Predná psychiatria. 2014 Jul 17; 5: 83. doi: 10.3389 / fpsyt.2014.00083. eCollection 2014.
Lijffijt M1, Hu K2, Swann AC3.
Marijn Lijffijt,1,* Kesong Hu,2 a Alan C. Swann1,3
Tento článok bol citované iné články v PMC.
abstraktné
Trauma u detí a chronický / opakovaný stres v detstve by mohli zvýšiť riziko poruchy užívania látok ovplyvnením priebehu piatich štádií závislosti na návykových látkach: a) počiatočné experimentovanie s látkami; b) prechod z experimentálneho na pravidelné používanie; c) eskalácia z bežného používania na zneužívanie alebo závislosť; d) motivácia ukončiť činnosť; a e) riziko (opätovného) uplynutia platnosti. Preskúmali sme ľudskú literatúru o vzťahoch medzi stresom a priebehom závislosti na návykových látkach. Skúmali sme v každom štádiu choroby: (i) či detská trauma a chronický / opakovaný stres v detstve majú porovnateľné účinky a (ii) či účinky pôsobia na rôzne triedy zneužívaných látok. Ďalej diskutujeme o možných základných mechanizmoch, pomocou ktorých môžu stresory ovplyvňovať štádia priebehu choroby, pre ktoré sme sa spoliehali na dôkazy zo štúdií na zvieratách a ľuďoch. Stres a zneužívajúce látky aktivujú stresové aj dopaminergné motivačné systémy a detské traumy a post-detské stresové udalosti sú chronickejšie a vyskytujú sa častejšie u ľudí, ktorí užívajú látky. Stresori zvyšujú riziko možného začatia včasného použitia tým, že ovplyvňujú črty podobné faktorom podstupovania rizika, rozhodovania a kontroly správania. Stresori tiež urýchľujú prechod na pravidelné užívanie, potenciálne kvôli predchádzajúcim účinkom stresu na senzibilizáciu dopaminergných motivačných systémov, skríženú senzibilizáciu s látkami zneužívania, najmä u ľudí so zvýšenou impulzivitou, ktorí sú náchylnejší na senzibilizáciu. Napokon, stresory zvyšujú riziko zneužívania a závislosti, znižujú motiváciu ukončiť liečbu a potenciálne zvyšujú riziko recidívy zosilnenou senzibilizáciou motivačných systémov, posunom od pozitívneho k negatívnemu posilneniu v dôsledku senzibilizácie amygdaly faktorom uvoľňujúcim kortikotropín a zvýšenou senzibilizáciou. noradrenergických systémov. Stres vo všeobecnosti ovplyvňuje priebeh návykových chorôb naprieč typmi stresových látok a naprieč triedami návykových látok.
úvod
Závislosť je poznačená pretrvávajúcim nutkavým chovaním alebo používaním látok, ktoré menia náladu a myseľ, napriek negatívnym dôsledkom alebo túžbám zmeniť návyky. V prípade 2014 – 2015 bude závislých od nikotínu približne 31 miliónov dospelých v USA [Ref. (1); predpokladané pre dospelú populáciu 2014 v USA] a milióny občanov USA 18 a 7.5 vo veku medzi 12 a 50 budú závislé od alkoholu a nelegálnych látok [Ref. (2), str. 76]. Väčšina ľudí, ktorí začnú experimentovať s látkami, sa však nestane závislými a zostáva otázkou, prečo sa u niektorých ľudí, nie však u iných, rozvíja problematické užívanie. Túto zraniteľnosť môžu zvýšiť extrémne stresové udalosti počas detstva alebo chronické / opakované stresové udalosti počas dospievania a dospelosti.
Prevalencia detských traumat (zanedbávanie; sexuálne, fyzické alebo emocionálne zneužívanie) a post-detských stresových udalostí sa zvyšuje u ľudí s poruchou užívania návykových látok naprieč triedami zneužívajúcich látok a detská trauma alebo post-detský stres zvyšuje riziko vzniku látky. poruchy použitia alebo používania (3-23). Traumu alebo stresu by mohlo predchádzať začiatku užívania návykových látok, zneužívaniu alebo závislosti (24), čo naznačuje potenciálny príčinný vzťah medzi stresom a užívaním látok, hoci užívanie látky môže tiež predisponovať k (dodatočným) traumatickým udalostiam (25).
Dospelí bez psychiatrických porúch spriemerovali jednu alebo menej ročných závažných stresových udalostí v priemere v porovnaní s tromi alebo viacerými dospelými, ktorí spĺňajú kritériá pre poruchu užívania návykových látok (26, 27), s možným ďalším stupňovaním závažnosti užívania návykových látok v závislosti od počtu úrazov alebo stresov, ktoré ľudia zažili (28). Post-detské stresory u ľudí s poruchami užívania návykových látok boli hlavne finančné, právne, sociálne alebo pracovné (26, 27), čo naznačuje, že môžu byť chronickejšie a čiastočne sa týkajú dôsledkov závislosti.
Aj keď sú negatívne účinky stresu na poruchy užívania a užívania návykových látok dobre zdokumentované, podľa našich vedomostí chýba systematický prehľad vzťahov medzi stresom a užívaním návykových látok medzi rôznymi typmi stresových stresov, triedami zneužívaných látok alebo fázami návykových chorôb. jaV tomto prehľade najskôr diskutujeme o účinkoch akútneho a chronického stresu na dva hlavné stresové systémy, ako aj o následných účinkoch na motivačné a behaviorálne alebo emočné kontrolné mechanizmy. Tieto účinky sú podobné účinkom vyvolaným opakovaným použitím látky.
Ďalej preskúmame ľudskú literatúru o vzťahoch medzi stresom a eskaláciou užívania návykových látok medzi rôznymi typmi stresových faktorov (trauma v detskom veku a post-detské chronické / opakované stresové udalosti) a naprieč triedami látok (nikotín, alkohol, marihuana, kokaín, iné stimulanty, opiáty, sedatíva a trankvilizéry a halucinogény) pre každý z piatich štádií závislosti na návykových látkach: a) začatie alebo prvé použitie látky a experimentovanie s ňou; b) prechod od experimentálneho k pravidelnému používaniu; c) eskalácia z bežného používania na zneužívanie alebo závislosť; d) motivácia ukončiť činnosť; a (e) relaps.
Zdôrazňujú sa aj vzťahy s potenciálnymi moderátormi alebo mediátormi (emocionálne utrpenie, túžba alebo negatívny vplyv). Každú fázu ukončujeme predstavením možných mechanizmov, pomocou ktorých by stres mohol ovplyvniť priebeh choroby, pre ktorý sme sa spoliehali na štúdie vykonané na ľuďoch a zvieratách, a navrhujeme, kto by mohol byť najviac ohrozený eskaláciou. Fázy a témy pre jednotlivé fázy sú uvedené na obrázku Figure11.
Stres a drogy: Prekrývajúce sa mechanizmy
Akútne stres a užívanie látok
Stres sa vzťahuje na akúkoľvek nepredvídateľnú alebo nekontrolovateľnú udalosť, ktorá „prekračuje regulačnú kapacitu organizmu“ (29), a to ohrozuje alebo by mohlo ohroziť fyzickú alebo psychosociálnu integritu organizmu (30). Akútny stres dočasne aktivuje osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky (HPA) a sympaticko-adrenálne-medulárne (SAM) osi, respektíve zvyšujúce glukokortikoidy (kortizol u ľudí a kortikosterón u potkanov a myší) a norepinefrín (31), následne aktivujú alebo inhibujú iné mechanizmy, aby sa telo mohlo vyrovnať so stresorom (32).
Tparaventrikulárne jadro (PVN) hypotalamu zhromažďuje informácie o stresoroch prostredníctvom neuronálnych projekcií z jadier mozgového kmeňa, senzorických kortexov, amygdaly a prefrontálnej kôry, čím sa aktivuje os HPA zvýšením uvoľňovania faktora uvoľňujúceho kortikotropín (AVF) (33-36). CRF, zosilnený AVP, spúšťa uvoľňovanie adrenokortikotropného hormónu (ACTH) prednou hypofýzou, čo zasa signalizuje kôre nadobličiek, aby sa zvýšila dostupnosť glukokortikoidov; glukokortikoidy regulujú stresovú reakciu signalizáciou mozgu, aby inhibovali aktiváciu osi HPA (33, 37-39).
HPA odpoveď je čiastočne regulovaná aj hippocampom (40-42), stredná prefrontálna kôra (43, 44), a amygdala (45). Deaktivácia alebo znížená funkcia kortizolovej spätnoväzbovej slučky, hippocampu alebo prednej cingulátnej kôry a zvýšená aktivácia amygdaly súviseli so zníženou reaktivitou osi HPA v reakcii na stresory (41, 46). Látky zneužívajúce majú podobné účinky na aktiváciu osi HPA ako stresory (47), navrhovanie spoločných mechanizmov.
