Fyziológia erekcie penisu a patofyziológia erektilnej dysfunkcie (2006)

Urol Clin North Am. Autorský rukopis; dostupné v PMC 2006 January 25.
Publikované v konečnom upravenom formulári ako:
PMCID: PMC1351051
NIHMSID: NIHMS6980

Molekulárne a klinické chápanie erektilnej funkcie pokračuje v rýchlom raste. Pokroky v objavovaní génov výrazne prispeli k pracovným znalostiam relaxačných / kontrakčných ciest hladkého svalstva. Intenzívny výskum priniesol mnohé pokroky. Pochopenie dráhy oxidu dusnatého pomohlo nielen v molekulárnom chápaní nádoru, ale aj vo veľkej miere v terapii erektilnej dysfunkcie. Ako človek starne alebo podstúpi chirurgický zákrok, začali sa preventívne terapie na zachovanie erektilnej dysfunkcie. Všetky klinické intervencie vychádzajú z ich úplného anatomického, molekulárneho a dynamického vedomostného základu erekčnej funkcie a dysfunkcie. V tejto kapitole budú vysvetlené komponenty erektilnej funkcie.

Hemodynamika a mechanizmus erekcie a detumescencie

Corpora Cavernosa

Kľúčové miesto pri erektilnom procese hrá erektilné tkanivo penisu, konkrétne hladké svalstvo a hladké svaly arteriolárnych a arteriálnych stien. V ochabnutom stave sa tieto hladké svaly tonizujú, čo umožňuje len malé množstvo arteriálneho toku na účely výživy. Parciálny tlak kyslíka v krvi (PO2) je približne 35mmHg. 1 Ochabnutý penis je v miernom stave kontrakcie, o čom svedčí ďalšie zmrštenie v chladnom počasí a po injekcii fenylefrínu.

Sexuálna stimulácia spúšťa uvoľňovanie neurotransmiterov z terminálov kavernóznych nervov. To má za následok relaxáciu týchto hladkých svalov a nasledujúce udalosti:

  1. Dilatácia arteriol a artérií zvýšením prietoku krvi v diastolickej aj systolickej fáze
  2. Zachytenie prichádzajúcej krvi expandujúcimi sínusoidmi
  3. Kompresia subtunálnych venulárnych plexusov medzi tunica albuginea a periférnymi sinusoidami, redukujúca venózny výtok
  4. Roztiahnutie tuniky na jej kapacitu, ktorá uzatvára emisné žily medzi vnútornou kruhovou a vonkajšou pozdĺžnou vrstvou a ďalej znižuje odtok žily na minimum
  5. Zvýšenie PO2u (na približne 90 mmHg) a intrakavernózny tlak (okolo 100 mm Hg), ktorý zvyšuje penis zo závislej polohy do vzpriameného stavu (fáza úplnej erekcie)
  6. Ďalšie zvýšenie tlaku (na niekoľko stoviek milimetrov ortuti) s kontrakciou svalov ischiocavernosus (fáza rigidnej erekcie)

Uhol vzpriameného penisu je určený jeho veľkosťou a jeho pripojením k puboischiálnemu rami (crura) a prednému povrchu stydkej kosti (suspenzné a funiformné väzy). U mužov s dlhým ťažkým penisom alebo voľným závesným väzivom, uhol zvyčajne nebude väčší ako 90 stupňov, a to ani pri plnej tuhosti.

V štúdii na zvieratách boli zaznamenané tri fázy detumescencie.2 Prvý znamená zvýšenie prechodného intraorporálneho tlaku, čo indikuje začiatok kontrakcie hladkého svalstva proti uzavretému žilovému systému. Druhá fáza vykazuje pomalý pokles tlaku, čo naznačuje pomalé opätovné otvorenie žilových kanálov s obnovením bazálnej hladiny arteriálneho prietoku. Tretia fáza ukazuje rýchly pokles tlaku s plne obnovenou kapacitou venózneho odtoku.

Erekcia teda zahŕňa sínusovú relaxáciu, arteriálnu dilatáciu a venóznu kompresiu.3 Dôležitosť relaxácie hladkého svalstva bola preukázaná v štúdiách na zvieratách a ľuďoch.4, 5

Corpus Spongiosum a Glans Penis

Hemodynamika corpus spongiosum a žaluďového penisu sa trochu líši od hemodynamiky cavernosa corpora. Počas erekcie sa podobným spôsobom zvyšuje arteriálny prietok; tlak v corpus spongiosum a žaluďe je však iba jedna tretina až polovica oproti tlaku v corpora cavernosa, pretože tunický kryt (tenký nad corpus spongiosum a prakticky neprítomný nad žaluďami) zabezpečuje minimálnu venóznu oklúziu. Počas fázy úplnej erekcie, čiastočná kompresia hlbokých dorzálnych a cirkuflexných žíl medzi Buckovou fasciou a zapleteným corpora cavernosa prispieva k glanulárnemu tumescencii, aj keď spongiosum a žaluď v podstate fungujú ako veľká arteriovenózna skratka počas tejto fázy. Vo fáze rigidnej erekcie, ischiocavernosus a bulbocavernosus svaly silne komprimujú spongiosum a penilné žily, čo vedie k ďalšiemu prekrveniu a zvýšenému tlaku v žaluďoch a spongiosum.

Neuroanatómia a neurofyziológia penisovej erekcie

Periférne cesty

Inervácia penisu je autonómna (sympatická aj parasympatická) a somatická (zmyslová a motorická). Z neurónov v mieche a periférnych gangliách sa sympatické a parasympatické nervy spoja do kavernóznych nervov, ktoré vstupujú do corpora cavernosa a corpus spongiosum, aby ovplyvnili neurovaskulárne príhody počas erekcie a detumescencie. Somatické nervy sú primárne zodpovedné za pocit a kontrakciu bulbocavernosus a ischiocavernosus svalov.

Autonómne cesty

Sympatická dráha pochádza z 11th hrubosť k 2nd bedrovej chrbtice segmenty a prechádza cez biele rami na sympatický reťazec ganglia. Niektoré vlákna potom putujú cez bederné splanchnické nervy k nižším mezenterickým a vynikajúcim hypogastrickým plexom, z ktorých sa vlákna pohybujú v hypogastrických nervoch do panvového plexu. U ľudí sú segmenty T10 až T12 najčastejšie pôvodom sympatických vlákien a bunky ganglia reťazca, ktoré vyčnievajú do penisu, sa nachádzajú v sakrálnych a kaudálnych gangliách.6

Parasympatická dráha vzniká z neurónov v medziolaterálnych bunkových stĺpcoch druhého, tretieho a štvrtého sakrálneho segmentu miechy. Preganglionické vlákna prechádzajú v panvových nervoch do panvového plexu, kde sú spojené sympatikovými nervmi z lepšieho hypogastrického plexu. Kernózne nervy sú vetvy panvového plexu, ktoré inervujú penis. Iné vetvy panvového plexu inervujú konečník, močový mechúr, prostatu a zvierače. Kavernózne nervy sa ľahko poškodia počas radikálnej excízie konečníka, močového mechúra a prostaty. Jasné pochopenie priebehu týchto nervov je nevyhnutné na prevenciu iatrogénnej ED.7 Ľudská kadaverózna disekcia odhalila mediálne a laterálne vetvy kavernóznych nervov (prvé sprevádzajú močovú trubicu a druhá prepichne urogenitálnu membránu 4 do 7 mm laterálne k zvieraču) a viacnásobnú komunikáciu medzi kavernózou a chrbtovými nervmi.8

Stimulácia panvového plexu a kavernóznych nervov indukuje erekciu, zatiaľ čo stimulácia sympatického kmeňa spôsobuje detumescenciu. Z toho jasne vyplýva, že vstup sakrálneho parasympatika je zodpovedný za tumescenciu a thoracolumbarová sympatická cesta je zodpovedná za detumescenciu. V experimentoch s mačkami a potkanmi odstránenie miechy pod L4 alebo L5 údajne eliminovalo reflexnú erektilnú odozvu, ale umiestnenie so samicou v horúčave alebo elektrickou stimuláciou mediálnej preoptickej oblasti vyvolalo erekciu.9, 10 Paick a Lee tiež uviedli, že eromácia vyvolaná apomorfínom je podobná erekcii psychogénov u potkanov a môže byť indukovaná prostredníctvom thoracolumbarovej sympatickej dráhy v prípade poranenia centier sakrálnej parasympatiky.11 U človeka si mnohí pacienti s poranením sakrálnej miechy udržujú psychogénnu erektilnú schopnosť, aj keď sa zruší reflexná erekcia. Tieto cerebrálne vyvolané erekcie sa vyskytujú častejšie u pacientov s nižšími motoneurónovými léziami pod T12.12 U pacientov s léziami nad T9 sa nevyskytuje žiadna psychogénna erekcia; efferentný sympatický odtok je teda navrhnutý tak, aby bol na úrovniach T11 a T12.13 U týchto pacientov s psychogénnymi erekciami sa tiež pozorovalo predĺženie a opuch penisu, ale rigidita je nedostatočná.

Je teda možné, že mozgové impulzy sa normálne pohybujú cez sympatické (inhibujúce uvoľňovanie norepinefrínu), parasympatiku (uvoľňujúce NO a acetylcholín) a somatické (uvoľňujúce acetylcholínové) dráhy, aby sa vytvorila normálna rigidná erekcia. U pacientov s léziou sakrálnej šnúry sa mozgové impulzy môžu stále pohybovať pomocou sympatickej dráhy na inhibíciu uvoľňovania norepinefrínu a NO a acetylcholín sa môžu stále uvoľňovať prostredníctvom synapsie s postganglionickými parasympatikami a somatickými neurónmi. Pretože počet synapsií medzi torakolumbárnym odtokom a postganglionickými parasympatikami a somatickými neurónmi je menší ako sakrálny odtok, výsledná erekcia nebude taká silná.

