Liečba internetovej závislosti s úzkostnými poruchami: Protokol o liečbe a predbežné výsledky pred začiatkom liečby farmakoterapiou a modifikovanou kognitívnou behaviorálnou terapiou (2016)

Abstrakt

Pozadie: Rast internetu spôsobil významné zmeny a stal sa neoddeliteľnou súčasťou moderného života. Uľahčil život a priniesol nespočetné výhody; Nadmerné využívanie však prinieslo potenciál pre závislosť, čo vedie k vážnym poruchám v sociálnej, akademickej, finančnej, psychologickej a pracovnej oblasti. Jedinci závislí na internete majú zvyčajne komorbidné psychiatrické poruchy. Panická porucha (PD) a generalizovaná úzkostná porucha (GAD) sú prevládajúcimi duševnými poruchami, ktoré spôsobujú veľké škody v živote pacienta.

Účel: Táto štúdia otvorenej štúdie opisuje liečebný protokol medzi pacientmi s 39 s úzkostnými poruchami a závislosťou od internetu (IA) zahŕňajúci farmakoterapiu a modifikovanú kognitívnu behaviorálnu terapiu (CBT).

Metódy: U pacientov s 39om bola okrem závislosti na internete diagnostikovaná 25 s PD a 14 s GAD. Pri skríningu pacienti reagovali na MINI 5.0, stupnicu Hamiltonovho hodnotenia úzkosti, stupnicu hodnotiaceho stupňa depresie Hamiltonovej, stupnicu klinických globálnych zobrazení a stupnicu mladých závislostí na internete. V tom čase bola IA pozorovaná pri zohľadnení stupnice IAT (medzné skóre nad 50), zatiaľ čo psychiatr diagnostikovali úzkostné poruchy. Pacienti boli poslaní na farmakoterapiu a upravený protokol CBT. Psychoterapia sa uskutočňovala individuálne, raz týždenne, počas obdobia 10 týždňov a výsledky naznačujú, že liečba bola účinná pri úzkosti a závislosti na internete.

Výsledky: Pred liečbou hladiny úzkosti naznačovali silnú úzkosť s priemerným skóre 34.26 (SD 6.13); po liečbe však bolo priemerné skóre 15.03 (SD 3.88) (P<001). Pozorovalo sa významné zlepšenie priemerného skóre závislosti na internete, a to zo 67.67 (SD 7.69) pred liečbou, čo ukazuje problematické používanie internetu, na 37.56 (SD 9.32) po liečbe (P<001), čo naznačuje stredné použitie internetu. Pokiaľ ide o vzťah medzi IA a úzkosťou, korelácia medzi skóre bola 724.

Závery: Táto štúdia je prvým výskumom IA liečby brazílskej populácie. Zlepšenie bolo pozoruhodné vďaka úplnému zapojeniu pacientov do liečby, čo prispelo k úspechu liečby z hľadiska správania, a poskytlo pacientom istotu, že budú v živote naďalej spravovať používanie internetu.

JMIR Res Protoc 2016; 5 (1): e46

doi: 10.2196 / resprot.5278

pozadia

Rýchle rozširovanie internetu a jeho integrácia do moderného života viedlo k ďalekosiahlym zmenám v našej každodennej existencii. Internet môže priniesť značné výhody; Nadmerné využívanie však prinieslo potenciál pre závislosť a spôsobilo zhoršenie v sociálnej, akademickej, finančnej, psychologickej a pracovnej oblasti. Závislosť na internete (IA) je definovaná ako nedostatok schopnosti kontrolovať používanie internetu, čo spôsobuje úzkosť, je časovo náročné alebo vedie k závažným sociálnym problémom, pracovným problémom alebo finančným poruchám [1]. Vyskytujú sa aj psychologické poruchy, ako je osamelosť, nízka sebaúcta, slabá zvládacia schopnosť, úzkosť, stres a depresia [2-4]. Agresívne správanie môže súvisieť aj s nadmerným používaním internetu [5].

