Súčasná psychiatria, Február 2018 Jon E. Grant, MD, MD, MPH, profesor - Katedra psychiatrie a behaviorálnych neurovied, University of Chicago, Pritzker School of Medicine, Chicago, Illinois
Kompulzívne sexuálne správanie (CSB), tiež označované ako sexuálna závislosť alebo hypersexualita, sa vyznačuje opakujúcimi sa a intenzívnymi preocupmi so sexuálnymi fantázami, naliehavosťami a správaním, ktoré sú pre jednotlivca strašné a / alebo vedú k psychosociálnemu postihnutiu. Jednotlivci s CSB často vnímajú, že ich sexuálne správanie je nadmerné, ale nedokážu ich kontrolovať. CSB môže zahŕňať fantázie a nalieha navyše alebo na miesto správania, ale musí spôsobiť klinicky významné úzkosti a interferencie v každodennom živote, aby sa kvalifikovali ako porucha.
Vzhľadom na nedostatok rozsiahlych epidemiologických štúdií založených na populácii, ktoré hodnotia CSB, jeho skutočná prevalencia u dospelých nie je známa. Štúdia psychiatrických pacientov v 204 našla súčasnú prevalenciu 4.4%,1 zatiaľ čo prieskum založený na univerzitách odhadol prevalenciu CSB približne na 2%.2 Iní odhadli, že prevalencia je medzi 3% až 6% dospelých v Spojených štátoch,3,4 s mužmi, ktoré tvoria väčšinu (≥ 80%) postihnutých jedincov.5
CSB sa zvyčajne vyvíja počas neskorého dospievania / predčasného dospelosti a väčšina, ktorí sa liečia, sú muži.5 Postoje k náladám, vrátane depresie, šťastia a osamelosti, môžu spustiť CSB.6 Mnohí jednotlivci poukazujú na pocity diskriminácie, zatiaľ čo sa zaoberajú správaním súvisiacim s CSB, zatiaľ čo iní hlásia, že sú dôležití, silní, nadšení alebo spokojní.
Prečo je ťažké diagnostikovať CSB
Aj keď je CSB bežná, zvyčajne ide nediagnostikovane. Toto potenciálne problematické správanie sa často nedefinuje z dôvodu:
- Škoda a tajomstvo. Zdá sa, že rozpaky a hanba, ktoré sú pre CSB dôležité, čiastočne vysvetľujú, prečo málo pacientov dobrovoľne informuje o tomto správaní, pokiaľ sa o to výslovne nespýta.1
- Pacient nedostatok vedomostí. Pacienti často nevedia, že ich správanie možno úspešne liečiť.
- Klinik nedostatok vedomostí. Len málo odborníkov v oblasti zdravotníctva má vzdelanie alebo odbornú prípravu v CSB. Nedostatočné uznanie CSB môže byť spôsobené aj našim obmedzeným porozumením, pokiaľ ide o hranice sexuálnej normality. Okrem toho je klasifikácia CSB nejasná a nesúhlasí (Box7-9) a morálne rozsudky sa často podieľajú na porozumení sexuálneho správania.10
Klasifikácia kompulzívneho sexuálneho správania
[Box] Pre klasifikáciu kompulzívneho sexuálneho správania (CSB) boli navrhnuté rôzne návrhy. Môže to súvisieť s obsedantno-kompulzívnou poruchou (OCD), ktorá vytvára "obsedantno-kompulzívne spektrum", k poruchám nálady ("afektívna porucha spektra")7,8; alebo ako príznak vzťahových problémov, intimity a sebaúcty. Zoskupenie CSB v rámci obsedantno-kompulzívneho alebo afektívneho spektra je založené na podobnosti symptómov, komorbidite, rodinnej anamnéze a reakciách na liečbu. Podobne ako u osôb s OCD, pacienti s CSB hlásia opakujúce sa myšlienky a správanie. Na rozdiel od OCD, sexuálne správanie CSB je príjemné a často je poháňané túžbou po chuti. Vzhľadom na tieto opisy môže spoločnosť CSB tiež zdieľať vlastnosti porúch užívania drog a vytvorila teóriu sexuálneho správania ako závislosť. Existuje ešte veľa diskusie o tom, ako najlepšie porozumieť tejto skupine symptómov a správania - ako samostatná porucha alebo ako príznak základného problému. DSM-5 nenašiel dostatočný dôvod na označenie sexuálnej závislosti ako psychiatrickej poruchy.9
Žiadny konsenzus o diagnostických kritériách
