J Genet Syndr Gene Ther. 2011 December 23; 2012(1): S2-001. doi: 10.4172/2157-7412.S2-001
abstraktné
Teraz po mnohých rokoch úspešných chirurgických zákrokov v bariatrickej oblasti (chudnutie) zameraných na epidémiu obezity klinickí lekári uvádzajú, že niektorí pacienti nahrádzajú kompulzívne prejedanie sa novo získanými kompulzívnymi poruchami, ako sú alkoholizmus, hazardné hry, drogy a iné závislosti, ako je nutkavé nakupovanie a cvičenie. Tento prehľadový článok skúma dôkazy z psychiatrických genetických štúdií na zvieratách a ľuďoch, ktoré spájajú kompulzívne prejedanie a iné kompulzívne poruchy, aby sa vysvetlil fenomén prenosu závislostí. Pravdepodobne kvôli neurochemickým podobnostiam, prejedaniu sa a obezite môže pôsobiť ako ochranné faktory znižujúce odmenu za drogy a návykové správanie. Vo zvieracích modeloch návyku na abstinenciu z cukru dochádza k nerovnováhe v neurotransmiteroch, acetylcholíne a dopamíne, podobne ako pri odňatí opiátov. Mnohé štúdie neuroimaging ľudí podporili koncepciu spájania túžby po potravinách s chuťou po túžbe po drogách. Predtým naše laboratórium vytvorilo termín Reward Deficiency Syndrome (RDS) pre bežné genetické determinanty pri predpovedaní návykových porúch a uviedlo, že prediktívna hodnota pre budúce správanie RDS u subjektov nesúcich alelu DRD2 Taq A1 bola 74%. Kým poly gény hrajú úlohu v RDS, tiež sme vyvodili, že narušenie funkcie dopamínu môže predisponovať niektorých jedincov k návykovému správaniu a obezite. Teraz je známe, že rodinná anamnéza alkoholizmu je významným rizikovým faktorom obezity. Preto sa domnievame, že RDS je príčinou nahradenia závislosti na potravinách inými závislosťami a potenciálne vysvetľuje tento nedávno opísaný fenomén (prenos závislostí), ktorý je bežný po bariatrickej operácii.
úvod
Bariatrická chirurgia, alebo chirurgický zákrok na chudnutie, zahŕňa rôzne procedúry vykonávané na ľuďoch, ktorí sú obézni. Úbytok hmotnosti sa dosiahne znížením veľkosti žalúdka implantovaným zdravotníckym zariadením (bandáž žalúdka) alebo odstránením časti žalúdka (obezita žalúdočnej gastrektómie alebo biliopancreatického potratu duodenálnym prepínačom) alebo resekciou a presmerovaním tenkého čreva na malý žalúdkový vak (chirurgia žalúdočného bypassu). Dlhodobé štúdie ukazujú, že tieto postupy spôsobujú významnú dlhodobú stratu hmotnosti, zotavenie z cukrovky, zlepšenie kardiovaskulárnych rizikových faktorov a zníženie mortality 23% z 40% [1].
Bariatrická chirurgia je určená pre pacientov s BMI ≥ 40 kg / m (2) alebo ≥ 35 kg / m (2) so súbežnými ochoreniami [2]. Po rokoch 60 je potrebné starostlivo zvážiť fyziologický vek a komorbidity. Pri genetickej obezite sa zdá byť vhodná operácia. Hlavné kontraindikácie spočívajú v ťažkých poruchách kŕmenia, nestabilizovaných psychiatrických poruchách, alkoholizme, drogovej závislosti a neschopnosti zúčastniť sa dlhodobého lekárskeho sledovania. Chirurgický proces zahŕňa mnoho dôležitých štádií: hodnotenie a prípravu multidisciplinárneho tímu na identifikáciu kontraindikácií, poskytnutie optimálneho predoperačného vzdelávania pre pacienta, diagnostikovanie a liečbu komorbidít, ako je syndróm spánkovej apnoe, diabetes a kardiopulmonálne ochorenie a posúdenie psychologického a nutričného stavu a výživy správanie. Rozhodnutie zasiahnuť je tiež založené na potrebe celoživotného sledovania vrátane: skríningu nedostatkov výživy a chirurgických komplikácií, poradenstva s cieľom posilniť diétu a fyzickú aktivitu a pomôcť pri adaptácii na nové situácie (napr. Tehotenstvo) av prípade potreby aj na žiadosť o psychologickú starostlivosť. [3].
Podľa Odama a kol. [3] prediktory významného pooperačného opätovného prírastku hmotnosti po bariatrickej operácii zahŕňajú indikátory východiskovej zvýšenej nutkania na jedlo, zníženého blahobytu a obáv z návykového správania. Preto je pri určovaní spôsobilosti pre bariatrickú chirurgiu pre mimoriadne obéznych pacientov rozhodujúce psychiatrické vyšetrenie; je tiež dôležitý pre pooperačný úspech. Polovica kandidátov na bariatrickú chirurgiu je depresívna a u pacientov s indexom telesnej hmotnosti 40 kg / m2 alebo viac, existuje päťnásobné riziko depresie [4].
Znížená úmrtnosť a chorobnosť
Niekoľko nedávnych štúdií uvádza pokles úmrtnosti a závažnosti zdravotných stavov po bariatrickej chirurgii [4-7]. Dlhodobé účinky však nie sú jasné [8]. Vo švédskej prospektívnej kontrolovanej štúdii, pacienti s BMI 34 alebo viac pre mužov a 38 alebo viac pre ženy podstúpili rôzne typy bariatrickej chirurgie a boli sledovaní v priemere 11 rokov. Pacienti s chirurgickým zákrokom mali 23.7% zníženie mortality (5.0% vs. 6.3% kontrola, upravený pomer rizika 0.71). To znamená, že pacienti s 75om musia byť liečení, aby sa predišlo jednej smrti po rokoch 11. V Utahovej retrospektívnej kohortnej štúdii, ktorá sledovala pacientov v priemere 7 rokov po rôznych typoch žalúdočného bypassu, pacienti s operáciou mali 0.4% mortalitu, zatiaľ čo kontrolní pacienti mali 0.6% mortalitu [6]. Miera úmrtnosti však bola nižšia u pacientov s žalúdočným bypassom pri všetkých kombinovaných ochoreniach, ako aj pri cukrovke, srdcových ochoreniach a rakovine. Na druhej strane, úmrtia v dôsledku úrazu a samovraždy boli v skupine chirurgických zákrokov vyššie o 58% [9].
Randomizovaná, kontrolovaná štúdia v Austrálii porovnávala laparoskopickú nastaviteľnú bandáž žalúdka („band banding“) s nechirurgickou liečbou u 80 stredne obéznych dospelých (BMI 30 – 35). V rokoch 2 stratila chirurgicky liečená skupina väčšiu váhu (21.6% počiatočnej hmotnosti oproti 5.5%) a mala štatisticky významné zlepšenie krvného tlaku, meranie diabetickej kontroly a cholesterolu s vysokou hustotou lipoproteínov [7]. Bariatrická chirurgia u starších pacientov bola tiež predmetom diskusie, zameranej na obavy o bezpečnosť v tejto populácii. Jedna štúdia so staršími pacientmi, ktorí podstúpili laparoskopickú bariatrickú chirurgiu na Mount Sinai Medical Center, však uviedla konverziu 0% na otvorenú operáciu, 0% 30-dennú úmrtnosť, mieru komplikácií 7.3%, priemerný pobyt v nemocnici 2.8 dní a pooperačnú mortalitu od 0.1 - 2% [9]. Zaujímavé je, že miera komplikácií sa zdá byť znížená, keď je zákrok vykonávaný skúseným chirurgom. Pokyny odporúčajú, aby sa operácia vykonávala v špecializovaných alebo skúsených jednotkách [10].