Predpokladá sa, že dopaminergné mechanizmy vrátane ventrálnej oblasti tegmentálu (VTA) a nucleus accumbens (NAc) sprostredkúvajú prospešné a návykové aspekty liekov vo všetkých triedach alebo zneužívaných látkach. V komplexnej recenzii Leyton (48) preukázali, že všetky zneužívané látky, ktoré sa podávajú akútne, zvyšujú striatálny extracelulárny dopamín a že zvýšené dopamíny korelujú so zvýšeným potešením alebo motivačnými / odmeňujúcimi účinkami látok, zvýšenou citlivosťou na podnety súvisiace s liekom a nutkavou chuťou konzumovať látky (48). Dva posledné účinky sa vyskytujú v neskorších štádiách priebehu závislosti na návykových látkach a mohli by súvisieť s nervovými prispôsobeniami striatálnych mechanizmov v dôsledku opakovanej stimulácie dopamínových receptorov, čo vedie k senzibilizácii systémov odmeňovania liekov a stimulantov (stimulačná senzibilizácia), ktoré môžu pretrvávať roky (49). Senzibilizáciu je možné merať nadmernými motorickými alebo motivačnými reakciami na dávky látok, ktoré pred (eskaláciou) použitia nevyvolávali tieto reakcie. Senzibilizácia by mohla zvýšiť riziko relapsu dokonca aj niekoľko rokov po použití látky a mohla by urýchliť vývoj návykov podobných iným drogám v dôsledku krížovej senzibilizácie (48).
Stres má porovnateľné účinky na striatálne dopamínové systémy ako zneužívané látky. CRF zvyšuje uvoľňovanie dopamínu v striatálnych oblastiach väzbou na receptory CRF-2 na glutamatergických bunkách vo VTA a následne aktivuje neuróny obsahujúce dopamín (50, 51). U ľudí sa znížil akútny nekontrolovateľný psychický stres [11C] väzobný potenciál raclopridu vo ventrálnom striatume, vrátane ventrálneho putamenu a NAc (52), čo ukazuje na zvýšený striatálny extracelulárny dopamín v strese. To umožňuje stresu senzibilizovať systémy odmeňovania, čo vedie k krížovej senzibilizácii medzi stresormi a návykovými drogami (53). Výraznejšia reaktivita kortizolu na stresory súvisí s výraznejšou redukciou [11C] raclopridová väzba, čo naznačuje výraznejší účinok na mechanizmy odmeňovania u ľudí s vyššou reaktivitou na stres (52).
Stresory tiež aktivujú os SAM, čiastočne signalizáciou CRF, čím sa zvyšuje uvoľňovanie noradrenalínu z lokusu coeruleus (54-56). Stresom vyvolané uvoľňovanie norepinefrínu zvyšuje dostupnosť norepinefrínu v čelnej kôre (57, 58), narušenie prefrontálneho fungovania zaplavením a1-adrenergných receptorov (54), a zvýšenie impulzívnej reakcie u ľudí s vyššou reaktivitou noradrenalínu (59). Stresom vyvolané uvoľňovanie norepinefrínu by mohlo negatívne ovplyvniť emočné, motivačné a kontrolné funkcie (54, 59, 60), skôr vyvolávajú zvyčajné ako cieľové akcie (61) a skreslenie motivačných informácií (62-64).
Detstvo, chronický alebo opakovaný stres a užívanie návykových látok
Stresory aj látky zneužívajúce aktivujú stresové mechanizmy (47). Opakovaná alebo chronická aktivácia osi HPA opakovaným stresom alebo použitím látky môže viesť k zhoršeným stresovým reakciám, vrátane otupenia (zhoršená aktivácia osi HPA) alebo predĺženým reakciám (narušená inhibícia osi HPA) a nedostatku návykov osi HPA na opakovanie toho istého stresora. (32). Opakovanie toho istého stresu zoslabuje uvoľňovanie ACTH a kortizolu, zatiaľ čo norepinefrín a epinefrín sa pri opakovaní neobývajú (31). Trauma alebo stresové udalosti by mohli zvýšiť reaktivitu osi HPA u ľudí, najmä u osôb s väčším počtom príznakov depresie (65).
Chronický stres u potkanov znížil stredný prefrontálny lalok (66), prípadne decimáciou dendritickej hustoty chrbtice pyramidálnych neurónov v mediálnej prefrontálnej kôre (67), oblasť zapojená do regulácie ľudskej HPA stresovej reakcie (33) a ľudskej emocionálnej, kognitívnej a behaviorálnej kontroly (68, 69). Podobné účinky na prefrontálnu kôru sa zistili pri detskej traume, ktorá zhoršuje prefrontálne fungovanie (70).
Okrem toho skorá trauma, chronický stres a dlhodobé užívanie látok môžu ďalej zosilniť senzibilizáciu dopaminergných systémov odmeňovania zvýšením synaptickej sily excitačných synapsií na dopamínových bunkách VTA a NAc. (71). Aktivita amygdaly sa môže zvýšiť aj opakovaným stresom, ktorý môže byť sprevádzaný zvýšenou úzkosťou a správaním vyvolaným strachom (32), a posunom vyvolaným CRF v neskorších štádiách závislosti od pozitívneho posilnenia k negatívnemu posilneniu, v ktorom je užívanie látky motivované motivujúcimi účinkami v počiatočných štádiách užívania látky, ale účinkami spojenými s stiahnutím z trhu v neskorších štádiách ochorenia. (45, 72). Tento posun je sprevádzaný aktiváciou osi HPA indukovanej látkou v skorých štádiách, po ktorej nasleduje aktivácia osi HPA vyvolanej stiahnutím v neskorších štádiách závislosti na návykových látkach (45, 72, 73). Nakoniec môže byť noradrenergická reakcia senzibilizovaná alebo reaktívnejšia opakovanou alebo chronickou aktiváciou locus coeruleus stresom alebo zneužívanými látkami (37, 74, 75), potenciálne zvyšujúce negatívny vplyv uvoľňovania norepinefrínu vyvolaného stresom na prefrontálne fungovanie (55).
Trauma a stres sa teda vyskytujú skôr, sú bežnejšie a môžu byť chronickejšie u ľudí, ktorí užívajú látky. Včasná, chronická alebo opakovaná aktivácia HPA alebo SAM stresom alebo látkami môže predisponovať ľudí k závislosti tým, že menia motivačné, emocionálne a behaviorálne systémy. Ďalej preskúmame ľudskú literatúru o vzťahoch medzi stresom a užívaním návykových látok pre každú z piatich etáp závislosti na návykových látkach: (a) začatie alebo prvé použitie a experimentovanie s látkou; b) prechod od experimentálneho používania k pravidelnému používaniu; c) eskalácia z bežného používania na zneužívanie alebo závislosť; d) motivácia ukončiť činnosť; a (e) relaps. Diskutujeme tiež o prípadných moderátoroch alebo mediátoroch, predstavujeme mechanizmy, pomocou ktorých by stres mohol ovplyvniť prechod do štádia priebehu choroby, a navrhujeme osoby, ktoré by mohli byť najviac ohrozené eskaláciou.
Účinky traumy alebo stresu na fázy cyklu závislostí
Príležitosť, iniciácia a experimentovanie
Pre niektorých ľudí závislosť začína pri prvej príležitosti na použitie (alebo vyskúšanie) látky, ktorá je často v detstve alebo v ranom dospievaní (76, 77). Denne v Spojených štátoch zhruba 6400 ľudí prvýkrát používa tabak, 12,600 ľudia začnú piť alkohol a 7900 ľudia začnú používať nezákonné látky; asi polovica z týchto ľudí je medzi 12 a 18
rokov starý (2).
Trauma z detstva
Trauma v detskom veku je spojené so zvýšenými príležitosťami vyskúšať látky (78) a súvisí so zvýšeným rizikom začatia používania cigariet, alkoholu, marihuany, kokaínu a iných stimulantov, opiátov a sedatív počas detstva, dospievania a dospelosti (28, 78-86) a do skoršieho veku nástupu alkoholu, stimulantov, opiátov alebo sedatív než u ľudí, ktorí nezažili (13, 87-90) alebo ktorí zažili menej závažné detské traumy (91). Tieto riziká zostali zvýšené do dospelosti (82), bez ohľadu na pohlavie (87), čiastočne kvôli väčšej pravdepodobnosti bývania v nevýhodných štvrtiach ako dospelí (92). Na rozdiel od toho niektoré štúdie nezistili žiadne vzťahy medzi traumou v detstve a celoživotným užívaním marihuany alebo alkoholu u dospievajúcich (93), užívanie marihuany u dospievajúcich a mladých dospelých (94) alebo skoršie začatie používania látok v rôznych triedach látok (25). V tejto druhej štúdii sa uvádza, že namiesto toho môže užívanie návykových látok predisponovať ľudí k traumatom v dôsledku zvýšeného riskovania (25), hoci to môže platiť iba pre podskupinu adolescentných a dospelých používateľov.
Stresujúce udalosti
Stres alebo udalosti stresujúce po pôrode tiež súviseli s (skoršou) iniciáciou rôznych skupín látok. Medzi stresové udalosti môže patriť smrť alebo vážne ochorenie člena rodiny alebo blízkeho priateľa, premiestnenie, prepustenie alebo prepustenie, finančná kríza, ťažkosti so šéfom alebo spolupracovníkom, odlúčenie, rozvod alebo rozchod, vážne medziľudské napätie s priateľom, sused alebo príbuzný, kontakt s orgánmi činnými v trestnom konaní alebo sa stali obeťou násilia (95). Niektoré štúdie sa zaoberali aj nekontrolovateľnými každodennými problémami alebo problémami doma, v škole alebo v práci. Pokiaľ je to možné, predstavíme vzťahy pre konkrétne triedy látok. Štúdie však často spájajú triedy pod nadpisom „(nezákonné) drogy“.
Stres súvisiaci so školou alebo rodinou bol spájaný so zvýšeným úmyslom začať fajčiť u dospievajúcich, ktorí nefajčili (5) a medzi mladistvými bolo začatie fajčenia predpovedané čiastočne stratou zamestnania rodičov (96), zvýšené problémy v škole (97), nižšie rodičovské sociálne ekonomické postavenie (98) a zvýšený vnímaný stres (7, 99). Zvýšený stres tiež súvisel s skorším začiatkom fajčenia u dospievajúcich dievčat (16).
