Neurobiološki napredek modela zasvojenosti z možgansko boleznijo (2016)

Povezava do celotnega papirja

Nora D. Volkow, dr. Med., Dr. F. F. Koob, in A. Thomas McLellan, dr.

N Engl J Med 2016; 374: 363-371

Januar 28, 2016 

DOI: 10.1056 / NEJMra1511480

Ta članek preučuje znanstveni napredek pri preprečevanju in zdravljenju motenj uporabe odvisnih snovi in ​​s tem povezan razvoj v javni politiki. V zadnjih dveh desetletjih so raziskave vse bolj podprle stališče, da je zasvojenost bolezen možganov. Čeprav je model zasvojenosti z možganskimi boleznimi prinesel učinkovite preventivne ukrepe, ukrepe zdravljenja in javnozdravstvene politike za obravnavo motenj uživanja substanc, je osnovni koncept zlorabe snovi kot možganske bolezni še vedno pod vprašajem, morda zato, ker je odporen, impulziven in kompulzivno vedenje, ki je značilno za odvisnost, ni bilo jasno povezano z nevrobiologijo. Tukaj pregledamo nedavni napredek nevrobiologije odvisnosti, da bi razjasnili povezavo med odvisnostjo in možgansko funkcijo ter razširili razumevanje zasvojenosti kot možganske bolezni. Pregledujemo ugotovitve o desesenzibilizaciji nagradnih krogov, ki dušijo sposobnost občutka užitka in motivacijo za opravljanje vsakodnevnih dejavnosti; naraščajoča moč kondicijskih odzivov in stresna reaktivnost, kar ima za posledico povečano hrepenenje po alkoholu in drugih drogah ter negativna čustva, če ta hrepenenja niso umirjena; in oslabitev možganskih regij, ki so vključene v izvršilne funkcije, kot so sprejemanje odločitev, zaviralni nadzor in samoregulacija, kar vodi do ponavljajočega se recidiva. Pregledamo tudi načine, kako so socialna okolja, razvojne faze in genetika tesno povezani in vplivajo na ranljivost in okrevanje. Zaključujemo, da nevroznanost še naprej podpira model zasvojenosti z možganskimi boleznimi. Raziskave nevroznanosti na tem področju ne ponujajo le novih priložnosti za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od snovi in z njimi povezane vedenjske zasvojenosti (npr. s hrano, seksom in igrami na srečo) lahko pa tudi izboljša naše razumevanje temeljnih bioloških procesov, vključenih v prostovoljni vedenjski nadzor.

V Združenih državah Amerike uživa alkohol ali druge droge 8 do 10% ljudi, starih 12 let ali več, ali 20 do 22 milijonov ljudi.1 Zloraba tobaka, alkohola in prepovedanih drog v ZDA povzroči več kot $ 700 milijard ameriških dolarjev letno stroškov, povezanih s kriminalom, izgubljeno delovno storilnostjo in zdravstvom.2-4 Po več stoletnih prizadevanjih za zmanjšanje odvisnosti in z njo povezanih stroškov s kaznovanjem odvisniškega vedenja ni uspelo prinesti ustreznih rezultatov, nedavne temeljne in klinične raziskave so pokazale jasne dokaze, da je zasvojenost mogoče bolje obravnavati in obravnavati kot pridobljeno bolezen možganov (glej Okvir 1 za definicije motnje uporabe odvisnosti in odvisnosti). Raziskave, ki jih vodi model zasvojenosti z možganskimi boleznimi, so privedle do razvoja učinkovitejših metod preprečevanja in zdravljenja ter do bolj obveščenih javnih zdravstvenih politik. Pomembni primeri vključujejo zakon o pravičnosti paritete duševnega zdravja in odvisnosti družbe 2008, ki zahteva, da načrti zdravstvenega zavarovanja zagotavljajo enako kritje za motnje uživanja substanc in druge duševne bolezni, ki so predvidene za druge bolezni,5 in predlagano zakonodajo dvostranskega senata, ki bi znižala zaporne kazni za nekatere kršitelje drog,6 kar je bistven premik v politiki, ki ga deloma spodbuja vse večje spoznanje voditeljev organov pregona, da bo "zmanjšanje zaporne kazni izboljšalo javno varnost, ker se bodo ljudje, ki potrebujejo zdravljenje zaradi drog in alkohola ali težav z duševnim zdravjem, bolj izboljšali in ponovno vključili v družbo, če so deležni dosledne oskrbe. "7

Kljub znanstvenim dokazom in posledičnemu napredku zdravljenja in spremembam politike zasnovo zasvojenosti kot bolezni možganov še vedno postavlja pod vprašaj. Koncept zasvojenosti kot bolezni možganov izziva globoko vkoreninjene vrednote o samoodločbi in osebni odgovornosti, ki postavljajo drogo kot prostovoljno, hedonistično dejanje. V tem pogledu je odvisnost posledica ponovitve prostovoljnega vedenja. Kako je torej lahko posledica bolezenskega procesa? Koncept zasvojenosti kot možganske bolezni ima še bolj moteče posledice za odnos javnosti in politike do odvisnika. Ta koncept zasvojenosti nekaterim opravičuje osebno neodgovornost in kazniva dejanja, namesto da bi kaznoval škodljivo in pogosto nezakonito vedenje. Dodatne kritike pojma zasvojenosti kot bolezni možganov vključujejo neuspeh tega modela pri prepoznavanju genetskih aberacij ali možganskih nepravilnosti, ki dosledno velja za osebe z zasvojenostjo, in nerazložitev številnih primerov, v katerih pride do okrevanja brez zdravljenja. (Argumenti zoper bolezenski model zasvojenosti in protiargumenti v prid njim8 so predstavljeni v polju S1 v Dodatni dodatek, na voljo s celotnim besedilom tega članka na NEJM.org.)

