Získanie uchopenia problému s hazardnými hrami: čo nám neurovedia? (2014)

abstraktné

Hazardné hry, kognitívna kontrola a impulzívnosť: o hazardných hrách a koncepte sebaovládania

Patologické hráčstvo (PG) má relatívne stabilnú prevalenciu v západných krajinách, pričom odhady sa pohybujú od 1.4% (celoživotná prevalencia) v USA po 2% v Kanade (Welte et al., 2002; Cox a kol., 2005). Miera prevalencie je porovnateľná a relatívne stabilná medzi krajinami a medzi nástrojmi zisťovania (Stucki a Rihs-Middel, 2007), s kumulatívnou rýchlosťou okolo 3% pre PG a problémové hazardné hry (PrG) spolu.

Znížená kognitívna kontrola nad nutkaním zapojiť sa do návykového správania je centrálnou charakteristikou PG. Je ústredným prvkom fenomenologie PG, ako je definované v niekoľkých diagnostických kritériách PG (napr. neúspešné úsilie o kontrolu, prerušenie alebo zastavenie hazardu). Definovaný z neurokognitívnej perspektívy môže byť zastrešujúci pojem kognitívnej kontroly definovaný ako schopnosť kontrolovať svoje činy. Kognitívna kontrola môže byť rozdelená do niekoľkých (sub) procesov, ako je schopnosť inhibovať automatické reakcie (označované ako inhibícia odozvy, meraná úlohami, ako je úloha zastavenia signálu) a schopnosť ignorovať irelevantné rušivé informácie (označované ako meraná kognitívna interferencia). úlohami, ako je úloha Stroop). Pokiaľ ide o verbálne vyjadrenie kognitívnej kontroly, pojem „impulzivita“ sa používa pravidelne, aby sa naznačila tendencia konať z rozmaru, aby sa prejavilo správanie, ktoré je charakterizované malou alebo žiadnou premýšľaním, úvahami alebo úvahami o dôsledkoch (Daruna a Barnes, 1993). Impulzívnosť je mnohostranný konštrukt, ktorý je často dekonštruovaný do konceptu „impulzívneho pôsobenia“, charakterizovaného zníženou motorickou inhibíciou a „impulzívnou voľbou“, reprezentovanou sklonom uprednostňovať okamžité odmeny v oneskorených, väčších alebo výhodnejších odmenách v rozhodnutí. - výrobné procesy (Lane a kol., 2003; Reynolds, 2006; Reynolds a kol., 2006; Broos a kol., 2012). Predpokladá sa, že inhibícia zníženej odozvy predisponuje k impulzívnemu správaniu a znížená kognitívna kontrola sa považuje za endofenotypický marker zraniteľnosti pre návykové poruchy v posledných rokoch.

Početné samohodnotiace a neurokognitívne štúdie v PG ukazujú zvýšenú impulzívnosť na opatrenia, ako je Barrattova impulzívna škála, alebo Eysenckov a Impulsívny dotazník (Eysenck et al., 1985) a zníženej kognitívnej kontroly, ako sa preukázalo v zníženej inhibícii odozvy, kognitívnej interferencii a oneskorených diskontných úlohách (prehľad pozri: Goudriaan et al., 2004; Verdejo-Garcia a kol., 2008; van Holst a kol., 2010, b). Klinicky by znížená kontrola nad vlastným správaním mohla viesť k vyššej zraniteľnosti pri rozvoji PrG alebo PG, pretože napríklad znížená kontrola na inhibíciu odpovedí (inhibícia odpovede) by mohla byť spojená s rýchlejšou progresiou do PrG kvôli zníženej schopnosti prestať hazardovať, keď sa vyčerpajú peniaze. Podobne by znížená schopnosť kognitívnej interferencie mohla viesť k zníženiu schopnosti ignorovať podnety pre hazardné hry v životnom prostredí. Napríklad zažívanie vysokej kognitívnej interferencie by mohlo viesť k vyššej citlivosti na reklamy na hazardné hry, čo by mohlo viesť k vyššej pravdepodobnosti zapojenia sa do hazardných hier, zatiaľ čo znížená kognitívna kontrola by mohla viesť k zníženiu schopnosti zastaviť hazardné hry napriek vysokým stratám.

Niekoľko prehľadov už bolo publikovaných so zameraním na kognitívne kontroly alebo štúdie impulzívnosti v PG (van Holst et al., 2010, b; Conversano a kol., 2012; Leeman a Potenza, 2012). Tento prehľad sa preto zameriava na novšie neurokognitívne a neuroimagingové štúdie, ktoré boli publikované v PG a PrG. Konkrétne sa tento prehľad zameriava aj na neuroimagingové štúdie motivačných aspektov (napr. Reaktivita cue), kognitívnych funkcií (napr. Impulzívnosti) a na neuroimagingových štúdiách zaoberajúcich sa interakciou medzi kognitívnymi a motivačnými procesmi.

Zatiaľ čo existuje jasná definícia PG, splnenie (zvyčajne najnovšej verzie) diagnostických kritérií DSM pre PG, neexistuje jasná definícia PrG. Zvyčajne sa PrG vzťahuje na menej závažnú formu PG, alebo sa používa v prípade, že nie je možné stanoviť klinickú diagnózu v dôsledku podávania dotazníkov namiesto štruktúrovaných klinických rozhovorov. Niektoré štúdie definujú PrG skóre 5 alebo vyšším na South Oaks Gambling Screen (SOGS) alebo skóre 3 alebo vyšším na krátkej verzii SOGS (Slutske et al., 2005). V iných štúdiách sú hazardní hráči, ktorí sú liečení na problematické hazardné hry a spĺňajú až štyri kritériá kritérií PG, definovaní ako problémové hráčky (Scherrer et al., 2005), alebo celá skúmaná skupina je definovaná ako „problémový hráč“, keď nie všetci účastníci, ktorí sú v liečbe, spĺňajú päť alebo viac kritérií PG (napr. de Ruiter et al., 2012). V tomto prehľade sa preto používa PrG, keď nie sú k dispozícii žiadne informácie o diagnóze PGM, ale keď údaje z dotazníkov naznačujú, že PrG je prítomný.

Ako je uvedené v Conversano et al. (2012), niekoľko štúdií poukazuje na zníženú kognitívnu kontrolu v PG, ako je dokázané pri úlohách stop-signal, úloh Go-NoGo a tiež pri výkone úlohy Stroop. Ledgerwood a kol. (2012) však hodnotili inhibíciu odpovede pomocou úlohy Stroop a stop signál a neuviedli žiadne rozdiely medzi patologickými hráčmi a kontrolami týchto úloh, ale rozdiely boli prítomné v úlohách plánovania (Tower of London) av kognitívnej flexibilite (Wisconsin Card Sorting Test). Vzhľadom na to, že vzorka zahŕňala patologického hráčstva (nie v liečbe) prijímaného komunitou, aj patologické hráčky hľadajúce liečbu, rozdiely s inými štúdiami môžu súvisieť s menej závažným kognitívnym profilom v prípade neliečených patologických hráčov. V inej štúdii tej istej skupiny boli nižšie skóre impulzivity (Barrattova impulzívna škála), nižšie minuloročné nelegálne správanie, nižšia depresia a dystymické poruchy a nižšia účasť na hazardných hrách v komunitných patologických hrách oproti patologickým hráčom v liečbe. (Knezevic a Ledgerwood, 2012).