Somatické cesty

Somatosenzorická dráha pochádza zo senzorických receptorov v koži penisu, žaluďoch a močovej trubici a vo vnútri kavernózneho telesa. V ľudskom glans penis sú početné aferentné terminácie: voľné nervové zakončenia a korpuskulárne receptory s pomerom 10: 1. Konce voľných nervov sú odvodené od tenkých myelinizovaných Aδ a nemyelínované C vlákna a sú na rozdiel od iných kožných oblastí v tele.14 Nervové vlákna z receptorov sa zbiehajú a vytvárajú zväzky dorzálneho nervu penisu, ktorý sa spája s ostatnými nervami a stáva sa pudendálnym nervom. Ten vstupuje do miechy koreňmi S2 – S4 a končí na spinálnych neurónoch a interneurónoch v centrálnej šedej oblasti lumbosakrálneho segmentu.15 Aktivácia týchto senzorických neurónov posiela správy o bolesti, teplote a dotyku pomocou spinothalamických a spinoretulárnych ciest k talamu a zmyslovej kôre pre zmyslové vnímanie. Dorzálny nerv penisu bol považovaný za čisto somatický nerv; avšak pozitívne nervové zväzky nervov na syntázu oxidu dusnatého (NOS), ktoré sú autonómneho pôvodu, boli preukázané u človeka Burnett et al. a na potkanoch dopravcom a spolupracovníkmi.16, 17 Giuliano a spolupracovníci tiež preukázali, že stimulácia sympatikového reťazca na úrovni L4 – L5 vyvoláva evokovaný výtok z dorzálneho nervu penisu a stimulácia dorzálneho nervu k reflexnému výboju z lumbosakrálneho sympatikového reťazca potkanov.18 Tieto nálezy jasne ukazujú, že dorzálny nerv je zmiešaný nerv s somatickými aj autonómnymi zložkami, ktoré mu umožňujú regulovať erektilnú aj ejakulačnú funkciu.

Onufovo jadro v druhom až štvrtom sakrálnom segmente chrbtice je centrom inervácie somatomotorického penisu. Tieto nervy cestujú v sakrálnych nervoch do pudendálneho nervu, aby inervovali ischiocavernosus a bulbocavernosus svaly. Kontrakcia svalov ischiocavernosus vytvára fázu rigidnej erekcie. Pre ejakuláciu je potrebná rytmická kontrakcia bulbocavernosus svalov. V štúdiách na zvieratách bola identifikovaná priama inervácia motoneurónov sakrálnej chrbtice mozgovými kmeňovými sympatikami (A5-katecholaminergná bunková skupina a locus coeruleus).19 Táto adrenergná inervácia pudendálnych motoneurónov sa môže podieľať na rytmických kontrakciách perineálnych svalov počas ejakulácie. Okrem toho sa tiež preukázala oxytocinergná a serotonergná inervácia lumbosakrálnych jadier kontrolujúcich erekciu penisu a perineálne svaly u samcov potkanov.20

V závislosti od intenzity a povahy stimulácie genitálií môže byť stimulácia genitálií vyvolaná niekoľkými spinálnymi reflexmi. Najznámejším je bulbocavernosus reflex, ktorý je základom neurologického vyšetrenia genitálií a elektrofyziologického testovania latencie. Hoci poškodenie bulbokavernosov a ischiocavernosus svalov môže narušiť erekciu penisu, význam získania bulbocavernosus reflex v celkovej hodnotenie sexuálnej dysfunkcie je sporný.

Supraspinálne cesty a centrá

Štúdie na zvieratách identifikovali mediálnu preoptickú oblasť (MPOA) a paraventrikulárne jadro (PVN) hypotalamu a hipokampu ako dôležitých integračných centier sexuálnej funkcie a erekcie penisu: elektrostimulácia tejto oblasti indukuje erekciu a lézie v tomto mieste obmedzujú kopuláciu.21, 22 Marson a kol. injikoval vírus pseudo-besnoty do corpus cavernosum potkana a sledoval označené neuróny z hlavných panvových ganglií do neurónov v mieche, mozgovom kmeni a hypotalame.22 Mallick a spolupracovníci tiež ukázali, že stimulácia dorzálneho nervu penisu u potkanov ovplyvnila rýchlosť vypaľovania približne 80% neurónov v MPOA, ale nie v iných oblastiach hypotalamu.23 Eferentné dráhy z MPOA vstupujú do mediálneho zväzku predného mozgu a segmentovej oblasti stredného mozgu (v blízkosti substantia nigra). Patologické procesy v týchto oblastiach, ako je Parkinsonova choroba alebo cerebrovaskulárne príhody, sú často spojené s erektilnou dysfunkciou. Axonálne sledovanie u opíc, mačiek a potkanov ukázalo priamu projekciu z jadier hypotalamu do centier lumbosakrálnej autonómnej erekcie. Neuróny v týchto jadrách hypotalamu obsahujú peptidergické neurotransmitery, vrátane oxytocínu a vazopresínu, ktoré sa môžu podieľať na erekcii penisu.21 Niekoľko mozgových kmeňových a medulárnych centier je tiež zapojených do sexuálnej funkcie. Ukázalo sa, že A5 katecholamínová bunková skupina a locus ceruleus poskytujú adrenergnú inerváciu hypotalamu, talamu, neokortexu a miechy. Projekcie z jadra paragigantocellularis, ktoré poskytujú inhibičnú serotonergnú inerváciu, boli tiež demonštrované v hypotalame, limbickom systéme, neokortexe a mieche.

Centrálna nervová aktivácia počas sexuálneho vzrušenia

Pozitrónová emisná tomografia (PET) a funkčná MRI (fMRI) umožnili lepšie pochopenie aktivácie mozgu počas ľudského sexuálneho vzrušenia. Meranie PET a fMRI zvyšuje regionálne prekrvenie mozgu alebo zmeny v regionálnej mozgovej aktivite počas určitého časového obdobia. Pomocou tejto technológie sa sexuálne vzrušenie spúšťa u mladých heterosexuálnych mužov so sexuálne explicitnými obrázkami alebo videami. Skenované obrazy mozgu počas sexuálneho vzrušenia sa porovnávajú so snímkami zhotovenými v prípade, že sa mužským účastníkom zobrazujú sexuálne neutrálne obrázky (relaxačné, dokumentárne alebo vtipné videoklipy). Môžu byť demonštrované centrá aktivácie mozgu, ako aj oblasti deaktivácie. Hoci jednoduchosť týchto študijných návrhov je elegantná, do sexuálneho vzrušenia sa zapájajú viaceré faktory, najmä vzrušenie vyvolané vizuálnymi stopami. Autori týchto štúdií umiestnili mnoho potrebných podmienok do snahy o štandardizáciu metód a účastníkov; zložitosť ľudských emócií a sexuálnej reakcie je však veľmi ťažké regulovať.

V 1999, Stoleru et al. Študoval osem zdravých heterosexuálnych samcov s PET v priebehu vizuálne vyvolaného sexuálneho vzrušenia.24 Regióny aktivácie mozgu korelovali s hladinami testosterónu v plazme a s výskytom penisu penisu. Významná aktivácia počas sexuálneho vzrušenia vyvolaného zrakom bola pozorovaná v bilaterálnej dolnej temporálnej kôre, pravej izole, pravej spodnej frontálnej kôre av ľavom prednom cingulárnom kortexe. Z tejto orientačnej štúdie bol zavedený predbežný model funkcie mozgu počas sexuálneho vzrušenia. Model naznačuje, že existujú tri zložky vizuálne vyvolaného sexuálneho vzrušenia spojeného s ich neuroanatomickými oblasťami: 1) perceptuálna kognitívna zložka - hodnotí vizuálne podnety ako sexuálne vykonávané v bilaterálnej dolnej temporálnej kôre, 2) emocionálna / motivačná zložka - spracúva zmyslové vnímanie informácie s motivačnými stavmi vykonanými v pravej izole, pravej spodnej frontálnej kôre a ľavom cingulárnom kortexe (paralimbické oblasti), 3) - fyziologická zložka - koordinuje endokrinné a autonómne funkcie v ľavom prednom cingulárnom kortexe.

Ďalšie vyšetrenia boli uskutočnené s použitím pohlavne vizuálnych podnetov a PET skenovania. Bocher a kol. preukázali zvýšenú aktiváciu v spodnom laterálnom okcipitálnom kortexe, bilaterálnych zadných temporálnych kortikách (vpravo väčšie ako vľavo), pravých spodných laterálnych pred frontálnych kortexoch, vľavo po centrálnom gyruse, bilaterálnych dolných parietálnych lalokoch, ľavých parietálnych lalokoch, frontálnom póle (Brodmannova oblasť) 10), ľavý pred frontálny kortex a oblasti stredného mozgu.25 Bocher tiež poznamenal, deaktivácia v mediálnom frontálne a predné cingulate, na rozdiel od Stoleruho správy. Opäť boli zaznamenané aktivačné centrá vizuálnej asociácie, najmä zadné temporálne kôry a post-centrálny gyrus. Je zaujímavé, že aktivácia stredného mozgu pozorovaná v tejto štúdii koreluje s umiestnením dopaminergných neurónov. Aktivácia oblasti stredného mozgu nebola preukázaná v iných štúdiách. Táto aktivácia môže byť spojená s dlhodobou provokáciou. Vizuálny sexuálny stimul použitý v tejto štúdii bol kontinuálny videoklip 30 minút. Iné štúdie používajú krátke vizuálne sexuálne podnety (2 – 10 minút).

Park a kol. Študoval 12 zdravých mužských účastníkov pomocou fMRI.26 Prezeranie sexuálnych erotických filmových klipov bolo striedané s neerotickými klipmi. Regionálna aktivácia mozgu sa všeobecne pozorovala v hornom frontálnom laloku, cingulárnom gyruse, ostrovnom gyruse, corpus collosum, talame, caudate nucleus, globus pallidus a nižších temporálnych lalokoch. Niektoré aktivačné oblasti boli podobné iným štúdiám, najmä nižším čelným lalokom, nižším spánkovým lalokom a ostrovnému gýru.

V dobre navrhnutej štúdii s použitím fMRI a vizuálne vyvolaných stimulov korelovali s turgiditou penisu, Arnow et al. preukázali významnú oblasť aktivácie v pravej subinzulárnej / ostrovnej oblasti vrátane claustrum. 27 Aktivácia tejto oblasti je podobná v predchádzajúcich štúdiách s použitím PET.24, 28 Táto oblasť bola spojená so zmyslovým spracovaním. Aktivácia izolátu v tejto štúdii môže predstavovať somatosenzorické spracovanie a rozpoznanie erekcie. Ďalšími oblasťami mozgu, ktoré boli aktivované počas vizuálneho sexuálneho stimulu, boli: pravý stredný gyrus, pravý temporálny gyrus, ľavý kaudát a putamen, obojstranný cingulárny gyri, pravý senzorický a predmotorový región. Tiež bola pozorovaná menšia aktivácia v pravom hypotalame. Dopamín sa premieta do hypotalamu a dokazuje, že dopamín uľahčuje mužské sexuálne správanie. Opäť je aktivovaný pravý stredný temporálny gyrus. Je to pravdepodobne spojené s vizuálnym spracovaním.