Presná diagnostika CSB je zložitá kvôli nedostatku konsenzu o diagnostických kritériách poruchy. Christenson a kol11 vyvinul prvý súbor kritérií pre CSB ako súčasť väčšieho prieskumu porúch kontroly impulzov. Použili nasledovné kritériá 2 na diagnostiku nadmerného alebo nekontrolovaného sexuálneho správania alebo sexuálnych myšlienok (1): (2), aby sa zapojili do správania, a (XNUMX) tieto správanie alebo myšlienky vedú k závažnému utrpeniu, sociálnemu alebo profesijnému zhoršeniu , alebo právne a finančné dôsledky.11,12
Počas procesu revízie DSM-5 bol navrhnutý druhý prístup k diagnostickým kritériám pre poruchu hypersexuality. Podľa navrhnutých kritérií hypersexuality by osoba spĺňala túto diagnózu, ak ≥3 z nasledovných bol schválený počas obdobia mesiaca 6: (a) čas spotrebovaný sexuálnymi fantázami, naliehaním alebo správaním opakovane narúša iné dôležité (sexuálne ) ciele, činnosti a povinnosti; (b) opakovane sa zapájajú do sexuálnych fantázie, naliehania alebo správania v reakcii na stavy dysforickej nálady; (c) opakovane sa zapájajú do sexuálnych fantázií, naliehania alebo správania v reakcii na stresové životné udalosti; d) opakujúce sa, ale neúspešné úsilie na kontrolu alebo významné zníženie týchto sexuálnych fantázie, naliehavosti alebo správania; a (e) opakovane sa zapája do sexuálneho správania, pričom neberie do úvahy riziko fyzického alebo emočného poškodenia seba alebo iných.9
Tieto navrhnuté prístupy k diagnostike 2 sú trochu podobné. Obaja naznačujú, že kľúčové otázky zahŕňajú sexuálne naliehavé prípady alebo správanie, ktoré je ťažké kontrolovať a ktoré vedú k psychosociálnej dysfunkcii. Rozdiely v kritériách by však mohli mať za následok rôzne miery diagnostiky CSB; Preto bude potrebné ďalej zistiť, ktorý diagnostický prístup odráža neurobiológiu, ktorá je základom CSB.
Vyvarujte sa nesprávnej diagnostike
Pred diagnostikovaním CSB je dôležité, aby klinickí lekári zvážili, či stigmatizujú "negatívne dôsledky", strach alebo sociálne postihnutie založené na nevedomom predsudku voči určitému sexuálnemu správaniu. Okrem toho musíme zabezpečiť, aby sme sa nedržali sexu odlišných štandardov ako iné správanie (napríklad v živote, ktoré robíme, máme veľa vecí, ktoré vedú k negatívnym dôsledkom, a napriek tomu neklasifikujeme ako duševnú poruchu, ako napríklad oddávanie menej zdravých potravín). Navyše, nadmerné sexuálne správanie môže byť spojené s bežným procesom vysielania osôb s LGBTQ, problémami s partnerskými vzťahmi alebo sexuálnou / rodovou identitou. Toto správanie sa preto musí posudzovať v kontexte týchto psychosociálnych environmentálnych faktorov.
Odlišná diagnóza
Rôzne psychické poruchy tiež môžu zahŕňať nadmerné sexuálne správanie ako súčasť ich klinického prejavu a je dôležité rozlišovať toto správanie od CSB.
Bipolárna porucha. Nadmerné sexuálne správanie sa môže vyskytnúť ako súčasť manickej epizódy pri bipolárnej poruche. Ak sa problematické sexuálne správanie vyskytuje aj vtedy, keď je nálada človeka stabilná, môže mať jedinec poruchu CSB a bipolárnu poruchu. Toto rozlíšenie je dôležité, pretože liečba bipolárnej poruchy je pre CSB často odlišná, pretože antikonvulzíva majú len prípadové správy potvrdzujúce ich použitie v CSB.
Zneužívanie látok. Nadmerné sexuálne správanie sa môže vyskytnúť, keď človek zneužíva látky, najmä stimulanty, ako je kokaín a amfetamíny.13 Ak sa sexuálne správanie nevyskytuje, keď osoba nepoužíva drogy, potom by vhodná diagnóza pravdepodobne nebola CSB.
Obsedantno-kompulzívna porucha (OCD). Jednotlivci s OCD sú často zaujatí sexuálnymi témami a cítia, že nadmerne premýšľajú o sexe.14 Hoci pacienti s OCD môžu byť zaujatí myšlienkami o pohlaví, kľúčovým rozdielom je to, že osoby s CSB hlásenia pocit, nadšení týmito myšlienkami a odvodiť radosť z správania, zatiaľ čo sexuálne myšlienky OCD sú vnímané ako nepríjemné.
Iné poruchy ktoré môžu viesť k hypersexuálnemu správaniu zahŕňajú neurokognitívne poruchy, poruchu pozornosti / hyperaktivity, poruchy autistického spektra a depresívne poruchy.
