Erektilná dysfunkcia: prehľad komplexných možností liečby pre optimálny výsledok (2019)

zdroj: Journal of Restorative Medicine, Zväzok 8, číslo 1, 16. februára 2019

Autor: Retzler, Kathryn

Abstrakt

Erektilná dysfunkcia (ED) je spoločná so starnutím. Liečbu ED pôvodne ponúkali najmä urológovia, ale schválenie a rozšírené použitie inhibítorov fosfodiesterázy umožnilo lekárom primárnej starostlivosti poskytnúť cielenú liečbu ED. Aj keď rozsiahle multicentrické klinické štúdie preukázali účinnosť a bezpečnosť týchto liekov, sú neúčinné u 30–35% mužov, môžu spôsobovať vedľajšie účinky a nezlepšujú patológiu. Dôkladné pochopenie erektilnej fyziológie a príčin ED a komplexný liečebný plán zameraný na všetky prispievajúce faktory môžu byť účinnejšie ako farmaceutický manažment a môžu zlepšiť aspekty psychologického a fyzického zdravia nad rámec erektilných problémov.

ÚVOD

Erektilná dysfunkcia (ED) - neschopnosť vyvinúť a udržiavať erekčnú pevnosť dostatočne na prenikanie - je spoločná so starnutím. Približne 40% mužov vo veku 40 a 70% mužov vo veku 70 rokov má nejakú formu ED.1 ED je spojená s mnohými fyzickými stavmi, môže byť predzvesťou metabolického alebo vaskulárneho ochorenia a ovplyvňuje psychosociálne zdravie. Inhibítory fosfodiesterázy typu 5 (PDE5i) sú najbežnejšou liečbou ED prvej línie. Veľké, multicentrické klinické skúšky preukázali účinnosť a bezpečnosť týchto liekov; sú však neúčinné u 30–35% pacientov,2 môže spôsobovať vedľajšie účinky a nezlepšuje základnú patológiu. Komplexná liečba ED, ktorá sa zameriava na všetky prispievajúce faktory, môže byť účinnejšia ako farmaceutický manažment a môže zlepšiť aspekty psychického a fyzického zdravia nad rámec erektilných problémov.

PRESKÚMANIE ANATÓMIE A FYZIOLÓGIE NÁPRAV

ED sa vyskytuje z multifaktoriálnych komplexných mechanizmov zahŕňajúcich nervový, vaskulárny a endokrinný systém. Základný prehľad anatómie a fyziológie erekcií poskytne rámec na pochopenie patofyziológie a zdôvodnenie možností liečby (Obrázok 1). Štruktúra penisu pozostáva z dvoch cievnych tkanivových valcov (corpora cavernosa), ktoré vedú po dĺžke penisovej šachty spolu s corpus spongiosum obklopujúcim močovú trubicu. Penilné tkanivo je inervované autonómnymi (sympatickými a parasympatickými) a somatickými (senzorickými a motorickými) aspektmi periférneho nervového systému. Sympatetické nervy pochádzajú z T11 – L2 a sú antierektilné, regulujú ejakuláciu a detesenciu. Parasympatické nervy pochádzajú z S2 – S4 a sú proerektilné. Sympatické a parasympatické nervy sa zlúčia a vytvoria kavernózne nervy, ktoré vstupujú do corpora cavernosa, corpus spongiosum a glans penis a regulujú prietok krvi počas erekcie. Pudendálny nerv poskytuje pocit celej panvy a motorickej funkcii všetkým zvieračom, panvovému dnu a svalom tuhosti.

Anatómia penisu ukazujúca hlavné štruktúry, krvné cievy a nervy.

Obrázok 1:

Anatómia penisu ukazujúca hlavné štruktúry, krvné cievy a nervy.

Vnútorné pudendálne tepny zabezpečujú prietok krvi do penisu a vetvujú sa do bulbrálnych, dorzálnych a kavernóznych tepien. Bulboretrálna artéria prechádza hlbokou penisovou fasádou (Buck), zásobuje žiarovku penisu a penetra močovú trubicu. Dorsálna artéria putuje medzi dorzálnym nervom a hlbokou dorzálnou žilou a vydáva oblúkovité vetvy, ktoré sprevádzajú obehové žily s terminálnymi vetvami v žaluďoch. Hlboká penisová alebo kavernózna artéria vstupuje do corpus cavernosum v cruse a vedie po dĺžke penisovej šachty a dodáva špecializované helicínové artérie.

Sexuálna stimulácia spúšťa parasympatické nervy, ktoré uvoľňujú acetylcholín. Vo vnútri penisových artérií výstelky endotelových buniek katalyzuje syntáza oxidu dusnatého (NOS) oxidáciu L-arginínu na oxid dusnatý (NO) a L-citrulín. NO aktivuje guanylátcyklázu v kavernóznych telieskach a spongióze, čo zase zvyšuje cyklický guanozínmonofosfát (cGMP), čo vedie k relaxácii hladkých svalov ciev, vazodilatácii a zvýšenému prietoku krvi. Rýchle naplnenie a expanzia sínusového systému spôsobuje zachytenie krvi oklúziou venóznych plexov a tunica albuginea, čo má za následok takmer úplnú oklúziu venózneho výtoku. Intracavernosálny tlak dosahuje 100 mmHg pri plnej erekcii. Ischiocavernous svaly komprimujú krvou naplnené kavernózy, pretože perineálne svaly sa sťahujú a konečný tlak dosahuje niekoľko stoviek mmHg. Po ejakulácii sa uvoľňovanie neurotransmiterov zastavuje v dôsledku excitácie sympatických nervov a enzýmy fosfodiesterázy štiepia cGMP, čo vedie k detescencii a ochablosti (Obrázok 2).

Fyziológia erekcií.

Obrázok 2:

Fyziológia erekcií.

Ach, acetylcholín; cGMP, cyklický guanozínmonofosfát; NO, oxid dusnatý; PDE, fosfodiesteráza; SNS, sympatický nervový systém.

DIAGNOSTIKA ERECTILE DYSFUNCTION

Dôkladné vyhodnotenie ED si vyžaduje komplexnú históriu, použitie overených dotazníkov, fyzickú skúšku a laboratórnu prácu. Zobrazovanie, ako je duplexný dopplerovský ultrazvuk, penilná arteriografia a MRI, by mal vykonávať urológ a mal by byť vyhradený pre potenciálny chirurgický zákrok.

HISTÓRIA

Dôkladná história poskytuje príležitosť na identifikáciu všetkých príčin / faktorov prispievajúcich k ED. Pokiaľ ide o psychosociálne faktory, je nevyhnutné pýtať sa na súčasné stresory a problémy vo vzťahoch.

Očakávania týkajúce sa pohlavného obrazu a sexuálnej frekvencie sú často často zanedbávanými témami pri sexuálnej anamnéze, ale významne ovplyvňujú sexuálnu výkonnosť. Výsledky z vývoja a validácie mierky mužských pohlavných snímok (MGSIS), ktorá hodnotila mužov vo veku 18 - 60 rokov, zistili, že muži s lepším obrazom pohlavných orgánov hlásili menej ED a 20% mužov bolo nespokojných s veľkosťou penisu.3 Muži, ktorí majú negatívny obraz o pohlavných orgánoch, sa môžu čudovať, ako sa ich veľkosť penisu porovnáva s inými mužmi. Údaje Alfreda Kinseyho o 2500 1 mužov uviedli priemernú dĺžku ochabnutého penisu ako 4–5 palce a priemerný vztýčený penis ako 6.5–XNUMX palca. Je zaujímavé, že muži mali tendenciu podceňovať svoju veľkosť penisu v porovnaní so skutočným meraním.4

Diskusia o očakávaniach týkajúcich sa frekvencie sexuálnej aktivity je dôležitá pre mužov s nízkym libidom, pocity sexuálnej nedostatočnosti alebo zvedavosť o ich sexuálnej frekvencii v porovnaní s inými mužmi. Štatistika o frekvencii sexuálnych stretnutí je obmedzená. Jeden prieskum AARP 1670 mužov a žien vo veku nad 45 rokov uviedol, že 41% mužov vo veku 50 rokov, 24% mužov vo veku 60 rokov a 15% mužov vo veku 70 rokov má sex najmenej raz týždenne (tieto štatistické údaje sú doplnené) - 59% mužov vo veku 50 rokov, 76% v 60 rokoch a 85% mužov vo veku 70 rokov malo sex menej často ako raz za týždeň).5 Medzinárodná spoločnosť pre sexuálne lekárstvo (ISSM), ktorá podáva správy o výsledkoch Národného prieskumu sexuálneho zdravia a správania v Kinsey Institute za rok 2010, uviedla, že len necelá polovica vydatých mužov vo veku 25 - 49 rokov mala sex niekoľkokrát mesačne až týždenne, čo bolo najvyššia miera v ktorejkoľvek vekovej kategórii.6 Ďalšia štúdia publikovaná prieskumom ISSM zameraná na mužov a ženy staršie ako 50 rokov uvádza, že iba 20–30% mužov a žien zostáva do 80 rokov sexuálne aktívnych.7

Používanie pornografie je téma, ktorú môžu lekári nepohodlne diskutovať so svojimi mužskými pacientmi. Aj keď je diagnóza závislosti na pornografii kontroverzná, existuje stále viac dôkazov spájajúcich časté používanie pornografie s dopadom na partnerské sexuálne uspokojenie, manželské a vzťahové šťastie a sexuálnu dysfunkciu vrátane nízkeho libida a ED.8-11 Internetová pornografia poskytuje neobmedzenú novosť a formát videa na požiadanie, ktorý môže podmieňovať sexuálne vzrušenie, a preto je pre mužov ťažké prejsť na partnerov v skutočnom živote.12 Nebol vyvinutý žiadny overený skríningový nástroj na identifikáciu problémov súvisiacich s pornografiou vrátane ED. Po opýtaní sa na frekvenciu používania pornografie by sa poskytovatelia zdravotnej starostlivosti mali pýtať na schopnosť dosiahnuť a udržať erekciu počas partnerského sexu a masturbácie bez použitia pornografie alebo na jej stiahnutie. Ak je na vytvorenie primeranej erekcie potrebné použitie alebo stiahnutie pornografických obrázkov, môže byť problémom ED vyvolaná pornografiou.

PLATENÉ DOTAZNÍKY

Overené dotazníky sú užitočné pri skríningu na ED. Najčastejšie používaným dotazníkom v klinickom prostredí a vo zverejnenom výskume je 15-bodový medzinárodný index erekčnej funkcie (IIEF-15), overený v 32 jazykoch.13 Kratšia verzia, IIEF-5 alebo dotazník Sexual Health Inventory for Men (SHIM), môžu byť užitočné aj na diagnostiku a monitorovanie účinnosti liečby.14,15

FYZICKÝ SKÚŠKA

Fyzické vyšetrenie by malo zahŕňať vyšetrenie penisu a semenníkov, prípadne silu svalov panvového dna (pomocou digitálneho testovania), krvný tlak, známky kardiovaskulárnych chorôb, výšku, hmotnosť a obvod pásu.