Napriek počtu neuropsychologických štúdií, ktoré naznačujú zníženú kognitívnu kontrolu, je počet neuroimagingových štúdií zameraných na nervové mechanizmy, ktoré sú základom zníženej kognitívnej kontroly, veľmi obmedzený, a preto sú tu diskutované všetky neuroimagingové štúdie kognitívnej kontroly. V štúdii Potenza et al. Úloha Stroop bola podávaná v štúdii fMRI u patologických hráčov 14 a zdravých kontrolách 13 (HC) (Potenza et al., 2003). Znížená BOLD citlivosť v ľavom ventromediálnom PFC a vo vyššom OFC bola hlásená u patologických gamblerov v porovnaní s HC, napriek nedostatku behaviorálnych rozdielov. Tento nedostatok behaviorálnych rozdielov mohol súvisieť s modifikovanou verziou Stroopovho použitia: tiché pomenovanie farieb písmen a behaviorálneho výkonu merané samohodnotením účastníkov po vykonaní Stroopovej úlohy. V nedávnej štúdii de Ruiter et al. (2012), znížená neurálna citlivosť po neúspešných inhibíciách bola zistená v prednom cingulárnom kortexe (ACC) v problémových hráčoch 17 v porovnaní s 17 HC. Znížená aktivita bola tiež pozorovaná po úspešných inhibíciách v podobných oblastiach (pravý dorso-mediálny PFC hraničiaci s ACC) HCs. V tejto štúdii - podobnej štúdii Potenza et al. - neboli zistené žiadne rozdiely v správaní pre skupinu PrG v porovnaní s HC, čo môže súvisieť s problémami s energiou v dôsledku menších veľkostí vzoriek fMRI štúdií v PrG a PG v porovnaní s výsledkami štúdie. neuropsychologické štúdie. Obe tieto fMRI štúdie kognitívnej kontroly v PG a PrG ukazujú, že znížené fungovanie niekoľkých prefrontálnych oblastí a ACC naznačujú, že funkcie mozgových obvodov súvisiacich s kontrolou kognitívnych funkcií sú v PG a PrG v porovnaní s HC znížené. Tieto výsledky naznačujú, že znížené frontálne funkcie môžu prispievať k patofyziológii PG a PrG, v ktorých je centrálna úloha v zníženej kontrole nad hazardným správaním.

Iná línia štúdií ukazuje, že impulzivita tiež hrá dôležitú úlohu ako faktor zraniteľnosti pre rozvoj PrG. Niekoľko dlhodobých štúdií u adolescentov a dospelých z výskumnej skupiny v Montreale v Kanade ukazuje, že úroveň impulzivity je prediktorom hazardných hier aj PrG (Vitaro et al., 1997, 1999; Wanner a kol., 2009; Dussault a kol., 2011). Zvýšenie úrovne impulzivity bolo spojené s vyššími hladinami PrG (Vitaro et al., 1997). V jednej z novších štúdií bola prítomná pozitívna prediktívna súvislosť medzi impulzivitou vo veku 14 a depresívnymi symptómami a problémami s hazardom vo veku 17 (Dussault et al., 2011). V ďalšej štúdii s použitím dvoch samčích komunitných vzoriek sa behaviorálna disinhibícia a deviantní rovesníci týkali PrG, ale aj užívania látok a delikvencie, čo naznačuje podobné rizikové faktory pre zraniteľnosť voči niekoľkým externalizujúcim problémovým správaniam (Wanner et al., 2009). Tieto štúdie boli zamerané na adolescentov a prediktívnu úlohu impulzívnosti pre PrG; veľmi nedávno dve rozsiahle štúdie o dlhodobej pôrodnej kohorte skúmali úlohu impulzívnosti v ranom detstve a PrG v dospelosti. V jednej z týchto štúdií (Shenassa et al., 2012), psychológovia hodnotili impulzívne a plaché / depresívne správanie vo veku 7, čo súviselo s celoživotným samohláseným PrG ako dospelí v následnom sledovaní. Zatiaľ čo impulzívne správanie vo veku 7 predpovedalo PrG, plaché / depresívne správanie nepredpovedalo PrG v dospelosti, v tejto americkej kohorte 958 potomkov z kolaboratívneho projektu Perinatal. V rozsiahlej štúdii kohorty z Dunedinu na Novom Zélande sa temperament hodnotil vo veku 3 a v tejto skupine sa hodnotila porucha hazardných hier, keď vo veku 21 a 32. Je pozoruhodné, že deti s (behaviorálne a emocionálne) podkontrolovaným temperamentom vo veku 3, boli viac ako dvojnásobne častejšie ako u detí, ktoré boli vo veku 3 dobre upravené. Tento vzťah bol ešte výraznejší u chlapcov v porovnaní s dievčatami (Slutske et al., 2012). Niekoľko ďalších štúdií ukazuje, že impulzívnosť je tiež marker zraniteľnosti pre zapojenie sa do hazardných hier (Pagani et al., 2009; Vitaro a Wanner, 2011).

Záverom, z tejto štúdie vyplýva, že existujú silné dôkazy o tom, že impulzivita a znížená kontrola správania zohrávajú dôležitú podpornú úlohu od angažovanosti v oblasti hazardných hier až po rozvoj a pretrvávanie rizikového hazardu a PrG.

Vzhľadom na túto kľúčovú úlohu kognitívnej kontroly pri podpore hrania hazardných hier a PrG, o čom svedčia štúdie z pôrodnej kohorty, neurokognitívne štúdie, viac neuroimagingových štúdií v PrG a PG by sa malo zamerať na kognitívnu kontrolu, aby sa objasnilo, aké neurofyziologické mechanizmy môžu v zníženej problematike kognitívnej kontroly podhodnotiť. hazardných hier. Štúdium interakcií medzi (novými) psychologickými, farmakologickými alebo neuromodulačnými intervenciami v PG a ich účinkom na neurocirkuitiku kognitívnej kontroly u PG je veľmi relevantným miestom pre budúce štúdie neuroimagingu a klinickej intervencie u PG (podrobnejšie v časti Diskusia). ).

Hneď na tágo? Štúdie reaktivity cue pri problémovom hazardnom hraní

V porovnaní s malým počtom neuroimagingových štúdií o kognitívnej kontrole alebo impulzivite v PG a PrG je téma neurálnych mechanizmov reaktivity cue v PG a PrG relatívne dobre študovaná. Päť neuroimagingových štúdií o reaktivite cue v PG a PrG (Potenza et al., 2003b; Crockford a kol., 2005; Goudriaan a kol., 2010; Miedl a kol., 2010; Wölfling a kol., 2011) a sú prítomné viaceré štúdie zamerané na reaktivitu cue týkajúce sa subjektívnej túžby a / alebo periférnych fyziologických reakcií v PrGs (Freidenberg et al., 2002; Kushner a kol., 2007; Sodano a Wulfert, 2010). Pre účely tohto prehľadu sa zameriavame na neuroimagingové nálezy.