Bariatrická chirurgia a návykové správanie
Epidémia obezity sa objavuje ako najviac vysiľujúca choroba modernej doby, ako aj hlavná príčina smrti, ktorej sa dá predísť. Pre osoby postihnuté morbidnou obezitou je bariatrická operácia jednou z intervencií s preukázanou účinnosťou pre dlhodobo významný úbytok hmotnosti. Okrem toho výsledky mnohých vedeckých štúdií ukazujú, že úbytok hmotnosti po bariatrickej chirurgii je sprevádzaný mnohými ďalšími pozitívnymi výsledkami, vrátane výrazného zlepšenia kvality života, zníženia alebo dokonca zvrátenia chronických zdravotných stavov, ako je hypertenzia, spánková apnoe a cukrovka - a predĺženie dĺžky života [11]. Sledovanie mortality v 25 roku v programe chirurgickej kontroly hyperlipidémie (POSCH) v skutočnosti vykazuje štatisticky významné prírastky v: celkovom prežívaní, prežívaní bez kardiovaskulárnych ochorení a očakávanej dĺžke života v skupine pacientov v porovnaní s kontrolnou skupinou. skupina [12]. V nasledujúcich rokoch úspešných chirurgických výkonov zameraných na chudnutie klinici a výskumníci zistili, že niektorí pacienti prestanú prejedať sa a namiesto toho získavajú nové kompulzívne poruchy, ako je alkoholizmus, hazardné hry alebo iné závislosti, ako je nutkavé nakupovanie. Kým návrh bol urobený tak, že pacienti prijímajú nový návykový návyk ako výmenu za svoj nutkavý stravovací problém (prenos závislostí), ako často sa tento typ javu vyskytuje a či existuje skutočný vzťah príčina-následok medzi operáciou a liečbou. vzhľad týchto správ nebol stanovený.
Existuje však množstvo správ PUBMED, ktoré naznačujú, že tento nový fenomén je na vzostupe a je reálny. Existujú početné paralely medzi obezitou a návykovým správaním, vrátane genetickej predispozície, osobnosti, environmentálnych rizikových faktorov a bežných neurobiologických ciest v mozgu. V skutočnosti indikácie pre bariatrickú chirurgiu ako terapeutický postup pre morbídne obéznych pacientov vyžadujú použitie výberových kritérií, ktoré sa zaoberajú stupeň obezity, súvisiace komplikácie a predchádzajúce zlyhanie konvenčnej terapie. Alkohol alebo drogová závislosť a sprievodné závažné ochorenie sú kontraindikácie pre bariatrickú chirurgiu [13]. Štúdie v tejto oblasti zahŕňali stiahnutie narkotík, nadmerné požívanie alkoholu a iné závislosti, ale určite je potrebný viac empirického výskumu [13-17]. Najdôležitejšie je, že vzťah medzi jedením, prejedaním a závislosťou bol prediskutovaný, prediskutovaný a nedávno vyšetrený.
Skupina Gold's a iní sa domnievali, že drogy zneužívania konkurujú potravinám pre stránky odmeňovania mozgov [18,19]. Vo svojej správe o inverznom vzťahu medzi prítomnosťou porúch komorbidnej nadváhy / obezity a užívaním návykových látok pri bipolárnej poruche I, McIntyre et al. [19] výsledky naznačujú, že komorbidné návykové poruchy (tj užívanie látok a nutkavé prejedanie) môžu súťažiť o rovnaké systémy odmeňovania mozgu.
Prejedanie a obezita môžu pôsobiť ako ochranné faktory znižujúce odmenu a závislosť od drog. Vo svojej štúdii Kleiner et al. [20] preskúmali 374 grafov všetkých pacientov s aktívnym riadením hmotnosti v období 12 mesiacov. Boli preskúmané demografické informácie, laboratórne testy, psychiatrické diagnostické rozhovory, história alkoholu a drog. Podrobná história užívania alkoholu, zneužívania a závislosti bola uvedená v 298 grafoch ako súčasť predbariatrického hodnotenia. Potom sa analyzoval vzťah medzi BMI a užívaním alkoholu u pacientok (n = 298). Zistili signifikantný (p <05) inverzný vzťah medzi BMI a konzumáciou alkoholu. Čím viac bol pacient obézny, tým menej alkoholu konzumoval. Percento žien, ktoré v uplynulom roku konzumovali alkohol, sa znižovalo so zvyšovaním hladiny BMI. Tieto výsledky potvrdili, že chirurgovia vnímajú, že je zriedkavé nájsť chorého obézneho pacienta vylúčeného pre bariatrickú chirurgiu z dôvodu nadmernej konzumácie alkoholu. Goldova skupina dospela k záveru, že obézni pacienti majú nižšiu mieru užívania alkoholu, ako je zistená v bežnej populácii žien. So zvyšovaním BMI sa zistí nižšia miera konzumácie alkoholu. Prejedanie sa môže konkurovať alkoholu na stránkach s odmenami v mozgu, čo znižuje požitie alkoholu [[20]. Ďalší výskum Hagedorna a kol. [21] dospel k záveru, že metabolizmus alkoholu sa medzi postgastrickým bypassom a kontrolnými jedincami významne líši. Pacienti s žalúdočným bypassom mali vyššiu maximálnu hladinu alkoholu a dlhšiu dobu, kým hladina alkoholu dosiahla 0 ako kontrolné skupiny. Tieto zistenia poskytujú opatrnosť pri užívaní alkoholu žalúdočnými bypassmi so zmeneným metabolizmom alkoholu.
Centrá na zneužívanie látok, vrátane centra Betty Ford v Rancho Mirage v Kalifornii, hovoria, že vidia viac pacientov s bariatrickou chirurgiou, ktorí prichádzajú o pomoc s novými závislosťami. Užívanie alkoholu sa stalo témou diskusií na stránkach podporujúcich bariatrickú chirurgiu, ako napríklad Centrum na zníženie hmotnosti, wlscenter.com. V nepublikovanom vyhlásení na Betty Ford Center, o 25% alkoholikov, ktorí relapsu prejsť na nový liek, ako sú opiáty. Aj keď je kontroverzná miera konverzie na iné závislosti, líši sa len od 5% po 30% [22].
Aby sme nám pomohli pochopiť podstatu krížovej tolerancie a prenosu závislostí, poskytujeme niekoľko kazuistík na ilustráciu týchto nových javov po bariatrickej chirurgii.
Case Reports
Prípad 1
Klientka H bola 27-ročná, biela žena, ktorá vstúpila do liečby kvôli zneužívaniu polysubstance a bipolárnej poruche novembra 2008. Jej zvolenými látkami boli opiáty (heroín), stimulanty (crack) a benzos (xanax). Vážila 135 lbs s výškou 61inu na malom ráme po príchode do liečby. Vstúpila do liečby 2 rokov po žalúdočnom bypassu.
Pred operáciou vážil klient H 293 lbs. Pripustila, že zneužívanie alkoholu a občasné užívanie marihuany pred operáciou v októbri 2006. Klient H podstúpil žalúdočný bypass v 25 rokoch. Po operácii zistila, že už nemôže piť dostatočné množstvo alkoholu, aby dosiahla výsledky, ktoré si želala, a stala sa závislou na liekoch proti bolesti, ktorým bola predpísaná na pooperačnú bolesť.
Počas dvoch rokov, ktoré nasledovali po jej operácii, postupovala z liekov na predpis na pouličné drogy. Začala používať kokaín, pretože zistila, že nemá žiadnu energiu v dôsledku opiátov a pravdepodobnej podvýživy vyvolanej operáciou. Crack bol prirodzený progres z užívania kokaínu a doplneného heroínu, potom nahradil opiáty na predpis.
Od decembra 2010, klient H má takmer 2 rokov čisté a triezvy. Počas prvých 90 dní po liečbe relapsovala dvakrát. V súčasnosti klient H používa aminokyseliny na riadenie bipolárnych symptómov.
Prípad 2
Klientom M bola 47, biela žena, ktorá vstúpila do liečby kvôli zneužívaniu polysubstitucie, bipolárnej poruche a úzkostnej poruche. Jej zvolenými látkami boli alkohol, lieky proti bolesti a kokaín. Klient M vstúpil do liečby vo februári 2010 o hmotnosti 235 libier tri (3) rokov po operácii lapbandu v októbri 2007.
Pred operáciou vážila 285 libier. Ona bola na liečbu päťkrát predtým a pripúšťa, že zneužívanie prášky na bolesti pred operáciou. Jej najnižšia hmotnosť po operácii bola 200 libier.
V súčasnej dobe má 10 mesiacov čisté a triezvy a používa aminokyseliny na riadenie bipolárnych symptómov a úzkosti.
