Nevroetika. 2017 apr; 10 (1): 29 – 33.
Objavljeno na spletu 2016 Nov 7. doi: 10.1007/s12152-016-9286-3
PMCID: PMC5503469
NIHMSID: NIHMS840286
PMID: 28706571
Minimalizem
Kje se konča normalno možgansko ali psihološko delovanje in začne se patologija? Vrstica je težko razločiti, zaradi česar je bolezen včasih zapletena beseda. V odvisnosti postanejo običajni procesi "želenja" izkrivljeni in pretirani, v skladu s teorijo spodbudne senzibilizacije. Prekomerno „želenje“ je posledica sprememb zaradi nevronske preobčutljivosti, ki jih povzročajo droge, v spodnjih možganskih mezolimbičnih sistemih spodbud. Teorija "možganske bolezni" ni bila nikoli uporabljena, vendar so spremembe nevronske preobčutljivosti verjetno dovolj ekstremne in problematične, da jih lahko imenujemo patološke. To pomeni, da je „bolezen možganov“ lahko legitimen opis zasvojenosti, čeprav so potrebni opozorila, da lahko odvisnik prizna vloge za izbiro in aktivno delovanje. In končno, za nami je treba postaviti argumente glede 'bolezni možganov'. Naš resnični izziv je razumeti odvisnost in oblikovati boljše načine za pomoč. Argumenti nad opisnimi besedami samo odvračajo od tega izziva.
Marc Lewis piše knjige o odvisnosti, ki so čudovito vpletene in osvetljujoče [1, 2]. Jasno opisuje, kaj pomeni biti odvisnik in kaj je znanstveno znano o vzrokih in zdravljenju odvisnosti. Te teme spretno meša z prepričljivimi portreti izkušenj posameznih odvisnikov, ki so se pogosto vozili skozi globine obupa, vendar je sčasoma našel moč, da v svojem življenju pozitivno spremeni.
Pred kratkim je Marc zagovarjal tudi stališče, da na zasvojenost ne smemo gledati kot na možgansko bolezen. V ciljnem članku za ta komentar navaja več razlogov [3], kot tudi v njegovi nedavni knjigi [2]. Najprej ugotavlja, da se nekateri odvisniki morda ne štejejo za obolele. Tudi tisti, ki se sčasoma odpovedo drogam, se morda nikoli ne bodo pozdravili ali spremenili v stanje pred zasvojenostjo, temveč kot da so dosegli povsem novo življenjsko dobo. Drugič, čeprav zasvojenost spremljajo različne spremembe v možganih, v možganih se zgodi tudi veliko sprememb v običajnem življenju. Tretjič, meni, da bi bilo treba odvisnike obravnavati kot medicinske bolnike, če bi jih gledali kot pasivne in tako zanemarjali njihovo dejavno delovanje, celo manj verjetno bi bilo njihovo osebno ponovno izumljanje, ki bo potrebno za uspešno opuščanje drog. Na koncu poudarja, da se možganski dopaminski mehanizmi zasvojenosti ne prekrivajo le z drugimi vedenjskimi odvisnostmi (na primer kompulzivno igranje iger na srečo, spolna odvisnost ali popivanje), ampak tudi z mehanizmi običajnih želja, kot sta ljubezen ali lakota, ki sta delijo vsi. Torej, "če je odvisnost bolezen, potem je očitno ljubezen", zaključuje Marc Lewis [3].
Marc in jaz sva prijatelja. Spoznali smo se med udeležbo na tedenskem seminarju o hrepenenju in odvisnosti z Dalajlamo pred nekaj leti. Na tem seminarju so sodelovali tudi Nora Volkow (direktorica NIDA) in še nekaj drugih strokovnjakov za odvisnost in hrepenenje. V tem tednu smo razpravljali o nekaterih vprašanjih, ki jih postavlja tukaj. Mogoče pa se ne strinjamo glede tega, ali je zasvojenost poimenovati zasvojenost možgansko bolezen.
