Ann NY Acad Sci. 2010 Feb;1187:294-315. doi: 10.1111/j.1749-6632.2009.05420.x.
Frascella J, Potenza MN, Brown LL, Childress AR.
zdroj
Divízia klinického neurovedného a behaviorálneho výskumu, Národný inštitút pre zneužívanie drog, Rockville, Maryland, USA.
abstraktné
Viac ako polstoročie, od začiatku formálnej diagnostiky, naša psychiatrická nosológia rozdelila kompulzívnu snahu o substanciu (napr. Alkohol, kokaín, heroín, nikotín) z odmien (napr. Hazardné hry, potraviny, sex). Vynárajúce sa mozgové, behaviorálne a genetické nálezy spochybňujú túto diagnostickú hranicu a poukazujú na spoločné slabé miesta, ktoré sú základom patologického sledovania substancií a odmien.
Pracovné skupiny pre piatu revíziu Diagnostického a štatistického manuálu duševných porúch, piate vydanie (DSM-V), preto zvažujú, či by sa mali nanovo ohraničiť hranice závislosti, aby zahŕňali poruchy nesubstitucie, ako je napríklad hazardné hry. Táto recenzia pojednáva o tom, ako nám môžu neurobiologické údaje z problémového hráčstva, obezity a „normálnych“ stavov pripútanosti (romantická zamilovanosť, sexuálna príťažlivosť, zväzky medzi matkami) pomôcť pri odstraňovaní závislostí „na novom kĺbe“. Diagnostické vyrezávanie môže mať pozitívny vplyv na výskum závislostí, stimuluje objavenie „krížových“ farmakoterapií s prínosom pre závislosť od látok aj od látok.
„… Princíp… je to rozdelenie… podľa prirodzenej formácie, kde je spoločný, nerozbíjať žiadnu časť ako zlý rezbár ...“ \ t
Socrates, v Platónovom Phaedrusi [1]
I. Prehľad
Anna Rose Childress, Ph.D.
Nosologická re-carving závislostí môže čoskoro podstúpiť významnú zmenu, ktorá odráža posun v klinickej a výskumnej úvahe o samotnej podstate týchto porúch, ich kritických a potrebných prvkoch. Pracovné skupiny pre piatu revíziu Diagnostického a štatistického manuálu duševných porúch (DSM V [DMM]).2]) aktívne uvažujú o tom, či by sa mali poruchy bez látok, ako je hazardné hry, zaradiť do kategórie, ktorá bola predtým vyhradená výlučne pre poruchy súvisiace s látkou. Hoci DSM V nie je naplánované na konečnú publikáciu, kým 2012, možnosť rezbárskej závislosti na inom kĺbe, niekde mimo látok, stimulovala temperamentnú výmenu a viac než len záchvat nervozity. Ak požitie alebo vstreknutie látky už nie je nevyhnutnou vlastnosťou pre konštrukciu závislosti - ako nájdeme nové hranice?
Na jednej úrovni nie je nové prerozdeľovanie závislostí nové. Poruchy súvisiace s látkou boli pôvodne „vytesané“ pod Sociopatickou Osobnosťou pre prvý DSM, v 1952 [3], a boli považované za poruchy osobnosti pre ďalšiu revíziu DSM, v jazyku 1968 (DSM II [4]). Nakoniec boli „vyrezané“ pre nezávislé postavenie v I980 (DSM III [5] a zostali tak takmer 30 rokov. V každej z týchto predošlých revízií nosologic boli vyrezané poruchy súvisiace s látkou (či už „vyrezávané“ v širších kategóriách, alebo „vyrezávané“, samostatne stojace). spoločnea definovaný užívaním látky. Na rozdiel od predchádzajúcich revízií, DSM V zvažuje, či závislosť môže byť definovaná okrem užívania drog - zásadný posun v spôsobe, akým boli tieto poruchy predtým vnímané.
Tento "ani nevyhnutný - ani-dostatočný" stav látok pre budúcu nosológiu nás zaväzuje hľadať inde pre rezbársky kĺb - hľadať základné podobnosti v nutkavom sledovaní podstaty a ne-hmotných odmien, skôr jediného zjavného rozdielu. Našťastie novo vznikajúce mozgové, behaviorálne a genetické údaje poukazujú na fundamentálne, mechanistické spôsoby, ktorými sú substancie a narkotické závislosti podobné. Na krátkom zozname podobností sú už existujúce zraniteľné miesta v systéme mesolimbického dopamínového odmeňovania a jeho neúspešná regulácia frontálnymi regiónmi. Ako známy príklad, liečba dopamínovým agonistom môže vyvolať kompulzívne hranie hazardných hier, nákup a sexuálne správanie v zraniteľnej podskupine pacientov s Parkinsonovou chorobou a tieto problémové správanie môžu byť vzájomne prepojené [6], [7]. Vedy o mozgu ponúkajú silnú nádej na objavovanie nových hraníc, nového spoločného pre konštrukt závislosti.
Nasledujúce kusy Drs. Potenza, Frascella a Brown ukazujú, ako mozgové nástroje môžu byť použité na analýzu nových hraníc pre narkotické závislosti a časti sa týkajú troch rôznych spôsobov, ako sa objaviť nozológia. Začneme problémovým hazardom, ne-látkovou poruchou, ktorá sa javí ako najpravdepodobnejšia, že sa dostane do kategórie závislostí pre DSM V. Ako zhrnula Dr. Potenza, fenomenologická (nutkavá snaha o odmenu za hazardné hry, napriek vážnym negatívnym dôsledkom), genetická (vysoko dedičné a často komorbidné s inými závislosťami od látok) a údaje o mozgu (napr. zmenená odozva v okruhoch odmeňovania; zlá frontálna regulácia počas vystavenia hazardnému hráčskemu scenáru) argumentujú za zahrnutie hazardných hier ako závislosti.8]. V prípade hazardných hier sú biologické údaje podporujúce vyrezávanie všetkých jedincov s fenotypom do diagnostickej kategórie „závislosti“.
Ďalej zvažujeme komplexný problém obezity. Na rozdiel od hazardných hier, kde by všetky osoby s fenotypom boli pravdepodobne zaradené do rovnakej diagnostickej kategórie, fenotyp „obezity“ alebo vysoký index telesnej hmotnosti (BMI) sa považuje za heterogénny. Množstvo mozgových a metabolických faktorov reguluje príjem potravy a prírastok hmotnosti; nie všetci jedinci s nadváhou sú „závislí na potravinách“. Môžeme vyrezať klinicky významný nozologický rozdiel medzi obéznymi jedincami? Ako to zhodnotil Dr. Frascella, rýchlo sa rozvíjajúce mozgové a genetické údaje nám môžu skutočne pomôcť prejsť za BMI, čo nám umožňuje identifikovať obéznych jedincov, ktorí majú rozdiely v mozgu (napr. Nízka dostupnosť receptora D2) paralelne s tými v drogovej závislosti.9-11]. Títo jedinci môžu reagovať na intervencie vyplývajúce z oblasti drogovej závislosti (napr. Antagonisti opioidných receptorov mu blokujú odmenu z liekov, ako je heroín a morfín, a tupú odmenu aj z vysoko chutných (sladkých, vysoko tukových) potravín [12-14]). Náš nosologický systém môže nakoniec používať také endofenotypy riadené mozgom a liečbou, aby sa podskupiny obéznych jedincov dostali do kategórie závislostí.
Náš posledný segment, od Dr. Browna, zdôrazňuje užitočnosť mozgových nástrojov na štúdium silných apetitívnych stavov - napr. Rannú romantickú zamilovanosť, intenzívnu sexuálnu príťažlivosť a pripútanosť, ktoré definujeme ako normálne -, ktoré však majú vplyv na rovnaké obvody odmeňovania mozgu a zdieľať niektoré klinické podobnosti s drogovými závislosťami. Napríklad intenzívna romantická pripútanosť je podľa definície „normálna“, pretože ju už zažilo toľko ľudí - je však intenzívne euforická, intenzívne sa usiluje o získanie odmeny vylúčením iných aktivít a môže viesť k zlému rozhodnutiu. (vrátane žiarlivých zločinov vášne). Pretože základné obvody odmien za romantickú lásku a pripútanie sú kombinované drogami zneužívania, štúdium tohto „normálneho“ zmeneného stavu v „normálnom“ okruhu nám môže poskytnúť usmernenie o endofenotypoch zraniteľnosti v patologických stavoch. Je napríklad možné, že osoby s väčšou zraniteľnosťou počas „normálnych“ zmenených stavov (častejšia alebo dlhotrvajúca zamilovanosť, ťažkosti s posunom vpred po odmietnutí) sú tiež vystavené väčšiemu riziku ďalších dysregulovaných patologických stavov, či už látkových, alebo iných súvisiace s látkou.
