Neurobiológia patologických hier a drogovej závislosti prehľad a nové poznatky (2008)

abstraktné

1. Rekreačné, problémové a patologické hráčstvo

Hazardné hry možno definovať ako umiestnenie niečoho hodnotného v ohrození v nádeji, že získajú niečo vyššie hodnoty (Potenza 2006). Väčšina dospelých hrá hazard, a väčšina z nich bez významných problémov. Problémy s hazardom u dospelých sa však odhadujú na 5%, pričom niektoré skupiny (mladí dospelí, ľudia s poruchami duševného zdravia a uväznení jednotlivci) majú odhady niekoľkonásobne vyššie (Shaffer et al. 1999). Patologické hráčstvo (PG), ktoré predstavuje najťažšiu formu problémového hrania (pozri nižšie), má odhady prevalencie približne 0.5 – 1% (Petry et al. 2005). Vzhľadom na zvýšenú dostupnosť legalizovaných hazardných hier a ich popularitu v posledných niekoľkých desaťročiach je potrebné venovať zvýšenú pozornosť vplyvom špecifických úrovní správania v oblasti hazardných hier na zdravie (Shaffer & Korn 2002).

To nebolo až do 1980, že Diagnostický a štatistický manuál (DSM) definované kritériá pre poruchu hazardných hier (Americká psychiatrická asociácia 1980). Termín 'PG' bol vybraný v prospech iných výrazov (napr. Kompulzívne hazardné hry), ktoré boli v tom čase pravdepodobne viac široko používané, možno v snahe rozlíšiť poruchu od obsedantno-kompulzívnej poruchy. Spolu s pyromániou, kleptómiou, trichotillomániou a intermitentnou výbušnou poruchou je PG v súčasnosti klasifikovaný ako „porucha riadenia impulzov (ICD), ktorá nie je inde zaradená do kategórie DSM“. Podobne, v Medzinárodnej klasifikácii porúch, je porucha klasifikovaná pod „Návykové a impulzné poruchy“ spolu s pyromániou, kleptómiou a trichotillomániou. Mnohé zo súčasných diagnostických kritérií pre zdieľanie PG sú s tými, ktoré sa týkajú drogovej závislosti (DD). Napríklad kritériá zacielené na toleranciu, stiahnutie z trhu, opakované neúspešné pokusy o zníženie alebo ukončenie a interferencie v hlavných oblastiach života sú obsiahnuté v kritériách pre PG aj DD. Podobnosti sa týkajú aj fenomenologických, epidemiologických, klinických, genetických a iných biologických oblastí (Goudriaan et al. 2004; Potenza 2006; Brewer & Potenza 2008), vyvolávajúc otázky o tom, či možno PG najlepšie charakterizovať ako závislosť na správaní.

2. PG ako závislosť

Ak PG reprezentuje závislosť, mal by zdieľať s hlavnými funkciami DD. Navrhli sa základné zložky závislostí, vrátane (i) pokračujúceho zapojenia sa do správania napriek nepriaznivým následkom, (ii) zníženej sebakontroly nad angažovanosťou v správaní, (iii) nutkavej angažovanosti v správaní a (iv) chutného nutkania alebo stav túžby pred angažovaním sa v správaní (Potenza 2006). Mnohé z týchto funkcií, ako aj iné, napríklad tolerancia a odstúpenie od zmluvy, sa javia ako relevantné pre PG a DD (Potenza 2006). Súčasné štúdie s PG aj DD by mali pomôcť definovať aspekty, ktoré súvisia s drogami. To znamená, že drogy môžu ovplyvňovať štruktúru a fungovanie mozgu spôsobom, ktorý je centrálny alebo nesúvisí s procesom závislosti. V tomto PG môže byť konceptualizovaný ako závislosť bez liečiva, priame porovnanie oboch porúch môže poskytnúť prehľad o základných neurobiologických znakoch závislosti a viesť vývoj a testovanie účinných liečebných postupov.