V 2003, Mouras et al. študovali 8 mužov s použitím fMRI; videoklipy sa však nepoužili.29 Namiesto toho sa účastníkom rýchlo zobrazili fotografie (neutrálne a sexuálne vzrušujúce). Pri použití kratších vizuálnych sexuálnych podnetov sa domnievali, že včasné neurálne reakcie budú generované namiesto nervových reakcií na vnímanie penisového tumoru. Opäť sa demonštrovala aktivácia stredného a spodného týlneho gyriu, s najväčšou pravdepodobnosťou spojená s vizuálnymi podnetmi, ktoré nie sú nevyhnutne sexuálnou zložkou. Okrem viacnásobných mozgových centier, ktoré vykazovali aktiváciu vizuálnymi sexuálnymi stimulmi (bilaterálne parietálne laloky, ľavý spodný parietálny lobulus, pravý postcentrálny gyrus, pravý parietoccipitálny sulcus, ľavý vrcholový gyrus, obojstranný precentrálny gyrus), cerebellum preukázalo aktiváciu v subjektoch 3 a deaktiváciu u subjektov 4. Viaceré ďalšie správy ukázali aktiváciu mozočku v reakcii na erotické filmy a prezeranie obrázkov milostných partnerov. Zdá sa teda, že vizuálne sexuálne podnety vytvárajú aktiváciu v oblastiach v mozočku.

S pokrokom s fMRI sa na rôznych skupinách uskutočnili podrobné porovnania aktivácie mozgu v reakcii na vizuálne sexuálne podnety. Stoleru a kol. študuje zdravých mužov v porovnaní s mužmi s poruchou hypoaktívnej sexuálnej túžby (HSDD).30 Ľavý gyrus rectus, časť mediálneho orbitofrontálneho kortexu, zostal aktivovaný u mužov s HSDD, čo kontrastuje s jeho deaktiváciou u zdravých mužov v reakcii na vizuálne sexuálne podnety. Predpokladá sa, že táto oblasť sprostredkováva inhibičnú kontrolu motivovaného správania. Pokračujúca aktivácia tejto oblasti môže pomôcť vysvetliť patofyziológiu HSDD. Montorsi a kol. porovnávali mužov s psychogénnou erektilnou dysfunkciou (ED) a silnými kontrolami po podaní apomorfínu.31 U mužov s psychogénnou ED bola počas vizuálnych sexuálnych podnetov pozorovaná rozšírená aktivácia cingulovaného gyrusu, frontálneho mesiálneho a frontálneho bazálneho kortexu. Táto rozšírená aktivácia môže naznačovať základnú organickú etiológiu psychogénneho ED. Pri podávaní apomorfínu bol obraz fMRI u psychogénnych pacientov s ED podobný ako u silných kontrol. Apomorfín vyvolal dodatočnú aktiváciu foci v psychogénnom pacientovi s ED (pozorovaný v nucleus accumbens, hypotalame, mesencefalone). Pravá hemisféra bola tiež významne aktivovanejšia ako ľavá po podaní apomorfínu. Pravá aktivácia ľavej hemisféry je bežným nálezom v štúdiách aktivácie pohlavne vyvolaného mozgu.

Skenovanie mozgu pomocou PET a fMRI sa stalo silným nástrojom pri štúdii centrálnej aktivácie sexuálneho vzrušenia. V týchto správach bolo preukázaných mnoho oblastí mozgovej aktivácie. Prostredníctvom týchto správ teraz možno popísať niektoré spoločné centrá aktivácie mozgu (Tabuľka 1). Psychogénna ED, predčasná ejakulácia, sexuálne odchýlky, orgazmická dysfunkcia sú len niektoré stavy, ktoré môžu mať zmeny vo vyšších mozgových funkciách a možno ich možno teraz študovať. Keď začneme chápať funkciu mozgu v rámci normálnej sexuálnej odpovede a vzrušenia, príčina podmienok sexuálnej dysfunkcie sa môže objasniť.

TABUĽKA 1

Centrá aktivácie mozgu a zodpovedajúca funkcia

Stručne povedané, vyššie uvedené štruktúry sú zodpovedné za tri typy erekcie: psychogénne, reflexogénne a nočné. Psychogénna erekcia je výsledkom audiovizuálnych podnetov alebo fantázie. Impulzy z mozgu modulujú centrá na chrbticu (T11-L2 a S2-S4) na aktiváciu erektilného procesu. Reflexogénna erekcia sa vytvára hmatovými stimulmi do pohlavných orgánov. Impulzy sa dostanú do erekčných centier chrbtice; niektorí potom nasledujú vzostupný trakt, čo má za následok zmyslové vnímanie, zatiaľ čo iní aktivujú autonómne jadrá na posielanie správ cez kavernózne nervy do penisu na vyvolanie erekcie. Tento typ erekcie je zachovaný u pacientov s poškodením hornej miechy. Nočná erekcia sa vyskytuje väčšinou počas spánku s rýchlym pohybom (REM). PET skenovanie ľudí v REM spánku ukazuje zvýšenú aktivitu v oblasti pontínu, amygdalas a predný cingulárny gyrus, ale zníženú aktivitu v prefrontálnom a parietálnom kortexe. Mechanizmus, ktorý spúšťa REM spánok, sa nachádza v pontine retikulárnej formácii. Počas REM spánku sa aktivujú cholinergné neuróny v laterálnom teotóme pontínu, zatiaľ čo adrenergné neuróny v locus ceruleus a serontonergné neuróny v strednom mozgu sú tiché. Táto diferenciálna aktivácia môže byť zodpovedná za nočné erekcie počas REM spánku.

Molekulárny mechanizmus hladkej svalovej kontrakcie a relaxácie

Hladká svalová kontrakcia a relaxácia je regulovaná cytozolickým (sarkoplazmatickým) voľným Ca2+, Norepinefrín z nervových zakončení a endotelínov a prostaglandínu F2α z endotelu aktivuje receptory na bunkách hladkého svalstva na zvýšenie inositoltrifosfátu a diacylglycerolu, čo vedie k uvoľňovaniu vápnika z intracelulárnych zásob, ako je sarkoplazmatický retikulum a / alebo otváranie vápnikových kanálov na membráne buniek hladkého svalstva, čo vedie k prívod vápnika z extracelulárneho priestoru. Toto spúšťa prechodné zvýšenie cytosolického voľného Ca2 + z pokojovej hladiny 120 na 270 na 500 na 700 nM.32 Na zvýšenej hladine sa Ca2 + viaže na kalmodulín a mení jeho konformáciu, aby odkryl miesta interakcie s kinázou ľahkého reťazca myozínu. Výsledná aktivácia katalyzuje fosforyláciu ľahkých reťazcov myozínu a spúšťa cyklovanie myozínových krížov (hláv) pozdĺž aktínových vlákien a vývoj sily. Okrem toho fosforylácia ľahkého reťazca tiež aktivuje myozín ATPázu, ktorá hydrolyzuje ATP, aby poskytla energiu na svalovú kontrakciu (Obrázok 1).

Obrázok 1

Molekulárny mechanizmus kontrakcie hladkého svalstva penisu. Norepinefrín zo sympatických nervových zakončení a endotelínov a PGF2a z endotelu aktivuje receptory na bunkách hladkého svalstva, aby inicioval kaskádu reakcií, ktoré nakoniec vedú ...

Akonáhle je cytozolický Ca2+ vracia bazálne hladiny, preberajú sa cesty senzibilizácie vápnika. Jedným takýmto mechanizmom je aktivácia excitačných receptorov spojených s G-proteínmi, ktoré môžu tiež spôsobiť kontrakciu zvýšením citlivosti vápnika bez akejkoľvek zmeny cytozolického Ca2+ Táto dráha zahŕňa RhoA, malý monomérny G proteín, ktorý aktivuje Rho-kinázu. Aktivovaná Rho-kináza fosforyluje a tým inhibuje regulačnú podjednotku fosfatázy myozínu hladkého svalstva, ktorá zabraňuje defosforylácii myofilamentov, čím udržiava kontraktilný tón (Obrázok 2).33

Obrázok 2

RhoA / Rho kinázová dráha: cesta senzibilizácie vápnika.

Ukázalo sa, že RhoA a Rho-kináza sú exprimované v hladkom svalstve penisu.34, 35 Zaujímavé je, že množstvo RhoA exprimovaného v hladkom svalstve kavernóz je 17 násobne vyššie ako vo vaskulárnom hladkom svalstve.35 Ukázalo sa, že selektívny inhibítor rkinkinázy vyvoláva relaxáciu ľudského corpus cavernosum in vitro a indukuje erekciu penisu na zvieracích modeloch.36 Anestetizované potkany transfekované dominantne negatívnym RhoA vykazovali zvýšenú erektilnú funkciu v porovnaní s kontrolnými zvieratami.37 Vznikajúci konsenzus je, že fázová kontrakcia hladkého svalstva penisu je regulovaná zvýšením cytozolického Ca2+ a tonická kontrakcia je riadená dráhami senzibilizujúcimi vápnik.38

Okrem centrálnej úlohy fosforylácie myozínu pri kontrakcii hladkého svalstva môžu iné mechanizmy modulovať alebo dolaďovať stav kontrakcie. Napríklad caldesmon môže byť zapojený do stavu západky, v ktorom sa sila kontrakcie udržiava na nízkej úrovni fosforylácie myozínu a s nízkym energetickým výdajom.

Relaxácia svalu nasleduje po znížení voľného Ca2+ v sarkoplazme. Calmodulin sa potom disociuje z kinázy ľahkého reťazca myozínu a inaktivuje ho. Myozín je defosforylovaný fosfatázou myozínového ľahkého reťazca a uvoľňuje sa z aktínového vlákna a sval sa uvoľňuje.32 Iní naznačujú, že inhibičná dráha NO-cGMP v hladkom svalstve corpus cavernosum nie je jednoducho reverziou mechanizmov transdukcie excitačného signálu; neidentifikovaný mechanizmus môže prispieť k relaxácii znížením rýchlosti krížového náboru prostredníctvom fosforylácie.

cAMP a cGMP sú druhými messengermi zapojenými do relaxácie hladkého svalstva. Aktivujú proteínkinázy závislé od cAMP a cGMP, ktoré zase fosforylujú určité proteíny a iónové kanály, čo vedie k (1) otvoreniu draslíkových kanálov a hyperpolarizácii; (2) sekvestrácia intracelulárneho vápnika endoplazmatickým retikulom; a (3) inhibíciu napäťovo závislých vápnikových kanálov, blokujúcich prívod vápnika. Dôsledkom je pokles vápnika bez cytozolu a relaxácia hladkého svalstva (Obrázok 3).

Obrázok 3

Molekulárny mechanizmus relaxácie hladkého svalstva penisu. Intracelulárne druhé posly sprostredkujúce relaxáciu hladkého svalstva, cAMP a cGMP aktivujú svoje špecifické proteínkinázy, ktoré fosforylujú určité proteíny, aby spôsobili otvorenie draslíka. ...