VYPRACOVAŤ

Na základe anamnézy a fyzikálnych vyšetrení môžu laboratórne testy zahŕňať komplexné metabolické a lipidové panely, inzulín nalačno, hemoglobín A1C, zápalové markery, ako je hsCRP, testosterón spolu s voľným testosterónom, testovanie štítnej žľazy a v prípade mladších mužov s podozrením na hypogonadizmus, luteinizačný hormón a prolaktín. ,

PRÍČINY A PRÍSPEVKY FAKTOROV

Príčiny a faktory prispievajúce k ED sa môžu prekrývať. Patria sem psychosociálne problémy, neurologické problémy, nadmerné používanie pornografie, endokrinné poruchy, vedľajšie účinky liekov a zmeny ciev.

psychogénne

K ED môže prispieť významný stres, problémy so vzťahom, depresia, úzkosť a posttraumatická stresová porucha. Výkonová úzkosť, ktorú prvýkrát opísali Masters a Johnson v roku 1970,16 je neschopnosť dosiahnuť erekciu kvôli minulým skúsenostiam s ED. Sexuálna dysfunkcia, najmä ED a znížená sexuálna túžba, je významne zvýšená u mužských veteránov s posttraumatickou stresovou poruchou.17 Psychogénna ED sa zvyčajne vyskytuje počas partnerského sexu s normálnou erektilnou funkciou počas masturbácie. Nástup môže byť náhly, zhodný so stresom, ako je strata zamestnania, smrť príbuzného alebo finančné problémy. Nočné alebo ranné erekcie sú často normálne.

neurologický

Limbický systém vrátane amygdaly; hippocampus; a zubaté a cingulujúce gyri, je jednou z najstarších oblastí mozgu, ktorá je spoločná pre všetky cicavce. Táto oblasť mozgu reguluje emócie a snaží sa vyhnúť bolesti a hľadať potešenie. Výskum naznačuje, že sexuálne uspokojujúce vizuálne podnety aktivujú amygdalu a hypotalamus viac u mužov ako u žien.18 Vstup z amygdaly putuje do ventrálneho striata, hlavnej časti bazálnych ganglií, ktoré fungujú ako súčasť systému odmeňovania. Jadro accumbens vnútri ventrálneho striata obsahuje veľkú koncentráciu dopaminergných neurónov a je považované za mozgové centrum potešenia. Dopamínová signalizácia hrá ústrednú úlohu pri sexuálnom vzrušení a motivácii. Aktivácia dopamínových receptorov v lumbosakrálnych parasympatických nervoch miechy uľahčuje erekcie.19

Podmienky, ktoré narušujú normálnu signalizáciu dopamínu alebo neurotransmisiu alebo ktoré môžu poškodiť centrálny nervový systém, napríklad Parkinsonova choroba, roztrúsená skleróza, cukrovka alebo mozgová príhoda, môžu tiež spôsobiť ED. Poranenie nervového nervu počas radikálnej prostatektómie vedie k ED u viac ako 50% mužov.20 Cyklistika na veľké vzdialenosti môže komprimovať pudendálny nerv a krvné cievy medzi sedlovým a ochlpením na krku, čím obmedzuje prietok krvi a kyslík do penisu.21,22 Cyklisti môžu zažiť dočasnú ED a znecitlivenie pohlavných orgánov; nemusia však mať väčšie riziko ED. Výsledky nedávneho prieskumu 5000 XNUMX atletických mužov ukázali, že cyklisti rovnako zažívajú ED ako plavci a bežci.23

POUŽITIE PORNOGRAFIE

Hoci sa pornografia môže považovať za spoločensky prijateľnú a normálnu, zdravotné riziká pri častom používaní nie sú známe. Internetová pornografia poskytuje neobmedzenú vizuálnu novinku, ktorá je príkladom Coolidge Effect, biologického fenoménu pozorovaného u samcov, keď prejavujú nový záujem, ak sú predstavení rôznym vnímavým sexuálnym partnerom.24 To poskytuje možnú evolučnú výhodu, ktorá umožňuje samcovi oplodniť viac žien. Nové sexuálne vizuálne stimuly vyvolávajú silnejšie vzrušenie, pevnejšie erekcie a rýchlejšiu ejakuláciu s pohyblivejšou produkciou spermií a spermií.25-27

Nadmerné používanie internetovej pornografie môže ovplyvniť neuroplasticitu.28 Všetky drogy závislé od návykových látok a správania, ako sú internetové hry a nadmerná konzumácia potravín, ovplyvňujú mezolimbickú dopamínovú dráhu a nucleus accumbens.29 Novinka podporuje nárast dopamínu v nucleus accumbens, čím sa uvoľňuje proteín viažuci sa na element cAMP (CREB). CREB reguluje génovú expresiu dynorfínu, proteínu, ktorý spomaľuje uvoľňovanie dopamínu a tlmí systém odmeňovania.30 Toto sa považuje za molekulárny základ tolerancie, pretože na prekonanie zvýšeného množstva CREB sú potrebné zvýšené množstvá liečiva alebo správania. V prípade abstinencie redukuje dopamín anhedónia a potenciálne vytvára závislosť od drogy alebo správania.

Okrem CREB sa DeltaFosB uvoľňuje pri opakovanom zaplavení jadra accumbens dopamínom. DeltaFosB podporuje pozitívne zosilnenie návykového správania potlačením uvoľňovania dynorfínu a zvýšením citlivosti na liečivo alebo správanie. DeltaFosB pretrváva pomerne dlho a vedie niektorých odborníkov na závislosť, aby ich označovali ako „molekulárny prechod pre závislosť“.31 Tento mechanizmus vysvetľuje, ako opakované použitie pornografie, podobne ako iné návykové látky, spôsobuje desenzibilizáciu a zníženie regulácie receptorov dopamínu, čím sa užívateľ nastavuje na cyklus bingingu, túžby a erózie vôle.32

endokrinných

Testosterón okrem toho, že je potrebný na vývoj a rast penisu a na zvýšenie sexuálnej orientácie, reguluje erektilnú fyziológiu niekoľkými mechanizmami. Testosterón podporuje zdravú nervovú štruktúru, integritu a funkciu, najmä kavernózneho nervu.33 Štúdie na zvieratách a na ľuďoch naznačujú, že testosterón zvyšuje génovú expresiu syntázy oxidu dusičného a produkciu NO v penisových artériách, čo je potrebné na vazodilatáciu.34,35 Testosterón pravdepodobne moduluje aktivitu PDE5, čo dokazujú štúdie na zvieratách preukazujúce up-reguláciu expresie PDE5 doplnením testosterónu.36,37

Nízke hladiny voľného a biologicky dostupného (ale nie celkom) testosterónu sú spojené s erektilnou dysfunkciou.38 Aj keď nie je známa hladina testosterónu potrebná na dosiahnutie a udržanie erekcie, zdá sa, že na erektilnú funkciu je potrebné minimálne množstvo.39,40 Suplementácia testosterónom nemusí zlepšiť ED u všetkých mužov; niektoré štúdie však ukázali, že liečba testosterónom môže byť užitočná a umožňuje inhibítorom PDE-5 pracovať lepšie.41,42

Niektorí autori dokumentujú vysoké hladiny estradiolu u mužov alebo vysoký pomer estradiolu k testosterónu spojený s ED.43-45 Inhibítory aromatázy bránia premene testosterónu na estradiol a môžu zvyšovať celkový a biologicky dostupný testosterón u starších mužov s miernym hypogonadizmom, zatiaľ čo mierne znižujú hladiny estradiolu.46 V súčasnosti neexistuje dôkaz, že inhibícia aromatázy zlepšuje sexuálnu funkciu a neexistuje literatúra na podporu používania inhibítorov aromatázy na hypogonadizmus.47 Niektoré štúdie navyše zistili, že pomer medzi estradiolom a testosterónom nesúvisí s erektilnou funkciou alebo sexuálnou túžbou.48,49

Vysoká sekrécia prolaktínu je nezvyčajnou príčinou nízkej hladiny testosterónu a ED. Môže to byť spôsobené nádorom hypofýzy (prolaktinóm), marihuanou alebo liekmi, ako sú amfetamíny, blokátory H2, risperidón, SSRI, inhibítory MAO a niektoré tricyklické antidepresíva. Prolaktín by sa mal merať iba v prípadoch nízkej sexuálnej túžby, gynekomastie a / alebo celkových hladín testosterónu nižších ako 4 ng / ml (400 ng / dl).50

Hypotyreóza aj hypertyreóza môžu viesť k ED a ED je častejšia u mužov s dysthyroidizmom ako u kontrol.51 Liečba hypotyreózy a hypertyreózy môže zlepšiť ED.52 Preto sa odporúča vyšetrenie dysfunkcie štítnej žľazy u mužov s ED.

VASKULÁRNY

Optimálne vaskulárne zdravie je rozhodujúce pre dosiahnutie a udržanie erekcie. Vaskulárna dysfunkcia spôsobuje u starších mužov 70–80% nep Psychogénnej ED. Pretože ateroskleróza koronárnych, karotických, cerebrálnych alebo periférnych tepien môže spôsobiť príznaky iba vtedy, keď je pokročilá, ED môže byť najskorším príznakom generalizovaného vaskulárneho ochorenia.53,54 V štúdii zameranej na rakovinu a prevenciu prostaty bolo každé tri mesiace hodnotených takmer 10,000 1994 mužov randomizovaných do skupiny s placebom a sledovaných na ED a kardiovaskulárne ochorenie od roku 2003 do roku XNUMX. ED bola rovnako veľkým rizikovým faktorom pre budúce kardiovaskulárne príhody, ako je fajčenie a rodinná anamnéza Infarkt.55 Prítomnosť ED môže byť tiež prediktorom úmrtnosti na všetky príčiny.56 ED zdieľa rovnaké rizikové faktory ako kardiovaskulárne ochorenia - vysoký krvný tlak, nedostatok pohybu, zlá strava, fajčenie, cukrovka a hyperlipidémia. Základný mechanizmus vaskulárnej ED spočíva v endotelovej dysfunkcii.57,58 Regulácia vazodilatácie je funkciou oxidu dusnatého (NO) uvoľňovaného endotelovými bunkami. NO iniciuje produkciu cGMP spôsobujúcu relaxáciu hladkého svalstva a vazodilatáciu artérií v corpus cavernosum. Endoteliálna dysfunkcia zvyšuje riziko ED, bez ohľadu na klinický dôkaz kardiovaskulárneho ochorenia.59,60

ÚČINKY VEDĽAJŠIEHO LIEKU

Mnoho farmaceutických látok môže prispievať k ED ovplyvňovaním neurotransmiterov, hormónov, nervových funkcií alebo prietoku krvi. Aj keď to nie je vyčerpávajúci zoznam, medzi bežných vinníkov patria antidepresíva (najmä SSRI, ako je fluoxetín, sertralin, citalopram), anxiolytiká, látky znižujúce CNS a svalové relaxanty (lorazepam, cyklobenzaprín). Diuretiká (HCTZ, spironolaktón, triamterén, furosemid) a antihypertenzíva a beta-blokátory (klonidín, enalapril, metoprolol) tiež bežne prispievajú k ED.

MOŽNOSTI ZAOBCHÁDZANIA

Je dôležité vypracovať komplexný liečebný plán pre ED, pretože je pravdepodobné, že bude účinnejší ako použitie jediného činidla na riešenie iba symptómov.

PSYCHOSEXUÁLNE PORADENSTVO

U niektorých mužov s ED môže byť vhodné odporúčanie kognitívnej behaviorálnej terapie, zvládania stresu alebo párovej terapie. Príčinná súvislosť medzi depresiou a ED je nejasná a pravdepodobne obojsmerná.61 Jedna randomizovaná kontrolovaná štúdia (RCT) 152 mužov so sprievodnou miernou až stredne ťažkou depresiou a ED v skutočnosti ukázala zlepšenú náladu u mužov, ktorým bol podávaný sildenafil, keď sa ich ED zlepšila.62 ED spôsobená výkonovou úzkosťou alebo depresiou sa najlepšie lieči individuálnou kognitívnou behaviorálnou terapiou, vzťahovým poradenstvom alebo prácou s certifikovaným sexuálnym terapeutom. Existujú tiež dôkazy, že skupinová terapia môže zlepšiť erektilnú funkciu. Cochraneov prehľad 11 klinických štúdií (z ktorých deväť bolo randomizovaných) dospelo k záveru, že cielená terapia pohlavnými skupinami bola účinnejšia ako žiadna liečba ED. Metaanalýza štúdií porovnávajúcich skupinovú terapiu plus sildenafil citrát verzus samotný sildenafil zistila, že muži, ktorí dostávali skupinovú terapiu plus sildenafil, preukázali významné zlepšenie úspešného pohlavného styku a bolo menej pravdepodobné, že tí, ktorí dostanú iba sildenafil, prestanú pracovať. Skupinová terapia tiež významne zlepšila ED v porovnaní so samotným citrátom sildenafilu.63