Moje mnenje je, da imenovati zasvojenost možgansko bolezen ni nesmiselno. Bolezen možganov ni oznaka, ki smo jo Terry Robinson in jaz kdaj uporabili v našem prvotnem predlogu teorije spodbudno-senzibilizacijske odvisnosti [4, 5]. Toda oznaka bolezni se lahko prilega in zasluži, da jo prenašamo. To pomeni, da so izrazite nevronske spremembe v možganih, vključenih v odvisnost, dovolj ekstremne, da jih je mogoče obravnavati kot patološke. Ti so dovolj problematični, da se lahko štejejo za bolezen, ker dodajo kompulzivno intenzivnost zasvojenosti, ki nosi škodljive posledice. Vendar tudi sam verjamem, da ta nevronska in psihološka „bolezen“ ostaja povsem združljiva z lastno svobodno voljo in zmožnostjo odločanja. Nazadnje me Marc prepriča, da je za izogibanje odvisnosti potrebno izjemno naporno osebno zastopanje in okrevanje ni nikoli pasivno prejeto od nekoga drugega.
Zasvojenost je možganska bolezen skušnjave in same izbire. Zasvojenost ne nadomesti izbire, ampak izkrivlja izbiro. Zlasti preobčutljivost možganskih dopaminskih mehanizmov za "hočejo" (spodbujevalna spodbuda) povečuje skušnjavo odvisnikov do stopnje, bolj intenzivno kot večina drugih ljudi. Te intenzivne skušnjave so v interakciji z običajnimi mehanizmi izbire, vendar nalagajo veliko stopnjo težavnosti. Uspešna abstinenca zahteva pravilno izbiro vsakič, ko se soočamo z dolgim nizom intenzivnih skušnjav - in mnogi od nas ne bi izpustili tega preizkusa, če bi se soočili s preobčutljivostjo za "hočejo".
Kako naj razmišljamo o odvisnosti? Marc Lewis predlaga, da je zasvojenost "v frazi, motivirano ponavljanje, ki povzroča globoko učenje”[3]. No, ja, tak opis se zdi prav. Toda isti abstraktni opis se lahko uporablja tudi za učenje igranja glasbila, obvladovanje kvalificiranega poklica, učenje novega jezika ali učenje plesa.
Zasvojenost ima posebne lastnosti, zaradi katerih se razlikuje od drugih oblik globokega učenja. Droge so pogosto v središču odvisnosti, a bistvo odvisnosti ni v sami drogi. Bistveno je, da je odvisnik lastno hiperreaktivno odzivanje možganov na napotke drog ali razmišljanje o drogah, za kar verjamem, da se psihološko manifestira kot pretirano 'hočejo' ali spodbudno spodbudo. Nekateri posamezniki so še posebej dovzetni za razvoj tega podpisanega možganskega odziva na spodbujevalno občutljivost, medtem ko drugi ne. Ključna vloga tega zasvojenega možganskega podpisa je, da nekateri ljudje nikoli ne postanejo povsem zasvojeni, tudi če navadno jemljejo primerljive količine drog, kot so kokain, metamfetamin ali heroin, ali tudi če za nekaj časa postanejo odvisni. Še vedno lahko odnehajo, ker se nikoli niso razvili "želeti" senzibilizacije. Ta identiteta odvisnosti od možganskega podpisa je tudi razlog, da lahko nekaj ljudi razvije oblike zasvojenosti z drugimi spodbujevalnimi drogami, tudi če niso jemale odvisnosti. Nekateri ljudje so morda tako občutljivi na spremembe spodbujevalne preobčutljivosti, da se lahko razvijejo skoraj spontano, tudi brez drog.
Ko slišimo izraz "možganska bolezen", lahko pomislimo na patološke poškodbe ali škrlatne nevrone, na tisto, kar v možganih povzroči luknje pri tumorjih ali možganskih kapi ali pa krči skorjo pri Alzheimerjevi bolezni. V nekaterih skrajnih primerih je znano, da pri zasvojenih prihaja do poškodb nevronskih lezij v predfrontalni skorji. Toda takšna poškodba kortiksa je lahko sorazmerno redka, in strinjam se z Marcem, da je verjetno nepošteno šteti večino odvisnikov kot možgane poškodovan.