Patofyziológia erektilnej dysfunkcie

Klasifikácia

Pre ED bolo navrhnutých mnoho klasifikácií. Niektoré sú založené na príčine (diabetickej, iatrogénnej, traumatickej) a niektorých na neurovaskulárnom mechanizme erektilného procesu (neschopnosť iniciovať [neurogénne], zlyhanie pri plnení [arteriálnej] a neschopnosti uchovávať [žilový]. Medzinárodný výskum imunitnej spoločnosti (International Society of Impotence Research) Tabuľka 2.39

TABUĽKA 2

Klasifikácia mužskej erektilnej dysfunkcie

psychogénne

Predtým sa považovala psychogénna impotencia za najbežnejší typ, pričom 90% impotentných mužov považovalo tento stav za trpiaci.40 Táto viera ustúpila poznaniu, že väčšina mužov s ED má zmiešaný stav, ktorý môže byť prevažne funkčný alebo prevažne fyzický.

Sexuálne správanie a erekcia penisu sú kontrolované hypotalamom, limbickým systémom a mozgovou kôrou. Preto môžu byť stimulačné alebo inhibičné správy prenášané do centra na chrbticu na uľahčenie alebo inhibíciu erekcie. Navrhli sa dva možné mechanizmy na vysvetlenie inhibície erekcie pri psychogénnej dysfunkcii: priama inhibícia centra pre chrbticu v mozgu ako nadsadenie normálnej suprasakrálnej inhibície a nadmerného sympatického odtoku alebo zvýšených hladín periférnych katecholamínov, ktoré môžu zvýšiť hladký sval penisu aby sa zabránilo uvoľneniu potrebnému na erekciu.41 Štúdie na zvieratách ukazujú, že stimulácia sympatických nervov alebo systémová infúzia epinefrínu spôsobuje detumescenciu vzpriameného penisu.42, 43 Klinicky boli hlásené vyššie hladiny sérového norepinefrínu u pacientov s psychogénnym ED ako u normálnych kontrol alebo u pacientov s vaskulogenickou ED.44

Bancroft a Janssen sa domnievali, že mužská sexuálna odpoveď závisí od rovnováhy medzi excitačnými a inhibičnými impulzmi v CNS.45 Testujú sexuálne inhibičné a sexuálne excitačné dotazníky, ktoré môžu pomôcť zistiť, či pacient bude mať úspešnejší výsledok s psychoterapiou alebo s farmakologickou liečbou.

neurogénna

Odhaduje sa, že 10 na 19% ED je neurogénneho pôvodu.46, 47 Ak jeden zahŕňa iatrogénne príčiny a zmiešané ED, prevalencia neurogénneho ED je pravdepodobne oveľa vyššia. Zatiaľ čo prítomnosť neurologickej poruchy alebo neuropatie nevylučuje iné príčiny, potvrdzuje, že ED je neurogénny pôvod, môže byť náročné. Pretože erekcia je neurovaskulárna príhoda, akékoľvek ochorenie alebo dysfunkcia postihujúca mozog, miechu, kavernózne a pudendálne nervy môže indukovať dysfunkciu.

MPOA, paraventrikulárne jadro a hipokampus boli považované za dôležité integračné centrá pre sexuálnu túžbu a erekciu penisu.48 Patologické procesy v týchto oblastiach, ako je Parkinsonova choroba, mŕtvica, encefalitída alebo epilepsia temporálneho laloku, sú často spojené s ED. Účinok parkinsonizmu môže byť spôsobený nerovnováhou dopaminergných ciest.49 Iné lézie v mozgu, ktoré sú spojené s ED, sú nádory, demencie, Alzheimerova choroba, Shy-Dragerov syndróm a trauma.

U mužov s poranením miechy závisí ich erektilná funkcia do značnej miery od povahy, umiestnenia a rozsahu spinálnej lézie. Okrem ED môžu mať tiež zhoršenú ejakuláciu a orgazmus. Reflexogénna erekcia je zachovaná u 95% pacientov s úplnými léziami horných kordov, zatiaľ čo len približne 25% pacientov s úplnými dolnými léziami kordu môže dosiahnuť erekciu.50 Zdá sa, že sakrálne parasympatické neuróny sú dôležité pri zachovaní reflexnej erekcie. Thorakolombárna dráha však môže kompenzovať stratu sakrálnej lézie prostredníctvom synaptických spojení.10 U týchto mužov môže minimálna hmatová stimulácia vyvolať erekciu, hoci krátku dobu, čo si vyžaduje nepretržitú stimuláciu na udržanie erekcie. Iné poruchy na úrovni chrbtice (napr. Spina bifida, hernia disku, syringomyelia, nádor, transverzálna myelitída a roztrúsená skleróza) môžu ovplyvniť aferentnú alebo eferentnú nervovú dráhu podobným spôsobom.

Vzhľadom na úzky vzťah medzi kavernóznymi nervmi a panvovými orgánmi je operácia týchto orgánov častou príčinou impotencie. Výskyt iatrogénnej impotencie z rôznych postupov bol opísaný nasledovne: radikálna prostatektómia, 43% až 100%; perineálnu prostatektómiu pre benígne ochorenie, 29%; abdominálna perineálna resekcia, 15% až 100%; a vonkajšiu sfinkterotómiu v polohách 3- a 9-olock, 2% až 49%.51-56

Zlepšené pochopenie neuroanatómie panvového a kavernózneho nervu viedlo k modifikovanej operácii rakoviny konečníka, močového mechúra a prostaty, čo spôsobilo nižší výskyt iatrogénnej impotencie.53 Zavedenie radikálnej prostatektómie šetriacej nervy napríklad znížilo výskyt impotencie z takmer 100% na 30 – 50%.57, 58 Obnova erektilnej funkcie po radikálnej panvovej operácii môže trvať 6 až 24 mesiacov. Ukázalo sa, že včasná liečba intrakavernóznym alprostadilom alebo perorálnym sildenafilom zlepšuje zlepšenie erektilnej funkcie.59, 60 Predpokladá sa, že farmakologicky indukované erekcie zabraňujú zmenám štruktúrneho tkaniva spojených s zriedkavými alebo žiadnymi erekciami počas obdobia obnovy nervu.

V prípadoch zlomeniny panvy môže byť ED výsledkom poškodenia kavernózneho nervu alebo vaskulárnej nedostatočnosti alebo oboch. Pri pokusoch na zvieratách u zrelých potkanov môže alkoholizmus, nedostatok vitamínov alebo diabetes ovplyvniť terminály kavernózneho nervu a môže viesť k nedostatku neurotransmiterov. U diabetikov vedie zhoršenie neurogénnej a endotelu závislej relaxácie k neadekvátnemu uvoľňovaniu NO.4 Pretože neexistuje žiadny priamy prostriedok na testovanie autonómnej inervácie penisu, lekári by mali byť opatrní pri diagnostike neurogénneho ED. NADPH diaforázové farbenie NANC nervových vlákien vo vzorkách biopsie penisu bolo navrhnuté ako indikátor neurogénneho stavu.61 Stief a spolupracovníci tiež navrhujú jedinú potenciálnu analýzu kavernóznej elektrickej aktivity na stanovenie funkcie kavernózneho nervu.62 Ďalšie štúdie sú potrebné predtým, ako sa tieto testy môžu bežne používať v klinickej praxi.

Bemelmans a kolegovia vykonali somatosenzorické evokované potenciály a latencie sakrálneho reflexu u impotentných pacientov bez klinicky zjavného neurologického ochorenia a zistili, že 47% má aspoň jedno abnormálne neurofyziologické meranie a že abnormality sa vyskytujú častejšie u starších pacientov.63 Pokles hmatovej citlivosti penisu s narastajúcim vekom uvádzali aj Rowland a spolupracovníci.64 Senzorické vstupy z genitálií sú nevyhnutné na dosiahnutie a udržanie reflexnej erekcie a vstup sa stáva ešte dôležitejším, keď starší ľudia postupne strácajú psychogénnu erekciu. Senzorické hodnotenie by preto malo byť neoddeliteľnou súčasťou hodnotenia ED u všetkých pacientov so zjavnou neurologickou poruchou alebo bez nej.

endokrinné

Hypogonadizmus nie je zriedkavý nález v impotentnej populácii. Androgény ovplyvňujú rast a vývoj mužského reprodukčného traktu a sekundárnych pohlavných charakteristík; ich účinky na libido a sexuálne správanie sú dobre známe. V prehľade publikovaných článkov z 1975 do 1992, Mulligan a Schmitt k záveru: (1) testosterón zvyšuje sexuálny záujem; (2) testosterón zvyšuje frekvenciu sexuálnych aktov; a (3) testosterón zvyšuje frekvenciu nočných erekcií, ale má malý alebo žiadny účinok na erekciu vyvolanú fantáziou alebo vizuálne indukovanú erekciu.65 Štúdia korelujúca nočné erekcie a hladiny testosterónu u mužov uviedla, že prah pre normálne nočné erekcie je približne 200 ng / dl.66 Muži s nižšími hladinami testosterónu v sére majú často abnormálne parametre nočnej erekcie v porovnaní s mužmi s normálnymi hladinami testosterónu. Avšak exogénna terapia testosterónom u impotentných mužov s hraničnými nízkymi hladinami testosterónu má údajne malý účinok na účinnosť.67

Niekoľko výskumníkov skúmalo mechanizmus účinku androgénu. Beyer a Gonzales-Mariscal uviedli, že testosterón a dihydrotestosterón sú zodpovedné za mužské panvové vťahovanie a estradiol alebo testosterón pre samičiu panvovú silu pri kopulácii.68 U potkanov sa uvádza, že kastrácia znižuje arteriálny tok, indukuje únik žíl a znižuje približne polovicu erektilnej odozvy na stimuláciu kavernózneho nervu.69, 70 Liečba flutamidom, estradiolom alebo antagonistom hormónu uvoľňujúceho gonadotropín okrem kastrácie ďalej znižuje erektilnú odpoveď. Aj keď je u týchto zvierat znížená aktivita penisu NOS, obsah neuronálnych NOS (nNOS) a endoteliálnych NOS (eNOS) nie je liečbou významne znížený. Kastrácia tiež zvyšuje a-adrenergnú citlivosť penisového hladkého svalstva, zvyšuje apoptózu v corpus cavernosum u potkanov a znižuje obsah trabekulárneho hladkého svalstva u králikov.71-73 Klinicky mnohí muži na dlhodobej terapii androgénovej ablácie pre rakovinu prostaty hlásili slabé libido a ED.

Akákoľvek dysfunkcia hypotalamicko-hypofyzárnej osi môže viesť k hypogonadizmu. Hypogonadotropný hypogonadizmus môže byť vrodený alebo spôsobený nádorom alebo poranením; hypergonadotropný hypogonadizmus môže byť dôsledkom nádoru, poranenia alebo chirurgického zákroku na semenníkoch alebo orchidey príušníc.