REKONŠTRUKCIE Z NADMERNÝCH PORNOGRAFICKÝCH POUŽITÍ

Zvrátenie ED, ktoré sa pripisuje častému používaniu pornografie, vyžaduje, aby pacient odstránil všetku pornografiu, náhrady pornografie, stiahnutie pornografie a v podstate všetky umelé sexuálne stimulácie. To umožňuje obnovenie sexuálneho vzrušenia a erektilnej schopnosti s partnermi v skutočnom živote. Hoci čas na „reštart“ mozgu s vyhýbaním sa pornografii nie je známy, expert na závislosť od pornografie Gary Wilson naznačuje klinické skúsenosti a online fóra ukazujú rýchlejšie zotavenie mužov starších ako 50 rokov, čo naznačuje, že typické sú 2 mesiace.64 Mladší muži môžu potrebovať viac času, možno až 5 mesiacov, s teóriou, že ich používanie internetovej pornografie sa začalo v mladšom veku. Sexuálne vzrušenie je podmienené najmä počas detstva a dospievania a môže byť silnejšie u mužov ako u žien.65-67

FYZICKÁ TERAPIA

Svaly panvového dna, ktoré zohrávajú úlohu pri udržiavaní erekcie, s vekom oslabujú. Fyzikálna terapia na posilnenie svalov bulbocavernosus a ischiocavernosus a spojivového tkaniva môže u niektorých pacientov účinne liečiť ED. V jednej randomizovanej, kontrolovanej štúdii sa 40 mužov s ED naučilo maximálnym spôsobom sťahovať penis a zdvíhať svoje mieško dvakrát denne pri státí, sedení a ľahnutí a po močení napnúť svaly panvového dna. Výsledky boli prekvapujúce - do 6 mesiacov 40% účastníkov znovu získalo normálnu erektilnú funkciu a 35% malo určité zlepšenie; 66% mužov tiež hlásilo znížené driblovanie po močení. Jednoduchšou technikou môže byť naučiť mužov Kegel cvičenie tým, že im zastavia moč v strede, aby identifikovali svaly, ktoré budú potrebné na vykonanie cvičenia. Tieto svaly by sa mali sťahovať na 5 sekúnd, 10 - 20krát za sebou, trikrát denne. Muži môžu byť motivovaní k tomu, aby vykonávali cvičenia na posilnenie Kegelu alebo panvového dna z dôvodu možného zlepšenia kvality orgazmu, spoločného vedľajšieho účinku, ktorý Arnold Kegel zaznamenal pred niekoľkými desaťročiami u žien, ktoré vykonávali časté Kegely.68

KONŠTRUKČNÉ ZARIADENIE VACUUM

Vákuové zúženie (VCD), hovorovo nazývané „pumpa na penis“, navrhol Geddings Osbon v roku 1974.69 Osbon to nazval „zariadenie pre mládež“ a tvrdil, že ho bez problémov používa 20 rokov. Prvé vákuové zúženie bolo schválené FDA pre ED v roku 1982.

VCD pracuje tak, že zvyšuje prietok krvi do penisu vytváraním podtlaku 110–225 mmHg (manuálne alebo pomocou batérie poháňanej batériou) a zabraňuje venóznemu odtoku zúžením. Štúdie naznačujú, že približne 55–70% mužov môže dosiahnuť primeranú erekciu pomocou VCD.70, 71 Niektorí muži uvádzajú, že erekcia získaná z VCD má tendenciu byť purpurová, studená alebo necitlivá a vedľajšie účinky zahŕňajú modriny penisovej šachty a odchyt ejakulátu počas orgazmu zúženého pásma. Zúžený krúžok by nemal zostať na mieste dlhšie ako 30 minút kvôli riziku ischémie.

STRUČNÁ STRATA, VÝKON A VÝŠKA HMOTNOSTI

Hľadanie afrodiziakov s cieľom stimulovať libido a zlepšiť sexuálne výkony až do staroveku. Slovo afrodiziakum skutočne pochádza od gréckej bohyne lásky Aphrodite, ktorá sa narodila z mora a priviedla na pobrežie v lastúre alebo lastúre ustrice. Hoci ustrice obsahujú dostatok zinku potrebné na produkciu testosterónu, nepreukázalo sa, že by ich konzumácia zlepšila libido alebo erektilnú schopnosť.

Niektoré potraviny však zlepšujú zdravie ciev, a preto môžu zvyšovať erektilnú funkciu. Napríklad potraviny s vysokým obsahom dusičnanov, ako sú repa a listová zelenina, zvyšujú hladinu oxidu dusnatého, podporujú normálnu endotelovú funkciu a znižujú krvný tlak.72-74 Semená granátového jablka a šťava tiež zlepšujú endotelovú funkciu a znižujú krvný tlak, zatiaľ čo znižujú oxidovaný a glykovaný LDL, čím minimalizujú tvorbu aterosklerotických plakov a zmierňujú hrúbku a tuhosť arteriálnej steny.75-78 Kukuričný sirup s vysokým obsahom fruktózy a nealkoholické nápoje zvyšujú riziko vzniku metabolického syndrómu, aterosklerózy, cukrovky a ED.79 K cukrovke, kardiovaskulárnym chorobám a ED prispievajú okrem toho potraviny s vysoko pokročilými koncovými výrobkami glykácie, ako je slanina, rýchle občerstvenie, hamburgery, párky v rožku, syr, pizza a vyprážané jedlo.80-82 Namiesto zamerania sa na vyhýbanie sa špecifickým potravinám môže byť pre pacientov s ED najvýhodnejšie prijať stredomorskú stravu s bohatým príjmom zeleniny, ovocia, extra panenského olivového oleja, celých zŕn, orechov a rýb a mierneho príjmu vína. Dôkazy zo štyroch klinických štúdií naznačujú, že stredomorská strava a životný štýl pozitívne ovplyvňujú sexuálne funkcie,83,84 ako aj zmiernenie zápalu a oddialenie sexuálnej dysfunkcie u diabetických mužov.

Existuje len malá diskusia o tom, že cvičením sa zlepšuje niekoľko rizikových faktorov, ktoré prispievajú k ED, vrátane znižovania zápalu, zlepšovania endotelových funkcií, zvyšovania citlivosti na inzulín, zlepšovania lipoproteínov a zvyšovania viscerálneho tuku.85-89 Nedávny systematický prehľad a metaanalýzy potvrdzujú, že mierne až intenzívne intenzívne cvičenie po dobu minimálne 8 týždňov môže zlepšiť ED.90

S ED sa spája nadmerný aj nedostatočný telesný tuk. Napríklad štúdia Hallym Aging Study merala percento telesného tuku a jeho vzťah k ED u kórejských mužov.91 Muži s najnižším a najvyšším telesným tukom mali ED častejšie. Centrálna obezita je spojená s metabolickým syndrómom, vaskulárnou dysfunkciou a nízkou hladinou testosterónu, ktoré všetky prispievajú k rozvoju ED.92,93 Tukové tkanivo vylučuje viac ako 35 hormónov a cytokínov, z ktorých takmer všetky podporujú zápal, inzulínovú rezistenciu a prípadne vaskulárne ochorenie.94,95 Zdá sa, že zápal je kľúčovým hráčom v prípade ED. Obézni muži s ED majú vyššie hladiny zápalových markerov (IL-6, IL-9, IL-18 a CRP) a majú zhoršenú endotelovú funkciu ako obézni muži bez ED.96

Chudnutie môže výrazne zlepšiť funkciu erekcie. V jednom RCT obézni muži, ktorí stratili v priemere 33 libier za 2 roky, zlepšili sexuálnu výkonnosť.97 ED sa zlepšil vo viac ako 30% skupiny na chudnutie v porovnaní s 5% kontrol. Intervenčná skupina dostala nutričné ​​poradenstvo, radu na zvýšenie fyzickej aktivity približne na 3 hodiny týždenne a mesačné alebo dvojmesačné stretnutia. Okrem priemernej straty hmotnosti 15% muži v intervenčnej skupine tiež preukázali zníženie zápalových markerov IL-6 a hsCRP, čím zlepšili svoj profil kardiometabolického rizika.

BOTANTIKY A AMINOKYSELINY

V dôsledku internetového marketingu sa výrazne zvýšilo používanie botanických látok, živín a iných prírodných terapií na zvýšenie sexuálnej výkonnosti. Len málo prírodných terapií prešlo ľudskými klinickými testami na podporu bezpečnosti a účinnosti. Nasledujúce botaniká a aminokyseliny však môžu byť užitočné pri liečbe ED, najmä u mužov, ktorí uprednostňujú nepoužívanie liekov PDE5i.

Pausinystalia yohimbe

Yohimbe je stálezeleným domorodcom v strednej Afrike, ktorý obsahuje tri alkaloidy: rauwolscín, corynanthín a yohimbín. Najúčinnejšou zložkou yohimbe, yohimbínu, je farmaceutický prostriedok s dobre načrtnutým mechanizmom účinku ako antagonista presynaptického α1 a a2-adrenergické a 5-HT (1B) receptory a čiastočný agonista 5-HT (1A) receptorov.98 Metaanalýzy naznačujú, že yohimbín je účinný pri ED99,100 Yohimbine môže tiež pomôcť pri oneskorenej schopnosti alebo neschopnosti ejakulovať.101 Dávkovanie je 15–30 mg až do 100 mg za deň. Yohimbe možno najlepšie dodať na požiadanie, pretože začiatok je rýchly, do 10 - 15 minút s polčasom 35 minút. Yohimbín preniká do centrálneho nervového systému s možnými vedľajšími účinkami vrátane tachykardie, hypertenzie, podráždenosti a úzkosti. Časté sú tiež potenie, nevoľnosť, závraty, bolesti hlavy a sčervenanie kože. Rovnako ako u všetkých botanických prípravkov, mnoho doplnkových značiek nemusí byť spoľahlivé. Jedna štúdia testujúca 49 značiek yohimbe zistila značnú variabilitu v množstve yohimbínu - 0 až 12.1 mg - na porciu s 19 značkami, ktoré neobsahujú rauwolscín a koryanthín, čo naznačuje, že pochádzajú z vysoko spracovaného rastlinného extraktu alebo syntetického pôvodu.102

Tribulus terrestris

T. terrestris rastie v Európe, Ázii, Afrike a na Strednom východe. Koreň a ovocie sa dlhodobo používajú v čínskej aj ajurvédskej medicíne. Často sa tvrdia, že Tribulus zlepšuje produkciu testosterónu; klinické štúdie však tento predpoklad nepodporili, s výnimkou intravenózneho použitia u primátov.103-106 Štúdie na zvieratách preukázali, že Tribulus môže zlepšiť erektilnú funkciu a produkciu NO.107,108 Jeden RCT 180 mužov s miernym až stredne ťažkým ED s použitím 500 mg štandardizovaného produktu T. terrestris trikrát denne hlásené zlepšenie libida, ED, uspokojenie z pohlavného styku a kvalita orgazmu. Neboli hlásené žiadne nepriaznivé účinky.109

Eurycoma longifolia

Eurycoma longifolia, známy ako malajský ženšen alebo Tongkat Ali, je kvitnúca rastlina pochádzajúca z Indonézie, Malajzie, Thajska, Vietnamu, Laosu a Indie. Metaanalýza RCT naznačuje E. longifolia významne zlepšuje ED.110 Okrem toho sa v čínskych prehľadoch publikovaných štúdií navrhuje E. longifolia zlepšuje objem spermy, libido a testosterón.111 Rastlina môže mať adaptogénnu schopnosť a bolo preukázané, že u stresovaných jedincov znižuje únavu, zlepšuje pohodu, znižuje kortizol a zvyšuje hladinu testosterónu.112 Ako extrakt z koreňov vody sa Eurycoma javí ako bezpečný bez významných vedľajších účinkov. Navrhované dávkovanie je 200 - 300 mg raz alebo dvakrát denne, pričom patentovaná forma je štandardizovaná na 22% eurypeptidov a 40% glykozaponínov.

Epimedium spp.

Epimedium spp. rastú v Číne a Kórei a patria do rodiny Berberidaceae (ktorá obsahuje aj známe botanické výrobky, Mahonia aquifolium, Hydrastis canadensisa Berberis vulgaris). Identifikovalo sa najmenej 50 druhov, ktoré sa bežne nazývajú „nadržaná koza“. Predpokladaná aktívna zložka, ikarín, je flavonoid, ktorý zlepšuje erektilnú funkciu v štúdiách na zvieratách prostredníctvom inhibície PDE5 a indukcie oxidom dusnatým.113-115 - Ľudské klinické skúšky týkajúce sa Epimedium chýba; preto nie sú k dispozícii odporúčania pre dávkovanie.

