Obes Fakty. 2012, 5 (2): 165-79. doi: 10.1159 / 000338310. Epub 2012 Apr 19.
Albayrak O1, Wölfle SM, Hebebrand J.
abstraktné
Klasifikácia chemickej (látkovej) závislosti
Medikamentózne formy závislosti závisia od porúch užívania látok. Národný inštitút pre zneužívanie drog [4] poskytuje nasledujúcu definíciu: „Závislosť je definovaná ako chronické, recidivujúce ochorenie mozgu, ktoré je charakterizované nutkavým vyhľadávaním a používaním liekov, napriek škodlivým následkom“. V kapitole V „Poruchy duševného a behaviorálneho správania“ Medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb a súvisiacich zdravotných problémov, 10th Revision (ICD-10; Svetová zdravotnícka organizácia, 1992 [5]) „Mentálne a behaviorálne poruchy spôsobené užívaním psychoaktívnych látok“ (F10-F19) predstavujú jednu z desiatich hlavných diagnostických kategórií. ICD-10 sa konkrétne vzťahuje na mentálne poruchy a poruchy správania (pozri tabuľku 1). V druhej často používanej psychiatrickej klasifikačnej schéme nazvanej Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch (DSM), 4th Edition, revidovaný text (DSM-IV-TR), publikovaný Americkou psychiatrickou asociáciou (APA) v 2000 [6], „Poruchy súvisiace s látkou“ tiež predstavujú jednu z hlavných diagnostických kategórií. Podľa oboch klasifikačných schém je každá porucha súvisiaca s látkou rozdelená na hlavné klinické stavy (tabuľka 1). \ T 2; pozri tabuľku 3 a tabuľka 4 pre príslušné klasifikačné kritériá DSM-IV). Symptómy intoxikácie a abstinenčného stavu sa môžu líšiť v závislosti od látky, ako aj fyzických a psychologických dôsledkov užívania látky.
stôl 1
ICD-10 F10-19 ako mentálne poruchy a poruchy správania spôsobené užívaním psychoaktívnych látok [5]
DSM-V [7] nahradí súčasnú verziu DSM (DSM-IV-TR) v 2013; V súčasnosti rôzne pracovné skupiny diskutujú o tom, ako najlepšie kategorizovať a zrealizovať duševné poruchy a ich kritériá na základe súčasných empirických zistení. Po rozsiahlych diskusiách o slove „závislosť“, pracovná skupina DSM-V pre poruchy užívania látok navrhla predbežne zmeniť názov predchádzajúcej kategórie porúch súvisiacich so substanciou so závislosťou a súvisiacimi poruchami [8]. Použitie slova „závislosť“ je teraz obmedzené na fyziologickú závislosť, čo je normálna reakcia na opakované dávky mnohých liekov a liekov. Ak je to vhodné, lekárske ošetrenie predpísanými liekmi znamená toleranciu a / alebo abstinenčné príznaky; tieto sa nepočítajú pre diagnózu poruchy užívania látky. Dôležité je, že pracovná skupina pre poruchy užívania látok DSM-V odporúča kombinovať zneužívanie a závislosť na jednej poruche s odstupňovanou klinickou závažnosťou, ktorá sa má označiť ako porucha užívania látky, s dvomi kritériami na stanovenie diagnózy (tabuľka 5). Toto odporúčanie bolo, okrem iných faktorov, založené na problémoch rozlišujúcich zneužívanie od závislosti a nižšiu spoľahlivosť DSM-IV diagnózy zneužívania látok. Súčasné kritériá DSM-IV týkajúce sa zneužívania a závislosti sa môžu považovať za unidimenzionálnu štruktúru s kritériami zneužitia a závislosti v celom spektre závažnosti [8].