Hyperprolaktinémia, či už z adenómu hypofýzy alebo liekov, má za následok reprodukčnú aj sexuálnu dysfunkciu. Symptómy môžu zahŕňať stratu libida, ED, galaktorea, gynekomastiu a neplodnosť. Hyperprolaktinémia je spojená s nízkymi hladinami testosterónu v obehu, ktoré sa zdajú byť sekundárne k inhibícii sekrécie hormónu uvoľňujúceho gonadotropín zvýšenými hladinami prolaktínu.74

ED tiež môže byť asociovaný s hypertyroidným aj hypothyroidným stavom. Hypertyreóza je často spojená so zníženým libido, čo môže byť spôsobené zvýšenými hladinami cirkulujúceho estrogénu a menej často pri ED. Pri hypotyreóze, nízka sekrécia testosterónu a zvýšené hladiny prolaktínu prispievajú k ED.

arteriogenní

Aterosklerotická alebo traumatická arteriálna okluzívna choroba hypogastricko-kavernózno-helicínového arteriálneho stromu môže znížiť perfúzny tlak a arteriálny tok do sínusových priestorov, čím sa predlžuje doba do maximálnej erekcie a znižuje sa tuhosť vzpriameného penisu. U väčšiny pacientov s arteriogénnou ED je porucha perfúzie penisu súčasťou generalizovaného aterosklerotického procesu. Michal a Ružbarsky zistili, že výskyt a vek pri nástupe koronárnych ochorení a ED sú paralelné.75 Medzi bežné rizikové faktory spojené s arteriálnou insuficienciou patrí hypertenzia, hyperlipidémia, fajčenie cigariet, diabetes mellitus, tupé poranenie perineálnej alebo panvovej oblasti a ožarovanie panvy.76-78 Shabsigh a spoločníci uviedli, že abnormálne vaskulárne nálezy penisu sa významne zvýšili, keďže sa zvýšil počet rizikových faktorov pre ED.79 Pri artériografii sa u impotentných pacientov s aterosklerózou zistilo bilaterálne difúzne ochorenie vnútorného pudendálu, spoločného penisu a kavernóznych artérií. Fokálna stenóza spoločného penisu alebo kavernóznej artérie je najčastejšie pozorovaná u mladých pacientov, u ktorých trvala tupá panvová alebo perineálna trauma.77 Cyklus na dlhé vzdialenosti je tiež rizikovým faktorom pre vaskulogénnu a neurogénnu ED.80, 81

V jednej správe mali diabetickí muži a starší muži vysoký výskyt fibrotických lézií kavernóznej artérie s intimálnou proliferáciou, kalcifikáciou a luminálnou stenózou.75 Nikotín môže nepriaznivo ovplyvniť erektilnú funkciu nielen znížením arteriálneho prietoku do penisu, ale aj blokovaním telesnej relaxácie hladkého svalstva a tým zabránením normálnej venóznej oklúzie.82, 83

Erektilná dysfunkcia a kardiovaskulárne ochorenie zdieľajú rovnaké rizikové faktory, ako je hypertenzia, diabetes mellitus, hypercholesterolémia a fajčenie. 84, 85Lézie v pudendálnych artériách sú oveľa častejšie u impotentných mužov ako u bežnej populácie podobného veku.86 Preto môže byť erektilná dysfunkcia prejavom generalizovaného alebo fokálneho arteriálneho ochorenia.87

Mechanizmus arteriogénneho ED

1. Štrukturálne zmeny

Pri ED v dôsledku arteriálnej insuficiencie dochádza k poklesu napätia kyslíka v krvi corpus cavernosum v porovnaní s tými, ktoré sa merajú u pacientov s psychogénnou ED.88 Pretože tvorba PGE1 a PGE2 je závislá od kyslíka, zvýšenie kyslíka je spojené so zvýšením PGE2 a potlačením syntézy kolagénu indukovanej TGF-P1 u králikov a ľudských corpus cavernosum.89, 90 Naopak, zníženie kyslíkového napätia môže znížiť obsah kavernózneho trabekulárneho hladkého svalstva a viesť k difúznemu venóznemu úniku.91, 92

Zúžený lúmen alebo zvýšený pomer stien k lúmenom v artériách prispieva k zvýšenej periférnej vaskulárnej rezistencii pri hypertenzii.93 Zvýšená rezistencia bola tiež zistená v penilnej vaskulatúre spontánne hypertenzných potkanov (SHR) a tieto zmeny boli pripisované štrukturálnym zmenám arteriálneho a erektilného tkaniva.94-96 Zvýšenie expanzie extracelulárnej matrice ovplyvňuje intersticiálne aj nervové štruktúry penisu.

2. vazokonstrikcia

Zvýšený bazálny a myogénny tón bol pozorovaný v artériách hypertenzných potkanov. Zvýšená aktivita sympatického nervu sprevádzaná hypertenziou bola tiež hlásená u ľudí a hypertenzných zvierat.97, 98 Zvýšená vazokonstrikcia vaskulatúry penisu v SHR vyvolaná infúziou fenylefrínu bola pripísaná hypertrofii cievnej steny, ale nie zmene sympatických neurotansmiterov.94

3. Zhoršená vazodilatácia závislá od endotelu

U pacientov s esenciálnou hypertenziou sa vasodilatácia závislá od endotelu vyvolaná infúziou agonistov, ako je acetylcholín, bradykinín alebo tok, znižuje.99-101 Nedávne dôkazy naznačujú, že hlboká endotelová dysfunkcia v koronárnom obehu môže predpovedať hlavné koronárne príhody.102, 103 Endoteliálna dysfunkcia meraná ako otupená vazorelaxácia indukovaná acetylcholínom je evidentná v malých artériách od pacientov s renovaskulárnou hypertenziou.104, 105 U hypertenzných mužov však nie je dostatok štúdie o endotelovej funkcii penisu.

V SHR je relaxačný účinok acetylcholínu otupený tak vo veľkých, ako aj v malých artériách a zdá sa, že endotelová dysfunkcia sa vyvíja s výskytom hypertenzie.106 Relaxácia závislá od endotelu vyvolaná acetylcholínom je tiež narušená v telesných prúžkoch SHR a tieto relaxácie sú obnovené v prítomnosti indometacínu.107 Porucha relaxácie závislej od endotelu by mohla byť pripísaná tromboxánu angiotenzínu II a superoxidu v artériách SHR alebo vysokému krvnému tlaku ako takému.108-112

Cavernosal (venogénny)

Zlyhanie adekvátnej venóznej oklúzie bolo navrhnuté ako jedna z najčastejších príčin vaskulogenickej impotencie.113 Venookluzívna dysfunkcia môže byť výsledkom nasledujúcich patofyziologických procesov:

  1. Prítomnosť alebo vývoj veľkých žilových kanálov odvádzajúcich corpora cavernosa.
  2. Degeneratívne zmeny (Peyronieho choroba, staroba a diabetes) alebo traumatické poškodenie tunica albuginea (fraktúra penisu) majú za následok nedostatočnú kompresiu subtunálnych a emisných žíl. Pri Peyronieho chorobe môže neelastická tunica albuginea zabrániť tomu, aby sa emisné žily uzavreli.114 Iakóno a spolupracovníci predpokladali, že pokles elastických vlákien v tunica albuginea a zmena mikroarchitektúry môže prispieť k impotencii u niektorých mužov.115, 116 Zmeny v subtunálnej izolarnej vrstve môžu narušiť veno-okluzívny mechanizmus, ako sa občas pozoruje u pacientov po chirurgickom zákroku pre Peyronieho chorobu.117
  3. Štrukturálne zmeny fibroelastických zložiek trabekuly, kavernózneho hladkého svalstva a endotelu môžu viesť k venóznemu úniku.
  4. Nedostatočná relaxácia trabekulárneho hladkého svalstva, ktorá spôsobuje nedostatočnú sínusovú expanziu a nedostatočnú kompresiu subtunálnych venúl, sa môže vyskytnúť u úzkostného jedinca s nadmerným adrenergným tónom alebo u pacienta s nedostatočným uvoľňovaním neurotransmiterov. Ukázalo sa, že zmena a-adrenoceptora alebo zníženie uvoľňovania NO môže zvýšiť tonus hladkého svalstva a zhoršiť relaxáciu v reakcii na endogénny svalový relaxant.118
  5. Získané venózne posuny - výsledok operatívnej korekcie priapizmu - môžu spôsobiť trvalý posun žaluďa / kavernózum alebo kavernózum / spongiozum.

Fibroelastická zložka

Strata kompliancie penisových sinusoidov spojených so zvýšeným ukladaním kolagénu a zníženými elastickými vláknami môže byť pozorovaná pri diabete, hypercholesterolémii, vaskulárnom ochorení, poranení penisu alebo v starobe.119, 120 Sattar a spolupracovníci uviedli významný rozdiel v priemernom percentuálnom podiele elastických vlákien v penise: 9% u normálnych mužov, 5.1% u pacientov s venóznym únikom a 4.3% u pacientov s arteriálnym ochorením.121 Na zvieracom modeli vaskulogénnej ED, Nehra a spoločníci preukázali, že kavernózna rozšíriteľnosť koreluje s obsahom hladkého svalstva a môže sa použiť na predpovedanie trabekulárnej histológie.92 Moreland a kolegovia ukázali, že prostaglandín E1 potláča syntézu kolagénu transformáciou rastového faktora-p1 v ľudskom kavernóznom hladkom svalstve, čo znamená, že intrakavernózna injekcia prostaglandínu E1 môže byť prospešná pri prevencii intrakavernóznej fibrózy.89

Hladký sval

Pretože telesný hladký sval kontroluje vaskulárnu udalosť vedúcu k erekcii, možno očakávať, že zmena obsahu hladkého svalstva a ultraštruktúry ovplyvní erektilnú odpoveď. V štúdii ľudského tkaniva penisu Sattar a spoločníci preukázali významný rozdiel medzi priemerným percentom kavernózneho hladkého svalstva u normálnych potentných mužov, zafarbených antidesminom (38.5%) alebo antiaktínom (45.2%) a v žilovej skupine (antidesmín). 27.4%, antiaktín, 34.2%) alebo arteriogénna skupina (antidesmin, 23.7%, antiaktín, 28.9%).121 In vitro biochemická štúdia ukázala zhoršenú neurogénnu a endoteliálnu relaxáciu hladkého svalstva penisu u impotentných diabetikov.4 Pri vaskulogenickej a neurogénnej ED môže byť poškodený hladký sval kľúčovým faktorom, ktorý zhoršuje primárnu príčinu.122 Pickard a spolupracovníci tiež preukázali poškodenie nervom vyvolanej relaxácie a α-adrenergnej stimulácie kontrakcie kavernózneho svalu, ako aj zníženého obsahu svalov u mužov s venóznou alebo zmiešanou venóznou / arteriálnou impotenciou.123