L-arginín

L-arginín je aminokyselina, ktorá je nevyhnutná v podmienkach so zvýšeným obsahom arginázového enzýmu, ako je cukrovka a zlyhanie obličiek.116,117 Arginín sa používa v črevných enterocytoch a hepatocytoch a prevádza sa na L-citrulín alebo L-ornitín. Variabilita absorpcie perorálneho L-arginínu je značná - dávka 6 g je absorbovaná približne 68%, zatiaľ čo dávka 10 g je absorbovaná iba 20%.118,119

Oxid dusnatý je vedľajší produkt premeny L-arginínu na citrulín. Okrem toho suplementácia citrulínu zvyšuje arginín v plazme. Arginín môže zlepšiť ED vo vysokých dávkach; napríklad 5000 XNUMX mg zlepšuje ED, najmä ak sú metabolity NO v moči nízke.120 Teoreticky môže L-arginín fungovať najlepšie, ak sú hladiny ADMA zvýšené. Pretože ADMA inhibuje eNOS, endoteliálny enzým potrebný na produkciu NO, suplementácia L-arginínom môže obnoviť pomer arginínu k ADMA.121 Suplementácia L-arginínom môže byť pre ED účinnejšia v kombinácii s yohimbínom alebo pyknogenolom (borovicová kôra Pinus pinaster).122-124 Doplnenie L-arginínom môže aktivovať opar a zvýšiť výskyt ohnísk. RCT uverejnená v roku 2013 okrem toho uvádzala 3000 3 mg L-arginínu užívaného trikrát denne, zvýšené riziko úmrtnosti u pacientov s nedávnou IM.125

FARMAKOLOGICKÉ TERAPIE

Hlavnými farmakologickými prístupmi ED sú inhibítory PDE5, apomorfín a intrakavernózna injekčná terapia.

Inhibítory PDE5

Inhibítory fosfodiesterázy typu 5 (PDE5i) sú najbežnejšou liekovou liečbou ED. Ich mechanizmus pôsobenia je dobre známy a inhibuje enzým fosfodiesterázy typu 5, ktorý štiepi cGMP, čím účinne predlžuje aktivitu NO v penisových artériách. Lieky v tejto triede sa líšia svojou selektivitou pre 11 rôznych izoenzýmov PDE. Táto krížová reaktivita s izoenzýmami PDE sa vyskytuje najmä vo hladkých svaloch ciev, viscerálnych a pľúcnych tkanív a prispieva k vedľajším účinkom.126 Napríklad vardenafil a sildenafil sa trikrát a sedemkrát častejšie viažu na PDE6, enzým v sietnici, ktorý prenáša svetlo na nervové impulzy. Inhibícia tohto enzýmu spôsobuje poruchy vnímania farieb známe ako „chromatopsia“.

FDA boli schválené štyri lieky PDE5i - sildenafil v roku 1998, vardenafil a tadalafil v roku 2003 a avanafil v roku 2012. Neuskutočnili sa žiadne priame porovnávacie štúdie porovnávajúce účinnosť týchto liekov. Tieto lieky sa líšia počiatkom, trvaním účinku a vedľajšími účinkami.127 Nástup sildenafilu a vardenafilu je 30–60 minút po dobu 10–12 hodín. Nástup Tadalafilu je 15 - 30 minút v závislosti od dávky, s najdlhšou dobou trvania 36 hodín. Avanafil má najkratší nástup, do 15 minút a trvanie, približne 6 hodín.

Užívanie PDE5i môže znížiť riziko rakoviny prostaty, pravdepodobne preto, že muži, ktorí ich používajú, môžu ejakulovať častejšie, čo chráni pred rakovinou prostaty.128,129 Dlhodobý sildenafil Používanie citrátu (Viagra) je spojené s mierne zvýšeným rizikom melanómu.130 Najčastejšie vedľajšie účinky PDE5i zahŕňajú bolesti hlavy až u 20% mužov, návaly horúčavy až 15% a dyspepsia a upchatie nosa až do 10%. Aj keď to nie je zriedkavé, môžu sa vyskytnúť závraty a priapizmus. Všetky PDE5i sú kontraindikované u mužov užívajúcich dusičnany.

apomorfín

Apomorfín sa používa od roku 1869 na Parkinsonovu chorobu a študoval sa jeho účinok na erektilnú funkciu. Aj keď je odvodený od morfínu, apomorfín neobsahuje morfín ani sa neviaže na opioidné receptory. Má vysokú afinitu k dopamínovým receptorom a mechanizmus na zlepšenie sexuálnej nálady a erekcie je pravdepodobne spôsobený miernou afinitou k D2 receptorom v hypotalame a limbickom systéme.131 V klinických štúdiách na humánnej fáze II a III zahŕňajúcich 5000 3 mužov spôsobili 4–10 mg sublingválneho apomorfínu erekcie dostatočne pevné na penetráciu v priebehu 25–20 minút, so zlepšením približne o 25–XNUMX% v porovnaní s placebom.132,133 Jediným patentovaným farmaceutickým apomorfínom v USA je injikovateľný Apokyn, schválený FDA na rozvoj Parkinsonovej choroby; apomorfín sa však môže zmiešať ako sublingválna pastilka a môže sa kombinovať s PDE5i. Dávky 2–3 mg môžu byť rovnako účinné ako dávky 4–6 mg bez vedľajších účinkov, ako je nevoľnosť, bolesti hlavy alebo závraty. Apomorfín sa nemá používať súbežne s ondansetron hydrochloridom, často predpisovaným antiemetikom, kvôli možnej hypotenzii.

Intrakavernózne injekcie

Intrakavernózne injekcie, ktoré boli zavedené v roku 1983, modulujú endoteliálne funkcie a sú veľmi účinné dokonca aj u mužov so závažnou ED; alprostadil produkuje erekcie až u 93% mužov, s účinnosťou bi-, tri- a quad-mix až 97.6%.134-136 Alprostadil, 20 alebo 40 μg prostaglandínu El, je jediná patentovaná intrakavernózna injekcia schválená FDA, zatiaľ čo ďalšie dva lieky, fentolamín a papaverín, sa môžu pridať k PGE1 v zloženej receptúre. Najbežnejším vedľajším účinkom samotného PGE1 je bolesť u 1% mužov. Bi-mix, ktorý často obsahuje 48.5–0.5 mg fentolamínu a 3.0 mg papaverínu, nespôsobuje bolesť, ale nemusí byť taký účinný. Tri-mix, zvyčajne obsahujúci 30–5 μg (a do 10 μg) PGE40, 1–0.5 mg fentolamínu a 1.0–15 mg papaverínu, znižuje pravdepodobnosť bolesti na 30%. Pridanie 2.9 mg atropínu v štvorkolke, vyhradené pre mužov, u ktorých je trojkombinácia neúčinná, významne zmierňuje bolesť. Potrebné množstvo PGE0.15, bi-, tri- alebo quad-mix sa pohybuje od 1 do 0.1 ml. Empirické (iba s použitím PGE0.3 bez ohľadu na etiológiu alebo závažnosť ED, s úpravou dávkovania alebo vzorca na základe výsledkov pacienta) a na základe rizika (s použitím dvojzmiešania, trojzmiešania alebo trojzmiešania vysokej dávky na základe algoritmu faktoringu ED) etiológia a počet rizikových faktorov ED) zdá sa, že prístupy k dávkovaniu sú podobné, pokiaľ ide o účinnosť a mieru komplikácií a spokojnosti.137 Medzi vedľajšie účinky patrí bolesť v mieste podania injekcie, priapizmus a vývoj jazvového tkaniva alebo Peyronieho choroba. Vynikajúci článok skúmajúci účinnosť, dávky a vedľajšie účinky intrakavernóznych injekcií nájdete v zhrnutí Medscape „Intracavernosálny injekčný algoritmus“ od Jeffreyho Albaugha.138

EXTRACORPOREÁLNA TERAPIA S NÍZKOU INTENZITOU

Mimotelová mimotelová rázová vlna s nízkou intenzitou (LI-ESW) vznikla v 1990. rokoch XNUMX. storočia, keď sa ukázalo, že ultrazvuk indukuje angiogenézu v rany potkanov.139 LI-ESW používa rázové vlny, druh akustickej vlny, ktorá prenáša energiu a vyvoláva biologické reakcie, keď sa aplikuje na cieľové tkanivo.140 Postup sa líši z hľadiska hustoty toku energie, frekvencie (počet impulzov za sekundu v Hz) a celkového počtu dodaných impulzov. Mechanizmus účinku na zlepšenie ED sa javí ako regenerácia penilných nervov nervového oxidu dusnatého (nNOS), zlepšené uvoľňovanie oxidu dusnatého a oprava buniek hladkého svalstva endotelu a ciev pomocou náboru mezenchymálnych kmeňových buniek.141 Ošetrenie môže tiež aktivovať lokálne penilné progenitorové bunky.142 V súčasnosti LI-ESW nie je schválená FDA pre ED; uskutočnilo sa však veľa klinických skúšok s dobrým bezpečnostným profilom a rôznym úspechom.

V prvej pilotnej štúdii ED uverejnenej v roku 2010 sa použilo šesť sedení LI-ESW u 20 mužov, ktorí nereagovali na inhibítory PDE5 (PDE5i). Výsledky ukázali zlepšenú erektilnú funkciu, trvanie erekcií a rigiditu penisu za 1 mesiac. Zlepšenia boli hlásené až po 6 mesiacoch sledovania.143 Niekoľko RCT oznámilo pozitívne výsledky pri použití LI-ESW. V jednej štúdii zahŕňajúcej 67 mužov s ED, ktorí reagovali na PDE5i, liečené rameno dostalo 12 sedení so zlepšenou erektilnou funkciou a penisovou hemodynamikou, ktoré sa pozorovali približne u 50% mužov bez použitia ich PDE5i.144 V podobnej RCT v Indii, ktorá zahŕňala 135 respondentov PDE5i liečených 12 reláciami, 78% liečených mužov dokázalo dosiahnuť erekcie dostatočne pevné na to, aby prenikli bez liekov po 1 mesiaci.145 Aj keď sa tieto výsledky udržali po 1 roku sledovania, bola veľmi vysoká miera predčasného ukončenia školskej dochádzky vrátane 58% falošných a 42% liečených ramien.

Muži, ktorí nereagujú na PDE5i, sa po liečbe LI-ESW môžu stať odpoveďami. V otvorenej prospektívnej štúdii s jedným ramenom u 29 mužov, ktorí nereagovali na PDE5i, viedlo 12 ošetrení k 72% mužov, ktorí boli schopní dosiahnuť erekcie dostatočne pevné na to, aby prenikli PDE5i.146 V novšej RCT zahŕňajúcej 58 pacientov, ktorí neodpovedali na PDE5i, 54% odpovedalo na PDE5i po 1 mesiaci liečby LI-ESW v porovnaní s 0% v simulovanej skupine.147

Trvalé zlepšovanie pozorované v dlhších následných štúdiách naznačuje, že po liečbe môžu niektorí muži zvrátiť základnú patológiu spôsobujúcu ich ED alebo že LI-ESW môže poskytovať určitý stupeň rehabilitácie penisu. V jednom RCT s 6 mesačným sledovaním 112 mužov, z ktorých všetci absolvovali päť liečebných relácií, pretože rameno s placebom dostávalo aktívnu liečbu v 10 týždňoch, po 6 mesiacoch, približne 20% pôvodného liečebného ramena a 23% liečeného počiatočného liečenia placebo skupina bola stále schopná mať styk bez liekov.148 Ďalším jednoročným sledovaním 1 starších mužov (priemerný vek 50 rokov) s vaskulárnymi rizikovými faktormi vrátane cukrovky, hypertenzie, dyslipidémie a choroby koronárnych artérií sa zistilo 65% trvalé zlepšenie závažnosti ED a kvalita hlásená erekciou.149

Nie je známy počet ošetrení LI-ESW pre ideálny výsledok a ako dlho zostáva liečba účinná. Nedávna RCT vykonaná na 126 mužoch v dánskej nemocnici v porovnaní s mužmi, ktorí absolvovali päť oproti desiatim reláciám po 6 a 12 mesiacoch; liečba bola približne 38% účinná v obidvoch skupinách, čo naznačuje, že ďalšie relácie nemusia zlepšiť výsledok.150,151 V dvojročnom sledovaní otvorenej štúdie so 2 mužmi sa 156% zlepšilo po 63 týždňoch s 4% účinnosťou pretrvávajúcou po 53 rokoch.152 Niet divu, že muži s ťažkou ED mali skôr zlyhanie. Účinok stratili všetci pacienti s cukrovkou a ťažkou ED, zatiaľ čo 76% mužov s miernou ED a bez cukrovky si zachovalo účinnosť.