Z piatich neuroimagingových štúdií s PG a PrG súviselo s reaktivitou cue, prvá (Potenza et al., 2003b) použil paradigmu reaktivity cue, ktorá sa skladá z videí navrhnutých na vyvolanie emocionálnych a motivačných predchodcov hazardných hier. V týchto videách, herci napodobňovali emocionálne situácie (napr. Šťastné, smutné), po ktorých herec opísal jazdu alebo prechádzku kasínom a prežívanie pocitu hazardu. V tejto štúdii boli analyzované časové rámce, v ktorých účastníci zažili túžbu po patológiách 10 v porovnaní s jedenástimi HC. Vo všetkých prípadoch to bolo predtým, než boli prítomné skutočné narážky na hazardné hry a ako reakcia na opisy hercov o emocionálnej situácii (tj scenáre hazardných hier). Menšia aktivácia v cingulóznom gyruse, (orbito) frontálnom kortexe (OFC), kaudate, bazálnych gangliách a talamických oblastiach bola prítomná v patologických hrách 10 v porovnaní s 11 HC. V ďalšej štúdii využívajúcej videá súvisiace s hazardom na vyvolanie reaktivity cue, boli 10 patologické hráčky a 10 HC porovnané na mozgovej odpovedi na tieto videá súvisiace s hazardom v porovnaní s sledovaním videí súvisiacich s prírodou (Crockford et al., 2005). Vyššia aktivácia v dorzálnych prefrontálnych oblastiach, horných frontálnych oblastiach, parahippokampálnych oblastiach a okcipitálnom laloku bola zistená v patologických hrách v porovnaní s HC. V nasledujúcej štúdii fMRI cue-reaktivita, Goudriaan et al. (2010) zistili zvýšenú aktivitu podobných regiónov pri porovnávaní patologických gamblerov 17 vs. 17 HC s použitím fotografií nesúvisiacich s hazardom a hazardných hier. V tejto poslednej štúdii sa zistil pozitívny vzťah medzi subjektívnou túžbou po hazardných hrách v patologických hrách a aktivitou frontálnych a parahippokampálnych oblastí pri prezeraní hazardných hier vs. neutrálnych obrázkov. V štúdii EEG od Wölflinga a kol. (2011), Patologickí hráči 15 boli porovnaní s 15 HCs na citlivosti EEG na hazardné obrázky v porovnaní s neutrálnymi, pozitívnymi a negatívnymi emocionálnymi obrázkami. V porovnaní s HC, patologickí hráči preukázali výrazne väčšie neskoré pozitívne potenciály (LPP) vyvolané hazardnými stimulmi v porovnaní s neutrálnymi stimulmi, ale vykazovali porovnateľné LPP voči negatívnym a pozitívnym emocionálnym obrazom. Naproti tomu u HC došlo k väčšej reakcii na pozitívne a negatívne stimuly v porovnaní s neutrálnymi a hazardnými stimulmi. Vyššie LPP boli prítomné v parietálnych, centrálnych a frontálnych elektródach v PG v porovnaní s HC, čo sa interpretovalo ako vyššia celková psychofyziologická citlivosť na stimuly pre hazardné hry u patologických hráčov.

Nakoniec, v štúdii fMRI porovnávajúcej schopnosť reagovať na mozgovú reakciu vo vzťahu k hazardným hrám s vysokým rizikom oproti situáciám s nízkym rizikom hazardných hier v problémových hazardných hrách 12 verzus 12 HC, problémové hráčky ukázali zvýšenú odpoveď BOLD v talamických, nižších frontálnych a vyšších časových oblastiach počas vysoko rizikových oblastí. V týchto štúdiách bol zaznamenaný pokles signálov v týchto regiónoch počas štúdií s nízkym rizikom. Opačný vzor bol pozorovaný u problémových hráčov (Miedl et al., 2010). Autori tvrdia, že tento frontálny parietálny aktivačný vzor počas vysoko rizikových štúdií v porovnaní so štúdiami s nízkym rizikom v problémových hazardných hrách odráža sieť s pamäťou závislou od cue, ktorá je vyvolaná podnetmi týkajúcimi sa hazardných hier. Zistenia tejto štúdie naznačujú, že vysoko rizikové stávky môžu byť príťažlivé pre problémových hazardných hráčov, vyvolávajúc reaktivitu a túžbu po cue, zatiaľ čo stávky s nízkym rizikom, ktoré predstavujú veľkú šancu vyhrať menšie množstvo peňazí, môžu priniesť vyššie odmeny v očakávaniach, problémových hráčov. Možnou interpretáciou zníženej citlivosti na nízkorizikové stávky v problémových hráčoch môže byť to, že je to kvôli zníženej citlivosti na odmenu v dôsledku otupenej reakcie mozgu na nízkorizikové peňažné odmeny.

Keď sumarizujeme neuroimagingové štúdie o reaktivite cue v PG a PrG, objavuje sa konvergentný obrázok týkajúci sa štúdií, ktoré využívajú hazardné obrázky alebo hazardné hry - v ktorých sú zahrnuté skutočné herné scény. V týchto štúdiách je zvýšená citlivosť vo fronto-striatálnom obvode odmeňovania a mozgových oblastiach súvisiacich so spracovaním pozornosti smerom k hazardným stimulom prítomná v patologických hráčoch / problémových hráčoch v porovnaní s HC (Crockford et al., 2005; Goudriaan a kol., 2010; Miedl a kol., 2010; Wölfling a kol., 2011). Naproti tomu v jednej štúdii využívajúcej situácie vyvolávajúce stres, po ktorom nasledovali verbálne opisy, ktoré sa chcú zapojiť do hazardných hier, sa zistila znížená citlivosť vo fronto-striatálnom obvode (Potenza et al., 2003b). Tieto zistenia naznačujú, že reaktivita cue vyvolaná hazardnými stimulmi sa zaoberá obvodmi súvisiacimi s odmenou a motiváciou, čím sa potenciálne zvyšuje šanca zapojiť sa do hazardných hier. Na druhej strane negatívne stavy nálady vyvolané stresovými situáciami môžu vyvolať relatívne zníženú aktivitu v tých istých obvodoch súvisiacich s odmenou a motiváciou v patologických hráčoch, čo môže následne vyvolať túžbu po hazardných hrách s cieľom zmierniť tento úbytok v skúsenostiach s odmenou ( alebo anhedónia). Jeden nález zníženej fronto-striatálnej reaktivity (Potenza et al., 2003b) súvisí s „alostatickým“ negatívnym emocionálnym stavom (napr. dysfóriou, úzkosťou, podráždenosťou), ktorý odráža stav motivačného abstinenčného syndrómu, ako predpokladali Koob a Le Moal a ktorý bol nedávno zahrnutý do prehľadu Koob a Volkow (2010). Zvyšok neuroimgingových zistení v reakcii na hazardné podnety sa týka zaujatosti a očakávania zapojenia sa do návykového správania, ktoré je charakterizované túžbou. Tak, zvýšená citlivosť v systéme odmeňovania mozgu na hazardné hry, ako aj znížená citlivosť systému odmeňovania na podnety vyvolávajúce stres v očakávaní hazardu by mohla viesť k túžbe a (recidíve) hazardných hier. Táto kombinácia je tiež v súlade so štúdiou správania Kushnera a kol. (2007), v ktorom sa po negatívnej indukcii nálady zaznamenala znížená reaktivita cue.

Spoločne tieto štúdie cue-reaktivity a teórie závislosti naznačujú, že dôležitou oblasťou skúmania PG a PrG je prepojenie medzi pozitívnymi stavmi nálady a negatívnymi stavmi nálady / reaktívnosťou stresu a oboma túžbami po hazardných hrách a hazardných hrách. Zo štúdií porovnávajúcich stimuly hazardných hier s neutrálnymi stimulmi je zrejmá zvýšená reaktivita frontálnej striatálnej reakcie v súvislosti so zvýšenou reaktivitou cue. Úloha amygdaly a negatívnych stavov emocionálnej nálady (tj ako „motivačný abstinenčný syndróm“) pri indukovaní túžby a relapsu v PG a PrG by mala dostať dodatočnú pozornosť výskumu.