Súhrnne povedané, títo autori nás povzbudzujú k tomu, aby sme čelili diagnostickým výzvam s našimi najlepšími biologickými nástrojmi a otvorenou mysľou. Keď sa presunieme k vyrezávaniu závislosti na novom spoločnom, určite nebude zmysluplné označiť ako „závislosť“ každú snahu (jedlo, hazardné hry, sex, nakupovanie, internet, cvičenie atď.), Ktoré aktivujú okruhy odmeňovania mozgov. Je však možné, že ktorýkoľvek z týchto odmeňujúcich činov, v zraniteľnom jedincovi, sa môže objaviť ako klinický problém s mozgovými a behaviorálnymi vlastnosťami, ktoré vykazujú pozoruhodné podobnosti s tými, ktoré sa vyskytujú v drogovej závislosti. Môžeme teda hľadať paralely v klinickej progresii a dokonca v reakcii na podobné liečby. Mozog a genetické zraniteľnosti, ktoré umožňujú, aby sa ne-drogové odmeny stali patologickými, sú s najväčšou pravdepodobnosťou dôležité v zraniteľnosti voči drogovej závislosti. Zacielenie na tieto zraniteľné miesta v mozgu môže urýchliť naše chápanie, a teda aj našu účinnú liečbu návykov, a to ako substancií, tak aj iných látok.
II. Závislosť a patologické hráčstvo
Marc N. Potenza, MD, Ph.D.
A. Úvod
Gambling, definovaný ako umiestnenie niečoho hodnotného v ohrození v nádejach na získanie niečoho vyššieho, bol pozorovaný naprieč kultúrami po celé tisícročia [15]. Včasné dokumenty o ľudskom správaní ukazujú dôkazy o hazardných hrách, vrátane problematických foriem správania. Patologické hráčstvo je diagnostický termín používaný v aktuálnom vydaní Diagnostického a štatistického manuálu Americkej psychiatrickej asociácie (DSM-IV-TR) na opis nadmerných a rušivých vzorcov hazardných hier [16]. Patologické hráčstvo je v súčasnosti zoskupené s kleptómiou, pyromániou, trichotillomániou a intermitentnou výbušnou poruchou v kategórii „Poruchy kontroly impulzov, ktoré nie sú klasifikované inde“, aj keď málo výskumov skúmalo, do akej miery sa tieto poruchy spájajú na základe biologických opatrení. Inkluzívne kritériá pre patologické hráčstvo zdieľajú spoločné črty s tými pre látkovú závislosť. Napríklad aspekty tolerancie, abstinenčného stavu, opakovaných neúspešných pokusov o prerušenie alebo ukončenie liečby a interferencie v hlavných oblastiach života fungovania sa odrážajú v diagnostických kritériách pre každú poruchu. Patologický hazard ako taký označili niektorí za „behaviorálny“ vzťah k závislosti od látok.
B. Klinické a fenomenologické podobnosti medzi patologickým hráčstvom a závislosťou od látok
Okrem inklúznych kritérií, ktoré sú spoločné pre patologické hráčstvo a látkovú závislosť, sa medzi týmito poruchami zdieľajú aj iné klinické znaky. Napríklad stavy túžby po chuti alebo chuti do jedla sú pozorované pri obidvoch poruchách, obe sú časovo spojené s časom posledného zapojenia sa do hry alebo užívania látky. [17]a sila nutkaní má klinické dôsledky na liečbu [18], Okrem toho sa zistilo, že podobné oblasti mozgu (napr. Ventrálna striatum a orbitofrontálna kôra) prispievajú k nutkaniam hazardných hier v patologických hrách a túžbe po kokaíne v závislosti od kokaínu [17, 19]. Patologická závislosť na hazardných hrách a látkach nie je len častokrát spolu, ale aj s podobnými poruchami (napr. Antisociálna porucha osobnosti).20, 21]. Podobnosti existujú aj s ohľadom na priebeh patologického hráčstva a látkovej závislosti. Podobne ako pri látkovej závislosti, boli hlásené vysoké odhady prevalencie pre patologické hráčstvo u adolescentov a mladých dospelých a nižšie odhady medzi staršími dospelými.22, 23]. Mladší vek pri nástupe hazardných hier bol spojený so závažnejšími problémami s hazardom a inými duševnými problémami, ktoré sú podobné údajom týkajúcim sa veku pri prvom užívaní látky [24, 25]. Fenomén „teleskopického“ javu sa javí ako vhodný pre patologické hráčstvo aj pre závislosť od látky [26, 27]. Tento fenomén, prvýkrát opísaný pre alkoholizmus, neskôr pre drogovú závislosť a naposledy pre hazardné hry, sa odvoláva na pozorovanie, že hoci sa ženy v priemere začínajú angažovať v správaní neskôr v živote ako muži, časový rámec medzi začatím a problematickou angažovanosťou je skreslený ( alebo teleskopicky) u žien v porovnaní s mužmi [28]. Zhrnuté, tieto zistenia naznačujú mnohé spoločné klinické a fenomenologické znaky medzi patologickým hráčstvom a závislosťami od látok.
C. Genetické vlastnosti
Ukázalo sa, že závislosť na látkach aj patologické hráčstvo majú dedičné zložky [29-31]. Bežné genetické príspevky k patologickým hrám a iným poruchám, vrátane závislosti od alkoholu a antisociálneho správania, boli hlásené u mužov [32, 33]. Významné časti genetického prínosu k patologickému hráčstvu však boli tiež jedinečné od tých, ktorí sú závislí od alkoholu a antisociálneho správania, čo svedčí o špecifických príspevkoch ku každej poruche. Napríklad alelické varianty v génoch kódujúcich enzýmy súvisiace s metabolizmom alkoholu môžu byť považované za jedinečné pre potenciálne riziko závislosti na alkohole, zatiaľ čo gény súvisiace s impulzívnymi vlastnosťami môžu byť hypoteticky zdieľané medzi poruchami [34, 35]. Včasné výskumy špecifických molekulárno-genetických prínosov k patologickému hráčstvu identifikovali spoločné faktory v látkovej závislosti a patologické hráčstvo (napr. Taq A1 alela génu kódujúceho dopamínový D2 receptor) [36]. Skoršie štúdie však neboli typicky metodologicky prísne (napr. Neboli stratifikované podľa rasovej alebo etnickej identity a neobsahovali diagnostické hodnotenia) a novšie štúdie neopakovali niektoré počiatočné zistenia [37]. Preto je potrebné viac skúmať spoločné a jedinečné genetické príspevky k patologickej hráčskej závislosti a závislosti od látok, najmä štúdie genómového charakteru.
D. Osobnosť a neurokognitívne funkcie
Bežné osobnostné a neurokognitívne funkcie boli opísané v patologickej hráčskej závislosti a závislosti od látok. Podobne ako u jednotlivcov s látkovou závislosťou [34], u ľudí s patologickým hazardom sa zistilo, že vlastnosti impulzívnosti a hľadania pocitu sú zvýšené [35, 38-41]. Patologické hráčstvo, podobne ako látková závislosť, sa spája s preferenčnými výbermi malých okamžitých odmien v porovnaní s väčšími oneskorenými paradigmami oneskorenia [40]. Zistilo sa, že jedinci s patologickým hráčstvom, ako sú osoby s drogovou závislosťou, majú nevýhodné voľby pri rozhodovacích úlohách, ako je napríklad úloha Iowa Gambling Task [42, 43]. Uviedli sa však aj jedinečné vlastnosti medzi látkovou závislosťou a patologickým hráčstvom. Jedna štúdia napríklad zistila, že pacienti s patologickým hráčstvom a závislosťou od alkoholu vykazovali nedostatky v úlohách odhadovania času, inhibície, kognitívnej flexibility a plánovania [44]. V nezávislej štúdii vykazovali jednotlivci so závislosťou od alkoholu a patologickým hráčstvom podobné deficity v aspektoch výkonu pri hazardných hrách a úlohe impulzívnosti, avšak líšili sa v plnení úloh výkonnej funkcie, na ktorých jednotlivci s alkoholovou závislosťou vykazovali vyššie deficity [45]. Tieto zistenia naznačujú, že špecifické črty látkovej závislosti (napr. Chronické vystavenie látkam) môžu mať špecifické vplyvy na štruktúru a funkciu mozgu a súvisiace správanie, ktoré sa nevyskytuje v patologickom hráčstve [46-48].
E. Neurálne vlastnosti
Spoločné klinické, fenomenologické, genetické, osobnostné a neurokognitívne znaky medzi patologickým hráčstvom a látkovou závislosťou sa môžu predpokladať, že sa prejavia v spoločných nervových vlastnostiach [35]. Napríklad sa zistilo, že podobné oblasti mozgu (napr. Ventrálna striatum a orbitofrontálna kôra) prispievajú k nutkaniam hazardných hier pri patologických hrách a túžbe po kokaíne v závislosti od kokaínu [19]. Znížená ventrálna striatálna aktivácia bola pozorovaná u jedincov s patologickým hráčstvom pri spracovaní peňažných odmien počas hazardnej paradigmy [49]. Tieto zistenia sú podobné podobnostiam s tými, ktoré sa týkajú subjektov závislých od alkoholu alebo kokaínu, u ktorých sa znížila aktivácia ventrálnej striatálnej aktivácie počas predvídania peňažných odmien [50, 51].
