Poruchy stravovania: evolučný psychoneuroimunologický prístup (2019)

Poruchy príjmu potravy sú závažné duševné poruchy s biopsychosociálnou patogenézou a len v EÚ stojí približne 1 bilión EUR ročne (Schmidt a kol., 2016). Môžu sa stať chronickými a oslabujúcimi a sú spojené s významne zvýšenou úmrtnosťou (Schmidt a kol., 2016). Napríklad anorexia nervosa má najvyššiu úmrtnosť zo všetkých psychiatrických porúch (5.10 úmrtí na 1,000 XNUMX postihnutých jedincov: Arcelus a kol., 2011). Je dobre známe, že liečba porúch príjmu potravy je neúčinná v porovnaní s liečbou iných duševných porúch (Arcelus a kol., 2011; Murray a kol., 2019). Táto neefektívnosť je zdôraznená skutočnosťou, že súčasné liečby sa zameriavajú skôr na zmiernenie príznakov než na liečenie základnej príčiny príčin porúch príjmu potravy. Hlavným dôvodom neúčinnosti existujúcich spôsobov liečby je, úprimne povedané, to, že etiológia porúch príjmu potravy nie je správne pochopená (van Furth a kol., 2016; Frank et al., 2019; Murray a kol., 2019). Naliehavo je potrebný pokrok vo vedeckých poznatkoch o poruchách stravovania.

Kompletné analýzy vlastností alebo správania sa v ideálnom prípade poskytujú na dvoch rôznych, ale vzájomne sa doplňujúcich úrovniach: (1) čo je to blízky mechanizmus základná črta: ako to funguje? - a (2) čo je konečný dôvod vyvinula sa: aká výhoda pre zdravie, ak existuje, poskytuje organizmu? (Bateson a Laland, 2013; Rantala a kol., 2018; Luoto a kol., 2019a). Integrujeme tieto dve úrovne analýzy a tvrdíme, že bez pochopenia blízkych mechanizmov a konečných príčin je náročné predchádzať poruchám príjmu potravy a nájsť pre ne účinné spôsoby liečby.

Piate vydanie Diagnostického a štatistického manuálu duševných porúch (DSM-5) špecifikuje tri poruchy príjmu potravy: anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) a porucha príjmu potravy (BED). Okrem týchto troch porúch DSM-5 uznáva dôležitosť podprahových a atypických stavov pomenovaním piatich špecifických podtypov Iné špecifikované kŕmenie alebo porucha príjmu potravy (OSFED):

1. atypická anorexia Nervosa (tj anorexické rysy bez nízkej hmotnosti);

2. Bulimia Nervosa (nízka frekvencia a / alebo obmedzené trvanie);

3. porucha príjmu potravy (nízka frekvencia a / alebo obmedzené trvanie);

4. Purgingova porucha;

5. Syndróm nočného stravovania.

DSM-5 zahŕňa aj kategóriu s názvom Nešpecifikovaná porucha príjmu potravy alebo stravovania (UFED), ktorá zahŕňa osoby, ktoré sa nehodia do žiadnej z týchto piatich kategórií, alebo o ktorých nie sú k dispozícii dostatočné informácie na vykonanie špecifickej diagnózy OSFED (Americká psychiatrická asociácia, 2013).

Na vysvetlenie porúch príjmu potravy bolo navrhnutých niekoľko evolučných hypotéz. Kriticky preskúmame tieto hypotézy najvyššej úrovne (časť „Existujúce evolučne psychologické hypotézy pre poruchu príjmu potravy“) a syntetizujeme ich s novým bližším vysvetlením fyziologických mechanizmov spôsobujúcich poruchy stravovania (časť „Psychoneuroimunologický model porúch príjmu potravy“). Náš psychoneuroimunologický model naznačuje, že poruchy stravovania nie sú samostatnými chorobami - namiesto toho tvoria kontinuum. Na základe zmien v biobehaviorálnych stavoch pacientov model kontinua vysvetľuje, prečo je „nešpecifikovaná porucha príjmu potravy“ bežnou diagnózou (11–50.8% prípadov: Machado a kol., 2013; Caudle a kol., 2015; Mancuso a kol., 2015) a prečo sa diagnózy pacientov môžu v priebehu času meniť medzi poruchami príjmu potravy (časť „Zdroje individuálnych rozdielov v reakciách na intrasexuálnu konkurenciu“). Model poskytuje vysvetlenie k zisteniu, že poruchy stravovania sú často komorbidné s inými duševnými poruchami (časť „Komorbidita porúch príjmu potravy“): podľa nášho modelu je tento zdieľaný prenos sprostredkovaný zraniteľnosťou voči zápalom neurónov a stresovou reakciou (časť „Rizikové faktory“ pre poruchy príjmu potravy “). Náš psychoneuroimunologický model nás vedie k navrhovaniu liečebných postupov (časti „Liečba porúch príjmu potravy na základe psychoneuroimunologie“ a „Prevencia porúch príjmu potravy na najvyššej úrovni“), ktoré sú založené na syntetickom porozumení bezprostredných mechanizmov a konečných príčin. Tieto liečby majú potenciál ponúknuť významné pokroky v súčasnej liečbe porúch príjmu potravy, ktoré sú zhrnuté v časti „Súčasná liečba porúch príjmu potravy“.

Existujúce vývojové psychologické hypotézy pre poruchy príjmu potravy

Existuje šesť evolučných hypotéz o konečných príčinách porúch príjmu potravy. Vedúca evolučná hypotéza pre BN a BED je (1) hypotéza genotypu, To naznačuje, že nadmerné stravovanie je psychologická adaptácia (pozri napr. Lewis a kol., 2017 na diskusiu o psychologických adaptáciách), ktoré vznikli, pretože v evolučnej histórii nášho druhu boli ochranné zásoby navyše: pomohli vyhnúť sa podvýžive, pomohli prežiť počas hladomoru a regulovali reprodukciu (Chakravarthy a Booth, 2004; Wells, 2006). V rozšírení tejto hypotézy bod duálneho zásahu model predpokladá, že telo má hornú a dolnú nastavenú hodnotu pre úroveň adipozity tela; ak sú prekročené, spustí sa mechanizmus fyziologickej spätnej väzby (Speakman a kol., 2011; Speaker, 2018). Minimálna požadovaná hodnota pre adipozitu je potrebná, aby sa zabránilo hladovaniu, zatiaľ čo maximálna požadovaná hodnota je určená rizikom predácie. S poklesom rizika predácie sa častejšie vyskytujú gény kódujúce vyššiu maximálnu nastavenú hodnotu a menej ľudí znižuje kalorický príjem, aby sa zabránilo nárastu hmotnosti (Speakman a kol., 2011).

(2) Tento hypotéza intrasexuálnej konkurencie (Abed, 1998) naznačuje, že konečnou príčinou porúch príjmu potravy je intenzívna intrasexuálna konkurencia medzi kamarátmi. Táto hypotéza uznáva, že tvar ženského tela je indikátorom jej reprodukčnej histórie, reprodukčného potenciálu a hodnoty mate, čiastočne signalizovanej pomerom pasu k boku a indexom telesnej hmotnosti (BMI) (Andrews a kol., 2017; Del Zotto a Pegna, 2017). Keď ženy starnú a / alebo sa rozmnožujú, majú tendenciu získavať telesnú hmotu a stráca tvar tela presýpacích hodín (Butovskaya a kol., 2017), čo je pre mužov sexuálne žiadaná vlastnosť (napr. Bovet, 2019). Okno reprodukcie žien je obmedzené, preto si muži vyvinuli preferencie pre narážky na plodnosť a mládež (Sohn, 2016; Lassek a Gaulin, 2019). To môže viesť k tomu, že ženy medzi sebou súťažia o pozornosť mužov tým, že sa javia ako mladistvý štíhly: reprodukčná hodnota žien je koniec koncov spojená s mladistvosťou a mladosť so štíhlosťou (Abed, 1998; Lassek a Gaulin, 2019).

Hypotéza intrasexuálnej konkurencie je v súlade so štúdiami, ktoré ukazujú, že preferencie mužov pre ženské orgány sa môžu líšiť v závislosti od prostredia a spoločnosti (pozri porovn. Furnham a Baguma, 1994; Tovee a kol., 2006). Bacuľatosť môže byť ukazovateľom vyššej plodnosti v krajinách, kde je podvýživa bežná. v dobre vyživovaných populáciách je naopak relatívna kyprosť spojená so starnutím a zníženou plodnosťou (napr. Tovee a kol., 2006). Hypotéza intrasexuálnej konkurencie naznačuje, že zvýšená prevalencia porúch príjmu potravy v západných spoločnostiach je výsledkom intenzívnejšej intrasexuálnej konkurencie u žien a / alebo relatívneho hojnosti potravín (Abed a kol., 2012; Baumeister a kol., 2017; Nettersheim a kol., 2018).

Existuje niekoľko faktorov, ktoré zosilňujú intrasexuálnu konkurenciu (Abed a kol., 2012): a) pokles plodnosti vedie k zvýšenému zachovaniu výdatného vzhľadu starších žien; b) v moderných západných spoločnostiach majú ženy vyššiu schopnosť regulovať svoje reprodukčné správanie (s minimálnym zasahovaním od príbuzných); c) v moderných mestách je nezvyčajne vysoký počet mladistvých a mladistvých žien, tj potenciálnych konkurentov v porovnaní s pôvodnými podmienkami ľudí; d) médiá poskytujú obrázky atraktívnych konkurentov; e) jedlo je bohaté a populácie sú dobre vyživované, takže prírastky na hmotnosti a zhoršovanie tvaru jadra sú typickými sprievodnými znakmi starnutia veku; f) zvyšujúca sa nestabilita sobášov a rozšírenie rozvodov viedli k opakovanému návratu mužov a žien na trh párenia; g) v dôsledku príchodu modernej medicíny a zvýšenej strednej dĺžky života (tj zvýšený počet žien po menopauze) sa mládež stala jedným z hlavných determinantov hodnoty matiek žien (zhrnuté v Abed a kol., 2012; pozri tiež Baumeister a kol., 2017; Saunders a Eaton, 2018; Lassek a Gaulin, 2019; Luoto, 2019a).

Štúdia vykonaná v 26 krajinách s viac ako 7,000 XNUMX účastníkmi zistila, že v oblastiach s vysokým socioekonomickým postavením sa uprednostňoval tenký tvar tela a že vystavenie médií má výrazný vzťah k ideálu telesnej hmotnosti (Swami a kol., 2010). ďalej Swami a kol. (2010) zistili, že ženy si stále mysleli, že tenšie ženské postavy sú atraktívnejšie, ako si myslia muži. Baumeister a kol. (2017) uviedli, že čím viac žien vnímalo miestny páriaci trh s nedostatkom mužov, tým viac chceli byť chudší a tým viac mali znaky nespokojnosti s telom. Tieto zistenia podporujú myšlienku, že intrasexuálna súťaž medzi ženami vedie ženy k snahe o chudobu.

Väčšia podpora hypotetickej úlohy intrasexuálnej konkurencie za poruchami príjmu potravy pochádza z „reverznej anorexie“, ktorá ovplyvňuje kulturistov mužov (Pope a kol., 1993) a môže viesť k všeobecnej nespokojnosti s telom u chlapcov a mužov (Karazsia a kol., 2017). Postihnuté osoby vyjadrujú presvedčenie, že sú príliš malé napriek tomu, že sú svalnaté, a preto majú skreslený obraz tela. Svalnatosť a veľká veľkosť tela ponúkajú jasné výhody v súťaži medzi mužmi a mužmi u ľudí ako u iných cicavcov; Svalnatosť môže byť v našej evolučnej histórii aj sexuálne príťažlivou črtou, pričom sexuálny výber pôsobí na črty aj u súčasných mužov (Frederick a Haselton, 2007; Sell ​​a kol., 2017).