3. Systémy neurotransmiterov a PG

Predpokladá sa, že špecifické neurotransmitery sa týkajú rôznych aspektov PG. Na základe štúdií PG a / alebo iných porúch bol noradrenalín predpokladaný v ICD, aby bol obzvlášť relevantný pre aspekty vzrušenia a vzrušenia, serotonínu k začatiu a odvykaniu správania, dopamínu na odmeňovanie a posilňovanie a opiátov na potešenie alebo nutkanie. Tieto a ďalšie systémy sú uvedené nižšie.

4. Neurónové systémy

Relatívne málo výskumov skúmalo, ako sa aktivity mozgu líšia u jedincov s PG alebo inými ICD v porovnaní s tými bez nich. Jedna počiatočná funkčná štúdia magnetickej rezonancie (fMRI) skúmala nutkanie alebo stavy túžby u mužov s PG (Potenza et al. 2003b). Pri prezeraní hracích pások a pred nástupom subjektívnej motivačnej alebo emocionálnej odozvy vykazovali patologickí hráči (PGers) v porovnaní s rekreačnými hráčmi relatívne nižšiu zmenu hladiny krvného kyslíka (BOLD) v oblasti frontálneho kortikálneho, bazálneho ganglionického a talamického mozgu. , Tieto rozdiely medzi skupinami neboli pozorované počas šťastných alebo smutných podmienok videokaziet v porovnateľných epochách sledovania a zistenia sa odlišujú od štúdií jedincov s obsedantno-kompulzívnou poruchou, ktorí zvyčajne vykazujú relatívne zvýšenú aktiváciu týchto oblastí počas štúdií provokačných symptómov. (Breiter & Rauch 1996). Počas poslednej periódy sledovania pásky sa najvýraznejšie prejavil čas, v ktorom boli prezentované najvýkonnejšie stimuly hazardných hier, muži s PG v porovnaní s tými bez nich, pričom sa ukázala relatívne znížená zmena BOLD signálu v vmPFC. Tieto nálezy sa zdajú byť konzistentné so zisteniami zo štúdií zhoršenej kontroly impulzov v iných behaviorálnych doménach, najmä agresii (Siever et al. 1999; Nový et al. 2002) a rozhodovanie (\ tBechara 2003).

Aj keď iné zobrazovacie štúdie majú vplyv na frontálne regióny v PG (Crockford et al. 2005), viacnásobné vyšetrenia zistili rozdiely vo funkcii vmPFC v PG. Štúdia kognitívnej kontroly s použitím udalosti súvisiacej s udalosťami Stroopovej úlohy farebného slova interferencie zistila, že muži s PG v porovnaní s tými bez nich sa najviac odlišovali relatívne zníženou zmenou signálu BOLD v ľavom vmPFC po prezentácii nesúladných stimulov (Potenza et al. 2003a). Pri vykonávaní rovnakej paradigmy fMRI Stroopu boli jedinci s bipolárnou poruchou najviac odlišovaní od kontrolných subjektov v podobnej oblasti vmPFC (Blumberg et al. 2003), čo poukazuje na to, že niektoré prvky spoločné pre poruchy (napr. porucha kontroly impulzov, slabá emocionálna regulácia) zdieľajú nervové substráty cez hranice diagnostiky. Analogicky jedinci s látkovou závislosťou s PG alebo bez PG vykazovali menšiu aktiváciu vmPFC ako kontrolné subjekty v úlohe „hazardných hier“, ktorá hodnotila rozhodovanie (Tanabe et al. 2007).

