšuje účinnosť prenosu a ukázalo sa, že prispieva k dlhodobej potenciácii v štúdiách na zvieratách v závislosti od závislosti.17 Zmeny v dlhodobej potenciacii a dlhodobej depresii sú zase spojené s väčšími alebo menšími synapsiami, respektíve s rozdielmi v tvare dendritických spinov v prijímajúcom mieste prijímajúceho neurónu.18
Zvýšená regulácia AMPA receptorov, ktoré sú vysoko permeabilné pre vápnik, zvyšuje citlivosť jadra accumbens na glutamát, ktorý je uvoľňovaný kortikálnymi a limbickými terminálmi, keď sú vystavené liečivám alebo liekovým podnetom.17 Neuroplastické zmeny vyvolané liečivami boli odhalené nielen v nucleus accumbens (kľúčová oblasť odmeňovania mozgu), ale aj v chrbtovej striatum (oblasť zapletená do kódovania návykov a rutín), amygdala (oblasť zapojená do emócií, stres a túžby), hipokampus (oblasť zapojená do pamäte) a prefrontálny kortex (oblasť zapojená do samoregulácie a pripisovanie významu [priradenie relatívnej hodnoty]]. Všetky tieto oblasti mozgu sa zúčastňujú rôznych štádií závislosti vrátane kondicionovania a túžby (pozri Obrázok 1). Tieto oblasti tiež regulujú vypaľovanie dopamínových buniek a uvoľňovanie dopamínu.19
Formy zverejňovania sú k dispozícii s úplným textom tohto článku na stránke NEJM.org.
McLellan hlási, že dostáva poplatky za výkon funkcie v predstavenstve spoločnosti Indivior Pharmaceuticals. Nebol hlásený žiadny iný potenciálny konflikt záujmov relevantný pre tento článok.
Informácie o zdroji
Z Národného inštitútu pre zneužívanie drog (NDV) a Národného inštitútu pre zneužívanie alkoholu a alkoholizmu (GFK) - obe v Bethesde, MD; a Inštitút liečebného výskumu, Philadelphia (ATM).
Referencie
- 1Výsledky národného prieskumu o užívaní drog a zdraví 2013: zhrnutie národných zistení. Rockville, MD: Zneužívanie látok a administrácia služieb duševného zdravia, Centrum pre zdravotnú štatistiku a kvalitu správania, 2013.
- 2Zdravotné následky fajčenia - 50 rokov pokroku. Rockville, MD: Ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb, 2014.
- 3Výdavky na nadmerné pitie stoja 223.5 miliárd USD. Apríl 17, 2014 (http://www.cdc.gov/features/alcoholconsumption).
- 4Národné hodnotenie ohrozenia drogami, 2011. Washington, DC: Ministerstvo spravodlivosti, Národné protidrogové spravodajské centrum, 2011.
- 5
Busch SH ,Epstein AJ ,Harhay MO a kol. Účinky federálnej parity na liečbu porúch užívania látok. Am J Manag Care 2014: 20: 76-82
Web of Science | Medline - 6US Senát pracuje na znižovaní počtu viet, nižšej väzenskej populácie. Hlas Ameriky. Október 1, 2015 (http://www.voanews.com/content/us-senate-working-to-cut-sentences-to-lower-prison-population/2987683.html).
- 7Williams T. Lídri polície sa spojili s výzvou na skrátenie zoznamov väzníc. New York Times. Október 20, 2015: A1.