Začatie alkoholu bolo predpovedané čiastočne prechodom počas dospievania z jedného rodiča na domácnosť s nevlastným rodičom (100) a fajčenia a požívania alkoholu narastajúco po celej populácii po veľkých národných alebo miestnych katastrofách [zhrnuté v Ref. (101)], čo naznačuje zvýšenie začatia alebo recidívy. Okrem toho, história stresujúcich životných udalostí sa môže týkať skoršieho začiatku prvého požívania alkoholu (102), hoci sa to nezistilo pri nedávnych (6-mesačných) životných udalostiach (103). Tento nesúlad by mohol byť čiastočne spôsobený moduláciou včasného nástupu alkoholu spojeného so stresom polymorfizmami génov kódujúcich receptory CRF (102); kombinácia polymorfizmov môže rušiť účinky.
Skoršie začatie užívania marihuany bolo predpovedané každodennými problémami a celoživotnými stresovými udalosťami v 14 – 24roční účastníci (94) a otcovského týždenného pitia na intoxikáciu (správa rodiča), keď účastníci boli vo veku 11 – 12 (104).
Štúdia o začatí „nezákonných“ liekov hlásila zvýšené riziko medzi 10 – 16ročných účastníkov, keď účastníci vyrastali v nevýhodnej štvrti, ktorá bola označená za chronický stresor (105) a nedávne (6-mesačné) stresové udalosti hlásené 12 – 14ročných adolescentov, ale nie celoživotné stresové udalosti hlásené ich rodičmi alebo negatívne hlásené samy o sebe, predpokladaný skorší začiatok užívania marihuany, cracku, kokaínu, heroínu alebo amfetamínov (merané ako jedna globálna kategória) (103), zatiaľ čo viac presťahovaní pred vekom 16 súviselo so skorým začatím používania marihuany, cracku, kokaínu, halucinogénov alebo liekov na predpis (zvyčajne sedatív) medzi 18 – 35dospelí (106). Napokon, bezdomovectvo, anamnéza uväznenia, nestabilné bývanie alebo obchodovanie s drogami spojené s vyšším rizikom začatia injekčného užívania akýchkoľvek liekov (83, 84), metamfetamín (82) alebo kokaín (107) u mladých dospelých užívateľov drog, ktorí predtým neužívali injekciu zodpovedajúcich látok, a približne štvrtina dospelých väzňov uviedla, že užívanie heroínu bolo prvýkrát vo väzení vo Veľkej Británii (108).
Rôzne chronické alebo opakované stresory teda predisponujú dospievajúcich a mladých dospelých, aby začali experimentovať s rôznymi triedami látok a začali ich používať v mladšom veku. Zdá sa však, že typy stresových udalostí, ktoré súvisia so začatím liečby, sú medzi štúdiami a triedami látok nekonzistentné.
Moderátori alebo mediátori
Hlavnými dôvodmi začatia fajčenia medzi mužmi a ženami boli zvýšený stres, viac emocionálnej tiesne alebo očakávaná úľava od stresu (109, 110) a zvýšený hnev, nervozita, úzkosť, depresia, plachosť alebo nespokojnosť so životom zvýšené riziko začatia používania nikotínu, alkoholu alebo marihuany u dospievajúcich vo veku 9 – 15 (111, 112). Úzkosť a depresia v 12erokov neboli spojené s skorším začiatkom užívania alkoholu alebo drog (103). Preto stresom vyvolaná alebo celková emocionálna úzkosť môže viesť k náchylnosti adolescentov začať užívať nikotín, alkohol alebo marihuanu, pravdepodobne kvôli očakávanej úľave od emocionálnej úzkosti alebo negatívnych účinkov, ale nezmenila to pri prvom použití do skoršieho veku.
zhrnutie
Trauma v detstve a chronické alebo opakujúce sa stresové udalosti po detstve zvýšili riziko začatia používania látok a začatia prvého použitia v skoršom veku v rámci tried látok. Emocionálny strach alebo negatívny vplyv súvisel so zvýšeným rizikom iniciácie, ale nie s predošlým vekom.
Potenciálne základné mechanizmy
Stres nesmie ovplyvniť iniciovanie ovplyvňovaním motivačných systémov. Namiesto toho by stres mohol ovplyvniť faktory podobné rysom, vrátane podstupovania rizika, rozhodovania a kontroly správania, alebo presvedčenie, že látky môžu stres zmierniť (109, 110).
Podstupovanie rizika je zvýšené v ranom dospievaní v porovnaní s detstvom a neskorým dospievaním (113). Vyššie riziko a hľadanie pocitov v ranom dospievaní zvýšilo riziko skorého začiatku užívania alkoholu (114). Rizikové účinky súviseli so zvýšenou aktivitou ventromediálnej prefrontálnej kôry, zatiaľ čo bezpečné akcie súviseli s aktiváciou laterálnej prefrontálnej kôry (115). Odborné poradenstvo, napríklad rodičom alebo učiteľom o nepoužívaní drog, by mohlo znížiť aktivitu spojenú s prefrontálnym kortexom v prednej časti mozgu, alebo zvýšiť aktiváciu laterálneho prefrontálneho kortexu spojenú s bezpečnosťou (116). Stres by však mohol zvýšiť rizikové činnosti (117), najmä u ľudí so zvýšenou reaktivitou na stres osi HPA alebo noradrenergických jadier (118). Dôvodom môže byť čiastočne zhoršené rozhodovanie súvisiace so stresom a kontrola správania spojená s inhibíciou prefrontálnej funkcie (55) stresom indukovaným zvýšeným obsadením dopamínových D1 a a1-adrenergných receptorov v prefrontálnych oblastiach (59). Norepinefrín môže zostať zvýšený počas celej doby stresu (119), s rozšírenou výškou po skončení stresu u ľudí s anamnézou traumy v detskom veku (75), čo naznačuje zvýšené riziko zlého rozhodovania spôsobeného stresom. Nakoniec, niektorí môžu mať predpojatosť, že látky môžu zmierniť stres (109, 110).
Pravdepodobnosť zlých alebo riskantných rozhodnutí sa môže zvýšiť počas stresu alebo po ňom, vrátane období emočnej tiesne. Ľudia s anamnézou traumy v detskom veku sú však obzvlášť zraniteľní pri prijímaní zlých rozhodnutí v dôsledku zvýšenej reaktivity osí HPA a SAM (74, 75) a na narušené fungovanie dorsolaterálnych a ventromediálnych prefrontálnych kortexov (70), ktoré regulujú kognitívnu, emocionálnu a behaviorálnu kontrolu (68, 69).
figúra Figure22 predstavuje vzťah medzi traumou alebo stresom a začatím používania návykových látok, ktoré sa môžu týkať účinkov vyvolaných stresom na faktory podobné rysom, ako sú prijímanie rizík, rozhodovanie a kontrola správania alebo impulzivita. Ľudia so zvýšenou reaktivitou na stres, negatívnou reakciou a presvedčením, že látky môžu zlepšiť náladu alebo úľavu od stresu, zvýšené rizikové správanie, zlé rozhodovacie zručnosti alebo zhoršenú kontrolu správania a vyššiu impulzivitu, môžu byť zvlášť rizikom iniciovania vyvolaného stresom.
Prejdite na pravidelné používanie
Trauma z detstva
Nelson a kol. (120) študovali účinky sexuálneho zneužívania detí u dospelých na akékoľvek použitie, pravidelné používanie alebo zneužívanie / závislosť nikotínu, alkoholu, marihuany, kokaínu, stimulantov, sedatív alebo opioidov a zistili, že pravidelné užívanie nikotínu, ale nie alkoholu, a akýchkoľvek ďalších užívanie marihuany, kokaínu, stimulantov, sedatív alebo opioidov (pravidelné užívanie nebolo hodnotené pre nedovolené drogy) bolo predpovedané v anamnéze sexuálneho zneužívania v detskom veku. Riziko užívania akýchkoľvek legálnych alebo nezákonných drog sa navyše lineárne zvyšuje s kumulatívnou traumou z detstva (4).
Stresujúce udalosti
Stres alebo stresové udalosti súvisiace so školou alebo rodinou zvýšené riziko fajčenia, požívania alkoholu alebo užívania akýchkoľvek nezákonných látok u dospievajúcich (7, 8, 10, 11). Sedemdesiatdva percent dospievajúcich a mladých dospelých fajčiarov uviedlo, že pokročili z experimentovania do pravidelného používania, pretože sa cítili stresovaní (28). Podobne aj vnímaný stres (121), ďalšie problémy v škole (97) a zvýšená rodinná chudoba (122) zvýšené riziko prechodu od experimentálneho k pravidelnému fajčeniu u dospievajúcich. Naproti tomu denné problémy a stresová reaktivita (emocionálne ťažkosti a zvýšený kortizol) na nekontrolovateľný psychosociálny stresor sa naopak netýkali fajčenia v čase experimentu alebo pri následných 1 rokoch u dospelých, ktorí fajčili menej ako 20 cigariet. za týždeň (123).
