Organické príčiny erektilnej dysfunkcie u mužov pod 40 (2013)

Existuje značný počet mužov do 40 rokov, ktorí majú erektilnú dysfunkciu (ED). V minulosti sa drvivá väčšina prípadov považovala za psychogénnu. Štúdie identifikovali organickú etiológiu u 15-72% mužov s ED do 40 rokov. Organické etiológie zahŕňajú vaskulárnu, neurogénnu, Peyronieho chorobu (PD), vedľajšie účinky liekov a endokrinologické zdroje. Cievne príčiny sú obyčajne spôsobené fokálnou arteriálnou okluzívnou chorobou. Mladí muži so sklerózou multiplex, epilepsiou a traumami v tesnej blízkosti miechy sú vystavení zvýšenému riziku vzniku ED. Odhaduje sa, že 8% mužov s PD je mladších ako 40 rokov a 21% z týchto osôb malo ED. Medzi lieky spôsobujúce ED patria antidepresíva, NSAID a finasterid (Propecia), antiepileptiká a neuroleptiká. Hormonálne zdroje sú u mladej populácie neobvyklé, možné etiológie však zahŕňajú Klinefelterov syndróm, vrodený hypogonadotropný hypogonadizmus a získaný hypogonadotropný hypogonadizmus. Vyšetrenie mladých mužov s ED by malo zahŕňať dôkladnú anamnézu a fyzické vyšetrenie. Významná prevalencia vaskulárnej etiológie ED u mladých mužov by mala okamžite zohľadniť testovanie nočnej tumescencie penisu a Dopplerov ultrazvuk. Možnosti liečby, ktoré môžu zlepšiť ED, zahŕňajú cvičenie a perorálne inhibítory PDE-5.

 úvod

Naše chápanie erektilnej dysfunkcie (ED), definované ako neschopnosť dosiahnuť alebo udržať erekciu dostatočnú pre sexuálnu výkonnosť, sa v posledných rokoch 50 drasticky zmenilo [1]. Keď sa ED považuje za problém, ktorý je primárne zakorenený v psychike, teraz je často chápaný ako fyziologický základ [2]. Organické zdroje vrátane vaskulárnych, neurologických a hormonálnych abnormalít s občasným psychogénnym prekrytím sú často príčinou, ktorá sa pripisuje ED u starších mužov, zatiaľ čo u mužov do 40 rokov sa často predpokladá, že na ich ED majú iba psychogénne faktory. Prehľad literatúry však ukazuje, že veľa prípadov ED je organického pôvodu, vrátane vaskulárnych, neurogénnych, hormonálnych alebo v dôsledku vedľajších účinkov liekov. Za predpokladu, že ED je psychogénna, môže chýbať významné základné ochorenie, ktorého náprava by mohla viesť k značnému zlepšeniu života mnohých mužov.

 převládání

52% mužov vo veku 40-70 má určitý stupeň ED a stredne závažné až ťažké prípady prudko stúpajú s vekom [2]. Percento mužov pod 40 s ED sa značne líši v závislosti od štúdie a metód použitých na určenie príčiny ED, ako je uvedené v tabuľke 1. Turecká štúdia s 948 mužmi so skóre IIEF5 <21 bola hodnotená psychiatrickým hodnotením. Nočná penisová tumescencia (NPT) s RigiScanom a penilným dopplerovským ultrazvukom zistila, že 14.8% mužov do 40 rokov malo ED z organických príčin. Toto bolo identifikované ako množstvo rôznych faktorov vrátane arteriogénnych 32, venogénnych 16.6, neurogénnych 12.8, endokrinologických 2.5, drogami indukovaných 7.6, zmiešaného typu 11.5 a neznámych 16.6% [3].

Tabuľka 1. Prevalencia ED zistená u mužov pod 40 v rôznych štúdiách skúmajúcich mužov v rôznych vekových rozpätiach

Ďalšia turecká štúdia, v ktorej bola ED diagnostikovaná dôkladným fyzikálnym vyšetrením, využila rozsiahlejšie diagnostické spracovanie, vrátane farebného Dopplerovho ultrazvuku, dynamickej farmakokvernosometrie, selektívnej pudendálnej farmakarteriografie a NPT s RigiScan a zistila organickú príčinu v 45% prípadov [4]. V americkej štúdii sa hodnotili muži 100 s ED pod 40, u ktorých sa zistilo, že 72 má vaskulogénnu ED, neurogénnu ED a 12 má psychogénne ED [5].