Počet štúdií využívajúcich LI-ESWT pre ED sa v posledných rokoch dramaticky zvýšil. Z naratívneho prehľadu publikovanej literatúry z roku 2013 vyplynulo, že 60–75% respondentov PDE5i by mohlo dosiahnuť erekcie dostatočne pevné na to, aby prenikli bez liekov, a 72% respondentov PDE5i sa stalo respondentmi.153 Posledné metaanalýzy skúmajúce 14 štúdií vrátane 7 RCT zistili, že liečba LI-ESW je bezpečná a účinná a výsledky trvajú najmenej 3 mesiace.154 Zdá sa, že muži s miernou alebo stredne ťažkou ED majú lepšiu reakciu ako muži so závažnou ED, s hustotou toku energie, počtom dodaných nárazových vĺn a trvaním liečby úzko korelujú s výsledkom.

VSTREBA PRP A STEMOVÝCH buniek

Injekcia plazmy bohatej na doštičky (PRP) alebo mezenchymálnych kmeňových buniek do corpus cavernosum je prísľubom zlepšenia ED a obnovenia funkcie penisovej artérie a funkcie nervov. Na prípravu PRP sa doštičky z antikoagulovanej krvi odstredia v odstredivke a koncentrujú sa. PRP obsahuje viac ako 300 bioaktívnych proteínov, rastových faktorov a adhéznych molekúl, ktoré môžu zlepšiť hojenie tkanív a podporovať regeneráciu nervov a ciev.155-157 Keďže vaskulatúra penisu je oblasťou tela človeka najbohatšou na endoteliál a prietok krvi v ochabnutom penise je pomalší v porovnaní so systémovým obehom (čo umožňuje lepšiu retenciu), môže PRP teoreticky poskytovať výhody v penisovom tkanive podobné zlepšeniam pozorovaným pri ortopedických poraneniach. ,

Zverejnilo sa len málo pilotných štúdií o bezpečnosti a uskutočniteľnosti, ktoré využívajú PRP pre ED. Jedna ľudská štúdia uskutočnená v Taliansku hodnotila 9 mužov s ED, ktorí dostávali PRP okrem vákuovej terapie. Mierne zlepšenie sa pozorovalo iba s malým nepriaznivým účinkom miernej bolesti a podliatin v mieste vpichu.158

Nezávislý rizikový faktor ED je znížená hladina cirkulujúcich endotelových progenitorových buniek (EPC), typu kmeňových buniek nevyhnutných na regeneráciu vaskulárnej endotelovej výstelky.159 EPC sa znižujú s chronickým zápalom pozorovaným pri cukrovke, hypercholesterolémii, obezite, kardiovaskulárnych ochoreniach a fajčení cigariet.160 Štúdie na zvieratách naznačujú, že testosterón stimuluje mobilizáciu EPC z kostnej drene a zlepšuje angiogenézu.161,162 Dva prehľady publikovaných štúdií na zvieratách, ktoré zahŕňali intrakavernózne injekcie kmeňových buniek pochádzajúcich z kostnej drene, tukového tkaniva a kostrového svalu, zaznamenali priaznivé výsledky týkajúce sa funkcie endotelu, hladkého svalstva a nervov v penisovom tkanive.163,164

Terapia PRP a kmeňovými bunkami môže pomôcť mužom s cievnymi a nervovými poškodeniami pri cukrovke alebo radikálnej prostatektómii. Niekoľko pilotných štúdií na ľuďoch naznačuje, že postup môže byť bezpečný a účinný. Jedna štúdia zahŕňala 11 mužov, ktorí podstúpili radikálnu prostatektómiu v dôsledku rakoviny prostaty, pričom výsledná ED nereagovala na PDE5i.165 Autológne kmeňové bunky odvodené z tukového tkaniva vstreknuté do tela kavernózneho telesa získali erektilnú funkciu u ôsmich z jedenástich mužov bez nepriaznivých účinkov. V ďalšej pilotnej štúdii s použitím neautológnych ľudských kmeňových buniek pupočníkovej šnúry, šesť zo siedmich starších mužov s cukrovkou a ED nereagujúcich na PDE5i, získali tretí mesiac rannú erekciu a dvaja zo siedmich boli ešte schopní dosiahnuť erekciu. s PDE5i po 6 mesiacoch. Je zaujímavé, že hladina glukózy v krvi sa znížila 2 týždne po injekcii, pričom hladiny hemoglobínu A1C sa zlepšili až 4 mesiace a neboli pozorované žiadne nepriaznivé účinky. Pozitívne výsledky sa pozorovali aj v pilotnej štúdii u ľudí, na ktorej sa zúčastnilo 12 mužov s ťažkou postradikálnou prostatektómiou ED, ktorí nereagovali na alprostadil, PDE5i alebo vákuové zariadenie.166 V tejto štúdii fázy I sa používali zvyšujúce sa dávky autológnych kmeňových buniek pochádzajúcich z kostnej drene. Vyššie dávky boli účinnejšie u deviatich z dvanástich mužov, ktorí boli schopní dosiahnuť erekcie dostatočne pevné na prienik do PDE5i; prínosy sa zachovali jeden rok bez nepriaznivých účinkov.

Kým injekcie PRP a kmeňových buniek sa považujú za experimentálne a chýba im schválenie FDA a poistenie, muži môžu vyhľadať lekára, ktorý tieto postupy vykonáva. Medzi možné nepriaznivé účinky patrí infekcia a vývoj jazvového tkaniva alebo Peyronieho choroba. Teoreticky môžu kmeňové bunky tiež zvyšovať tumorigenézu, hoci rozsah tohto rizika nie je známy.167

ZÁVER

Erektilná dysfunkcia je častým lekárskym problémom s niekoľkými možnými, často sa prekrývajúcimi sa faktormi a príčinami. Na vypracovanie plánu na zmiernenie príznakov pri riešení základných príčin je potrebné starostlivé a dôkladné vytvorenie histórie, použitie overených dotazníkov, fyzikálne vyšetrenie a laboratórne spracovanie. Možnosti liečby zahŕňajú diétu a zmeny životného štýlu, fyzioterapeutické cvičenie, použitie zariadení na zúženie podtlaku, rastlinné a aminokyselinové doplnky výživy, lieky, mimotelovú terapiu rázovou vlnou s nízkou intenzitou a prípadne intrakavernózne injekcie plazmy alebo kmeňových buniek bohaté na doštičky.

DÔSLEDKY KLINICKÝCH POSTUPOV
  • Vykonajte dôkladnú históriu, dokumentáciu k dotazníku, skúšku, príslušnú laboratórnu prácu
  • Diskutujte o príčinách / prispievateľských faktoroch:
    • psychogénne
    • neurologický
    • Nadmerné používanie pornografie
    • Endokrinné
    • Vedľajšie účinky liekov
    • Cievne zmeny
  • Skontrolujte relevantné možnosti liečby:
    • Psychosexuálne poradenstvo
    • Pornografická abstinencia
    • Fyzikálna terapia (Kegel) alebo použitie vákuového zúženia
    • Diétne zmeny
    • Cvičebné odporúčanie
    • Možnosti chudnutia
    • Bylinné liečivá a aminokyseliny
    • lieky:
      • PDE5i: rôzne nárazy, trvanie účinku a vedľajšie účinky
        • Môže alebo nemusí byť kryté poistením, môže byť drahé
        • Apomorfín, ktorý nie je schválený FDA pre ED, musí byť zmiešaný
    • Mimotelová rázová vlna s nízkou intenzitou
    • Nie je schválený FDA pre ED a nedostatok poistného krytia
    • Údaje o bezpečnosti sú dobré, pričom väčšina štúdií vykazuje pozitívne výsledky
    • Možno bude potrebné opakované ošetrenie
  • Injekcie PRP a kmeňových buniek
    • Neodporúča sa z dôvodu nedostatku randomizovaných pokusov a možných obáv o bezpečnosť
SÚŤAŽNÉ ZÁUJMY

Autorka vyhlasuje, že nemá konkurenčné záujmy.

POĎAKOVANIE A FINANCOVANIE

Na prípravu a písanie tohto článku neboli prijaté žiadne finančné prostriedky.