Jedna štúdia sa zamerala na potenciálne kauzálne vzťahy medzi stresom a fajčením alebo pitím študovaním účinkov stresu zo skúšky u vysokoškolákov na užívanie nikotínu, alkoholu a kofeínu (124). V tejto štúdii sa nehodnotili príznaky zneužívania alebo závislosti, ale na základe samostatne uvádzanej priemernej dennej cigarety (štyri cigarety) a týždenného užívania kofeínu (štyri jednotky) a alkoholu (štyri až šesť jednotiek) sa zdá, že subjekty sú primárne nezávislé pravidelní užívatelia v kombinácii s ľuďmi, ktorí spĺňajú kritériá na zneužívanie nikotínu alebo alkoholu (nadmerné pitie alkoholu). Použitie látky sa hodnotilo 1mesiac pred a počas skúšobného obdobia; užívanie látky v kontrolnej skupine sa hodnotilo dvakrát v obdobiach bez skúšky s oneskorením medzi oboma hodnoteniami zodpovedajúcimi oneskoreniu medzi hodnoteniami v kontrolnej skupine. V porovnaní s východiskovým stavom bez skúšky bolo skúšobné obdobie spojené so zvýšeným emocionálnym strachom a negatívnym vplyvom, ako aj so zvýšeným denným užívaním cigariet (priemerne okolo 12), zvýšeným týždenným užívaním kofeínu (v priemere okolo 11), ale nie zmena v konzumácii alkoholu. V kontrolnej skupine sa nezistila žiadna zmena v používaní látky (124). Zvýšenie používania kofeínu v stresovej skupine sa dá vysvetliť jeho stimulačným účinkom, zatiaľ čo zvýšená spotreba cigariet (3 × východisková hodnota) sa dá čiastočne vysvetliť zvýšeným stresom u vysokoškolákov, ktorí látky pravidelne používajú, ale nemuseli nevyhnutne spĺňať kritériá pre zneužívanie alebo závislosť. Ďalšia štúdia skúmala vzťahy medzi akútnym stresom a užívaním návykových látok v laboratórnom prostredí, ktoré ukazujú, že v porovnaní s neutrálnou manipuláciou nekontrolovateľný psychosociálny stres zvýšil post-manipulačnú spotrebu alkoholu, ale nie placeba, u nezávislých sociálnych konzumentov s rodinou. anamnéza poruchy užívania alkoholu (125).
Na rozdiel od toho, pre marihuanu použite veľký životný stres, vrátane rodičovskej smrti predtým, ako boli účastníci 15rokov a problémami s drogami rodiča, chránený proti častému použitiu medzi 14 – 24ročných účastníkov, ktorí začali marihuanu užívať, zatiaľ čo denné problémy nemali žiadny účinok (94), čo naznačuje, že hlavné stresory môžu chrániť pred prechodom z experimentálneho na pravidelné užívanie marihuany alebo ho nemajú žiadny vplyv.
Chronické alebo opakované stresory by tak mohli eskalovať ľudí, aby začali pravidelne používať látky po období experimentu a zvýšiť príjem medzi bežnými používateľmi.
Moderátori alebo mediátori
Emocionálne ťažkosti vyvolané stresom u fajčiarov bez závislosti na nikotíne alebo s nízkou závislosťou nesúviseli so zmenami v fajčiarskom správaní počas indukcie stresu alebo pri následnom 1-ročnom sledovaní (123). Na druhej strane prechod z experimentálneho na pravidelné fajčenie predpovedal nízka sebaúcta (8, 126, 127) a zvýšený negatívny vplyv (10, 128).
zhrnutie
Zdá sa, že detská trauma zvyšuje riziko prechodu z experimentálneho na pravidelné užívanie nikotínu, marihuany, kokaínu, iných stimulantov, opiátov alebo sedatív. Stresové udalosti by mohli uľahčiť prechod na pravidelné užívanie nikotínu a alkoholu, ale pred týmto prechodom by mohli marihuanu chrániť. Existuje len málo informácií o potenciálnych vzťahoch medzi chronickým alebo opakovaným stresom po narodení a progresiou od experimentálneho po pravidelné užívanie kokaínu, iných stimulantov, sedatív, opiátov (vrátane heroínu) a halucinogénov.
Potenciálne základné mechanizmy
Na rozdiel od účinkov stresu na začatie, účinky stresu na prechod na pravidelné používanie a na zneužívanie / závislosť by mohli súvisieť so vzájomnými účinkami stresu a látok na motivačné mechanizmy, potenciálne kombinované s účinkami stresu na mechanizmy podobné vlastnostiam diskutované v predchádzajúcom texte. oddiel. Pokrok z experimentálneho na pravidelné používanie sa môže týkať zvýšenia motivácie nižších dávok látok vyvolanej stresom, rýchlej eskalácie na pravidelné používanie a zvýšenej dávky a frekvencie príjmu. Tieto účinky by sa mohli týkať krížovej senzibilizácie medzi stresom a zneužívanými látkami, čím by sa urýchlil nárast motivačnej hodnoty látok. Jedinci s vysokou impulzívnosťou môžu byť vystavení osobitnému riziku.
Stres by mohol urýchliť postup k (koncentrovanému) pravidelnému používaniu. Dospelé potkany, ktoré neboli testované na látku, boli vystavené agresívnemu potkanovi alebo 4 – 7dni pred prvou expozíciou kokaínu (129-132) alebo metamfetamín (133). V porovnaní s kontrolnými zvieratami bez stresu tie zvieratá, ktoré sa stretli so stresom, vykazovali zvýšené samoaplikovanie kokaínu alebo metamfetamínu. 3 – 7dní po prvom použití, aj keď stresované a kontrolné zvieratá mali spočiatku podobné úrovne použitia (129-132). Toto zvýšenie samoaplikácie môže odrážať zvýšenú tendenciu stresovaných zvierat k záchvatu (129). Je zaujímavé, že samo-podávanie kokaínu tiež vzrástlo u stimulačných naivných potkanov, ktoré museli byť svedkami iného potkana, ktorý dostal šoky do nôh (čo je emocionálny stresor), zatiaľ čo u tých, ktoré dostali šoky, sa neprejavilo zvýšenie samoaplikácie krátko po prvom podaní. použitie (134), naznačujú, že emocionálne stresory sú účinnejšie ako fyzické stresory pri navodení eskalácie experimentálnych používateľov na pravidelnejšie používanie.
Prerušované užívanie látky, napríklad cez víkendy, môže označovať užívanie látky v štádiu po experimentovaní a zdá sa, že je to najúčinnejší spôsob, ako iniciovať senzibilizáciu motivačných systémov (49, 135). U zvierat sa senzibilizácia prejavuje zvýšenou motorickou aktiváciou vyvolanou malou dávkou látky po tom, čo sa zvieratá zdržali opakovaného príjmu v porovnaní s motorickou aktiváciou pri počiatočnom príjme, a zvýšenou preferenciou pre časť klietky, ktorá označuje dostupnosť látky (podmienené miesto) preferencie) po opakovanom podaní látky. Senzibilizácia sa čiastočne spolieha na dopaminergné striatálne mechanizmy (49, 135). Stres (a všetky zneužívané drogy) ovplyvňujú dopaminergné systémy odmeňovania a motivácie (48, 50, 51) a zvyšuje senzibilizáciu a krížovú senzibilizáciu na látky a ďalší stres (53). Po iniciovaní opakované, ale nevyspytateľné použitie látok, ktoré sú ľahko dostupné, umožňuje, aby sa tento systém stal čoraz citlivejším na drogy a stres a prostredníctvom Pavlovianovho učenia sa v neskorších štádiách závislosti na návykových látkach na vnútorné alebo vonkajšie narážky naznačujúce potenciál. použitie látky (napr. neónové znamenie) (49, 135).
U zdravých mužov, ktorí ešte neboli liečení liekmi, môže byť senzibilizácia dopamínových systémov, meraná motorickými odpoveďami a obsadením striatálnych dopamínových receptorov, indukovaná po iba troch podaniach amfetamínu a pretrváva najmenej 1rok po poslednej správe (136). Okrem toho muži so zvýšenou impulzívnosťou, znakom pre ľudí s poruchou užívania návykových látok, bez ohľadu na triedu uprednostňovaných látok (137), boli viac náchylní na senzibilizáciu ako muži so zníženou impulzívnosťou (136).
Stres by tiež mohol zvýšiť motivačnú hodnotu látok medzi experimentátormi alebo nezávislými pravidelnými používateľmi. U zdravých dospelých mužov bolo akútne podávanie d-amfetamínu po vyvolaní stresu hodnotené ako príjemnejšie pre tých, ktorí zaznamenali viac stresom vyvolaných úzkosti ako medzi tými, ktorí hlásili menšie úzkosti (138). Tento účinok stresu na motiváciu sa prejavil aj na zvieratách. Nikotín naivné potkany zdôraznili 24h predtým získané miesto uprednostňujú nižšie dávky nikotínu ako potkany bez stresu (139); potencujúci účinok stresu na motiváciu, ale nie na získanie preferencie miesta, sa znížil po predbežnej liečbe antagonistom receptora CRF-1. Podobne stres pred eskaláciou na pravidelné použitie u myší iniciovaných morfínom vyústil do opakovaného podania nižších dávok bez ohľadu na to, či myši uprednostnili nízke alebo vysoké dávky pred vyvolaním stresu. Tento účinok sa prejavil u myší, ktoré boli stresované tým, že boli svedkami inej myši, ktorá dostávala otrasy nôh (vyvolávajúce emocionálny stres), ale nie pre myši, ktoré dostali otrasy nôh (140). Tieto výsledky naznačujú zvýšenú citlivosť na motivačné účinky liekov po detskom traume alebo chronickom / opakovanom strese, čím sa znižuje dávka potrebná na udržanie užívania látky, ktorá by mohla byť čiastočne sprostredkovaná CRF.
figúra Figure33 prezentuje účinky aktivácie stresového systému stresormi a nepravidelným používaním zneužívaných látok na prechod z experimentálneho na pravidelné užívanie, čo by mohlo byť spočiatku spôsobené stresom indukovanou senzibilizáciou a krížovou senzibilizáciou motivačných systémov, najmä u ľudí s vysokou impulzívnosťou alebo zvýšený negatívny vplyv vyvolaný stresom. To môže viesť k zvýšenému motivačnému účinku nižších dávok, rýchlejšej eskalácii na binging a zvýšenej spokojnosti, potešeniu alebo odmenám z látky po strese (138, 141, 142), čím zosilňuje pozitívne posilnenie. Potenciálna interakcia medzi stresom a senzibilizáciou by mohla existovať popri účinkoch podobných rysom opísaným v predchádzajúcej časti.