Časť „abstinenčného / negatívneho vplyvu“ cyklu závislosti, ktorá spočíva v opätovnom zapojení sa do návykových návykov v dôsledku abstinenčných účinkov alebo negatívnych vplyvov, aby sa znížil odchod a / alebo negatívny vplyv (Koob a Volkow, 2010), môže byť prepojený s emocionálne zraniteľným problémovým hráčom, jedným z troch podtypov problémových hazardných hráčov, ako to navrhli Blaszczynski a Nower (2002) a charakterizované reaktivitou stresu a negatívnou náladou ako cestou k PrG (Blaszczynski a Nower, 2002). Časť „cyklu predpojatosti / očakávania“ cyklu závislosti, ktorá sa vyznačuje zvýšenou pozornosťou a reaktivitou tábora voči návykom, ktoré súvisia so závislosťami, prepojeniami na „antisociálnu, impulzivistickú“ podskupinu problémových hráčov, ako definovali Blaszczynski a Nower (2002). Opisujú druhú podskupinu problémových hazardných hráčov, ktorá sa vyznačuje vyššou impulzívnosťou a klinickým impulzívnym správaním, ako je ADHD a zneužívanie návykových látok, ktoré podporujú a upevňujú procesy klasického a operatívneho kondicionovania vo vývoji PrG (Blaszczynski a Nower, 2002). Tieto tri podtypy patologických gamblerov sa až doteraz empiricky neštudovali: Ledgerwood a Petry skúmali tieto tri podtypy hazardných hier v rámci skupiny patologických gamblerov 229, ktoré boli založené na dotazníkoch pre seba. Hoci sa podtypy líšili podľa závažnosti PrG, subtyp nepredpovedal rozdielnu odpoveď liečby. Niektoré štúdie správania naznačujú rozdiely medzi problémovými hráčmi a HC v stresovej reaktivite. Napríklad v nedávnej štúdii (Steinberg et al., 2011nekontrolovateľný hluk (indukcia stresu) viedol k zníženiu túžby po hazardných hrách v problémových hráčoch, zatiaľ čo zvýšená túžba po požití alkoholu v problémových hráčoch, účastníkov užívajúcich alkohol a HC. Toto zistenie, hoci v malej vzorke (účastníci 12 v každej klinickej skupine), naznačuje, že rozdielne zmeny v túžbe po rôznych návykových návykoch môžu vyplývať zo stresu (tu: hazardné hry vs. užívanie alkoholu). V samohodnotiacej štúdii (Elman et al., 2010) Jediným opatrením, ktoré pozitívne súvisí s nutkaním hazardných hier v problémových hazardných hrách, bol denný stresový inventár, ktorý naznačuje pozitívny vzťah medzi stresom a túžbou po hazardných hrách. Zaujímavé je, že v nedávnej pilotnej štúdii s farmakologickým problémom s yohimbínom sa pozorovala významná aktivácia ľavej amygdaly v reakcii na yohimbín vo všetkých štyroch subjektoch PG, zatiaľ čo tento účinok nebol prítomný v piatich HC, čo svedčí o farmakologicky indukovanej senzibilizácii stresu v mozgu. patologických hráčov. Preto sú potrebné štúdie zamerané na vzťah medzi reaktivitou stresu a pokynmi na hazardné hry, nutkaniami na hazardné hry a správaním sa hazardných hier, aby sa objasnila etiológia tak abstinenčného / negatívneho účinku (stresová reaktivita), ako aj časti motivácie / očakávania (reaktivita cue). cyklu závislosti v PG a PrG. Na základe výsledkov týchto behaviorálnych a fyziologických štúdií a negatívnych nálezov z jednej štúdie zameranej na tri podtypy patologických hráčov (Ledgerwood a Petry, 2010), je jasné, že na subtypovanie PG je potrebný viac (neuro) biologického výskumu. Je možné, že sa identifikuje jeden problémový podtyp hazardného hráča, pre ktorého sa hazardné hry vyvíjajú prostredníctvom negatívneho vplyvu (s abnormalitami amygdala ako neurálneho mechanizmu) a ďalším problémovým podtypom hazardného hráča, kde sa hazardné hry vyvíjajú prostredníctvom hazardných hier (s hyperaktívnymi orbitofronto-striatálnymi obvodmi ako základný nervový mechanizmus). Toto podtypovanie patologických hráčov na základe endofenotypu (negatívna reaktivita voči stresu / reaktivita voči pozitívnemu ovplyvneniu / reaktivite hazardných hier) by sa potom mohlo porovnať s tromi podtypmi, ako ich definovali Nower a Blaszczynski (2010): behaviorálne podmienené, citovo citlivé a antisociálne impulzívne.

Hoci existuje minimálny počet neurovedných štúdií o reaktivite stresu v PG a PrG, súvisiacou otázkou je prítomnosť buď zvýšenej alebo zníženej citlivosti odmeňovania v štúdiách neuroimagingu v PG a PrG, a tieto štúdie budú diskutované ďalej.

Nadmerná alebo znížená citlivosť odmeny v problémovom hraní: je to všetko v hre alebo všetko v peniazoch?

Populárna hypotéza závislosti je, že osoby závislé od látky trpia syndrómom nedostatočnej odmeny, vďaka čomu sa snažia prekonať tento nedostatok silnými posilňovačmi (napr. Drogy) (Comings and Blum, 2000). Tprvé štúdie fMRI v PG so zameraním na spracovanie odmien oznámili výsledky v súlade s takou zníženou citlivosťou na odmenu. Napríklad v reakcii na peňažné zisky v porovnaní s peňažnými stratami patologickí hráči preukázali tupú aktiváciu ventrálnej striatum a ventrálnej prefrontálnej kôry (Reuter a kol., 2005). Podobne oslabená aktivácia ventrálnych prefrontálnych kortikúl bola prítomná v paradigme kognitívneho prepínania, kde problémový hráč mohol vyhrať alebo stratiť peniaze v závislosti od ich výkonu (de Ruiter et al., 2009).

V poslednej dobe podrobnejšie štúdie skúmajú rôznych fázach spracovania odmien boli vykonané, Použitie modifikovanej úlohy peňažného stimulačného oneskorenia (MID) (Knutson et al., 2000), v ktorých subjekty musia urýchlene reagovať na získanie bodov / peňazí alebo na zabránenie strate bodov / peňazí, patologickí hráči ukázali oslabené ventrálne striatálne reakcie počas predvídania odmeny, ako aj v reakcii na peňažné výhry (Balodis a kol., 2012; Choi a kol., 2012). Zatiaľ čo výsledky z týchto dvoch štúdií sú v súlade s hypotézou nedostatku odmeny, iné štúdie fMRI zistili zvýšené reakcie v očakávaní odmeny alebo po obdržaní odmien v mozgových oblastiach súvisiacich s odmenou fronto-striatal.