Napredek nevrobiologije je začel razjasnjevati mehanizme, na katerih temeljijo močne motnje v sposobnosti odločanja in čustveno ravnovesje, ki jih kažejo osebe z odvisnostjo od drog. Tnapredek omogoča tudi vpogled v načine, kako lahko temeljni biološki procesi, kadar so moteni, spremenijo prostovoljni vedenjski nadzor, ne le v odvisnosti od drog, ampak tudi v drugih, povezane motnje samoregulacije, kot so debelost in patološko igranje na srečo in video-igre - tako imenovane vedenjske zasvojenosti. Čeprav se te motnje kažejo tudi kot kompulzivno vedenje, z oslabljeno samoregulacijo je koncept vedenjske odvisnosti še vedno kontroverzen, še posebej ker se nanaša na debelost. (Vedenjske odvisnosti so opisane v polju S2 v Dopolni dodatek.9) Ta raziskava se je začela tudi pokazati, kako in zakaj lahko zgodnja prostovoljna uporaba drog medsebojno vpliva na okoljske in genetske dejavnike, kar povzroči zasvojenost pri nekaterih osebah, pri drugih pa ne.

Stopnje zasvojenosti

Za hevristične namene smo odvisnost razdelili na tri ponavljajoče se stopnje: pihanje in opijanje, umik in negativni afekt ter preokupacija in pričakovanje (ali hrepenenje).10 Vsaka stopnja je povezana z aktiviranjem specifičnih nevrobioloških vezij in posledičnimi kliničnimi in vedenjskimi značilnostmi (Slika 1 Slika 1 Faze cikla zasvojenosti.).

Popivanje in zastrupitev

Vsa znana zdravila, ki zasvojijo odvisnost, aktivirajo regije nagrad v možganih, saj povzročajo ostro povečanje sproščanja dopamina.11-13 Na receptorski ravni to povečanje sproži nagradni signal, ki sproži asociativno učenje ali kondicijo. Pri tej vrsti Pavlovijskega učenja se ponavljajoče se izkušnje nagrajevanja povežejo z okoljskimi dražljaji, ki so pred njimi. WPri ponavljajoči se izpostavljenosti isti nagradi dopaminske celice prenehajo streljati kot odziv na samo nagrado in namesto tega sprožijo v pričakovalnem odzivu na pogojene dražljaje (imenovane "nakazila"), ki v nekem smislu napovedujejo izročitev nagrade.14 Ta proces vključuje iste molekularne mehanizme, ki krepijo sinaptične povezave med učenjem in oblikovanjem spomina (polje 2). Na ta način se lahko vsi okoljski dražljaji, ki so z uživanjem drog večkrat seznanjeni - vključno z okoljem, v katerem je bila droga, osebe, ki jih je jemala, in duševno stanje osebe, preden je bila vzeta - lahko pogosteje izzovejo , hitri skoki dopamina, ki sprožijo hrepenenje po drogu 20 (glejte polje 2 za vpletene mehanizme), motivirajte vedenje, ki išče drogo, in vodijo do močne uporabe »drog«.21-23 Ti pogojeni odzivi postanejo globoko zakoreninjeni in lahko sprožijo močno hrepenenje po zdravilu dolgo po prenehanju uporabe (npr. Zaradi zaporne kazni ali zdravljenja) in celo ob sankcijah proti njegovi uporabi.

Kot velja za druge vrste motivacijskega učenja, čim večji je motivacijski atribut, povezan z nagrado (npr. Droga), večji je trud, ki ga je oseba pripravljena vložiti in večje negativne posledice, ki jih bo pripravljen pretrpeti. da bi ga pridobili.24,25 Vendar pa ker dopaminske celice prenehajo streljati po večkratnem uživanju „naravne nagrade“ (npr. hrane ali seksa), ki jo nagovarja k nadaljnji uporabi, zasvojenost z zdravili zaobide naravno nasičenost in še naprej neposredno povečuje raven dopamina,11,26 dejavnik, ki pomaga razložiti, zakaj se bolj verjetno pojavlja kompulzivno vedenje, kadar ljudje uživajo droge, kot kadar si prizadevajo za naravno nagrado (Polje 2).

Umik in negativni vpliv

Pomemben rezultat pogojenih fizioloških procesov, odvisnih od odvisnosti od drog, je, da navadne, zdrave nagrade izgubijo svojo prejšnjo motivacijsko moč. Pri osebi z odvisnostjo se nagrajevalni in motivacijski sistemi preusmerijo s kondicijo, da se osredotočijo na močnejše sproščanje dopamina, ki ga proizvaja droga in njeni motivi. Pokrajina osebe z odvisnostjo postane omejena na enega od znakov in sprožilcev za uživanje drog. Vendar je to le eden od načinov, kako odvisnost spremeni motivacijo in vedenje.