Z dôvodu intenzívnejšej konkurencie a ďalších vyššie spomenutých evolučne nových faktorov je väčšina žien v západnom svete nespokojná s veľkosťou a tvarom tela, pričom polovica dospievajúcich dievčat sa snaží ovládať svoju váhu (Neumark-Sztainer, 2005). Experimentálne štúdie ukázali, že aj keď neexistujú príťažlivosť a štíhlosť podnetov konkurentov, motívy intrasexuálneho stavu sú schopné vyvolať stravovacie postoje, ktoré sa podobajú poruchám príjmu potravy u mladých žien (Li et al., 2010; Castellini a kol., 2017). Podobné účinky nie sú pozorované u heterosexuálnych mužov (Li et al., 2010). Poruchy stravovania sú okrem toho omnoho častejšie u homosexuálnych mužov ako u heterosexuálnych mužov (Li et al., 2010; Calzo a kol., 2018). Možným vysvetlením týchto zistení je, že intrasexuálna konkurencia u homosexuálnych mužov je zameraná na fyzickú príťažlivosť, pretože homosexuáli vedia, že signály mladosti a fyzickej príťažlivosti sú dôležitými kamarátskymi preferenciami pre ostatných homosexuálnych mužov (Li et al., 2010). Homosexuálni muži tiež reagujú na súťaž v intrasexuálnom stave negatívnymi stravovacími postojmi a horšími vnímaniami svojho vlastného tela (Li et al., 2010).

Ak je intrasexuálna konkurencia významným faktorom pri vývoji porúch príjmu potravy, jednotlivci, ktorí sú osobitne zameraní na dosiahnutie sociálneho stavu súvisiaceho s párením, by mali väčšie riziko porúch príjmu potravy. Poruchy stravovania sa spúšťajú najčastejšie okolo veku, keď je intrasexuálna konkurencia najsilnejšia (Li et al., 2010). Okrem toho sa ukázalo, že dievčatá v školách s vysokým podielom študentiek majú zvýšenú pravdepodobnosť vzniku porúch stravovania (Bould a kol., 2016), čo naznačuje, že vyššie intrasexuálne konkurenčné prostredie zvyšuje výskyt porúch príjmu potravy (porovnaj napr. Baumeister a kol., 2017; Saunders a Eaton, 2018).

Poruchy stravovania sú v priateľských skupinách často spoločensky nákazlivé a môžu sa šíriť v školskom prostredí (Bould a kol., 2016). Napríklad, ak majú priatelia z dôvodu porúch príjmu potravy nízku hodnotu BMI, človek môže vnímať svoje telo ako relatívne veľké, čo vedie k vyššej nespokojnosti a väčšej pravdepodobnosti vzniku porúch príjmu potravy. Táto futodovyvojová etiológia porúch príjmu potravy je podporená zisteniami, že na školách s väčším podielom dievčat s podváhou sa iné dievčatá s väčšou pravdepodobnosťou pokúšajú schudnúť (Mueller a kol., 2010).

Existujú aj ďalšie hypotézy, ktoré získali menšiu empirickú podporu, ako napríklad (3) hypotéza reprodukčnej supresie, čo naznačuje, že AN je adaptívny pokus o reprodukčné potlačenie postihnutými ženami (Wasser a Barash, 1983; Surbey, 1987; Voland a Voland, 1989). (4) hypotéza manipulácie s rodičmi navrhuje, aby bol AN udržiavaný výberom príbuzných: rodičia manipulujú so ženskými potomkami, aby uľahčili strategický posun v reprodukčných investíciách medzi súrodencami (Voland a Voland, 1989). (5) reprodukčné potlačenie dominantnou hypotézou žien tvrdí, že AN je prejavom reprodukčného potláčania podriadených žien dominantnými ženami počas procesu reprodukčnej súťaže medzi ženami a ženami (Mealey, 2000). (6) upravené tak, aby utiekli z hladu navrhuje, aby príznaky AN (ako napríklad hyperaktivita a obmedzenie príjmu potravy) umožnili migráciu počas hladomoru dosiahnuť oblastí s dostatkom potravy (Guisinger, 2003).

Tieto hypotézy sa zameriavajú na AN, takže ostatné poruchy príjmu potravy, najmä BED, zostávajú bez vysvetlenia. Hypotézy 3–5 úplne nevysvetľujú, prečo sa poruchy príjmu potravy vyskytujú aj u mužov. Taktiež nedokážu vysvetliť, prečo sexuálna orientácia ovplyvňuje pravdepodobnosť porúch príjmu potravy (Li et al., 2010; Calzo a kol., 2018). Existujúci výskum neposkytuje podporu myšlienke, že jednotlivci s anorexiou by mali byť sociálne podriadenými jedincami, ktorí prijmú „stratovú stratégiu“ (Faer a kol., 2005). Väčšina vyššie uvedených hypotéz je založená na myšlienke, že poruchy stravovania sú evolučnými úpravami.

Na rozdiel od iných hypotéz, hypotéza intrasexuálnej konkurencie nepredpokladá, že poruchy stravovania sú prispôsobenia. Okrem toho sa nevzťahuje iba na AN, ale celé spektrum porúch stravovania vníma ako patologický dôsledok nesúladu medzi ženskými prispôsobeniami pre intrasexuálnu konkurenciu a moderným prostredím, v ktorom sa tieto úpravy zhoršujú. Napriek vysvetľujúcej sile hypotézy intrasexuálnej konkurencie, predchádzajúce práce na hypotéze neboli dostatočne formulované, aby poskytli úplný prehľad o evolučnom pôvode porúch príjmu potravy. Preto ho rozširujeme o nesúlad hypotéza porúch príjmu potravy.

Nesúlad hypotéza porúch príjmu potravy

Obezita vo veľkom meradle je evolučnou novinkou. Ľudský kultúrny vývoj viedol k situácii, keď veľké množstvo energeticky hustá a príšerne hyper-obohacujúce potraviny sú pre väčšinu jednotlivcov v rozvinutých krajinách ľahko dostupné (Lindeberg, 2010; Výkon, 2012; Rozin a Todd, 2015; Corbett a kol., 2018). Extrakcia energie z prostredia neznamená pre väčšinu moderných ľudí žijúcich v rozvinutých spoločnostiach značné energetické náklady. Súčasná energetická hojnosť, ktorej sa teší moderná rozvinutá populácia, je evolučnou novinkou: ľudia predkov boli nútení (v priemere) vynakladať väčšie množstvo energie na získanie zdrojov potravy, ako sú súčasní ľudia. Táto jednoduchá energetická nerovnováha (prijatých kalórií) viedla k epidémii obezity a vzniku moderných zdravotných problémov (Lindeberg, 2010; Výkon, 2012; Corbett a kol., 2018) vrátane duševného zdravia (Milaneschi a kol., 2018; Rantala a kol., 2018).

Ľudia majú sofistikovanú sadu vyvíjaných psychologických mechanizmov (modulov) zodpovedných za príjem potravy (King, 2013; Al-Shawaf, 2016; Rolls, 2017; Love a Sulikowski, 2018) a ďalšiu skupinu mechanizmov (modulov) zodpovedných za párenie (Weekes-Shackelford a Shackelford, 2014; Luoto, 2019a, b). Súčasné prostredia relatívnej energetickej spotreby (Lindeberg, 2010; Výkon, 2012) vytvorili evolučne nový konflikt medzi psychologickými modulmi zodpovednými za príjem potravy a párenie. Na jednej strane sa ľudia vyvíjajú tak, aby v plnej miere využívali prítomnosť potravín (Chakravarthy a Booth, 2004; King, 2013; Al-Shawaf, 2016); na druhej strane sa ľudia vyvíjajú, aby signalizovali svoj reprodukčný potenciál prostredníctvom fenotypových sexuálnych ozdôb (Sugiyama, 2015; Lassek a Gaulin, 2019). Kultúrna evolúcia po prvýkrát v dejinách vývoja človeka vytvorila situáciu, v ktorej sú tieto psychologické adaptácie vo veľkom protiklade. Tak, nesúlad hypotéza porúch príjmu potravy uznáva novú situáciu, v ktorej sa predtým antagonizované psychologické mechanizmy príjmu potravy a párenia stávajú antagonistickými. Tento antagonizmus vytvára situáciu, keď je jednotlivec roztrhaný medzi protichodnými stimulmi: odmeny za jedlo a odmeny za párenie. Súčasná prezentácia protichodných adaptačných problémov predstavuje adaptívny metaproblem (Al-Shawaf, 2016). Základný antagonizmus, že množstvo kaloricky hustého a senzoricky odmeňujúceho jedla (Lindeberg, 2010; Rozin a Todd, 2015) spôsobila medzi párením motívov a odmenami za jedlo poháňa jeden taký adaptívny metaproblem u súčasných ľudí, čo sa nakoniec prejavuje rôznymi poruchami stravovania.

Hypotéza nesúladu by sa mohla sfalšovať preukázaním, že poruchy príjmu potravy sú rovnako bežné v tradičných spoločnostiach lovcov a zberačov, ako v moderných rozvinutých spoločnostiach. Životné štýly lovcov a zberačov sú do istej miery porovnateľné s podmienkami ľudského prostredia evolučnej prispôsobivosti (napr. Al-Shawaf, 2016; Lewis a kol., 2017). Nie sme si vedomí žiadneho dôkazu o existencii AN, BN a BED v spoločnostiach lovcov a zberateľov - naopak, hlad sa zdá byť všadeprítomným aspektom moderných spoločností lovcov a zberateľov (zhrnuté v Al-Shawaf, 2016).

Hypotéza nesúladu je nepriamo podporená výskumom na zvieratách iného ako ľudského pôvodu, ktorý ukázal, že obezita sa stáva významným problémom iba vtedy, keď ľudia držia zvieratá v zajatí (Výkon, 2012). Zachytenie predstavuje evolučne analogickú podmienku pre zvieratá iné ako človek, ako to robí moderný sedavý životný štýl pre človeka (Williams, 2019), čo vedie k podstatne vyššej prevalencii obéznych fenotypov za oboch okolností (Výkon, 2012). Tieto zistenia poukazujú na užitočnosť formovania porúch príjmu potravy v kontexte evolučnej hypotézy nesúladu, ktorú navrhujeme ako nevyhnutné rozšírenie hypotézy intrasexuálnej konkurencie. Okrem porúch príjmu potravy hypotéza o nezhode vysvetľuje aj moderné epidémie niekoľkých neprenosných chorôb, ako je cukrovka 2. typu, choroba koronárnych tepien (Corbett a kol., 2018) a mnoho ďalších problémov duševného zdravia (Li et al., 2018; Rantala a kol., 2018).

Psychoneuroimunologický model porúch príjmu potravy

Intrasexuálna súťaž o riedkosť a adaptívny metaproblón, ktorý vzniká z množstva senzoricky obohacujúcich a kaloricky hustých potravín (King, 2013; Rozin a Todd, 2015), zdá sa, že poskytujú hodnoverné konečné vysvetlenie k hľadaniu chudoby u žien žijúcich v rozvinutých spoločnostiach. Tieto hypotézy však nevysvetľujú, prečo iba zlomok žien a homosexuálnych mužov má poruchy príjmu potravy. Hypotézy okrem toho nevysvetľujú, prečo niektorí ľudia rozvíjajú takú silnú posadnutosť, ako schudnúť, že sa vyhladujú, zatiaľ čo iní flámu jesť a majú nadváhu. Hypotézy tiež nevysvetľujú existenciu nefatobofóbneho AN (pozri časť „Autoimunita a poruchy príjmu potravy“).