Eskalácia k ťažkému použitiu, zneužívaniu a závislosti
Trauma z detstva
Trauma v detstve zvyšuje riziko vzniku poruchy užívania návykových látok (12-15, 17-20, 23, 78, 86, 93, 143, 144) vrátane nikotínu, alkoholu, marihuany, stimulantov, sedatív a opioidov, ale nie kokaínu (120). Okrem toho, anamnéza sexuálneho, fyzického alebo emocionálneho zneužívania v detskom veku súvisí s ťažším alebo častejším požívaním alkoholu alebo návykových látok u dospelých pri poruchách spojených s užívaním návykových látok (22, 88, 93), hoci iné štúdie to nenašli (89). Riziko užívania akýchkoľvek legálnych alebo nezákonných drog (4) a závažnosť nadmerného pitia alkoholu (143) a závislosti na nikotíne (93) sa zvýšila so závažnosťou traumy z detstva. Je zaujímavé, že vzťah medzi detskou traumou a poruchou užívania návykových látok by mohol byť sprostredkovaný zvýšenou impulzívnosťou znakov (22) alebo následné stresové udalosti v období dospievania alebo dospelosti (145, 146), z čoho vyplýva, že riziko vzniku poruchy užívania návykových látok u ľudí s anamnézou sexuálneho zneužívania alebo iného traumu v anamnéze je väčšie u ľudí s vyššou impulzívnosťou alebo u tých, ktorí sa stretávajú s ďalšími stresovými udalosťami.
Stresujúce udalosti
U dospelých fajčiarov dlhší pracovný čas, sklon k workoholizmu, vnímaný nedostatok vplyvu, zvýšený stres a menšie uspokojenie z práce spojené s fajčením viac (147-149) a na splnenie ďalších príznakov závislosti na nikotíne (150). V laboratórnych podmienkach sa skúmali aj vzťahy medzi príjmom stresu a nikotínom. U dospelých fajčiarov viedla správa psychosociálnych stresorov k tomu, že účastníci fajčili viac cigariet (151) alebo viac obláčikov (152) priamo po manipulácii so stresom v porovnaní s manipuláciou s neutrálnou kontrolou alebo v porovnaní s kontrolnou skupinou. Tieto výsledky súviseli so zníženou sebakontrolou vyvolanou stresom, aby odolali fajčeniu počas akútneho stiahnutia (153), čo naznačuje vzťah medzi stresom, túžbou a zlou kontrolou správania. Iní však uviedli, že manipulácia so stresom v laboratóriu mala za následok iba nevýznamný trend fajčiť po vystavení stresu v porovnaní s neutrálnou manipuláciou (154) a že skutočné stresujúce udalosti nepredpovedali použitie cigariet (155).
V prípade alkoholu, ktorý žije v nevýhodnej štvrti počas dospievania, sa predpovedá vývojová porucha pri požívaní alkoholu (156) a celoživotné stresujúce udalosti predpovedali zvýšené riziko nadmerného pitia a pitia častejšie, čo svedčí o zneužívaní alkoholu v 15eroční účastníci (157). Podobné vzťahy boli hlásené aj medzi dospelými. Zvýšený psychosociálny stres, ktorý sám uvádza, zvýšil riziko nadmerného pitia alkoholu a pravidelného užívania drog (158) a viac stresorov minulého roka súvisiacich s každodenným užívaním alkoholu v minulom roku, s približne šiestimi alkoholickými nápojmi denne u tých, ktorí uviedli, že sa stretli so šiestimi alebo viacerými stresormi minulého roka (159). Tento vzťah bol silnejší u ľudí, ktorí začali užívať alkohol pred 14om, ako u ľudí s neskorším začiatkom užívania (159). Tento posledný účinok by mohol byť modulovaný polymorfizmom génu kódujúceho receptory hormónov uvoľňujúcich kortikotropín (157).
Zvýšený stres medzi aktívnymi členmi služby súvisel s nadmerným pitím, fajčením a užívaním nezákonných látok (6). Okrem toho členovia rezerv alebo národnej gardy, ktorí nie sú aktívnym personálom a nasadení vo vojnových zónach, ktorí sa zúčastnili aktívneho boja, mali v porovnaní s členmi, ktorí nie sú vystavení aktívnemu boju, väčšie riziko vzniku problémov s požitím alkoholu a problémami súvisiacimi s alkoholom. (160). Na druhej strane sa u aktívnych členov služby zvýšila miera rozvinutia nadmerného pitia bez ohľadu na aktívny boj (160). Rozsiahle pitie alkoholu a zneužívanie alkoholu po nasadení bolo najsilnejšie u tých, ktorí počas aktívneho boja zažili hrozbu zranenia alebo smrti (161). To naznačuje, že vystavenie stresu by mohlo zvýšiť riziko konzumácie väčšieho množstva alkoholu medzi predchádzajúcimi pravidelnými užívateľmi, čo je v súlade s hodnoteniami vplyvu stresu na pokračovanie v užívaní alkoholu (162). Na druhej strane, niektoré štúdie neuviedli žiadne vzťahy medzi stresovými udalosťami a návykmi na pitie: nedávny životný stres nepredpovedal návyky na pitie, keď sa tiež zohľadňovalo detské traumy (143) alebo pohlavie (146); V tejto poslednej štúdii sa zistilo, že stresové udalosti súvisia so silnejším pitím u mužov, zatiaľ čo u žien je intenzívnejšie pitie spojené so stresovými udalosťami iba u žien s anamnézou traumy v detskom veku.
V prípade marihuany predpovedajú výraznejšie stresujúce udalosti, najmä veľké finančné problémy, prechod z nezávislého na závislé užívanie medzi častými mladými užívateľmi marihuany 199 (163), replikujúcich ďalšie štúdie preukazujúce vzťah medzi závislosťou od marihuany a závažnými finančnými problémami (94, 164). Zvýšené riziko tohto prechodu bolo tiež predpovedané smrťou rodičov pred dosiahnutím veku 15 (94) alebo rodičovský rozvod / rozluka (165), aj keď tento posledný nález nebol uvedený v iných štúdiách (166).
Vo veľkej vzorke 12 – 17u mladistvých, riziko drogovej závislosti (naprieč triedami) bolo predpovedané životom v znevýhodnenom susedstve alebo nízkym príjmom rodiny (156). Bohužiaľ neboli hodnotené žiadne iné špecifické triedy látok ako alkohol. Nevýhodné štvrte považované za chronický stresor (105), môže poskytnúť zvýšenú príležitosť na iniciovanie (77) a udržiavajte ich používanie. A napokon, história uväznenia, nestabilného bývania a obchodovania s drogami súvisí s častejšou injekciou kokaínu u dospelých, ktorí injekčne podávajú kokaín (107).
Chronické alebo opakované stresory by tak mohli eskalovať na ľudí, ktorí pravidelne používajú látky na rozvoj závislosti od látok, najmä u tých, ktorí začali používať v ranom dospievaní alebo u osôb so slabou kontrolou správania.
Moderátori alebo mediátori
Stres v laboratórnych podmienkach alebo v každodennom živote zvyšuje chuť do jedla a / alebo emocionálne ťažkosti u ľudí, ktorí v čase testovania splnili kritériá pre poruchu užívania návykových látok a aktívne užívali nikotín (153, 154, 167-176), alkohol (177), marihuana (39, 178), kokaín alebo iné stimulanty (179-183) alebo opiáty (184, 185). Tieto stresom vyvolané zvýšenie túžby a emocionálnej úzkosti boli hlásené často, aj keď niektoré štúdie neuviedli žiadny vplyv stresu na túžbu, pravdepodobne preto, že stresory boli príliš mierne (stredne ťažká aritmetická úloha) (184) alebo z dôvodu rozdielov medzi pohlaviami (183). Druhá štúdia naznačuje rôzne účinky stresu na túžbu u mužov a žien, hoci zistenia boli nekonzistentné: účinky stresu na túžbu môžu byť silnejšie u žien ako u mužov závislých od nikotínu (171) alebo kokaínu (183), hoci vysoký progesterón môže čiastočne chrániť pred stresovými účinkami na túžbu (186). Na druhej strane sa nezistil žiadny rozdiel v účinku stresu na túžbu alebo emocionálnu úzkosť u mužov a žien s poruchou užívania kokaínu, ktorí sa zdržali hlasovania, zatiaľ čo neuroendokrinná reakcia na stres sa u mužov zvýšila oproti ženám (187). Stres tak môže vyvolať emocionálne ťažkosti, negatívne vplyvy alebo túžbu.