Dolga leta se je verjelo, da bodo sčasoma osebe z zasvojenostjo postale bolj občutljive na koristne učinke drog in da se bo ta povečana občutljivost odražala v višjih ravneh dopamina v vezjih njihovih možganov, ki obdelujejo nagrado (vključno z nukleus accumbens in dorzalni striatum) kot ravni pri osebah, ki nikoli niso imele odvisnosti od drog. Čeprav se je ta teorija zdela smiselna, so raziskave pokazale, da je napačna. V resnici so klinične in predklinične študije pokazale, da uživanje drog sproži veliko manjše povišanje ravni dopamina ob prisotnosti zasvojenosti (tako pri živalih kot ljudeh) kot v odsotnosti (tj. Pri osebah, ki nikoli niso uživale drog).22,23,27,28 Zaradi oslabljenega sproščanja dopamina je sistem nagrajevanja možganov precej manj občutljiv na stimulacijo tako z nagradami, ki so povezane z drogami, kot tudi z zdravili, ki niso povezane z drogami.29-31 Posledično osebe z zasvojenostjo ne uživajo več enake stopnje evforije od droge kot pred prvo uporabo. Prav zaradi istega razloga so osebe z odvisnostjo pogosto manj motivirane z vsakodnevnimi dražljaji (npr. Odnosi in dejavnostmi), za katere so prej ugotovili, da motivirajo in nagrajujejo. Ponovno je pomembno opozoriti, da te spremembe postanejo globoko zakoreninjene in jih ni mogoče takoj odpraviti s preprostim prenehanjem uporabe drog (npr. Z razstrupljanjem).

Poleg ponastavitve možganskega sistema nagrajevanja večkratna izpostavljenost učinkom večine zdravil, ki povečujejo dopamin, privede do prilagoditev v vezju razširjene amigdale v bazalnem prednjem možganu; te prilagoditve povzročijo povečanje reaktivnosti osebe na stres in vodijo do pojava negativnih čustev.32,33 Ta sistem "proti vračilu" poganjajo nevrotransmiterji, ki sodelujejo pri stresnem odzivu, kot sta kortikotropin, ki sprošča faktor in dinnorfin, ki običajno pomagata vzdrževati homeostazo. Vendar pa v možganih odvisnikov antireward sistem postane preaktiven, kar povzroči močno disforično fazo odvisnosti od drog, ki nastopi, ko se neposredni učinki droge izčrpajo ali se umakne droga 34 in na zmanjšano reaktivnost dopaminskih celic v nagradni shemi možganov.35 Tako poleg neposrednega in pogojenega vleka k "nagradam" uživanja drog obstaja tudi intenziven motivacijski pritisk, da se izognemo nelagodju, povezanemu z vplivi uporabe. Zaradi teh sprememb oseba z zasvojenostjo prehaja od uživanja drog zgolj zato, da bi čutila užitek ali se "zvišala", da bi jih jemala, da bi se prehodno lajšala zaradi disforije (Slika 1).

Osebe z odvisnostjo pogosto ne morejo razumeti, zakaj še naprej jemljejo drogo, kadar se to ne zdi več prijetno. Mnogi navajajo, da še naprej jemljejo drogo, da se izognejo stiski, ki jo občutijo, ko niso v pijani obliki. Na žalost, čeprav kratkotrajni učinki povečane ravni dopamina, ki jih sproži dajanje zdravil, začasno lajšajo to stisko, je rezultat ponavljajočega pihanja poglobitev disforije med odtegnitvijo, kar povzroči začaran cikel.

Preokupacija in pričakovanje

Spremembe, ki se pojavljajo v nagradnem in čustvenem krogu možganov, spremljajo spremembe v funkciji predfrontalnih kortikalnih regij, ki so vključene v izvršilne procese. Natančneje, znižanje regulacije dopaminskih signalov, ki prikrajša občutljivost nagradnih krogov na užitek, se pojavlja tudi v predfrontalnih možganskih regijah in z njimi povezanih krogih, kar resno ogroža izvršilne procese, med katerimi so zmogljivosti za samoregulacijo, odločanje, fleksibilnost izbira in začetek delovanja, pripisovanje salience (dodelitev relativne vrednosti) in spremljanje napak. 36 Modulacijo nagradnih in čustvenih vezij prefrontalnih regij še dodatno motijo ​​nevroplastične spremembe glutamatergične signalizacije.37 Pri osebah z odvisnostjo oz. oslabljena signalizacija dopamina in glutamata v predfrontalnih predelih možganov oslabi njihovo sposobnost, da se upirata močnim pozivom ali sledita odločitvam o prenehanju jemanja zdravila. Ti učinki pojasnjujejo, zakaj so osebe z zasvojenostjo lahko iskrene v svoji želji in nameri, da bi prenehale uporabljati drogo in hkrati hkrati impulzivne in niso sposobne slediti po svoji odločnosti. Thus, spremenjena signalizacija v predfrontalnih regulacijskih vezjih, združena s spremembami v vezju, ki vključujejo nagrajevanje in čustveni odziv, ustvarja neravnovesje, ki je ključno za postopni razvoj kompulzivnega vedenja v odvisnem bolezenskem stanju in s tem povezano nezmožnost prostovoljnega zmanjšanja drog oz. obnašanje, kljub potencialno katastrofalnim posledicam.