Vedecký pokrok závisí od dobrej zhody medzi teóriou a empirickými dôkazmi (Mathot a Frankenhuis, 2018). V súčasnosti tento vzťah medzi teóriou evolučnej psychiatrie a klinickými dôkazmi o poruchách príjmu potravy chýba. Preto predpokladáme existenciu blízkych mechanizmov, ktoré vysvetľujú variácie porúch príjmu potravy medzi jednotlivcami a medzi jednotlivcami, čo ešte viac zlepšuje súlad medzi teóriou a empirickými nálezmi. Navrhujeme nový model, ktorý vysvetľuje zistenia, že (1) zintenzívnená intrasexuálna konkurencia vedie k poruchám stravovania iba v malej časti žien; (2) u tejto podskupiny žien sa pravdepodobne vyvinú rôzne poruchy stravovania, ktoré spôsobujú opačné fenotypové následky extrémnej chudoby a obezity; a (3) diagnózy pacienta sa môžu časom meniť medzi poruchami príjmu potravy.

Poruchy stravovania a obsedantno-kompulzívna porucha

Podľa diagnostických kritérií je pri poruchách príjmu potravy častá posadnutosť fyzickým cvičením, vzhľadom a jedlom (Americká psychiatrická asociácia, 2013). Tieto posadnutosti vedú k emocionálnemu nepohodliu a rozvoju správania, ako je kontrola hmotnosti, cvičenie, očistenie alebo pôst. Okrem týchto klasických príznakov porúch príjmu potravy je u pacientov s BN a AN oveľa častejšie mnoho obsedantno-kompulzívnych znakov, ako je pochybovanie, kontrola a potreba symetrie a presnosti (ako v psychiatrických kontrolných skupinách) (Cassidy a kol., 1999). Niektorí pacienti s poruchami príjmu potravy majú rituály vizuálnej alebo hmatovej kontroly, ako napríklad opakované dotýkanie sa častí tela alebo prezeranie tvaru tela v zrkadle (Legenbauer a kol., 2014). Takže správanie pacientov s poruchami príjmu potravy má veľa podobností so správaním OCD (Bastiani a kol., 1996; Garcia-Soriano a kol., 2014). Vo švédskej multigeneračnej štúdii o rodoch a dvojčatách, ktorá zahŕňala 19,814 8,462 účastníkov s diagnózou OCD a 6.4 16 s AN (37% mužov), sa zistilo, že ženy s OCD mali XNUMX-násobnú diagnózu AN, zatiaľ čo muži s OCD mali XNUMX -násobne zvýšené riziko (Cederlof a kol., 2015). AN a BN sú tiež spojené s osobnostnými črtami spojenými s OCD, ako je perfekcionizmus a neurotizmus (Cassidy a kol., 1999; Anderluh a kol., 2003; Halmi a kol., 2005; Altman a Shankman, 2009). Okrem toho je AN bežnejšia u neovplyvnených príbuzných osôb s OCD v porovnaní s príbuznými príbuzných kontrol, čo naznačuje spoločné genetické rizikové faktory (Kaye a kol., 1993). V súlade s tým metaanalýza GWAS zistila genetickú koreláciu medzi fenotypmi AN a OCD (Anttila a kol., 2018).

Nedávna štúdia pozitrónovej emisnej tomografie (PET) zistila neuroinflamáciu u pacientov s OCD; majú najmä zvýšenú aktivitu mikroglií v mozgu (Attwells a kol., 2017). Úzkosť spojená s prevenciou kompulzívneho správania je silne korelovaná s neuroinflamáciou v orbitofrontálnej kôre (Attwells a kol., 2017). Je pravdepodobné, že neuroinflamácia spôsobuje kaskádu biochemických udalostí, ktoré kulminujú dysreguláciou neurohormónov, neuropeptidov a neurotransmiterov, ktoré spôsobujú príznaky OCD. Avšak predchádzajúci výskum (Attwells a kol., 2017) nedokázala vysvetliť, prečo majú pacienti s OCD neuroinflamáciu.

Aj keď obsesie v OCD spôsobujú pacientom značný stres, zdá sa, že samotný stres zohráva dôležitú úlohu aj pri vzniku OCD (Toro a kol., 1992; Behl a kol., 2010; Adams a kol., 2018). Stres spúšťa príznaky OCD a zvyšuje ich frekvenciu a závažnosť (Findley a kol., 2003). Experimentálne štúdie na zvieratách okrem človeka preukázali, že stres zvyšuje zápal neurónov a zvyšuje aktivitu mikroglií (zhrnuté v článku XNUMX) Calcia a kol., 2016). Chronický stres teda môže byť zdrojom neuroinflamácie, ku ktorej dochádza vo fenotype OCD. Pretože stres a aktivácia osi HPA majú takú dôležitú úlohu v OCD (Sousa-Lima a kol., 2019) by sa dalo očakávať podobné spojenie so symptómami stresu a poruchy stravovania.

Poruchy stravovania a stres

Jednotlivci s BN a AN sa snažia schudnúť, aby splnili „ideál krásy“ a vytrvali v intrasexuálnej súťaži o chudobu (porovnaj napr. Abed, 1998). Pacienti s AN a BN reagujú na konkurenciu vysokými hladinami stresových hormónov, ktoré sa časom stávajú chronickými (pozri Soukup a kol., 1990; Rojo a kol., 2006). Stres môže byť spôsobený rovesníkmi a spoločenskými tlakmi na „dokonalý typ tela“ (Castellini a kol., 2017), zatiaľ čo pocity hanby a viny za sebaúctu môžu jednotlivcovi spôsobiť pokračovanie v začarovanom cykle stresu. Niektorí pacienti s AN spätne zistili, že spúšťacou udalosťou AN sú negatívne komentáre týkajúce sa ich telesnej hmotnosti (Dignon a kol., 2006). Najmä v športe, kde je nízka telesná hmotnosť konkurenčným faktorom, môžu požiadavky na štíhlosť vyvolať poruchu príjmu potravy (Joy a kol., 2016; Arthur-Cameselle a kol., 2017). To isté platí vo svete módy, tanca a baletu (Marquez, 2008). Požiadavka na chudnutie v športe a móde môže spôsobiť nespokojnosť tela a sociálny stres (porov. Castellini a kol., 2017).

Retrospektívny výskum u pacientov s AN a BN identifikoval šesť ďalších spúšťacích udalostí pre poruchy stravovania: (1) školské prechody, (2) smrť člena rodiny, (3) zmeny vzťahov, (4) prechody z domu a zamestnania, (5) choroba / hospitalizácia a (6) zneužívanie, sexuálne útoky alebo incest (Berge a kol., 2012). Spoločným znakom všetkých týchto spúšťacích udalostí je to, že je známe, že zvyšujú stres. DSM-5 preto uvádza, že začiatok AN je často spájaný so stresovými životnými udalosťami (Americká psychiatrická asociácia, 2013).

Je známe, že chronický stres zvyšuje imunitný systém (prehodnotené v roku XNUMX) Stanton a kol., 2018; Rohleder, 2019). Štúdie na ľuďoch a iných zvieratách ukázali, že sociálne stresory sú obzvlášť účinnými spúšťačmi tvorby prozápalových cytokínov, ktoré môžu podporovať periférny zápal nízkej úrovne a neuroinflamáciu. Sociálna rejekcia u ľudí je spojená so zvýšenými hladinami faktora nekrózy nádorov-a (TNF-a) a interleukínu-6 (IL-6) (Slavich a kol., 2010). Preto metaanalýza, ktorá zahŕňala 23 štúdií, zistila, že pacienti s AN majú významne zvýšené hladiny TNF-a a IL-6, čo naznačuje, že pacienti s AN majú upregulovaný imunitný systém (Dalton a kol., 2018). Štúdie však nedokázali vylúčiť možnosť, že k zvýšenému IL-6 dôjde v dôsledku chudnutia. Pretože IL-6 stimuluje lipolýzu (Wedell-Neergaard a kol., 2019) nie je jasné, či sú zvýšené hladiny IL-6 spôsobené podvýživou alebo zápalom alebo oboma. napriek tomu, Dalton a kol. (2018) zistili, že pacienti s AN majú tiež zvýšené hladiny IL-15. IL-15 je spojený s neuroinflamáciou (Pan a kol., 2013), čo naznačuje spojenie medzi AN a neuroinflamáciou.

Ako u pacientov s AN (Solmi a kol., 2015; Dalton a kol., 2018), osoby s OCD majú tiež zvýšené hladiny TNF-a a IL-6 (Konuk a kol., 2007). Pretože u pacientov s AN a BN je často diagnostikovaná OCD (a keďže chudnutie sa pre nich stáva silnou posadnutosťou), predpokladáme, že neuroinflamácia vyvolaná chronickým stresom je základom AN a BN - rovnako ako pri OCD (porovnaj Attwells a kol., 2017). Nepriamy dôkaz pre túto hypotézu vychádza z pozorovaní, že 74% pacientov s AN a BN trpí migrénou (Brewerton a George, 1993; Brewerton a kol., 1993; D'Andrea a kol., 2009), čo je neuroinflamačné ochorenie (Malhotra, 2016). Pretože je známe, že hladovanie zvyšuje hladinu stresových hormónov (Naisbitt a Davies, 2017), zdá sa, že samoindukované hladovanie môže zosilniť stresom vyvolanú posadnutosť na chudnutie u pacientov s AN. Táto spätná väzba môže vytvoriť začarovaný cyklus, ktorý sa dá ťažko zastaviť a ktorý sa môže stupňovať až na život ohrozujúce úrovne. Je zaujímavé, že stresový hormón kortizol, ktorý je upregulovaný u pacientov s AN (pozri Soukup a kol., 1990; Rojo a kol., 2006) je jedným z hormónov, ktoré zvyšujú glukoneogenézu u ľudí. Glukoneogenéza je proces syntézy glukózy v tele z bielkovín alebo tuku, ktorý má telo využiť ako energiu (Khani a Tayek, 2001). Zvýšením hladín stresového hormónu môže glukoneogenéza zvýšiť zápal neurónov počas diéty a hladovania u pacientov s AN.

Experimentálne štúdie na ľuďoch a iných zvieratách ukázali, že prozápalové cytokíny znižujú chuť do jedla a môžu spôsobiť chorobu vyvolanú anorexiu (Dantzer, 2009). Mezolimbický systém odmeňovania, ktorý spracúva motiváciu k jedlu a hedonickú hodnotu jedla, nefunguje tak účinne u pacientov s AN ako u zdravých kontrol alebo u pacientov s inými poruchami stravovania (Ceccarini a kol., 2016). Jedlo preto nemusí predstavovať rovnako hedonický zážitok pre pacientov s AN, ako pre neovplyvnených jedincov (porovnaj napr. Stanton a kol., 2018). Tento hedonický pokles môže čiastočne prispieť k účinnosti diéty pacientov s AN, zatiaľ čo väčšina zdravých dieterov zlyhá v ich úsilí (pozri Mann a kol., 2007).

