Sexuálna nečinnosť vedie k reverzibilnej redukcii biologickej dostupnosti LH (2002)

Mužská koitálna impotencia alebo erektilná dysfunkcia (ED) je chronická nemožnosť mať alebo udržať úplnú erekciu v prítomnosti vhodných erotických stimulov.¹ Vo veku 75 y sa najmenej 50% mužov vyvinulo impotencie, pričom celková prevalencia je v Spojených štátoch okolo 20 miliónov pacientov.^2,3 ED je skôr symptóm ako choroba a je klasifikovaný na základe etiológie do organickej a neorganickej alebo psychogénnej. Avšak, adjektívum psychogénne, aj keď široko používané, je zjavne nevhodné, pretože bez ohľadu na konečnú príčinu, impotencia je sama o sebe a zdroj psychických porúch. Takže všetky prípady ED sú alebo sa stávajú psychogénnymi.⁴

Organické príčiny impotencie sú vaskulárne (arteriogénne a venogénne), iatrogénne (lekárske a chirurgické), neurogénne (centrálna a periférna neuropatia) a menej často (s vylúčením diabetu, ktorý spôsobuje arteriogénnu a neurogénnu impotenciu), endokrinné. Primárny alebo sekundárny hypogonadizmus, definovaný ako subnormálne hladiny testosterónu asociované s vysokými, resp. Nízkymi hladinami luteinizačného hormónu (LH), sa zistil u 15.6% impotentných mužov 268,⁵ zatiaľ čo iní hlásili iba prevalenciu 2.1% (n= 330).⁶ Tento záhadný rozdiel sa odvíja od rozdielov v definícii impotencie, veku pacientov, diagnostických a inklúznych kritérií. Nedávno sme dokázali, že zníženie sexuálnej aktivity vyvolanej ED vyvoláva prechodné zníženie hladín testosterónu v sére.⁷ Je potrebné objasniť patogenézu tejto reverzibilnej relatívnej hypotestosteronémie.

Simultánne meranie bioaktivity a imunoreaktivity LH ukázalo kvalitatívne rozdiely v hormóne, ktoré môžu súvisieť s fyziologickými procesmi. Pretože sekrécia LH je pulzatívna, pomer bioaktívneho LH (stanovený syntézou androgénu na Leydigových bunkách) a imunoreaktívneho LH („pomer B / I“) sa pohybuje od 2 do 4 pri najnižšej hodnote pulzu LH v sére, k hodnotám od 4 do 6 s vrcholmi LH.⁸ Biochemické vysvetlenia týchto rozdielov nie sú jasné, ale post-translačné modifikácie, ako napríklad stav glykozylácie hormónov, majú význam. Dichotómia medzi B- a I-LH bola preukázaná pri mnohých poruchách osi hypotalamus-hypofýza-gonáda.^9,10 Rozdiely v pomere B / I teda môžu odrážať patofyziologické zmeny v hypotalamo-hypofyzárnom komplexe zahŕňajúcom sekréciu GnRH.¹¹

Prospektívna, kontrolovaná štúdia, ktorá je tu uvedená, bola vykonaná s cieľom určiť, v porovnaní s kontrolnou skupinou pohlavne aktívnych dobrovoľníkov, ktorá bola v súlade so starnutím, množstvo a kvalitu produkcie LH, merané imunoradiometrickými a in vitro biotestu u pacientov s organickou a neorganickou impotenciou pred a po rôznych nehormonálnych liečeniach.

Predmety a metódy

Predmety

Všetky experimenty boli uskutočnené v súlade s Helsinskou deklaráciou. Skupina pacientov s 83 s chronickou ED opísanou v tejto štúdii bola predtým opísaná.⁷ Pacienti boli konsekutívni, ambulantní pacienti pozorovaní na našich endokrinných klinikách, ktorí splnili všetky nasledujúce kritériá zaradenia: (1) vo veku medzi 18 a 70 y pri prvom vyšetrení (vek 18-35: 37.3%; vek 36-55: 48.2%; vek 56-70: 14.5%); (2) ED najmenej 1 y trvanie so stratou libida alebo bez neho, ako je stanovené klinickým dotazníkom;¹² (3) stabilný vzťah aspoň 1 y; (4) sa vracia k sledovaniu liečby.