Vendar druge oblike nevronske patologije ne vključujejo škode, ampak se pojavljajo kot skrajne vrednosti nekaterih normalnih nevronskih parametrov. Težave povzročajo skrajnost tistih sprememb vrednosti nevralno-psiholoških parametrov. Te spremembe so delno patološke v smislu, da skoraj nihče drug nima ekstremnih parametrov, pa tudi v smislu, da skrajnost teh vrednosti povzroča slabe posledice. Zasvojenost naredijo tako kompulzivno in težko prenehajo.
Možgani in padci v odvisnosti
Spremembe v odvisnosti od možganov, povezanih z dopaminom, izkrivljajo odločitve o drogah. To doživljamo kot "programsko patologijo" v hrepenenju in vedenju, vendar ima korenine v temeljnih možganskih spremembah skrajnih parametrov, ki so "strojna patologija". V možganih odvisnikov se pojavita dve obliki sprememb ekstremnih parametrov, dve pa sta si skoraj nasprotni drug drugemu. Nasprotja se med seboj ne prekličejo, lahko pa sočasno obstajajo. To je zato, ker njihovi mehanizmi ležijo v vzporednih molekularnih kaskadah znotraj nevronov dopaminskih vezij, ki se lahko pojavijo v istih možganih.
Ena od teh možganskih sprememb je mezolimbsko zatiranje: zaradi nižje regulacije dopaminskih receptorjev ali navzdol reguliranega sproščanja dopamina, ki se še posebej pojavi v okoliščinah, ko odvisniki še nikoli niso jemali drog (na primer v bolnišničnem skenirju za nepredvidljive slike) [6]. Zatiranje mezolimbika je razmeroma kratkotrajna posledica jemanja odvisnosti. Mnogi so mislili, da so te zatiralne spremembe možganov v bistvu odvisnost [7]. Verjamem pa, da so mezolimbični supresije, medtem ko so mehanizmi tolerance in odtegnitve relativno začasni, bolj posledica kot vzrok za jemanje drog in ne bistvo odvisnosti. Zatiranje mezolimbičnega dopamina je najbolj očitno, medtem ko še vedno jemljete droge kot toleranco do zdravil (za povišanje odmerka zdravila so potrebni visoki odmerki) ali takoj po prenehanju uživanja drog kot odtegnitvenih simptomov v odsotnosti zdravila. Nevrobiološko je del zaviranja možganskega dopamina posledica izgube tipa dopaminskih receptorjev D2 po nenehnem bombardiranju z dopaminom, ki ga povzročajo zdravila (in tudi drugih mesolimbičnih receptorjev, vendar je D2 najbolj raziskan). Izguba receptorjev D2 je delna kompenzacija previsokim nivojem stimulacije dopamina, s katerimi so se srečevali nevroni med jemanjem zdravila. Bombardiranje z visokimi stopnjami ponavljajočega se sproščanja dopamina povzroči, da prejemni nevroni izgubijo nekaj D2 receptorjev kot celični poskus ponovne uravnoteženosti na normalno raven signala dopamina. Vendar je večina te izgube dopaminskih receptorjev D2 pri zasvojenosti le začasna. Številni receptorji D2 se sčasoma vrnejo, ko človek preneha jemati zdravilo, tako da toleranca precej mine, odtegnejo se simptomi. Nekaj posameznikov - ki so lahko še posebej nagnjeni k razvoju zasvojenosti - lahko naravno preveč stimulira svoje D2 receptorje z visokim sproščanjem dopamina in posledično doživi trajnejšo zaviranje D2 receptorjev kot delno kompenzacijsko posledico.
Toda vse zgoraj navedeno zatiranje D2 je večinoma posledica zasvojenosti in jemanja drog, ne pa bistveni vzrok zasvojenosti. Tudi občutki odtegnitve - kakršni so že neprijetni - sčasoma minejo po mesecu dni ali več zaradi abstinence zaradi drog. Kljub temu je veliko odvisnikov pozneje še vedno izpostavljeno ponovnemu pojavu bolezni. Tedni ali meseci uspešne abstinence niso zagotovilo proti ponovnemu ponovitvi. Težave z zasvojenostjo ne rešujejo, ko možganske potiske odpadejo.