Stravovanie a stres

Rovnako ako v prípade BN a AN predpokladáme, že v mnohých prípadoch je aj BED vyvolaná intrasexuálnou súťažou o riedkosť. Nepriamy dôkaz pre túto hypotézu sú zistenia, ktoré ukazujú, že pacienti s BED majú nízku sebaúctu, celkovú telesnú nespokojnosť (Pearl a kol., 2014) a zvýšená psychická tieseň (Castellini a kol., 2017; Mustelin a kol., 2017). Sú náchylní preceniť svoju váhu a vidieť svoj tvar tela v negatívnom svetle (Pearl a kol., 2014). Napriek úmyslom chudnutia, pacienti s BED nakoniec skonzumujú a priberajú na váhe, čo často vedie k obezite. Castellini a kol. (2017) uviedli, že nadmerné stravovanie bolo spojené s dysfunkčnou úctou k obrazu tela a väčšou sexuálnou tiesňou v neklinickej populácii žien, čo ďalej podporuje našu hypotézu, že BED je vyvolaná intrasexuálnou súťažou o chudobu. Túto hypotézu je možné napadnúť preukázaním, že príznaky BED sú skôr účinkom BED než jeho príčinou. Štúdia, ktorá porovnávala jednotlivcov s BED s normálnou hmotnosťou a obéznych jedincov s BED, však zistila, že jedinci s normálnou hmotnosťou mali silnejšiu potrebu schudnúť ako tí s obéznymi jedincami (Goldschmidt a kol., 2011). Medzi nadskupinami neboli rozdiely v nadhodnotení tvaru alebo hmotnosti, čo naznačuje, že tieto príznaky nie sú spôsobené komorbidnou obezitou (Goldschmidt a kol., 2011).

Aj keď veľa ľudí stráca chuť do jedla, keď sa cítia silne stresovaní, aj mierny psychologický stresor alebo negatívna afektívna epizóda môžu u pacientov s BED alebo BN vyvolať nadmerné stravovanie (Masheb a kol., 2011). Zvyčajne stres aktivuje sympatický nervový systém a reakciu tela na boj alebo útek. Za týchto okolností faktor uvoľňujúci kortikotropín (CRF) potláča chuť do jedla tým, že ovplyvňuje tráviaci systém a znižuje pocit hladu. To je dôvod, prečo jednotlivci s BED nezažívajú chuť po dychu a nadmerné jedenie počas akútneho stresu, ale v súkromí svojich domovov a keď sú už dlho potom, čo akútny stresor ustúpil (Masheb a kol., 2011). Zúžené stravovanie možno vnímať ako spôsob „úniku“ z negatívneho averzívneho emocionálneho stavu (Burton a Abbott, 2019).

Pacienti s BED a BN majú výslovné želanie schudnúť, a preto je dôležité pochopiť, prečo je pre nich také ťažké odolať nadmernému stravovaniu. Dôvodom môže byť ich diétna prax. U potkanov s obmedzeným obsahom kalórií sa preukázalo, že psychický stres vyvoláva epizódy nadmerného stravovania, ak majú subjekty možnosť jesť potraviny, ktoré majú vysoký obsah cukru a tuku (Hagan a kol., 2002, 2003). Podobne stres v oblasti nôh s obmedzením kalórií vedie k tomu, že potkany konzumujú dvojnásobok normálneho množstva potravy (Boggiano a kol., 2005). U potkanov s obmedzeným stravovaním, ktoré sú experimentálne stresované, sa vyvinie zápal v diskrétnych oblastiach mozgu, ktoré priamo alebo nepriamo regulujú príjem potravy; u týchto krýs sa tiež vyvíja návykové stravovacie správanie (Alboni a kol., 2017). Podobne u ľudí môže psychologický stres vyvolať nadmerné stravovanie v zdravých stravovacích zariadeniach, ak je k dispozícii vysoko chutné jedlo (Oliver a Wardle, 1999; pozri tiež Castellini a kol., 2017; Klatzkin a kol., 2018).

Vyhodnotenie psychofyziologického stavu pacientov poskytuje ďalší pohľad na BED. Pacienti s BED majú vyššiu citlivosť na stres ako kontroly (Klatzkin a kol., 2018). Pacienti s BED sa môžu obrátiť na nadmerné stravovanie ľahšie ako kontroly presne kvôli ich zvýšenej reakcii na stres (porovnaj Klatzkin a kol., 2018). Jedným z dôvodov ich vysokej citlivosti na stres môže byť zápal spôsobený viscerálnym tukovým tkanivom (Shields a kol., 2017; Krams a kol., 2018; Rohleder, 2019). Hoci psychosociálne stresory sú prítomné v živote väčšiny ľudí, samoregulačné schopnosti tlmia jednotlivcov proti negatívnym zdravotným výsledkom, ktoré sú často spôsobené stresom (Evans a Fuller-Rowell, 2013; Shields a kol., 2017). Hromadné dôkazy naznačujú, že zápal môže spôsobiť rozsiahle biologické behaviorálne zmeny, ktoré podporujú samoregulačné zlyhanie (Shields a kol., 2017). Pacienti s BED majú o 88% vyššie citlivé hodnoty CRP ako kontroly porovnávané s telesnou hmotnosťou, čo naznačuje, že pacienti s BED majú vo svojom tele závažný zápal (Succurro a kol., 2015). Periférny zápal môže preto znížiť samoregulačnú kapacitu (Shields a kol., 2017) u pacientov s BED a ďalej zvyšujú reakciu na stres. Je tomu tak preto, že je známe, že prozápalové cytokíny produkované imunitnými bunkami alebo adipocytmi stimulujú os HPA (Yau a Potenza, 2013). Toto mechanické spojenie môže spôsobiť začarovaný cyklus, ktorý vedie k obezite (porovnaj napr. Shields a kol., 2017; Milaneschi a kol., 2018) a, ako navrhujeme, BED. Periférny zápal je potenciálny príčinný mechanizmus, ktorý vysvetľuje, prečo sú poruchy nálady medzi pacientmi s BED také časté: zápal napríklad zvyšuje pravdepodobnosť, že adaptívna zmena nálady sa zmení na maladaptívnu klinickú depresiu (porovnaj napr. Luoto a kol., 2018; Rantala a kol., 2018). Genetické faktory môžu ďalej zvýšiť komorbiditu medzi týmito poruchami (pozri prehľad v časti „Rizikové faktory porúch príjmu potravy“).

Neurochémia Anorexia Nervosa a Bulimia Nervosa

Je známe, že serotonín (5-hydroxytryptofán) ovplyvňuje kontrolu impulzov, posadnutosť, náladu a chuť k jedlu (Bailer a Kaye, 2011; Dalley a Roiser, 2012; Garcia-Garcia a kol., 2017). Liečby, ktoré zvyšujú serotonergnú aktivitu, majú tendenciu znižovať spotrebu potravín, zatiaľ čo liečby, ktoré znižujú serotonergnú aktivitu, zvyšujú spotrebu potravín a podporujú priberanie na váhe (zhrnuté v Bailer a Kaye, 2011; pozri tiež Alonso-Pedrero a kol., 2019). Štúdie na pacientoch s AN zaznamenali dysfunkciu serotonergného systému (zhrnuté v Bailer a Kaye, 2011; Riva, 2016). Je zaujímavé, že IL-15 je upregulovaný u pacientov s AN (Dalton a kol., 2018) a štúdie na myšiach ukázali, že IL-15 reguluje serotonergný systém (Wu a kol., 2011; Pan a kol., 2013).

V akútnej fáze AN (keď sú jedinci s podváhou) majú pacienti signifikantne nižšie hladiny metabolitov serotonínu v mozgovomiechovom moku ako zdravé kontroly (Kaye a kol., 1984, 1988). Tiež znížili prolaktínovú reakciu na lieky so serotonínovou aktivitou a znížili sa ³Väzba H-imipramínu, čo ďalej naznačuje zníženú serotonergnú aktivitu (Bailer a Kaye, 2011). Pretože serotonín je syntetizovaný z aminokyseliny nazývanej tryptofán, čo je esenciálna aminokyselina, ktorá sa musí získavať z potravy, najpravdepodobnejším vysvetlením nízkeho metabolizmu serotonínu u pacientov s AN počas akútnej fázy ochorenia je to, že je výsledkom hladovania / diéty (Kaye a kol., 2009; Haleem, 2012). Naopak, jedinci, ktorí sa zotavili z AN, majú zvýšené hladiny serotonínu (Kaye a kol., 1991). Experimentálna štúdia zistila, že redukcia diétneho tryptofánu znížila úzkosť a zvýšenú náladu u žien s AN, ale nemala žiadny vplyv na kontrolné ženy (Kaye a kol., 2003).

Je známe, že AN pacienti majú vysokú úroveň úzkosti, posadnutosti a vyhýbaniu sa škodám, a to tak pred, ako aj po zotavení. Môžu mať tiež vyššie hladiny serotonínu predčasne, čo vedie k dysforickému stavu (Bailer a Kaye, 2011). Kaye a kol. (2009) navrhol, že diéta / hladovanie spôsobuje, že sa pacienti s AN cítia lepšie znížením serotonergnej aktivity v mozgu. Títo jednotlivci môžu tiež získať pozitívnu spätnú väzbu od svojich kolegov o ich slabšom vzhľade, čo ich ďalej motivuje k pokračovaniu hladovania. V dôsledku deplécie tryptofánu spôsobenej hladovaním mozog reaguje zvýšením počtu receptorov serotonínu na efektívnejšie využitie zostávajúceho serotonínu (Kaye a kol., 2009). To vedie k začarovanému homeostatickému cyklu (Obrázok 1), pretože na to, aby sa pacienti cítili lepšie, musia tryptofán ešte viac znížiť, čo vedie k zníženiu spotreby potravín (Kaye a kol., 2009). Ak pacient začne jesť jedlo, ktoré obsahuje tryptofán, prudko stúpajú hladiny serotonínu, čo spôsobuje extrémnu úzkosť a emocionálny chaos (Kaye a kol., 2009). To sťažuje zotavenie pacientov s AN (Kaye a kol., 2009). Pokles hladín serotonínu počas akútnej fázy ochorenia v dôsledku nedostatku tryptofánu (Riva, 2016) môžu vysvetľovať vážne poruchy obrazu tela, ktoré sú typické pre AN. Aj keď presný neurofyziologický mechanizmus, ktorý spôsobuje takéto poruchy, nie je známy, je pravdepodobne podobný nízkej sebaúcte, ktorá sa často vyskytuje pri depresii (porovnaj napr. Orth a Robins, 2013).

Kaye a kol. (2009) predpokladal, že jedinci s AN majú vnútornú poruchu v serotonergnom systéme a že zmeny steroidných gonád počas menarky alebo problémy súvisiace so stresom pri individualizácii adolescentov môžu ďalej zmeniť aktivitu serotonergného systému. Toto vysvetlenie však nemôže vysvetliť zvýšenú prevalenciu AN v moderných spoločnostiach ani výskyt porúch príjmu potravy u mužov. Prepojiť blízke mechanizmy s konečnými príčinami, je dôležité považovať načasovanie nástupu AN v menarche a ranej dospelosti za potenciálne spôsobené zosilnenou intrasexuálnou konkurenciou o chudobnosť okolo tohto centrálneho obdobia v reprodukčnom vývoji. Intrasexuálna konkurencia môže spôsobiť chronický stres pre jednotlivcov, ktorí sú vysoko konkurencieschopní (porovnaj napr. Vaillancourt, 2013). Dôležité je, že chronický stres je známy tým, že zvyšuje hladinu serotonínu v mozgu u ľudí (prehľad v Hale a kol., 2012) a u iných zvierat (napr. Adell a kol., 1988; Keeney a kol., 2006; Vindas a kol., 2016). Experimentálne štúdie na potkanoch ukázali, že hladovanie znižuje hladinu serotonínu v mozgu (Haleem a Haider, 1996). Rovnaký mechanizmus sa môže vyskytnúť aj u stresovaných ľudí s upregulovaným serotonergným systémom, keď začínajú s diétou na zmiernenie dysforického stavu. Súhrnne tieto zistenia vysvetľujú jednu časť mechanického prepojenia medzi chronickým stresom a poruchou stravovania (Obrázok 1).