IA nie je rozpoznávanou poruchou v Diagnostickej a štatistickej príručke duševných porúch (DSM-5) [6] a neexistuje zhoda v kritériách diagnostiky; Niektorí vedci však navrhujú prvky, ako sú výbežok, zmena nálady, tolerancia, stiahnutie, konflikt a relaps, pričom argumentujú, že závislosti zdieľajú prvky biopsychosociálnych procesov [7]. Medzi ďalšie často používané diagnostické kritériá založené na modifikovaných kritériách patologického hráčstva patria: nadmerné znepokojenie internetom; potreba využívať internet po dlhšiu dobu; neúspešné úsilie o kontrolu používania internetu; pocit nepokoja, nálady, depresie alebo podráždenia pri pokuse obmedziť používanie internetu; zostať online dlhšie, ako sa pôvodne plánovalo; strata významného vzťahu, zamestnania alebo vzdelávacej príležitosti; klamstvo ostatným, aby zakryl rozsah zapojenia sa do internetu; a používanie internetu na útek z problémov alebo na zmiernenie dysphorickej nálady. Závislosť sa považuje za závislosť, ak sú v priebehu 5-mesačného obdobia prítomné kritériá 6 alebo viac [8,9].

Vzhľadom na to, že neexistujú žiadne oficiálne diagnostické kritériá, vedci potvrdili niekoľko nástrojov na hodnotenie IA a miera medzinárodnej prevalencie sa veľmi líši. Najpoužívanejšie dotazníky sú tieto: Test závislosti na internete (IAT) [10], stupnica kompulzívneho používania internetu (CIUS) [11], stupnica nadmerného používania internetu (EIU) [12], Dotazník problematického používania internetu (PIUQ) [13], stupnica závislosti na internete od spoločnosti Chen (CIAS) [14], Index závislostí Profil indexu Verzia skríningu závislostí na internete (BAPINT-SV) [15], stupnica závislosti na internete (stupnica KS) [16] a Youngov diagnostický dotazník (YDQ) [8]. Preto sa miera celosvetovej prevalencie IA veľmi líši a pohybuje sa približne od 1.0% do 18.7% [17].

Poruchy úzkosti zdieľajú znaky nadmerného strachu a úzkosti a súvisiace poruchy správania. Tieto príznaky spôsobujú značné problémy v sociálnych, pracovných alebo iných oblastiach fungovania. Panická porucha (PD) zahŕňa opakované neočakávané záchvaty paniky, ktoré sa vyznačujú prudkým nárastom intenzívneho strachu, ktorý dosahuje vrchol v minútach, sprevádzaný fyzickými a kognitívnymi symptómami, ako sú búšenie srdca, potenie, bolesť na hrudníku, strach zo straty kontroly, strach zo smrti, chvenie a nevoľnosť. Generalizovaná úzkostná porucha (GAD) zahŕňa nadmernú úzkosť a obavy o každodenné činnosti, ktoré je pre pacienta ťažko zvládnuteľné a je spojené s ľahkou únavou, podráždenosťou, svalovým napätím, poruchami spánku, ťažkosťami s koncentráciou a nepokojom [6].

Ľudia s viacnásobnou závislosťou, ako je alkohol, cigarety, drogy, jedlo a sex, majú vyššie riziko rozvoja IA, pretože sa naučili čeliť úzkosti a ťažkostiam prostredníctvom kompulzívneho správania [18]. Jednotlivci s IA majú zvyčajne komorbidné psychiatrické poruchy a táto asociácia zhoršuje používanie internetu; vzťah medzi IA a niekoľkými psychiatrickými poruchami je významný a vzbudil akademický záujem. Vedci spojili IA s depresiou [19,20-22], nedostatok pozornosti a hyperaktivita [23-25], generalizovaná úzkostná porucha a sociálna úzkostná porucha [23,26-28], dystýmia [26], porucha užívania alkoholu [29], poruchy príjmu potravy [30], obsedantno-kompulzívna porucha osobnosti, hraničná porucha osobnosti a vyhýbajúca sa porucha osobnosti [26] a nespavosť [31]. Niektorí vedci tvrdia, že IA môže byť príznakom inej diagnózy, ako je úzkosť alebo depresia, a nie samostatná porucha [4,32] a prirovnali IA k poruche riadenia impulzov [2,33-35]; iní však tvrdia, že IA by sa mala diagnostikovať ako primárna porucha [10,36].