Prípad 3
J je 44-ročná morbídne obézna žena, ktorá trpí hypertenziou, cukrovkou nezávislou od inzulínu typu 2, obštrukčnou spánkovou apnoe a venóznou stázou dolných končatín. V minulosti bola hospitalizovaná pre recidivujúcu celulitídu a dostala IV antibiotiká. Trpí tiež dlhodobou chronickou nízkou bolesťou chrbta a kolena a niekoľko rokov bola pacientkou v našom programe riadenia bolesti. Počas tejto doby bola jej bolesť mierne kontrolovaná. Jej fyzikálne vyšetrenie a rádiologické štúdie naznačujú degeneratívne ochorenie diskov, artropatiu tvárového kĺbu a osteoartritídu. Jej liečebný plán zahŕňal, chudnutie, fyzikálnu terapiu a intervenčné spôsoby. Po vyskúšaní niekoľkých neopioidných liekov a doplnkov, jej režim pokročil tak, aby zahŕňal chronickú liečbu opioidmi, ktorá poskytla miernu úľavu a zlepšila funkciu. Jej liečebný režim pozostával z pregabalínu 75 mg TID, duloxitínu 60 mg / deň, ako aj z časovo uvoľneného oxymorfónu a jedného alebo dvoch rýchlych opioidov s rýchlym nástupom účinku na epizodickú prelomovú bolesť. Jej dodržiavanie tohto režimu bolo výnimočné pri vhodnom počte piluliek. Bolo bežné, že každý mesiac mala zvyšné lieky na prelomovú bolesť. Uviedla, že minimalizuje použitie prelomových opioidných analgetík, pretože sa jej nepáčilo, ako sa cítili. V dôsledku toho jej prelomové lieky často nevyžadovali žiadne doplňovanie. Jej náhodné obrazovky liekov boli vždy vhodné.
J uviedla, že má nadváhu tak ďaleko, ako si pamätá. Trpela nízkou sebaúctou, ktorú pripisovala nadváhe. V čase hodnotenia bariatrickej chirurgie bola jej hmotnosť 348 lbs. V minulosti sa pokúšala o veľa diét s obmedzeným úspechom. Fajčila tabak a vážne sa pokúšala prestať „niekoľkokrát“ bez úspechu. Pripustila, že sa obáva možnosti získať váhu s odvykaním od fajčenia. Jej sestra, otec a manžel fajčili cigarety boli všetky s nadváhou. Ona nemá históriu kompulzívneho správania iného ako prejedanie. J hlásil prejedanie sa najmä v úzkosti alebo depresii a neskôr pociťoval výraznú vinu. Uviedla, že málokedy sa cítila nasýtená normálnymi proporciami. Mala v anamnéze depresiu, pre ktorú bola v remisii. Mala stabilné manželstvo, žiadne deti a bola zamestnaná ako registrovaná zdravotná sestra na nemocničnom oddelení.
Pretože jej hmotnosť významne prispela k jej mnohým zdravotným, ako aj chronickým bolestivým problémom, J bola hodnotená na bariatrickú operáciu. Po úspešnom absolvovaní predoperačného skríningu a edukačného programu absolvoval J úspešnú operáciu bypassu žalúdka a mal pooperačný priebeh. Keď sledovala našu kliniku bolesti približne tri týždne po jej operácii, už stratila štrnásť libier. V nasledujúcich mesiacoch 8 pokračovala v chudnutí a aj keď sme očakávali, že tento úbytok hmotnosti bude mať pozitívny vplyv na kontrolu bolesti, J sa stále sťažoval na zvýšenú bolesť kolena a chrbta a trval na tom, že bude pokračovať v prelomových liekoch. Pri viacerých príležitostiach zavolala na našu kliniku a požiadala o skoré schôdzky kvôli plánovaným konfliktom s jej pracovnými a rodinnými povinnosťami. Na rozdiel od predchádzajúceho chirurgického zákroku, J tiež zabudol priniesť jej pilulky na fľaše s ňou na schôdzky na počítanie, ako je naša prax.
O niekoľko mesiacov neskôr sa opakoval skríning náhodného moču. To bolo vhodné pre jej lieky s riadeným uvoľňovaním, hoci jej prielom nebol prítomný. Jej vysvetlenie pre túto neprítomnosť bolo, že ju nepotrebovala niekoľko dní pred jej menovaním, a preto hladiny liekov museli klesnúť na nezistiteľné. O niekoľko mesiacov neskôr bol pozitívny pozitívny skríning náhodných liekov s benzodiazepínmi. Najprv trvala na tom, že to bola chyba. Avšak, ona nakoniec pripustil, že jeden klonnazepam niekoľko dní pred menovaním na úzkosť. Povedala, že táto pilulka je z veľmi starého predpisu, ktorému sa nepodarilo zbaviť. Namiesto klonazepamu. Potvrdzovacie testy GC / MS, ktoré sa vrátili o niekoľko dní neskôr, boli pozitívne na metabolity alprazolamu, ako aj na etylglukuronid (ETG), čo je test indikujúci spotrebu alkoholu v posledných niekoľkých dňoch. Hoci nie je presne korelovaná so stupňom konzumácie alkoholu, jej hladina 25,000u bola výrazne nad hranicou 1000 ng / dl. Keďže požitie kontrolovaných liekov a požívanie alkoholu bolo porušením jej dohody o opiátoch, J bol povolaný a povedal, aby prišiel okamžite.
Spočiatku J popieral platnosť výsledkov, avšak keď bol konfrontovaný s možnosťou klinického prepustenia, priznala, že občas získala Xanax, ktorý získala od „priateľa“ a „mala občasný nápoj“ kvôli úzkosti. Po dlhej diskusii o nebezpečenstvách spojených s kombináciou benzodiazepínov s opioidmi, najmä s koexistujúcou obštrukčnou spánkovou apnoe a revíziou klinických politík s ňou, sa J dohodol na následnom vyšetrení ASAP s psychiatriou na vyhodnotenie a vhodnú liečbu úzkosti. Ubezpečila nás, že sa to už nestane. Nasledujúci týždeň si udržala svoje psychiatrické stretnutie a jej psychiater zvýšil svoj duloxitín na 90 mg / deň, jej pregabalín na 100 mg tid, a nariadila jej, aby dostala poradenstvo a začala kognitívne behaviorálnu terapiu. Neskôr ten istý týždeň naša klinika dostala správu od J, že jej lieky boli ukradnuté predchádzajúci večer a žiadali náhradný predpis. Tiež nám pripomenula, že sa to v minulosti nikdy nestalo. Bolo jej povedané, aby priniesla policajnú správu. Keď prišla, požiadala o predpis a nahnevala sa, keď povedala, že sa musí so svojím lekárom prihlásiť na plné vymenovanie a diskusiu o udalostiach. Jej vitálne funkcie boli významné pre zvýšenú srdcovú frekvenciu a zvýšený krvný tlak. Jej žiaci boli rozšírení a vyzerala rozrušená. Keď mu bolo povedané, že potrebuje poskytnúť moč na opakované vyšetrenie liekov, J sa stal veľmi nahnevaný a uviedol, že trpí chrípkou a prežíva hnačku a GI ťažkosti a pravdepodobne bol príliš dehydrovaný na poskytnutie vzorky moču. Vysvetlili sme, že to bola absolútna požiadavka, a nechala ju sedieť v čakárni a piť vodu, kým to nedokázala. Bolo zistené, že moč, ktorý poskytla, je veľmi zriedený, nie príliš nad teplotou miestnosti a negatívny pre všetky lieky. Keď boli konfrontovaní s týmito výsledkami, rozčúlila sa a nakoniec priznala, že jej lieky neboli ukradnuté, ale že ich v skutočnosti nadužívala a že sa vyčerpala čoskoro. Ďalej sa J priznal, že ide na inú kliniku bolesti a získava ďalšie lieky na opioidy. Žiadala, aby sme ju tam preniesli. Keď sme povedali, že ich potrebujeme zavolať, aby diskutovali o týchto udalostiach, rozpadla sa a priznala, že má pocit, že má problém s alkoholom a opioidmi, a že v posledných šiestich mesiacoch silne pije a zatajuje ju pred svojou rodinou. Uviedla, že po nedávnom pozitívnom screeningu moču sa pokúsila prestať piť alkohol, ale vyvinula „nervozitu“ a nevoľnosť. Taktiež priznala, že Xanax užívala niekoľkokrát denne počas niekoľkých posledných mesiacov. Neustále sa tiež prejedala. Nakoniec sa priznala, že jej bolesť sa skutočne zlepšila spolu s jej úbytkom na váhe, hoci jej symptómy boli ozdobené, pretože lieky na bolesť zdvíhali jej náladu a cítila, že bez nich nemôže robiť. Pripustila, že sa cíti nešťastná, že jej život je mimo kontroly a zažíva pocity viny, ktoré obklopujú jej klamlivé správanie a nedávno zažíva samovražedné myšlienky. J chcel pomoc a súhlasil, že bude okamžite prijatý do nášho zariadenia na detoxikáciu drog. Kým v detoxikácii, ona tiež priznala, že ona nedávno začala odkloniť dilaudid, zatiaľ čo v práci a že jeden z jej spolupracovníkov nedávno oslovil ju pýtal, či je všetko v poriadku. Cítila, že to bola len otázka času, kým bola objavená.