Ventromediálny prefrontálny kortex, funkčne spojený s ventrálnym striatom, sa podieľa na rozhodovaní o riziku a odmeňovaní peňažných odmien [43, 52, 53]. Znížená aktivácia ventromediálneho prefrontálneho kortexu u jedincov s patologickým hráčstvom bola pôvodne hlásená v štúdiách hazardných hier a kognitívnej kontroly [41, 54]. Následná štúdia zistila zníženú ventromediálnu prefrontálnu kortikálnu aktiváciu počas simulovaného hrania, pričom stupeň aktivácie koreluje inverzne so závažnosťou hazardu u subjektov s patologickým hráčstvom [49]. Nedávno pacienti s poruchami užívania návykových látok s patologickým hráčstvom alebo bez patologického hráčstva preukázali zníženú ventromediálnu prefrontálnu kortikálnu aktiváciu počas výkonu úlohy Iowa Gambling Task [55]. Tieto údaje spoločne naznačujú dysfunkciu ventrálneho fronto-striatálneho zapojenia v patologickej hráčskej závislosti a závislosti od látok, ktorá je spojená s aspektmi spracovania odmien a nevýhodného rozhodovania.
Ďalšia nedávna štúdia skúmala u zdravých jedincov nervové korelácie fenoménu blízkych chýb [56]. Situácia, pri ktorej dôjde k chybe, nastane, keď sa prvé dva valce automatu zastavia na rovnakom symbole a potom sa tretí navijak zablokuje na nezhodnom symbole. Pri predvídaní zastavenia tretieho valca bola pozorovaná aktivácia oblastí spracovania mozgov (napr. Striatum). Počas výslednej fázy niekoľko z týchto oblastí mozgu (napr. Striatum, oblasť stredného mozgu vrátane ventrálnej tegmentálnej oblasti) vykazovalo aktiváciu, čo sa javí ako kódujúce tieto udalosti ako zosilňujúce. Región, ktorý vykazoval deaktiváciu (čím sa zdá, že tieto udalosti kóduje ako nezosilňujúci), bol ventromediálny prefrontálny kortex. Keďže ventromediálna prefrontálna kortikálna aktivita bola tiež spojená so stratovým naháňaním u zdravých jedincov [57], existujúce údaje naznačujú fenomény, o ktorých sa predpokladá, že sú spojené s vývojom patologického hráčstva, sú spojené s oblasťami mozgu, v ktorých jedinci s patologickým hráčstvom vykazujú funkčné abnormality.
F. Liečenie
Podobnosti vykazujú aj behaviorálne a farmakologické stratégie liečby patologického hráčstva a závislosti od látok. Anonymný hráč, založený na programe 12-krok Anonymný alkoholici, je najrozšírenejšou formou pomoci jednotlivcom s patologickým hráčstvom a účasť bola spojená s pozitívnym výsledkom liečby [58, 59]. Ďalšie behaviorálne terapie, ako je kognitívna behaviorálna terapia, boli prijaté z oblasti závislosti od látky a ukázali sa ako účinné pri liečbe patologického hráčstva.60]. Krátke intervencie, ako napríklad intervencie používané v lekárskom prostredí na pomoc pri odvykaní od fajčenia, ukázali sľubné v liečbe patologického hráčstva [61], ako aj motivačné intervencie, ktoré ukázali úspech v liečbe drogovej závislosti [62, 63].
V liečbe patologického hráčstva sa skúmali viaceré farmakoterapie [19]. Podobne ako pri drogovej závislosti, aj inhibítory spätného vychytávania serotonínu ukázali zmiešané výsledky v kontrolovaných štúdiách [19, 64, 65]. Opioidní antagonisti, ako je naltrexon (liek so schválením indikácií závislosti na opioidoch a alkohole), predstavujú triedu liekov, ktoré doteraz ukázali najsľubnejšiu liečbu patologického hráčstva, najmä u jedincov so silným nutkaním hazardných hier pri liečbe. a osoby s rodinnou anamnézou alkoholizmu [18]. Viac nedávno a na základe práce v drogovej závislosti [66], glutamátergické činidlá, ako je N-acetylcysteín, boli skúmané a ukázali predbežnú účinnosť pri liečení patologického hráčstva.
G. Zhrnutie: Závislosť a patologické hráčstvo
Patologická hráčska závislosť a závislosť od látky vykazujú mnoho podobností. Aj keď špecifické črty tiež pravdepodobne rozlišujú patologické hráčstvo od drogovej závislosti (rovnako ako špecifické znaky rozlišujú špecifické formy látkovej závislosti [29]), existujúce údaje poukazujú na obzvlášť úzky vzťah medzi patologickým hráčstvom a látkovou závislosťou, ktoré si vyžadujú ich zváženie v rámci kategórie závislostí.
II. Závislosť a obezita
Joseph Frascella, Ph.D.
A. Neurobiologické väzby medzi obezitou a drogovou závislosťou
úvod
Obezita sa výrazne zvyšuje a predstavuje problém verejného zdravia v Spojených štátoch aj v súčasnosti na celom svete. Súčasné odhady ukazujú, že približne 65% dospelých a približne 32% detí a dospievajúcich v USA trpí nadváhou alebo obezitou ([67], [68]). Viac ako miliarda dospelých a 10% detí na svete bolo klasifikovaných ako nadváha alebo obezita, s následným znížením priemernej dĺžky života, ako aj zvýšením nepriaznivých dôsledkov, ako sú kardiovaskulárne ochorenia, metabolický syndróm, diabetes typu 2 a niektoré druhy rakoviny (napr [69], [70]). Etiológia obezity je extrémne komplexná a odráža rôzne neurobehaviorálne faktory; rastúca literatúra však poukazuje na skutočnosť, že nadmerné a nutkavé stravovanie môže často zdieľať niektoré z rovnakých procesov a behaviorálnych fenotypov so zneužívaním látok a závislosťou, ako je opísané v DSM-IV. Napríklad kritériá DSM-IV týkajúce sa závislosti na látke (tolerancia; stiahnutie; eskalácia / použitie väčších množstiev; pretrvávajúca túžba / neúspešné úsilie o zníženie používania; strávenie veľkého množstva času získavaním látky, jej používanie alebo zotavenie sa z nej; obetovanie sociálnych, pracovných , alebo rekreačné aktivity z dôvodu užívania látok a pokračujúce užívanie látok tvárou v tvár pretrvávajúcim alebo opakujúcim sa fyzickým alebo psychickým problémom) sa môže aplikovať pri obezite. Pre niektorých ľudí môže jedlo vyvolať návykový proces ([71], [72], [73] a paralely sú také podobné, že sa predpokladalo, že obezita by mala byť rozpoznaná v DSM-V ako duševná porucha ([10]; pozri tiež [74] na diskusiu o zložitosti tohto pojmu). S množstvom a dostupnosťou vysoko chutných, kalórií-hustých potravín naplnených soľou, tukmi a cukrami, tieto extrémne silné zosilňovače môžu byť ťažko odolné, čo môže viesť k nehomeostatickému jedlu ak obezite.
Tento prehľad sa bude zaoberať niektorými relevantnými neurobiologickými údajmi, ktoré odhaľujú odlišné podobnosti (a rozdiely) medzi obezitou a závislosťou. Cieľom je zamerať sa na zmysluplné porovnania, ktoré zdôrazňujú spoločné črty a možné súvislosti medzi oboma študijnými odbormi. Výsledkom je, že výskum obezity by mohol potenciálne informovať o zneužívaní návykových látok a výskume závislosti naopak, Napriek rastúcej vedeckej diskusii o existencii „závislosti od potravín“ ako dôležitého faktora, ktorý poháňa súčasnú epidémiu obezity (pozri [75-77]), tento prehľad sa nebude priamo zaoberať týmto konštruktom, ale namiesto toho sa bude zameriavať na paralely medzi obezitou a závislosťou, pokiaľ ide o neurobiologické systémy, ktoré sú základom motivačných procesov v oblasti kŕmenia aj zneužívania drog. Tieto neurobiologické mechanizmy môžu byť ovplyvnené silnými zosilňovačmi, ktoré vedú k nadmernému správaniu a strate kontroly, ktorá sa prejavuje obezitou aj závislosťou. Podobnosti medzi obezitou a závislosťou od látky môžu zdôrazniť potrebu zvážiť subpopuláciu obéznych jedincov konzistentne s inými závislosťami od správania.
B. Systém odmeňovania mozgu: spoločné spojenie medzi obezitou a závislosťou
Zvyšujúce sa dôkazy, najmä zo štúdií na zvieratách, ukazujú, že niektoré z tých istých mozgových systémov sú základom nutkavého alebo nadmerného stravovania a zneužívania drog. Neurónové systémy regulujúce kontrolu a rovnováhu energie cicavcov sú mimoriadne komplexné s mnohými procesmi a mechanizmami spätnej väzby, ktoré zahŕňajú distribuované oblasti mozgu. Regulácia normálneho kŕmenia je sprostredkovaná monitorovaním energetických potrieb v porovnaní s energetickými výdavkami; keď výdavky na energiu prevyšujú príjem energie, systémy signalizujú túto zmenu a výsledky hladu. Podobne ako látky zneužívania, vysoko chutné potraviny môžu slúžiť ako silné posilňovače, ktoré motivujú správanie (tj non-homeostatické stravovanie). Mechanizmy, ktoré spôsobujú nadmerný príjem potravy vedúce k obezite, ako aj hľadanie liekov vedúcich k závislosti, sú mimoriadne zložité a ovplyvňujú ich mnohé faktory (napr genetické vplyvy, učenie a pamäť, chuť / chuť, stres, dostupnosť, vývojové, environmentálne / sociálne / kultúrne vplyvy)9, 78]).