Napríklad pri použití pravdepodobnostnej výberovej hry na modelovanie predvídacieho spracovania patologickí hráči preukázali väčšiu aktivitu chrbtovej striatum počas predvídania veľkých odmien v porovnaní s malými odmenami (van Holst et al., 2012c). Okrem toho patologické hráčky v porovnaní s kontrolami vykazovali vyššiu aktivitu v dorzálnom striate a OFC pre očakávanú hodnotu súvisiacu so ziskom. Hyper-reaktivita po obdržaní peňažných odmien vo vysoko rizikových stávkach bola tiež nájdená v mediálnom frontálnom kortexe pomocou štúdie ERP s použitím úlohy black jack (Hewig et al., 2010). V štúdii fMRI od Miedla et al. (2012) bola skúmaná subjektívna hodnota kódujúca diskontovanie oneskorenia a diskontovanie pravdepodobnosti v patologických hráčoch a HC. Subjektívna hodnota pre každú úlohu bola vypočítaná pre každého účastníka individuálne a korelovala s aktivitou mozgu vo ventrálnom striate. V porovnaní s kontrolami vykazovali patologickí hráči väčšie subjektívne zastúpenie hodnôt vo ventrálnom striatum pri úlohe oneskoreného diskontovania, ale zníženej reprezentácii subjektívnej hodnoty počas úlohy pravdepodobnostného diskontovania. To naznačuje, že patologické hráčky hodnotia hodnoty a pravdepodobnosti inak ako kontroly. Tieto výsledky naznačujú, že abnormálne správanie pri výbere, pokiaľ ide o budúce oneskorené odmeny v problémových hráčoch, by mohlo súvisieť s kódovaním rôznych hodnôt.

V tomto bode nie je jasné, či PG je spojené s hyper- alebo hypo-aktivitou v odmeňovacom obvode v reakcii na peňažné narážky, čo je podobná otázka, ktorá spočíva v literatúre o závislosti od látok (Hommer et al., 2011). Niekoľko metodických otázok by mohlo vysvetliť zistenia hyper- alebo hypo-aktivity v odmeňovacom obvode zistenom v uvedených štúdiách. Napríklad v úlohe MID musia subjekty reagovať čo najrýchlejšie na cieľ, aby získali odmenu, zatiaľ čo v úlohe, ktorú použili van Holst a kol. (2012c) subjekty nemajú žiadny vplyv na ich výhry alebo straty. Tento rozdiel v kontrole nad úlohami mohol ovplyvniť striatálne reakcie počas úlohy. Grafické návrhy oboch štúdií sa tiež výrazne líšili; úloha MID použitá v štúdii Balodisa et al. (2012) použili nepeňažné abstraktné piktogramy, úlohu van Holst et al. (2012c) predstavovali známe hracie karty a euromince a účty. Tieto podnety spojené s hazardom môžu vyvolať reakcie reaktivity cue vedúce k hyperreaktivite v striatálnych oblastiach (pozri diskusiu: Leyton a Vezina, 2012; van Holst a kol., 2012c, d). Táto hypotéza týkajúca sa zníženej reaktivity striata v neprítomnosti návykov relevantných pre závislosť a nadmernej aktivity striata v prítomnosti návykov relevantných pre závislosť bola nedávno podrobne preskúmaná Leytonom a Vezinou (2013).

Hypotéza deficitu závislosti na odmene získala značnú podporu v štúdiách PET, ktoré merajú funkciu dopamínu, čo trvalo ukazuje nižší väzbový potenciál receptora dopamínu D2 / D3 u subjektov závislých od liekov (Martinez et al., 2004, 2005, 2011; Volkow a kol., 2004, 2008; Lee a kol., 2009). To, či tento väzbový potenciál pre receptor D2 / D3 je základom PG, je stále nejasné, pretože PET techniky sa v PG používali len nedávno. Zdá sa, že v súčasnosti nie sú prítomné žiadne signifikantné rozdiely v základnej DA väzbe v patologických hrách v porovnaní s HC (Linnet a kol., 2010; Joutsa a kol., 2012; Boileau a kol., 2013) iné štúdie však poukazujú na pozitívne korelácie medzi väzbou DA a závažnosťou hazardu a impulzívnosťou (Clark et al., 2012; Boileau a kol., 2013). Navyše, Štúdia PET, ktorá meria aktivitu DA počas hazardnej úlohy v Iowe, zistila, že uvoľňovanie DA v patologických hrách súviselo s vzrušením (Linnet a kol., 2011) a slabý výkon (Linnet a kol., 2011b). Celkovo tieto výsledky naznačujú úlohu abnormálnej väzby DA v PG, ale nie v rovnakom rozsahu ako v prípade drogovej závislosti, pri ktorej sú konzistentne hlásené zreteľne znížené väzbové potenciály. (Clark a Limbrick-Oldfield, 2013). Chýbajúce z literatúry sú štúdie, ktoré merajú stabilnejšiu východiskovú kapacitu syntézy DA: existujúce štúdie sa zameriavali len na aspekty súvisiace s vysoko závislou dostupnosťou DAD 2 / 3 receptora. Štúdie merajúce kapacitu syntézy DA by mohli testovať hypotézu vyššej kapacity syntézy DA v PG a PrG. Vyššia syntéza DA by mohla viesť k vyššiemu dopaminergnému reaktivita keď sú konfrontovaní s narážkami závislými od závislosti (napr. hry, peniaze, riziko). Štúdie PG priamo manipulovajúce DA a meranie fMRI BOLD reakcií počas spracovania odmien by mohli poskytnúť dôležité informácie o kauzálnej úlohe DA v PG.

Alternatívna hypotéza, popri hypotéze nedostatku odmeny pre PG a PrG je, že podobne ako pri poruchách užívania látok (SUD; Robinson a Berridge, 2001, 2008), patologickí hráči a problémoví hráči trpia zvýšeným stimulačným významom pre hazardné hry, Táto zvýšená motivácia k podnecovaniu hazardných hier by mohla byť taká silná, že preváži stimulačný význam alternatívnych zdrojov odmeňovania, čo vedie k nerovnováhe motivačnej motivácie. Sescousse et al., Aby sa otestovalo, či by patologickí hráči trpeli celkovým nedostatkom odmien alebo nerovnováhou v stimulačnej saliencii. (2013) porovnávala nervové reakcie na finančné zisky aj na primárne odmeny (erotické obrázky) v patologických hráčoch a HC. V súlade s touto hypotézou bola hypo-reaktivita pozorovaná u erotických podnetov, na rozdiel od normálnej reaktivity k finančným odmenám, čo poukazuje na nerovnovážny charakter stimulačného zvýraznenia v PG. Ak vezmeme do úvahy všetky vyššie uvedené štúdie spoločne, v tomto bode sa zdá byť veľmi pravdepodobné, že patologickí hráči vo všeobecnosti netrpia nedostatkom odmeny, ale že patologickí hráči majú rozdielne ohodnotenie stimulov súvisiacich s hazardom, pravdepodobne spôsobených vyššou motiváciou stimulov hazardných hier.