V inej štúdii fMRI, jedinci s PG v porovnaní s tými, ktorí nepreukázali menšiu aktiváciu vmPFC počas simulovaného hrania v kontraste porovnávajúcom podmienky víťazstva a straty a zmena BOLD signálu v vmPFC korelovala nepriamo so závažnosťou hazardu u PGers (Reuter et al. 2005). V tej istej štúdii a pri použití rovnakých kontrastov sa pozoroval podobný model zníženej aktivácie u PGers vo ventrálnom striate, mozgovej oblasti s dopaminergnou inerváciou a ktorý je široko zapojený do spracovania závislostí od drog a odmeňovania (Everitt & Robbins 2005). Na základe práce s primátmi (Schultz et al. 2000), štúdie spracovania odmien u ľudí súvisia s aktiváciou ventrálnej striatum s očakávaním práce pre peňažnú odmenu a aktiváciou vmPFC s prijatím peňažných odmien (Knutson et al. 2003). Tento obvod sa javí ako obzvlášť dôležitý pri spracovaní okamžitých odmien, pretože výber väčšej oneskorenej odmeny zahŕňa viac dorzálnych kortikálnych sietí (McClure et al. 2004). Blackjack hazardné hry v porovnaní s hraním blackjacku pre body sú spojené s väčšími kortikostriatálnymi aktiváciami v PGers (Holanďan et al. 2005). Táto štúdia však nezahŕňala subjekty bez PG a teda neskúmala, ako sa subjekty s PG líšili od pacientov bez poruchy. Zistenie relatívne zníženej aktivácie ventrálneho striata u PGers v simulovanej paradigme hazardu (Reuter et al. 2005) je v súlade so zisteniami zo štúdií o predvídaní odmien u jedincov so závislosťami alebo zdanlivo ohrozených takýmito poruchami. Napríklad relatívne znížená aktivácia ventrálneho striata počas predvídania peňažných odmien bola hlásená u jedincov so závislosťou od alkoholu (Hommer 2004; WRAS et al. 2007) alebo závislosti od kokaínu (CD; Pearlson et al. 2007), ako aj u dospievajúcich v porovnaní s dospelými (\ tBjork et al. 2004) a osoby s rodinnou anamnézou alkoholizmu v porovnaní s osobami bez \ tHommer et al. 2004). Tieto zistenia spoločne naznačujú, že relatívne znížená aktivácia ventrálneho striata počas fáz predvídania spracovania odmien by mohla predstavovať dôležitý prechodný fenotyp pre závislosť od látky a ICD.

5. Chutné nutkanie uvádza v PG a CD

Chutné nutkanie alebo stavy túžby často bezprostredne predchádzajú angažovaniu sa v problematickom správaní, ako je hazardné hry pre PGers alebo užívanie drog v drogovej závislosti. Pochopenie nervových korelátov týchto stavov má preto dôležité klinické dôsledky (Náklady et al. 2006). Z vedeckého hľadiska môžu štúdie podobných procesov, ako sú stavy túžby u jedincov s PG alebo u pacientov s DD, objasniť aspekty, ktoré sú rozhodujúce pre základné motivačné procesy naprieč poruchami, nezávisle od účinkov akútnej alebo chronickej expozície lieku.

Na vyšetrenie sme použili údaje z našich publikovaných štúdií o nutkaní hazardných hier v PG (Potenza et al. 2003b) a túžba po drogách na CD (Wexler et al. 2001). Keďže naša štúdia o hazardných hrách zahŕňala iba mužské subjekty, analýzy sme obmedzili na mužov, pričom sme získali vzorku vrátane subjektov 10 PG a rekreačných hráčov 11 (C_PG ktorí sledovali hazardné hry, smutné a šťastné videokazety počas fMRI a 9 CD subjektov a 6 nekokaínových kontrolných porovnávacích mužov (C_CD subjekty, ktoré si prezerali scenáre kokaínu, smútku a šťastia, ako bolo opísané vyššie. Nasledujúcim spôsobom sme skúmali, do akej miery boli aktivácie mozgu v motivačnom a emocionálnom spracovaní podobné alebo odlišné v závislosti od správania ako PG v porovnaní s CD závislými od drog. Predpokladali sme, že oblasti mozgu, ktorých funkcia bola ovplyvnená expozíciou kokaínu, ako je frontálny a predný cingulárny kortex, by sa odlišne podieľali na chuti kokaínu v CD a hazardných hrách v PG.