Ústredným bodom motivácie a motivácie pri získavaní určitých potravín, ako aj zneužívaných látok, je systém odmeňovania mozgov. Tento vysoko rozvinutý systém zahŕňa extrémne komplexnú neurobiologickú sieť, najmä mezolimbický dopamínový (DA) systém - ventrálnu tegmentálnu oblasť v strednom mozgu a jej projekcie do nucleus accumbens, amygdaly, ventrálneho striatu, hipokampu a mediálneho prefrontálneho kortexu (napr [79-83]). Ako účinná je látka (alebo potravina) pri stimulácii systému odmeňovania mozgu, ovplyvňuje pravdepodobnosť budúceho príjmu tejto látky (alebo potraviny). Systém odmeňovania mozgov je spojený s napájacími okruhmi sprostredkujúcimi energetickú rovnováhu a kontrolu.
Uvoľňovanie dopamínu v nucleus accumbens sa preukázalo po podaní väčšiny látok zneužívajúcich drogy a predpokladá sa, že sprostredkuje odmeňujúce vlastnosti liekov (napr [84-95]). Podobne, keď prijímame potraviny, dopamín sa uvoľňuje a štúdie na zvieratách už dlho ukázali, že uvoľňovanie dopamínu sa vyskytuje v oblasti nucleus accumbens a ventrálnej tegmentálnej oblasti (napr [96-102]). Ďalšie štúdie ukázali, že uvoľňovanie dopamínu v nucleus accumbens je priamou funkciou odmeňovania vlastností potravy a uvoľňovanie dopamínu sa mení ako funkcia chutnosti jedla [97, 103, 104]. Takáto práca odhaľuje spojitosť medzi chutnosťou, odmenou a dopamínom, z ktorých všetky môžu spolupôsobiť s normálnymi stavmi homeostatického apetítu. Príjemnosť a chutnosť jedla môže byť oddelená od hladu (napr [13], [105]).
Charakterizácia neurobiologického vzťahu medzi chuťou a odmenou je rozhodujúca pre pochopenie afektívnych aspektov výživy, motivácie a preferencie potravín. Kortikolimbické dráhy, ktoré sprostredkúvajú motivačné faktory pre potravinový projekt do hypotalamických jadier, a spojenie týchto systémov reguluje hlad a sýtosť [106, 107]. Ďalšie zistenia naznačujú, že senzorická aktivita z potravinového stimulu je spracovaná prostredníctvom limbických projekcií do nucleus accumbens [108]). Ďalšou oblasťou mozgu, o ktorej sa preukázalo, že sa podieľa na odmene alebo príjemných aspektoch potravy a iných podnetov, je orbitofrontálna kôra (napr [80, 82, 83, 105, 109-113]). Mnohé z týchto systémov, ktoré sa podieľajú na odmeňovaní potravín, sa prekrývajú s tými, ktorých sa týkajú zneužívané látky. Ako chutné jedlo, tak aj lieky sú vysoko odmeňované a obe sú sprostredkované systémom dopamínu.
Hoci dopamínový systém hrá kľúčovú úlohu pri spracovaní odmien, dôležité sú aj iné systémy. Rastúca literatúra naznačuje, že endokanabinoidný systém priamo moduluje odmeňovanie a hľadanie liekov (napr [114-121]). Podobne je endogénny opioidný systém zapojený do spracovania odmien [122, 123], a tak endogénny kanabinoid, ako aj opioidné systémy vzájomne pôsobia a sprostredkúvajú odmenu mozgu (pozri \ t120]). Podobne ako účinky týchto dvoch systémov na odmeňovanie a hľadanie liekov, štúdie odhalili súvislosť medzi endogénnymi kanabinoidmi a opioidnými systémami v krmive av regulácii príjmu potravy (napr [124], [13, 125-127]; pre kontrolu pozri [128, 129]). Nedávno sa ukázalo, že opioidné systémy sprostredkujúce chutnosť a hodnotu odmien v potravinách sú neurobiologicky odlišné [[130]).
C. Zistenia klinického zobrazovania mozgu
Mnohé z predložených dôkazov, ktoré spájajú obidva, pochádzajú zo štúdií na zvieratách, v ktorých sa uvádzajú priame merania neurobehaviorálnych aspektov kŕmenia a hľadania liekov. Prekrývajúce sa mechanizmy a funkčné procesy, ktoré sú základom obezity aj závislosti, sa objasňujú v rastúcom počte štúdií zobrazovania ľudského mozgu. Normálny príjem potravy je regulovaný homeostatickými procesmi a je tiež ovplyvnený rovnakými odmeňovacími alebo motivačnými procesmi, ktoré tiež riadia hľadanie liekov. Pozitronová emisná tomografia (PET) a funkčné zobrazovanie magnetickou rezonanciou (fMRI) poskytli výkonné nástroje na určenie mozgových štruktúr, systémov vysielačov a funkčných obvodov zapojených do spracovania odmien potravín a liekov.
Štúdie na ľuďoch súbežne s prácou na zvieratách charakterizovali zapojenie dopamínového systému do užívania návykových látok, konkrétne prostredníctvom vzťahu medzi hladinou dopamínu v mozgu v nucleus accumbens a odmeňovaním vlastností návykových látok. Volkow a kolegovia [131] ukázali, že posilňujúce účinky psychostimulačných liekov u ľudí súviseli so zvýšenými hladinami dopamínu v mozgu a subjektívne vnímanie odmeny / pôžitku bolo pozitívne korelované s množstvom uvoľneného dopamínu. Aj celkové hladiny receptorov dopamínu D2 predpovedali individuálne rozdiely v posilňujúcich účinkoch psychostimulačných liekov - to znamená, že nízke hladiny receptora D2 receptora dopamínu korelovali s väčšími posilňujúcimi účinkami lieku [132] Štúdie uvoľňovania dopamínu v reakcii na potravu alebo stimuly súvisiace s potravinami, podobne ukázali, že keď sa zdravým jedincom s nedostatkom potravy podávajú obľúbené potraviny, dopamín sa uvoľňuje počas prezentácie podnetov 38 týkajúcich sa potravín, [133], ako aj po konzumácii jedla. Množstvo uvoľneného dopamínu (v dorzálnej, ale nie ventrálnej, striatum) koreluje s príjemnosťou jedla [110], čo naznačuje, že dorzálne striatum môže sprostredkovať potravinovú odmenu u zdravých jedincov 38, [133]. Toto zistenie o potravinovej odmene / motivácii je sprostredkované v chrbtovej striatum, ale notventral striatum (oblasť zapojená do odmeňovania drog) odhaľuje rozdiel v spracovaní medzi potravinami a drogami zneužívania. Ukázalo sa, že dorzálne striatum je dôležité pri kŕmení (napr [134], [84]) a je v súlade so zisteniami zvýšeného regionálneho cerebrálneho prietoku krvi v dorzálnom striate počas požitia čokolády; prietok krvi v tejto oblasti priaznivo koreloval s hodnotami príjemnosti ([111]).
Craving je charakteristickým znakom obezity aj závislosti. Môže byť základom prejedania sa a zneužívania drog a zasahuje do udržiavania abstinencie. Existuje niekoľko štúdií, ktoré sa pokúšajú charakterizovať funkčné korelácie príjemnosti jedla alebo vhodnosti jedla (napr. [135], [111], [110], [11], [136]); relatívne málo z nich však priamo posudzovalo chuť k jedlu. Pelchat et al. ([137]) študoval aktiváciu mozgu na túžbu po potravinách a zistil zmeny súvisiace s túžbou v hipokampe, na ostrove a v caudate. V inej štúdii boli čokoládoví tuláci porovnávaní s túžobami a túžby ukázali väčšiu aktiváciu v odmeňovaných oblastiach, ako je stredný prefrontálny kortex, predný cingulate a ventrálny striatum ([138]). Mnohé z oblastí aktivovaných v túžbe po potravinách sa do istej miery prekrývajú s oblasťami mozgu v štúdiách túžby po drogách, ako napr.napr [139], [140], [141], [142], [143], [144], [145], [146], [147]), ventrálna striatum (napr [142], [147]), hippocampus (napr [141], [147]); Isla (napr [141], [148], [144], [142], [143], [146], [147] a dorsomediálny a dorsolaterálny prefrontálny kortex (napr [139], [149]; [145]; [146], [147]). Treba poznamenať, že v týchto štúdiách zameraných na zobrazovanie mozgu, ktoré sa týkali túžby po drogách, boli testovaní jednotlivci závislí od liekov, zatiaľ čo v štúdiách túžby po potravinách boli testovaní zdraví jedinci. Preto sú potrebné štúdie hodnotiace túžbu u obéznych jedincov. Mnohé štúdie sa však uskutočnili s cieľom určiť reakcie mozgu na potravinové a potravinové podnety a testovať systém odmeňovania u obéznych populácií. Predpokladá sa, že dysfunkčné spracovanie potravinovej odmeny u týchto jedincov prispieva k neurobiologickému substrátu pre patologické stravovanie a obezitu.