Ako ilustruje diskusia v rámci pracovnej skupiny DSM V pre poruchy užívania látok, klasifikácia psychiatrických porúch podlieha zmenám odrážajúcim pokrok v empirických zisteniach. V prvom vydaní Diagnostického a štatistického manuálu duševných porúch APA (1952) [9], užívanie alkoholu a drog boli zoskupené podľa Sociopatických porúch osobnosti, ktoré boli považované za dôsledok hlbších psychických porúch alebo morálnej slabosti. Počas uplynulých rokov sme boli svedkami medikácie závislosti na dvoch hlavných legálnych (nikotínových a alkoholických) drogách a všetkých nelegálnych drogách. Biomedicínska koncepcia závislosti, ktorá je základným nadmerným užívaním nikotínu alebo alkoholu, sama osebe viedla k vymedzeniu jednotlivých porúch užívania látok s obrovskými dôsledkami pre spoločenské vnímanie týchto závislostí, ich liečby, priamych a nepriamych nákladov na zdravotnú starostlivosť a prevencia. Medikalizácia bola, okrem iných faktorov, posilnená realizáciou zlých zdravotných dôsledkov závislosti od nikotínu a alkoholu. Je dobre známe napríklad úsilie tabakového priemyslu o potlačenie alebo zmiernenie rizík ochorení vyvolaných fajčením, ako je rakovina pľúc a kardiovaskulárne ochorenia; vplyv tabakového priemyslu na politiku pokračuje [10]. Preto je pochopenie, ako podniky ovplyvňujú politiku, preto nevyhnutnou súčasťou výskumu verejného zdravia o závislostiach na legálnych drogách [11].
Klasifikácia závislosti správania
Pojem behaviorálna závislosť sa nedávno nazýva; v medicíne zatiaľ nezískal oficiálne uznanie: ICD-10 ani DSM-IV-TR teda nemajú príslušnú diagnostickú kategóriu. Psychiatri a psychológovia sa trochu zdráhajú systematicky vymedzovať a klasifikovať takéto poruchy. Veríme, že k tejto neochote prispieva niekoľko faktorov:
i) Nedávna anamnéza porúch užívania návykových látok naznačuje, že prechod od konceptu behaviorálneho problému, ktorý predstavuje osobnú chybu k návyku návykovej poruchy, si vyžaduje určitý čas; tento proces si vyžaduje diskusiu aj zlučovanie konsenzu v rámci medicíny a spoločnosti ako celku.
ii) Existuje všeobecná neochota liečiť sa a ešte viac psychiatrii návykové správanie, pretože ich možno považovať za čiastočne reprezentujúce extrémny koniec kvantitatívnej distribúcie času stráveného každodenným správaním. Vymedzenie rôznych porúch teda vyžaduje definovanie prahových alebo medzných kritérií. Na rozdiel od chemickej závislosti nie je potrebný príjem špecifickej látky, ktorá sa dá ľahko overiť (tj stanovenie koncentrácií rôznych liekov a / alebo ich metabolitov v sére a moči). Mäkké cut-off pre takéto poruchy by samozrejme viedli k vysokým percentám populácie, ktorá spĺňa diagnostické kritériá pre príslušné poruchy správania. Takíto jedinci by potom boli spôsobilí na diagnostické hodnotenie a liečbu, ktorá by potenciálne predstavovala vysoké náklady na vnútroštátne systémy zdravotnej starostlivosti.
iii) Podobne ako v prípade legálnych drog, príslušné správanie sleduje vysoké percento obyvateľstva, čo spôsobuje ťažkosti na úrovni jednotlivca aj spoločnosti, aby kvantitatívne vnímali nadmerné správanie ako poruchy. Je ťažké si uvedomiť, že niektorí jednotlivci, ktorí sa nadmerne zapájajú do špecifických aktivít, môžu byť vážne poškodení v každodennom živote.
iv) Moderné technológie a médiá s jednoduchým prístupom predstavujú niektoré „návyky správania“ (internet) alebo ich veľmi uľahčujú (internetový prístup k pornografickým stránkam). Problém ich nadmerného používania je teda skôr nový a rýchlo sa mení na nové smery; výskum v súlade s tým zaostáva v porovnaní s poruchami užívania látok.