Použili sme randomizačný postup založený na voxeli na priradenie štatistickej významnosti v generácii p- mapy, ktoré identifikujú rozdiely v spôsobe, akým sa mozgové funkcie postihnutých osôb líšia od kontrol v rámci skupín hazardných hier a kokaínu počas sledovania závislosti, veselé a smutné videokazety (Wexler et al. 2001; Potenza et al. 2003b). Pre každú skupinu predmetov zobrazujúcich každý typ pásky sme vygenerovali znak a t-map porovnávajúce obdobie prezerania scenára v porovnaní s priemernými základnými hodnotami šedej obrazovky pred a po pásky. Ďalej sme pre každý typ pásky vygenerovali t- mapy kontrastujúce s postupmi, v ktorých sa postihnuté osoby (napr. PG) líšili od svojich kontrol (napr. C.)_PG), generovanie PG – C_PG kontrast. Ďalej sme porovnávali spôsob, akým sa postihnuté skupiny líšili od kontrol v závislosti od závislostí ((PG – C)_PG) - (CD-C_CD); tabuľka 1a, pozri obrázok 1A v elektronickom doplnkovom materiáli). na p<0.005 a použitie zhluku 25 na zvýšenie prísnosti (Friston et al. 1994), rozdiely v kontrastoch medzi postihnutými a nepostihnutými subjektovými skupinami súvisiacimi s poruchami boli pozorované počas sledovania pások závislostí (tabuľka 1a; pozri obrázok 1A v elektronickom doplnkovom materiáli), ale nie smutné alebo šťastné scenáre (nezobrazené). Oblasti ventrálneho a dorzálneho predného cingulátu a pravého dolného parietálneho lolula boli identifikované počas sledovania scenárov závislosti, s relatívne zníženou aktivitou (PG – C_PG) kontrast v porovnaní s (CD – C)_CD) porovnanie. V rámci skupiny sa príspevky do týchto rozdielov uvádzajú v tabuľkách (tabuľka 1a). Predná cingulate mozgová kôra, mozgová oblasť zapletená do emocionálneho spracovania a kognitívnej kontroly u zdravých (Bush et al. 2000) a CD predmety (Goldstein et al. 2007sa ukázalo, že sa aktivuje počas túžby po kokaíne (Childress et al. 1999). Podávanie kokaínu aktivuje predný cingulát (FEBO et al. 2005) a načasovanie a spôsob podávania kokaínu ovplyvňujú prednú funkciu cingulínu (Harvey 2004). Rozdiel v aktivácii nižších parietálnych lobulí medzi skupinami predmetov odráža hlavne rozdiel v nervových reakciách kontrolných skupín na videokazety hazardných hier a kokaínu. Podradný parietálny lobulus bol zapojený do inhibičnej zložky impulznej regulácie (Menon et al. 2001; Garavani et al. 2006). Zistenia teda naznačujú, že prezeranie pások rôzneho obsahu (napr. Opisy sociálne sankcionovaného správania (hazardné hry) v porovnaní s nezákonnou činnosťou (simulované užívanie kokaínu)) je spojené s diferenciálnou aktiváciou v kontrolných subjektoch mozgovej oblasti zapojenej do sprostredkujúcej reakcie inhibícia.

Tabuľka 1

Aktivácia mozgu v PG a CD v porovnaní s kontrolnými subjektmi.