- 8
Volkow ND ,Koob G , Model závislosti na mozgovej chorobe: prečo je to tak kontroverzné? Lancet Psychiatria 2015, 2: 677-679
CrossRef - 9
Potenza M , Perspektíva: závislosť na správaní. Príroda 2015; 522: S62-S62
CrossRef | Web of Science | Medline - 10
Koob GF ,Volkow ND , Neurocircuitry závislosti. Neuropsychofarmakológia 2010: 35: 217-238
CrossRef | Web of Science | Medline - 11
Di Chiara G , Nucleus accumbens shell a jadro dopamínu: diferenciálna úloha v správaní a závislosti. Behav Brain Res 2002: 137: 75-114
CrossRef | Web of Science | Medline - 12
Koob GF , Neurónové mechanizmy posilňovania liečiv. Ann NY Acad Sci 1992, 654: 171-191
CrossRef | Web of Science | Medline - 13
Wise RA , Dopamín a odmena: hypotéza anhedónie 30 rokov. Neurotox Res 2008, 14: 169-183
CrossRef | Web of Science | Medline - 14
Schultz W , Formálne sa dopamín a odmena. Neuron 2002, 36: 241-263
CrossRef | Web of Science | Medline - 15
Kauer JA ,Malenka RC , Synaptická plasticita a závislosť. Nat Rev Neurosci 2007, 8: 844-858
CrossRef | Web of Science | Medline - 16
Kourrich S ,Calu DJ ,Bonci A , Vnútorná plasticita: nový hráč v závislosti. Nat Rev Neurosci 2015, 16: 173-184
CrossRef | Web of Science | Medline - 17
Wolf ME ,Ferrario CR , Plastičnosť AMPA receptora v nucleus accumbens po opakovanej expozícii kokaínu. Neurosci Biobehav Rev 2010, 35: 185-211
CrossRef | Web of Science | Medline - 18
De Roo M ,Klauser P ,Garcia PM ,Poglia L ,Muller D , Dynamika chrbtice a prestavba synapse počas procesov LTP a pamäte. Prog Brain Res 2008: 169: 199-207
CrossRef | Web of Science | Medline - 19
Volkow ND ,Morales M , Mozog na drogy: od odmeny k závislosti. Bunka 2015, 162: 712-725
CrossRef | Web of Science | Medline - 20
Volkow ND ,Wang GJ ,Telang F a kol. Kokaínové podnety a dopamín v dorzálnom striate: mechanizmus túžby po závislosti od kokaínu. J Neurosci 2006, 26: 6583-6588
CrossRef | Web of Science | Medline - 21
Weiss F , Neurobiológia túžby, podmienená odmena a recidíva. Curr Opin Pharmacol 2005, 5: 9-19
CrossRef | Web of Science | Medline - 22
Volkow ND ,Wang GJ ,Fowler JS a kol. Znížená striatálna dopaminergná citlivosť u detoxikovaných subjektov závislých od kokaínu. Príroda 1997, 386: 830-833
CrossRef | Web of Science | Medline - 23
Zhang Y ,Schlussman SD ,Rabkin J ,Butelman ER ,Ho A ,Kreek MJ , Chronická eskalujúca expozícia kokaínu, abstinencia / abstinencia a chronická reexpozícia: účinky na striatálne dopamínové a opioidné systémy u myší C57BL / 6J. Neurofarmakológia 2013, 67: 259-266
CrossRef | Web of Science | Medline - 24
Trifilieff P ,Feng B ,Urizar E a kol. Zvýšenie expresie dopamínového receptora D2 v dospelom jadre accumbens zvyšuje motiváciu. Mol Psychiatry 2013, 18: 1025-1033
CrossRef | Web of Science | Medline - 25
Saddoris MP ,Cacciapaglia F ,Wightman RM ,Carelli RM , Diferenciálna dynamika uvoľňovania dopamínu v jadre nucleus accumbens a shell odhalí komplementárne signály na predikciu chýb a motivačnú motiváciu. J Neurosci 2015, 35: 11572-11582
CrossRef | Web of Science | Medline - 26
Wise RA , Okruhy odmeňovania mozgov: pohľady na necitlivé stimuly. Neuron 2002, 36: 229-240
CrossRef | Web of Science | Medline - 27
Müller CA ,Geisel O ,Banas R ,Heinz A , Súčasné prístupy farmakologickej liečby závislosti od alkoholu. Expert Opin Pharmacother 2014, 15: 471-481