Emocionálne úzkosti, negatívne vplyvy a túžba môžu následne viesť k užívaniu návykových látok. Užívanie cigariet bolo predpovedané zvýšenými subjektívnymi pocitmi depresie, negatívnych účinkov a vnímaného sociálneho stresu (155). Toto je v súlade so zisteniami, že prechod od experimentovania s fajčením v dospievaní k závislosti na nikotíne v mladej dospelosti súvisel s väčším počtom príznakov depresie a úzkosti (128). Subjektívne ťažkosti, vrátane príznakov úzkosti alebo depresie, u dospievajúcich tiež predpovedali častejšie užívanie marihuany (165, 188) a prechod na závislosť od marihuany (189), hoci ostatní nezistili vplyv na prechod (165). Napokon u dospelých bezdomovcov korelujú príznaky depresie so symptómami súvisiacimi s poruchou užívania drog a problémami spôsobenými užívaním drog (190).
Túžba so zvýšenou námahou alebo emocionálne ťažkosti by mohli mať za následok pokračujúce užívanie látok kvôli presvedčeniu, že látky môžu pomôcť regulovať tieto emócie. Dospelí fajčiari skutočne uviedli, že úľava zo stresu bola dôležitým motívom pokračovania v fajčení (155, 191, 192) a zvýšený negatívny vplyv súvisel s používaním väčšieho množstva tabaku (193). Vzťah medzi stresom a užívaním nikotínu, alkoholu alebo marihuany na reguláciu úzkosti alebo negatívnych účinkov bol silnejší u pacientov so zvýšenou citlivosťou na úzkosť (194) alebo u ľudí s rodinnou anamnézou problémov s alkoholom (195). Nakoniec, vo vzorke ľudí, ktorí užívali marihuanu 2 – 7dní v týždni, čo naznačuje zneužívanie alebo závislosť, nižšiu self-vykazovanú úzkostnú toleranciu súvisiacu s vyšším skóre v dotazníku, že marihuana bola použitá na zmiernenie pocitov stresu alebo negatívnych účinkov (196).
zhrnutie
Traumy v detskom veku a stresové udalosti po detstve by mohli viesť k eskalácii rekreačného, bezproblémového užívania návykových látok, ktoré spĺňa kritériá poruchy návykových látok poznačené nutkavým príjmom pri vysokých osobných a spoločenských nákladoch. Môže to predstavovať priamy účinok stresu alebo nepriame účinky stresu prostredníctvom túžby alebo emocionálneho strachu. Okrem toho, počas závislosti môžu stres a emocionálne ťažkosti pri akútnom vysadení vyvolať nový príjem (45, 197, 198). Ukázalo sa, že akútne vysadenie zvyšuje túžbu, pocity depresie, podráždenosť alebo hnev, nepokoj a zhoršuje koncentráciu fajčiarov počas obdobia abstinencie 24-h (170, 197, 199); tieto príznaky sa pozorujú aj u ľudí, ktorí sa nezdržiavajú kontaktu s poruchami užívania návykových látok a trpia stresom (198). Tento cyklus sťažuje ukončenie používania, dokonca aj u niekoho, kto chce prestať. Existujú iba obmedzené informácie o vplyve traumy na detstvo na závažnosť poruchy užívania látok pre konkrétne triedy látok. V prípade stresových udalostí sú informácie obmedzené na účinky na riziko a / alebo závažnosť porúch užívania marihuany, stimulantu, opiátu, sedatív alebo halucinogénu, zatiaľ čo vzťah medzi stresom a zvýšenou závažnosťou závislosti od nikotínu je v štúdiách nekonzistentný.
Možné mechanizmy, ktoré sú základom eskalácie vyvolanej stresom z pravidelného nezávislého používania na závislosť, by sa mohli podobať mechanizmom, ktoré sú základom stresu vyvolaného relapsu. Preto budú tieto mechanizmy diskutované nižšie po prehľade vzťahov medzi stresom a relapsom. Mechanizmy môžu zahŕňať (a) ďalšiu senzibilizáciu mechanizmov odmeňovania stresom a látkami, (b) prechod od pozitívneho zosilnenia počas pravidelného používania k negatívnemu zosilneniu počas závislosti a relapsu a (c) sprievodnú zmenu v aktivácii osi HPA.
Odvykanie a motivácia k ukončeniu
Väčšina ľudí s návykovou látkou niekedy prestane pracovať alebo ich obmedzí (200-203). Stres však znižuje pravdepodobnosť abstinencie, potenciálne znížením motivácie prestať fajčiť v porovnaní s motiváciou pokračovať v užívaní drog. Zvýšená práca alebo finančný stres súviseli so zníženou pravdepodobnosťou, že prestane fajčiť (149, 204-206) a mladí dospelí mali menšiu pravdepodobnosť, že prestanú užívať marihuanu, keď mali v minulosti dlhodobú nezamestnanosť (207). U mladých dospelých s injekčným užívaním drog v anamnéze (bezdomovstvo) (208) alebo história uväznenia (209) predpokladaná nižšia motivácia ukončiť užívanie drog. Výskum fajčiarov naznačuje, že u niektorých používateľov by sa motivácia prestať fajčiť mohla znížiť z dôvodu neschopnosti regulovať stres alebo emocionálne ťažkosti bez pomoci látok, ktoré menia myseľ (155, 191, 192).
Tieto štúdie, hoci ich rozsah je obmedzený, naznačujú, že stres znižuje pravdepodobnosť a motiváciu prestať fajčiť, najmä u ľudí, ktorí používajú látky na nájdenie úľavy od stresu, emocionálneho strachu alebo akútneho stiahnutia. Potrebný je ďalší výskum, aby sa zistilo, či a ako by stres mohol ovplyvniť motiváciu k odchodu, aké typy stresorov sú pre motiváciu najrelevantnejšie, ako je motivácia prestať súvisieť so sexuálnym zneužívaním detí alebo inými traumami a či môžu vzťahy medzi stresom a motiváciou súvisieť byť podobný medzi rôznymi triedami látok a vekovými skupinami.
Prepadnutie alebo relaps
Trauma z detstva
Jedinci s poruchou užívania návykových látok, ktorí chcú prestať používať aspoň jedenkrát bežne prepadnú alebo relapsujú (210-216). Riziko (opakovaných) prepadnutí by sa mohlo zvýšiť alebo častejšie u žien, ale nie u mužov, s traumou v detskom veku a kokaínom (217) alebo nediferencovanej poruchy užívania látok (218, 219). Traumatické udalosti lineárne spojené s vyšším rizikom relapsu po liečbe (213), pravdepodobne kvôli nižšiemu zlepšeniu výsledkov zneužívania látok počas liečby alebo pokračujúcej expozícii novým traumatickým udalostiam u ľudí s anamnézou traumy v detskom veku (218). Na druhej strane u ľudí liečených na poruchy užívania alkoholu hlásené zvýšenie rizika recidívy s detskou traumou zmizlo po kontrole demografických a psychiatrických premenných (220). Toto zistenie je v súlade s inými štúdiami, ktoré nezistili žiadny významný vzťah medzi (detskou) traumou a relapsom po liečbe u dospelých (221, 222).
Stresujúce udalosti
Medzi fajčiarom súviseli psychosociálne stresory so zvýšeným zlyhaním prestať fajčiť (223) a riziko recidívy bolo vyššie u ľudí, ktorí nedávno zmenili bydlisko alebo mali veľké finančné problémy (206). Tieto vzťahy môžu zahŕňať konkrétne motívy, prečo fajčiť, a môžu byť modulované toleranciou voči stresu: fajčiari, ktorí fajčia, aby regulovali stres, sa relapsovali častejšie ako ľudia, ktorí fajčili z iných dôvodov (224) a medzi aktívnymi fajčiarmi s anamnézou relapsov v rámci 24 sa znížila tolerancia stresuh po začatí pokusu o odvykanie od fajčenia s anamnézou abstinencie, ktorá trvala najmenej 3mesiacov (225). Tolerancia stresu sa testovala tým, že sa subjektom umožnilo zastaviť experimenty vyvolávajúce stres, ktoré boli buď stredne ťažkým výpočtovým testom obsahujúcim prvky úlohy pracovnej pamäte alebo podávaním vzduchu s ďalším oxidom uhličitým (225). Tieto nálezy sa neopakovali v inej vzorke aktívnych fajčiarov (211), hoci sa zistil významný vzťah medzi nízkou toleranciou stresu a predčasným uplynutím, keď boli ľudia po testovaní požiadaní, aby prestali fajčiť kvôli 28u.dni (211).
Nedávny naratívny prehľad štúdií 18 publikovaných medzi 1988 a 2010 zahŕňal štúdie 10 o strese a recidíve u ľudí s poruchou užívania alkoholu (226). Stres bol definovaný ako hlavné stresové udalosti alebo každodenné problémy. Viac negatívnych životných udalostí súvisiacich so zvýšeným rizikom relapsu, hoci zistenia boli v štúdiách nekonzistentné, pravdepodobne v dôsledku metodologických rozdielov (226). Na druhej strane štúdie nezaradené do prehľadu zistili, že stresujúce udalosti zvýšili riziko relapsu u dospelých pri 3-mesačnom a 1-ročnom sledovaní (227), a nedávna štúdia v reprezentatívnej vzorke neinštitucionalizovaných dospelých z USA v USA zistila, že riziko recidívy pri následnom 3-ročnom sledovaní u ľudí s anamnézou poruchy užívania alkoholu v anamnéze, ktorí boli v úplnej remisii pri východiskovom hodnotení, bolo vyššie po rozvod alebo rozluka v roku pred základným hodnotením (228).