Novomanželská impotencia je už dlho považovaná za psychogénnu povahu, ale u 90 mužov, ktorí vykazovali impotenciu medové týždne a hodnotili sa intrakavernóznou injekciou papaverínu a samo-stimulácie (CIS), NPT a farebného Dopplerovho ultrazvuku, 27.7 boli vaskulárne a následne s negatívnou CIS odpoveďou. 4.4% bol v etiológii neurogénny.

 Etiológia erektilnej dysfunkcie

Prehľad možných etiológií ED u mužov pod 40 je uvedený v tabuľke 2.

Tabuľka 2. Prehľad možných etiológií ED u mužov pod 40

 Cievne poruchy

Existuje veľké množstvo špekulácií, že mladí muži s vaskulárnou ED môžu byť spôsobení subklinickou perineálnou traumou. Podporila to štúdia zameraná na 91 mužov s ED a bez perineálnej traumy v anamnéze, ktorí podstúpili penisovú angiografiu - u mladších mužov sa zistilo, že majú častejšie fokálne arteriálne okluzívne ochorenie a sú vystavení subklinickému traumatu [6]. Tento koncept bol podporený asociáciou medzi cyklistikou a ED. Tento vzťah bol prvýkrát zaznamenaný v niekoľkých kazuistikách, ale neskoršie prierezové štúdie zistili, že mladí muži, ktorí jazdia na bicykli viac ako 3 hodín týždenne, majú zvýšené riziko vzniku ED.7]. Ukázalo sa, že bicyklovanie znižuje maximálnu systolickú rýchlosť kavernóznej artérie na 0 v dôsledku perineálneho tlaku sedadiel bicyklov a predpokladá sa, že dočasne okluhuje cievy cievy a vedie k fokálnej arteriálnej okluzívnej chorobe [7].

Je zaujímavé, že mladí muži bez identifikovateľnej príčiny ED majú dôkazy o subklinickej endotelovej dysfunkcii, ako je stanovené krvným tlakom, hladinou C-reaktívneho proteínu, hladinou celkového cholesterolu a triglyceridov a hrúbkou karotického intima-media. Keď sa mladí muži s nízkym rizikom ischemickej choroby srdca s ED porovnávali s mladými mužmi bez ED, zistilo sa, že majú nižšiu prietokovú brachiálnu vazodilatáciu, vyšší systolický tlak krvi, hladiny C-reaktívneho proteínu, cholesterol a triglyceridy, karotídu a Framinghamove skóre rizika, avšak všetky tieto hodnoty boli v normálnom rozsahu [8]. Táto štúdia ukazuje, že mnoho prípadov ED bez identifikovateľného zdroja je spojených so subklinickými kardiovaskulárnymi faktormi.

 Neurogénne poruchy

Existuje mnoho známych neurogénnych rizikových faktorov pre ED u mladých mužov. Štúdia u mužov s roztrúsenou sklerózou, z ktorých 28.4% bola mladšia ako 40, ukázala, že skleróza multiplex zvyšuje riziko vzniku ED pomocou 2.2 krát [9]. U mužov s epilepsiou existuje vysoká prevalencia ED - v štúdii s 80 mužmi vo veku od 22 do 50 rokov malo ED 42.5% [10]. Mladí muži s epilepsiou majú 1.8-3 krát väčšiu pravdepodobnosť výskytu ED ako muži bez epilepsie [11].

Trauma môže spôsobiť tak vaskulárnu, ako aj neurogénnu ED. Aj keď je to zvyčajne spôsobené poranením perineálneho traktu, môže to byť tiež spôsobené traumou blízkych štruktúr, ako sú napríklad zlomeniny stehennej kosti. Keď sa u mužov pod 40om vyskytli zlomeniny femorálneho hriadeľa liečené intramedulárnym klincovaním, bolo zvýšené riziko ED v porovnaní s mužmi s zlomeninami tibie. Predpokladá sa, že je to spôsobené poškodením pudendálneho nervu spôsobeným protizápalovým pôsobením na hlavu stehennej kosti. Po intramedulárnom pribíjaní hlavy stehennej kosti došlo u 40.5% u mužov k miernej až stredne ťažkej ED [12]. Prípadová séria mužov 4 s vekovým rozsahom 19-37 trpí ED po korekcii femorálnej zlomeniny femorálnym klincovaním. Vo všetkých prípadoch 4u ED vymizol po 1-2 rokoch liečby inhibítorom PDE-5 [13].