Biološki in socialni dejavniki, vključeni v odvisnost

Le manjšina ljudi, ki uživajo droge, navsezadnje postane zasvojena - tako kot vsi niso enako ogroženi za razvoj drugih kroničnih bolezni. Dovzetnost se razlikuje, ker se ljudje razlikujejo po svoji občutljivosti za različne genetske, okoljske in razvojne dejavnike. Številni genetski, okoljski in družbeni dejavniki prispevajo k določitvi človekove edinstvene dovzetnosti za uporabo drog na začetku, vzdržljivosti uporabe drog in postopnih sprememb v možganih, ki so značilne za zasvojenost.38,39 Dejavniki, ki povečajo ranljivost zasvojenosti, vključujejo družinsko anamnezo (predvidoma zaradi dednosti in vzgoje otrok), zgodnjo izpostavljenost uživanju drog (adolescenca je med obdobji največje občutljivosti za zasvojenost), izpostavljenost okolju z visokim tveganjem (običajno družbeno stresno okolje) s slabimi družinskimi in socialnimi podporami ter omejenimi vedenjskimi alternativami in okolji, v katerih je preprost dostop do drog in dopusten normativni odnos do jemanja drog), in nekaterimi duševnimi boleznimi (npr. motnje razpoloženja, motnjo pozornosti - hiperaktivnost, psihoze in anksiozne motnje ).40,41

Ocenjujejo, da se bodo najhujše fenotipske lastnosti zasvojenosti razvile pri približno 10% oseb, ki so izpostavljene zasvojenostim. 42 Čeprav je dolgoročna izpostavljenost drogam nujen pogoj za razvoj zasvojenosti, nikakor ne zadostuje. Toda pri tistih, pri katerih napreduje odvisnost, so nevrobiološke spremembe izrazite in globoke.

Posledice modela odvisnosti od možganske bolezni za preprečevanje in zdravljenje

Tako kot v drugih zdravstvenih pogojih, v katerih prostovoljno, nezdravo vedenje prispeva k napredovanju bolezni (npr. Bolezni srca, diabetesa, kronične bolečine in pljučnega raka), temeljijo na dokazih, ki temeljijo na preventivi, skupaj z ustreznimi javnozdravstvenimi politikami. najučinkovitejši načini spreminjanja rezultatov. Bolj celovito razumevanje modela odvisnosti možganske bolezni lahko pomaga ublažiti nekatere moralne presoje, povezane z odvisniškim vedenjem, in spodbuditi bolj znanstvene in javno zdravje usmerjene pristope k preprečevanju in zdravljenju.

Vedenjske in medicinske intervencije

Izsledki nevrobioloških raziskav kažejo, da je odvisnost bolezen, ki se pojavlja postopoma in ki se pojavlja pretežno v določenem obdobju tveganja: mladostništvo. Mladostništvo je čas, ko so še vedno razvijajoči se možgani še posebej občutljivi na učinke drog, dejavnik, ki pripomore k večji izpostavljenosti mladostnikov do eksperimentiranja z drogami in zasvojenostin Mladostnost je tudi obdobje večje nevroplastičnosti, v katerem nerazvite nevronske mreže, potrebne za presojo na ravni odraslih (predfrontalna kortikalna območja), še ne morejo pravilno uravnavati čustev. Študije so tudi pokazale, da so pri otrocih in mladostnikih, ki kažejo strukturne ali funkcionalne spremembe čelnih kortikalnih regij ali s poteki novosti ali iskanjem impulzivnosti, večje tveganje za motnje uživanja snovi. 43-45 Zavedanje o posameznih in socialnih dejavnikih tveganja ter prepoznavanje zgodnjih znakov težav z uživanjem snovi omogočajo prilagajanje strategij preprečevanja pacientu. Glede na raziskave, povezane z modelom zasvojenosti z možganskimi boleznimi, bi morali biti preventivni posegi zasnovani za izboljšanje socialnih veščin in izboljšanje samoregulacije. Pomembna sta tudi zgodnji pregled in intervencija za prodromalno predstavitev duševnih bolezni in zagotavljanje socialnih priložnosti za osebni izobraževalni in čustveni razvoj. 46-49

Ko preprečevanje ni uspelo in je potrebno zdravljenje, so raziskave, ki temeljijo na modelu zasvojenosti z možganskimi boleznimi, pokazale, da lahko zdravljenje pomaga obnoviti zdravo delovanje v prizadetem možganskem vezju in privede do izboljšav vedenja. Zdravstveni sistem že ima na voljo več dokazov na podlagi zdravljenja, ki bi lahko izboljšali klinične rezultate pri bolnikih z motnjami v uživanju snovi, če se pravilno in celovito izvajajo. Med zdravljenjem lahko zdravljenje pomaga pri preprečevanju ponovitve, medtem ko se možgani ozdravijo in obnovijo se normalne čustvene zmogljivosti in sposobnosti odločanja. Pri bolnikih z motnjo uporabe opioidov je lahko vzdrževalna terapija z agonisti ali delnimi agonisti, kot sta metadon ali buprenorfin, v pomoč pri nadzoru simptomov odtegnitve in hrepenenja.50 Za preprečevanje opioidne intoksikacije se lahko uporabljajo opioidni antagonisti, kot je naltrekson s podaljšanim sproščanjem.51 Naltrekson in akamprozat sta učinkovita pri zdravljenju motenj uživanja alkohola, druga zdravila pa lahko pomagajo pri okrevanju od nikotinske odvisnosti.27

Model zasvojenosti z možganskimi boleznimi je prav tako spodbudil razvoj vedenjskih posegov, da bi lahko vzpostavil ravnovesje v možganskih vezjih, na katere so vplivale droge.52 Na primer, strategije za povečanje vidnosti naravnih, zdravih nagrad, kot sta socialni stik ali telesna aktivnost, bi lahko te nagrade tekmovale z neposrednimi in pridobljenimi motivirajočimi lastnostmi drog. Strategije za ublažitev stresne reaktivnosti in negativnih čustvenih stanj lahko pomagajo pri obvladovanju močnih vzgibov, ki jih povzročajo, strategije za izboljšanje izvršilne funkcije in samoregulacije pa bi lahko pomagale, da bolniki ozdravijo načrtno vnaprej, da bi se izognili situacijam, v katerih so še posebej ranljivi droge. Končno lahko strategije za pomoč bolnikom, ki se okrevajo od zasvojenosti, spremenijo svoj krog prijateljev in se izognejo okoljski nalogi, povezani z drogami, zmanjšajo verjetnost, da bo pogojena hrepenenje povzročila ponovitev.