Nežiaduce účinky liekov. Je dôležité opýtať sa pacienta, či vyvinul CSB po začatí liečby. Niektoré lieky (napr. Lieky na Parkinsonovu chorobu alebo syndróm nepokojných nôh alebo aripiprazol na liečbu depresie alebo psychózy) môžu spôsobiť, že sa pacienti podieľajú na problematickom sexuálnom správaní.15,16 Ak sa sexuálne správanie znižuje alebo zastaví, keď sa zníži dávka lieku alebo zastaví liečba, diagnóza CSB by nebola vhodná.
Komorbidita je bežná
Výskum naznačuje, že približne polovica dospelých s CSB spĺňa kritériá pre iné psychické poruchy, ako je nálada, úzkosť, užívanie látky, kontrola impulzov alebo poruchy osobnosti. Štúdia mužov s CSB (N = 1) zistila, že 103% spĺňa kritériá pre poruchu nálady, 71% pre úzkostnú poruchu, 40% pre poruchu užívania látky a 41% pre poruchu riadenia impulzov, ako je porucha týkajúca sa hazardných hier.17 Preto s cieľom úspešne liečiť CSB sa môžu klinickí lekári tiež zamerať na to, ako a do akej miery tieto spoločné ochorenia poháňajú sexuálne správanie.
Súčasné zdravotné ťažkosti sú tiež bežné medzi jednotlivcami s CSB. Zdravotné problémy môžu zahŕňať nežiaduce tehotenstvo, pohlavne prenosné infekcie a HIV / AIDS. Preto liečba psychiatrických komorbidít a poskytovanie vzdelávania o sexuálnom zdraví, s odkazmi na špecialistov na primárnu starostlivosť, sú často súčasťou liečby CSB.
Neuroimaging a poznanie
Jedna zobrazovacia štúdia, ktorá porovnávala účastníkov s CSB a bez neho, zistila, že účastníci s CSB mali vyššiu aktivitu v ventrálnom striatúre, prednej cingulárnej kôre a amygdálii v porovnaní s kontrolami počas úlohy funkčnej rezonancie MRI.18 Tieto zistenia ukazujú pozoruhodné podobnosti s modelmi aktivácie pozorovanej u pacientov so závislosťou na drogách, keď boli hodnotené pomocou paradigiem liečby craving. Ďalšia štúdia neuroimagingu, ktorá hodnotila pacientov s hypersexualitou pomocou difúzneho tenzora, poznamenala, že difúzia v prefrontálnom trakte bielej hmoty v hornej čelnej oblasti bola väčšia u pacientov s CSB.18Táto štúdia tiež naznačila, že medzi pozorovanou difúziou v uvedenom mieste a celkovým skóre závažnosti príznakov CSB, ako je frekvencia nutkaní alebo správania, bola negatívna korelácia.
Pokiaľ ide o poznanie, predbežné hodnotenie mladých dospelých pacientov s CSB v porovnaní so zdravými kontrolami nezistil žiadne rozdiely medzi skupinami v rámci viacerých úloh, hoci už spomínaná difúzna tenzorová štúdia zaznamenala zvýšenú impulzívnosť v CSB.18
Prístupy k liečbe
Väčšina ľudí s CSB sa zdráha spomenúť to svojim poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a väčšina lekárov je všeobecne nepríjemná hovoriť o sexe s ich pacientmi, čiastočne kvôli nedostatku odbornej prípravy.19 Pacienti s väčšou pravdepodobnosťou vyvolávajú túto tému, keď dostávajú liečbu na úzkosť, depresiu alebo zneužívanie návykových látok. Preto klinickí lekári musia zvážiť, že sexuálne správanie môže byť u týchto pacientov spojené s liečebným mechanizmom, úzkostným výsledkom alebo komorbidným stavom.
Farmakologická liečba
Dôkazy farmakologickej liečby CSB pozostávajú predovšetkým z malých, otvorených štúdií, sérií prípadov alebo retrospektívnych analýz s výnimkou dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdie 1. Na základe týchto dôkazov môže byť pre pacientov s CSB niekoľko možností farmakologickej liečby; ale pre spoločnosť CSB neexistujú žiadne lieky schválené FDA.