Neurologické poškodenie môže pretrvávať počas chirurgických zákrokov bedrovej chrbtice. 34.3% mužov pod 50om, ktorí podstúpili chirurgickú dekompresiu u lumbálnej chrbtice s ED po operácii [14].

 Peyronieho choroba

Presný mechanizmus ED u mužov s Peyronieho chorobou (PD) je nejasný. Predpokladá sa, že PD vzniká z opakovanej traumy tunica albuginea s eventuálnym vytvorením plaku, ktorý spôsobí zakrivenie penisu a súčasnú ED. Predpokladá sa, že tvorba plakov vyžaduje značné množstvo času, a preto sa prevalencia PD zvyšuje s vekom mužov. Avšak 8.2% pacientov s PD je mladších ako 40 rokov a 21% týchto mužov má ED. Nástup PD u mužov do 40 rokov je často oveľa akútnejší a zvyčajne ho možno úspešne liečiť intrakavernóznymi injekciami [15]. Niekedy sa PD vyskytuje u dospievajúcich jedincov. Štúdia s tínedžermi 32 s PD ukázala, že 37% týchto jedincov malo ED, žiadna nemala hemodynamické abnormality a bola pravdepodobnejšia ako u starších mužov s PD, ktorí mali viac plakov [.16].

 Lieky Vedľajšie účinky

Rôzne lieky bežne užívané mladými jedincami sú spojené s ED vrátane antidepresív, finasteridov, anxiolytík, neuroleptík, NSAID a svalových relaxancií.

SSRI sú notoricky spojené so sexuálnou dysfunkciou, ale nemôžu spôsobiť ED. V randomizovanej, dvojito zaslepenej štúdii u mužov, ktorí užívali citalopram (Celexa) alebo fluoxetín (Prozac) v porovnaní s placebom, nebol pozorovaný žiadny účinok na erektilnú funkciu meraný objektívne s RigiScanom, zatiaľ čo subjektívne merania erektilnej funkcie boli negatívne ovplyvnené [17]. 5-HT môže ovplyvniť a byť prediktorom iných aspektov sexuálnej dysfunkcie u mladých mužov, ako je predčasná ejakulácia [18].

Finasterid sa bežne používa v mladej mužskej populácii, aby sa zabránilo mužskej plešatosti. 1.4% mužov užívajúcich finasterid, s priemerným vekom 31, skúsených ED, v porovnaní s 9% mužov užívajúcich placebo [19]. Nedávna kazuistika pacientov s 71om vo veku 21-46 ukázala, že použitie finasteridu pre MPB spôsobilo ireverzibilné sexuálne vedľajšie účinky, vrátane 92%, ktorí hlásili ED [1].20]. Pravidelné používanie NSAID je spojené s pomerom šancí 2.4 pre ED [21].

Je známe, že neuroleptiká všetkých odrôd spôsobujú ED kvôli zvýšeným hladinám prolaktínu [22]. Antiepileptické lieky sú spojené s ED a môžu byť spôsobené vazogénnymi účinkami [23].

 Endokrinné poruchy

Hormonálne zdroje ED sú v mladej populácii zriedkavé. ED v dôsledku nízkeho testosterónu je pozorovaný hlavne u starších mužov. Keď mali muži s ED pod hladinou 50 namerané hladiny testosterónu a prolaktínu, 4% mužov malo nízky testosterón, ale nie je jasné, či to bolo prínosom k ED v tejto populácii. Existujú populácie mladých mužov, napríklad tých, ktorí sú infikovaní HIV a ktorí majú predčasný pokles testosterónu [24].