v) Nadmerná angažovanosť v špecifických činnostiach sa často vyskytuje pri rôznych psychiatrických poruchách, ktoré sa nepovažujú za oblasť závislosti. Napríklad nadmerné používanie hazardných hier alebo internetu sa môže objaviť v kontexte veľkej depresívnej epizódy alebo obsedantno-kompulzívnej poruchy; preto sa nadmerné správanie javí ako symptóm alebo epiphenomenon základnej poruchy. Jeden pohľad predpokladá návykové poruchy správania, ktoré ležia pozdĺž impulzívno-kompulzívneho spektra, pričom niektoré sú klasifikované ako poruchy kontroly impulzov [12].
Pracovná skupina pre poruchy užívania látok DSM-V [8] nedávno navrhla, aby diagnóza patologického (neusporiadaného) hrania hazardných hier (tabuľka 6) sa reklasifikovali z porúch kontroly impulzov, ktoré nie sú klasifikované ako nové kategórie závislostí a príbuzných porúch [13]. Patologické (neusporiadané) hranie hazardných hier bolo posudzované ako choroba, ktorá má spoločné črty v klinickej expresii, etiológii (vrátane genetiky), komorbidite, fyziológii a liečbe poruchami užívania látok, čo si vyžaduje túto reklasifikáciu [napr.14,15]. Tento návrh poukazuje na zásadný zlom v oficiálnej psychiatrickej koncepcii tejto poruchy, ktorá je navyše sprevádzaná premenovaním kategórie diagnostiky. V súčasnosti je patologické hráčstvo jedinou behaviorálnou návykovou poruchou v rámci novej DSM V diagnostickej kategórie „Závislosť a súvisiace poruchy“. Táto reklasifikácia však nepochybne podporí výskum a diskusie o vymedzení ďalších závislostí na správaní v rámci tejto diagnostickej kategórie.
stôl 6
Navrhované kritériá DSM V pre patologické (neusporiadané) hranie v rámci novej diagnostickej kategórie závislostí a súvisiacich porúch [8]
Závislosť môže byť definovaná ako abnormálna tolerancia a závislosť na niečom, čo je psychologicky or formovanie telesných návykov [16]. Závislosť od správania znamená pokračujúce zapojenie sa do činnosti napriek negatívnym dôsledkom, ktoré s ňou súvisia; potešenie a radosť by sa pôvodne hľadali, ale v priebehu času je potrebné zapojiť sa do činnosti, aby ste sa cítili normálne [17]. Príslušné aktivity majú preto návykový potenciál (napr. Hazardné hry, internet, počítačové hry, práca, cvičenie, sexuálna aktivita, prejedanie sa), z ktorých niektoré sa týkajú prirodzených homeostatických potrieb (napr. Jedenie). Chovanie, ktoré môže fungovať tak, že produkuje pôžitok, ako aj poskytnúť úľavu od vnútorného nepohodlia, je sledované v modeli charakterizovanom i) opakovaným zlyhaním kontroly správania (bezmocnosť) a ii) pokračovaním správania napriek významným negatívnym dôsledkom (nezvládnuteľnosť) [15]. Termíny, ktoré sa používajú na charakterizáciu návykovej poruchy, sú „závislosť“ a „nutkanie“. Závislosť zahŕňa opakovaný vzor správania, ktorého cieľom je dosiahnuť uspokojivý vnútorný stav prostredníctvom uspokojenia potrieb. V terminológii učenia a teórie správania sa proces, ktorým motivácia závislosť motivuje k správaniu, sa nazýva pozitívne posilnenie. Vynútenie zahŕňa pokus vyhnúť sa nepríjemnému / averzívnemu vnútornému stavu (napr. Úzkosť, smútok, vina, hanba, zlosť). Zodpovedá to negatívnemu paradigme posilňovania, pri ktorom sú negatívne dôsledky brané do úvahy. Medzi charakteristické črty návykových porúch je táto kombinácia potešenia a úniku z vnútorného nepohodlia. Pojem závislosť teda predstavuje syntézu závislosti a nutkania [15].