Iónové kanály sú úzko zapojené do biochemických udalostí svalovej funkcie a zmena iónových kanálov môže mať výrazný vplyv na svalovú funkciu. Ventilátor a spolupracovníci oznámili zmenu maxi-K+ naznačujú, že zhoršenie funkcie alebo regulácie draslíkových kanálov môže prispieť k zníženej hyperpolarizačnej schopnosti, zmenenej vápnikovej homeostáze a zhoršenej relaxácii hladkého svalstva u pacientov s impotenciou.124 V štúdiách na zvieratách Junemann a spoločníci preukázali významnú degeneráciu hladkého svalstva so stratou kontaktu medzi bunkami u králikov kŕmených potravou s vysokým obsahom cholesterolu počas 3 mesiacov.82 Na králičom modeli vaskulogenickej impotencie demonštrovali Azadzoi a spolupracovníci, že veno-okluzívna dysfunkcia môže byť indukovaná kavernóznou ischémiou.125

Gap Junction

Tieto intercelulárne komunikačné kanály sú zodpovedné za synchronizovanú a koordinovanú erektilnú odozvu, hoci ich patofyziologický vplyv je ešte potrebné objasniť.126, 127 Pri závažnom arteriálnom ochorení je pozorovaná strata alebo redukcia membránového kontaktu v dôsledku prítomnosti kolagénových vlákien medzi bunkovými membránami.128 Tieto zistenia naznačujú, že porucha alebo strata spojenia medzier môže zmeniť koordinovanú aktivitu hladkého svalstva.

endotel

Uvoľňovaním vazoaktívnych činidiel môže endotél corpus cavernosum modifikovať tón susedného hladkého svalstva a ovplyvňovať vývoj alebo inhibíciu erekcie. NO, prostaglandín a polypeptidové endotelíny boli identifikované v endotelovej bunke.5, 91 Aktivácia cholinergných receptorov na endotelovej bunke acetylcholínom alebo natiahnutie endotelových buniek v dôsledku zvýšeného prietoku krvi môže vyvolať základnú relaxáciu hladkého svalstva uvoľňovaním NO. Ukázalo sa, že cukrovka a hypercholesterolémia menia funkciu endotelom sprostredkovanej relaxácie kavernózneho svalu a zhoršujú erekciu.129

Stručne povedané, značné udalosti môžu spôsobiť erektilnú dysfunkciu. Okrem toho nikto nemôže byť zapojený samostatne. Kaskáda problémov (vrátane psychologickej aj organickej) môže viesť k bezmocnému stavu. Pokračujúce pochopenie organických príčin erektilnej dysfunkcie umožní lekárovi objaviť terapie na korekciu, ako aj poskytnúť pacientovi istotu.