Nedávno sa štúdie fMRI zamerali na špecifické kognitívne predsudky súvisiace s hazardom. Je to dôležité, pretože problémové hráčky často zobrazujú množstvo kognitívnych chýb týkajúcich sa hazardných hier (Toneatto et al., 1997; Toneatto, 1999; clark 2010; Goodie a Fortune, 2013). Je napríklad známe, že hazardní hráči falošne veria, že môžu ovplyvniť pravdepodobnosť výsledkov hier („ilúzia kontroly“) (Langer, 1975). Rôzne vnútorné črty hazardných hier podporujú tieto predsudky (Griffiths, 1993), ako napríklad podujatia „blízko-miss“ (Kassinove a Schare, 2001). Tieto blízke výhry alebo výsledky takmer chýbajúce (ktoré sú vlastne straty) sa vyskytujú, keď dva valce hracieho automatu zobrazujú rovnaký symbol a tretie koleso zobrazuje tento symbol bezprostredne nad alebo pod čiarou výplaty. Štúdia, ktorá skúma účinky, pri ktorých dochádza k chýbajúcim výsledkom v problémových hráčoch, zistila, že reakcie mozgu počas takmer neúspešných výsledkov (v porovnaní s výsledkami s úplnou stratou) aktivovali podobné oblasti odmeňovania mozgu, ako je striatum a ostrovná kôra, ako pri výherných výsledkoch (Chase a Clark, 2010). Habib a Dixon (2010) zistili, že výsledky s takmer chýbajúcimi výsledkami vedú k väčšiemu počtu odpovedí mozgu u pacientov v patologických hrách, kým HC aktivovali oblasti mozgu spojené so stratami vo väčšom rozsahu. Tieto štúdie prispievajú k lepšiemu pochopeniu návykovosti hazardných hier a ich základného neuronálneho mechanizmu.

Môže zvýšený význam stimulov pre hazardné hry viesť k strate kontroly nad správaním?

Vplyvný a empiricky zakotvený neurobiologický model závislosti na látke, model Znehodnotenej odpovede a Salience Attribution (I-RISA), predpokladá, že opakované užívanie drog spúšťa sériu adaptácií neurónových obvodov zapojených do pamäte, motivácie a kognitívnej kontroly (Volkow et al. a kol., 2003). Ak jednotlivec použil drogy, spomienky na tieto udalosti sú uložené ako asociácie medzi podnetom a vyvolanými pozitívnymi (príjemnými) alebo negatívnymi (averzívnymi) skúsenosťami, uľahčenými dopaminergnou aktiváciou spôsobenou drogami zneužívania. To má za následok zvýšenú (a dlhodobú) významnosť lieku a jeho asociované podnety na úkor zníženej výpovede pre prírodné zosilňovače (Volkow a kol., 2003). Okrem toho, model I-RISA predpokladá stratu kontroly (disinhibícia) nad liekmi v dôsledku zvýšenej závažnosti a už existujúcich nedostatkov (ako je uvedené v časti 1 prehľadu), čo spôsobuje, že jedinci trpiaci návykovými poruchami sú náchylní na recidívu v návykovom správaní ,

U návykových porúch, vrátane PG, existuje dôkaz, že aj citové aj motivačné systémy sú citlivejšie na materiál relevantný pre závislosť. Štúdie napríklad ukázali, že narážky závislé od závislosti priťahujú viac pozornosti ako iné výrazné podnety, fenomén známy ako „zaujatosť zaujatosti“ (McCusker and Gettings, 1997; Boyer a Dickerson, 2003; Field a Cox, 2008). Ako bolo uvedené v časti „reaktivita cue“ tohto prehľadu, v problémových hráčoch sa v mozgových oblastiach súvisiacich s motivačným spracovaním a kontrolou kognitívnych funkcií (amygdala, bazálne gangliá, amygdala, bazálne gangliá, amygdala, bazálne gangliá) v mozgových oblastiach súvisiacich s motivačným spracovaním a kontrolou kognitívnych funkcií (amygdala, bazálne gangliá) zistila zvýšená citlivosť mozgu na podnety súvisiace s hazardnými hrami (amygdala, basal ganglia, ventrolaterálny prefrontálny kortex a dorzolaterálny prefrontálny kortex, Crockford et al., 2005; Goudriaan a kol., 2010).

Ako je uvedené v prvej časti tohto prehľadu, PG je spojený so zhoršenou kognitívnou kontrolou. Ako však kognitívna kontrola interaguje s motivačnými procesmi, je stále predmetom vyšetrovania. Nedávno štúdie začali testovať interakciu medzi kognitívnou kontrolou a atribútom saliencie v PG. V jednej z našich nedávnych štúdií sme použili modifikovanú úlohu Go / NoGo zahrnutím afektívnych stimulačných blokov (hazardných hier, pozitívnych a negatívnych), okrem štandardne účinne neutrálneho bloku v problémových hráčoch a HC (van Holst et al., 2012b). Pacienti boli požiadaní, aby odpovedali alebo odmietli odpovedať na špecifické typy obrázkov s rôznym emocionálnym zaťažením, čo umožňuje skúmanie interakcie medzi motorickou inhibíciou a priradením saliencie. Zatiaľ čo na skúškach inhibície neutrálnej odozvy sme nezistili žiadne rozdiely v správaní, problémové hráčky v porovnaní s kontrolami vykazovali väčšiu dorsolaterálnu prefrontálnu a ACC aktivitu. Naproti tomu v priebehu hazardných hier a pozitívnych obrázkov problémové hráčky urobili menšie chyby inhibície odozvy ako kontroly a ukázali zníženú aktiváciu dorsolaterálneho prefrontálneho a ACC. Táto štúdia ukázala, že patologickí hráči sa spoliehajú na kompenzačnú mozgovú aktivitu na dosiahnutie podobného výkonu počas inhibície neutrálnej odozvy. Zdá sa však, že v súvislosti s hazardom alebo pozitívnym kontextom je inhibícia uľahčené, ako je indikované nižšou mozgovou aktivitou a menšími chybami inhibície odozvy u patologických hráčov. Údaje z tejto štúdie Go / NoGo sa ďalej analyzovali, aby sa testoval vplyv afektívnych stimulov na funkčné modely konektivity počas úlohy (van Holst et al., 2012). Ako sa očakávalo, adekvátna inhibícia odpovede sa týkala funkčnej konektivity v subregiónoch dorzálneho výkonného systému, ako aj funkčnej konektivity medzi dorzálnym exekutívom a ventrálnym afektívnym systémom v HC aj problémových hráčoch. V porovnaní s HC, problémové hráčky ukázali silnejšiu pozitívnu koreláciu medzi dorzálnym výkonným systémom a presnosťou úlohy počas inhibície v stave hazardných hier. Tieto zistenia naznačujú, že zvýšená presnosť patologických hráčov v stave hazardných hier bola spojená so zvýšenou konektivitou s dorzálnym výkonným systémom (van Holst et al., 2012). Zdá sa, že funkcia DA hrá v týchto zisteniach dôležitú úlohu. Výrazné stimuly zvyšujú prenos DA v mezolimbickom systéme (Siessmeier et al., 2006; Kienast a kol., 2008) a DA je známe, že moduluje funkciu prefrontálneho kortexu (Robbins a Arnsten, 2009). U ľudí má transmisia DA skutočne vplyv na funkčnú konektivitu v kortikostriatálnych talamických slučkách (Honey et al., 2003; Cole a kol., 2013). Je potrebný ďalší výskum na ďalšie objasnenie interakcie medzi motiváciou, DA a kognitívnou kontrolou v PG. V predchádzajúcom preskúmaní Leyton a Vezina (2013), je navrhnutý model, ktorý integruje vplyv týchto opačných striatálnych reakcií na vyjadrenie návykového správania. Ústredným bodom jeho modelu je myšlienka, že nízka striatálna aktivita vedie k neschopnosti udržať cielené správanie zamerané na cieľ, zatiaľ čo v prítomnosti vysokej striatálnej aktivity (keď sú prítomné návyky na drogy) je prítomné trvalé zameranie a snaha o získanie odmien. Zistenia uvedené vyššie (van Holst et al., 2012, b) dobre zapadajú do tohto modelu: lepší výkon bol prítomný v problémových hráčoch v pozitívnych a hazardných podmienkach a funkčnejšia konektivita bola zistená s dorzálnym výkonným systémom v problémových hráčoch v hazardných podmienkach. To by mohlo byť indikáciou normalizácie v problémových hráčoch v neaktívnom striatálnom systéme v prítomnosti výrazných motivačných podnetov v pozitívnych a hazardných podmienkach Go / NoGo.