Tieto komorbidity zohrávajú dôležitú úlohu pri liečbe IA, ktorá by mala zdôrazňovať psychiatrický stav a liečiť zneužívanie internetu [19]. Štúdie poukazujú na to, že IA spôsobuje poškodenie v sociálnych, fyzických a duševných aspektoch života, spôsobuje stratu zamestnania, rozvod, rodinné nezhody, sociálnu izoláciu, akademické zlyhanie, opustenie alebo vylúčenie zo školy [37,38], nespavosť, muskuloskeletálna bolesť, bolesť hlavy, podvýživa, únava a rozmazané videnie [31] a kognitívne poruchy, ako napríklad nepozornosť, ťažkosti so sústredením, odkladanie a neúplné úlohy [39,40].

Ošetrenie

Niektoré farmakologické [41,42] a psychoterapeutické [4,18,43-46] liečby boli navrhnuté a odporúčané pre IA tak samostatne, ako aj spolu [47]. Významná závislosť a IA môžu zdieľať ten istý neurobiologický mechanizmus, takže v tomto zmysle môžu návykové lieky na liečbu pomôcť iným závislostiam [3]. Lieky ako escitalopram [48], citalopram [49], bupropión [41,50], olanzapín [51], kvetiapín [52], naltrexon [53], metylfenidát [54] a memantín [55] boli všetky použité na liečbu IA.

Kognitívno-behaviorálna terapia (CBT) sa ukázala ako účinná pri liečbe IA a bola navrhnutá v mnohých štúdiách [18,43,56-58]. CBT zdôrazňuje vzťah medzi myšlienkami, emóciami a správaním a učí pacientov, aby im venovali pozornosť a boli pripravení identifikovať návykové návykové správanie prostredníctvom svojich myšlienok a pocitov. Psychoterapeuti CBT učia štýly zvládania a podporujú dodržiavanie liečby, zmenu správania a prevenciu relapsov [58]. V rámci liečby IA niektorí vedci navrhli tradičné CBT [43,44,59-62], CBT a poradenstvo [63], CBT s elektrickým napájaním (EA) [64,65], CBT a motivačný rozhovor (MI) [66], CBT a lieky [59,61,67], kognitívna alebo behaviorálna terapia [68] a upravený program CBT s názvom krátkodobé zaobchádzanie s internetom a počítačovou závislosťou (STICA) s individuálnymi a skupinovými zásahmi [44].

Skupinová psychoterapia a hospitalizácia na detoxikáciu sú tiež modelmi liečby IA [5]; okrem toho sa navrhujú aj multimodálne prístupy využívajúce CBT, psychoterapiu s rodinami, liečbu komorbidít, liekov a hospitalizáciu [69].

Hlavným cieľom tejto štúdie je preto testovať účinnosť liečby PD alebo GAD a IA zahŕňajúcich farmakoterapiu a modifikovanú CBT. Sekundárnym cieľom je produkovať klinické výskumné údaje na potvrdenie uznania IA ako závislosti na správaní a zistiť povahu vzťahu medzi úzkostnými poruchami a IA.

Metódy

Boli prijaté nasledujúce kritériá zaradenia: pacienti (1) vo veku medzi 18 a 65 s IA; (2) diagnóza PD alebo GAD prostredníctvom Mini International Psychiatric Interview (MINI) a potvrdená psychiatrom; (3) zúčastňujúcich sa a ukončujúcich počiatočný pohovor; a (4), ktoré majú dostatočnú kognitívnu schopnosť porozumieť pokynom. Pacienti, ktorí nevedeli čítať alebo písať, alebo mali patológiu Axis II [6], boli vylúčené.

Túto štúdiu schválila etická komisia Spolkovej univerzity v Rio de Janeiro, CAAE 2704531460000526. Všetci pacienti podpísali formulár súhlasu a navštevovali Laboratórium paniky a dýchania na Psychiatrickom ústave Federálnej univerzity v Rio de Janeiro (IPUB / UFRJ).