Spodbuda-preobčutljivost kot pretirano 'želijo'
Po mojem mnenju sta osnovni vzrok zasvojenosti in vztrajna nevarnost ponovnega pojava druga vrsta možganskih sprememb pri zasvojenosti: mezolimbična hiperreaktivnost na zdravila in posnetke drog [5]. Spodbujevalna preobčutljivost ali mezolimbična hiperreaktivnost povzroča anamneza drog pri ranljivih posameznikih, nato pa jo sprožijo naborniki drog ali živo razmišljanje o drogah. Mezolimbična hiperreaktivnost ustvarja previsok impulz stimulacije dopamina, ki ga povzroča povečana razdražljivost v nevronih srednjega mozga, ki spodbudijo dopaminske nevrone, do dodatnih količin dopamina, ki se sprosti iz nevronov, ki vsebujejo dopamin, in s povečano občutljivostjo na dopaminske signale sprednji možgani ciljni nevroni, ki sprejemajo dopaminske signale. Tisti zvišani hiperreaktivnost poveča vse mehanizme spodbujevalno-preobčutljivosti, ki jih povzročajo prejšnja zdravila in se psihološko manifestirajo kot pretirano 'hočejo' ali spodbudno spodbudo.
Nevronska preobčutljivost je skoraj nasprotje tolerance. To pomeni, da nevronska preobčutljivost naredi možganske mezolimbične dopaminske sisteme hiper-odzivne, tudi na zdravila, ki začnejo jemati zdravilo, preden se zdravilo dejansko ponovno vzame. Ta senzibiliziran odziv na opozorila sproži močnejšo potrebo po ponovitvi in uživanju drog. Možgani, občutljivi na droge, reagirajo močneje kot običajno na znake, povezane z drogami, sistem, ki prejema dopamin, pa reagira na izjemno veliko intenzivnost s pozivom po ponovnem jemanju drog. Senzibiliziran dopaminski sistem ni ves čas hiperaktiven, ampak na trenutke hiper-RE-aktiven na določene dogodke in dražljaje. Preobčutljiva hiperreaktivnost se lahko še poveča na še višje ravni, če se v določenih trenutkih naletijo na težave zaradi stresa, čustvenega vznemirjenja - ali po ponovnem uživanju droge - in ustvari posebno okno za povečano ranljivost za ponovitev in napade. Okrepitev hiperreaktivnosti spodbujevalne senzibilizacije je od države odvisna od države, zaradi česar se mnogi odvisniki tako težko ustavijo pri 'samo enem zadetku'. To je tudi razlog, da lahko stresna stanja - ali celo srečna življenjska stresa, kot je zmaga na loteriji - spodbudijo ranljivost do ponovnih dogodkov pri odvisnikih.
Nevronska preobčutljivost se lahko zgodi pri številnih istih možganskih nevronih, ki so podvrženi toleranci do zdravil: sami dopaminski nevroni, njihovi vzbujalni vhodni nevroni, ki sprožijo dopaminske nevrone, in ciljni nevroni sprednjih možganov v jedru ali jedru, ki prejema dopamin. Preobčutljivost in toleranca se lahko zgodita pri istih nevronih, ker se dve spremembi odvijata skozi vzporedne verige molekulskih dogodkov znotraj teh nevronov, skoraj kot ladje, ki prehajajo ponoči [6, 8, 9]. Kratkoročno toleranca in odtegnitev pogosto zmagata in prikrijeta preobčutljivost, dokler so pred kratkim jemali zdravila.