Počas liečby bol J umiestnený na buprenorfín kvôli bolesti, prijal diagnózu závislosti, začal chodiť na stretnutia AA a NA a získal sponzora, ktorý ju riadi krokmi 12 alkoholikov anonymných. Zlepšila sa jej úzkosť a depresia a naďalej sa zúčastňovala ambulantnej kognitívnej / behaviorálnej terapie. Jej chudnutie bolo pomalé, ale stabilné a jej dodržiavanie na našej klinike bolesti bolo 100%. Zúčastnila sa niekoľkokrát týždenne v aqua terapii. V tomto čase J pokračuje v sublingválnom buprenorfíne v dávke štyroch miligramov každých osem hodín. Jej váha je teraz 214 lbs a podpísala päťročnú zmluvu s programom na monitorovanie zdravotných sestier a je optimistická, že sa môže vrátiť do práce.
Prípad 4
Päťdesiatpäťročný muž, ktorý pred operáciou žalúdočného bypassu vážil 423 lbs. Mal BMI spoločnosti 63. Urobil dobre po operácii a teraz váži 180 lbs. Preniesol svoju potravinovú závislosť na cvičenie. Beží jogy a cvičenia nábožensky päťkrát týždenne. On už spustil 2 polmaratóny a plánuje spustiť celý maratón (26 míle) v priebehu niekoľkých mesiacov. Toto je príklad pozitívneho prenosu závislosti.
Prípad 5
Štyridsaťročná žena, ktorá pred piatimi mesiacmi absolvovala obchvat žalúdka pre BMI 44. Post operatívne nespĺňala jej vitamíny a začala nadmerne fajčiť a piť kávu. Napriek poradenstvu na odvykanie od fajčenia naďalej používa tabak. Bolo jej vysvetlené zvýšené riziko marginálneho vredu u pacientov s žalúdočným bypassom, ktorí fajčia.
Vzhľadom na tieto nové javy je vo všeobecnosti odsúhlasené bariatrickými chirurgmi v celej Amerike, že komplexné fyzické a psychologické predoperačné hodnotenia v kombinácii s pokračujúcou lekárskou starostlivosťou a poradenstvom po operácii sú rozhodujúce pre zabezpečenie najlepšieho možného výsledku pre pacientov, ktorí podstúpia bariatrickú operáciu. Potenciálni pacienti môžu mať v minulosti alebo v súčasnosti rôzne poruchy duševného zdravia, vrátane nadmerného jedenia alebo závislosti na cigaretách, alkohole, drogách alebo iných nezákonných látkach; Zneužívanie účinnej látky sa všeobecne považuje za dôvod na vylúčenie pacienta z chirurgického zákroku. Avšak predoperačné skríningové programy, ako napríklad genetické testovanie, môžu v príliš vzdialenej budúcnosti pomôcť identifikovať osoby postihnuté takýmito problémami [23] a umožniť im, aby boli liečení tak, aby dokázali prekonať závislosť a potom sa v budúcnosti zvážili pre bariatrickú operáciu.
Bežný dopaminergný mechanizmus chovania potravy a drogovej túžby
Iste, prejedanie sa u obéznych jedincov zdieľa podobnosť so stratou kontroly a nutkavého správania pri užívaní drog pozorovaného u drogovo závislých subjektov. Mechanizmus týchto správ nie je dobre pochopený. Nedávne štúdie Wanga a kol. [24] s pozitrónovou emisnou tomografiou (PET) u drogovo závislých jedincov dokumentovala redukciu striatálnych dopamínových (DA) D2 receptorov. U patologicky obéznych subjektov tí istí výskumníci [25] zistili redukciu striatálnych DA D2 receptorov podobnú ako u drogovo závislých subjektov. Okrem toho sa zistilo, že hladiny receptora DA D2 majú inverzný vzťah k indexu telesnej hmotnosti obéznych subjektov. Wang a kol.25] predpokladali, že znížené hladiny receptorov DA D2 predisponovali subjekty na vyhľadávanie zosilňovačov; v prípade drogovo závislých subjektov, liečiva av prípade obéznych jedincov potrava ako prostriedok na dočasnú kompenzáciu zníženej citlivosti regulovaných odmeňovacích okruhov DA D2. Pochopenie mechanizmov zapojených do príjmu potravy pomôže navrhnúť stratégie na liečbu obezity. Toto pochopenie bolo preskúmané Sticeom a spolupracovníkmi, ktorí odhaľujú, že nositelia alely DRD2 A1 vykazujú otupenú odozvu obvodov odmien na chutné jedlo a že nositelia polymorfizmov génov D2 a D4 s tupou odozvou zvyšujú váhu za jeden rok. nasleduj [26-28].
Okrem toho, znížená dopaminergná neurotransmisia prispieva k zníženiu odmeny a negatívnemu stravovaciemu správaniu pri obezite. Zatiaľ čo bariatrická chirurgia je najúčinnejšou terapiou pre obezitu a rýchlo znižuje hlad a zlepšuje sýtosť prostredníctvom neznámych mechanizmov, málo sa vie o dopaminergnej aktivite po tomto chirurgickom zákroku. Volkow a kol.29] predpokladali, že dopaminergná neurotransmisia bude ovplyvnená po operácii Roux-en-Y-Gastric Bypass (RYGB) a Vertical Sleeve Gastrectomy (VSG) a že tieto zmeny ovplyvnia stravovacie návyky a prispejú k pozitívnym výsledkom bariatrickej chirurgie. Vo svojej štúdii sa znížila telesná hmotnosť podľa očakávaní po operácii. Dostupnosť DA D2 receptora sa po operácii znížila. Regionálne poklesy (priemer +/− SEM) boli caudate 10 +/− 3%, putamen 9 +/− 4%, ventrálna striatum 8 +/− 4%, hypotalamus 9 +/− 3%, substantia nigra 10 +/− 2%, mediálny thalamus 8 +/− 2% −9% a amygdala 3 +/− 62%. Tieto boli sprevádzané významným poklesom plazmatického inzulínu (41%) a leptínu (XNUMX%).
Volkow a kol. [29] poukazuje na to, že zníženie dostupnosti receptora DA D2 po RYGB a VSG s najväčšou pravdepodobnosťou odráža zvýšenie hladiny extracelulárneho dopamínu. Zvýšená dopaminergná neurotransmisia môže prispieť k zlepšenému stravovaciemu správaniu (napr. Zníženému hladu a zlepšeniu sýtosti) po týchto bariatrických zákrokoch. Môže však tiež odrážať zníženie dostupnosti receptora D2 / D3 v mozgu v dlhodobom horizonte, čo zvýši zodpovednosť za závislosť a povedie k abnormálnemu správaniu pri vyhľadávaní drog ako prenosu závislostí alebo dokonca krížovej tolerancie. Tieto zistenia môžu mať skutočný význam pri čiastočnom vysvetľovaní zvýšeného rizika správania sa liekov po bariatrickej operácii. Je to však naša hypotéza, že skutočný vinník sa môže nachádzať v stave, ktorý sme nazvali RDS a jeho genetických predchodcov.30].