Javna zdravstvena politika

Prepričljiv argument translacijske vrednosti modela odvisnosti možganske bolezni je vedenje, da predfrontalna in druga kortikalna omrežja, ki so tako kritična za presojo in samoregulacijo, ne dozorijo v celoti, dokler ljudje ne dosežejo 21 do 25 leta starosti.53 Posledično so mladostniški možgani veliko manj sposobni kognitivno modulirati močne želje in čustva. To opazovanje je še posebej pomembno za določitev starosti 21 let kot zakonite starosti za pitje v Združenih državah Amerike, razsodba, ki je pogosto vprašljiva, čeprav je za njeno institucijo sledilo dramatično zmanjšanje števila smrtnih žrtev na cestah.54 Lahko bi upravičeno trdili, da preučevanje nevrobiologije zasvojenosti zagotavlja prepričljiv argument za opustitev pitne starosti pri 21 letih in za povečanje zakonite starosti kajenja na 21 leta, do takrat pa so možganske mreže, ki temeljijo na zmožnosti samoregulacije bolj popolno oblikovan.

Model zasvojenosti z možganskimi boleznimi je prav tako informiral politike, ki izkoriščajo infrastrukturo primarnega zdravstvenega varstva za obravnavo motenj uporabe odvisnih snovi in ​​zagotavljajo model plačila le-te z Zakonom o enakosti med paritetami in odvisnostjo od duševnega zdravja (MHPAEA) in ugodnimi cenami Zakon o oskrbi. Čeprav je ocenjevanje učinkov teh politik na državo še prezgodaj, je začetni pregled MHPAEA v treh državah pokazal povečan vpis in oskrbo med bolniki z motnjami pri uživanju snovi in ​​splošno zmanjšanje porabe za obiske urgentnih oddelkov in bolnišnično bivanje.55

Družbeni in finančni učinki teh zakonov so razvidni tudi iz nedavnih pravnih ukrepov, ki jih je država New York sprejela proti vrednostnim možnostim in dvema drugim organizacijam za upravljanje oskrbe zaradi domnevne diskriminacije pacientov, ki jim je bila napaka odrečena ugodnosti, povezane z zasvojenostjo in duševnim zdravjem po bolniki z diabetesom so bili uporabljeni kot primerjalniki. Ukrep je bil izveden na podlagi količine in obsega predhodnih dovoljenj, potrebnih za zdravljenje bolnikov z motnjo uživanja snovi v primerjavi s tistimi, ki imajo sladkorno bolezen, samovoljnega in kapricioznega načina, na katerega so zavarovalnice prenehale z zdravljenjem, in pomanjkanja ponujenih drugih možnosti zdravljenja oz. celo predlagal pacientom.56 Poravnava ni bila izpodbijana in organizacije so ustavile svoje diskriminatorne postopke odobritve. Podobna tožba je bila vložena v Kaliforniji.

Podobno obstajajo zgodnji znaki, da lahko povezovanje primarne zdravstvene nege in posebnega vedenjskega zdravstvenega varstva bistveno izboljša obvladovanje motenj uživanja snovi in ​​zdravljenje številnih zdravstvenih stanj, povezanih z odvisnostjo, vključno z virusom človeške imunske pomanjkljivosti, virusom hepatitisa C, rakom, ciroza in travma.57,58

Kljub takšnim poročilom o koristih javnosti zaradi praks in politik, ki so nastale na podlagi raziskav, ki temeljijo na modelu zasvojenosti z možganskimi boleznimi, bo za mobilizacijsko podporo nadaljnjim raziskavam javnost bolje obveščena o genetski, starostni in okoljski občutljivosti zasvojenosti. saj se nanašajo na strukturne in funkcionalne spremembe v možganih. Če zgodnja prostovoljna uporaba drog ostane neopažena in nenadzorovana, lahko posledične spremembe v možganih navsezadnje zmotijo ​​človekovo sposobnost nadzora nad impulzom, da sprejme odvisne droge.

Polje 1. Opredelitve.

V tem članku se izrazi nanašajo na uporabo alkohola, tobaka in nikotina, zdravil na recept in prepovedanih drog.

Motnja uporabe snovi: Diagnostični izraz v peti izdaji Diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj (DSM-5), ki se nanaša na ponavljajočo se uporabo alkohola ali drugih drog, ki povzročajo klinično in funkcionalno pomembne okvare, kot so zdravstvene težave, invalidnost in neizpolnjevanje večjih obveznosti v službi, šoli ali doma. Ta motnja je glede na stopnjo resnosti razvrščena kot blaga, zmerna ali huda.