Z tejto štúdie sme vylúčili pacientov s: (1) históriou kryptorchizmu a varikokély; (2) klinicky evidentný hypogonadizmus; (3) minulé alebo súčasné užívanie nelegálnych drog; (4) predtým definovaná etiológia ED.

Klinický dotazník ukázal, že väčšina pacientov nevykonáva pravidelnú masturbáciu. Avšak osem pacientov masturbovalo, s úplnou erekciou alebo bez nej, viac ako raz mesačne. U všetkých pacientov bola impotencia chronická a absolútna, to znamená, že bola prítomná u akéhokoľvek partnera.

Hoci v našej štúdii každý pacient slúži ako vlastná kontrola, na vyhodnotenie hormonálneho profilu na začiatku liečby (pred-terapia) sme na základe informovaného súhlasu prijali dobrovoľníkov kontrolujúcich 30. Boli to tri skupiny 10 mužov pre každú z vekových tried 18-35, 36-55 a 56-70. Osoby boli požiadané, aby vyplnili dotazník osobnej histórie a formulár sexuálnej histórie,¹³ s miernymi úpravami poskytnúť informácie o pozadí dobrovoľníka, sexuálnych skúsenostiach a sexuálnom fungovaní. Kritériá vylúčenia boli rovnaké ako u pacientov. Vstupné kritériá boli: (1) dobrý celkový zdravotný stav, (2) stabilný vzťah s najmenej dvoma úspešnými pokusmi o pohlavný styk týždenne.

Diagnostické hodnotenie a návrh štúdie

Bezmocní muži prijatí do štúdie boli zaradení do dvoch skupín (organická a neorganická) na základe nasledujúcich údajov:¹⁴ výsledky laboratórnych (glykemických, pečeňových, lipidových a renálnych profilov), psychiatrických (Minnesotský viacfázový zoznam osobností a indexu úzkosti stavového znaku), neurologického (latenčný čas bulbokavernozálneho reflexu) a vaskulárneho (index tlaku penisu a brachiálneho tlaku pred a po cvičení; rozmerového Dopplerovho hodnotenia pred a po vazodilatačnej infúzii). Farmakokvernosometria, farmakokarnografia a angiografia sa použili, keď sa indikovali na skúmanie priechodnosti hlavných ciev a veno-okluzívneho mechanizmu.

Reprodukčná os bola hodnotená použitím komerčných súprav pre imunoreaktívny luteinizačný hormón (I-LH; nr: 1.5-10.0 IU / L). Nakoniec, aby sa demonštrovali variácie v regulácii kvalitatívnych aspektov produkcie LH, LH biopotencia (B-LH) sa študovala testom potkaniach intersticiálnych buniek testosterónu (RICT), ako opísal Dufau et al,¹⁵ s menšími úpravami.¹⁶ Pomer B / I-LH bol vypočítaný tak, ako bolo opísané vyššie,¹⁷ s jediným rozdielom, že hladiny I-LH boli hodnotené IRMA namiesto RIA. Použitý štandard bol LH 78 / 549, veľkoryso poskytnutý Národnou radou pre biologické štandardy (London, UK). Tento štandard bol tiež kalibrovaný s použitím 2nd IRP hMG. Výsledky sú vyjadrené v IU / L tejto normy. Citlivosť testu bola 0.4 IU / L a intra- a interassay CV boli 9 a 14%.

Pretože sa gonadotropíny vylučujú epizodicky a menia sa diurnálne aj sezónne, FSH, I-LH a B-LH sa merali v duplikáte ako pri vstupe, tak po 3 mesiacoch od začiatku rôznych impotenčných terapií na sére, odobratých každý 15 min. , začínajúc na 90 h. Vzorky boli spojené s použitím rovnakého objemu séra a skladované pri -0800 ° C. Pre každý hormón, vrátane B-LH, každý pár vzoriek séra (ie pred a po terapii daného pacienta boli testované v rovnakom cykle. Pretože liečby pacientov boli rozptýlené počas celého roka, sezónne variácie hypofýzy-testikulárnej osi neovplyvnili výsledky.