Je klinicky dôležité ďalej skúmať, či zvýšená aktivita v systéme odmeňovania skutočne spôsobuje prechodné obnovenie fungovania predfrontálneho kortexu v problémových hráčoch. Toto by mohlo byť testované farmakologickými problémami alebo zvýšením aktivity v systéme odmeňovania lokálnejšie, napríklad použitím reálneho času-fMRI neurofeedback (deCharms, 2008) alebo transkraniálnej magnetickej stimulácie (TMS; Feil a Zangen, 2010). Navrhujeme však, že by to mohlo viesť aj k väčšiemu významu odmeňovania stimulov zhoršenú výkon úloh. Napríklad, ak je prílišná pozornosť venovaná výrazným stimulom, môže to viesť k oslabeniu výkonných kontrolných zdrojov (Pessoa, 2008). Zlepšené správanie pri hľadaní odmeny a zvýšená citlivosť na potenciálne odmeny by preto mohli byť dôležitým konceptom v chápaní toho, prečo najmä na úlohy s nepredvídanými hráčmi vykazujú znížený kognitívny výkon (Brand et al., 2005; Goudriaan a kol., 2005, 2006; Labudda a kol., 2007; Tanabe a spol., 2007; de Ruiter a kol., 2009).

Súhrnné neuroimagingové nálezy: sebaovládanie, cue-reaktivita, citlivosť na odmenu v rôznych štádiách hazardu a interakcia medzi sebakontrolou a motivačným nutkaním

Keď sa snažíme dosiahnuť zastrešujúci záver o preskúmaných štúdiách, je jasné, že v niektorých oblastiach boli v priebehu rokov stanovené konzistentné zistenia. Napríklad pojem zvýšenej impulzivity v PG a PrG je pevne stanovený a prvé štúdie neuroimagingu ukazujú, že táto zvýšená impulzivita je sprevádzaná zníženou funkciou prefrontal a ACC. Je jasné, že oblasť kognitívnych funkcií v PG potrebuje viac neuroimagingových štúdií, aby sa zistilo, ktoré kognitívne funkcie sú najviac postihnuté. Neuroimagingové cue-reaktívne štúdie ukazujú, že keď sú prítomné hracie podnety, motivačný systém mozgu je nadmerne aktívny v PG a PrG, ako je dokázané vo vyšších parahippokampálnych, amygdalových, bazálnych gangliách a aktivácii OFC. Pokiaľ ide o zvýšenú citlivosť nervovej odmeny alebo zníženú citlivosť na odmenu, prvé štúdie naznačujú, že zatiaľ čo zvýšená aktivácia obvodov odmeňovania mozgu je prítomná v očakávania V tomto istom obvode je prítomná znížená odozva na odmenu po výhra a / alebo strata peňazí. A nakoniec, interakcia reaktivity cue a kognitívnej kontroly naznačuje, že aktivácia systému kognitívnej kontroly v problémových hráčoch môže byť zvýšená aktiváciou motivačného obvodu. Toto zistenie však potrebuje replikáciu a úloha DA pri uľahčovaní alebo znižovaní kognitívnej kontroly v PG si zaslúži ďalšiu štúdiu.

Klinické dôsledky

Kognitívna behaviorálna terapia (CBT) pre problémových hazardných hráčov sa zameriava na behaviorálne a kognitívne intervencie na obmedzenie motivačnej návnady hazardného správania a ukázalo sa, že je účinná pri liečbe PG (Petry, 2006; Petry a kol., 2006), hoci relaps je stále vysoký, a to v rozsahu 50 – 60% v štúdiách liečby, s mierou nepretržitej abstinencie počas jedného roka, ako je 6% (Hodgins et al., 2005; Hodgins a el Guebaly, 2010). Existuje teda stále priestor na výrazné zlepšenie výsledkov liečby PG / PrG. CBT sa zameriava na zlepšenie kognitívnej kontroly nad hazardnými hrami a zmenu v správaní angažovanosti v hazardných hrách v dôsledku narážania na hazardné hry alebo prežívanie túžby. Špecifické techniky používané v CBT pre PG a PrG zahŕňajú stratégie zvládania učenia, uplatňovanie stratégií kontroly stimulov a zvládanie situácií s vysokým rizikom implementáciou stratégií správania, napríklad na tiesňových kartách. V CBT pre PG a PrG teda podstatná časť intervencie závisí od zapojenia výkonných funkcií implementáciou stratégií regulácie správania a emócií. V iných psychiatrických poruchách neuroimagingové štúdie ukázali, že rozdiely v mozgovom fungovaní pred liečbou môžu predpovedať účinky liečby CBT. Napríklad lepšie frontálne striatálne mozgové funkcie počas úlohy inhibície odozvy viedli k lepšej odpovedi na CBT pri posttraumatickej stresovej poruche (Falconer et al., 2013). Zvýšená aktivita na východiskovej úrovni vo ventromediálnom PFC, ako aj valenčné účinky pri emocionálnych úlohách (napr. Úlohy sociálnej hrozby) v (prednom) spánkovom laloku, ACC a DLPFC podporujú úspech liečby pri závažnej depresívnej poruche (Ritchey et al., 2011) a pri sociálnej úzkostnej poruche (Klumpp et al., 2013). Tieto zistenia nielen naznačujú, že mozgové funkcie môžu byť dôležitými novými biomarkermi na indikáciu šance na úspech liečby s CBT, ale tiež poukazujú na potenciálnu hodnotu nových intervencií zameraných na neurobiologické zraniteľnosti PG a PrG. Štúdiom mozgových funkcií, ktoré sú biomarkermi pre úspech CBT v PG a následným zlepšením týchto mozgových funkcií neuromoduláciou alebo farmakologickými intervenciami, sa môžu zlepšiť výsledky liečby PG a PrG.

Niekoľko intervencií zameraných na neurobiologické zraniteľnosti PG a PrG je sľubných a môže viesť k ďalším liečebným účinkom interakciou a zlepšením funkcií, ktoré sú predpokladom úspechu CBT. V poslednej dobe sa záujem o výskum závislostí zvýšil o neuromodulačné intervencie. Konkrétne boli v metaanalýze vyhodnotené neurostimulačné metódy, ako je napríklad opakovaná transkraniálna magnetická stimulácia (rTMS) a transkraniálna stimulácia priamym prúdom (DcS) (Jansen et al., 2013). Z tejto metaanalýzy sa zistila stredne efektívna veľkosť neurostimulácie s rTMS alebo DCS, aby sa znížila túžba po látkach alebo vysoko chutných potravinách. V štúdii s viacerými reláciami rTMS u fajčiarov s ťažkým 48 výsledkom denné sedenia aktívneho rTMS 10 oproti DLPFC viedli k zníženej spotrebe cigariet a závislosti od nikotínu v porovnaní s kontrolným stavom falošných rTMS (Amiaz et al., 2009). V súvislosti s neurostimuláciou, EEG neurofeedback v SUDs nedávno získal obnovený záujem, s niektorými pilotnými štúdiami ukazujúcimi pozitívne výsledky EEG neurofeedback tréningu v závislosti od kokaínu (Horrell et al., 2010) a závislosti od opiátov (Dehghani-Arani a kol., 2013). Intervencie s neurostimuláciou alebo neurofeedbackom v PG a PrG sú tiež opodstatnené, aby sa zistilo, či neurostimulačné intervencie majú sľub v tejto behaviorálnej závislosti.