Zasvojenost: Izraz, ki se uporablja za označevanje najtežje, kronične stopnje motnje uživanja snovi, pri kateri pride do občutne izgube samokontrole, na kar navaja kompulzivno jemanje drog kljub želji po prenehanju jemanja droge. V DSM-5 izraz zasvojenosti je sinonim za klasifikacijo hude motnje uživanja snovi.

Polje 2. Nevroplastičnost, povzročena z zdravili.

S sproščanjem droge sproščanje dopamina sproži nevroplastičnost (sistematične spremembe sinaptične signalizacije ali komunikacije med nevroni v različnih nagradnih območjih možganov).15,16 Te nevroplastične spremembe so temeljne za učenje in spomin. Učenje, odvisno od izkušenj (kot je tisto, ki se pojavlja v ponavljajočih se obdobjih uživanja drog), lahko prikliče tako dolgotrajno potenciranje, pri katerem se prenos signalov med nevroni poveča, in dolgotrajno depresijo, pri kateri se prenos signala zmanjša.

Sinaptična moč je nadzorovana z vstavitvijo ali odstranitvijo receptorjev, ki jih stimulira ekscitacijski nevrotransmiter glutamat (ki večinoma deluje z α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolepropionsko kislino [AMPA] in N-metil-d-aspartat [NMDA] receptorji) in s spremembami v sestavi podenot teh receptorjev. Zlasti vstavljanje podenote receptorja AMPA, ki je zelo prepustna za kalcij, glutamatski receptor 2 (GluR2), povečuje učinkovitost prenosa in dokazano je prispevalo k dolgoročnemu potenciranju v študijah odvisnosti na živalih.17 Spremembe dolgoročne potenciranja in dolgotrajne depresije so torej povezane z večjimi ali manjšimi sinapsami in z razlikami v oblikah dendritičnih bodic na receptivnem mestu sprejemnega nevrona.18

Povišanje regulacije AMPA receptorjev, ki so zelo prepustni za kalcij, povečuje odzivnost jedra, ki je prisoten na glutamat, ki ga sproščajo kortikalni in limbični terminali, kadar so izpostavljeni drogam ali zdravilom.17 Nevroplastične spremembe, ki jih sprožijo zdravila, so bile odkrite ne le v jedru jedra (ključna regija, ki je nagrajena za možgane), temveč tudi v dorzalnem striatumu (regiji, ki je vključena v kodiranje navad in rutin), amigdala (regija, vpletena v čustva, stres in želje), hipokampus (regija, ki je vključena v spomin), in prefrontalna skorja (regija, ki je vključena v samoregulacijo in pripisovanje slinosti [dodelitev relativne vrednosti]). Vse te možganske regije sodelujejo v različnih stopnjah odvisnosti, vključno s kondicijo in hrepenenjem (glej Slika 1). Te regije uravnavajo tudi odstranjevanje dopaminskih celic in sproščanje dopamina.19

Obrazci za razkritje so na voljo s celotnim besedilom tega članka na NEJM.org.

Dr. McLellan poroča, da je prejemal honorarje za delo v upravnem odboru družbe Indivior Pharmaceuticals. O tem ni poročal noben drug potencialni navzkrižje interesov.

Informacije o viru

Nacionalni inštitut za zlorabo drog (NDV) in Nacionalni inštitut za zlorabo drog in alkoholizem (GFK) - oba v Bethesdi, dr. Med. in Inštitut za raziskovanje zdravljenja iz Filadelfije (ATM).

 