Hlavnou príčinou impotencie v našej skupine neselektovaných pacientov bola vaskulárna etiológia, ktorá bola venóznym únikom (34%, posudzované na základe prípadov 91, pretože osem pacientov malo dve etiológie) rovnako zastúpených z hľadiska arteriálnej patológie (31%) , Najnižšia prevalencia bola zistená v neurogénnej skupine (8%). V 27% prípadov nebolo možné preukázať organickú príčinu symptómu.

Hlavné endokrinné abnormality u subjektov s 83om sa nezistili. V skutočnosti bazálne hodnoty séra prolaktínu (PRL), hormónu stimulujúceho folikuly (FSH), hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH) a voľného kortizolu v moči (stanovené komerčnými súpravami) sa významne nelíšili od kontrol. U pacientov s 28om sa však objavili metabolické zmeny s vyššou frekvenciou u pacientov s arteriogénnou impotenciou.

Účinnosť globálnej liečby bola vyhodnotená dotazom pacienta a partnera v samostatných miestnostiach: „Zlepšila liečba po 3 mesiacoch liečby vašu erekciu?“ (R .: „Áno, čiastočne, nie“). Ďalej sa hodnotilo, ako často sa za posledný mesiac uskutočňoval úplný pohlavný styk na základe protokolov pacienta a partnera. Subjekty boli navrhnuté ako „plne reagujúci“, keď mali osem alebo viac úspešných pokusov o pohlavný styk mesačne, „čiastočne reagujúcich“, keď mali aspoň jeden úspešný sexuálny styk mesačne, a „nereagujúcich“, keď nemali pohlavný styk. .

Štatistická analýza

Výsledky sú vyjadrené ako priemer ± SD Priemerné rozdiely v hladinách hormónov boli analyzované s párovanými a nepárovými t- podľa potreby stanovením úrovne významnosti na P hodnoty <0.05.

výsledky

Hormónový profil pri vstupe

Obrázok 1 ukazuje, že I-LH bola mierne, ale významne vyššia v celej skupine pacientov s ED s ohľadom na kontroly (5.3 ± 1.8 vs 3.4 ± 0.9 IU / L, P<0.001; Obrázok 1A), ale vždy v normálnom rozsahu. Naopak, priemerná biopotencia LH, meraná RICT testom (Obrázok 1B), bola významne nižšia (13.6 ± 5.5 vs 31.7 ± 6.9 IU / L, P<0.001). Pomer B / I-LH sa teda dramaticky znížil u pacientov s absenciou sexuálnej aktivity pre impotenciu (3.6 ± 3.9 vs 9.7 ± 3.3, P<0.001; Obrázok 1C).

Tento konkrétny hormonálny vzorec sa našiel vo všetkých štyroch etiologických podskupinách, čo dokazuje, že to nie je spôsobené ochorením, ktoré je základom impotencie (tabuľka 1, stĺpec „Všetky“, riadok „Pred“). Tieto zmeny odrážajú zmeny, ktoré sa predtým našli v hladinách testosterónu.⁷ Tieto rozdiely platia aj vtedy, keď sa pacienti a kontroly porovnávajú podľa veku (údaje nie sú uvedené).