REFERENCIE
  1. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotencia a jej lekárske a psychosociálne korelácie: výsledky štúdie Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994; 151(1):54–61.
  2. McMahon CN, Smith CJ, Shabsigh R. Liečba erektilnej dysfunkcie pri zlyhaní inhibítorov PDE5. Br Med J. 2006; 332(7541):589–92.
  3. Herbenick D, Schick V, Reece M, et al. Vývoj a validácia mierky mužského genitálneho obrazu seba samého: výsledky zo vzorky reprezentatívnej pravdepodobnosti mužov v Spojených štátoch. J Sex Med. 2013; 10(6):1516–25.
  4. Gebhard P, Johnson A. Údaje Kinseyho: marginálne tabuľky rozhovorov z rokov 1938 - 1963 vedených inštitútom pre výskum sexu (dotlač edn). Bloomington, IN: Indiana University Press; 1978/1979. https://kinseyinstitute.org/research/publications/penis-size-faq-bibliography.php
  5. Fisher L, Anderson G, Chapagain M, et al. Pohlavie, romantika a vzťahy: Prieskum AARP týkajúci sa stredného veku a starších dospelých, Washington, DC: AARP Research; Apríl 2010. https://assets.aarp.org/rgcenter/general/srr_09.pdf
  6. Webová stránka Medzinárodnej spoločnosti pre sexuálne lekárstvo, prístup 10: https://www.issm.info/sexual-health-qa/what-is-the-normal-frequency-of-sex/
  7. Schick V, Herbenick D, Reece M, et al. Sexuálne správanie, používanie kondómov a sexuálne zdravie Američanov starších ako 50 rokov: dôsledky na podporu sexuálneho zdravia starších dospelých. J Sex Med. 2010; 7(Suppl 5):315–29.
  8. Berger J, Doan A, Kehoe J, et al. PD69-12 prieskum sexuálnych funkcií a pornografie. J Urol. 2017; 197 (4S): e1349.
  9. Vplyv Zillmann D, Bryant J. Pornography na sexuálne uspokojenie 1. J Appl Soc Psychol. 1988; 18(5):438–53.
  10. Slnko C, Mosty A, Johnson JA, et al. Pornografia a mužský sexuálny scenár: analýza konzumácie a sexuálnych vzťahov. Arch Sex Behav. 2016; 45(4):983–4.
  11. Poulsen FO, Busby DM, Galovan AM. Použitie pornografia: kto ho používa a ako je spojený s niekoľkými výsledkami. J Sex Res. 2013; 50(1):72–83.
  12. Perry SL. Znižuje pornografia v priebehu času kvalitu manželstva? Dôkaz z dlhodobých údajov. Arch Sex Behav. 2017; 46(2):549–59.
  13. Park B, Wilson G, Berger J, et al. Spôsobuje pornografia na internete sexuálne dysfunkcie? Prehľad s klinickými správami. Behav Sci (Bazilej), 2016; 6 (3): 17.
  14. Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. Medzinárodný index erektilnej funkcie (IIEF): viacrozmerná stupnica na hodnotenie erektilnej dysfunkcie. Urológia. 1997; 49(6):822–30.
  15. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al. Vývoj a hodnotenie skrátenej 5-bodovej verzie medzinárodného indexu erektilnej dysfunkcie (IIEF-5) ako diagnostického nástroja pre erektilnú dysfunkciu. Int J Impot Res. 1999; 11(6):319–26.
  16. Cappelleri JC, Rosen RC. Inventár sexuálneho zdravia mužov (SHIM): päťročné preskúmanie výskumných a klinických skúseností. Int J Impot Res. 2005; 17(4):307–19.
  17. Bruce T, Barlow D. Povaha a úloha výkonnostnej úzkosti pri sexuálnej dysfunkcii. In: Leitenberg H, ed. Príručka sociálnej a hodnotiacej úzkosti. New York: Springer USA; 1990. str. 357–84.
  18. Bentsen I, Giraldi A, Kristensen E, et al. Systematické hodnotenie sexuálnej dysfunkcie medzi veteránmi s posttraumatickou stresovou poruchou. Sex Med Rev. 2015; 3(2):78–87.
  19. Hamann S, Herman RA, Nolan CL, et al. Muži a ženy sa líšia reakciou amygdaly na vizuálne sexuálne podnety. Nat Neurosci. 2004; 7(4):411–6.
  20. Simonsen U, Comerma-Steffensen S, Andersson KE. Modulácia dopaminergných dráh na liečenie erektilnej dysfunkcie. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2016; 119(Suppl 3):63–74.
  21. Campbell J, Burnett A. Neuroprotektívne a nervovo regeneratívne prístupy na liečenie erektilnej dysfunkcie po poranení kavernózneho nervu. Int J Mol Sci. 2017; 18 (8): 1794.
  22. Ricchiuti VS, Haas CA, Seftel AD, et al. Pudendálne poškodenie nervov spojené s vášnivým bicyklovaním. J Urol. 1999; 162(6):2099–100.
  23. Oberpenning F, Roth S, Leusmann DB, et al. Alcockov syndróm: dočasná necitlivosť penisu spôsobená kompresiou pudendálneho nervu v Alcockovom kanáli. J Urol. 1994; 151(2):423–5.
  24. Awad MA, Gaither TW, Murphy GP, et al. Cyklistika a sexuálne a močové funkcie u mužov: sú výsledkom rozsiahlej nadnárodnej prierezovej štúdie. J Urol. 2018; 199(3):798–804.
  25. Ventura-Aquino E, Fernandez-Guasti A, Paredes R. Hormones a Coolidgeov efekt. Mol Cell Endocrinol. 2018; 467: 42-8.
  26. Koukounas E, Over R. Prideľovanie zdrojov pozornosti počas návyku a zneuctenia mužského sexuálneho vzrušenia. Arch Sex Behav. 1999; 28(6):539–52.
  27. Kim SC, Bang JH, Hyun JS, et al. Zmeny erektilnej reakcie na opakovanú audiovizuálnu sexuálnu stimuláciu. Eur Urol. 1998; 33(3):290–2.
  28. Joseph P, Sharma R, Agarwal A, et al. Muži ejakulujú väčšie objemy spermy, pohyblivejšie spermie a rýchlejšie, keď sú vystavené obrazom nových žien. Evol. Psychol. Sci. 2015; 1(4):195–200.
  29. Volkow ND, Baler D. Závislosť: odhalenie neurobiologickej komplexnosti. Neuropharmacology. 2014; 76 (Pt B): 235 - 49.
  30. Love T, Laier C, značka M, et al. Neuroveda závislosti na internetovej pornografii: prehľad a aktualizácia. Behav Sci (Bazilej). 2015; 5(3):388–433.
  31. Nestler EJ, Barrot M, Self DW. DeltaFosB: trvalý molekulárny prepínač závislosti. Proc Natl Acad Sci USA. 2001; 98(20):11042–6.
  32. Džbány KK, Frohmader KS, Vialou V, et al. Prírodné a liekové odmeny pôsobia na bežné mechanizmy nervovej plasticity s AFOS ako kľúčovým mediátorom. J Neurosci. 2013; 33(8):3434–42.
  33. Traish A, Goldstein I, Kim N. Testosterón a erektilná funkcia: od základného výskumu po nové klinické paradigma pre riadenie mužov s androgénovou nedostatočnosťou a erektilnou dysfunkciou. Eur Urol. 2007; 52(1):54–70.
  34. Park KH, Kim SW, Kim KD, et al. Účinky androgénov na expresiu mRNA syntázy oxidu dusičného v corpus cavernosum. BJU International. 1999; 83: 327-33.
  35. Michail N. Má testosterón úlohu pri erektilnej funkcii? Am J Med. 2006; 119(5):373–82.
  36. Morelli A, Filippi S, Mancina R, et al. Androgény regulujú expresiu a funkčnú aktivitu fosfodiesterázy typu 5 v corpora cavernosa. Endocrinology. 2004; 145(5):2253–63.
  37. Zhang XH, Morelli A, Luconi M, et al. Testosterón reguluje expresiu PDE5 a reakciu in vivo na tadalafil v corpus cavernosum potkanov. Eur Urol. 2005; 47: 409-16.
  38. Liao M, Huang X, Gao Y, et al. Testosterón je spojený s erektilnou dysfunkciou: prierezová štúdia u čínskych mužov. PLoS One. 2012; 7 (6): e39234.
  39. Buena F, Swerdloff RS, Steiner BS, et al. Sexuálna funkcia sa nemení, keď sa hladiny testosterónu v sére farmakologicky líšia v normálnom rozmedzí mužov. Plodná sterilná. 1993; 59(5):1118–23.
  40. Armagan A, Kim NN, Goldstein I, et al. Vzťah závislosti dávky od dávky medzi testosterónom a erektilnou funkciou: dôkaz existencie kritického prahu. J Androl. 2006; 27(4):517–26.
  41. Jain P, Rademaker AW, McVary KT. Doplnenie testosterónu o erektilnú dysfunkciu: výsledky metaanalýzy. J Urol. 2000; 164(2):371–5.
  42. Aversa A, Isidori AM, Spera G, et al. Androgény zlepšujú kavernóznu vazodilatáciu a reakciu na sildenafil u pacientov s erektilnou dysfunkciou. Clin Endocrinol (Oxf). 2003; 58(5):632–8.
  43. Mancini A, Milardi D, Bianchi A, et al. Zvýšené hladiny estradiolu pri venóznej okluzívnej poruche: možný funkčný mechanizmus žilového úniku. Int J Impot Res. 2005; 17: 239-42.
  44. Wu F, Chen T, Mao S, et al. Hladiny estradiolu a testosterónu sa u čínskych mužov so sexuálnou dysfunkciou menia. Andrológia. 2016; 4(5):932–8.
  45. Srilatha B, Adaikan PG, Chong YS. Význam rovnováhy estradiol-testosterón v prognóze pacientov s erektilnou dysfunkciou. Singapur Med J. 2007; 48(2):114–8.
  46. Leder BZ, Rohrer JL, Rubin SD, et al. Účinky inhibície aromatázy u starších mužov s nízkou alebo hraničnou hladinou testosterónu v sére. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(3):1174–80.
  47. Tan RBW, Guay AT, Hellstrom WJG. Klinické použitie inhibítorov aromatázy u dospelých mužov. Sex Med Rev. 2014; 2: 79-90.
  48. Dastello-Porcar AM, Martinez-Jabaloyas JM. Pomer testosteorne / estradiolu, je užitočný pri diagnostike erektilnej dysfunkcie a nízkej sexuálnej túžby? Starnutie muža. 2016; 19(4):254–8.
  49. Gades NM, Jacobson DJ, McGree ME, et al. Vzťahy medzi pohlavnými hormónmi v sére, erektilnými funkciami a sexuálnou motiváciou: Štúdia močových príznakov a zdravotného stavu u mužov v Olmstede. J Sex Med. 2008; 5(9):2209–20.
  50. Buvat J, Lemaire A. Endokrinný skríning u mužov 1,022 s erektilnou dysfunkciou: klinický význam a nákladovo efektívna stratégia. J Urol. 1997; 158(5):1764–7.
  51. Gabrielson AT, Sartor RA, Hellstrom WJG. Vplyv ochorenia štítnej žľazy na sexuálnu dysfunkciu u mužov a žien. Sex Med Rev. 2018; PII: S2050-0521 (18): 30059-3. [Epub pred tlačou].
  52. Krassas GE, Tziomalos K, Papadopoulou F, et al. Erektilná dysfunkcia u pacientov s hyper- a hypotyreoidizmom: ako často a ako by sme mali zaobchádzať? J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(5):1815–9.
  53. Cheitlin M. Erektilná dysfunkcia: najskorší príznak generalizovaného vaskulárneho ochorenia? J Am Col Cardiol. 2004; 43(2):185–86.
  54. Billups KL. Erektilná dysfunkcia ako skorý príznak kardiovaskulárneho ochorenia. Int J Impot Res. 2005; 17(Suppl 1):S19–24.
  55. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, et al. Erektilná dysfunkcia a následné kardiovaskulárne ochorenie. J Am Med Doc. 2005; 294(23):2996–3002.
  56. Böhm M, Baumhäkel M, Teo K, et al. Erektilná dysfunkcia predpovedá kardiovaskulárne príhody u vysokorizikových pacientov dostávajúcich telmisartan, ramipril alebo oboje: prebiehajúce štúdie samotného telmisartanu a v kombinácii so štúdiou Ramipril Global Endpoint Trial / Telmisartan Randomized Assessment Study v štúdiách ACE iNtolerant s kardiovaskulárnymi chorobami (NA CIEĽOVÝCH / TRANSCENDOVÝCH). Circula. 2010; 121(12):1423–46.
  57. Guay AT. ED2: erektilná dysfunkcia = endotelová dysfunkcia. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007; 36(2):453–63.
  58. Aversa A, Bruzziches R, Francomano D, et al. Endotelová dysfunkcia a erektilná dysfunkcia u starnúceho človeka Int J Urol. 2010; 17(1):38–47.