V inej štúdii v tej istej reprezentatívnej vzorke neinštitucionalizovaných dospelých v USA sa riziko recidívy pri následnom 3-ročnom sledovaní u dospelých s anamnézou užívania marihuany v anamnéze, ktorí boli v úplnej remisii pri východiskovom hodnotení, zvýšilo so závažnejším stresom, ktoré uviedli sami občania. udalosti v 12-mesiacoch pred základným hodnotením (229). Podobne aj väčšie stresujúce udalosti počas 3-mesiacov, ktoré predchádzali následnému sledovaniu, predpovedali relaps u ľudí 304 s poruchou užívania kokaínu, ktorí sa zdržiavali aspoň 3u.týždne (230). Príbehová správa uvedená v poslednom odseku (226), ktorá zahŕňala poslednú štúdiu, tiež hlásilo zvýšené riziko relapsu s negatívnejšími stresujúcimi udalosťami u ľudí, ktorí sa zdržali opiátov, kokaínu alebo nikotínu, hoci dve ďalšie štúdie (jedna s podobnými vzorkami ľudí užívajúcich opiáty, kokaín alebo nikotín a druhá s ľudia s poruchou užívania opiátov, ktorí boli liečení metadónom) nehlásili žiadny významný vzťah medzi relapsom a stresom.
Nakoniec, v prípade štúdií kombinujúcich triedy látok, zvýšený sebaposúdený stres u adolescentov prijatých na kliniku liečby zneužívania návykových látok predpokladal skoršie prerušenie liečby (231) a dospelých v aktívnej liečbe s rodinným násilím v anamnéze, ktorí boli na obrazovkách s drogami testovaní pozitívne častejšie ako tí, ktorí v minulosti neboli násilím v rodine (232). Medzi dospelými indiánskymi ženami riziko relapsu 6 a 12mesiace po liečbe bola predpovedaná sčasti na základe konfliktu v rodine pri príjme (233) a riziko užívania návykových látok pri následnom 1-ročnom sledovaní sa predpovedalo na základe základného vnímaného stresu u osôb odsúdených na drogovom súde (234) a anamnézou uväznenia alebo bezdomovstva u ľudí, ktorí injekčne užívajú drogy (235). Podobne ako riziko relapsu u fajčiarov je u ľudí, ktorí používajú iné látky, nižšia stresová tolerancia meraná ako žiadosť o zastavenie stresových testov súvisiacich s kratšou dobou návratu posledného pokusu o ukončenie liečby (212). A konečne, ďalší životný stres hodnotený po liečbe zmiernil vzťah medzi adolescentmi medzi stresom indukovanou zlou kontrolou správania a zvýšeným rizikom relapsu počas 3 a 6mesačné sledovanie (236).
Chronické alebo opakované stresory by tak mohli vyvolať relaps, najmä u ľudí so zvýšenou citlivosťou na stres alebo so slabou kontrolou správania.
Moderátori alebo mediátori
Stres v laboratórnych podmienkach alebo v každodennom živote súvisel so zvýšenou túžbou a / alebo emočnou tiesňou u ľudí s anamnézou poruchy užívania návykových látok, ktorí mali čoskoro alebo dlhodobo abstinenciu od užívania nikotínu (237-239) alkohol (240-244), marihuana (245), kokaín alebo iné stimulanty (210, 246-250) a opiáty (249, 251) [pozri však odkaz č. (184) bez účinku u ľudí s poruchou užívania opiátov v anamnéze, ktorí sa zdržali používania opiátov]. Zvýšená túžba [napr. Ref. (210, 237, 242, 252, 253)] a emocionálny strach alebo negatívny vplyv [napr. Ref. (179, 237)] predpovedajú relapsy, aj keď špecifické cesty sa môžu medzi dospievajúcimi a dospelými líšiť (215). U adolescentov by relaps mohol súvisieť s použitím látky na zvýšenie pozitívneho stavu kombinovaného s environmentálnym tlakom (cesta 1, odrážajúca pozitívne zosilnenie) alebo (čiastočne) na zvládnutie negatívnych vplyvov a stresových situácií (cesta 2, negatívne zosilnenie). U dospelých by sa relaps mohol týkať použitia látky na zvládnutie negatívnych účinkov kombinovaných s neschopnosťou regulovať nutkanie (cesta 1, negatívne zosilnenie a zlá sebakontrola) alebo sociálnych alebo environmentálnych tlakov (cesta 2) (215).
zhrnutie
Trauma u detí a chronické alebo opakujúce sa stresové udalosti po detstve môžu zvýšiť riziko relapsu alebo riziko závažnejšieho relapsu, ale výsledky nie sú konzistentné v rámci štúdií a zdá sa, že sa obmedzujú väčšinou na nikotín a alkohol. Je potrebné viac skúmať účinky traumy v detstve alebo stresových udalostí po detstve na riziko a závažnosť uplynutia alebo recidívy pre jednotlivé triedy zneužívaných látok. Potenciálne vzťahy medzi stresom a relapsmi môžu byť zmiernené túžbou zosilnenou stresom alebo emočnou tiesňou.
Potenciálne základné mechanizmy
Eskalácia na nutkavé užívanie a riziko relapsu by sa mohlo čiastočne týkať a) zvýšenej stimulačnej senzibilizácie systémov odmeňovania, čo má za následok zvýšenie sily motivačných účinkov drog (a stimulov súvisiacich s drogami) (49, 135), b) zvýšenej závislosti od užívania látok, aby sa zabránilo negatívnym symptómom predčasného vysadenia (45, 72); a zvýšená senzibilizácia alebo reaktivita noradrenalínu, čo zhoršuje kontrolné funkcie (54, 59, 60) a zvyšujúci sa význam motivačných podnetov (62-64). Tieto mechanizmy môžu vysvetliť zvýšené nutkavé používanie látok, aj keď ľudia s poruchou užívania návykových látok prejavujú zníženú chuť látok.
Predchádzajúci alebo pokračujúci stres a ďalšie používanie látok prispievajú k ďalšej senzibilizácii dopamínergických mechanizmov odmeňovania a oddeľujú obľúbené drogy od požadovaných liekov (49, 135). Toto zvýšenie senzibilizácie by mohlo ďalej posilniť naučenú väzbu medzi účinkami látok alebo látok a (predchádzajúce nezodpovedajúce) environmentálne stimuly, čím by sa vyvolalo prioritné spracovanie (zaujatosť pozornosti) a výraznejšie priradenie významov látkam alebo látkam, ako k prirodzene obohacujúcim stimulom. (napr. jedlo alebo intimita). Elegantne to ilustroval Versace et al., Ktorý ukázal, s využitím evokovaných potenciálov (254) alebo funkčné zobrazovanie (255), že ľudia s poruchou užívania nikotínu majú zvýšenú aktiváciu mozgu na stimuly naznačujúce fajčenie alebo cigarety, čo naznačuje zvýšené prideľovanie zdrojov pozornosti motivačným informáciám. Ľudia by však mohli byť zoskupení podľa rovnakej pozornosti venovanej fajčeniu a prirodzene odmeňujúcim stimulom, oproti zníženej aktivácii k prirodzene odmeňujúcim stimulom v porovnaní s informáciami súvisiacimi s fajčením. Druhá skupina mala kratšiu latenciu na relaps ako predchádzajúca skupina. Tento účinok by mohol byť silnejší u ľudí s vysokou znakovou impulzívnosťou, ktorí sú citlivejší na senzibilizujúce účinky látok (136) a potenciálne stresu. Táto hypotéza je v súlade so zvýšenou túžbou vyvolanou návykovou látkou u ľudí s poruchou užívania návykových látok, ktorí majú zvýšenú impulzivitu znakov (256); zvýšená chuť vyvolaná narážkou, skôr ako vysoká charakteristická impulzivita, následne náchylná k recidíve (257).
Prechod od pravidelného používania k závislosti a relapsu by sa mohol vyznačovať aj úpravami mechanizmov stresu a zosilnenia (45, 72, 73, 258). Koob predstavuje model, v ktorom stres a látky aktivujú os HPA a indukujú uvoľňovanie extrahypotalamického CRF, ktoré môže stimulovať amygdalu u ľudí, ktorí látky používajú rekreačne. To môže znamenať štádiá experimentovania a nezávislého pravidelného užívania a čiastočne podložiť pozitívnu podporu medzi príjmom drogy a drogami. Naproti tomu pri dlhodobom a rozsiahlom používaní látok je os HPA menej aktivovaná látkami a namiesto toho sa aktivuje, keď sú ľudia v stave akútneho alebo dlhodobého stiahnutia. Toto je sprevádzané aktiváciou amygdaly extrahypotalamickým CRF, vytváraním stavu túžby a nutkavej chuti látky zmierniť sprevádzaný negatívny emocionálny stav (negatívne zosilnenie)., Mozgové systémy vstupujúce do tohto posledného stavu môžu predstavovať prechod z nezávislého na závislé použitie a môžu byť zosilnené stresom, pri ktorom akútny stres môže zvýšiť CRF a aktivovať amygdalu, čím sa urýchľuje prechod na nutkavé hľadanie látky (45, 72, 73, 258).