Obezita
Obezita je mimoriadne komplexná porucha, ktorá zjavne vyžaduje prostredie, ktoré podporuje vysoký príjem energie a / alebo nízku úroveň fyzickej aktivity. V spoločnostiach s rôznorodými, chutnými, lacnými a ľahko dostupnými potravinami sa pravdepodobne vyžaduje aj genetická predispozícia, aby sa zvýšila hmotnosť. Dedičnosť telesnej hmotnosti je vysoká - predpokladá sa, že 50% alebo viac rozptylu BMI vo všeobecnej populácii možno vysvetliť genetickými faktormi. V súčasnosti známe polygénne lokusy však vysvetľujú len malé percento rozptylu BMI [42,43]. Prejedanie znamená príjem energie nad rámec výdavkov na energiu. Jednotlivci s nízkym výdajom na energiu v kľude a / alebo nízkou úrovňou fyzickej aktivity sa môžu prejedať a tým získať hmotnosť napriek príjmu normálnej veľkosti porcií. U mnohých obéznych jedincov sa nadmerný nárast telesnej hmotnosti vyskytol počas dlhšieho časového obdobia; preto je miera obezity u mladých dospelých podstatne nižšia ako u dospelých v strednom veku [44,45,46,47,48]. Ak je napríklad denný nadbytok energie iba 20 kcal, relatívna telesná hmotnosť sa bude pomaly zvyšovať počas celého životného cyklu [45]. Zdá sa, že odkaz na závislosť ako vysvetlenie bežného výskytu tohto typu obezity je úplne nevhodný. Závislosť tiež nemôže byť ľahko odvodená ako vysvetlenie dobre známych ťažkostí pri udržiavaní úbytku hmotnosti po diéte. Obnovený prírastok hmotnosti do značnej miery vyplýva z fyziologických adaptácií, vrátane zvýšenej chuti do jedla a hladu a zníženého výdaja energie ako reakcie na predĺžené znižovanie príjmu energie. Monitorovanie psychického zdravia a dlhodobého správania charakterizuje tých jedincov, ktorí úspešne udržujú zníženú telesnú hmotnosť [49.]
Vzhľadom na pochopenie, ktoré sme získali pri regulácii príjmu potravy a telesnej hmotnosti, je ťažké vyvodiť vzťah medzi závislosťou na potravinách a zvýšeným apetítom alebo hladu. Pacienti s nedostatkom leptínu vykazujú túžbu po jedle, abstinenčné príznaky a prejedanie sa od detstva [50]; ich správanie počas celého dňa sa sústreďuje na hľadanie a prijímanie potravín. Samozrejme by spĺňali kritériá diagnózy poruchy užívania látky (tabuľka č. \ T 7) s výnimkou skutočnosti, že ich závislosť sa vzťahuje na potraviny všeobecne, a nie na konkrétnu zložku, látku alebo „chemikáliu“.
Zistilo sa tiež, že mutácie v géne melanolortínového receptora 4 vedú k prejedaniu [51], aj keď v menšom rozsahu ako u pacientov s deficitom leptínu. Možné sú aj polygénne účinky, ktoré zvyšujú chuť k jedlu / hladu, prejedanie sa a rozvoj obezity. Ak je kvôli genetickým alebo iným dôvodom (napr. Hypoxia spôsobujúca poškodenie mozgu, nádor na mozgu) chuť k jedlu / hladu človeka v najvyššom rozsahu normálnej distribúcie, mohlo by to spôsobiť, že jeho systém odmeňovania bude závisieť najmä od vstupu neuropeptidov, neurotransmitery a hormóny zahŕňali reguláciu stravovacieho správania. Mohlo by to viesť k „návykovému správaniu“.