  • Reference

    1. Rezultati 1 Rezultati iz nacionalne raziskave o uživanju drog in zdravju 2013: povzetek nacionalnih ugotovitev. Rockville, dr.med .: Uprava zlorabe substanc in duševnega zdravja, Center za statistiko in kakovost vedenjskega zdravja, 2013.
    2. 2 Zdravstvene posledice kajenja - 50 leta napredka. Rockville, dr. Med.: Oddelek za zdravje in človeške storitve, 2014.
    3. 3Ezmerno pitje stane US $ 223.5 milijard. April 17, 2014 (http://www.cdc.gov/features/alcoholconsumption).
    4. 4Nacionalna ocena nevarnosti zaradi drog, 2011. Washington, DC: Ministrstvo za pravosodje, Nacionalni center za obveščanje o drogah, 2011.
    5. 5Busch SH, Epstein AJ, Harhay MO, et al. Učinki zvezne paritete na zdravljenje motenj pri uživanju snovi. Am J Manag Care 2014; 20: 76-82
      Spletna znanost | Medline
    6. 6US Senat deluje na znižanju kazni in zmanjšanju števila zapornikov. Glas Amerike. Oktober 1, 2015 (http://www.voanews.com/content/us-senate-working-to-cut-sentences-to-lower-prison-population/2987683.html).
    7. 7Williams T. Voditelji policije se pridružijo pozivu, da zmanjšajo seznam zapornikov. New York Times. Oktober 20, 2015: A1.
    8. 8Volkow ND, Koob G. Model odvisnosti možganske bolezni: zakaj je tako sporna? Lancetova psihiatrija 2015; 2: 677-679
      CrossRef
    9. 9Potenza M. Perspektiva: odvisnosti od vedenja so pomembne. Narava 2015; 522: S62-S62
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    10. 10Koob GF, Volkow ND. Nevrocircuitry odvisnosti. Neuropsychopharmacology 2010; 35: 217-238
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    11. 11Di Chiara G. Nucleus accumbens lupina in jedro dopamin: diferencialna vloga v vedenju in odvisnosti. Behav Brain Res 2002; 137: 75-114
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    12. 12Koob GF. Nevronski mehanizmi krepitve zdravil. Ann NY Acad Sci 1992; 654: 171-191
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    13. 13Wise RA. Dopamin in nagrada: hipoteza o anhedoniji 30 leta. Neurotox Res 2008; 14: 169-183
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    14. 14Schultz W. Pridobitev formalnosti z dopaminom in nagrado. Nevron 2002; 36: 241-263
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    15. 15Kauer JA, Malenka RC. Sinaptična plastičnost in odvisnost. Nat Rev Neurosci 2007; 8: 844-858
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    16. 16Kourrich S, Calu DJ, Bonci A. Notranja plastičnost: nov igralec zasvojenosti. Nat Rev Neurosci 2015; 16: 173-184
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    17. 17Wolf ME, Ferrario CR. Plastičnost AMPA receptorjev v jedru se pojavlja po večkratni izpostavljenosti kokainu. Neurosci Biobehav Rev 2010; 35: 185-211
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    18. 18De Roo M, Klauser P, Garcia PM, Poglia L, Muller D. Dinamika hrbtenice in preoblikovanje sinapse med postopki LTP in spomina. Prog Brain Res 2008; 169: 199-207
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    19. 19Volkow ND, Morales M. Možgani o drogah: od nagrade do odvisnosti. Celica 2015; 162: 712-725
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    20. 20Volkow ND, Wang GJ, Telang F, et al. Znaki kokaina in dopamina v dorzalnem striatumu: mehanizem hrepenenja v odvisnosti od kokaina. J Nevrosci 2006; 26: 6583-6588
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    21. 21Weiss F. Nevrobiologija hrepenenja, pogojena nagrada in ponovitev. Curr Opin Pharmacol 2005; 5: 9-19
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    22. 22Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, et al. Zmanjšana striptična dopaminergična odzivnost pri osebah, ki so odvisne od razstrupljanja kokaina. Narava 1997; 386: 830-833
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    23. 23Zhang Y, Schlussman SD, Rabkin J, Butelman ER, Ho A, Kreek MJ. Kronična stopnja izpostavljenosti kokainu, abstinenca / odtegnitev in kronična ponovna izpostavljenost: učinki na strijatalni dopaminski in opioidni sistem pri miših C57BL / 6J. Nevrofarmakologija 2013; 67: 259-266
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    24. 24Trifilieff P, Feng B, Urizar E, et al. Povečanje ekspresije dopaminskih D2 receptorjev v jedru odraslega jedra poveča motivacijo. Mol Psihiatrija 2013; 18: 1025-1033
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    25. 25Saddoris MP, Cacciapaglia F, Wightman RM, Carelli RM. Diferencialna dinamika sproščanja dopamina v jedru in lupini jedra odkriva komplementarne signale za napovedovanje napak in motivacijo spodbud. J Nevrosci 2015; 35: 11572-11582
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    26. 26Wise RA. Vezje nagrajevanja možganov: vpogled iz neresničnih spodbud. Nevron 2002; 36: 229-240
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    27. 27Müller CA, Geisel O, Banas R, Heinz A. Sedanji farmakološki načini zdravljenja odvisnosti od alkohola. Mnenje strokovnjakov Farmakoter 2014; 15: 471-481
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    28. 28Volkow ND, Tomasi D, Wang GJ, et al. Povečanje dopamina, ki ga povzroča stimulacija, je pri aktivnih zastrupiteljih kokaina izrazito ostro. Mol Psihiatrija 2014; 19: 1037-1043
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    29. 29Hägele C, Schlagenhauf F, Rapp M, et al. Dimenzijska psihiatrija: nagradna disfunkcija in depresivno razpoloženje pri psihiatričnih motnjah. Psihoparmakologija (Berl) 2015; 232: 331-341
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    30. 30Hyatt CJ, Assaf M, Muska CE, et al. Nagrade, povezane z dorzalnimi strijskimi aktivnostmi med nekdanjimi in sedanjimi posamezniki, odvisnimi od kokaina, med interaktivno tekmovalno igro. PLOS One 2012; 7: e34917-e34917
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    31. 31Konova AB, Moeller SJ, Tomasi D, et al. Strukturni in vedenjski korelati nenormalnega kodiranja vrednosti denarja v senzimotornem striatumu v odvisnosti od kokaina. Eur J Nevrosci 2012; 36: 2979-2988