Zmeny hormónov po liečbe

Na testovanie, či obnovenie sexuálnej aktivity rôznymi nehormonálnymi terapeutickými intervenciami ovplyvňuje znížený pomer B / I-LH u impotentných pacientov, sme opakovali testy B- a I-LH 3 mesiacov po začiatku každej terapie a korelovali hodnoty hormónov so sexuálnym výkonom dosiahnutým počas tohto obdobia. Ak vezmeme do úvahy našu skupinu pacientov ako celok, 15% z celkového stavu nezlepšilo jeho sexuálnu výkonnosť po mesiacoch liečby 3om, 24% získal čiastočné zotavenie, zatiaľ čo úplné zotavenie sa zistilo v 61%. Biopotencia luteinizačného hormónu, imunoreaktivita a ich pomer sa významne zmenili po 3 mesiacoch rôznych impotenčných terapií v celej skupine pacientov s 83 (B-LH: 13.6 ± 5.5 vs 19.8 ± 6.9 IU / L; I-LH: 5.3 ± 1.8 vs 3.3 ± 1.7 IU / L; B / I-LH: 3.6 ± 3.9 vs 9.0 ± 7.4; P<0.001 pre každý rozdiel). Avšak v podskupine s pretrvávajúcou impotenciou a bez obnovenia sexuálnej aktivity z dôvodu zlyhania liečby bol B-LH (11.2 ± 2.2 vs 12.2 ± 5.1 IU / L), I-LH (5.6 ± 1.2 vs 5.0 ± 1.2 IU / L) a ich pomer (2.1 ± 0.7 vs 2.6 ± 1.3) sa po liečbe nezmenili. Keď bolo zotavenie úplné, sérové ​​hodnoty týchto hormónov sa významne zvýšili, s výnimkou hladín I-LH, ktoré sa významne znížili (B-LH: 13.7 ± 5.3). vs 22.6 ± 5.4 IU / L, P<0.001; I-LH: 5.2 ± 1.7 vs 2.6 ± 5.4 IU / L, P<0.001; B / I-LH: 3.7 ± 4.1 vs 11.8 ± 7.8, P<0.001). Napokon u čiastočne reagujúcich pacientov bol pozorovaný rovnaký profil, aj keď v nižšej, ale významnej miere (B-LH: 14.8 ± 6.9 vs 17.2 ± 7.0 IU / L, P<0.05; I-LH: 5.4 ± 2.2 vs 4.0 ± 1.7 IU / L, P<0.05; B / I-LH: 4.2 ± 4.3 vs 5.8 ± 4.2, P

Tieto rozdiely môžu byť spôsobené rôznymi etiologickými príčinami ED a / alebo rôznymi impotenčnými terapiami. V reakcii na prvú možnosť boli hormonálne hodnoty pred a po liečbe rozdelené na základe etiologickej kategórie. Bez ohľadu na etiológiu pacienti, u ktorých zlyhala terapia (tabuľka 1, stĺpec 0), nevykazovali žiadny nárast pomeru B / I-LH. Pacienti, ktorí sa úplne zotavili (tabuľka 1, stĺpec 2 +), ukázali pre každú etiologickú skupinu významné zvýšenie hodnôt B / I-LH. Porovnateľný model bol preukázaný pre hladiny testosterónu u tých istých pacientov.⁷

Druhou možnosťou je, že hormonálne zmeny zistené u našich pacientov sú spôsobené rôznymi terapiami. Rozdelili sme teda rôzne impotenčné liečby do troch terapeutických podskupín: psychologického, medicínskeho (prostaglandínu E)₁(yohimbín) a mechanické (vákuové zariadenia, penilné protézy, vaskulárna chirurgia) (Obrázok 2). Štatistický význam zvýšenia celkového testosterónu a pomeru B / I LH sa zistil len u pacientov, ktorí sa plne zotavili vo všetkých troch terapeutických podskupinách av niektorých, ktorí sa čiastočne zotavili, čo dokazuje, že normalizácia hormonálnych hodnôt nie je spôsobená rozdiely v terapii impotencie.

Preto obnovenie sexuálnej aktivity sama o sebe, do 3 mesiacov od začiatku úspešnej terapie, obnovuje LH biopotenci. Na rozdiel od toho pretrvávajúca ED a súvisiaca sexuálna inaktivita si zachováva nízky B-LH.

Diskusia

V tejto štúdii sme ukázali, že pomer B / I LH impotentných pacientov je významne znížený v porovnaní so zdravými mužmi. Taktiež demonštrujeme reverzibilitu tohto endokrinného vzoru po obnovení sexuálnej aktivity získanej pri etiologickej alebo symptomatickej terapii.