Toda za razliko od tolerance in odtegnitve nevronske preobčutljivosti ne minejo, ko oseba preneha jemati droge. Namesto tega nevronska preobčutljivost raste in se pojavlja s še večjo vidnostjo. To včasih imenujemo "inkubacija hrepenenja": dejansko povečanje motivacije za izbruh, ki se sproži z izrezom, ki se lahko pojavi po mesecu dni ali približno vzdržnosti od drog, kljub temu, da do takrat izginejo odtegnitveni simptomi [10]. Nevronska preobčutljivost dopaminskih sistemov povzroči, da bodo odvisniki mesece ali leta občutljivi na intenzivne pozive [4, 5], še posebej, kadar se srečevanja z zdravili srečujejo v stresnih ali čustveno vznemirjenih stanjih [11].
Ampak ali je preobčutljivo "želeti" patološko?
Marc Lewis poudarja, da običajna ljubezen in normalna lakota aktivirata isto možgansko dopaminsko vezje kot droge, ki zasvojijo. Ti naravni motivi so razlog, da se je razvil možganski mezolimbični sklop. A čeprav vidimo, da okusna hrana aktivira možgansko dopaminsko vezje skoraj pri vsakem, bi večina od nas morala stradati več tednov, da bi hrana sprožila tako intenzivno možgansko reakcijo, kot bi lahko pri senzibiliziranem odvisniku sprožile droge. Ljudje, ki že več tednov stradajo, začnejo obsedenosti o hrani in sanjajo o hrani. Njihovo možgansko vezje dopamina reagira z večjo intenzivnostjo na katero koli prehransko nalogo kot v ostalih nas, kar ustvarja bolj intenziven nagon po jedi, kot ga večina od nas kdaj doživi v svojem dobro nahranjenem življenju. Ta izgladnjena možganska reakcija na hrano je nekako podobna intenzivni skušnjavi, ki jo ustvarijo preobčutljivi možgani odvisnika, ki se v čustveno navdušenem stanju srečajo z drogami.
Ali je kompulzivna spodbudna preobčutljivost združljiva s prosto izbiro in agencijo?
Kljub svoji intenzivnosti spodbudna preobčutljivost ne prevlada proste volje. Preobčutljivo 'hočejo' ustvarja le verjetnostno obliko prisile. Ob vsaki priložnosti lahko oseba svobodno reče ne skušnjavi in lahko kljub večjim skušnjavam to tudi stori. Zasvoljenemu, ki se resnično zavzema za abstinenco od drog, bo morda rekel ne večkrat zapored. Toda uspeh v primerjavi z neuspehom je verjeten, kadar so skušnjave zelo močne in za uspeh v izogibanju odvisnosti je treba vsakič, ko se pojavi skušnjava, reči, da ne. Prošnja stradajoče osebe, da bi se uprla skušnjavi sodobne pogostitve - in naj še naprej ne govori naslednjim sto ponudbam okusne hrane v tednih - se zdi precej zahtevno. Marsikdo na koncu morda ne bo uspel s tem testom. Kljub temu pa lahko od odvisnika s senzibiliziranim možganskim dopaminskim sistemom opravimo ta test.
Naloga ni nepremostljiva. Marc Lewis in mnogi drugi odvisniki so prestali test in premagali skušnjave. Toda naloga je težka in situacija si zasluži našo naklonjenost. Za premagovanje takšnih zasvojenosti skušnjava odvisnik morda zahteva posebno osebno zastopanje, ki se bo odločilo iskati boljše življenje, kot je opisano za posameznike v Marcovi knjigi [2].
Pazite na nenamerne posledice
Sumim, da če tistim, ki želijo izgnati zasvojenost z boleznijo možganov, zasvojenost, ne bi bilo všeč, kaj bi sledilo. V najboljšem primeru bi se terapija za odvisnike fosilizirala v nekaj trenutno razpoložljivih strategij (npr. Programi s koraki 12, kognitivno-vedenjska terapija, vadba pozornosti). Te so nekaterim v pomoč, vendar mnogim drugim niso dovolj. Po mojem mnenju moramo nadaljevati z raziskavami, da bi našli boljše terapije. Vendar bi bil verjetno rezultat slabši kot preprosto vzdrževanje trenutnih terapij. Čisto verjetno, če bi zavračali stališče o bolezni, ki spodbuja naklonjenost, bi se družba vrnila na starejši pogled na zasvojenost kot na 'moralni neuspeh' in krivila odvisnike za svoje odločitve. V tem primeru bi tudi podpora terapiji upadla.