Nakoniec by sa noradrenergické systémy mohli stať senzibilizovanými, čím by sa zvýšil negatívny vplyv norepinefrínu vyvolaného stresom na impulzívnu reakciu. (59), emočné, motivačné a kontrolné funkcie (54, 59, 60) a akcie zamerané na cieľ (61) a zvýšiť akútne skreslenie motivačných informácií (62-64), čo naznačuje interakciu s citlivými motivačnými systémami. Tieto účinky súviseli s narušujúcimi účinkami norepinefrínu na prefrontálne fungovanie zaplavením a1-adrenergných receptorov (54, 55). Toto zvýšenie citlivosti noradrenergických systémov sa ukázalo podaním yohimbínu, ktorý napodobňuje stresovú reakciu antagonizáciou a2-adrenergných receptorov, ľuďom s kokaínom (259), opioid (260, 261) alebo porucha užívania alkoholu (262, 263). Yohimbín zvýšil MHPG, hlavný metabolit norepinefrínu, a vyvolal záchvaty paniky u ľudí s poruchou užívania kokaínu s 1 – 2dní abstinencie, ale nie u tých istých ľudí, keď mali 2týždne abstinencie (259). To naznačuje, že zvýšená citlivosť noradrenergických systémov by sa mohla v 2e znížiťtýždne abstinencie. Aj keď to však môže zmierniť účinky na emocionálne systémy, zdá sa, že norepinefrín zostáva senzibilizovaný a ovplyvňuje ďalšie systémy navrhované zvýšeným prekvapením vyvolaným yohimbínom u ľudí s opioidovou závislosťou od udržiavania metadónu v porovnaní so zdravými kontrolami (260, 261) a zvýšeného vystrašenia u ľudí s poruchou užívania alkoholu, ktorí mali 2 – 4týždne abstinencie, ktorí mali viac pokusov o ukončenie (263).
figúra Figure44 predstavuje vzťah medzi stresom a chronickým užívaním návykových látok a vývoj závislosti a rizika relapsu. Udržiavanie a recidíva vyvolaná stresom a látkou môžu byť závislé od troch mechanizmov: intenzívna senzibilizácia systémov odmeňovania, ktoré by mohli zostať senzibilizované roky po použití látky (136) a ktoré sa môžu vyskytnúť primárne alebo rýchlejšie u ľudí s vysokou impulzívnosťou kombinovaných s predchádzajúcimi traumami alebo chronickým alebo opakovaným stresom; allostáza stresových mechanizmov, riadenie používania skôr negatívnym ako pozitívnym zosilnením; a zvýšená citlivosť noradrenergických mechanizmov ovplyvňujúcich kontrolné mechanizmy. Ľudia citlivejší na senzibilizáciu alebo reaktivitu stresových systémov môžu mať zvýšené riziko prechodu na závislosť a môžu mať viac stresov pod stresom.
záver
Kurz choroby a stresu
V tomto článku sme ukázali, že detské traumy a post-detské chronické alebo opakujúce sa stresové udalosti sa vyskytujú častejšie alebo sú chronickejšie u ľudí, ktorí užívajú látky, a že trauma a predchádzajúce alebo pokračujúce stresové udalosti zvyšujú riziko (1) pri začatí používania, ak je k dispozícii s možnosťou tak urobiť a začať používať v mladšom veku; (2) na eskaláciu použitia a na eskaláciu použitia rýchlejšie; (3) rýchlejšie postupovať k nutkavému používaniu; (4) mať nižšiu motiváciu k ukončeniu; (5) na rýchlejší alebo častejší (opakovaný) prenos. Tieto účinky sa vo všeobecnosti našli vo všetkých skupinách zneužívaných látok.
Tabuľka Table11 sumarizuje vzťahy medzi anamnézou traumy v detskom veku a etapami súvisiacimi s priebehom závislosti na návykových látkach. Zažívanie sexuálneho zneužívania v detstve alebo iného vážneho traumy zvyšuje riziko (skorého) prvého použitia, uľahčuje prechod na pravidelné užívanie, zvyšuje pravdepodobnosť vzniku závislosti a zvyšuje riziko uplynutia alebo recidívy. Účinky traumy v detstve sa neobmedzujú len na dospievanie, ale aj naďalej uplatňujú svoj vplyv do dospelosti. Niektoré výsledky sú však nekonzistentné a chýbajú údaje o vzťahoch medzi detskou traumou a závažnosťou porúch spojených s užívaním návykových látok, motiváciou alebo pravdepodobnosťou ukončenia liečby a rizikom alebo závažnosťou relapsu. Aj keď niektoré štúdie skúmali niektoré z týchto premenných, údaje týkajúce sa jednotlivých druhov zneužívaných látok sú obmedzené.
Tabuľka Table22 sumarizuje vzťahy medzi chronickými / opakovanými stresovými udalosťami po narodení dieťaťa, vrátane závažných stresových udalostí počas celého života alebo každodennými problémami, a fázami súvisiacimi s priebehom závislosti na návykových látkach. Chronické alebo opakujúce sa stresové udalosti súviseli so zvýšeným rizikom začatia používania, prechodom na pravidelné používanie, eskaláciou na závislosť, nižšou pravdepodobnosťou ukončenia liečby a uplynutím alebo recidívou. Účinky stresu na tieto štádiá môžu byť sprostredkované negatívnym vplyvom alebo stresom vyvolaným zvýšením emocionálnej tiesne alebo túžby. Informácie o prechode na pravidelné užívanie a o relapsoch, najmä o čase do relapsu alebo závažnosti, sú však obmedzené väčšinou na nikotín, alkohol, marihuanu a kokaín. figúra Figure55 predstavuje navrhovaný vzťah medzi rizikom eskalácie priebehu návykových chorôb a latenciou eskalácie u ľudí bez traumy v detskom veku alebo s chronickými / opakovanými post-detskými stresovými udalosťami. Ľudia s opakovanou alebo ťažkou traumou môžu byť vystavení najvyššiemu riziku, že môžu začať s užívaním návykových látok včas a rýchlo sa stupňovať smerom k závislosti, najmä s ďalším stresom v dospelosti. Zdá sa, že riziko eskalácie vyplýva zo senzibilizácie motivačných systémov, zatiaľ čo latencia k eskalácii môže nasledovať po veku.
Potenciálne základné mechanizmy
Stres a podstata zneužívania zdieľajú spoločné mechanizmy, ktoré aktivujú systémy stresu a odmeňovania. Stres vystavuje ľudí riziku používania látok a vzniku poruchy užívania návykových látok a užívanie návykových látok ohrozuje ľudí zvýšenou reaktivitou na stres a stresovejšími udalosťami.
Predstavili sme možné mechanizmy súvisiace s účinkom stresu na zraniteľnosť pri používaní látok a pokrokom do ďalšieho štádia priebehu choroby. Tieto mechanizmy môžu zasahovať do detských traumatických a post-detských stresových udalostí, ako aj do rôznych skupín zneužívajúcich látok. Celý model je uvedený na obrázku č Figure66.
Účinok stresu na začatie používania látky sa môže týkať zvýšeného riskovania vyvolaného stresom, zhoršeného rozhodovania a slabej kontroly správania. Osobitným rizikom môžu byť jednotlivci so zvýšenou reaktivitou voči stresu, zvýšeným podstupovaním rizika, zlým rozhodovaním, zníženou kontrolou správania alebo vyššou impulzivitou a zvýšeným emocionálnym problémom so systémom viery, že látky môžu zmierniť negatívne účinky.
Pokrok v pravidelnom používaní môže súvisieť so stresom indukovanou krížovou senzibilizáciou systémov odmeňovania s motivačnými účinkami zneužívaných látok, zvyšovaním motivačnej hodnoty nižších dávok látok, vyvolávaním skoršieho prechodu k pravidelnému použitiu a zvyšovaním dávky a rýchlosti sania. Tento mechanizmus môže fungovať paralelne s vyššie uvedenými charakteristickými črtami. Senzibilizácia by mohla byť ďalej modulovaná nesprávnym použitím látok. Osobitným rizikom môžu byť jednotlivci s vysokou impulzívnosťou, ktorí sú viac náchylní na senzibilizáciu.
Napokon prechod na intenzívne používanie, závislosť a riziko relapsu sa môže týkať zosilnenej senzibilizácie mechanizmov odmeňovania vyvolanej stresom a látkou, alostatických zmien v stresových systémoch a ich vzťahu k negatívnemu zosilneniu sprostredkovanému amygdalou a zvýšenej citlivosti alebo reaktivity noradrenergické systémy. Tieto mechanizmy môžu fungovať súbežne s vyššie uvedenými faktormi podobnými črtám. Aj tu môžu byť obzvlášť ohrozené osoby s vysokou zvláštnosťou impulzivity, ktoré sú náchylnejšie na senzibilizáciu.
Obmedzenia
Výsledky naprieč štúdiami nie sú konzistentné, pokiaľ ide o to, ktoré stresory môžu predstavovať najzávažnejšie riziko eskalácie priebehu choroby, aj keď sa zdá, že chronickejšie emočné stresory, ako sú finančné problémy, majú výraznejšie účinky. Po druhé, literatúra sa väčšinou zameriava na alkohol, fajčenie, marihuanu a kokaín, pričom informácie o iných druhoch látok sú obmedzené. Po tretie, informácie sú v niektorých fázach cyklu závislosti závislejšie, najmä vo fáze spojenej s rozhodovaním alebo pokusom o ukončenie. Napokon je niekedy ťažké rozhodnúť sa, na ktoré etapy sa štúdie zamerali z dôvodu obmedzených informácií o závažnosti príznakov u ľudí, ktorí látky užívajú na rekreačné účely.
Príspevky od autorov
Marijn Lijffijt rozvinula koncept tohto článku, vykonala literárne rešerše a napísala prvý návrh. Kesong Hu a Alan C. Swann významne prispeli k interpretácii literatúry a kriticky prečítali a revidovali predchádzajúce návrhy.
Vyhlásenie o konflikte záujmov
Autori vyhlasujú, že výskum bol vykonaný bez obchodných alebo finančných vzťahov, ktoré by mohli byť interpretované ako potenciálny konflikt záujmov.
Referencie
;