V súčasnosti je bulímia nervosa (BN) a porucha príjmu potravy (BED), ktoré pravdepodobne dostanú status formálnej poruchy príjmu potravy v DSM V [52], sú jedinými psychiatrickými poruchami, ktoré majú podobnosť so závislosťou (pozri tabuľku. \ t 7 pre navrhované diagnostické kritériá DSM-5 pre BED). Hlavné črty týchto porúch príjmu potravy sú založené na epizódach záchvatov jedenia spojených so subjektívnym zážitkom nedostatku kontroly. Na rozdiel od pacientov s BED je však protiregulácia (napr. Preplachovanie) významnou črtou BN [7,53]. U klinicky zistených pacientov s BED je obezita bežná. Avšak asociácia s obezitou sa v komunite zriedi; podľa epidemiologickej štúdie boli len dve tretiny pacientov s BED obéznych [na preskúmanie pozri [53,54]. Boli popísané aj iné typy aberantných stravovacích návykov, ako je nočné stravovanie a pasenie, ktoré možno potenciálne vnímať v kontexte závislosti. Súčasná klasifikačná schéma DSM-IV-TR však umožňuje len diagnostikovanie poruchy príjmu potravy, ktorá nie je inak špecifikovaná pre BED a iné poruchy správania, ktoré majú klinický význam. Je zaujímavé diskutovať o dôsledkoch klasifikácie BED ako formy návykového správania v DSM-V. To by viedlo k tomu, že by výskumní pracovníci vo väčšej miere preskúmali prekrývanie sa so závislosťou a uplatňovali terapeutické zásady, ktoré sa bežne používajú v návykovej medicíne [33].
Nadmerná nadmerná konzumácia chutných potravín a tekutín, ako je vidieť pri epizódach nadmerného jedenia, môže svedčiť o základnom neurobiologickom procese, ktorý je podobný procesu pozorovanému v závislosti.55,56]. Tento záver vychádza z rastúceho množstva dôkazov, že poruchy a obezita súvisiaca s látkou majú spoločné spoločné nervové mechanizmy [57]. U obéznych potkanov sa teda vyskytuje hypofunkčnosť systému odmeňovania v dôsledku tupého prenosu dopamínu v centre odmeny v mozgu po vysokomalorickom prebytku, čo vedie k nutkavému jedeniu u týchto hlodavcov [58]. Tieto maladaptívne behaviorálne reakcie u obéznych potkanov pravdepodobne vyplývajú z nedostatkov vyvolaných diétou v signalizácii striatálneho dopamínového D2 receptora. Nadmerná konzumácia drog so zneužívaním podobne znižuje hustotu dopamínového dopamínového receptora D2, indukuje hlboký stav hypofunkcie odmeňovania a spúšťa vznik kompulzívneho správania užívania drog [59,60]. Podobne, zobrazovacie štúdie u ľudí ukázali, že obézni jedinci môžu mať poruchy dopaminergných ciest, ktoré regulujú neuronálne systémy spojené s citlivosťou na odmenu, kondicionovaním a kontrolou [61]. V súčasnosti je však nejasné, či tieto zistenia poukazujú na predispozičné faktory alebo predstavujú dôsledok prejedania.
Uvoľňovanie endorfínov pri nadmernom cvičení [62] ukazuje, že všeobecný pojem chemická závislosť sám o sebe nemusí nevyhnutne vyžadovať, aby látka bola exogénnou chemikáliou. Ak endogénne „chemikálie“ môžu byť návykové za špecifických okolností a / alebo u takto predisponovaných jedincov, takéto nervové mechanizmy môžu predstavovať väzbu medzi závislosťou od drog a správania. Spojenie chuti do jedla, hladu, nasýtenia a sýtosti so systémom odmeňovania možno považovať za základ pre rozvoj návykovej výživy. Dokonca aj jednotlivci, ktorí sa prejedajú napriek tomu, že nemajú hladové spúšťacie zmeny v komplexných centrálnych regulačných systémoch, ktoré by teoreticky mohli stačiť na začatie a udržanie závislosti. Príslušné psychologické podnety by mohli zahŕňať nudu, vnímaný stres, negatívnu náladu a podobne. Treba však jasne zdôrazniť, že vzhľadom na absenciu operatívnej definície potravinovej závislosti v súčasnosti nie je možné vyhodnotiť jej platnosť a spoľahlivosť ako diagnostickú kategóriu. Preto je predčasné zvažovať závislosť od potravín v rámci psychiatrických diagnostických klasifikačných systémov. Vyžadujú sa štúdie, aby sa presne vymedzili symptómy, súvisiaca psychopatológia a reakcia na liečbu [33].