Zistilo sa, že napríklad reakcie mozgu na predvídavú a konzumnú potravinovú odmenu sa líšia u obéznych a chudých jedincov. Obézni jedinci vykazovali významne vyššiu aktiváciu mozgu počas predpokladanej aj skutočnej konzumácie potravy v primárnej chuťovej kôre, v somatosenzorickej kôre a prednom cinguláte [150]. Znížená aktivácia v kaudáte sa zistila u obéznych jedincov v porovnaní so štíhlymi jedincami počas konzumácie, o ktorej sa predpokladalo, že pravdepodobne indikuje zníženú dostupnosť dopamínových receptorov. Taktiež, ako funkcia BMI, bola zvýšená aktivácia na predvídateľnú potravinovú odmenu zistená v časovom operkulum a dorsolaterálnom prefrontálnom kortexe a zvýšená aktivácia v insula a frontoparietálnom operkulum bola zistená ako konzumná potravinová odmena. Tieto výsledky ukazujú výrazný rozdiel v spracovaní potravinových stimulov u obéznych a chudých jedincov. Väčšie reakcie na prezentáciu jedla, spojené so zníženou striatálnou odpoveďou počas konzumácie, boli považované za potenciálny neurobiologický marker rizika prejedania sa a obezity.
V inej štúdii vzťah medzi obezitou a hypofunkciou chrbtového striata súvisel s prítomnosťou alely A1 TaqI gén [151]. Negatívny vzťah medzi striatálnou odpoveďou na príjem potravy a BMI bol signifikantne vyšší u tých jedincov, ktorí mali alelu A1 (pozri tiež [152]). Navrhlo sa, že tento rozdiel možno súvisel so zníženými hladinami dopamínu D2 v striate obéznych jedincov, čím sa ohrozila signalizácia dopamínu, čo by mohlo viesť k prejedaniu, aby sa kompenzoval nedostatok odmien. Okrem toho sa ukázalo, že jedinci s týmto polymorfizmom génu dopamínového receptora D2 majú deficit učenia sa z chýb v úlohách učenia založených na spätnej väzbe. Redukcia dopamínového receptora D2 súvisí so zníženou citlivosťou na negatívne účinky [153]. Štúdie tiež naznačujú, že receptor dopamínu D2 TaqI A1 polymorfizmus súvisí so zneužívaním látok (napr [154-156]). V poslednej dobe je signifikantne vyššia prevalencia dopamínového D2 receptora TaqI polymorfizmus alely A1 bol zistený u jedincov závislých od metamfetamínu v porovnaní s porovnávacou skupinou [157]. Subjekty závislé od látky s týmto polymorfizmom mali tiež kognitívne deficity, ktoré zaznamenali výrazne nižšie výsledky pri výkone výkonných funkcií.
Napriek týmto výsledkom vykazujú zníženú citlivosť v dorzálnom striate, čo je štruktúra dôležitá pri učení sa návykov (napr.158]; [159]; [160]), Rothemund a kol. [161] zistili, že počas požitia potravy potraviny s vysokým obsahom kalórií selektívne aktivovali chrbtové striatum spolu s inými oblasťami, ako napr. prednou insufláciou, hipokampom a parietálnym lalokom u obéznych žien v porovnaní s jedincami s normálnou hmotnosťou, čo svedčí o možnom vyššom odmeňovaní a motivačnej závažnosti v obezite. , Rozdiely v motivačnej schopnosti potravinových podnetov a reaktívnosti systému odmeňovania boli zistené aj u obéznych jedincov. Potraviny s vysokým obsahom kalórií vyvolali významne väčšiu aktiváciu v oblastiach mozgu, ktoré sprostredkovávajú motivačné a emocionálne reakcie na potravinové a potravinové podnety (mediálny a laterálny orbitofrontálny kortex, amygdala, nucleus accumbens / ventrálne striatum, mediálny prefrontálny kortex, insula, predný cingulate cortex, ventral pallidum, caudate, putamen a hippocampus) u obéznych jedincov oproti jedincom s normálnou hmotnosťou [162]. Autori naznačujú, že ich výsledky sú v súlade s hypotézou, že tie mozgové siete, ktoré vykazujú hyperaktívnu reakciu na potravinové podnety v obezite, sú tiež hyperaktívne na návyky na drogy v závislosti.
Kritická otázka zostáva, či obézni jedinci majú hyper-schopnosť reagovať v mozgových regiónoch, ktoré sú dôležité pre odmeňovanie potravín, alebo ak majú v skutočnosti hypo-responzívny systém odmeňovania. Stice a kol. [163] preskúmať dôkazy správania a zobrazovania mozgu pre oba modely. Dospeli k záveru, že mnohé, ale nie všetky údaje naznačujú, že obézni v porovnaní s chudými jedincami vykazujú väčšie potešenie a vykazujú veľkú aktiváciu v chuťovej a somatosenzorickej kôre ako reakciu na očakávania a spotrebu potravín. Táto zvýšená aktivácia v týchto oblastiach mozgu by mohla zvýšiť zraniteľnosť voči prejedaniu. Ďalej predpokladajú, že prejedanie môže viesť k down-regulácii receptorov v striate, čo by mohlo ďalej viesť jednotlivcov k konzumácii vysoko chutných / vysokokalorických potravín, ktoré by mohli prispieť k obezite. Treba poznamenať, že niektoré z diskrétnych (hyperaktívnych verzus hypoaktívnych mozgových oblastí) výsledkov by mohli byť spôsobené metodickými rozdielmi. Niektoré štúdie napríklad hodnotili aktiváciu mozgu, keď boli subjekty v stave hladu, zatiaľ čo iné štúdie to neurobili. Dôležitými faktormi v týchto štúdiách sú preferencie potravín, anamnéza porúch príjmu potravy, stravovacie návyky a súčasná strava.162]) a kontrola týchto faktorov nie je v rámci štúdií konzistentná. Tiež sa navrhlo, že výsledky aktivácie mozgu sa môžu líšiť v závislosti od rôznych funkčných stavov; to znamená odpočívanie versus keď sú vystavené potravinovým alebo potravinovým stimulom [150]. Napríklad štúdia regionálneho metabolizmu mozgu v pokoji odhalila rozdiely medzi chudými a obéznymi jedincami. Obézni jedinci mali signifikantne vyššiu odpočinkovú metabolickú aktivitu ako chudí jedinci v oblastiach mozgu, ktoré sú základom pocitov pier, jazyka a úst [164]. Autori dospeli k záveru, že táto zvýšená aktivita v mozgových oblastiach spojených so zmyslovým spracovaním potravy u obéznych jedincov by ich mohla vystaviť riziku zvýšeného motivačného úsilia o jedlo.
V nedávnej štúdii funkčnej konektivity v rámci siete odmien v reakcii na potravinové stimuly s vysokým a nízkym obsahom kalórií Stoeckel et al. [165] zistili abnormálnu konektivitu u obéznych jedincov v porovnaní s kontrolami s normálnou hmotnosťou. Konkrétne, znížená konektivita bola zistená v reakcii na podnety z potravy z amygdaly na orbitofrontálnu kôru a nucleus accumbens, o ktorej sa predpokladá, že produkuje nedostatočnú moduláciu afektívnych / emocionálnych aspektov hodnoty potravinovej odmeny, čo vedie k nedostatku devalvácie potravín. po konzumácii, čo viedlo k zvýšenému vedeniu potravín. Zvýšená orbitofrontálna kôra na konektivitu nucleus accumbens bola zistená u obéznych jedincov, o ktorých sa tiež predpokladalo, že prispievajú k zlepšenému riadeniu konzumácie potravín. V liekovej štúdii sa zistila zvýšená konektivita pokojového stavu medzi jadrom accumbens a orbitofrontálnym kortexom v závislosti od látok a predpokladá sa, že prispieva k silnejšej hodnote liekov.166].
Spracovanie odmien je dôležitým faktorom obezity, ale aj iné procesy. Signalizácia sýtosti tiež hrá významnú úlohu pri kontrole príjmu potravy. Merania mozgu ukázali diferenciálnu signalizáciu nasýtenia jedlom; to znamená, že zmeny v cerebrálnom prietoku krvi v reakcii na jedlo boli odlišné v porovnaní s obéznymi jedincami. Limbické / paralimbické oblasti a prefrontálny kortex reagovali odlišne ako funkcia nízkeho versus vysokého BMI, obézni jedinci reagovali na nasýtenie väčšou aktiváciou v prefrontálnom kortexe a väčšou deaktiváciou limbických a paralimbických oblastí (frontálny operkulum, tvorba hipokampu, insula, orbitofrontal). kôra, temporálna pól), striatum, precuneus a cerebellum (napr, [167-169]).