GnRH impulzy s primeranou amplitúdou a frekvenciou sú rozhodujúcimi determinantmi normálneho spracovania LH gonadotropmi a sekréciou LH s normálnym pomerom B / I-LH.^26,27 Biologický test LH bol v skutočnosti považovaný za citlivé parametre endogénnej sekrécie GnRH. Predchádzajúce štúdie sme rozšírili o impotentné samce 23 vo veku 25-50 y, u ktorých sa merala imunoanalýza LH pomocou RIA.¹⁷ Dôležité je, že tieto skoré série pozostávali z čisto psychogénnych impotentných pacientov, zatiaľ čo súčasná séria zahŕňala neorganických, vaskulárnych a neurologických pacientov. Okrem toho boli prví pacienti študovaní len na začiatku, čo ukazuje nízke hladiny testosterónu v sére a nízku bioaktivitu sérového LH spojenú s impotenciou. Dospelo sa k záveru, že psychogénnu impotenciu charakterizuje dysfunkcia generátora impulzov hypotalamu GnRH. Predpokladá sa, že gonadotropný uvoľňujúci hormón hrá kľúčovú úlohu v neuroendokrinnej kontrole reprodukčnej a sexuálnej aktivity.²⁸

Ukázali sme, že biologická hypoaktivita LH nie je ireverzibilná. Bez ohľadu na to, ako je ED úspešne liečená, počas 3 mesiacov po začiatku liečby sa LH bioaktivita zvyšuje smerom k normálnosti (a preto sa testosterón vracia k normálu).⁷ Čiastočný terapeutický úspech obnovuje hormonálny vzor v menšej miere, zatiaľ čo terapeutické zlyhanie ponecháva vzor hormónov nezmenený. Môžeme teda predpokladať, že psychologický stres spojený s pretrvávajúcou impotenciou (tj trvalý nedostatok sexuálnej aktivity) spôsobuje hypotalamickú poruchu generátora impulzov GnRH, čo zase spôsobuje hypofýzu, že vylučuje molekulu LH so zníženou biologickou aktivitou. To naznačuje úloha stresom indukovaných endogénnych opiátov pri erektilnom zlyhaní,^7,17,29,30 látky, u ktorých sa preukázalo, že kontrolujú generátor hypotalamických impulzov GnRH, ako aj hladiny LH.^31,32 V skutočnosti bolo preukázané, že neorganická impotencia je spojená s pulznou GnRH sekréciou nižšou ako je normálna amplitúda.¹⁷ Pretože nízke hladiny B-LH sú skutočne spojené so zníženou produkciou testosterónu^17,33,34 a testosterón je schopný významne zvýšiť pomer B / I-LH,³⁵ nízkych hladín androgénov zistených v ED⁷ môže následne zosilniť narušenie správneho výboja GnRH. Úzka paralelita medzi hladinami testosterónu v sére a hladinami B-LH vedie k záveru, že znížená bioaktivita LH je v zásade, ak nie výlučne, zodpovedná za inhibíciu sekrécie testikulárneho androgénu, ktorá sa nachádza u jedincov s chýbajúcou sexuálnou aktivitou.⁷

Začarovaný kruh vyvolaný ED je ilustrovaný v Obrázok 3 (A), To môže predstavovať adaptívny mechanizmus. Inými slovami, sexuálna aktivita sa živí aktiváciou hypotalamo-hypofyzárnej osi a nemožnosť mať pravidelnú sexuálnu aktivitu obnovuje hormonálnu reprodukčnú os na nižšiu úroveň. Začarovaný kruh je narušený (a obnovená os LH-testosterónu) obnovením sexuálnej aktivity bez ohľadu na spôsob nehormonálnej liečby (Obrázok 3B). Teraz bude zaujímavé zistiť, či podobné poškodenie bioaktivity LH existuje v ekvivalentnej sexuálnej dysfunkcii žien.