CrossRef | Web of Science | Medline - 28
Volkow ND ,Tomasi D ,Wang GJ a kol. Zvýšenie hladiny dopamínu vyvolané stimulantmi je u aktívnych užívateľov kokaínu výrazne otupené. Mol Psychiatry 2014, 19: 1037-1043
CrossRef | Web of Science | Medline - 29
Hägele C ,Schlagenhauf F ,Rapp M a kol. Rozmerová psychiatria: odmeňovanie dysfunkcie a depresívnej nálady naprieč psychiatrickými poruchami. Psychofarmakológia (Berl) 2015, 232: 331-341
CrossRef | Web of Science | Medline - 30
Hyatt CJ ,Assaf M ,Muska CE a kol. Odchýlky od dorzálnej striatálnej aktivity súvisiace s odmenou medzi bývalými a súčasnými osobami závislými od kokaínu počas interaktívnej konkurenčnej hry. PLoS One 2012; 7: e34917-e34917
CrossRef | Web of Science | Medline - 31
Konova AB ,Moeller SJ ,Tomasi D a kol. Štrukturálne a behaviorálne korelácie abnormálneho kódovania peňažnej hodnoty v senzorimotorickom striatum pri závislosti od kokaínu. Eur J Neurosci 2012, 36: 2979-2988
CrossRef | Web of Science | Medline - 32
Davis M ,Walker DL ,Miles L ,Grillon C. , Fázový vs trvalý strach u potkanov a ľudí: úloha rozšírenej amygdaly v strachu vs úzkosti. Neuropsychofarmakológia 2010: 35: 105-135
CrossRef | Web of Science | Medline - 33
Jennings JH ,Sparta DR ,Stamatakis AM a kol. Rozdielne rozšírené okruhy amygdala pre rozdielne motivačné stavy. Príroda 2013, 496: 224-228
CrossRef | Web of Science | Medline - 34
Koob GF ,Le Moal M , Plasticity odmeny neurocircuitry a 'temnej stránky' drogovej závislosti. Nat Neurosci 2005, 8: 1442-1444
CrossRef | Web of Science | Medline - 35
Kaufling J ,Aston-Jones G , Perzistentné adaptácie v afferentoch na ventrálne tegmentálne dopamínové neuróny po vysadení opiátov. J Neurosci 2015, 35: 10290-10303
CrossRef | Web of Science | Medline - 36
Goldstein RZ ,Volkow ND , Dysfunkcia prefrontálneho kortexu v závislosti: neuroimaging nálezy a klinické dôsledky. Nat Rev Neurosci 2011, 12: 652-669
CrossRef | Web of Science | Medline - 37
Britt JP ,Bonci A , Optogenetické vyšetrenia nervových obvodov, ktoré sú základom závislosti. Curr Opin Neurobiol 2013, 23: 539-545
CrossRef | Web of Science | Medline - 38
Demers CH ,Bogdan R ,Agrawal A. , Genetika, neurogenetika a farmakogenetika závislosti. Curr Behav Neurosci Rep 2014: 1: 33-44
CrossRef - 39
Volkow ND ,Muenke M. , Genetika závislosti. Hum Genet 2012, 131: 773-777
CrossRef | Web of Science | Medline - 40
Burnett-Zeigler I ,Walton MA ,Ilgen M a kol. Prevalencia a korelácia problémov duševného zdravia a liečby u adolescentov pozorovaných v primárnej starostlivosti. J Adolesc Health 2012: 50: 559-564
CrossRef | Web of Science | Medline - 41
Stanis JJ ,Andersen SL , Znižovanie užívania látok počas dospievania: translačný rámec pre prevenciu. Psychofarmakológia (Berl) 2014, 231: 1437-1453
CrossRef | Web of Science | Medline - 42
Warner LA ,Kessler RC ,Hughes M. ,Anthony JC ,Nelson CB , Prevalencia a korelácia užívania drog a závislosti v Spojených štátoch: výsledky z Národného prieskumu o komorbidite. Arch Gen Psychiatry 1995, 52: 219-229
CrossRef | Web of Science | Medline - 43
Castellanos-Ryan N. ,Rubia K. ,Konrod PJ , Inhibícia odozvy a skreslenie odozvy odozvy sprostredkujú prediktívne vzťahy medzi impulzívnosťou a hľadaním pocitu a spoločným a jedinečným rozptylom v poruchách správania a zneužívaní látok. Alkohol Clin Exp Res 2011: 35: 140-155