Vzhľadom na dôležitosť dopamínového systému pri zneužívaní návykových látok a závislosti sa Wang et al. [11] hodnotili receptory dopamínu D2 v mozgu u ťažko obéznych jedincov (BMI medzi 42 a 60). Zistenia ukázali, že striatálne dopamínové receptory boli u týchto jedincov významne nižšie a medzi hladinami receptora D2 a BMI sa zistil inverzný vzťah - to znamená, že nižšie hladiny receptorov korelovali s vyšším BMI. Autori navrhli, že tento nedostatok dopamínu u týchto obéznych jedincov by mohol prispieť k udržaniu patologického jedenia, aby sa kompenzoval znížený dopamínový signál v týchto systémoch, čo je v súlade s pojmom „nedostatočné odmeňovanie“. Alternatívne, vzhľadom na všeobecnosť úbytkov dopamínových D2 receptorov, sa predpokladalo, že zníženie dopamínového systému môže byť markerom zraniteľnosti alebo predispozície k nadmernému alebo návykovému správaniu [11]. Ako už bolo uvedené, Stice a kol.150], [151]) zistenia zníženej aktivácie kaudátu u obéznych jedincov v porovnaní s chudými jedincami počas konzumácie potravy sú v súlade so zníženou dostupnosťou dopamínových receptorov v dorzálnom striate. Podobne aj jednotlivci závislí od drog v celom rade závislostí na rôznych triedach liekov preukázali jasné poruchy v dopamínovom systéme, najmä pokiaľ ide o redukované dopamínové receptory striatalu v kokaíne [170-172], metamfetamín [173, 174], alkohol [175-177], nikotín [178] a heroín [179závislých jednotlivcov. Zníženie transportérov dopamínu sa zistilo aj v kokaíne [170, 180], metamfetamín [173, 181, 182], alkohol [183] a nikotínu [184závislých jednotlivcov.
Presný vzťah medzi nízkymi hladinami receptora dopamínu D2 a rizikom prejedania / obezity nie je dobre charakterizovaný. Po predchádzajúcom zistení, že hladiny striatálnych dopamínových D2 receptorov sú nižšie u obéznych jedincov, Volkow et al. [185] potvrdili tento výsledok a preskúmali vzťah medzi týmito zmenšeniami a aktivitou v oblastiach prefrontálneho kortikálneho mozgu, ktoré sa podieľajú na inhibičnej kontrole v skupine morbídne obéznych jedincov. U obéznych jedincov, v porovnaní s kontrolnými jedincami, bola nižšia dostupnosť dopamínového receptora D2 spojená so zníženou metabolickou aktivitou počas konzumácie potravy v prefrontálnych oblastiach (tj dorsolaterálny prefrontálny kortex, orbitofrontálny kortex a predný cingulate a tiež somatosenzorický kortex. Autori predpokladali, že nadmerné jedenie by mohlo byť dôsledkom nižšieho vplyvu striatálneho dopamínového receptora D2 na tie prefrontálne mechanizmy podieľajúce sa na inhibičnej kontrole. Okrem toho sa predpokladalo, že asociácia medzi striatálnymi dopamínovými receptormi D2 a somatosenzorickým kortikálnym metabolizmom odráža zvýšenú chuť k jedlu a potravinovú odmenu. Podobné zistenia a súvislosť medzi dostupnosťou receptora a metabolizmom sa pozorovali u jednotlivcov závislých od drog [170, 174, 186], a strata inhibičnej kontroly a kompulzívneho hľadania liečiva u týchto jedincov boli spojené so zmenami funkcie striatálneho dopamínu a metabolizmu orbitofrontálneho kortexu.
Tieto štúdie ukazujú, že pokles hladín metabolizmu glukózy v prefrontálnych oblastiach môže potenciálne prispieť k obezite, pretože tieto oblasti sú dôležité pri výkonnej funkcii a kognitívno-inhibičnej kontrole. Deficity v týchto procesoch spolu so zvýšenými stavmi pohonu by teda mohli viesť k neschopnosti ukončiť posilňujúce správanie, ako napríklad nadmerné konzumovanie chutných potravín alebo zneužívanie návykových liekov, dokonca aj v prípade negatívnych zdravotných následkov. Nedávna práca ďalej skúmala prefrontálnu metabolickú aktivitu na posúdenie jej priameho vzťahu s BMI. U zdravých dospelých jedincov sa zistila negatívna korelácia medzi BMI a východiskovým metabolizmom glukózy v mozgu v predných oblastiach aj v prednom cingulárnom gyruse [187], a obidve tieto oblasti boli osobitne navrhnuté tak, aby sa priamo podieľali na drogovej závislosti. Taktiež bola hodnotená pamäť a výkonná funkcia a bol zistený podobný inverzný vzťah medzi prefrontálnym metabolizmom a výkonom na výkonnej funkcii a verbálnym učením. Toto zistenie zníženej kognitívnej funkcie pri obezite je v súlade s rastúcou literatúrou, ktorá ukazuje, že zvýšené BMI je spojené nielen s nepriaznivými zdravotnými výsledkami, ale aj s nepriaznivými neurokognitívnymi a neuropsychologickými výsledkami u dospelých (napr [188-191]), vrátane zníženia duševnej flexibility a schopnosti trvalej pozornosti u obéznych jedincov [192]. Zaujímavé je, že tieto isté zistenia sa však nezistili u detí a dospievajúcich [193].
Tieto funkčné nálezy boli rozšírené v štúdiách, ktoré hodnotili, ako môže byť obezita spojená s regionálnou štruktúrou mozgu. Pri morfometrickom hodnotení objemu mozgu u obéznych jedincov oproti chudým jedincom sa zistilo zníženie hustoty šedej hmoty v niekoľkých oblastiach mozgu (tj postcentrálny gyrus, frontálny operkulum, putamen a stredný frontálny gyrus), ktoré sa podieľajú na regulácii chuti, odmeňovaní a inhibičnej kontrole [194]. Podobne sa na veľkej vzorke zdravých jedincov zistila významná negatívna korelácia medzi BMI a globálnym aj regionálnym objemom šedej hmoty, ale len u mužov [195]. Táto štúdia bola podporená ďalším vyšetrením objemu mozgu u zdravých dospelých ako funkcia BMI. Obézni jedinci vykazovali celkovo menší objem celého mozgu a celkový objem šedej hmoty ako normálni alebo jednotlivci s nadváhou [196], a autori navrhli, že tieto morfometrické rozdiely v mozgu by mohli zodpovedať za inverzný vzťah medzi kognitívnou funkciou a BMI, ktorý bol nájdený.
Tieto nálezy u obéznych jedincov sú veľmi konzistentné s pomerne veľkou literatúrou u jedincov závislých od látok, ktoré odhaľujú štrukturálne a funkčné abnormality v frontálnych kortikálnych oblastiach. Redukcia šedej hmoty bola dokumentovaná v prefrontálnych kortikálnych oblastiach u užívateľov zneužívajúcich polysacharidy [197], v frontálnom (cingulate gyrus, orbitofrontal cortex), ostrovnom a časovom kortikálnom [198-201] av mozočku [202] regióny, v ktorých dochádza k zneužívaniu kokaínu, ako aj v oblasti prefrontálnych, ostrovných a temporálnych kortikálnych oblastí u jedincov závislých od opiátov [203]. Tieto podobné a viacnásobné systémy, ktoré sú ovplyvnené obezitou aj závislosťou, dokazujú rozsah a komplexnosť zapojených obvodov.
D. Zhrnutie: závislosť a obezita
Štúdia neurobiologických systémov, ktoré sú základom obezity a závislosti, ukazuje niektoré presvedčivé paralely. Rastúci počet výskumov, najmä relatívne nedávne zistenia využívajúce zobrazovanie mozgu, dokumentoval štrukturálne aj funkčné zmeny v dôležitých oblastiach, ktoré sú základom regulácie správania, odmeňovania a odmeňovania, výkonnej funkcie a rozhodovania. Zmeny v neurobiologických systémoch môžu viesť k dysfunkčnému spracovaniu a následnému vysoko motivovanému správaniu (non-homeostatické jedenie / hľadanie liekov), ktoré prispievajú k obezite a závislosti. Identifikácia a zvýraznenie takýchto spoločných čŕt v týchto procesoch môže priniesť nové pohľady na obezitu a závislosť s konečnou možnosťou, že by sa mohli vyvinúť nové, vzájomne sa prelínajúce klinické prístupy a stratégie liečby (a prevencie). Nakoniec, takéto podobnosti by mohli zdôrazniť potrebu zváženia obezity v rámci nového DSM-V.
IV. Závislosť a sex, romantická láska a pripútanosť
Lucy L. Brown, Ph.D.
Prehľad
Sex, romantická láska a pripútanosť: každá z nich má návykové vlastnosti; všetky sú súčasťou ľudskej reprodukčnej stratégie; všetky sa spoliehajú na systémy odmeňovania mozgov identifikované v štúdiách na zvieratách a ľuďoch. Childress a kol. [204] navrhli, že systémy prirodzeného odmeňovania by sa mohli použiť, keď závislí vidia narážky, ktoré vyvolávajú túžbu, a Kelley [205] preskúmala, ako sú systémy spojené s drogovou závislosťou spojené aj s odmenou a motiváciou. Je fyziológia prírodných stratégií prežitia druhov základom pre poruchy závislostí? Je eufória sexu a romantickej lásky bežnou úrovňou intenzívneho potešenia, ktoré zažíva drogy zneužívania? Je spokojnosť a bezpečnosť pripútanosti normálna činnosť systému aktivovaného drogami zneužívania a dôvod opakovaného použitia? Dostupné dôkazy silne naznačujú, že neurofyziológia zneužívania látok môže byť založená na mechanizmoch prežitia a ich mesolimbických systémoch odmeňovania spojených so sexom, romantickou láskou a pripútanosťou.