Referencie

1. Sattar AA, Salpigides G, Vanderhaeghen JJ a kol. Kaverózne napätie kyslíka a vlákna hladkého svalstva: vzťah a funkcia. J Urol. 1995;154: 1736. [PubMed]
2. Bosch RJ, Benard F, Aboseif SR, et al. Penitis detumescence: charakterizácia troch fáz. J Urol. 1991;146: 867. [PubMed]
3. Lue TF, Takamura T, Schmidt RA a kol. Hemodynamika erekcie u opice. J Urol. 1983;130: 1237. [PubMed]
4. Saenz de Tejada I, Goldstein I, Azadzoi K a kol. Zhoršená neurogénna a endoteliom sprostredkovaná relaxácia hladkého svalstva penisu u diabetických mužov s impotenciou. N Engl J Med. 1989;320: 1025. [PubMed]
5. Ignarro LJ, Bush PA, Buga GM a kol. Tvorba oxidu dusnatého a cyklického GMP po stimulácii elektrického poľa spôsobuje uvoľnenie hladkého svalstva corpus cavernosum. Biochem BIOPHYS Res Commun. 1990;170: 843. [PubMed]
6. De Groat, W, Booth A. Neurálna kontrola erekcie penisu. Londýn: Harwood, s. 465 – 513, 1993.
7. Walsh PC, Brendler CB, Chang T a kol. Zachovanie sexuálnych funkcií u mužov počas radikálnej panvovej chirurgie. Md Med J. 1990;39: 389. [PubMed]
8. Paick JS, Donatucci CF, Lue TF. Anatómia kavernóznych nervov vzdialených od prostaty: štúdia mikrodisekcie u dospelých samcov. Urológia. 1993;42: 145. [PubMed]
9. Koreň W, Bard P. Sprostredkovanie erekcie mačiek prostredníctvom sympatických ciest s určitým odkazom na sexuálne správanie po deaferentácii gentalie. Am J Physiol. 1947;151: 80.
10. Courtois FJ, Macdougall JC, Sachs BD. Erektilný mechanizmus v paraplegii. Physiol Behav. 1993;53: 721. [PubMed]
11. Paick JS, Lee SW. Neurálny mechanizmus erekcie indukovanej apomorfínom: experimentálna štúdia v porovnaní s elektrostimulačne indukovanou erekciou na potkanom modeli. J Urol. 1994;152: 2125. [PubMed]
12. Bors E, Camarr A. Neurologické distubikácie pri sexuálnej funkcii so špeciálnym odkazom na pacientov s 529 s poranením miechy. Urol Surv. 1960;10: 191.
13. Chapelle PA, Durand J., Lacert P. erekcia penisu po úplnom poranení miechy u človeka. Br J Urol. 1980;52: 216. [PubMed]
14. Halata Z, Munger BL. Neuroanatomický základ pre protopatickú citlivosť ľudského penisu glans. Brain Res. 1986;371: 205. [PubMed]
15. McKenna KE. Centrálne riadenie erekcie penisu. Int J Impot Res. 1998;10 (Suppl 1): S25. [PubMed]
16. Burnett AL, Tillman SL, Chang TS a kol. Imunohistochemická lokalizácia syntázy oxidu dusnatého v autonómnej inervácii ľudského penisu. J Urol. 1993;150: 73. [PubMed]
17. Nosič S, Zvara P, Nunes L a kol. Regenerácia nervov obsahujúcich syntázu oxidu dusnatého po neurotómii kavernózneho nervu u potkanov. J Urol. 1995;153: 1722. [PubMed]
18. Giuliano F, Rampin O, Jardin A a kol. Elektrofyziologické štúdium vzťahov medzi dorzálnym nervom penisu a bedrovým sympatickým reťazcom u potkanov. J Urol. 1993;150: 1960. [PubMed]
19. Marson L, McKenna KE. Skupiny buniek CNS zapojené do kontroly svalov ischiocavernosus a bulbospongiosus: štúdia transneuronálneho sledovania s použitím vírusu pseudorabies. J Comp Neurol. 1996;374: 161. [PubMed]
20. Tang Y, Rampin O, Calas A, et al. Oxytocinergná a serotonergná inervácia identifikovaných lumbosakrálnych jadier kontrolujúcich erekciu penisu u samcov potkanov. Neuroscience. 1998;82: 241. [PubMed]
21. Sachs B, Meisel R. Fyziológia mužského sexuálneho správania. New York: Raven Press, s. 1393 – 1423, 1988.
22. Marson L, Platt KB, McKenna KE. Inervácia centrálneho nervového systému penisu, ako sa ukázalo transneuronálnym transportom vírusu pseudorabies. Neuroscience. 1993;55: 263. [PubMed]
23. Mallick HN, Manchanda SK, Kumar VM. Senzorická modulácia neuronálnej aktivity mediálnej preoptickej oblasti dorzálnou penisovou nervovou stimuláciou u potkanov. J Urol. 1994;151: 759. [PubMed]
24. Stoleru S, Gregoire MC, Gerard D a kol. Neuroanatomické korelácie vizuálne vyvolaného sexuálneho vzrušenia u ľudských mužov. Arch Sex Behav. 1999;28: 1. [PubMed]
25. Bocher M., Chisin R., Parag Y a kol. Aktivácia mozgu spojená so sexuálnym vzrušením v reakcii na pornografický klip: Štúdia PET 15O-H2O u heterosexuálnych mužov. Neuroimage. 2001;14: 105. [PubMed]
26. Park K, Seo JJ, Kang HK a kol. Nový potenciál MRI závislej od hladiny kyslíka v krvi (BOLD) na vyhodnotenie mozgových centier erekcie penisu. Int J Impot Res. 2001;13: 73. [PubMed]
27. Arnow BA, Desmond JE, Banner LL a kol. Aktivácia mozgu a sexuálne vzrušenie u zdravých, heterosexuálnych mužov. Mozog. 2002;125: 1014. [PubMed]
28. Redoute J, Stoleru S, Gregoire MC, et al. Spracovanie mozgu vizuálnych sexuálnych podnetov u ľudských mužov. Hum Brain Mapp. 2000;11: 162. [PubMed]
29. Mouras H, Stoleru S, Bittoun J, et al. Spracovanie mozgu vizuálnych sexuálnych stimulov u zdravých mužov: funkčná štúdia magnetickej rezonancie. Neuroimage. 2003;20: 855. [PubMed]
30. Stoleru S, Redoute J, Costes N a kol. Spracovanie mozgu vizuálnych sexuálnych stimulov u mužov s poruchou hypoaktívnej sexuálnej túžby. Psychiatry Res. 2003;124: 67. [PubMed]
31. Montorsi F, Perani D, Anchisi D a kol. Spôsoby aktivácie mozgu počas sexuálnej stimulácie po podaní apomorfínu: výsledky placebom kontrolovanej štúdie. Eur Urol. 2003;43: 405. [PubMed]
32. Walsh MP. Cena Ayerst Prednáška 1990. Vápnikom závislé mechanizmy regulácie kontrakcie hladkého svalstva. Biochem Cell Biol. 1991;69: 771. [PubMed]
33. Somlyo AP, Somlyo AV. Signálna transdukcia G-proteínmi, rho-kinázou a proteínovou fosfatázou do hladkého svalstva a svalového myozínu II. J. Physiol. 2000;522(Pt 2): 177. [Článok bez PMC] [PubMed]
34. Rees RW, Ziessen T, Ralph DJ a kol. Ľudské a králičie kavernózne bunky hladkého svalstva exprimujú Rho-kinázu. Int J Impot Res. 2002;14: 1. [PubMed]
35. Wang H, Eto M., Steers WD a kol. Senzibilizácia RhoA sprostredkovaná Ca2 + pri erektilnej funkcii. J Biol Chem. 2002;277: 30614. [PubMed]
36. Rees RW, Ralph DJ, Royle M a kol. Y-27632, inhibítor Rho-kinázy, antagonizuje noradrenergné kontrakcie v králikovi a ľudskom corpus cavernosum. Br J Pharmacol. 2001;133: 455. [Článok bez PMC] [PubMed]
37. Chitaley K, Bivalacqua TJ, Champion HC a kol. Adeno-asociovaný prenos vírusového génu dominantného negatívneho RhoA zvyšuje erektilnú funkciu u potkanov. Biochem BIOPHYS Res Commun. 2002;298: 427. [PubMed]
38. Cellek S, Rees RW, Kalsi J. Rho-kinázový inhibítor, rozpustný aktivátor guanylátcyklázy a inhibítor uvoľňujúci oxid dusnatý PDE5: nové prístupy k erektilnej dysfunkcii. Expert Opin Investig Drugs. 2002;11: 1563.
39. Lizza EF, Rosen RC. Definícia a klasifikácia erektilnej dysfunkcie: správa Výboru pre nomenklatúru Medzinárodnej spoločnosti pre výskum impotencie. Int J Impot Res. 1999;11: 141. [PubMed]
40. Masters, W Johnson, V. Ľudská sexuálna odpoveď. Boston: Little Brown, 1970.
41. Steers WD. Neurálna kontrola erekcie penisu. Seminár Urol. 1990;8: 66. [PubMed]
42. Diederichs W, Stief CG, Benard F, et al. Sympatická úloha ako antagonista erekcie. Urol Res. 1991;19: 123. [PubMed]
43. Diederichs W, Stief CG, Lue TF a kol. Sympatická inhibícia erekcie indukovanej papaverínom. J Urol. 1991;146: 195. [PubMed]
44. Kim SC, Oh MM. Účasť norepinefrínu ako odpoveď na intraorporálnu injekciu papaverínu v psychogénnej impotencii. J Urol. 1992;147: 1530. [PubMed]
45. Bancroft J. Prednáška 4: psychogénna erektilná dysfunkcia - teoretický prístup. Int J Impot Res. 2000;12 (Suppl 3): S46. [PubMed]
46. Abicht J. Testovanie autonómneho systému. V: erektilnej dysfunkcii. Upravil U. Jonas, W. Thoh, C. Steif. Berlín: SpringerVerlag, s. 187 – 194, 1991.
47. Aboseif S, Shinohara K, Borirakchanyavat S a kol. Vplyv kryochirurgickej ablácie prostaty na erektilnú funkciu. Br J Urol. 1997;80: 918. [PubMed]
48. Sachs B, RL M. Fyziológia mužského sexuálneho správania. In: Fyziológia reprodukcie. Upravil E. Knobil, J. Neill, L. Ewing. New York: Raven Press, s. 1393 – 1423, 1988.
49. Wermuth L, Stenager E. Sexuálne aspekty Parkinsonovej choroby. Seminár Neurol. 1992;12: 125. [PubMed]
50. Eardley I, Kirby R. Neurogénna Impotencia. V: Impotencia: Diagnóza a manažment mužskej erektilnej dysfunkcie. Upravil R. Kirby, C. Carson, G. Webster. Oxford: Butterworth-Heinemann, s. 227 – 231, 1991.
51. Veenema RJ, Gursel EO, Lattimer JK. Radikálna retropubická prostatektómia pri rakovine: 20-ročná skúsenosť. J Urol. 1977;117: 330. [PubMed]
52. Finkle AL, Taylor SP. Sexuálna potencia po radikálnej prostatektómii. J Urol. 1981;125: 350. [PubMed]
53. Walsh PC, Donker PJ. Impotencia po radikálnej prostatektómii: vhľad do etiológie a prevencie. J Urol. 1982;128: 492. [PubMed]
54. Weinstein M, Roberts M. Sexuálna potencia po operácii karcinómu rekta. Sledovanie pacientov s 44om. Ann Surg. 1977;185: 295. [Článok bez PMC] [PubMed]
55. Yeager ES, Van Heerden JA. Sexuálna dysfunkcia po proktolektómii a abdominoperinálnej resekcii. Ann Surg. 1980;191: 169. [Článok bez PMC] [PubMed]
56. McDermott DW, Bates RJ, Heney NM a kol. Erektilná impotencia ako komplikácia priamej viditeľnosti uretrotómie studeného noža. Urológia. 1981;18: 467. [PubMed]
57. Catalona WJ, Bigg SW. Radikálna prostatektómia šetriaca nervy: vyhodnotenie výsledkov po liečbe 250om. J Urol. 1990;143: 538. [PubMed]
58. Quinlan DM, Epstein JI, Carter BS a kol. Sexuálna funkcia po radikálnej prostatektómii: vplyv zachovania neurovaskulárnych zväzkov. J Urol. 1991;145: 998. [PubMed]
59. Montorsi F, Guazzoni G, Strambi LF a kol. Obnovenie spontánnej erektilnej funkcie po nervovo šetrnej radikálnej retropubickej prostatektómii s včasnými intrakavernóznymi injekciami alprostadilu a bez nich: výsledky prospektívnej randomizovanej štúdie. J Urol. 1997;158: 1408. [PubMed]
60. Padma-Nathan H, McCullough A, Forest C. Erektilná dysfunkcia sekundárna k nervovo šetrnej radikálnej retropubickej prostatektómii: porovnávacia účinnosť inhibítora fosfodiesterázy-5 pre terapiu a nové stratégie prevencie. Curr Urol Rep. 2004;5: 467. [PubMed]
61. Brock G, Nunes L, Padma-Nathan H a kol. Syntáza oxidu dusnatého: nový diagnostický nástroj pre neurogénnu impotenciu. Urológia. 1993;42: 412. [PubMed]
62. Stief CG, Djamilian M, Anton P, et al. Jediná potenciálna analýza kavernóznej elektrickej aktivity u impotentných pacientov: možná diagnostická metóda autonómnej kavernóznej dysfunkcie a degenerácie hladkého svalstva. J Urol. 1991;146: 771. [PubMed]
63. Bemelmans BL, Meuleman EJ, Anten BW, et al. Senzorické poruchy penisu pri erektilnej dysfunkcii: výsledky komplexného neuro-urofyziologického diagnostického vyšetrenia u pacientov s 123om. J Urol. 1991;146: 777. [PubMed]
64. Rowland DL, Greenleaf WJ, Dorfman LJ a kol. Starnutie a sexuálna funkcia u mužov. Arch Sex Behav. 1993;22: 545. [PubMed]
65. Mulligan T, Schmitt B. Testosterón pre erektilné zlyhanie. J Gen Intern Med. 1993;8: 517. [PubMed]
66. Granata AR, Rochira V., Lerchl A, et al. Vzťah medzi erekciou spánkom a hladinami testosterónu u mužov. J Androl. 1997;18: 522. [PubMed]
67. Graham C, Regan J. Blinded klinické skúšanie testosterónu enanthate u impotentných mužov s nízkou alebo nízkou normálnou hladinou testosterónu v sére. Int J Impot Res. 1992;P144