Ďalej sme skúmali oblasti mozgu, ktoré sú spoločné pre túžby po kokaíne a hazardné hry, a predpokladali, že by sme identifikovali oblasti mozgu, ktoré boli podobne zapojené do CD a PG, ako je napríklad znížená aktivácia ventrálneho striata v procese odmeňovania v postihnutých v porovnaní s kontrolnými subjektmi (Reuter et al. 2005; Pearlson et al. 2007). Pre každú skupinu predmetov zobrazujúcich každý typ pásky sme vygenerovali znak a t-map porovnávajúce obdobie sledovania scenára s priemernými základnými líniami pred a po pásky. Ďalej sme pre každý typ pásky vytvorili t-mapy ukazujúce aktivačné abnormality v skupinách pacientov kontrastom ku každej skupine pacientov s jej príslušnou kontrolou, generujúc PG – C_PG a CD – C_CD kontrasty. Počítačom generované porovnania pri následných prahových hodnotách významnosti (p<0.005, p<0.01, p<0.02 a p<0.05) boli urobené na identifikáciu oblastí, v ktorých je PG – C_PG a CD – C_CD v protiklade s podobnými zisteniami. Individuálna skupina pNa identifikáciu oblastí mozgu prispievajúcich k týmto zisteniam sa použili mapy. Pomocou tohto postupu neboli identifikované žiadne oblasti mozgu na závislosť, šťastné a smutné pásky. Keďže naše predchádzajúce štúdie ukázali, že počiatočné obdobie sledovania pásky pred oznámeným nástupom motivačnej / emocionálnej reakcie bolo spojené s významnými rozdielmi medzi skupinami v odpovediach na videozáznamy závislostí (Wexler et al. 2001; Potenza et al. 2003b), sme vykonali podobné analýzy so zameraním na počiatočné obdobie prezerania pásky v porovnaní so základňou pred páskou. Tento postup identifikoval viac oblastí mozgu (tabuľka 1b; pozri obrázok 1B v elektronickom doplnkovom materiáli) vykazujúci podobné zmeny aktivity v kontrastoch medzi závislými a kontrolnými subjektmi počas prezerania príslušných pások závislostí a žiadne oblasti neboli identifikované v porovnaniach zahŕňajúcich smutné alebo šťastné pásky (nezobrazené).

Oblasti mozgu identifikované ako vykazujúce spoločné aktivačné vzorce v závislých skupinách závislých od závislých od závislých od skupín zahŕňajú oblasti, ktoré prispievajú k emocionálnemu a motivačnému spracovaniu, hodnoteniu odmien a rozhodovaniu, inhibícii odozvy a výsledku liečby závislosti. Vo väčšine prípadov boli tieto regióny aktivované v kontrolných subjektoch, ale nie v závislých. Relatívne znížená aktivácia ventrálneho striata sa pozorovala u závislých subjektov v porovnaní s kontrolnými subjektmi, čo je v súlade so zisteniami o úlohách zahŕňajúcich spracovanie odmien v skupinách subjektov PG a CD (Reuter et al. 2005; Pearlson et al. 2007). Ventrálne zložky prefrontálneho kortexu, najmä orbitofrontálneho kortexu, sa podieľajú na spracovaní odmien (Schultz et al. 2000; Knutson et al. 2003; McClure et al. 2004) a predpokladá sa, že bočná oblasť sa aktivuje, keď sú potrebné ďalšie informácie na usmernenie činností správania alebo keď rozhodovanie zahŕňa potlačenie predtým odmeňovaných odpovedí (Elliott et al. 2000). Laterálne oblasti ventrálneho prefrontálneho kortexu, ako je napríklad spodný frontálny gyrus, sa tiež považujú za signifikantné pri inhibícii odozvy a kontrole impulzov (Chamberlain & Sahakian 2007). Iné oblasti mozgu, ktorých aktivačné vzory odlišujú závislých a narkomanikov v tejto štúdii, sa tiež podieľajú na kontrole sprostredkovania impulzov. Napríklad v paradigme Go / NoGo zahŕňajúcej zdravých jedincov boli počas spracovania chýb a orbitofrontálneho kortexu a lingválneho gyrusu počas inhibície reakcie aktivované insula, prekuneus a posterior cingulate (inhibícia).Menon et al. 2001). Izolárna aktivácia tiež prispieva k vedomým nutkaniam a môže tak ovplyvniť rozhodovacie procesy v závislosti (Craig 2002; Naqvi et al. 2007). Neschopnosť závislých subjektov aktivovať tieto regióny v počiatočných štádiách reakcie na podnety, ktoré slúžia ako spúšťače, by mohla prispieť k zlej kontrole a následnému užívaniu drog. Tieto zistenia majú vplyv na výsledok liečby pri PG aj drogovej závislosti. Napríklad poškodenie ostrovov je spojené so zhoršeným správaním stávok, čoho dôkazom je neschopnosť prispôsobiť stávky s ohľadom na šance na výhru, a preto môže byť zhoršená aktivácia obzvlášť dôležitá pre PG (Clark et al. 2008). Aktivácia zadného cingulátu počas sledovania videokaziet kokaínu bola spojená s výsledkom liečby u subjektov s CD, pričom tí, ktorí boli schopní zdržať sa vykazovania väčšej aktivácie tejto oblasti mozgu (Náklady et al. 2006). Hoci tieto výsledky by sa mali považovať za predbežné vzhľadom na relatívne malé vzorky každej skupiny subjektov, zistenia dopĺňajú väčšiu literatúru o PG, drogovej závislosti, kontrole impulzov a nervových korelátoch výsledkov liečby pre drogovú závislosť. Na preukázanie a rozšírenie týchto zistení sú potrebné ďalšie vyšetrenia zahŕňajúce väčšie a rôznorodejšie vzorky.