Všetci pacienti hľadali liečbu príznakov úzkosti. Pri skríningu reagovali na nasledujúce škály: MINI 5.0 [70], stupnica Hamiltonovho hodnotenia úzkosti (HAM-A) [71], stupnica hodnotenia depresie Hamilton (HDRS) [72], Stupnica klinických globálnych zobrazení (CGI) [73] a Test na závislosť na internete (IAT) [10]. IA bola hodnotená pomocou IAT (skóre nad 50), zatiaľ čo psychiater diagnostikoval úzkostné poruchy. Pacienti boli potom pozvaní na účasť v tejto štúdii a boli poslaní na farmakoterapiu a upravený protokol CBT.

Pacienti boli na začiatku liečby vyhodnotení psychiatrom, počas liečby im bolo povolené užívať lieky predpísané psychiatrom a počas liečby boli sprevádzaní psychiatrom.

Všetci pacienti s 39om prešli psychoterapiou (modifikovaná CBT), ktorá sa uskutočňovala raz týždenne počas 10 týždňov. Cieľom bolo naučiť pacientov, ako zvládať príznaky úzkosti bez použitia internetu, a podporovať vedomé používanie internetu. Psychoterapia sledovala fázy 4: psychoedukacia o úzkosti a používaní internetu, kognitívna reapracia, zmena správania a prevencia recidívy (Tabuľka 1).

  

‎Zobraziť túto tabuľku

 

Prvá fáza psychoterapie trvá relácií 3 a je zameraná na psychoedukáciu o mechanizme úzkosti, identifikáciu desivých situácií a spúšťačov, ktoré zvyšujú úzkosť a problematické používanie internetu. Zameriava sa na výučbu rekvalifikácie dýchania pomocou dýchacích cvičení a stratégií, bez toho, aby sa internet musel vysporiadať s úzkostnými myšlienkami a situáciami. Počas tejto fázy sa pacienti naučia rozpoznávať a prijímať emócie a prestať bojovať proti svojej úzkosti. Pacienti si uvedomujú svoju úzkosť a jej vzťah k používaniu internetu pomocou vlastného monitorovania ich používania na internete v situáciách, keď sa vyskytujú úzkosti. Preskúmajú sa aj ďalšie faktory údržby súvisiace so zneužívaním internetu a úzkosťou. Tieto faktory môžu zahŕňať osobné, situačné, sociálne, psychiatrické alebo pracovné podmienky. 

Druhá fáza sa týka kognitívneho prehodnocovania úzkosti a používania internetu. Počas tejto fázy pacienti premýšľajú o svojom každodennom používaní internetu, kogníciách zapojených do tohto používania a o úzkosti. Identifikujú sa kognitívne skreslenia a pacient pochopí, že tieto skreslenia, ako sú napríklad tieto, prispievajú k ich nadmernému používaniu internetu: „Len pár minút na internete mi neubližuje“; „Musím okamžite odpovedať svojim priateľom, inak mi neodpustia“; „Ak moji priatelia na svojich príspevkoch alebo na mojich fotografiách nedávajú„ páči sa mi “, je to signál, že ma nemajú radi alebo že som niečo zle urobil.“; a „Ak sa odpojím od internetu, budú mi chýbať dôležité veci, pretože tie najlepšie sú na internete.“ Všetky myšlienky týkajúce sa úzkosti a používania internetu sa reštrukturalizujú a navrhujú sa nové myšlienky; počas stretnutí 2 sa generujú presvedčenia.

Tretia fáza (relácie 3) zahŕňa zmenu správania s vystavením obávaným / ansiogénnym situáciám, školenie v oblasti riadenia času a návrh denníka používania internetu. Úpravy správania zahŕňajú prerušenie bežných postupov pri používaní internetu a zahŕňajú meniace sa spôsoby zaobchádzania s rodinou, priateľmi, spoločenskými aktivitami, telesným cvičením a inými aspektmi života. Všetky zložky situácie sa analyzujú a podľa potreby sa nahrádzajú alebo odstraňujú, aby sa veci robili inak a aby sa úspešne zmenili staré spôsoby fungovania. Ďalším dôležitým prvkom tejto fázy je vkladanie pozitívnych emócií do každodenných aktivít s cieľom rozvíjať sociálne zručnosti, aby sa podporilo menšie využívanie internetu a viac interakcií medzi ľuďmi. Podľa pozitívnej psychológie zvyšovanie pozitívnych emócií zvyšuje odolnosť, pomáha zmierňovať príznaky úzkosti a depresie a zabraňuje recidíve [74].