Existujú tiež dôkazy o dysfunkcii serotonergného systému u bulímnej nervózy (zhrnuté v Ú. V Sjögren, 2017), ale inak ako v AN. Hladiny serotonínu u pacientov s BN klesajú viac ako u zdravých kontrol aj počas krátkych pôstov (napr. Počas spánku), čo vedie k podráždeniu nálady a epizódam nadmerného stravovania (Steiger a kol., 2001). Tieto abnormality vo fungovaní serotonergického systému pretrvávajú aj po zotavení, čo naznačuje, že by mohli existovať už pred nástupom BN (Kaye a kol., 2001). Na rozdiel od pacientov s AN má deplécia tryptofánu u pacientov s BN zníženú náladu a spôsobuje nutkanie sa prejedať. Sjögren, 2017). V neuroimagingovej štúdii sa zistilo zvýšené viazanie 5-HT1A u pacientov s BN v porovnaní so zdravými kontrolami (Galusca a kol., 2014). Aktivácia serotonínového receptora 5-HT_2CR znížilo nadmerné stravovanie chutných potravín na modeli potkanov (Martin et al., 1998; Fletcher a kol., 2010; Higgins a kol., 2013; Price et al., 2018). Podobne lieky SSRI znížili nutkanie nadmerného požitia (zhrnuté v Tortorella a kol., 2014). Tieto nálezy podporujú hypotézu, že pacienti s BN znížili produkciu serotonínu v centrálnom nervovom systéme.

Zdroje individuálnych rozdielov v reakciách na intrasexuálnu konkurenciu

Existujú veľké individuálne rozdiely v reakciách na intrasexuálnu súťaž medzi ženami a ženami: niektorí jednotlivci flámujú, zatiaľ čo iní hladujú k smrti (Obrázok 2). Väčšina mladých žien je vystavená intrasexuálnej súťaži o chudobu, ale len malá časť z nich má poruchu príjmu potravy. Zdá sa, že dôvod tejto zmeny súvisí s individuálnymi rozdielmi v reakcii na stres a vo fungovaní serotonergného systému. Na pochopenie etiológie porúch príjmu potravy je jednou z ústredných otázok: aké sú primárne zdroje zvýšenej citlivosti na stres a dysfunkcie serotonergického systému u ľudí s poruchami príjmu potravy?

Potenciálnym faktorom, ktorý riadi tieto individuálne rozdiely, môže byť vnútorná dysbióza (porovnaj napr. Temko a kol., 2017). Podstatné množstvo empirických dôkazov u iných zvierat naznačuje, že črevná mikrobiotika ovplyvňuje stresovú reaktivitu, správanie podobné úzkosti a nastavenú hodnotu pre aktiváciu stresovej osi neuroendokrinnej hypotalamo-hypofýzy-nadobličky (HPA) (zhrnuté v Foster a kol., 2017; pozri tiež Molina-Torres a kol., 2019). Zmeny fyziologie a správania súvisiaceho so stresom modulované črevnou dysbiózou môžu byť dôsledkom zmeny mikrobiálneho zloženia expozíciou antibiotikám, zlej strave, nedostatku dojčenia, narodeniu cisárskym rezom, infekcii, vystaveniu stresu a mnohým ďalším environmentálnym faktorom (zhrnuté v Foster a kol., 2017).

Dôležitý dôkaz hypotetického mechanizmu medzi poruchami príjmu potravy a mikrobiotou je zistenie, že 64% osôb s poruchami príjmu potravy bolo diagnostikovaných syndrómom dráždivého čreva (Perkins a kol., 2005). Nedávne štúdie zistili, že pacienti s AN sa odchyľujú od kontroly množstva, diverzity a mikrobiálneho zloženia fekálnej mikrobioty (zhrnuté v Schwensen a kol., 2018), ktoré zostávajú výrazne odlišné od zdravých kontrol aj po opätovnom nasadení (Kleiman a kol., 2015; Mack a kol., 2016). Aj keď niektoré z odchýlok v mikrobiote môžu byť spôsobené diétou - s obmedzenou stravou obmedzujúcou mikrobiálnou diverzitou (ako sa zistilo v štúdiách o hmyze, ako aj o ľuďoch: Krams a kol., 2017; Stevens a kol., 2019) - je tiež možné, že títo jedinci mali predčasne deviantnú mikrobiotiku. Posledné štúdie ukázali, že stres narúša črevnú mikrobiotu (Gao a kol., 2018; Partrick a kol., 2018; Molina-Torres a kol., 2019). Chronický stres, ktorý spôsobil poruchu príjmu potravy, teda mohol zmeniť mikrobiotu u pacientov s poruchami príjmu potravy (porovnaj napr. Seitz a kol., 2019). Bohužiaľ, štúdie mikrobiálneho zloženia pacientov s BED a BN v súčasnosti chýbajú. Štúdie testujúce premorbidnú mikrobiotiku pacientov s poruchami príjmu potravy by boli obzvlášť cenné. Je zaujímavé, že veľká švédska štúdia (Hedman a kol., 2019) zistili, že riziko celiakie sa v prvom roku po stanovení diagnózy AN zvýšilo o 217%. Podobne bola Crohnova choroba trikrát častejšia u AN a ulcerózna kolitída bola 2.3-krát častejšia u AN ako u kontrol (Wotton a kol., 2016). Keďže tieto choroby sú vyvolané dysbiózou (napr. Ni a kol., 2017), ich zvýšená prevalencia u pacientov s AN poskytuje ďalšiu podporu pre spojenie medzi dysbiózou a AN.

Štúdie na myšiach bez baktérií ukázali, že absencia mikrobioty v ranom veku vedie k zvýšeniu koncentrácie tryptofánu v plazme a zvýšeniu serotonergnej aktivity v mozgu (Clarke a kol., 2013). Tieto zmeny môžu byť normalizované tým, že sa myši vybavia probiotickými baktériami, o ktorých je známe, že ovplyvňujú metabolizmus tryptofánu (Clarke a kol., 2013). Súhrnne vyššie uvedené štúdie naznačujú, že abnormality serotonergnej aktivity pri poruchách príjmu potravy môžu byť prinajmenšom čiastočne spôsobené odchýlkami črevnej mikrobioty. Sme presvedčení, že toto je dôležitá cesta pre budúce štúdiá (porov. Seitz a kol., 2019), aj keď pred tým, ako budeme schopní vyvinúť liečbu porúch príjmu potravy na mikrobiómoch, je stále potrebné značné množstvo práce.

Poruchy stravovania ako kontinuum

Je to dôležité, ale teoreticky a klinicky podceňované zistenie, že u viac ako 50% žien s diagnostikovanou AN sa vyvinie BN (Bulik a kol., 1997). Jedným z dôvodov, prečo môže dôjsť k zmenám AN k BN, je skutočnosť, že pri zlepšovaní výživového stavu jednotlivca sa menia jeho črevné mikrobioty, čo môže zase ovplyvniť ich stresovú reakciu a fungovanie serotonergického systému. Táto hypotéza je podporená zisteniami, ktoré ukazujú, že bulimické podtypy AN (AN-B) sa líšia od reštrikčného typu AN (AN-R) v zložení mikrobiálnej komunity (Mack a kol., 2016), zatiaľ čo opätovné kŕmenie mení črevnú mikrobiotiku (Kleiman a kol., 2015). Okrem toho po opakovanom podávaní zvýšených koncentrácií tryptofánu môžu homeostatické odpovede v serotonergickom systéme s časom viesť k stavu, v ktorom hladiny serotonínu dôjde k nadmernému poklesu, čo následne spôsobí nutkanie sa prejedať (pozri porovn. Steiger a kol., 2001).

Je zaujímavé, že zatiaľ čo metaanalýza zistila, že AN pacienti majú zvýšenú koncentráciu cytokínov v plazme (najmä IL-6 a TNF-a), hladiny cytokínov u pacientov s BN sa nelíšili od kontrol (Dalton a kol., 2018). Experimentálne štúdie na zvieratách okrem človeka zistili, že podávanie cytokínov IL-6 zvyšuje hladiny serotonínu a znižuje hladiny dopamínu v jadrových accumbens, čo je účinok zosilnený stresom (Song et al., 1999). Na základe týchto zistení predpokladáme, že ak hladina cytokínov klesne u pacientov s AN-R, môže to spôsobiť zníženie hladín serotonínu do tej miery, že sa objaví nutkanie na prejedanie, a tak sa zmení diagnóza poruchy príjmu potravy u pacienta na AN-B. , Táto hypotéza je podporená zistením, že pacienti s AN-B majú nižšiu úroveň zápalu ako pacienti s AN-R (Solmi a kol., 2015).

Celkovo tieto predpokladané spoločné mechanizmy, ktoré sú základom porúch príjmu potravy, naznačujú, že poruchy stravovania nie sú samostatné poruchy. Namiesto toho sa zdá, že tvoria kontinuum, s BED na jednom konci spektra a AN-R na druhom konci. BN a AN bulimického typu (AN-B) sa nachádzajú medzi extrémami (Obrázok 2). Predtým bol spochybňovaný transdiagnostický pohľad na poruchy stravovania (Birmingham a kol., 2009), čiastočne preto, že nebola pochopená úloha stresu, zápalu neurónov a dysfiózy čriev pri etiológii porúch príjmu potravy. Model uvedený v tomto článku (Obrázky 1, 2) naznačuje, že dynamické zmeny v zápale, strese, hladinách serotonínu, koncentráciách tryptofánu a mikrobiote spôsobujú zmeny v poruchách stravovania. Keď sú bližšie diskutované mechanizmy integrované do modelu kontinua porúch príjmu potravy, sme v oveľa lepšej pozícii na vysvetlenie, prečo sa príznaky človeka často menia v priebehu porúch príjmu potravy a prečo môžu byť pacienti následne diagnostikovaní s inou poruchou príjmu potravy.

Autoimunita a poruchy príjmu potravy

Všetky prípady objednávok na jedenie nie sú nevyhnutne spôsobené intrasexuálnou súťažou o chudobu. Napríklad existujú pacienti bez intenzívneho strachu z priberania na váhe alebo ztučnenia. DSM-V (Americká psychiatrická asociácia, 2013) zaviedla diagnózu ARFID (Vyhýbanie sa / obmedzujúca porucha príjmu potravy) na opísanie pacientov s podváhou, ktorí netrpia poruchou obrazu tela (tj nefatobofóbny AN). Zdá sa, že ARFID je v rozvojových krajinách častejšia ako tukovo-fobický AN, ktorý je výrazne rozvinutejší v rozvinutých krajinách (zhrnuté v Becker a kol., 2006). Podobne, hoci AN a ďalšie poruchy príjmu potravy sú medzi homosexuálmi oveľa bežnejšie ako heterosexuálni muži (Li et al., 2010; Calzo a kol., 2018), u niektorých heterosexuálnych mužov sa vyskytujú poruchy stravovania. To môže byť ťažké vysvetliť iba prostredníctvom intrasexuálnej súťaže o chudobu, pretože chudoba nie je pre ženy rovnako dôležitá ako pre mužov (pre mužov) (Li et al., 2010).