Antidepresíva. Jednou z najdôkladnejšie zdokumentovaných kategórií farmakologickej liečby CSB sú selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI). Niekoľko retrospektívnych analýz a sérií prípadov hlásilo všeobecnú účinnosť SSRI pri znižovaní symptómov CSB.20-23 Citalopram, jediný spôsob liečby CSB, ktorý bol hodnotený pomocou dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej metodológie, súvisel s významným znížením symptómov CSB, vrátane sexuálnej túžby / pohonu, frekvencie masturbácie a pornografie.24
Okrem SSRI, niekoľko ďalších prípadových hlásení naznačilo, že ďalšie triedy antidepresív, ako sú inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu a tricyklické antidepresíva alebo stimulanty, môžu byť prospešné pri liečbe CSB.25 Niekoľko prípadových správ ukázalo významné zlepšenie symptómov CSB pri použití klomipramínu.22 Retrospektívna štúdia nefazodonu tiež naznačila, že to môže byť možnosť liečby CSB. Pacienti zaznamenali značné zníženie frekvencie sexuálnych posadnutostí / nátlakov počas užívania nefazodonu a nevykazovali žiadne významné sexuálne nepriaznivé účinky.26 Jedna značková verzia nefazodonu, Serzone, bola spojená so zriedkavými, ale závažnými problémami pečene a bola stiahnutá z amerického trhu v 2004.
Hoci niektoré počiatočné dôkazy týkajúce sa použitia antidepresíva, najmä SSRI, na liečbu CSB naznačili, že tieto lieky môžu byť potenciálne prospešné, zistenia nie sú zďaleka presvedčivé, len pri 1 kontrolovanej štúdii a iba pri jednotlivých liekoch.
Naltrexón, opiátový antagonista, získal podporu z dostupných prípadov, otvorených štúdií a retrospektívnych analýz.17,27 Hoci dôkazy o použití naltrexónu v CSB sú obmedzené na prípadové správy a retrospektívne analýzy, výsledky boli pozitívne. Naltrexón preukázal významné zníženie závažnosti symptómov CSB, keď sa používa ako monoterapia a keď sa používa v kombinácii s inými spôsobmi liečby.
Antikonvulzíva. Niekoľko kazuistík naznačuje, že niektoré antikonvulzíva môžu byť prospešné pri liečbe CSB. Topiramát môže byť obzvlášť užitočnou možnosťou.28 Ďalšie antikonvulzíva, ktoré vykazujú prínos pre CSB v prípadoch hlásení zahŕňajú kyselinu valproovú, lamotrigín a levetiracetam.18
Psychoterapie
Dôkazy podporujúce špecifické typy psychoterapie pre CSB sú obmedzené a z veľkej časti vyplývajú z nekontrolovaných štúdií a prípadových správ.
Kognitívno-behaviorálna terapia (CBT) je jednou z najbežnejších psychoterapeutických možností používaných pre CSB. Niekoľko nekontrolovaných štúdií a kazuistík zistilo, že CBT je pre CSB prospešné, hoci metodiky sa rôznili.
V niekoľkých prípadoch sa zistilo, že kombinovanie CBT s motivačným rozhovorom bolo spojené s výrazným znížením sexuálneho správania, ako je frekvencia sexuálnych partnerov a čas strávený on-line počas pracovného času.29,30 Skupina CBT sa tiež ukázala ako účinná pre CSB.31
Prijímacia a záväzková terapia (ACT) získala určitú počiatočnú podporu, s 1 nekontrolovanou štúdiou a 1 kontrolovanou štúdiou.32,33 Kontrolovaná štúdia používala 12 relácie jednotlivých ACT v porovnaní s podmienkou čakacieho zoznamu.32Zlepšenia príznakov CSB boli udržiavané v mesiacoch 3. Celkové zmiernenie problémovej internetovej pornografie bolo hlásené ako 92% ihneď po ukončení štúdie a 86% po mesiacoch 3.
Manželská / vzťahová terapia bola úspešne použitá v niekoľkých sériách prípadov a kazuistikách, hoci žiadne štúdie neposudzovali jej účinnosť pri liečbe CSB pomocou randomizovaného protokolu. V 1 prípadovej správe výskumník zistil, že účasť na manželskej sexuálnej terapii priniesla významné zlepšenie v priebehu 1 roka a 20 sedení.34
Zrátané podčiarknuté
Obmedzený výskum a nedostatok štandardizovaných kritérií môže spôsobiť, že nátlakové sexuálne správanie (CSB) bude správne diagnostikovať a liečiť. Počiatočné dôkazy naznačujú, že niektoré antidepresíva a psychoterapeutické liečby môžu zmierniť príznaky CSB.
Súvisiaci zdroj
Carnes PJ. Zo stínov: pochopenie sexuálnej závislosti. 3rd ed. Center City, MN: Vydavateľstvo Hazelden; 2001.
Názvy značiek liekov
Aripiprazol • Abilifikujte
Citalopram • Celexa
Klomipramín • Anafranil
Lamotrigín • Lamictal
Levetiracetam • Keppra
Naltrexon • Revia
Topiramát • Topamax
Kyselina valproová • Valproová
;