Na záver sme ukázali, že strata sexuálnej aktivity je charakterizovaná nízkym pomerom B / I LH a že obnovenie normálneho sexuálneho správania môže tento endokrinný vzor obnoviť. Z tohto dôvodu navrhujeme, aby sa sexuálna aktivita dokázala živiť počas aktivácie hypotalamo-hypofyzárnej osi, pripravila sa na ďalšie sexuálne stretnutie a znovu aktivovala rovnakú endokrinnú os.

Autori by chceli poďakovať Dr. Massimino D'Armiento a Susanne Dolci za kritické prečítanie rukopisu. Naše poďakovanie patrí Paole Minelli za jej sekretársku prácu a Dr. Rosaria Caruso za to, že prispôsobila svoje znalosti angličtiny našim potrebám. Tento príspevok bol čiastočne podporený grantom talianskeho ministerstva pre univerzity a vedecký výskum.

2 Feldman HA et al. Impotencia a jej lekárske a psychologické korelácie: výsledky štúdie o starnutí v Massachusetts Male. J Urol 1994; 151: 54-61. MEDLINE

3 Krane RJ, Goldstein I, Sanz de Tejada I. Impotencia. New Engl J Med 1989; 321: 1648-1659. MEDLINE

4 Utiger RD. Pilulka na impotenciu. Redakčný. New Engl J Med 1998; 338: 1458-1459. MEDLINE

5 Govier FE, Dale McClure R, Kramer-Levien D. Endokrinný skríning na sexuálnu dysfunkciu s použitím voľného stanovenia testosterónu. J Urol 1996; 156: 405-408. MEDLINE

6 Johnson AR, Jarow JP. Je potrebné rutinné endokrinné testovanie impotentných mužov? J Urol 1992; 147: 1542-1543. MEDLINE

7 Jannini EA et al. Nedostatok sexuálnej aktivity z dôvodu erektilnej dysfunkcie je spojený s reverzibilnou redukciou sérového testosterónu. Int J Androl 1999; 22: 385-392. Článok MEDLINE

8 Dufau ML, Beitins IZ, McArthur JW, Catt KJ. Účinky hormónu uvoľňujúceho luteinizačný hormón (LHRH) na bioaktívne a imunoreaktívne hladiny LH v sére u zdravých jedincov. , J Clin Endocrinol Metab 1976; 43: 658-667. MEDLINE

9 Rich BH, Rosenfield RL, Moll GW, Lucky AW. Bioaktívne hypofyzárne rezervy luteinizačného hormónu počas normálnej a abnormálnej mužskej puberty. J Clin Endocrinol Metab 1982; 1: 140-146.

10 Nagamani N, Osuampke C, Kelver ME. Zvýšené hladiny bioaktívneho luteinizačného hormónu a pomer Bio / Immuno u žien s hypertikózou vaječníkov: možná úloha hyperinzulinémie. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1685-1689. MEDLINE

11 Katt KJ, Dufau ML. Gonadotropné hormóny: biosyntéza, sekrécia, receptory a pôsobenie. In: Yen SSC, Jaffe RB (eds). Reprodukčná endokrinológia. Saunders Co: Philadelphia, 1991, 105-155.

12 Fabbri A et al. Endorfíny v mužskej impotencii: dôkaz o naltrexónovej stimulácii erektilnej aktivity pri liečbe pacientov. Psychoneuroendocrinology 1989; 14: 103-111. MEDLINE

13 Heiman JR, Rowland DL. Afektívne a psychologické modely: účinok inštrukcií na sexuálne funkčných a nefunkčných mužov. J Psychosom Res 1983; 27: 105-116. MEDLINE

14 Korenman SG. Pokroky v chápaní a riadení erektilnej dysfunkcie. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 1985-1988. MEDLINE

15 Dufau ML, Pock R, Neubauer A, Catt KJ. In vitro biotest LH v ľudskom sére: test testosterónu na potkanie intersticiálne bunky (RICT). J Clin Endocrinol Metab 1977; 42: 958-969.