Ak neuroinflamácia hrá dôležitú úlohu pri AN, zásadnou otázkou je, čo spôsobuje neuroinflamáciu v týchto prípadoch? Chronický stres, ktorý vedie k neuroinflamácii, môže byť prirodzene spôsobený inými faktormi ako intrasexuálnou konkurenciou. To môže platiť najmä u pacientov bez ANT s tukom. Okrem chronického stresu môže byť zápal neurónov spôsobený aj autoimunitnými a autozápalovými chorobami (Najjar a kol., 2013). Zodpovedajúco existuje veľa prípadov, v ktorých bol AN vyvolaný infekciami: tieto prípady boli opísané ako „autoimunitná anorexia nervosa“ (Sokol a Gray, 1997; Sokol, 2000). V niektorých prípadoch sa pozorovalo, že OCD sleduje infekciu (Americká psychiatrická asociácia, 2013), poskytuje väčšiu podporu asociácie medzi aktiváciou imunitného systému a nástupom OCD a AN (Obrázok 1). Rovnako ako u pacientov s AN s tukom-fóbiou sa aj u pacientov bez tuku s fóbiou AN môže naučiť zmierňovať úzkosť diétou. To môže viesť k rovnakému začarovanému cyklu stres / hladovanie ako v tukovej fólii AN (Obrázok 1). Okrem toho náš psychoneuroimunologický model poskytuje vysvetlenie aj pre tie historické prípady nefatofóbnej anorexickej nervózy, ktorá existovala v historických spoločnostiach, ktoré nemali tenký krásny ideál (porov. Arnold, 2013).

V rozsiahlej celoštátnej populačnej štúdii vykonanej v Dánsku Zerwas a kol. (2017) zistili, že zápalové alebo autoimunitné ochorenia zvyšujú riziko AN o 36%, riziko BN o 73% a riziko porúch stravovania inak nešpecifikované (EDNOS) riziko o 72%. Tento účinok bol silnejší pre chlapcov ako pre dievčatá (Zerwas a kol., 2017). U chlapcov s akýmkoľvek zápalom zápalu sa riziko EDNOS zvýšilo o 740%. Vo veľkej švédskej štúdii sa uvádza, že akékoľvek predchádzajúce autoimunitné ochorenia zvýšili riziko AN o 59% (Hedman a kol., 2019). Ďalšia veľká štúdia analyzujúca genetickú súvislosť medzi poruchami príjmu potravy a autoimunitnými chorobami nezistila žiadne genetické prekrývanie medzi anorexiou nervózou a autoimunitnými chorobami (Tylee a kol., 2018). To naznačuje, že skôr environmentálne ako genetické faktory spôsobujú spojenie medzi AN a autoimunitnými chorobami.

Tieto zistenia interpretujeme ako poskytovanie širokej podpory nášmu psychoneuroimunologickému modelu porúch stravovania zo štyroch dôvodov: (1) je známe, že chronický stres spôsobuje autoimunitné ochorenia (Song et al., 2018), (2) je známe, že veľa zápalových a autoimunitných chorôb zvyšuje neuroinfág (Najjar a kol., 2013), (3) je známe, že aktivácia imunitného systému zvyšuje citlivosť na stres (Yau a Potenza, 2013) a (4) dysbióza v črevnej mikrobiote môže viesť k vzniku zápalových chorôb (Lukens a kol., 2014). Ako je uvedené v časti „Neurochémia anorexie Nervosa a bulímie Nervosa“, dysbióza je tiež častá pri poruchách príjmu potravy.

V prípade ARFID (bez tukových fobických AN) sa teda môžu jednotlivci s neuroinflamáciou naučiť, že diéta a pôst môžu zmierniť úzkosť a dysforiu, pretože diéta a pôst znižujú autoimunitné reakcie (porovnaj napr. Hafstrom a kol., 1988) a znížte reguláciu serotonergného systému (porovnaj Kaye a kol., 2009), čo vedie k začarovanému diétnemu cyklu a nakoniec k AN. Tento psychoneuroimunologický mechanizmus môže vysvetliť, prečo heterosexuálni a asexuálni muži niekedy trpia AN (porovnaj napr. Carlat a kol., 1997), aj keď silná intrasexuálna súťaž o chudobu nie je prítomná v rovnakej miere ako u heterosexuálnych žien (porov. Abed a kol., 2012).

Komorbidita porúch príjmu potravy

Poruchy stravovania zvyčajne majú vysokú mieru komorbidity s inými duševnými poruchami (Keski-Rahkonen a Mustelin, 2016). Napríklad 93–95% dospelých pacientov s AN malo komorbidnú poruchu nálady, 55–59% malo úzkostnú poruchu a 5–20% malo poruchu súvisiacu s látkou (Blinder a kol., 2006). Výskum komorbidity duševných porúch u BN ukázal, že 94% dospelých pacientov s BN malo poruchu nálady, 55% malo úzkostnú poruchu a 34% malo poruchu užívania návykových látok (Swanson a kol., 2011). Komorbidity boli u dospievajúcich s BN menej časté: 49.9% malo poruchu nálady, 66.2% malo úzkostnú poruchu, zneužívanie návykových látok sa vyskytlo u 20.1% dospievajúcich BN, zatiaľ čo 57.8% malo poruchu správania (Swanson a kol., 2011).

Pretože BED bol len nedávno klasifikovaný ako samostatná porucha, štúdie komorbidných duševných porúch sú zriedkavé (porovnaj napr. Olguin a kol., 2017). Veľká epidemiologická štúdia o dospievajúcich v USA zistila, že 45.3% osôb s BED malo poruchu komorovej nálady, 65.2% malo poruchu úzkosti, zneužívanie návykových látok sa vyskytlo u 26.8% dospievajúcich, zatiaľ čo 42.6% malo poruchu správania (Swanson a kol., 2011).

OCD, ktoré zdieľa veľa podobností s poruchami príjmu potravy, je spojené s dysreguláciou črevných mikrobiómov (Turna a kol., 2017) a zmenená aktivita serotonínu v mozgu (Lissemore a kol., 2018). Rovnako ako poruchy príjmu potravy, aj OCD je spojená s vysokou komorbiditou s inými duševnými poruchami (Hofmeijer-Sevink a kol., 2013). Keďže dysregulácia črevných mikrobiómov a chronický stres sú spojené s poruchou nálady a úzkostnou poruchou (prehľad v Bekhbat a Neigh, 2018; Liang a kol., 2018), najpravdepodobnejšie vysvetlenie výskytu týchto komorbidít je, že pri ochoreniach OCD a požívaní potravy sú tieto komorbidity spôsobené dysbiózou a zvýšenou citlivosťou na stres.

Dôležité je, že veľa symptómov AN je symptómom hladovania, nie duševnej poruchy. Napríklad v známej štúdii hladovania v Minnesote bolo 36 zdravých mužov po dobu 6 mesiacov predmetom polohladovania (Kľúče, 1950). Muži začali postupne prejavovať príznaky podobné poruchám príjmu potravy, ako je rituálne stravovanie, záujem o jedlo a stravovanie. Muži s hladom tiež vyvinuli hromadiace a obsedantné správanie pri zbere, čo naznačuje, že hladovanie môže spôsobiť alebo zosilniť príznaky pripomínajúce obsedantno-kompulzívnu poruchu (OCD). Niektorí hladovaní muži mali tendenciu čítať kuchárske knihy, snívať o jedle a neustále o tom hovoriť (Kľúče, 1950). Podobná posadnutosť jedlom sa bežne pozoruje u pacientov s AN (Crisp, 1983).

Hladovia sa tiež stali podráždenými, úzkostnými a depresívnymi, čo naznačuje, že hladovanie viedlo k depresii vyvolanej hladovaním (porovnaj napr. Rantala a kol., 2018). U mnohých jedincov symptómy pretrvávali aj po opätovnom nasadení. Dlhšie epizódy hladovania vedú k apatii a sociálnemu stiahnutiu sa (porov. Kľúče, 1950), ktoré sú tiež častými príznakmi AN. Štúdia o hladovaní v Minnesote ukázala, že hneď ako experiment hladovania skončil, mnoho mužov vyjadrilo obavy z priberania na priveľa váhy a „ochabnutia“ (Kľúče, 1950). Podobný príklad možno nájsť v kazuistikách a denníkoch počas hladomoru (Kľúče, 1950). Napriek emigrácii sa väčšina mužov nepovažovala za podváhu (Kľúče, 1950). Zdá sa teda možné, že hladovanie môže podnietiť skreslený obraz, ktorý je charakteristický pre AN, a že samotné hladovanie spôsobuje druh psychopatológie pozorovaný u pacientov s AN.

Rizikové faktory porúch príjmu potravy

Genetické faktory a neuroinflamácia

Štúdie týkajúce sa rodiny, dvojčiat a adopcie sústavne preukázali, že genetické faktory prispievajú k rozdielnosti vo vnímavosti na poruchy príjmu potravy. Odhady dedičnosti pre BED sa pohybujú medzi 41 a 57%; Odhady dedičnosti BN sa pohybujú medzi 30 a 83%, zatiaľ čo AN má dedičnosť 28–78% (Thornton a kol., 2011). Poruchy stravovania sú familiárne: príbuzní žien s AN majú 11.3-krát vyššiu pravdepodobnosť vzniku AN ako príbuzní jednotlivcov bez AN; u príbuzných žien s BN je 12.3 väčšia pravdepodobnosť vzniku BN ako u príbuzných jednotlivcov bez BN (Strober a kol., 2000). V prípade porúch príjmu potravy bolo presvedčivo identifikovaných iba niekoľko špecifických genetických rizikových faktorov (prehľad v roku XNUMX) Mayhew a kol., 2018), hoci nedávna štúdia naznačila osem genetických lokusov, ktoré sú základom AN etiológie, naznačujú metabo-psychiatrický pôvod tejto poruchy (Watson a kol., 2019). Twin štúdie odhalili, že medzi poruchami príjmu potravy a poruchami úzkosti existuje spoločný prenos (Keel a kol., 2005), medzi AN a OCD (Altman a Shankman, 2009) a medzi BN a panickou poruchou (Keel a kol., 2005). Najpravdepodobnejším vysvetlením týchto zistení je, že zdieľaný prenos je spôsobený zraniteľnosťou voči zápalom neurónov a reakciou na stres, ako to naznačuje vyššie uvedený dôkaz. Táto zraniteľnosť voči neuroinflamácii a stresu môže vysvetliť, prečo štúdie GWAS našli genetické korelácie medzi AN a mnohými ďalšími duševnými poruchami, ako je schizofrénia, veľká depresívna porucha, bipolárna porucha a autizmus (Anttila a kol., 2018; Sullivan a kol., 2018), pretože neuroinflamácia zohráva úlohu vo všetkých z nich (Najjar a kol., 2013). Spolu s rozdielmi v zložení mikróbov môžu tieto genetické citlivosti na neuroinflamáciu čiastočne vysvetliť, či intrasexuálna konkurencia vedie k BED, BN alebo AN (porovnaj. Obrázok 2).

Zlé zaobchádzanie s deťmi, stres, epigenetika a mikrobiota

Zlé zaobchádzanie s deťmi vo forme sexuálneho, emočného alebo fyzického zneužívania zvyšuje riziko afektívnych porúch (prehodnotené v roku XNUMX) Hoppen a Chalder, 2018). Zlé zaobchádzanie s deťmi zvyšuje riziko vzniku poruchy príjmu potravy viac ako trikrát (Caslini a kol., 2016). Zlé zaobchádzanie s deťmi zvyšuje citlivosť na stres v dospelosti, čo je výsledok čiastočne poháňaný epigenetickými mechanizmami, ako je napríklad zmenená metylácia DNA (DNAm) génov pre os HPA (Bustamante a kol., 2016). Chronický stres v detstve môže tiež ovplyvniť mikrobióm takým spôsobom, že zmenený suboptimálny mikrobiom predisponuje jednotlivcov k zvýšenému stresu (O'Mahony a kol., 2016). Okrem zvýšenej citlivosti na stres môže stres v ranom veku stimulovať mikrogliu, čo môže viesť k zosilneniu neuroinflamačnej reakcie na následný stres (zhrnuté v Calcia a kol., 2016). V epidemiologických štúdiách sa často vyskytol chronický stres v priebehu roka pred začiatkom AN.Rojo a kol., 2006). Pacienti s AN hlásili vyššie úrovne celkového celoživotného stresu a väčšie problémy so zvládaním stresu ako zdravé kontroly (Soukup a kol., 1990). Retrospektívne štúdie zistili, že ťažký životný stres sa medzi vzorkami AN a kontrolnými vzorkami líši a predpovedá výskyt AN v 67% prípadov (Schmidt a kol., 2012).