Hormonálna etiológia ED, ak je prítomná, môže zahŕňať Klinefelterov syndróm (KS), vrodený hypogonadotropný hypogonadizmus (CHH), získaný hypogonadotropný hypogonadizmus (AHH) a kryptorchizmus. KS má prevalenciu 1: 500 - 1,000 XNUMX. Dôležité je, že veľa mužov s KS nemá učebnicový vzhľad eunuchoidného telesného habitusu, mikropenisu a mikroorchizmu, existuje však široké fenotypové spektrum, pričom veľa mužov sa javí ako v zásade normálnych. Muži s KS sa často vyskytujú u urológov s neplodnosťou, ED alebo slabým libidom. Jedinci s KS budú mať nízky testosterón a zvýšené LH, FSH a často estradiol [25]. Najnovšie sa štúdia z roku 2010 zamerala na 1,386 6 po sebe nasledujúcich pacientov s sexuálnou dysfunkciou. Karyotypová analýza sa uskutočnila u všetkých mužov s objemom semenníkov <23 ml. 1.7 (40%) mužov s priemerným vekom 22.7 rokov malo KS. XNUMX% mužov s KS malo ťažké ED [26]. V predchádzajúcej štúdii u mužov s KS s priemerným vekom 32.2 rokov sa zistila závažná ED v 2.5% [27].

CHH, ktorý zahŕňa Kallmannov syndróm, je zriedkavý s pravdepodobnou prevalenciou 1 / 4,000-10,000. Pacienti, ktorí sú typicky prítomní s pubertálnym zlyhaním [28]. V štúdii s 39 mužmi s CHH liečených testosterónovou substitučnou terapiou (TRT), pred liečbou, 100% zaznamenala sexuálnu dysfunkciu (erektilná funkcia bola riešená ako súčasť dotazníka Arizona Sexual Experience Scale, ale nebola konkrétne uvedená). TRT zlepšila sexuálnu funkciu v tejto skupine mužov [29]. Prítomnosť mikropenisu je však často primárnou sexuálnou prekážkou [30].

AHH môže byť spôsobená rôznymi príčinami, ako sú trauma hlavy, prolaktinóm, sellar alebo infundibulárne cysty, hypofyzárna chirurgia, zneužívanie alkoholu a drog, ako aj infiltratívne stavy, ako je hemochromatóza a sarkoidóza [31]. ED a strata libida často sprevádzajú tento stav. Diagnóza môže byť vykonaná LH, FSH a hladiny testosterónu a MRI sella môže byť zvážená v prípadoch s vysokým klinickým podozrením [32].

Kryptorchizmus môže tiež viesť k nízkym hladinám testosterónu. Štúdia u pacientov s 49om s kryptorchizmom, ktorí podstúpili orchiopexy medzi 10 mesiacmi a 13 rokmi bola v priemere menej sexuálne aktívna ako kontrola [33].

Aj keď je veľmi zriedkavé, je predpokladané spojenie medzi vysokými dávkami sóje a ED. Účinky daidzeínu, sójového izoflavónu, boli študované na zvieracích modeloch. Relatívne veľké množstvá spôsobujú histologické zmeny v štruktúre penisu potkanov, vrátane zvýšenia kolagénu a zníženia obsahu hladkého svalstva a elastických vlákien [34]. Keď boli juvenilné potkany vystavené daidzeínu, erektilná funkcia bola narušená, keď potkany dozrievali na dospelých spôsobom závislým od dávky [35]. Okrem zvieracích modelov bola zaznamenaná kazuistika u 18-u, u ktorej sa vyvinula hypogonadálna ED v dôsledku vysokej sójovej vegánskej stravy, ktorá bola reverzibilná s ukončením diéty [36].

Jedinci s endokrinnými poruchami, ako je cukrovka a hyper- a hypotyreóza, majú výrazne horšiu erektilnú funkciu ako muži bez ochorenia [37]. Kým metabolický syndróm je spojený s ED u starších mužov, u mužov v skupine 50 sa nezistila žiadna asociácia.38].

 Rizikové faktory pre ED u mladých mužov

Štúdie skúmajúce rizikové faktory pre ED nedokázali nájsť súvislosť medzi mnohými faktormi, ktoré často súvisia s ED u starších mužov. Je zaujímavé, že u mužov vo veku 18-40, nižšie úrovne vzdelania, psychosociálne problémy, nedostatok informácií o sexe a žiadna história masturbácie neboli korelované s ED, zatiaľ čo fajčenie, alkoholizmus, sedavý spôsob života, obezita, diabetes, hypertenzia, CV ochorenia, hyperlipidémia, depresia a úzkosť neboli korelované s ED [39]. U mužov, ktorí dostávali 40 so známym organickým ED, sa zistilo, že s ED sa spája len užívanie fajčenia a rekreačného užívania drog, pričom sa nezistila žiadna súvislosť s obezitou, dyslipidémiou, obezitou, diabetes mellitus, hypertenziou, ischemickou chorobou srdca a syndrómom chronickej bolesti.40].