68. Beyer C, Gonzalez-Mariscal G. Účinky pohlavných steroidov na zmyslové a motorické spinálne mechanizmy. Psychoneuroendocrinology. 1994;19: 517. [PubMed]
69. Mlyny TM, zátka VS, Wiedmeier VT. Účinky kastrácie a náhrady androgénov na hemodynamiku erekcie penisu u potkanov. Biol Reprod. 1994;51: 234. [PubMed]
70. Penson DF, Ng C, Cai L a kol. Androgénna a hypofyzárna kontrola penilnej syntázy oxidu dusnatého a erektilnej funkcie u potkanov. Biol Reprod. 1996;55: 567. [PubMed]
71. Reilly CM, Lewis RW, Stopper VS a kol. Androgénne udržiavanie erektilnej odpovede potkanov cestou, ktorá nie je závislá od oxidu dusnatého. J Androl. 1997;18: 588. [PubMed]
72. Shabsigh R. Účinky testosterónu na kavernózne tkanivo a erektilnú funkciu. Svet J Urol. 1997;15: 21. [PubMed]
73. Traish AM, Park K, Dhir V. a kol. Účinky kastrácie a androgénna náhrada na erektilnú funkciu u králičieho modelu. Endocrinology. 1999;140: 1861. [PubMed]
74. Leonard MP, nikel CJ, Morales A. Hyperprolaktinémia a impotencia: prečo, kedy a ako vyšetrovať. J Urol. 1989;142: 992. [PubMed]
75. Michal V, V R.Histologické zmeny v artériovom lôžku penisu so starnutím a diabetom. In: Vaskulogenická Impotencia: Zborník z prvej medzinárodnej konferencie o Corpus Cavernosum Revascularization. Upravil A. Zorgniotti a G. Rossi. Springfield, IL: Charles C Thomas, s. 113 – 119, 1980.
76. Goldstein I, Feldman MI, Deckers PJ a kol. Impotencia súvisiaca so žiarením. Klinická štúdia jeho mechanizmu. Jama. 1984;251: 903. [PubMed]
77. Levine FJ, Greenfield AJ, Goldstein I. Arteriograficky determinovaná okluzívna choroba v hypogastricko-kavernóznom lôžku u impotentných pacientov po tupom poranení perineálnej a panvovej oblasti. J Urol. 1990;144: 1147. [PubMed]
78. Rosen MP, Greenfield AJ, Walker TG a kol. Arteriogénna impotencia: nálezy u 195 impotentných mužov vyšetrených selektívnou internou pudendálnou angiografiou. Cena mladého výskumníka. Rádiológia. 1990;174: 1043. [PubMed]
79. Shabsigh R, Fishman IJ, Schum C a kol. Fajčenie cigariet a iné vaskulárne rizikové faktory pri vaskulogenickej impotencii. Urológia. 1991;38: 227. [PubMed]
80. Andersen KV, Bovim G. Impotencia a zachytávanie nervov v amatérskych cyklistoch na dlhé vzdialenosti. Acta Neurol Scand. 1997;95: 233. [PubMed]
81. Ricchiuti VS, Haas CA, Seftel AD, et al. Poranenie pudendálneho nervu spojené s prudkým cyklovaním. J Urol. 1999;162: 2099. [PubMed]
82. Junemann KP, Aufenanger J, Konrad T a kol. Vplyv zhoršeného metabolizmu lipidov na bunky hladkého svalstva králikov. Urol Res. 1991;19: 271. [PubMed]
83. Rosen MP, Greenfield AJ, Walker TG a kol. Fajčenie cigariet: nezávislý rizikový faktor aterosklerózy v hypogastricko-kavernóznom arteriálnom lôžku mužov s arteriogénnou impotenciou. J Urol. 1991;145: 759. [PubMed]
84. Martin-Morales A, Sanchez-Cruz JJ, Saenz de Tejada I a kol. Prevalencia a nezávislé rizikové faktory pre erektilnú dysfunkciu v Španielsku: výsledky štúdie Epidemiologia de la Disfuncion Erectil Masculina. J Urol. 2001;166: 569. [PubMed]
85. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, a kol. Impotencia a jej medicínske a psychosociálne korelácie: výsledky štúdie o starnutí v Massachusetts Male. J Urol. 1994;151: 54. [PubMed]
86. Virag R, Bouilly P, Frydman D. Je impotencia arteriálnou poruchou? Štúdia arteriálnych rizikových faktorov u 440 impotentných mužov. Lancet. 1985;1: 181. [PubMed]
87. Sullivan ME, Thompson CS, Dashwood MR, a kol. Oxid dusnatý a erekcia penisu: je erektilná dysfunkcia ďalším prejavom vaskulárneho ochorenia? Cardiovasc Res. 1999;43: 658. [PubMed]
88. Tarhan F, Kuyumcuoglu U, Kolsuz A, et al. U pacientov s erektilnou dysfunkciou je kaverózne napätie kyslíka. Int J Impot Res. 1997;9: 149. [PubMed]
89. Moreland RB, Traish A, McMillin MA a kol. PGE1 potláča indukciu syntézy kolagénu transformáciou rastového faktoru beta 1 v hladkom svalstve ľudského corpus cavernosum. J Urol. 1995;153: 826. [PubMed]
90. Nehra A, Gettman MT, Nugent M, et al. Transformačný rastový faktor-beta1 (TGF-beta1) je dostatočný na indukciu fibrózy králičieho telesa králika in vivo. J Urol. 1999;162: 910. [PubMed]
91. Saenz de Tejada I, Moroukian P, Tessier J a kol. Trabekulárny hladký sval moduluje funkciu kondenzátora penisu. Štúdie na králičom modeli. Am J Physiol. 1991;260: H1590. [PubMed]
92. Nehra A, Azadzoi KM, Moreland RB a kol. Cavernosal expandability je mechanická vlastnosť erektilného tkaniva, ktorá predpovedá trabekulárnu histológiu na zvieracom modeli vaskulogennej erektilnej dysfunkcie. J Urol. 1998;159: 2229. [PubMed]
93. Mulvany MJ. Remodelácia malých tepien pri hypertenzii. Curr Hypertens Rep. 2002;4: 49. [PubMed]
94. Okabe H, Hale TM, Kumon H a kol. Penis nie je chránený - pri hypertenzii sa vyskytujú vaskulárne zmeny v penise, ktoré sú podobné zmenám v iných vaskulárnych riečiskách. Int J Impot Res. 1999;11: 133. [PubMed]
95. Toblli JE, Stella I, Inserra F a kol. Morfologické zmeny v kavernóznom tkanive u spontánne hypertenzných potkanov. Am J Hypertens. 2000;13: 686. [PubMed]
96. Hale TM, Okabe H, Heaton JP a kol. Antihypertenzíva vyvolávajú štrukturálnu prestavbu vaskulatúry penisu. J Urol. 2001;166: 739. [PubMed]
97. Norman RA, Jr, Dzielak DJ. Imunologická dysfunkcia a zvýšená sympatická aktivita prispievajú k patogenéze spontánnej hypertenzie. J Hypertens Suppl. 1986;4: S437. [PubMed]
98. Mancia G, Grassi G, Giannattasio C a kol. Sympatická aktivácia v patogenéze hypertenzie a progresie poškodenia orgánov. Hypertenzia. 1999;34: 724. [PubMed]
99. Panza JA, Quyyumi AA, Brush JE, Jr, et al. Abnormálna vaskulárna relaxácia závislá od endotelu u pacientov s esenciálnou hypertenziou. N Engl J Med. 1990;323: 22. [PubMed]
100. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, et al. Vitamín C zlepšuje vazodilatáciu závislú od endotelu obnovením aktivity oxidu dusnatého pri esenciálnej hypertenzii. Obeh. 1998;97: 2222. [PubMed]
101. Cai H, Harrison DG. Endotelová dysfunkcia pri kardiovaskulárnych ochoreniach: úloha oxidantového stresu. Circ Res. 2000;87: 840. [PubMed]
102. Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST a kol. Dlhodobé sledovanie pacientov s miernym ochorením koronárnych artérií a endotelovou dysfunkciou. Obeh. 2000;101: 948. [PubMed]
103. Schachinger V, Britten MB, Zeiher AM. Prognostický vplyv koronárnej vazodilatačnej dysfunkcie na nepriaznivý dlhodobý výsledok ischemickej choroby srdca. Obeh. 2000;101: 1899. [PubMed]
104. Rizzoni D, Porteri E, Castellano M. a kol. Endotelová dysfunkcia pri hypertenzii je nezávislá od etiológie a vaskulárnej štruktúry. Hypertenzia. 1998;31: 335. [PubMed]
105. Rizzoni D, Porteri E, Castellano M. a kol. Cievna hypertrofia a remodelácia pri sekundárnej hypertenzii. Hypertenzia. 1996;28: 785. [PubMed]
106. Konishi M, Su C. Úloha endotelu v dilatátorových odpovediach spontánne hypertenzných artérií potkanov. Hypertenzia. 1983;5: 881. [PubMed]
107. Behr-Roussel D, Chamiot-Clerc P., Bernabe J. a kol. Erektilná dysfunkcia u spontánne hypertenzných potkanov: patofyziologické mechanizmy. Am J Physiol Regul Integ Comp Physiol. 2003;284: R682. [PubMed]
108. Rajagopalan S, Kurz S, Munzel T a kol. Hypertenzia sprostredkovaná angiotenzínom II u potkanov zvyšuje produkciu vaskulárnej superoxidu prostredníctvom membránovej aktivácie NADH / NADPH oxidázy. Príspevok k zmenám vazomotorického tonusu. J Clin Invest. 1996;97: 1916. [Článok bez PMC] [PubMed]
109. Heitzer T, Wenzel U, Hink U a kol. Zvýšená produkcia superoxidu sprostredkovaná NAD (P) H oxidázou v renovaskulárnej hypertenzii: dôkaz pre zapojenie proteínkinázy C. Obličky Int. 1999;55: 252. [PubMed]
110. Cosentino F, Patton S, d'Uscio LV a kol. Tetrahydrobiopterín mení uvoľňovanie superoxidu a oxidu dusnatého u prehypertenzívnych potkanov. J Clin Invest. 1998;101: 1530. [Článok bez PMC] [PubMed]
111. Yang D, Feletou M, Boulanger CM a kol. Voľné radikály odvodené od kyslíka sprostredkovávajú kontrakcie závislé od endotelu acetylcholínu v aortách od spontánne hypertenzných potkanov. Br J Pharmacol. 2002;136: 104. [Článok bez PMC] [PubMed]
112. Paniagua OA, Bryant MB, Panza JA. Prechodná hypertenzia priamo zhoršuje vazodilatáciu ľudskej mikrovaskulatúry závislú od endotelu. Hypertenzia. 2000;36: 941. [PubMed]
113. Rajfer J, Rosciszewski A, Mehringer M. Prevalencia telesného venózneho úniku u impotentných mužov. J Urol. 1988;140: 69. [PubMed]
114. Metz P, Ebbehoj J, Uhrenholdt A, et al. Peyronieho choroba a erektilné zlyhanie. J Urol. 1983;130: 1103. [PubMed]
115. Iacono F, Barra S, de Rosa G a kol. Mikroštrukturálne poruchy tuniky albuginea u pacientov postihnutých impotenciou. Eur Urol. 1994;26: 233. [PubMed]
116. Iacono F, Barra S, De Rosa G a kol. Mikroštrukturálne poruchy tunica albuginea u pacientov postihnutých Peyronieho chorobou s erekčnou dysfunkciou alebo bez nej. J Urol. 1993;150: 1806. [PubMed]
117. Dalkin BL, Carter MF. Venogénna impotencia po oprave kožného štepu pre Peyronieho chorobu. J Urol. 1991;146: 849. [PubMed]
118. Christ GJ, Maayani S., Valcic M. a kol. Farmakologické štúdie ľudského erektilného tkaniva: charakteristiky spontánnych kontrakcií a zmien v citlivosti alfa-adrenoceptorov s vekom a chorobou v izolovaných tkanivách. Br J Pharmacol. 1990;101: 375. [Článok bez PMC] [PubMed]
119. Cerami A, Vlassara H, Brownlee M. Glukóza a starnutie. Sci Am. 1987;256: 90. [PubMed]
120. Hayashi K, Takamizawa K, Nakamura T a kol. Účinky elastázy na stuhnutosť a elastické vlastnosti arteriálnych stien u králikov kŕmených cholesterolom. Ateroskleróza. 1987;66: 259. [PubMed]
121. Sattar AA, Haot J, Schulman CC, et al. Porovnanie anti-desmin a anti-aktínového farbenia pre počítačovú analýzu hustoty kavernóznych hladkých svalov. Br J Urol. 1996;77: 266. [PubMed]
122. Mersdorf A, Goldsmith PC, Diederichs W, et al. Ultraštrukturálne zmeny v impotentnom tkanive penisu: porovnanie pacientov s 65om. J Urol. 1991;145: 749. [PubMed]
123. Pickard RS, King P, Zar MA a kol. Korpusová relaxácia korpusov u impotentných mužov. Br J Urol. 1994;74: 485. [PubMed]
124. Fan SF, Brink PR, Melman A, et al. Analýza kanála Maxi-K + (KCa) v kultivovaných ľudských telesných hladkých svalových bunkách. J Urol. 1995;153: 818. [PubMed]
125. Azadzoi KM, Park K, Andry C a kol. Vzťah medzi kavernóznou ischémiou a telesnou venookluzívnou dysfunkciou na zvieracom modeli. J Urol. 1997;157: 1011. [PubMed]
126. Christ GJ, Moreno AP, Parker ME a kol. Medzibunková komunikácia cez medzery: potenciálna úloha vo farmakomechanickej väzbe a kontrakcii syncytiálneho tkaniva vo vaskulárnom hladkom svalstve izolovanom z ľudského corpus cavernosum. Life Sci. 1991;49: PL195. [PubMed]
127. Lerner SE, Melman A, Christ GJ. Prehľad erektilnej dysfunkcie: nové pohľady a ďalšie otázky. J Urol. 1993;149: 1246. [PubMed]
128. Persson C, Diederichs W, Lue TF a kol. Korelácia zmenenej ultraštruktúry penisu s klinickým arteriálnym hodnotením. J Urol. 1989;142: 1462. [PubMed]
129. Azadzoi KM, Saenz de Tejada I. Hypercholesterolémia zhoršuje relaxáciu hladkého svalstva králičieho telieska v králikoch závislých od endotelu. J Urol. 1991;146: 238. [PubMed]