Neurogenetika RDS ako antecedent potravy a drogovej túžby
Jednou z nových hypotéz pre epidemickú obezitu je závislosť na potravinách, ktorá je spojená s užívaním návykových látok a poruchami príjmu potravy. Vzniknuté dôkazy ukázali, že existuje mnoho neurálnych, hormonálnych a genetických ciest a predchodcov, ktoré sú zdieľané. Štúdie funkčného neuroimagingu ukázali, že posilňujúce potraviny majú podobné vlastnosti ako drogy zneužívania. Okrem toho mnohé zmeny mozgu, ktoré boli hlásené pre hédonické stravovanie a obezitu, sú tiež pozorované v rôznych formách závislosti. Konsenzus literatúry naznačuje, že prejedanie sa a obezita môžu mať získaný pohon ako drogová závislosť s ohľadom na motiváciu a motiváciu, túžbu, chcieť a sympatie. Tieto behaviorálne elementy sa vyskytujú po skorých a opakovaných expozíciách stimulom. Liu a kol.31] dospel k záveru, že získaná cesta k jedlu a relatívna slabosť signálu sýtosti by spôsobili nerovnováhu medzi pohonom a centrami hladu / odmeňovania v mozgu a ich reguláciou.
Warren a Gold [32] poukázali na vzťah medzi obezitou a zneužívaním drog v reakcii na dokument Kalarchian et al. [33], ktorý zistil, že približne 66% účastníkov malo celoživotnú anamnézu aspoň jednej poruchy osi I a 38% splnilo diagnostické kritériá v čase predoperačného hodnotenia bariatrickej chirurgie. Okrem toho 29% splnilo kritériá pre jednu alebo viac porúch osi II. Psychopatológia osy I, ale nie os II, bola pozitívne spojená s BMI a psychopatológia os I aj osi II bola spojená s nižšími hodnotami v štúdii 36, ktorá sa týkala zdravotníckych výsledkov. Dospelo sa k záveru, že súčasná a predchádzajúca psychiatrická porucha DSM-IV (vrátane množstva návykových návykov) prevláda medzi kandidátmi na bariatrickú chirurgiu a je spojená s väčšou obezitou a nižším funkčným zdravotným stavom, pričom zdôrazňuje potrebu pochopiť možné dôsledky pre prípravu a výsledok operácie.
Správne stravovacie návyky sú podobné tým, ktoré majú iné závislosti, pretože obidva ovplyvňujú hladiny dopamínu v mezo-limbickom dopaminergnom systéme [34]. Je dobre známe, že existuje zvýšená prevalencia u obéznych jedincov nesúcich alelu DRD2 Taq A1 [35-39] a táto alela bola spojená s nízkymi hladinami receptorov D2 u obéznych jedincov [40-43].
Aby sa preskúmala prevalencia alely Taq I A1 génu dopamínového receptora (DRD2) pri obezite s poruchou užívania komorbidných látok a bez nej, Blum a kol.44] vyšetrili celkovo 40 pacientov z ambulantnej neuropsychiatrickej kliniky v Princetone v New Jersey genotypizovaním prítomnosti alebo neprítomnosti alely Taq I DRD2 A1. Prevalencia alel TaqI A1D2 dopamínového receptora (DRD2) bola stanovená u 40 kaukazských obéznych žien a mužov. V tejto vzorke s priemerným BMI 32.35 +/− 1.02 bola alela Al génu DRD1 prítomná u 2% týchto obéznych osôb. Ďalej zistili, že u 52.5 obéznych jedincov s poruchou užívania komorbidných látok sa prevalencia alely DRD23 Al významne zvýšila v porovnaní so 2 obéznymi jedincami bez poruchy užívania komorbidík. Alela DRD1 Al bola prítomná u 17% obéznych osôb s poruchou užívania komorbidných látok v porovnaní s 2% u obéznych osôb bez poruchy užívania komorbidík. Navyše, keď sme hodnotili závažnosť užívania látok (alkoholizmus, závislosť od kokaínu atď.), Zvyšujúca sa závažnosť užívania drog zvýšila prevalenciu alely Taq I DRD1 A73.9; kde 23.5% (2/1) menej závažných probandov malo alelu A66.67 v porovnaní s 8% (12/1) najťažších prípadov. Lineárne analýzy trendov ukázali, že rastúce užívanie drog bolo pozitívne a významne spojené s alelickou klasifikáciou A82 (p <9). Tieto predbežné údaje naznačujú, že prítomnosť alely DRD11 Al potvrdzuje zvýšené riziko nielen pre obezitu, ale aj pre ďalšie súvisiace návykové správanie, ktoré ďalej podporuje spoločné znaky medzi závislosťou od potravín a drog. Preto títo jedinci používajú jedlo na zvýšenie svojej hladiny dopamínu spočiatku pozitívnym posilnením, ale sekundárne kvôli slabej reakcii obvodov odmien na chutné jedlo, ako zdôrazňuje skupina Stices [26-28], ktorý spôsobuje slabý signál sýtosti vedúci k zvýšeniu hmotnosti. Určite sa ukázalo, že aktivita dopamínu v mozgu môže súvisieť s abnormálnym stravovacím správaním, nadmerným jedlom a inými poruchami príjmu potravy vrátane bulímie.45-47]. Z hľadiska genetiky a porúch príjmu potravy existuje množstvo asociačných štúdií spájajúcich rôzne typy porúch príjmu potravy s polymorfizmami kandidátskeho génu: serotonergné [48-51], opiátové receptory a peptidy [52-57] a GABA [58-60].
Je známe, že mnohé gény sa podieľajú na komplexných poruchách správania vrátane návykových správ Li et al. [61] vykonali metaanalýzu génov 396, ktoré boli podložené dvoma alebo viacerými nezávislými dôkazmi na identifikáciu molekulárnych dráh 18, ktoré boli štatisticky významne obohatené, pokrývajúce tak upstream signálne udalosti, ako aj downstream účinky. Päť molekulárnych dráh významne obohatených pre všetky štyri rôzne druhy návykových liekov bolo identifikovaných ako spoločné cesty, ktoré môžu byť základom spoločných odmeňovacích a návykových akcií, vrátane dvoch nových. Vo svojej génovej mape zistili, že všetky cesty vedú k dvom spoločným neurotransmiterom glutamátu a dopamínu.
Kľúčový neurotransmiter závislosti, DA, má lokálne špecifické opatrenia na reguláciu príjmu potravy a posilňuje účinky potravín [62]. Ako Stice a kol. [63] a ďalšie [64] navrhli dopamín je nevyhnutný pre začatie procesu jedla. Pôsobí na prefrontálnu oblasť, ventrálny mediálny hypotalamus a jadro arkády na zníženie príjmu potravy a prevenciu hyperfágie, ktorá je zase ovplyvnená leptínom, inzulínom a inými hormónmi [64]. Blum a zlato [65] vyvodili, že narušenie funkcie DA môže predisponovať niektorých jedincov k návykovému správaniu a obezite.
Zvieracie modely závislosti na potravinách
Zaujímavé je, že na zvieracích modeloch sa ukázalo, že predispozícia k potravinovej závislosti u potomkov bola spôsobená konzumáciou nezdravého jedla potkaních matiek, ktoré sa skladalo z mastných, sladkých a slaných jedál počas tehotenstva a dojčenia [67]. Potkaní potomkovia vykazovali v porovnaní s kontrolami zvýšený prírastok telesnej hmotnosti a BMI, zatiaľ čo ich matky vykazovali nadmerné prejavy a prejedanie sa nezdravého jedla [67]. Tieto pozorovania môžu mať význam pre tehotné matky po Bariatrickej chirurgii, pokiaľ ide o diétu, aby mali zdravé deti s normálnym apetítom a váhou. Kým sa presadzuje zdravá strava počas tehotenstva, problém môže byť zložitejší. Treba tiež zvážiť potenciálny účinok hypodopaminergnej genetiky u tehotnej matky, ktorá by mohla dlhodobo brániť presadzovaniu zdravej výživy. Avena a kol. [68] zistili jasný dôkaz, že cukor má návykové vlastnosti, pretože uvoľňuje opioidy aj dopamín, ktoré sú charakteristické pre neurochemikálie závislostí. Okrem toho tí istí autori [68] klasifikuje cukor ako návykovú látku, pretože nasleduje typickú cestu závislosti, ktorá podľa Blumenthal a Gold [69] a Liu a kol.31] pozostáva z bingingu, abstinencie, túžby a krížovej senzibilizácie. V skutočnosti bola pozorovaná krížová senzibilizácia u potkanov, ktorá ukázala pohyb z cukru na lieky [70]. Prekvapivo nedávna práca Cantina et al. [71] zistili, že kokaín je nízky na hodnotovom rebríčku veľkej väčšiny potkanov, v blízkosti najnižších koncentrácií sladkej vody. Retrospektívna analýza všetkých experimentov za posledné roky 5 navyše ukázala, že bez ohľadu na to, aká ťažká bola v minulosti užívanie kokaínu, väčšina potkanov sa vzdala užívania kokaínu v prospech alternatívnej liekovej formy (Saccharin). Len menšina, menej ako 15% na najťažšej úrovni minulého užívania kokaínu, pokračovala v užívaní kokaínu, aj keď mala hlad a ponúkla prírodný cukor, ktorý by mohol zmierniť ich potrebu kalórií. Najdôležitejšie sú Koob a Le Moal [72] naznačujú, že senzibilizácia a krížová tolerancia sú nevyhnutné na začatie akejkoľvek formy závislosti a ako taký cukor vyhovuje tomuto modelu.