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    32. 32Davis M, Walker DL, Miles L, Grillon C. Phasic vs stalni strah pri podganah in ljudeh: vloga razširjene amigdale v strahu proti tesnobi. Neuropsychopharmacology 2010; 35: 105-135
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    33. 33Jennings JH, Sparta DR, Stamatakis AM, et al. Izrazita razširjena vezja amigdale za različna motivacijska stanja. Narava 2013; 496: 224-228
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    34. 34Koob GF, Le Moal M. Plastičnost nagradne nevrocircuitrije in 'temna stran' odvisnosti od drog. Nat Neurosci 2005; 8: 1442-1444
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    35. 35Kaufling J, Aston-Jones G. Trajne prilagoditve aferentov na ventralne tegmentalne dopaminske nevrone po odtegnitvi opiata. J Nevrosci 2015; 35: 10290-10303
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    36. 36Goldstein RZ, Volkow ND. Disfunkcija predfrontalne skorje pri odvisnosti: ugotovitve nevrografiranja in klinične posledice. Nat Rev Neurosci 2011; 12: 652-669
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    37. 37Britt JP, Bonci A. Optogenetska zasliševanja nevronskih vezij, na katerih temelji zasvojenost. Curr mnenje Nevrobiol 2013; 23: 539-545
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    38. 38Demers CH, Bogdan R, Agrawal A. Genetika, nevrogenetika in farmakogenetika odvisnosti. Curr Behav Neurosci Rep 2014; 1: 33-44
      CrossRef
    39. 39Volkow ND, Muenke M. Genetika odvisnosti. Hum Genet 2012; 131: 773-777
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    40. 40Burnett-Zeigler I, Walton MA, Ilgen M, et al. Razširjenost in korelati duševnih težav in zdravljenja pri mladostnikih, opaženih v primarni zdravstveni negi. J Adolesc Health 2012; 50: 559-564
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    41. 41Stanis JJ, Andersen SL. Zmanjšanje uporabe snovi v mladostništvu: translacijski okvir za preprečevanje. Psihoparmakologija (Berl) 2014; 231: 1437-1453
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    42. 42Warner LA, Kessler RC, Hughes M, Anthony JC, Nelson CB. Razširjenost in korelati uporabe drog in odvisnosti od njih v Združenih državah Amerike: rezultati Nacionalne raziskave o komorbidnosti. Arch Arch Psychiatry 1995; 52: 219-229
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    43. 43Castellanos-Ryan N, Rubia K, Conrod PJ. Zaviranje odzivov in pristranskost odziva na nagrade posredujeta napovedni povezavi med iskanjem impulzivnosti in občutka ter pogostim in edinstvenim odstopanjem v motnji vedenja in zlorabe snovi. Klinika za alkohol Exp Res 2011; 35: 140-155
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    44. 44Nees F, Tzschoppe J, Patrick CJ, et al. Determinanti zgodnje rabe alkohola pri zdravih mladostnikih: diferencialni prispevek nevro-slikanja in psiholoških dejavnikov. Neuropsychopharmacology 2012; 37: 986-995
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    45. 45Quinn PD, Harden KP. Diferencialne spremembe v iskanju impulzivnosti in občutka ter stopnjevanje uporabe snovi od adolescence do zgodnje odraslosti. Dev Psychopathol 2013; 25: 223-239
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    46. 46Durlak JA, Weissberg RP, Dymnicki AB, Taylor RD, Schellinger KB. Vpliv izboljšanja socialnega in čustvenega učenja učencev: metaanaliza univerzalnih intervencij v šoli. Child Dev 2011; 82: 405-432
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    47. 47Greenberg MT, Lippold MA. Spodbujanje zdravih rezultatov med mladimi z več tveganji: inovativni pristopi. Annu Rev javno zdravje 2013; 34: 253-270
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    48. 48Sandler I, Wolchik SA, Surovi G, et al. Pregled metaanalize preprečevanja duševnega zdravja, uživanja snovi in ​​težav z ravnanjem. Annu Rev Clin Psychol 2014; 10: 243-273
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    49. 49Kiluk BD, Carroll KM. Novi razvoj vedenjskih načinov zdravljenja motenj uživanja snovi. Curp Psychiatry Rep 2013; 15: 420-420
      CrossRef | Medline
    50. 50Bell J. Farmakološko vzdrževalno zdravljenje odvisnosti od opiatov. Br J Clin Pharmacol 2014; 77: 253-263
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    51. 51Sullivan MA, Bisaga A, Mariani JJ, et al. Zdravljenje z naltreksonom za odvisnost od opioidov: ali je njegova učinkovitost odvisna od testiranja blokade? Alkohol drog je odvisen od 2013; 133: 80-85
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    52. 52Litten RZ, Ryan ML, Falk DE, Reilly M, Fertig JB, Koob GF. Heterogenost motnje uporabe alkohola: razumevanje mehanizmov za pospeševanje prilagojenega zdravljenja. Klinika za alkohol Exp Res 2015; 39: 579-584
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    53. 53Giedd JN, Blumenthal J, Jeffries NE, et al. Razvoj možganov v otroštvu in mladostništvu: vzdolžna študija MRI. Nat Neurosci 1999; 2: 861-863
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    54. 54DeJong W, Blanchette J. Primer zaključen: dokazi raziskave o pozitivnem vplivu na zdravje na starost 21 v Združenih državah Amerike. J Stud drog za alkohol Suppl 2014; 75: Suppl 17: 108-115
      CrossRef
    55. 55 Poročilo kongresnim odborom: duševno zdravje in uporaba snovi - od MHPAEA je zavarovalno kritje delodajalcev ohranjeno ali izboljšano, učinek kritja za vpisnike pa je bil različen. Washington, DC: Služba vladne odgovornosti, 2011.
    56. 56Bevilacqua L, Goldman D. Geni in odvisnosti Clin Pharmacol Ther 2009; 85: 359-361
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    57. 57Mertens JR, Weisner C, Ray GT, Gasilec B, Walsh K. Nevarni pivci in uporabniki drog v primarni zdravstveni oskrbi HMO: razširjenost, zdravstvena stanja in stroški. Klinika za alkohol Exp Res 2005; 29: 989-998
      CrossRef | Spletna znanost | Medline
    58. 58Weisner C, Mertens J, Parthasarathy S, Moore C, Lu Y. Vključevanje primarne zdravstvene oskrbe z zdravljenjem odvisnosti: naključno kontrolirano preskušanje. JAMA 2001; 286: 1715-1723
      CrossRef | Spletna znanost | Medline