Úloha sexuálnych hormónov

Hladiny prenatálneho a súčasného pohlavného hormónu zrejme čiastočne ovplyvňujú to, či intrasexuálna súťaž o chudobu vedie k poruchám príjmu potravy. Sexuálne hormóny tiež ovplyvňujú typ vyvinutej poruchy príjmu potravy (Obrázok 2). Je známe, že estrogén stimuluje aktivitu HPA, čím zvyšuje citlivosť na stres (Kudielka a Kirschbaum, 2005). Naopak, androgény majú tendenciu znižovať aktivitu HPA a tým znižovať citlivosť na stres (Kudielka a Kirschbaum, 2005). Muži zvyčajne vykazujú vyššiu aktiváciu HPA v situáciách, ktoré súvisia so stavom, zatiaľ čo ženy vykazujú vyššiu aktiváciu HPA v situáciách, v ktorých dochádza k sociálnemu odmietnutiu Del Giudice a kol., 2011).

Dalo by sa preto predpovedať, že viac mužských heterosexuálnych žien (Bártová a kol., 2020), tj ženy s vyššou prenatálnou expozíciou androgénu alebo vyššou súčasnou hladinou testosterónu (Luoto a kol., 2019a, b) - a teda väčšia snaha o spoločenské postavenie (porovnaj Nave a kol., 2018) - majú vyššiu pravdepodobnosť rozvoja AN. Na rozdiel od toho sa dá očakávať, že viac žien, ktoré sú citlivejšie na sociálne odmietnutie, bude mať väčšie riziko rozvoja BED. Číselný pomer (2D: 4D, tj biomarker prenatálnej expozície androgénu): Luoto a kol., 2019a) je viac mužský u pacientov s AN než u pacientov s BN, pričom kontroly majú pomer stredných číslic (Quinton a kol., 2011). To naznačuje, že pacienti s AN mohli mať vyššiu prenatálnu expozíciu androgénu ako pacienti s BN a kontroly (podrobnú diskusiu o týchto vývojových mechanizmoch v neklinických populáciách nájdete na stránke Luoto a kol., 2019a, b). Zdá sa, že u žien nízka hladina prenatálneho testosterónu a vysoká hladina pubertálnych hormónov ovária zvyšujú riziko BED; Zdá sa, že u mužov vysoká prenatálna hladina testosterónu chráni pred BED (Klump a kol., 2017). Tieto zistenia poukazujú na úlohu pohlavných hormónov vo fenotypovej variácii (Obrázok 2) a pohlavné rozdiely pri poruchách stravovania.

Súčasné liečenie porúch príjmu potravy

Liečba porúch príjmu potravy je oveľa menej účinná ako liečba iných duševných porúch. Iba 46% pacientov s AN sa úplne uzdraví, jedna tretina sa čiastočne uzdraví a v 20% AN zostáva ako chronický stav (Arcelus a kol., 2011). Priemerná doba trvania choroby je 6 rokov (Schmidt a kol., 2016). V súčasnosti neexistuje účinná farmakologická liečba AN. Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) nie sú účinné na AN (Davis a Attia, 2017). V USA alebo EÚ neexistujú žiadne schválené lieky na liečbu anorexie nervózy (Bodell a Keel, 2010; Starr a Kreipe, 2014). Liečba AN je preto založená na rôznych druhoch liečebných postupov a úsilia o obnovenie hmotnosti (napr. Brockmeyer a kol., 2017; Harrison a kol., 2018 a odkazy na ne). Účinnosť rodinnej liečby (FBT) je údajne vyššia ako pri iných formách psychoterapie (Starr a Kreipe, 2014).

Primárnou liečbou BN je kognitívna behaviorálna terapia (CBT), ktorá sa zameriava na zmenu negatívnych vzorcov myslenia, ktoré sú základom nadmerného stravovania a zároveň sa pokúša normalizovať stravovacie návyky (Fairburn, 2008). SSRI mierne potlačujú návykové správanie, ale zvyčajne ho nevylučujú (Mitchell a kol., 2013). Miera predčasného ukončenia liečby antidepresívami u pacientov s BN je približne 40% (Bacaltchuk a Hay, 2003). Súčasná liečba BN nie je príliš účinná: následné štúdie ukázali, že v 10-ročnom období je úplne zotavených iba 50% pacientov (Hay a kol., 2009).

Antidepresíva sú iba mierne účinné proti epizódam nadmerného požitia v krátkodobom horizonte, ale ich dlhodobá účinnosť nie je známa (McElroy a kol., 2012). Okrem toho nepomáhajú pri znižovaní telesnej hmotnosti a nezdá sa, že by zvyšovali antibakteriálne účinky CBT (McElroy a kol., 2012). Antipsychotiká druhej generácie, ktoré sa používajú pri liečbe AN, v skutočnosti indukujú alebo zhoršujú stravovacie návyky u pacientov s BED a BN (McElroy a kol., 2012; Cuesto a kol., 2017). Dvojito zaslepené a placebom kontrolované experimenty ukázali, že antiepileptikum, topiramát, je účinné proti epizódam nadmerného stravovania pri BED s obezitou. Topiramát má vysoké protizápalové vlastnosti a ukázalo sa, že u potkanov znižuje neuroinflama a oxidačný stres (Pinheiro a kol., 2015). Ukázalo sa tiež, že zmierňuje stresom indukovanú zvýšenú konzumáciu alkoholu u myší (Farook a kol., 2009), čo naznačuje, že môže znížiť citlivosť na stres. Je zaujímavé, že topiramát tiež účinne znižuje nutkanie na OCD (Rubio a kol., 2006; Van Ameringen a kol., 2006; Mowla a kol., 2010; Berlin a kol., 2011). Bohužiaľ, topiramát nie je vhodný na liečbu AN ani pacientov, ktorí majú v anamnéze AN, pretože topiramát znižuje chuť do jedla a zvyšuje úbytok hmotnosti ako vedľajší účinok. Môže dokonca vyvolať AN u osôb so známymi rizikovými faktormi AN (Lebow a kol., 2015). V Spojených štátoch a Kanade je jediným schváleným liekom na stredne závažnú a závažnú BED lisdexamfetamín, ktorý sa tiež používa na liečbu poruchy hyperaktivity s deficitom pozornosti (ADHD) (Heo a Duggan, 2017). Randomizované dvojito zaslepené štúdie ukázali, že lisdexamfetamín je účinnejší proti nadmernému stravovaniu ako placebo. Lisdexamfetamín má však škodlivé vedľajšie účinky, ako je sucho v ústach, bolesti hlavy a nespavosť, ktoré u mnohých pacientov vedú k prerušeniu liečby (Heo a Duggan, 2017). Okrem toho iba zmierňuje príznaky a nie odstraňuje základný problém, ktorý spôsobuje poruchu príjmu potravy, čím poskytuje suboptimálne dlhodobé riešenie (porovnaj napr. Rantala a kol., 2017).

Liečba porúch príjmu potravy na základe psychoneuroimunologie

Uvedený psychoneuroimunologický model má potenciál na zlepšenie účinnosti liečby porúch stravovania. Model predpokladá, že namiesto poskytovania rodinnej liečby a psychoterapie pacientom s AN môže byť efektívnejšie pokúsiť sa znížiť obsesiu chudnutia znížením zápalu neurónov a chronického stresu. Navrhujeme tiež, že CBT založené na evolučnej psychiatrii by mohlo ďalej pomôcť posunúť sebadôveru pacientov a postoje tenkých krásnych ideálov k zdravšiemu smeru. Kriticky náš psychoneuroimunologický model naznačuje, že sa očakáva, že zmeny životného štýlu, ktoré znižujú zápal neurónov a stres, zmierňujú príznaky AN, aj keď sú na jeho empirické overenie potrebné ďalšie klinické štúdie.

Lieky proti nemu, ktoré môžu byť zamerané na zápal neurónov

Posledné štúdie naznačujú, že liečba olanzapínom (atypické antipsychotické liečivo) vedie k významnému prírastku hmotnosti u pacientov s AN (Dold a kol., 2015; Himmerich a kol., 2017). Štúdie na myšiach preukázali, že olanzapín zmierňuje zápaly neuroin (Sharon-Granit a kol., 2016). Tiež potláča TNF-a a IL-6 a zvyšuje hladiny IL-10, čo je protizápalový cytokín (Sugino a kol., 2009). Možným mechanizmom toho, ako olanzapín pomáha pacientom s AN, môže byť znížený zápal neurónov, hoci to zostáva empiricky overené.

Prípadové štúdie naznačujú pozitívny účinok liečby anti-TNF-a na AN (Solmi a kol., 2013). Esalatmanesh a kol. (2016) zistili, že minocyklínové antibiotikum, ktoré je známe svojimi protizápalovými vlastnosťami, významne znižuje symptómy OCD u pacientov s OCD bez toho, aby spôsobovalo akékoľvek škodlivé vedľajšie účinky.

Zinok, anorexia Nervosa a neuroinflamácia

Dôkazy z klinických štúdií naznačujú, že pacienti s AN majú nízke hladiny zinku v sére a nízku mieru vylučovania zinku močom (Katz a kol., 1987). Závažnosť nedostatku zinku je spojená so závažnosťou AN, ako aj s vyššími hladinami depresie a úzkosti (Katz a kol., 1987). Niekoľko randomizovaných kontrolovaných štúdií s doplnením zinku zaznamenalo významné zvýšenie hmotnosti jedincov (Safai-Kutti a Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham a kol., 1994; Birmingham a Gritzner, 2006). Je známe, že nedostatok zinku je spojený so zvýšenou produkciou prozápalových cytokínov, najmä TNF-a a IL-6 (Gammoh a Rink, 2017). Navrhujeme preto, aby možný mechanizmus medzi suplementáciou zinku a znížením symptómov AN a prírastkom hmotnosti mohol fungovať prostredníctvom zníženého zápalu neuroinfosfátov. Znížená neuroinflamácia zase znižuje posadnutosť. Táto interpretácia je podporená zisteniami z placebom kontrolovaných štúdií, v ktorých sa uvádza, že postoje k jedlu a jedlu sa stali pozitívnejšie, najmä u pacientov s AN, ktorí jedli zinkové tablety (na rozdiel od pacientov, ktorí dostávali placebo) (Khademian a kol., 2014). Zdá sa teda, že zinok redukuje príznaky OCD u pacientov s AN. Je zaujímavé, že zinkové doplnky zmierňujú príznaky aj u pacientov s OCD, ktorí nemajú poruchy príjmu potravy (Sayyah a kol., 2012). Celkovo je potrebný ďalší výskum, aby sme pochopili mechanizmus (mechanizmy), prostredníctvom ktorých zinok ovplyvňuje príznaky AN.

Okrem zinku je možné na zmiernenie zápalu neurónov použiť aj iné mikroživiny. Napríklad pacienti s AN majú nedostatok vitamínu D (Veronese a kol., 2015; Tasegian a kol., 2016) a je známe, že suplementácia vitamínom D znižuje zápal (Grossmann a kol., 2012; Zhang a kol., 2012; Berk a kol., 2013), ako aj zápal neurónov (Koduah a kol., 2017).