Čo sa týka stiahnutia z trhu, je zaujímavé, že stiahnutie z cukru indukuje nerovnováhu tak v acetylcholíne, ako aj v dopamíne podobnom stiahnutiu opiátov. Konkrétne, Avena et al [73] zistili, že potkany podrobujúce sa abstinenčným príznakom pomocou mikrodialýzy odhalili sprievodné zvýšenie extracelulárneho acetylcholínu a zníženie uvoľňovania dopamínu v jadre nucleus accumbens. Zistenia naznačujú, že diéta, ktorá sa zameriava na sacharózu a žrádlo s následným pôstom, vytvára stav, ktorý zahŕňa úzkosť a zmenenú rovnováhu dopamínu a acetylcholínu. To je podobné účinkom naloxónu, čo naznačuje abstinenčné príznaky podobné opiátom. To môže byť faktorom pri niektorých poruchách príjmu potravy.
Aj keď existujú podobnosti medzi potravinami a drogami, pokiaľ ide o závislosť, iní argumentovali jej platnosť ako model obezity na základe toho, že jedlo samo o sebe nie je psychoaktívna droga [74]. S tým povedal, Columbia University seminár o chutnom správaní, epidémia obezity navrhol rôzne príčiny, z ktorých jeden je pojem "závislosť na potravinách". Táto koncepcia bola v médiách rázne diskutovaná [75], ako aj vo vedeckej komunite [76-77].
Gearhardt a kol., Kritériá týkajúce sa zneužívania návykových látok v Diagnostickom a štatistickom manuáli duševných porúch, štvrté vydanie (DSM-IV), vzťahovali aj na závislosť od potravy. [78]. Pokiaľ ide o cukor, ktorý je považovaný za psychoaktívnu látku, existujú klinické výpovede, v ktorých samoidentifikovaní narkomani používajú potraviny na samoliečbu; často jedia, aby unikli negatívnemu stavu nálady [79]. Autori ďalej tvrdia, že prejedanie možno opísať ako závislosť na rafinovaných potravinách, ktoré zodpovedajú kritériám DSM-IV pre poruchy užívania látok. Správy, ktoré identifikujú narkomani, ktorí sami identifikujú potraviny, ilustrujú správanie, ktoré zodpovedá kritériám 7 DSM-IV pre poruchy užívania látok [79]. Tento koncept zhody bol potvrdený štúdiami, ktoré preukázali, že túžba po potravinách u pacientov s normálnou hmotnosťou a obéznych pacientov aktivuje oblasti mozgu podobné tým, ktoré sú uvedené v hľadaní liekov [25,80].
V nedávnej recenzii Nicole Avena [81], kde zhrnula dôkazy o „závislosti od potravín“ pomocou zvieracích modelov záchvatov jesťania, ktoré primerane definovala trápenie, stiahnutie a túžba predložením dôkazu použitím zvieracieho modelu sacharózového alebo glukózového záchvatu.
Avena a kol.82] vykonali analýzu s použitím expresie génového poľa a PANTHER na unikátnych génoch 152, výsledkom čoho je celkový počet priradení 193 do kategórií 20. Je pozoruhodné, že skupina jesť sacharózu v porovnaní so skupinou sacharidov ad libitum viedla k diferenciálnym génovým expresným klastrom. Tieto zistenia sa zdajú byť konvergentné, keď sa vezmú do úvahy neurotransmitery zapojené do obvodov odmeňovania mozgu (napr. Serotonín; endorfíny; GABA; dopamín; kanabinoidy; acetylcholín), konkrétne kaskáda odmeny mozgu [83] a RDS [30]. Je zaujímavé, že Avena a kol. Zistili významné rozdiely medzi skupinami s nadmerným výskytom alkoholu a ad libitum v sacharóze v rade dráh neurotransmiterov, napríklad: signalizácia Cholinergic Receptor-CREB (P <0.001677); Leptínový receptor - signalizácia ELK-SRF (P <0.001691); Dopamínový D2 receptor - signalizácia AP-1 / CREB / ELK-SRF (P <0.003756); Signalizácia serotonín-Fos (P <0.00673); Kanabinoid - signalizácia AP1 / EGR (p <0.015588) a opioidný receptor - signalizácia CREB / ELK-SRF / Stat3 (P <0.01823). Tieto zistenia významných rozdielov v génoch neurotransmiterov v skupine s nadmerným príjmom potravy v porovnaní so skupinou ad libitum poskytujú dôležité dôkazy naznačujúce zapojenie obvodov odmeňovania mozgu do nadmerného stravovania ako takého. Tieto výsledky u zvierat môžu mať význam pre nadmerné stravovanie u ľudí, čo je podtyp RDS.
Odmeňovanie a závislosť na potravinách: Neurochemická spoločnosť s drogami zneužívania
V 1996e moji spolupracovníci a ja sme vytvorili termín RDS, ktorý sa objavuje ako prijateľné vysvetlenie vzájomného vzťahu impulzívno-kompulzívneho a návykového správania [30]. V tom čase sme využili Bayesovu vetu na predpovedanie budúceho hľadania látky a deviantného správania. Dopamínergný systém, a najmä dopamínový receptor D2, bol hlboko zapojený do mechanizmov odmeňovania v mezo-limbických obvodoch mozgu. Dysfunkcia dopamínových receptorov D2 vedie k aberantnej substancii (alkohol, droga, tabak a potravina), ktorá sa usiluje o správanie. Desaťročia výskumu ukazujú, že genetika zohráva dôležitú úlohu v zraniteľnosti voči závažnému správaniu látok. Navrhli sme, že varianty génu dopamínového receptora D2 (alela DRD2 A1) sú dôležitými bežnými genetickými determinantmi pri predpovedaní návykových porúch. V tejto štúdii prediktívna hodnota pre budúce správanie RDS u subjektov nesúcich alelu DRD2 Taq A1 bola 74% [84]. V nadväznosti na túto správu mnohé štúdie podporili túto koncepciu spájajúcu túžbu po potravinách s chuťou po túžbe po drogách pomocou neuroimagingových nástrojov [85-86].