Ako potenciálny nefarmakologický zásah, zmeny v motivačnom systéme PG by mohli byť cielené „rekvalifikáciou pozornosti“ (MacLeod et al., 2002; Wiers a kol., 2006). Počas rekvalifikácie sú pacienti preškolení na to, aby zvrátili svoju zaujatosť pozornosti vykonávaním počítačových úloh, čím sa snažia znížiť reaktivitu cue a zmeniť obvyklé správanie. Súvisiacim zásahom je preškoľovanie tendencií v automatických akciách, pri ktorých sa správanie pri prístupe k podnetom súvisiacim so závislosťou preškolí na správanie sa vyhýbaniu (Wiers et al., 2006, 2010; Schoenmakers a kol., 2007). Pri poruchách požívania alkoholu sú výsledky navrhovaných intervencií sľubné (Wiers et al., 2006, 2010). Tieto intervencie však ešte neboli testované v PG a dlhodobé účinky rekvalifikácie pozornosti a akčnej tendencie ešte nie sú dostupné a je potrebné ich vyhodnotiť v budúcom výskume.

Farmakologické intervencie

Okrem potenciálu neurostimulácie, neurofeedbacku a intervencií zameraných na pozorovanie rekvalifikácie boli hlásené viaceré sľubné farmakologické intervencie na liečbu PG (pozri prehľad v denníku van den Brink, 2012). Neurobiologické nálezy naznačujú kľúčovú úlohu mezolimbickej dráhy, ktorá zahŕňa ventrálny striatum a ventromediálny prefrontálny kortex (VMPFC) v PG. Pretože VMPFC je štruktúra, ktorá závisí hlavne na projekciách DA, ktoré komunikujú s limbickými štruktúrami na integráciu informácií, dysfunkčný prenos DA by mohol byť základným deficitom spôsobujúcim dysfunkciu VMPFC v PG. Pravdepodobne sa však angažujú aj mnohé iné systémy neurotransmiterov a môžu reagovať počas spracovania pozitívnej a negatívnej spätnej väzby. O opiátoch je napríklad známe, že zvyšujú uvoľňovanie DA v dráhe odmeňovania, a antagonisty opiátov naltrexón a nalmefén, o ktorých je známe, že znižujú uvoľňovanie DA, sa zistilo, že znižujú citlivosť na odmenu a pravdepodobne tiež zvyšujú citlivosť na trestanie (Petrovic et al. , 2008). Okrem toho sa ukázalo, že liečba antagonistami opiátov je účinná v PG a znižuje nutkanie hazardných hier (Kim a Grant, 2001; Kim a kol., 2001; Modesto-Lowe a Van Kirk, 2002; Grant a kol., 2008, b, 2010b).

Zatiaľ čo pri látkových závislostiach môžu lieky a stimuly súvisiace s drogami vyvolať uvoľňovanie DA vo ventrálnom striatu a posilniť príjem liekov počas získavania poruchy užívania látky, chronický príjem lieku je spojený s neuroadaptáciou glutamátergickej neurotransmisie vo ventrálnom a dorzálnom striate a limbickom kortexe (McFarland et al., 2003). Okrem toho bolo zistené, že expozícia cue závisí od projekcie glutamátergických neurónov z prefrontálneho kortexu do nucleus accumbens (LaLumiere a Kalivas, 2008). Blokovaním uvoľňovania glutamátu sa predišlo správaniu liečiv u zvierat, ako aj u ľudí závislých od ľudských látok (Krupitsky et al., 2007; Mann a kol., 2008; Rösner a kol., 2008). Preto prvé sľubné výsledky z pilotných štúdií s N-acetylcysteínom (Grant et al., 2007) a memantínu (Grant et al., 2010), ktoré modulujú glutamátový systém, vyžadujú väčšie štúdie, ktoré skúmajú účinky týchto látok regulujúcich glutamát pri liečbe PG.

Okrem zamerania na zlepšovanie kognitívnych funkcií a znižovanie túžby po neuromodulácii alebo farmakologických technikách sa v poslednom čase zvýšil záujem o vplyv ochranných faktorov. Napríklad nízka impulzivita a aktívne schopnosti zvládania boli spojené s pozitívnejším výsledkom pre SUD. Takže nielen zameranie sa na rizikové faktory, ale aj na úlohu ochranných faktorov a environmentálnych premenných, ktoré ich podporujú, môže podporiť naše chápanie vzťahov medzi mozgom a správaním a ciest vývoja a obnovy z PG a PrG. Potenciálnou aplikáciou zamerania sa na rizikové aj ochranné faktory môže byť monitorovanie kognitívno-motivačných a mozgových funkcií počas liečby, skúmanie, ktoré funkcie spontánne normalizujú, a ktoré funkcie potrebujú dodatky z nových intervencií, ako je kognitívny tréning, neuromodulácia alebo farmakologické intervencie.

Závery

PG a PrG sú jasne spojené s kognitívnymi a motivačnými rozdielmi v neuropsychologickom a mozgovom fungovaní. Konkrétne je prítomná vyššia impulzivita a zhoršená výkonná funkcia, ktorá je spojená so zníženou funkciou kognitívnych kontrolných obvodov v mozgu, ako je ACC a dorsolaterálny prefrontálny kortex. Okrem toho sú ovplyvnené motivačné funkcie, ktoré sú spojené s diferenciálnou funkciou v mediálnych frontálnych oblastiach a v talamo-striatálnom obvode, ktorý je spojený s frontálnym kortexom. Je potrebné ďalšie skúmanie interakcie medzi kognitívnymi a motivačnými funkciami, pretože kombinácia hazardných hier v kognitívnych úlohách niekedy tiež zlepšuje kognitívne funkcie. Skúmanie účinnosti nových intervencií, ktoré sa zameriavajú na tieto neurobiologické mechanizmy, ako je neuromodulácia, kognitívny tréning a farmakologické intervencie, je potrebné na zistenie jeho potenciálu zlepšiť výsledok liečby. Okrem toho výskum zameraný na ochranné faktory a spontánne obnovenie rizikových faktorov by mohol naznačovať, ktoré mechanizmy sa majú zamerať na zlepšenie priebehu PG.

Príspevky autora

Anna E. Goudriaanová, Murat Yücel a Ruth J. van Holstová prispeli k návrhu prehľadu, Anna E. Goudriaan a Ruth J. van Holst navrhli časti rukopisu, Anna E. Goudriaan, Ruth J. van Holst a Murat Yücel túto prácu kriticky revidoval pre dôležitý intelektuálny obsah. Konečné schválenie verzie, ktorá má byť publikovaná, vydali všetci autori a všetci autori súhlasia s tým, že budú zodpovední za všetky aspekty práce pri zabezpečení toho, aby otázky súvisiace s presnosťou alebo integritou ktorejkoľvek časti práce boli náležite vyšetrené a vyriešené.

Vyhlásenie o konflikte záujmov

Autori vyhlasujú, že výskum bol vykonaný bez obchodných alebo finančných vzťahov, ktoré by mohli byť interpretované ako potenciálny konflikt záujmov.

Referencie