 záver

 Diagnóza

U mužov pod 40 s ED by mala byť rozmanitosť etiológií spomenutá vyššie dôkladná história. To by malo zahŕňať vývojovú históriu, psychosociálnu a vzťahovú históriu, traumu, množstvo času stráveného na bicykli, chirurgické zákroky chrbtice alebo femuru, zakrivenie penisu, prehľad liekov, stav fajčenia, rekreačné užívanie drog a predchádzajúcu anamnézu vrátane diabetu neurologických porúch, a hyper- a hypotyreóza. Fyzikálne vyšetrenie by sa malo vykonávať s osobitnou pozornosťou na habitus eunuchoidného telesa, sekundárne sexuálne charakteristiky, anosmiu, objem testikulárneho objemu, dĺžku penisu, krvný tlak a cielené vyšetrenie genitálií na prítomnosť zakrivenia penisu.

Nízky výskyt hormonálnych abnormalít môže viesť k tomu, že klinický lekár zahrnie testosterón do počiatočného hodnotenia len vtedy, ak sú sekundárne pohlavné znaky abnormálne. U starších mužov sa často začalo s komplexným metabolickým spracovaním, pretože u mladých mužov s ED neexistuje asociovaná metabolická zložka, metabolické spracovanie nemusí poskytovať žiadne ďalšie informácie. Veľké percento vaskulárnych anomálií by malo povzbudiť lekárov, aby zvážili spracovanie s NPT a penilnými Dopplerovými štúdiami, ak nie sú jasne identifikované žiadne iné etiológie. Kombinácia intrakavernóznej injekcie a audiovizuálnej sexuálnej stimulácie môže zlepšiť zaznamenávanie fyziologickej erektilnej odpovede počas Dopplerovej štúdie [41].

 liečba

Pre mužov s organickým ED existuje rad modifikácií správania, ktoré možno zvážiť pred vykonaním lekárskej alebo chirurgickej liečby. Hoci sa zdá, že obezita nie je rizikovým faktorom ED u mladých mužov, zistilo sa, že úbytok hmotnosti zlepšuje erektilnú funkciu u mužov vo veku 35-55 [42]. Je zaujímavé, že cvičenie je tiež spojené s lepšou erektilnou funkciou u mužov pod 40 [43]. Fajčenie a rekreačné užívanie drog by sa mali prerušiť, pretože sú modifikovateľným správaním súvisiacim s ED u mladších mužov. V prípade ED kvôli vedľajšiemu účinku liekov by sa mala liečba, ktorá sa vyskytla, prerušiť. U mužov užívajúcich SSRI sa preukázalo, že 20 mg tadalafilu významne zlepšuje erektilnú funkciu s tolerovateľnými vedľajšími účinkami [44]. Trazodón sa tiež ukázal ako účinný pri liečbe ED u mužov užívajúcich SSRI.45].

Bez ohľadu na etiológiu liečba takmer vždy začína perorálnymi inhibítormi PDE-5. Pri ED kvôli KS, CHH, AHH hypogonadizmu, TRT často vedie k zlepšeniu EF. Zlyhanie PDE-5 by malo podnietiť skúšku liečby zvyšujúcej sa invazívnosti, čapíkov alprostadilu, intrakavernóznych injekcií papaverínu, Bimixu alebo Trimixu a nakoniec penisovej protézy. Vo všeobecnosti predchádzajúce pokusy o použitie chirurgického zákroku na zlepšenie EF u mužov s vaskulogickou ED nedosiahli dobré dlhodobé výsledky a neboli navrhnuté na rutinné použitie [46]. Avšak u mužov, u ktorých sa zistí, že majú fokálne arteriálne okluzívne ochorenie, je možnosť mikrovaskulárnej arteriálnej chirurgie penisu.47].

  Referencie

  Kontakty autora

Michael Phillips, MD
Univerzita Georgea Washingtona
Ross Hall, 2300 Eye Street, NW
Washington, DC 20037 (USA)
E-mail [chránené e-mailom]