Je zrejmé, že aj keď sa mnohé gény podieľajú na správaní RDS, receptor dopamínu D2 hrá hlavnú úlohu [87]. Johnson a Kenney zistili nutkavé správanie sa kŕmenia u obéznych, ale nie chudých potkanov, merané ako chutná spotreba potravy, ktorá bola odolná voči narušeniu averzívnym podmieneným stimulom. Receptory striatálneho dopamínu D2 boli u obéznych potkanov znížené a boli hlásené u patologicky obéznych ľudí [25] a ľudí závislých od drog. Okrem toho, lentivírusom sprostredkované knockdown striatálnych D2 receptorov rýchlo zrýchlilo vývoj závislostí odmien závislých od závislosti a nástup nutkavého hľadania potravy u potkanov s rozšíreným prístupom k chutným potravinám s vysokým obsahom tuku. Tieto údaje dokazujú, že nadmerná konzumácia chutných potravín spúšťa neuroadaptívne reakcie podobné závislosti v mozgových okruhoch a poháňa rozvoj nutkavého jedenia. Autori naznačujú, že bežné hédonické mechanizmy môžu preto byť základom obezity a drogovej závislosti. Je pozoruhodné, že iní našli selektívnu depléciu BDNF v ventromediálnom hypotalame (VMH) myší, čo viedlo k hyperfagickému správaniu a obezite. Konkrétne Cordeira a kol. [88] zistili, že expresia mRNA BDNF a TrkB vo ventrálnej tegmentálnej oblasti myší divokého typu bola ovplyvnená konzumáciou chutných, vysoko tukových potravín. Okrem toho amperometrické záznamy v mozgových rezoch myší vyčerpali centrálny BDNF odkrytý výrazný deficit v vyvolanom uvoľnení dopamínu v jadre nucleus accumbens (NAc) a dorzálnom striate, ale normálnej sekrécii v jadre NAc. Navyše Lobo a kol.89] nedávno ukázali, že aktivácia neurónov D2 +, napodobňujúca stratu TrkB, potláča odmenu za kokaín, pričom opačné účinky sú vyvolané aktiváciou neurónov D1 +. Tieto výsledky poskytujú prehľad o molekulárnej kontrole neurónovej aktivity D1 + a D2 +, ako aj o príspevku týchto typov buniek na úrovni hladiny na odmeňovanie kokaínu.
D2 dopamínový receptor bol spojený s radosťou a alela DRD (2) A1 bola označená ako gén odmeny [90]. Dôkazy naznačujú, že existuje tripartitná interakcia zahŕňajúca nedostatok dopamínových receptorov, sklon k zneužívaniu alkoholu a znížená citlivosť na odmeny. Táto interakcia závisí vo veľkej miere od genetických charakteristík jedinca, pričom určité etnické skupiny majú väčšiu tendenciu k alkoholizmu ako iné. DRD (2) je jedným z najčastejšie študovaných neuropsychiatrických porúch vo všeobecnosti a najmä alkoholizmu a iných závislostí. Gén dopamínu D2, a najmä jeho alela TaqI A1 alela môže byť tiež zapojená do symptómov komorbidnej antisociálnej poruchy osobnosti, vysokého hľadania novosti, obezity, hazardných hier a súvisiacich vlastností [91]. Systém mezokortikoxikálnej dopaminergnej cesty zohráva obzvlášť dôležitú úlohu pri sprostredkovaní posilňovania zneužívanými drogami a môže byť spoločným menovateľom závislostí, ako je alkoholizmus [92].
Keď mesocorticolimbic dopamin odmeny systém dysfunkcie (možno spôsobené niektoré genetické varianty), konečný výsledok je RDS a následné drogy-hľadanie správania. RDS sa vzťahuje na členenie kaskády odmien a výsledné abnormálne správanie v dôsledku genetických a environmentálnych vplyvov [30]. Alkohol a iné drogy zneužívania, rovnako ako väčšina pozitívnych posilňovačov, spôsobujú aktiváciu a uvoľňovanie neurónov v mozgu dopamínu, čo môže znížiť negatívne pocity a uspokojiť abnormálne túžby. Nedostatok alebo absencia D2 receptorov potom predisponuje jedincov k vysokému riziku viacnásobného návykového, impulzívneho a kompulzívneho správania. Aj keď iné neurotransmitery (napr. Glutamát, kyselina gama-aminomaslová (GABA) a serotonín) môžu byť dôležité pri určovaní odmeňujúcich a stimulačných účinkov etanolu, dopamín môže byť kritický pre iniciovanie túžby po drogách a potravinách a pre obnovenie užívania látky počas protrahovanej abstinencie. [93].
Prieskum rôznych liečebných prístupov z veľkej časti odhaľuje slabé výsledky z hľadiska prevencie relapsu a pokračujúceho hladu na drogy. Farmakologické terapie pre drogovú závislosť mali obmedzený úspech, pretože tieto silné činidlá sa zameriavali skôr na udržanie alebo rušenie drogovej eufórie než na korekciu alebo kompenzáciu deficitu pred morbidným dopamínovým systémom. Blum a zlato [66] navrhla zmenu paradigmy v rezidenčnej, nebytovej a následnej starostlivosti zahŕňajúcu začlenenie genetického testovania na identifikáciu rizikových alel spojených so stimuláciou receptora D2 pomocou neuroadatogénnej aminokyseliny prekurzora enkeflinázy -katecholamín-metyltransferázovej (COMT) inhibičnej terapie. Takáto prírodná, ale terapeutická nutraceutická formulácia potenciálne indukuje uvoľňovanie DA môže spôsobiť indukciu D2-riadenej mRNA a proliferáciu D2 receptorov u človeka zahŕňajúcu orálny KB220Z. Ďalej predpokladali, že táto proliferácia receptorov D2 bude zase indukovať zmiernenie správania podobného túžbe po drogách. Nakoniec tieto koncepty čakajú na potrebné neuro-zobrazovacie štúdie na potvrdenie. Zatiaľ veľmi nedávne štúdie môžu vrhnúť niektoré nové svetelné a potenciálne terapeutické prístupy [94].
Pozitívne výsledky demonštrované kvantitatívnym zobrazením elektroencefalografickým (qEEG) v randomizovanej, trojito zaslepenej, placebom kontrolovanej skríženej štúdii zahŕňajúcej orálne ukázali zvýšenie alfa vĺn a nízku beta aktivitu v oblasti parietálneho mozgu. Použitím štatistiky t sa signifikantné rozdiely pozorované medzi placebom a KB220Z konzistentne vyskytovali v frontálnych oblastiach v týždni jeden a potom opäť v týždni 2 analýzy (Obrázok 1)
Perspektívy bariatrickej chirurgie v reakcii na zvýšenie prenosu závislostí (krížová tolerancia)
Komplexné fyzické a psychologické predoperačné vyšetrenia kombinované s pokračujúcou lekárskou starostlivosťou a poradenstvom po operácii sú rozhodujúce pre zabezpečenie najlepšieho možného výsledku pre pacientov, ktorí podstúpia bariatrickú operáciu. Potenciálni pacienti so stratou hmotnosti môžu mať v minulosti alebo v súčasnosti rôzne poruchy duševného zdravia, vrátane nadmerného jedenia alebo závislosti na cigaretách, alkohole, drogách alebo iných nezákonných látkach; Zneužívanie účinnej látky sa všeobecne považuje za dôvod na vylúčenie pacienta z chirurgického zákroku. Predoperačný skríningový program však môže pomôcť identifikovať osoby postihnuté takýmito problémami a umožniť im, aby boli liečení tak, aby mohli prekonať závislosť a potom sa v budúcnosti zvážiť pri operácii chudnutia.
Fyzický proces regenerácie po bariatrickej chirurgii a potreba prispôsobiť sa hlavným zmenám života, ktoré vyplývajú z procedúry, vytvárajú stres. Anstrom a kol. [98] zistili, že agresívne konfrontácie u porazených potkanov sú spojené so zvýšením fázového prenosu dopamínu v mezolimbickej dráhe, čo naznačuje úlohu stresu pri prenose dopamínu [98]. Pretože je dobre známe, že stres znižuje neuronálny dopamín [98] je možné, že pacienti môžu vyvinúť alebo prepracovať kompulzívne problémy správania ako reakciu na tieto tlaky, keď prejedanie už nie je možnosťou. V skutočnosti, tam je tiež výskum naznačujú, že osoby, ktoré podstúpili predchádzajúcu psychoterapiu alebo iné poradenstvo pre návykové správanie môže urobiť obzvlášť dobre po operácii chudnutie, pretože sa už naučili pozitívne coping techniky.