Lekársky výskum umiestňuje závislosti v kontexte porúch, nie ako súčasť prirodzeného a produktívneho správania. Môže byť výhodné zvážiť správanie, ako je zneužívanie látok, ktoré existuje na jednom konci kontinua. S mierou, tieto správanie sú nevyhnutné. V extrémnom prípade môžu byť nebezpečné a kontraproduktívne. Ak sú založené na systémoch prežitia, potom musia byť základné fyziologické systémy komplexné a nadbytočné, musia existovať na mnohých úrovniach mozgu a musia byť obzvlášť ťažké zmierniť ich. Nemalo by byť prekvapujúce, že by sme nikdy „nezabudli“ na pocit sexuálneho vzrušenia, spokojnosti, príťažlivosti pre konkrétneho jednotlivca, s ktorým by sme sa mohli reprodukovať, alebo s pripútanosťou k matke, dieťaťu a kamarátovi. Evolúcia by vybrala, aby táto pamäť bola stabilná a dlhotrvajúca a pre tých, ktorí hľadajú sex. Nebolo by prekvapujúce, že zmiernenie systému prežitia je ťažké. Aj keď lieky na zneužívanie môžu meniť molekulárne udalosti, aby produkovali deštruktívne závislosti [napr 205, 206, 207], aj keď existujú individuálne rozdiely v citlivosti na závislosť [napr 207, 208-210], systémy môžu byť ťažko kontrolovateľné vo väčšine ľudí, pretože sa vyvinuli pre prežitie.
Potenza [211] poskytuje užitočnú definíciu závislosti vo svojej práci, ktorá sa zaoberá stavmi, ktoré sa netýkajú látok. Je dobre opísaný ako „strata kontroly nad správaním so súvisiacimi nepriaznivými dôsledkami“. Toto správanie je impulzívne a obsedantné a zahŕňa pocit túžby. Diagnostické kritériá pre látkovú závislosť zahŕňajú interferenciu života, toleranciu, abstinenčné príznaky a opakované pokusy o ukončenie liečby. Tieto opisy možno aplikovať na situácie v ľudských sexuálnych a pripútaných vzťahoch.
Sex Drive
Pohlavie je nevyhnutné pre prežitie akéhokoľvek druhu. Zákon o sexe je konečnou spoločnou cestou k reprodukcii. Ľudia takmer všeobecne opisujú pohlavie ako príjemné a možno ho považovať za primárny proces odmeňovania bez drog. Niektorí ľudia tvrdia, že sú na nej závislí [212, 213]. Zaberá ich myšlienky a čas natoľko, že to má negatívny vplyv na zvyšok ich života. Často je to impulzívne správanie, ktoré nie je možné kontrolovať v pozitívnych aj deštruktívnych situáciách. Dôkazy z zobrazovania ľudského mozgu naznačujú, že sexuálne vzrušenie a orgazmus ovplyvňujú mesolimbický systém odmeňovania. Postihnutými oblasťami sú amygdala, ventrálna striatum (vrátane akumulovaných), stredný prefrontálny kortex a orbitofrontálny kortex [214-216]. Všetky tieto oblasti sa podieľajú na zneužívaní drog [napr 217, 218-220]. Aktivita vo ventrálnej tegmentálnej oblasti (VTA) bola korelovaná s vnímaným sexuálnym vzrušením u žien [215], oblasti spojenej s vysokým výskytom kokaínu [221]. V oblastiach, ktoré nie sú priamo spojené s odmenou, sa neurálna aktivita súvisiaca s pohlavím zistila v oblasti ventromediálnej hypotalamickej oblasti / tuberoinfundibulum, paraventrikulárneho n., Ostrovného kortexu a niekoľkých neokortikálnych oblastí [214-216, 222]. Štúdie na zvieratách naznačujú, že hypotalamická aktivita mozgu počas sexuálnej odpovede môže závisieť od opioidných receptorov [223, 224] a norepinefrínu [225, 226]. Nakoniec testosterón a estrogén ovplyvňujú sexuálne vzrušenie a testosterón môže vyvolať obsedantné myšlienky o sexe. Testosterón je kontrolovaná látka pre svoj potenciál zneužitia. Zvieratá si ju sami spravujú [227]. Súhrnne povedané, zapojenie mezolimbických oblastí odmeňovania do sexuálnej túžby u ľudí a možné zapojenie opiátov do sexuálnej reakcie sú obzvlášť zaujímavé v kontexte zneužívania drog. Existuje však aj silný dôvod na väčší dôraz na úlohy pohlavných hormónov a hypotalamu pri zneužívaní drog.
Romantická láska
Fisher predpokladal, že romantická láska je rozvinutou formou cicavčieho pohonu, ktorý sleduje preferované kamarátov [228, 229], čo je základným aspektom ľudskej reprodukčnej stratégie a silným vplyvom na ľudské správanie. Jednotlivci v ranom štádiu romantickej lásky často vykazujú závislé vlastnosti. Sú posadnutí druhou osobou, takže ich životy sú orientované okolo nich; môžu byť impulzívni a stratiť kontrolu nad svojimi myšlienkami a správaním; môžu opustiť rodinu, aby boli s milovaným. V extrémnych prípadoch sa vraždia a / alebo samovraždy, ak sa zdá, že láska je stiahnutá. Zameranie sa na druhú osobu môže byť pre nich nebezpečné a iné. V štúdii mapovania mozgu sme zistili, že raná romantická láska aktivuje VTA stredného mozgu a jadra caudate, čo naznačuje, že skutočne používa systémy mozgu, ktoré sprostredkúvajú odmenu a pohony cicavcov. motivácia na prežitie [230]. Účastníci v láske tiež ukázali deaktiváciu v amygdale. Okrem toho, čím dlhší je vzťah, tým je väčšia aktivita vo ventrálnom palide a insulóznom kortexe [230]. Okrem toho sme sa pozreli na mladých dospelých, ktorí boli nedávno zamilovaní [231], pravdepodobne skupina ukazujúca najväčšiu "závislosť" na inú osobu, zažívajúc túžbu, zlú samoreguláciu, bolestivý vplyv, izoláciu, neusporiadaný zmysel pre sebahodnotu a s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobujú škodu sebe samým. V nich sme zistili, že aktivácia VTA je podobná rannej romantickej láske, čo naznačuje, že pohľad miláčika je stále odmeňovaný, ale aj v jadre accumbens av niekoľkých oblastiach, kde Risinger et al. [232] uvádzaná aktivita korelovala s túžbou po závislých od kokaínu. Tieto oblasti zahŕňajú jadro accumbens, oblasť akumulovanej dutiny palisovej a oblasť hlboko v strednom prednom gyruse [232].
Tiež sme sa pozreli na skupinu jednotlivcov, ktorí boli v dlhodobých manželstvách (priemerné 20 rokov) a tvrdili, že pociťujú „vysokú“ lásku v ranom štádiu.233] Oni tiež ukázali aktiváciu vo svojej VTA, keď si prezerali svojich milovaných, ale aj ich skúsenosti sa týkali akumulovania a ventrálnej pallidum, oblastí, ktoré sa ukázali byť nevyhnutné pre párové väzby v prérijných volách [234, 235]. Okrem toho skúsenosť s dlhodobou láskou sa týkala jadra postele stria terminalis a oblasti okolo paraventrikulárnych jadier hypotalamu, čo naznačuje, že dlhodobejšia láska, ktorá zahŕňa väzbu párového viazania, môže zahŕňať dôležité hormonálne systémy, ako je oxytocín a vazopresín. Tieto dva hormóny sú dôležité pre párové väzby vo voleji [234, 235].
Stručne povedané, pocity romantickej lásky využívajú systémy odmeňovania a motivácie dôsledne, naprieč jednotlivcami a za okolností milostného zážitku. Láska zahŕňa obsedantné správanie a môže zničiť životy, rovnako ako zneužívanie návykových látok. Podobne ako sex, aj láska môže zahŕňať hypotalamické hormonálne kontrolné systémy. Podobne ako sex, pôsobí na úrovni stredného mozgu, hypotalamu a ventrálnej striatum a využíva subkortikálne oblasti spojené s odmenou.
Pripevnenie
Vzťah matky a dieťaťa odhaľuje systémy pripútanosti a dôležitosť správania pri pripútaní k nášmu prežitiu [236, 237]. Strathearn a kol. [233] používa fMRI na štúdium matiek pri pohľade na obrazy tváre ich detí. Zistili, že aktivácia súvisí s vlastným dieťaťom matky v porovnaní s neznámym dieťaťom v oblastiach, ktoré sú zvyčajne spojené s odmenou a vysokou dávkou a túžbou po drogách: VTA, amygdala, accumbens, insula, mediálny prefrontálny kortex a orbitofrontálny kortex. Našli aj hypotalamickú aktiváciu [238], ale v oblasti odlišnej od sexuálneho vzrušenia [214] a dlhodobá láska [233].