Nekateri bi to napoved lahko ocenili kot pretirano slabo. Marc Lewis bi lahko predlagal, da ni razloga, da družba ne bi opustila biomedicinskega pogleda, vendar še vedno naklonjeni odvisnikom. Navsezadnje bi se lahko vprašal, zakaj družba ne more namesto tega sprejeti nujnega pogleda na odvisnost, ki ga gleda kot navado ali življenjsko fazo, vendar še vedno podpira plačilo za zdravljenje odvisnikov in morda celo za nadaljnje raziskovanje odvisnosti. mehanizmi (z upanjem na njihov morebitni preobrat)?
No, veliko sreče s tem. Ne vidim jasne poti do bolj razsvetljenega pogleda na zasvojenost kot obliko globokega učenja ali življenjske faze, ki bo sposobna pridobiti družbeno podporo. Zavračanje znaka možganske bolezni je lahko tudi zavrnitev kakršnih koli razlogov družbene naklonjenosti, potrebnih za preusmeritev politike od kaznovanja ali opustitve odvisnikov in k terapiji. Tako bi otroka izgubili z vodno kopeljo, tudi za kritike "bolezni možganov".
Besede, besede
Lahko se zabavam prepirati o besedah, na primer o tem, katere so najboljše za opis zasvojenosti. Mislim pa, da argumenti o besedah, na primer o tem, ali naj rečemo "možganska bolezen" - namesto da se osredotočimo na dejanske lastnosti in mehanizme odvisnosti same -, postanejo zlahka pasti, ki nas odvrnejo od pomembnejših ciljev. Ti cilji bi morali biti določiti bistvene značilnosti in mehanizme odvisnosti ter razmisliti o boljših načinih pomoči odvisnikom.
Tu je nekaj zanimivih vprašanj za odvisnost: Na kakšen način je odvisnost kompulzivna in na kakšen način izbira? Kako se posamezniki razlikujejo v dovzetnosti za razvoj zasvojenosti? Kateri so ključni mehanizmi možganov, ki temeljijo na prehodu v odvisnost, bistveni mehanizmi, zaradi katerih so odvisniki odvisni? Ali obstajajo različni načini zasvojenosti - ali različne vrste odvisnikov - ali odvisnost vedno vključuje skupno jedro mehanizmov? Zakaj so nekateri nekdanji odvisniki sposobni nadzorovane uporabe, drugi pa ne? Kaj je potrebno posebno dejanje agencije, da se izognemo odvisnosti? Kako je mogoče olajšati to dejanje?
Manj zanimivo kot katero koli od teh vprašanj je semantično vprašanje, ali zasvojenost poimenovati "bolezen" ali "izbira", "navada" ali "življenjska faza" ali kaj drugega. Vse te besede so le jezikovna orodja, ki jih je mogoče uporabiti v službi zgornjih vprašanj.
Po mojem mnenju bi morali tisti, ki preučujemo odvisnost, skrbno izbrati svoje besede in se potruditi, da zajamemo lastnosti, možganske podlage ali terapije odvisnosti, ki jih poskušamo opisati. S srečo lahko te besede uporabimo, da razkrijemo nekaj novega ali koristnega v odvisnosti. Marc Lewis v svojih svetlečih knjigah v tej smeri dela čudovite korake. Ne pozabimo pa preveč besed, ki si jih drugi ljudje sami izberejo, da bi opisali zasvojenost, ali pa porabite preveč truda, da bi jim preprečili uporabo določenih besed. Morda opisujejo tudi vidik resničnosti. Zasvojenost kot pojav je trd oreh. Bolje razumevanje narave zasvojenosti in boljša terapija bi morala biti v središču vseh naših prizadevanj - že dovolj težaven cilj, ne da bi zapravljali čas za prepir z besedami.
Reference
;