16 Spratt D et al. WF. Bio- a imunoreaktívne reakcie luteinizačného hormónu na nízke dávky hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH): krivky dávka-odozva u mužov s deficitom GnRH. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63: 143-150. MEDLINE

17 Fabbri A et al. Nízky bioaktívny luteinizačný hormón v neorganickej mužskej impotencii: možný vzťah so zmeneným hormónom uvoľňujúcim gonadotropín. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 867-875. MEDLINE

18 Linet OI, Ogrinc FG. Účinnosť a bezpečnosť intrakavernózneho alprostadilu u mužov s erektilnou dysfunkciou. New Engl J Med 1996; 334: 873-877. MEDLINE

19 Padma-Nathan H. et al. Študijná skupina Medical Urethral System for Erection (MUSE) Liečba mužov s erektilnou dysfunkciou s transuretrálnym alprostadilom. New Engl J Med 1997; 336: 1-7. MEDLINE

20 Anonymous. Yohimbine pre mužskú sexuálnu dysfunkciu. Med Lett Drug Ther 1994; 36: 115-116.

21 Kaplan HS. Nová sexuálna terapia, Brunner / Mazel: New York, 1974.

22 Levine FJ, Goldstein I. Cievna rekonštrukčná chirurgia pri liečbe erektilnej dysfunkcie. Int J Impot Res 1990; 2: 59-78.

23 Glibert P et al. Operácia žily pri erektilnej dysfunkcii. Urol Int 1992; 49: 40-47. MEDLINE

24 Petrou SP, Barret DM. Použitie penisových protéz pri erektilnej dysfunkcii. Sem Urol 1990; 8: 138-152.

25 Meinhardt W et al. Podtlakové zariadenie na poruchy erekcie: kedy zlyhá? J Urol 1993; 149: 1285-1287. MEDLINE

26 Segre GV, Brown EN. Meranie hormónov. , V: Williams učebnici endokrinológie, IX vydanie. Saunders Co: Philadelphia, 1998, 43-54.

27 Veldhuis JD, Johnson ML, Dufau ML. Preferenčné uvoľňovanie bioaktívneho luteinizačného hormónu ako odozvy na endogénne a nízke dávky exogénneho hormónu uvoľňujúceho gonadotropín u človeka. J Clin Endocrinol Metab 1987; 64: 1275-1282. MEDLINE

28 Sherwood N. Skupina peptidov GnRH. Trendy v Neurosci 1987; 10: 129-132.

29 Goldstein JA. Erektilná funkcia a naltrexón. Ann Intern Med 1986; 105: 799. MEDLINE

30 Brannemann W et al. Liečba idiopatickej erektilnej dysfunkcie u mužov s dvojito zaslepenou štúdiou opiátového antagonistu naltrexone®. J Androl 1993; 14: 407-410. MEDLINE

31 Veldhuis JD, Rogol AD, Samojlik E, Ertel NH. Úloha endogénnych opiátov pri expresii negatívnej spätnej väzby androgénu a estrogénu na pulzatívne vlastnosti sekrécie luteinizačného hormónu u človeka. J Clin Invest 1984; 74: 47-55. MEDLINE

32 Lightman SL et al. Konštanta opiátovej kontroly luteinizačného hormónu v rôznych patofyziologických stavoch. J Clin Endocrinol Metab 1981; 52: 1260-1263. MEDLINE

33 Plourde PV, Dufau ML, Plourde N, Santen RJ. Impotencia spojená s nízkym biologickým až imunologickým pomerom luteinizačného hormónu u človeka s hypofýznym kameňom. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60: 797-802. MEDLINE

34 Warner BA, Dufau ML, Santen RJ. Účinky starnutia a ochorenia na hypofyzicko-testikulárnu os u mužov: kvalitatívne aj kvantitatívne zmeny v luteinizačnom hormóne. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60: 263-268. MEDLINE

35 Carani C et al. Zmeny v bioaktivite na pomer imunoreaktivity cirkulujúceho luteinizačného hormónu u impotentných mužov liečených testosterónovým undekanoátom. Acta Endocrinol 1989; 120: 284-288. MEDLINE