6. Závery a budúce smery

Aj keď sa v našom chápaní PG v poslednom desaťročí dosiahli výrazné pokroky, v našom chápaní poruchy pretrvávajú značné medzery. Väčšina doterajších biologických štúdií sa týkala malých vzoriek prevažne alebo výlučne mužov, čo vyvoláva obavy týkajúce sa zovšeobecniteľnosti zistení, najmä u žien. Rozdiely v pohlavnom správaní v hazardných hrách boli zaznamenané tak v súvislosti s typmi hazardných hier pre ženy v porovnaní s mužmi, ako aj v súvislosti s vývojom problémov s hazardnými hrami (Potenza et al. 2001). Napríklad „teleskopický“ fenomén, proces, ktorý odkazuje na skrátený časový rámec medzi začatím a problematickou úrovňou angažovanosti v správaní, bol prvýkrát opísaný pre alkoholizmus, novšie pre DD a naposledy pre problém a PG (Potenza et al. 2001). Vzhľadom na takéto klinicky významné rozdiely by vyšetrenia základnej biológie PG mali zvážiť potenciálne vplyvy pohlavia. Podobne by sa pri biologických skúškach mali brať do úvahy rôzne štádiá patológie patogénov, vzhľadom na údaje naznačujúce diferenciálnu angažovanosť neurocircuitry (napr. Ventrálna versus dorzálna striatum), keďže správanie sa mení z novšie alebo impulzívnejšie na zvyčajné alebo nutkavé (Everitt & Robbins 2005; Chambers et al. 2007; Belin & Everitt 2008; Brewer & Potenza 2008). Ďalšie úvahy zahŕňajú charakter impulzivity a jej vzťah k ICD a závislostiam na látkach. To znamená, že je možné, že užívanie látok môže viesť k väčšiemu množstvu hazardných hier, viac hazardných hier môže viesť k užívaniu látok, alebo že spoločné faktory, ako je impulzivita, môžu prispieť k nadmernej angažovanosti v každej oblasti. Objasnenie týchto možností v prostredí zvierat av reálnom živote predstavuje klinicky a vedecky relevantný cieľ (Dalley et al. 2007). Vzhľadom na to, že impulzívnosť je zložitá mnohostranná konštrukcia (Moeller et al. 2001), je dôležité pochopiť, ako špecifické aspekty súvisia s patofyziológiami a liečbou PG a drogových závislostí. Napokon, PG je pravdepodobne najlepšie študovaný zo skupiny ICD, ktoré sú v súčasnosti kategorizované spoločne v diagnostických manuáloch. Je potrebný ďalší výskum do iných ICD a ich neurobiológie, prevencie a liečby, najmä preto, že tieto poruchy sú spojené s markermi väčšej psychopatológie a v súčasnosti sa v klinických podmienkach často vyskytujú nediagnostikované (Grant et al. 2005).

Poďakovanie

poznámky pod čiarou

Referencie