Diskutovali sme hlavne o závislosti na potravinách ako podtype behaviorálnej závislosti. Pretože však termín „potravina“ označuje heterogénny zložený súbor rôznych zložiek výživy, či už ide o prírodné živiny (napr. Tuk, cukor) alebo syntetické prídavné látky v potravinách (napr. Konzervačné látky), je rozhodujúci pre pochopenie povahy týchto látok. základné procesy súvisiace so závislosťou na potravinách s cieľom zistiť, či tieto jednotlivé zložky živín samy o sebe vykazujú posilňujúce vlastnosti správania, a teda nesú možnosť viesť k neurobiologickým zmenám v systéme odmeňovania, ktoré sú rovnocenné látkam zneužívania, ako sú heroín, kokaín, alkohol alebo nikotín. Ako taký by sa mala živná zložka absorbovať v samotnom oro-gastrointestinálnom trakte alebo ako priamy metabolit cez hematoencefalickú bariéru a rozvinúť svoje posilňujúce účinky prostredníctvom aktivácie systému odmeňovania. Skutočne, rôzne štúdie na zvieratách sa sústreďujú na účinky cukru na mesolimbické dopamínové projekcie z VTA do NAcc, ktoré sa podieľajú na posilňovacích funkciách [63] a prisudzuje sa, že majú motivačný účinok na motiváciu v procese získavania závislostí [64]. Extracelulárny dopamín v NAcc sa zvyšuje po užívaní liekov, ktoré sú zneužívané [65,66]. Potkany prerušovane zbavené potravy a kŕmené riedením 10% sacharózy a kŕmením vyvíjajú správanie pri prejedaní jedla. Podobne ako pri užívaní liekov, tieto potkany uvoľňujú extracelulárny dopamín v NAcc, zakaždým, keď narážajú na cukor (tj sacharózu), zatiaľ čo táto odpoveď na dopamín pri kŕmení cukrom je otupená u kontrolných zvierat kŕmených ad libitum cukrom a krmivom.67]. Prerušovaný príjem 25% vodnej glukózy a krmiva u potkanov odhalil behaviorálne a neurochemické príznaky závislosti na opioidoch [68,69].
Vyššie spomenuté štúdie na zvieratách používali glukózu alebo sacharózu v kombinácii s prerušovanou potravinovou depriváciou. Hoci tieto experimenty by mohli poukazovať na návykový potenciál cukru, na rozdiel od návykových látok, neexistuje žiadny dôkaz o špecifickej chemickej štruktúre živín jednoznačne vedúcich k neurobiologickým mechanizmom, ktoré sú základom závislosti. Okrem štúdií založených na intermitentnej deprivácii potravín si nie sme vedomí série štúdií na zvieratách, aj keď sú to pokusy na ľuďoch, ktoré opakovane demonštrovali definovanú zložku živín s danou chemickou štruktúrou, aby spôsobili zmeny systému odmeňovania podobné tým, ktoré sú opísané pre lieky. Ľudia, ktorí sa nadmerne prejedajú, sa zvyčajne nepristupujú k jednej potravinovej molekule alebo špecifickej monotónnej strave; diéty bohaté na sacharidy a / alebo tuk obsahujú viac zložiek.
;