Každý, kto rozhoduje o programe bariatrickej chirurgie, by mal zvážiť dostupnosť služieb zameraných na posilnenie duševného zdravia. Psychiatri / psychológovia venovaní pacientom s bariatrickou chirurgiou sú neoddeliteľnou súčasťou požadovaného klinického tímu. Okrem svojej úlohy v predoperačnom hodnotení udržujú úzky kontakt s pacientmi po operácii, čo im umožňuje odpovedať na otázky, poskytovať terapiu a podporovať a identifikovať akékoľvek znepokojujúce objavujúce sa návyky a potrebu intervencie, aby sa zabránilo vývoju významného problému. ,
Bariatrická operácia je život modifikujúca a potenciálne život zachraňujúca procedúra, ale osoby zvažujúce tento chirurgický zákrok pre obezitu musia byť plne poučené o potenciálnych rizikách a pripravené na výzvy, ktorým budú čeliť. Nepretržité poradenstvo a účasť na aktivitách podporných skupín môže pomôcť posilniť emocionálne zdravie a pomôcť pacientom pri vytváraní stratégií pozitívneho zvládania. Jednotlivci, ktorí využijú tieto programy na vykonanie potrebných zmien vo svojom životnom štýle a stravovacích návykoch, budú dobre poslúžiť nielen na zníženie rizika vzniku nových kompulzívnych problémov správania, ale aj na zvýšenie ich šancí na celkový úspešný výsledok po bariatrickej chirurgii.
Spojenie medzi obezitou a alkoholizmom
Niet divu, že existuje spojitosť medzi obezitou a alkoholizmom v Spojených štátoch a na celom svete. Spojenie určite spočíva v genetických predchodcoch, čo čiastočne vedie k hypodopaminergnej funkcii v okruhoch odmeňovania mozgu. Dedičnosť obezity [99] je medzi 40 – 70% a alkoholizmom [100] je medzi 30 – 47%.
Prevalencia obezity v Spojených štátoch sa za posledné tri desaťročia zdvojnásobila z 15% v 1976 – 1980 na 33% v 2003 – 2004 [101]. V súlade s tým došlo k výraznému zvýšeniu rizika predčasnej smrti v dôsledku ochorenia súvisiaceho s obezitou a relatívny príspevok úmrtnosti spôsobenej obezitou k celkovým úmrtiam v USA výrazne vzrástol medzi 1990 a 2000 [102,103].
Medzi faktory, ktoré môžu prispievať k diferenciálnej zraniteľnosti voči prejedaniu v obezigénnom prostredí, je nedostatok kontroly impulzov, ktorý môže súvisieť s individuálnymi rozdielmi v citlivosti na neurochemické odmeny. Impulzívne, kompulzívne a návykové vlastnosti sú vlastnosti porúch užívania látok a behaviorálne a neurobiologické spoločné črty medzi poruchami obezity spojenými s prejedaním a poruchami užívania návykových látok boli zdokumentované v posledných rokoch a nazývané syndrómom odmeňovania pri odmeňovaní.30]. Poruchy užívania látky a obezita spojená s prejedaním sú komplexné a stredne dedičné; obe sú ovplyvnené dostupnosťou a prístupom k silne posilňujúcim látkam (ako sú drogy alebo chutné potraviny), pričom obidva tieto faktory sa zhoršujú stresom a obidva vedú k neurobiologickým adaptáciám dopamínom ([2]).104]. Pozorovacie a laboratórne štúdie zistili väzby medzi impulzívnymi vlastnosťami a prejedaním, ako aj preferencie vysoko chutných (napr. Sladkých, slaných alebo tukových) potravín. Je preto pravdepodobné, že jednotlivci s rizikom porúch užívania látok boli v Spojených štátoch rozdielne postihnutí epidémiou obezity [105,106].
Najnovšie, Grucza et al. [107] vyhodnotil súvislosť medzi obezitou a alkoholizmom v USA a zistil, že v rokoch 2001–2002 mali ženy s rodinnou anamnézou alkoholizmu (definovanou ako biologický rodič alebo súrodenec s anamnézou alkoholizmu alebo problémov s alkoholom) vyššiu pravdepodobnosť s obezitou v porovnaní s pacientmi bez rodinnej anamnézy (pomer šancí 49; 1.48% interval spoľahlivosti 95–1.36; P <1.61), čo je veľmi významné zvýšenie (P <001) oproti miere pravdepodobnosti 001 (1.06% interval spoľahlivosti, 95–0.97) odhadovaný na roky 1.16–1991. U mužov v rokoch 1992–2001 bola asociácia významná (pomer šancí 2002; 1.26% interval spoľahlivosti 95–1.14; P <1.38), ale nie taká silná ako u žien. Grucza a kol. [107] navrhli, aby ich výsledky poskytli epidemiologickú podporu pre prepojenie rizika familiárneho alkoholizmu a obezity u žien a prípadne u mužov. Toto spojenie sa objavilo v posledných rokoch a môže byť výsledkom interakcie medzi meniacim sa prostredím potravín a predispozíciou k alkoholizmu a príbuzným poruchám.
záver
Obezita je rastúca epidémia v západnom svete a objavuje sa ako najviac oslabujúca choroba modernej doby, ako aj hlavná príčina smrti, ktorej sa dá predísť. Bariatrická chirurgia alebo chirurgický zákrok na chudnutie zahŕňa rôzne procedúry vykonávané na ľuďoch, ktorí sú obézni. Bariatrická chirurgia je určená pre pacientov s BMI ≥ 40 kg / m (2) alebo ≥ 35 kg / m (2) so súbežnými ochoreniami
Niekoľko nedávnych štúdií uvádza pokles úmrtnosti a závažnosti zdravotných stavov po bariatrickej operácii. Dlhodobé štúdie ukazujú, že postupy spôsobujú významnú dlhodobú stratu hmotnosti, zotavenie z cukrovky, zlepšenie kardiovaskulárnych rizikových faktorov a zníženie mortality 23% z 40%. Teraz však po mnohých rokoch úspešných lekárskych zákrokov lekári pozorujú a hlásia nový fenomén: že niektorí pacienti nahrádzajú kompulzívne prejedanie novými kompulzívnymi a návykovými poruchami.
Prejedanie a obezita môžu pôsobiť ako ochranné faktory, ktoré znižujú odmenu za drogy, a návykové správanie pravdepodobne v dôsledku spoločných neurochemických podobností. Vo zvieracích modeloch závislosti odvykanie od cukru indukuje nerovnováhu tak acetylcholínu, ako aj dopamínu podobného abstinenčnému opiátu. Mnohé neuroimaging ľudské štúdie podporili koncepciu spájania túžby po potravinách s chuťou po túžbe po drogách.
Predtým naše laboratórium razilo termín RDS a uviedlo, že prediktívna hodnota pre budúce správanie RDS u subjektov nesúcich alelu DRD2 Taq A1 bola 74%. Kým poly gény hrajú úlohu v RDS, tiež sme vyvodili, že narušenie funkcie dopamínu môže predisponovať niektorých jedincov k návykovému správaniu a obezite. Teraz je známe, že rodinná anamnéza alkoholizmu je významným rizikovým faktorom obezity. Preto sa domnievame, že RDS je hlavnou príčinou prenosu závislosti na potravinách pre iné závislosti a potenciálne vysvetľuje tento nový fenomén bežný po bariatrickej chirurgii.
Poďakovanie
Príspevok tejto práce bol čiastočne podporený NIAAA grantmi R01 AA 07112 a K05 AA 00219) a lekárskym výskumným servisom VA pre MO-B.
Autori sú vďační za komentáre a úpravy Margaret Madigan. Autori sú vďační za graf poskytnutý Margaret Madigan. Oceňujeme pomoc pri formátovaní a odoslaní Umy Damle. Sme zaviazaní vývojom prípadovej správy, ktorú poskytla Siobhan Morse z Centra pre liečbu závislostí G & G, North Miami Beach, Florida. Tento rukopis bol pôvodne inšpirovaný doktorom Rogerom Waiteom.
poznámky pod čiarou
Ide o otvorený článok, ktorý je distribuovaný podľa podmienok licencie Creative Commons Attribution License, ktorá umožňuje neobmedzené používanie, distribúciu a reprodukciu v akomkoľvek médiu za predpokladu, že pôvodný autor a zdroj sú pripísané na účet.
Konflikt záujmov
Kenneth Blum, PhD vlastní patenty súvisiace s KB220Z a poskytol LifeGen, Inc, San Diego, Kalifornia s celosvetovými exkluzívnymi právami. Kenneth Blum vlastní akcie v LifeGen, Inc. John Giordano je partnerom spoločnosti Lifegen, Inc. Žiadny iný autor nepožaduje žiadny konflikt záujmov.
;