Štvrtá fáza trvá sedeniami 2 so zameraním na nepretržité zotavovanie a prevenciu relapsu posilňovaním nových presvedčení a správania a sociálnych zručností, ako sú asertivita, riešenie problémov, verbálna komunikácia a empatia. Úspechy / vylepšenia sa zaznamenávajú na karte (karta úspechu) a pacienti sa vyzývajú, aby pokračovali v zavádzaní toho, čo sa naučili v psychoterapii. V poslednej relácii dobrovoľníci odpovedali na rovnaké stupnice, aké sa použili na začiatku liečby (IAT, HAM-A, HAM-D a CGI), aby sledovali a overovali zlepšenia skóre v stupnici. Okrem zlepšenia v skóre škály boli ďalšími dôležitými kritériami skrátený čas strávený na internete, zvýšené interakcie s ľuďmi a najmä znížená potreba používať internet na únik z problémov alebo zvládanie úzkosti.

výsledky

Táto štúdia otvorenej štúdie navrhla farmakologické a psychoterapeutické intervencie na liečbu pacientov s diagnózou PD alebo GAD a IA. Pacienti 41 spočiatku spĺňali kritériá a boli vybraní na liečbu psychoterapiou na PD alebo GAD a IA; dva však nepokračovali v liečbe (33-ročný mužský taxikár s PD a IA, ktorý sa po tretej relácii presťahoval do iného štátu, a 36-ročná žena s PD a IA, ako aj iné diagnózy, ako sú napr. ako porucha príjmu potravy a opakujúca sa depresia, ktorí sa zúčastnili iba relácií psychoterapie 2). Ostatní pacienti 39 sa zúčastnili všetkých sedení; demografické charakteristiky sú uvedené v Tabuľka 2.

Psychiatri predpisovali lieky na liečbu PD alebo GAD a IA. Niektoré z používaných liekov boli antidepresíva ako fluoxetín, sertralín, venlafaxín, desvenlafaxín, paroxetín, escitalopram, zolpidem a duloxetín; anxiolytiká ako je klonazepam a alprazolam; psychostimulanty, ako je metylfenidát; a antipsychotiká, ako je kvetiapín.

Z pacientov s 39om bola diagnostikovaná 25 s PD a 14 s GAD, okrem toho, že mali IA. Pred liečbou hladiny úzkosti na HAM-A naznačovali závažnú úzkosť s priemerným skóre 34.26 (SD 6.13); po liečbe bolo priemerné skóre 15.03 (SD 3.88). Priemerné skóre IAT na začiatku liečby bolo 67.67 (SD 7.69), čo naznačuje problematické používanie internetu; po reláciách bolo priemerné skóre IAT 37.56 (SD 9.32), čo naznačuje mierne používanie internetu a výrazné zlepšenie závislosti. Priemerné skóre HDRS na začiatku bolo 16.72 (SD 5.56), čo naznačuje miernu depresiu, zatiaľ čo po liečbe bolo priemerné skóre 7.28 (SD 2.52), čo naznačuje, že nedochádza k depresii. Výsledky t testy porovnávajúce skóre pred a po liečbe sú uvedené v Tabuľka 3.

  

‎Zobraziť túto tabuľku

 

  

‎Zobraziť túto tabuľku

 

Boli tiež vypočítané korelácie medzi skóre stupnice. Korelácia medzi skóre na IAT a HAM-A bola .724, medzi skóre na HAM-A a HDRS bola .815 a medzi skóre na IAT a HDRS bola .535.