Transplantácia a probiotiká fekálnej mikrobioty

Ak vedecký pokrok bude naďalej poskytovať empirickú podporu úlohe mikrobioty v etiológii porúch príjmu potravy, je možné, že fekálne mikrobiotické transplantáty od zdravých jedincov budú súčasťou budúcich terapeutických postupov pri poruchách príjmu potravy. Prvá zverejnená prípadová štúdia (de Clercq a kol., 2019) hlásili významný prírastok telesnej hmotnosti po transplantácii stolice mikrobiota u pacienta s AN. Výskum v tejto oblasti je však v plienkach. Okrem transplantácie fekálnej mikrobioty môže byť črevná mikrobiota terapeuticky manipulovaná s probiotikami alebo inými doplnkami (Stevens a kol., 2019). Bohužiaľ, hoci akumulujúce dôkazy naznačujú, že probiotiká sú sľubnou adjuvantnou liečbou na zníženie zápalovej aktivácie zistenej pri veľkej depresívnej poruche (zhrnuté v Park a kol., 2018), štúdie o účinnosti probiotík pri liečbe porúch príjmu potravy v súčasnosti chýbajú.

Liečba poruchy návyku (BED) na základe evolučnej psychiatrie

Liečba BED založená na evolučnej psychiatrii by sa podľa nášho názoru mala zamerať na zastavenie začarovaného cyklu diétnych snáh, ktoré poháňajú záchvaty príšerného stravovania. Pacienti by sa mali snažiť schudnúť prostredníctvom zdravého stravovania a cvičenia (porov. Lindeberg, 2010; Temko a kol., 2017; Leone a kol., 2018) namiesto snahy znížiť príjem kalórií pôstom. Toto je veľmi podobný prístup k súčasným CBT ošetreniam BED (porovnaj napr. Hilbert, 2013). Zdravá strava môže tiež pomôcť znížiť stresovú reakciu pacientov so stresom BED: experimentálne štúdie na zvieratách ukázali, že črevná mikrobiotika ovplyvňuje stresovú reakciu (Bravo a kol., 2011). Zdravá strava, najmä omega-3 mastné kyseliny a polyfenoly, navyše znižuje zápal (Ricordi a kol., 2015), o ktorom je známe, že stimuluje aktivitu HPA (Yau a Potenza, 2013; Rohleder, 2019) a zhoršujú samoregulačné kapacity (Shields a kol., 2017). Cvičenie môže tiež pomôcť znížiť reakciu na stres (porov. Zschucke a kol., 2015). Účinnosť týchto možností liečby BED by sa mala určiť v budúcich klinických štúdiách.

Prevencia porúch príjmu potravy na najvyššej úrovni

Vyššie uvedené liečby sa zameriavajú na proximálne mechanizmy, ktoré sú príčinou porúch stravovania; napriek tomu, aby akákoľvek liečba mala podstatnú dlhodobú účinnosť, mala by sa riešiť aj konečná príčina porúch príjmu potravy. Programy mediálnej gramotnosti by mohli predstavovať účinné preventívne opatrenie pri poruchách príjmu potravy (Li et al., 2014) pokiaľ ide o idealizované obrazy štíhlych žien a svalnatých mužov v médiách, ktoré nadmerne aktivujú intrasexuálne konkurenčné motívy (Boothroyd a kol., 2016; Borau a Bonnefon, 2017; Saunders a Eaton, 2018), a pokiaľ je pre mladých ľudí ťažké znížiť celkovú expozíciu médií. Cieľom programov mediálnej gramotnosti je informovať účastníkov o médiách. Zahŕňajú psychoedukačné komponenty a ukazujú, ako sa používa softvér na úpravu fotografií, aby obrázky vyzerali „dokonalejšie“ (Li et al., 2014). Programy mediálnej gramotnosti sú založené na predpoklade, že poskytovaním informácií mladým ľuďom o reklame a mediálnych obrazoch by boli menej náchylní na internalizáciu ideálov tenkého tela a menej sa zaoberali ich váhou: v dôsledku toho by sa znížilo správanie spojené s poruchami stravovania (Li et al., 2014).

Programy mediálnej gramotnosti boli účinné pri znižovaní kognitívnych stavov spojených s poruchami príjmu potravy. Štúdia o vysokoškolákov uvádza, že štvortýždňový zásah v oblasti mediálnej gramotnosti znížil nespokojnosť s telom a internalizáciu sociokultúrnych ideálov chudoby (Watson a Vaugn, 2006). Ďalšia štúdia zistila, že účasť na programe osemdňovej mediálnej gramotnosti znížila tvar, váhu a obavy z diéty a nespokojnosť s telom u dospievajúcich dievčat - účinok pretrvával pri 30-mesačnom sledovaní, čo naznačuje dlhodobé zlepšenie (Wilksch a Wade, 2009). Okrem mediálnej gramotnosti boli pri znižovaní správania a myšlienok spojených s poruchami príjmu potravy účinné aj prístupy založené na nesúlade, v ktorých sú účastníci trénovaní, aby zaujali protiľahlý postoj voči ideálom tenkej krásy (Stice a kol., 2001, 2006; Becker a kol., 2006; Yager a O'Dea, 2008). Li a kol. (2014) Navrhol, že kombinácia programov mediálnej gramotnosti a prístupu nesúladu môže byť účinným spôsobom prevencie porúch príjmu potravy u dospievajúcich.

záver

Konvergenčné dôkazy naznačujú, že poruchy stravovania sú často maladaptívne reakcie na intrasexuálnu súťaž o chudobu. Hypotéza nesúladu načrtnutá v časti „Hypotéza nesúladu porúch príjmu potravy“ ďalej uznáva, že evolučne nové podmienky hojnosti potravín a sedavého životného štýlu spôsobujú vznik adaptívny metaproblem v ktorých psychologické mechanizmy príjmu potravy sú v rozpore s psychologickými mechanizmami súvisiacimi s párením. Prevalencia porúch príjmu potravy u súčasných ľudí vo veľkom meradle je teda evolučnou novinkou: členovia žiadnych iných druhov nie sú známi hladujú sa k smrti kvôli množstvu potravín. Toto je nápadná realizácia pre evolučne informovanú psychiatriu.

Dôkazy preskúmané v tomto článku nás priviedli k názoru, že namiesto konceptualizácie porúch príjmu potravy ako diskrétnych stavov by sa na ne malo nazerať kontinuálne. Podľa psychoneuroimunologického modelu, ktorý sme uviedli v tomto článku, môžu variácie porúch príjmu potravy vyplývať z individuálnych rozdielov v črevnej mikrobiotike a stresovej reaktivity (Obrázok 2), ktoré ovplyvňujú zápal neurónov a serotonergný systém (Obrázok 1). Náš syntetický model poskytuje odpovede na štyri pretrvávajúce otázky: (1) prečo sa diagnostické príznaky a súvisiace správanie podstatne prekrývajú v celom rade porúch príjmu potravy, (2) prečo je diagnostika porúch príjmu potravy náročná, (3) prečo sa diagnózy pacientov môžu meniť medzi poruchami príjmu potravy čas a (4) prečo AN existuje v dvoch formách: tukovo-fobický AN a bez tukového-fóbického AN. Očakáva sa, že budúca empirická práca vedená týmto modelom bude ďalej rozvíjať prevládajúce biopsychosociálne chápanie porúch príjmu potravy.

Tento prehľadový článok naznačuje, že rozdiely medzi poruchami príjmu potravy môžu byť sprostredkované zmenami a kovarianciou v reakcii na stres a neuroinflamáciou spôsobenou chronickým stresom. Keď sa zmení úroveň stresu a (následne) stresová citlivosť a neuroinflamácia, model predpovedá, že sa príznaky pacienta a porucha príjmu potravy zodpovedajúco menia (Obrázok 2). Dôkazy, ktoré sme preskúmali, naznačujú, že rozdiel medzi BN a AN fenotypmi vyplýva zo stupňa neuroinflamácie spôsobenej chronickým stresom, pričom pacienti s AN majú silnejší neuroinflamáciu ako pacienti s BN. Pozícia pacienta v kontinue porúch príjmu potravy (Obrázok 2) je určená ich stresovou reakciou a neuroinflamáciou, ktoré sú ovplyvnené chronickosťou ich stresu.

Na základe dôkazov prehľadaných v tomto článku je pravdepodobné, že neuroinflamácia si zachováva posadnutosť schudnúť u pacientov s poruchami príjmu potravy, pričom najvyššia je AN a najnižšia u BED pacientov. Pacienti s BED sa nevyčistia, čo naznačuje slabšiu posadnutosť na chudnutie ako u pacientov s BN. Táto posadnutosť je sprostredkovaná všadeprítomnými mentálnymi vniknutiami do jedla, telesnej hmotnosti, diéty, fyzického cvičenia a vzhľadu, ako aj správaním podobným OCD zameraným na riešenie týchto problémov. Predpokladáme, že čím silnejšia je neuroinflamácia u pacientov s AN, tým silnejšia je ich posadnutosť schudnúť a strach z prírastku na váhe a vytrvalejšie a extrémnejšie sú ich správanie podobné OCD (Obrázok 1). Ďalšie dôkazy pre náš model sú zisteniami o účinnosti olanzapínu (Dold a kol., 2015; Himmerich a kol., 2017) a zinku ako spracovania na AN (Safai-Kutti a Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham a kol., 1994; Birmingham a Gritzner, 2006). Koniec koncov, je známe, že obidve majú protizápalové vlastnosti. Budúci výskum by sa mohol vykonávať ohľadne účinnosti iného protizápalového činidla, minocyklínu, ako možnosti liečby AN a BN (porovnaj Esalatmanesh a kol., 2016).

Pretože zbližujúce sa (aj keď nepriame) dôkazy naznačujú, že pacienti s anorexia nervózou majú neuroinflamáciu, sú potrebné štúdie pozitrónovej emisnej tomografie (PET), aby sa poskytla ďalšia podpora hypotéze, že neuroinflamácia je biologický mechanizmus, ktorý je základom spektra porúch príjmu potravy. Ďalej sa sledujú štúdie, v ktorých sa u pacientov merajú hladina stresového hormónu, stresová citlivosť, hladina serotonínu, neuroinflamácia a zloženie črevnej mikrobioty. v kurze poruchy stravovania by odhalili, či sa príznaky zmenia podľa predpovedí, ktoré vyplývajú z modelu. Nakoniec dúfame, že tu predstavený evolučný psychoneuroimunologický model podporí ďalšiu empirickú prácu, poskytne podstatné zlepšenia terapeutických postupov a liekov pri poruchách príjmu potravy a nakoniec preukáže svoju praktickú užitočnosť pre milióny ľudí, ktorí vedú životy vážne oslabené poruchami stravovania.

Príspevky od autorov

MR vypracoval rukopis. MR konceptualizovalo psychoneuroimunologický model. SL koncipovala hypotézu o nesúlade. SL, TK a IK kriticky preskúmali rukopis z hľadiska intelektuálneho obsahu. MR a SL tieto čísla pripravili. Všetci autori prispeli a schválili konečnú verziu rukopisu.

Financovanie

SL bola podporená grantom Nadácie Emila Aaltonena (na doktorandský výskum SL). IK podporila Estónska rada pre výskum (PUT-1223) a Lotyšská rada pre vedu (lzp-2018 / 1-0393). TK podporila lotyšská vedecká rada (lzp-2018 / 2-0057). Zdroje financovania nemali žiadny vplyv na písanie rukopisu.

Konflikt záujmov

Autori vyhlasujú, že výskum bol vykonaný bez obchodných alebo finančných vzťahov, ktoré by mohli byť interpretované ako potenciálny konflikt záujmov.

Referencie