Flores navrhol, že závislosť je poruchou pripútanosti [239, 240]. On používa Bowlbyho (1973) tvrdenie, že pripútanosť je disk v jeho vlastnej pravý, tak robiť to časť systému prežitia cicavcov. Bez normálneho pripútania je emocionálna regulácia ohrozená a jednotlivci sú náchylní na návykové nutkania. Opice vyrastené v izolácii majú neskôr ťažkosti so sociálnym prostredím, ale aj na jedlo a vodu a konzumujú viac alkoholu ako normálne opice [napr. 241]. Ľudia, ktorí stratia manžela, sú vystavení väčšiemu riziku smrti ako oni sami; v prvom roku je jednou z najväčších príčin úmrtí alkoholické udalosti [242]. Spojenie izolácie vo vývoji alebo strate manžela / manželky, požívania alkoholu a iných závislostí má vplyv na liečbu závislosti [240]. Napríklad úspešné liečebné prístupy často využívajú zdravé sociálne vzťahy na prekonávanie závislostí, ako napríklad anonymný program alkoholikov. Prelomenie cyklu odcudzenia a izolácie, ktorá sprevádza a môže byť príčinou závislosti, môže byť skupinová terapia obzvlášť terapeutická a zdá sa, že skúsenosť bezpečného pripútania prináša lepšiu samoreguláciu [240]. Asociácia pripútanosti k systémom odmeňovania a prežitia a jej behaviorálny význam pre liečbu závislosti je pre neho obzvlášť zaujímavým systémom odmeňovania pre budúce štúdium.
Drogová závislosť, chtíč, láska a príloha
Štúdie mapovania mozgu sa zaoberali účinkami akútnych injekcií liekov a podnetov na neurálnu aktivitu v systémoch odmeňovania [napr 204, 218, 221, 243]. V jednej štúdii, ktorá skenovala závislých na kokaíne za dvoch podmienok podnetov na drogy a erotických obrázkov (sexuálne podnety), bola amygdala ovplyvnená v oboch štátoch [244]. Amygdala bola ovplyvnená sexuálnym vzrušením, orgazmom, romantickou láskou a podnetnými podnetmi.215, 216, 230, 238]. Oblasti, ktoré sú konzistentne spojené s „vysokým“ kokaínom, sú VTA, amygdala, accumbens (pozitívna alebo negatívna odpoveď), orbitofrontálna a ostrovná kortex [221, 243]. Oblasti spojené s túžbou po kokaíne sú akumulátory, ventrálna palida a orbitofrontálny kortex [221, 243]. Tieto oblasti spojené s vysokou drogou a túžbou boli tiež ovplyvnené pohlavím, láskou a pripútanosťou. Rozdiely medzi podnetmi pre lieky a systémami odmeňovania reprodukčného systému môžu byť vo ventrálnej palidum, kde aktivácia matiek na obraz ich dieťaťa bola prednejšia a chrbtovejšia ako pri sexu, kokaínových podnetoch alebo romantickej láske. Sexuálne podnety a podnety liekov boli tiež spojené s rôznymi stranami ventrálneho striata [244]. Systémy prežitia sa teda môžu líšiť od substrátov užívajúcich drogy použitím rôznych oblastí alebo strán oblastí odmeňovania a ďalších oblastí hypotalamu.
zhrnutie
Funkčné štúdie zobrazovania pohlavia, romantickej lásky a pripútanosti v mozgu poskytujú dostatok dôkazov pre rozšírený, ale identifikovateľný systém, ktorý je ústredný pre prirodzené procesy bez odmeňovania liekov a funkcie prežitia. Prirodzené systémy odmeňovania a prežitia sú distribuované v celom strednom mozgu, hypotalame, striate, ostrovnom a orbitofrontálnom / prefrontálnom kortexe. Oblasti mozgu, ktoré kontrolujú základné hormóny pre reprodukčnú schopnosť, pôrod a rovnováhu vody, ako aj oblasti mozgu, ktoré sú bohaté na dopamín a opioidy, sa zdajú byť zapojené. Prekrývanie klasických oblastí odmeňovania mozgu, ktoré sa podieľajú na sexuálnom vzrušení, láske a pripútanosti, je kompletné (VTA, accumbens, amygdala, ventrálna palida, orbitofrontálna kôra). Hoci štúdie zobrazujúce zneužívanie drog v mozgu ešte nezaznamenali hypotalamické a hormonálne kontrolné oblasti v závislosti, môžu byť zapojené a môžu si zasluhovať viac pozornosti výskumu. Hlavnou tézou však je, že široko rozložené úrovne systémov súvisiacich so zneužívaním látok, pretože sú to systémy prežitia, môžu vyžadovať niekoľko súbežných biochemických a behaviorálnych prístupov. Strana mozgu, ktorá reaguje na rôzne podnety, sa môže líšiť a vo veľkých oblastiach existujú diferencovane aktivované podoblasti, ako sú napríklad akumulátory a orbitofrontálna kôra. Avšak špekulácia je oprávnená, ktorá spája prirodzené odmeny na úrovni prežitia so závislosťami od látok, rozširovaním mozgových systémov, ktoré sa majú riešiť v terapii, a zvyšovaním nášho chápania potrebnej húževnatosti správania.
V. ZHRNUTIE
Ako ukazujú títo traja autori, zvýšená dostupnosť silného mozgu a genetických nástrojov otvorila novú éru v diagnostickej klasifikácii závislostí. Po prvýkrát, odkedy boli diagnostické príručky vyvinuté pred viac ako polstoročím, si diagnóza „závislosti“ pravdepodobne nebude vyžadovať užívanie látky - predtým sine qua non pre kategóriu. Hranice konštruktu budú vyrezané niekde za hranicami látok. Presne tam, kde ešte nie je jasné - ale ako autori demonštrujú, charakterizovanie spoločnej zraniteľnosti mozgu pre nutkavé snahy o substanciu a non-substance odmeny môže pomôcť nielen v rezbárskych hraniciach diagnostiky, ale v etiologickom chápaní a liečbe týchto ťažkých porúch.
Jedným očakávaným klinickým prínosom rozšírených diagnostických hraníc je testovanie „krížových“ liekov na základe hypotéz - látky, ktoré sú užitočné pri látkových závislostiach, sa môžu vyskúšať pri nelátkových poruchách a naopak. Príklady zahŕňajú použitie opioidného antagonistu naltrexónu, liečbu prospešnú pre závislosť od opiátov [245[a pre genetickú podskupinu kaukazských mužských alkoholikov [246]), ktorý sa teraz skúma ako monoterapia hazardných hier [18] a ako kombinovaná terapia (s bupropiónom) na obezitu [247]. Agonisty GABA B, ako je baklofen, ukázali predklinické (kokaín, opiáty, alkohol a nikotín, [248-251] a klinické [252-255] sľub v závislosti od návykových látok, ale môže mať aj sľub „prekročenia“ nadmernej konzumácie vysoko chutných potravín (najmä potravín s vysokým obsahom tuku) [75, 256] [257]. Naopak, nové látky, ako sú antagonisty orexínu, hoci spočiatku študovali v paradigmách potravinovej odmeny, môžu mať omnoho širší vplyv, vrátane odmeňovania kokaínu a heroínu [258-260].
Budúci rezbári závislostí nosológie využijú výsledky takýchto „cross-over“ terapeutík, aby pomohli vylepšiť konštrukciu a jej hranice. Účinné, špecifické biologické liečby často pomáhajú re-carve diagnostické hranice. Príkladom je historický diagnostický rozdiel medzi úzkosťou a depresiou. Keďže inhibítory spätného vychytávania špecifického pre serotonín často vykazujú úžitok z úzkosti a depresie, tieto poruchy sa čoraz viac vnímajú ako prekrývajúce sa „spektrá“, a nie jasne dichotomické poruchy. Dá sa predpokladať, že závislosť môže podstúpiť podobnú re-carving, ak sú tie isté biologické zásahy účinné proti nutkavému úsiliu o substitúciu substancií a non-substancií. Aj keď naša nosológia tieto problémy tak ďaleko oddelila, môžeme čoskoro vytrhnúť závislosť na novom spoločnom spojení, ktoré veľmi prospeje našim hypotézam, nášmu klinickému výskumu a čo je najdôležitejšie, našim pacientom.
Poďakovanie
Autori prezentovali predbežné verzie svojich materiálov na sympóziu „Of Vice and Men: Zraniteľné zraniteľné miesta pre drogy a nealkoholické (potraviny, sex, hazardné hry)“, ktoré organizovali a spolupredsedali Drs. Childress a Potenza na 70th výročné stretnutie Kolégia o problémoch drogovej závislosti v San Juan, Portoriko (jún 14 – 19, 2008). Autori by chceli poďakovať recenzentom za komentáre, ktoré podstatne zlepšili rukopis, a Dr. George Uhl za jeho vedenie a podporu v priebehu celého obdobia.
Referencie