Na konci psychoterapie sa všetci pacienti cítili veľmi dobre o svojej liečbe a po obnovení spoločenského života boli veľmi istí. Pacienti preukázali zlepšenie príznakov úzkosti a zvládanie úzkosti bez použitia internetu. Používanie internetu po liečbe začalo byť vedomé a všetci pacienti boli klasifikovaní ako slabí používatelia. Tieto úspechy ukazujú, že pacienti boli schopní obnoviť zdravé fungovanie.

Diskusia

V tejto štúdii autori opísali protokol pre modifikovanú liečbu CBT, skúmali účinky tejto liečby a farmakoterapie na pacientov s 39 s PD / GAD a IA a analyzovali vzťah medzi úzkosťou a IA. Napriek diskusii týkajúcej sa uznania IA za oficiálnu poruchu sú škodlivé účinky tejto závislosti od správania zdôraznené v niekoľkých štúdiách [75-80]. Protokol psychoterapie sa ukázal byť účinný pri liečení úzkosti a IA, pretože všetci pacienti sa naučili zvládať úzkosť bez internetu a na konci relácie prejavili vedomé používanie.

Niekoľko štúdií potvrdilo súvislosť medzi depresiou a IA [19-23,27]; málo štúdií však skúmalo súvislosť medzi úzkosťou a IA [26,81,82]. Zobrazovacie štúdie naznačujú, že IA funguje podobne ako porucha kontroly impulzov; zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie ukázalo, že oblasti aktivované, keď má jednotlivec s IA nutnosť používať internet, sú rovnaké oblasti aktivované návykovými látkami [5]. Zároveň úzkosť hrá dôležitú úlohu pri zvyšovaní používania internetu a posilňovaní závislosti. Autori zdôraznili vzťah medzi úzkostnými poruchami a IA pomocou ukázanej korelácie (.724), čo odráža skutočnosť, že presvedčenia a správanie súvisiace s úzkosťou majú významný vplyv na používanie internetu a kontakt so svetom.

Predchádzajúce liečby IA boli opísané v literatúre, napríklad CBT [45,56,60,83], CBT a lieky [59,67,68] a multimodálne programy zahŕňajúce individuálnu a skupinovú terapiu, poradenstvo a rodinnú terapiu [44,61,84].

Obmedzením štúdie bola malá veľkosť vzorky (účastníci 39); Výsledky však ukázali účinnosť navrhovanej liečby, a to tak pri znižovaní príznakov úzkosti, ako aj pri podpore zdravého používania internetu, na zlepšenie IA u pacientov. Táto štúdia je navyše prvým publikovaným výskumom liečby IA u brazílskej populácie.

Budúci výskum by mal identifikovať možné liečby IA pomocou nových stratégií a prístupov, ako sú gestalt, poradenstvo, rodinná terapia, všímavosť, psychodynamické terapie, pozitívna psychológia a transdiagnostická liečba. Vyšetrovanie a analýza by sa mali vykonávať aj s cieľom vyvinúť nové liečby pre konkrétne populácie, v ktorých má IA nepriaznivý vplyv, ako sú páry s manželskými problémami, jednotlivci trpiaci nespavosťou, jednotlivci s poruchou pozornosti a jednotlivci s iným návykovým správaním, ako sú napr. fajčenie, užívanie drog, stravovanie, sex alebo nakupovanie.

Naše zistenia naznačujú, že farmakoterapia a rozvinutý protokol psychoterapie pri liečbe pacientov s úzkosťou a IA boli účinnými stratégiami. Zlepšenie bolo pozoruhodné vďaka úplnému zapojeniu pacientov do liečby, čo prispelo k úspechu liečby z hľadiska správania, a poskytlo pacientom istotu, že budú v živote pokračovať a spravovať používanie internetu.

IA sa zvyšuje po celom svete a v niektorých krajinách, napríklad v Južnej Kórei a Číne, sa považuje za stav verejného zdravia. V tomto zmysle by sa mali navrhnúť a uviesť účinné liečby, ktoré podporujú používanie internetu na vedomí a zahŕňajú ocenenie rodiny, priateľov, spoločenského života a fyzického cvičenia. Preto by používanie internetu malo byť pri vedomí, aby nedošlo k zneužívaniu, a interakcie cez internet by mali posilniť a rozšíriť interakcie medzi ľuďmi.