CrossRef | Web of Science | Medline - 44
Nees F ,Tzschoppe J ,Patrik CJ a kol. Determinanty skorého užívania alkoholu u zdravých adolescentov: diferenciálny prínos neuroimagingu a psychologických faktorov. Neuropsychofarmakológia 2012: 37: 986-995
CrossRef | Web of Science | Medline - 45
Quinn PD ,Harden KP , Diferenciálne zmeny v impulzivite a hľadaní pocitu a eskalácii užívania látok z adolescencie do skorej dospelosti. Dev Psychopathol 2013, 25: 223-239
CrossRef | Web of Science | Medline - 46
Durlák JA ,Weissberg RP ,Dymnicki AB ,Taylor RD ,Schellinger KB , Vplyv posilnenia sociálneho a emocionálneho vzdelávania študentov: metaanalýza univerzálnych intervencií na školách. Child Dev 2011; 82: 405-432
CrossRef | Web of Science | Medline - 47
Greenberg MT ,Lippold MA , Podpora zdravých výsledkov medzi mladými ľuďmi s viacerými rizikami: inovatívne prístupy. Annu Rev Verejné zdravie 2013: 34: 253-270
CrossRef | Web of Science | Medline - 48
Sandler I. ,Wolchik SA ,Cruden G. a kol. Prehľad metaanalýz prevencie duševného zdravia, užívania návykových látok a problémov s výkonom. Annu Rev Clin Psychol 2014, 10: 243-273
CrossRef | Web of Science | Medline - 49
Kiluk BD ,Carroll KM , Nový vývoj v behaviorálnej liečbe porúch užívania látok. Curr Psychiatry Rep 2013; 15: 420-420
CrossRef | Medline - 50
Bell J. , Farmakologická udržiavacia liečba závislosti od opiátov. Br J Clin Pharmacol 2014, 77: 253-263
CrossRef | Web of Science | Medline - 51
Sullivan MA ,Bisaga A. ,Mariani JJ a kol. Liečba závislosti od opioidov na naltrexone: závisí jeho účinnosť od testovania blokády? Drug Alkohol Depend 2013: 133: 80-85
CrossRef | Web of Science | Medline - 52
Litten RZ ,Ryan ML ,Falk DE ,Reilly M. ,Fertig JB ,Koob GF , Heterogénnosť poruchy užívania alkoholu: pochopenie mechanizmov na zlepšenie individuálnej liečby. Alkohol Clin Exp Res 2015: 39: 579-584
CrossRef | Web of Science | Medline - 53
Giedd JN ,Blumentál J ,Jeffries NIE a kol. Vývoj mozgu počas detstva a dospievania: dlhodobá štúdia MRI. Nat Neurosci 1999, 2: 861-863
CrossRef | Web of Science | Medline - 54
DeJong W. ,Blanchette J , Prípad uzavretý: výskum dôkazy o pozitívnom vplyve verejného zdravia veku 21 minimálny legálny vek na konzumáciu alkoholu v Spojených štátoch. J Stud Alkohol Drugs Suppl 2014: 75: Suppl 17: 108-115
CrossRef - 55Report do kongresových výborov: duševné zdravie a užívanie návykových látok - poistné krytie zamestnávateľa udržiavané alebo posilnené od MHPAEA, ale vplyv pokrytia na učiteľov sa líšil. Washington, DC: Úrad pre vládnu zodpovednosť, 2011.
- 56
Bevilacqua L. ,Goldman D , Gény a závislosti. Clin Pharmacol Ther 2009, 85: 359-361
CrossRef | Web of Science | Medline - 57
Mertens JR ,Weisner C. ,Ray GT ,Hasič B ,Walsh K. , Nebezpeční konzumenti alkoholu a užívatelia drog v primárnej starostlivosti HMO: prevalencia, zdravotné stavy a náklady. Alkohol Clin Exp Res 2005: 29: 989-998
CrossRef | Web of Science | Medline - 58
Weisner C. ,Mertens J ,Parthasarathy S ,Moore C. ,Lu Y , Integrácia primárnej zdravotnej starostlivosti s liečbou závislosti: randomizovaná kontrolovaná štúdia. JAMA 2001, 286: 1715-1723
CrossRef | Web of Science | Medline
;