  59. Kaya C, Uslu Z, Karaman I. Je narušená endotelová funkcia u pacientov s erektilnou dysfunkciou? Int J Impot Res. 2006; 18(1):55–60.
  60. Kaiser DR, Billups K, Mason C, et al. Zhoršená vazodilatácia závislá od endotelu brachiálnej artérie u mužov s erektilnou dysfunkciou a bez ďalšieho klinického kardiovaskulárneho ochorenia. J Am Coll Cardiol. 2004; 43(2):179–84.
  61. Seidman SN, Roose SP. Vzťah medzi depresiou a erektilnou dysfunkciou. Mena Psychiatria Rep 2000; 2(3):201–5.
  62. Seidman SN, Roose SP, Menza MA, et al. Liečba erektilnej dysfunkcie u mužov s depresívnymi symptómami: výsledky placebom kontrolovanej štúdie s citrátom sildenafilu. Am J psychiatrie. 2001; 158(10):1623–30.
  63. Melnick T, Soares BG, Nasselo AG. Psychosociálne intervencie pri erektilnej dysfunkcii. Cochrane Database Syst. 2007; (3): CD004825.
  64. Wilson G. Váš mozog na porno: internetová pornografia a objavujúca sa závislosť. Margate, Veľká Británia: Publikácia Spoločenstva; 2015.
  65. Brom M, obidve S, Laan E, et al. Úloha kondície, učenia a dopamínu v sexuálnom správaní: príbehový prehľad štúdií na zvieratách a ľuďoch. Neurosci Biobehav Rev. 2014; 28: 28-59.
  66. Klucken T, Schweckendiek J, Merz CJ, et al. Neurálna aktivácia akvizície podmieneného sexuálneho vzrušenia: účinky kontextu a sexu. J Sex Med. 2009; 6(22):3071–85.
  67. Griffee K, O'Keefe S, Beard K, et al. Ľudský sexuálny vývoj podlieha učeniu v kritickom období: dôsledky pre sexuálnu závislosť, sexuálnu terapiu a výchovu detí. Sexuálna závislosť a kompulzivita. 2014; 21(2):114–69.
  68. Kegel AH. Cvičenie s progresívnou rezistenciou pri funkčnej regenerácii perineálnych svalov. Am J Obstet Gynecol. 1948; 56(2):238–48.
  69. Hoyland K, Vasdev N, Adshead J. Použitie vákuových erekčných zariadení pri erektilnej dysfunkcii po radikálnej prostatektómii. Rev Urol. 2013; 15(2):67–71.
  70. Vrijhof HJ, Delaere KP. Vákuové sťahovacie zariadenia pri erektilnej dysfunkcii: prijatie a účinnosť u pacientov s impotenciou organickej alebo zmiešanej etiológie. Br J Urol. 1994; 74(1):102–5.
  71. Kolettis PN, Lakin MM, Montague DK, et al. Účinnosť vákuového zúženia u pacientov s telesnou okulárnou okluzívnou dysfunkciou. Urológia. 1995; 46(6):856–8.
  72. Siervo M, Lara J, Ogbonmwan I, et al. Dopĺňanie anorganických dusičnanov a červenej repy šťavou znižuje krvný tlak u dospelých: systematický prehľad a metaanalýza. J Nutr. 2013; 143(6):818–26.
  73. Hord N, Tang Y, Bryan NS. Potravinové zdroje dusičnanov a dusitanov: fyziologický kontext pre potenciálne prínosy pre zdravie. Am J Clin Nutr. 2009; 90(1):1–10.
  74. Hobbs DA, George TW, Lovegrove JA. Účinky krvného tlaku dusičnanov v strave a funkcie endotelu: prehľad intervenčných štúdií u ľudí. Nutr Res Rev. 2013; 26(2):210–22.
  75. Fuhrman B, Volkova N, Aviram M. Šťava z granátového jablka inhibuje absorpciu oxidovaného LDL a biosyntézu cholesterolu v makrofágoch. J Nutr Biochem. 2005; 16(9):570–6.
  76. Aviram M, Rosenblat M, Gaitini D, et al. Spotreba šťavy z granátového jablka po dobu 3 rokov u pacientov so stenózou karotidovej artérie znižuje bežnú hrúbku intímneho média karotídy, krvný tlak a oxidáciu LDL. ClinNutr. 2004; 23(3):423–33.
  77. Ignarro LJ, Byrns RE, Sumi D, et al. Šťava z granátového jablka chráni oxid dusnatý pred oxidačným rozkladom a zvyšuje biologické pôsobenie oxidu dusnatého. Oxid dusnatý. 2006; 15(2):93–102.
  78. Stowe CB. Účinky šťavy z granátového jablka na krvný tlak a kardiovaskulárne zdravie. Doplniť Ther Clin Pract. 2011; 17(2):113–5.
  79. Adamowicz J, Drewa T. Existuje súvislosť medzi nealkoholickými nápojmi a erektilnou dysfunkciou? Stredoeurópsky J Urol. 2011; 64(3):140–3.
  80. Neves D. Konečné produkty pokročilej glykácie: spoločná cesta pri cukrovke a erektilnej dysfunkcii spojenej s vekom. Zadarmo Radic Res. 2013; 47(Suppl 1):49–69.
  81. Uribarri J., del Castillo, MD, Mazda MP, et al. Konečné výrobky pre pokročilú glykáciu v strave a ich úloha v zdraví a chorobách. Adv Nutr. 2015; 6(4):461–73.
  82. Uribarri J, Woodruff S, Goodman S, et al. Konečné výrobky na zlepšenie glykácie v potravinách a praktický návod na ich zníženie v strave. J Am Diet Doc. 2010; 110(6):911–16.
  83. Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, et al. Primárna prevencia sexuálnej dysfunkcie pri stredomorskej strave pri cukrovke 2. typu: randomizovaná štúdia MÈDITA. Diabetes Care. 2016; 39(9):e143–4.
  84. Di Francesco S, Tenaglia R. Stredomorská strava a erektilná dysfunkcia: súčasná perspektíva. Stredoeurópsky J Urol. 2017; 70(2):185–7.
  85. Slentz CA, Houmard JA, Johnson JL, et al. Nečinnosť, cvičenie a odpudzovanie a plazmové lipoproteíny. STRRIDE: randomizovaná, kontrolovaná štúdia intenzity a množstva cvičenia. J Appl Physiol. 2007; 103(2):417–8.
  86. Di Francescomarino S, Sciartilli A, Di Valerio, et al. Vplyv fyzického cvičenia na endoteliálne funkcie. Šport Med. 2009; 39(10):797–812.
  87. Walther C, Gielen S, Hambrecht R. Vplyv cvičebného tréningu na endoteliálne funkcie pri kardiovaskulárnych ochoreniach u ľudí. Exer Sport Sci Rev. 2004; 32(4):129–34.
  88. Fuchsjager-Mayrl G, Pleiner J, Wiesinger GF, et al. Cvičebný tréning zlepšuje vaskulárnu endotelovú funkciu u pacientov s cukrovkou 1. typu. Diabetes Care. 2001; 25(10):1795–801.
  89. Vina J, Sanchis-Gomar F, Martinez-Bellow V, et al. Cvičenie pôsobí ako droga; farmakologické prínosy cvičenia. BJ Pharmacol. 2012; 167(1):1–12.
  90. Silva A, Sousa N, Azevedo LF, et al. Fyzická aktivita a cvičenie na erektilnú dysfunkciu: systematické preskúmanie a metaanalýzy. Br J Sports Med. 2017; 51(19):1419–24.
  91. Cho YG, Song HJ, Lee SK, et al. Vzťah medzi telesným tukom a erektilnou dysfunkciou u kórejských mužov: štúdia Hallym Aging Study. Int J Impot Res. 2009; 21(3):179–86.
  92. Diaz-Arjonilla M, Schwarcz M, Swerdloff RS, et al. Obezita, nízke hladiny testosterónu a erektilná dysfunkcia. Int J Impot Res. 2009; 21(2):89–98.
  93. Kapoor D, Clarke S, Channer KS, et al. Erektilná dysfunkcia je u mužov s cukrovkou 2. typu spojená s nízkou hladinou biologicky aktívneho testosterónu a viscerálnou adipozitou. Int J Androl. 2007; 30(6):500–7.
  94. Fantuzzi G. Tukové tkanivo, adipokíny a zápal. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115(5):911–9.
  95. Mattu HS, Randeva HS. Úloha adipokínov pri kardiovaskulárnych ochoreniach. J Endokrinol. 2013; 216(1):T17–36.
  96. Giugliano F. Erektilná dysfunkcia sa spája s endoteliálnou dysfunkciou a zvyšuje hladiny prozápalových cytokínov u obéznych mužov. J Endocrinol Invest. 2004; 27(7):665–9.
  97. Evans M. Strata hmotnosti pri strate erektilnej dysfunkcie. Môže Fam Famician. 2005; 51(1):47–49.
  98. Millan MJ, Newman-Tancredi A, Audinot V, et al. Agonistické a antagonistické účinky yohimbínu v porovnaní s fluparoxanom na alfa (2) -adrenergické receptory (AR), serotonín (5-HT) (1A), 5-HT (1B), 5-HT (1D) a dopamín D ( 2) a D (3) receptory. Význam pre moduláciu frontokortikálnych monoaminergných transmisných a depresívnych stavov. Synapsie. 2000; 35(2):79–95.
  99. Ernst E, Pittler MH. Yohimbín na erektilnú dysfunkciu: systematický prehľad a metaanalýza randomizovaných klinických štúdií. J Urol. 1998; 159: 433-6.
  100. Carey MP, Johnson BT. Účinnosť yohimbínu pri liečbe erektilnej poruchy: štyri metaanalytické integrácie. Arch Sex Behav. 1996; 25: 341-60.
  101. Adeniyi AA, Brindley GS, Pryor JP, et al. Yohimbine v liečbe orgazmickej dysfunkcie. Ázijské J Androl. 2007; 9(3):403–7.
  102. Cohen PA, Wang YH, Maller G, et al. Farmaceutické množstvá yohimbínu nachádzajúce sa v doplnkoch výživy v USA. Drogový test Anal. 2016; 8(3–4):357–69.
  103. Neychev V, Mitev V. Pro-sexuálne a androgénové účinky Tribulus terrestris L .: Skutočnosť alebo fikcia? J. Ethnopharmacol. 2016; 179: 345-55.
  104. Gauthaman K, Ganesan AP. Hormonálne účinky Tribulus terrestris a jeho úloha v liečbe mužskej erektilnej dysfunkcie - hodnotenie pomocou primátov, králikov a potkanov. Fytomedicín. 2008; 15(1–2):44–54.
  105. Qureshi A, Naughton DP, Petroczi A. Systematické preskúmanie rastlinného extraktu Tribulus terrestris a korene jeho domnelého afrodiziaka a účinku zvyšujúceho výkon. J Diet. 2014; 11(1):64–79.
  106. Neychev VK, Mitev Vi. Afrodiziakálna bylina Tribulus terrestris neovplyvňuje produkciu androgénov u mladých mužov. J. Ethnopharmacol. 2005; 101(1–3):319–23.
  107. Gauthaman K, Ganesan AP, Prasad RN. Sexuálne účinky punturevínu (Tribulus terrestris) extrakt (protodioscín): hodnotenie s použitím potkanieho modelu. J altern komplementu Med. 2003; 9(2):257–65.
  108. Adaikan PG, Gauthaman K, Prasad RN, et al. Proerektilné farmakologické účinky Tribulus terrestris extrakt z králičieho telesa králika. Ann Acad Med Singapur. 2000; 29(1):22–6.
  109. Kamenov Z, Fileva S, Kalinov K, et al. Hodnotenie účinnosti a bezpečnosti Tribulus terrestris pri sexuálnej dysfunkcii u mužov - prospektívna, randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná klinická štúdia. Maturitas. 2017; 99: 20-6.
  110. Kotirum S, Ismail SB, Chaiyakunapruk N. Účinnosť Tongkat Ali (Eurycoma longifolia) o zlepšení erektilnej funkcie: systematický prehľad a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií. Complement Ther Med. 2015; 23(5):693–8.
  111. Po HE, Mohamed IN, Hussain Z, et al. Eurycoma longifolia ako potenciálny adoptogén sexuálneho zdravia mužov: systematický prehľad klinických štúdií. Chin J Nat Med. 2017; 15(1):71–80.
  112. Talbott SM, Talbott J, George A, et al. Účinok Tongkat Ali na stresové hormóny a psychologický stav nálady u mierne stresovaných jedincov. J Int Soc Sports Nutr. 2013; 10 (1): 28.
  113. Dell'Agli M, Galli GV, Dal Cero, et al. Silná inhibícia ľudskej fosfodiesterázy-5 derivátmi icariínu. J Nat Prod. 2009; 71(9):1513–7.
  114. Ning H, Xin ZC, Lin G, et al. Účinky icariinu na aktivitu fosfodiesterázy-5 in vitro a hladinu cyklického guanozínmonofosfátu v kavernóznych bunkách hladkého svalstva. Urológia. 2006; 68(6):1350–4.
  115. Jiang Z, Hu B, Wang J, et al. Účinok icariinu na hladiny cyklického GMP a na mRNA expresiu cGMP-väzbovej cGMP-špecifickej fosfodiesterázy (PDE5) v penilnom kavernóze. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Med Sci. 2006; 26(4):460–2.
  116. Romero M, Platt DH, Tawfik HE, et al. Koronárna vaskulárna dysfunkcia vyvolaná cukrovkou zahŕňa zvýšenú aktivitu arginázy. Circ Res. 2008; 102(1):95–102.
  117. Schramm L, La M, Heidbreder E, et al. Nedostatok L-arginínu a suplementácia pri experimentálnom akútnom zlyhaní obličiek a pri transplantácii obličiek u ľudí. Obličky Int. 2002; 61(4):1423–32.
  118. Curis E, Nicolis I, Moinard C, et al. Takmer všetko o citrulíne u cicavcov. Aminokyseliny. 2005; 29(3):177–205.
  119. Bode-Böger SM, Böger RH, Galland A, et al. Vazodilatácia indukovaná L-arginínom u zdravých ľudí: farmakokineticko-farmakodynamický vzťah. Br J Clin Pharmacol. 1998; 46(5):489–97.
  120. Chen J, Wollman Y, Chernichovsky T, et al. Účinok perorálneho admnistratínu vysokodávkového donora oxidu dusnatého L-arginínu u mužov s organickou erektilnou dysfunkciou: výsledky dvojito slepej, randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdie. BJU Int. 1999; 83(3):269–73.
  121. Bode-Böger SM, Scalera F, Ignarro LJ. Paradox L-arginínu: význam pomeru L-arginín / asymetrický dimetylarginín. Pharmacol Ther. 2007; 114(3):295–306.
  122. Lebret T, Hervé JM, Gorny P, et al. Účinnosť a bezpečnosť novej kombinácie glutamátu L-arginínu a hydrochloridu yohimbínu: nová orálna terapia erektilnej dysfunkcie. Eur Urol. 2002; 41(6):608–13.
  123. Akhondzadeh S, Amiri A, Bagheri A. Účinnosť a bezpečnosť perorálnej kombinácie yohimbínu a L-arginínu (SX) pri liečbe erektilnej dysfunkcie: multicentrická, randomizovaná, dvojito slepá, placebom kontrolovaná klinická štúdia. Iran J Psychiatry. 2010; 5(1):1–3.
  124. Stanislavov R, Nikolova V. Liečba erektilnej dysfunkcie pyknogenolom a L-arginínom. J Sex Marital Ther. 2003; 29(3):207–13.
  125. Schulman SP, Becker LC, Kass DA, L-arginínová terapia pri akútnom infarkte myokardu: randomizovaná klinická štúdia cievnej interakcie s vekom pri infarkte myokardu (VINTAGE MI). J Am Med Doc. 2006; 295(1):58–64.
  126. Saenz de Tejada I, Angulo J, Cuevas P, et al. Porovnávacie profily selektivity tadalafilu, sildenafilu a vardenafilu s použitím testu aktivity fosfodiesterázy in vitro. Int J Impot Res. 2001; 14 (doplnok 3): S25.
  127. Evans J, Hill S. Porovnanie dostupných inhibítorov fosfodiesterázy-5 pri liečbe erektilnej dysfunkcie: zameranie na avanafil. Dodržiavanie preferencie pacienta. 2015; 9: 1159-64.
  128. Chavez A, Coffield KS, Rajab MH, Jo C. Miera výskytu rakoviny prostaty u mužov liečených na erektilnú dysfunkciu inhibítormi fosfodiesterázy typu 5: retrospektívna analýza. Ázijské J Androl. 2013; 15(2):246–8.
  129. Jazdec JR, Wilson KM, Sinnott JA, et al. Frekvencia ejakulácie a riziko rakoviny prostaty: aktualizované výsledky s ďalším desaťročím sledovania. Eur Urol. 2016; 70(6):974–82.
  130. Tang H, Wu W, Fu S, et al. Inhibítory fosfodiesterázy typu 5 a riziko melanómu: metaanalýza. J Am Acad Dermatol. 2017; 77(3):480–8.
  131. Chen KK, Chan JY, Chang LS. Dopaminergná neurotransmisia v paraventrikulárnom jadre hypotalamu v centrálnej regulácii erekcie penisu u potkanov. J Urol. 1999; 162(1):237–42.
  132. Altwein JE, Keuler FU. Orálna liečba erektilnej dysfunkcie pomocou apomorfínu SL. Urol Int. 2001; 67(4):257–63.
  133. Heaton JP. Kľúčové otázky z klinických skúšaní s apomorfínom SL. Svet J Urol. 2001; 19(1):25–31.
  134. Linet OI, Ogring FG. Účinnosť a bezpečnosť intrakavernózneho alprostadilu u mužov s erektilnou dysfunkciou. New Engl J Med. 1996; 334(14):873–7.
  135. Porst H, Buvat J, Meuleman E, et al. Intracavernous alprostadil alfadex - účinná a dobre tolerovaná liečba erektilnej dysfunkcie. Výsledky dlhodobej európskej štúdie. Int J Impot Res. 1998; (4): 225-31.
  136. Baniel J, Israilov S, Engelstein D, et al. Trojročný výsledok programu progresívnej liečby erektilnej dysfunkcie intrakavernóznymi injekciami vazoaktívnych liekov. Urológia. 2000; 56(4):647–52.
  137. Bernie HL, Segal R, Le B, et al. Algoritmus empirického a rizikového prístupu k intrakavernóznej injekčnej terapii: prospektívna štúdia. Sex Med. 2017; 5(1):e31–6.
  138. Albaugh J. Intracavernosal injekčný algoritmus. Urolské škôlky. 2006; 26(6):449–53.
  139. Young SR, Dyson M. Vplyv terapeutického ultrazvuku na angiogenézu. Ultrazvuk Med Biol. 1990; 16(3):261–9.
  140. Lu Z, Lin G, Reed-Maldonado A, et al. Mimotelové ošetrenie rázovou vlnou s nízkou intenzitou zlepšuje erektilné funkcie: systematický prehľad a metaanalýzy. Eur Urol. 2017; 71(2):223–23.
  141. Qiu X, Lin G, Xin Z, et al. Účinky nízkoenergetickej rázovej vlny na erektilnú funkciu a tkanivo modelu potkanov s diabetom. J Sex Med. 2013; 10(3):738–46.
  142. Lin G, Reed-Maldonado AB, Wang B, et al. Aktivácia penisových progenitorových buniek in situ aktiváciou mimotelovej rázovej vlny s nízkou intenzitou. J Sex Med. 2017; 14(4):493–501.
  143. Vardi Y, Appel B, Jacob G, et al. Môže mimotelová terapia rázovými vlnami s nízkou intenzitou zlepšiť erektilné funkcie? Šesťmesačná následná pilotná štúdia u pacientov s organickou erektilnou dysfunkciou. Eur Urol. 2010; 58(2):243–8.
  144. Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, et al. Má mimotelová terapia rázovými vlnami s nízkou intenzitou fyziologický vplyv na erektilnú funkciu? Krátkodobé výsledky randomizovanej, dvojito zaslepenej simulovanej kontrolovanej štúdie. J Urol. 2012; 187(5):1769–75.
  145. Srini VS, Reddy RK, Shultz T, et al. Mimotelová terapia rázovými vlnami s nízkou intenzitou pre erektilnú dysfunkciu: štúdia u indickej populácie. Môže J. Urol. 2015; 22(1):7614–22.
  146. Gruenwald I, Appel B, Vardi Y. Mimotelová terapia rázovou vlnou s nízkou intenzitou - nová účinná liečba erektilnej dysfunkcie u pacientov s ťažkou ED, ktorí zle reagujú na liečbu inhibítormi PDE5. J Sex Med. 2012; 9(1):259–64.
  147. Kitrey ND, Gruenwald I, odvolanie B, et al. Liečba rázovou vlnou s nízkou intenzitou je schopná posunúť PDE5i, ktorí nereagujú na respondentov: dvojito slepá, simulovaná kontrolovaná štúdia. J Urol. 2016; 195(5):1550–5.
  148. Olsen AB, Persiani M, Boie S, et al. Môže mimotelová terapia rázovými vlnami s nízkou intenzitou zlepšiť erektilnú dysfunkciu? Prospektívna, randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia. Scand J Urol. 2015; 49(4):329–33.
  149. Bechara A, Casabé A, De Bonis W, et al. Dvanásťmesačná účinnosť a bezpečnosť nízkej intenzity rázovej vlny na erektilnú dysfunkciu u pacientov, ktorí nereagujú na inhibítory fosfodiesterázy typu 5. Sex Med. 2016; 4(4):e225-e232.
  150. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Vplyv nízkoenergetickej lineárnej rázovej vlny na erektilnú dysfunkciu - dvojito zaslepená, simulovaná, randomizovaná klinická štúdia. J Sex Med. 2017; 14(1):106–12.
  151. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Účinok lineárnej mimotelovej terapie rázovou vlnou s nízkou intenzitou na erektilnú dysfunkciu - 12-mesačné sledovanie randomizovanej, dvojito zaslepenej, simulovane kontrolovanej štúdie. Sex Med. 2018; 6(1):1–7.
  152. Kitrey ND, Vardi Y, odvolanie B, et al. Liečba erektilnou dysfunkciou rázovou vlnou s nízkou intenzitou - ako dlho trvá účinok? J Urol. 2018; 200(1):167–70.
  153. Gruenwald I, Kitrey ND, odvolanie B, et al. Mimotelová terapia rázovou vlnou s nízkou intenzitou pri vaskulárnych ochoreniach a erektilnej dysfunkcii: teória a výsledky. Sex Med Rev. 2013; 1(2):83–90.
  154. ClavijoR, Kohn TP, Kohn JR, et al. Účinky mimotelovej terapie rázovými vlnami s nízkou intenzitou na erektilnú dysfunkciu: systematický prehľad a metaanalýzy. Sex Med. 2017; 14(1):27–35.
  155. Pavlovič V, Cirič M, Jovanovič V, et al. Plazma bohatá na doštičky: krátky prehľad určitých bioaktívnych zložiek. Open Med (vojny). 2016; 11(1):242–7.
  156. Coppinger JA, Cagney G, Toomey S, et al. Charakterizácia proteínov uvoľňovaných z aktivovaných krvných doštičiek vedie k lokalizácii nových proteínov doštičiek v ľudských aterosklerotických léziách. Krvi. 2004; 103(6):2096–104.
  157. Yu W, Wang J, Yin J. Plazma bohatá na doštičky: sľubný produkt na liečbu regenerácie periférnych nervov po poškodení nervov. Int J Neurosci. 2011; 121(4):176–80.
  158. Banno JJ, Kinnick TR, Roy L, et al. Účinnosť plazmy bohatej na doštičky (PRP) ako doplnkovej liečby pri liečbe erektilnej dysfunkcie (ED): počiatočné výsledky. J Sex Med. 2017; 14(2 Suppl):e59–60.
  159. Baumhäkel M, Werner N, Bohm M, et al. Cirkulujúce endotelové progenitorové bunky korelujú s erektilnou funkciou u pacientov s ischemickou chorobou srdca. Eur Heart J. 2006; 27(18):2184–8.
  160. Ichim TE, Warbington T, Cristea O, et al. Intrakavernózne podávanie mononukleárnych buniek kostnej drene: nový spôsob liečby erektilnej dysfunkcie? J Transl Med. 2013; 11: 139.
  161. Franck-Lissbrant I, Häggström S, Damber JE, et al. Testosterón stimuluje angiogenézu a opätovný rast ciev vo ventrálnej prostate u kastrovaných dospelých potkanov. Endocrinology. 1998; 139(2):451–6.
  162. Sieveking DP, Chow RW, Ng MK. Androgény, angiogenéza a kardiovaskulárna regenerácia. Curr Opin Endokrinol Diabetes Obes. 2010; 17(3):277–83.
  163. Mingchao Li, Ruan Y, Wang T, et al. Kmeňová bunková terapia pre diabetickú erektilnú dysfunkciu u potkanov: metaanalýza. PLoS One. 2016; 11 (4): e0154341.
  164. Lin CS, Xin ZC, Wang Z, et al. Kmeňová bunková terapia pre erektilnú dysfunkciu: kritický prehľad. Kmeňové bunky Dev. 2012; 21(3):343–51.
  165. Haahr MK, Jensen CH, Toyserkani NM, et al. Bezpečnosť a potenciálny účinok jednej intrakavernóznej injekcie autológnych regeneratívnych buniek derivovaných z tukového tkaniva u pacientov s erektilnou dysfunkciou po radikálnej prostatektómii: otvorená klinická štúdia fázy I. EBioMedicine. 2016; 5: 204-10.
  166. Yiou R, Hamidou L, Birebent B, et al. Bezpečnosť intrakavernóznych mononukleárnych buniek kostnej drene pre erektilnú dysfunkciu postradikálnej prostatektómie: pilotná štúdia s otvorenou eskaláciou dávky. Eur Urol. 2016; 69(6):988–91.
  167. Mousavinejad M, Andrews P, Shoraki E. Aktuálne aspekty biologickej bezpečnosti pri liečbe kmeňovými bunkami. Bunka J. 2016; 18(2):281–7.

DOI: https://doi.org/10.14200/jrm.2019.0104

Poznámka: súbor údajov, ktorý je základom citácie číslo 6, je https://bedbible.com/sex-frequency-statistics/.