Patološko igranje na srečo: nevrobiološka in klinična posodobitev (2011)

British Journal of Psychiatry (2011) 199: 87-89

doi: 10.1192 / bjp.bp.110.088146

  1. Henrietta Bowden-JonesMRCPsych, DOccMed, MD
  1. Luke Clark, DPhil

+ Avtorske povezave

  1. Imperial College London in Nacionalna klinika za problematične igre na srečo, Central North North London NHS Foundation Trust
  2. Bihevioralni in klinični nevroznanstveni inštitut, Oddelek za eksperimentalno psihologijo, Univerza v Cambridgeu, Velika Britanija

+ Opombe avtorja

  • Henrietta Bowden-Jones (na sliki) je ustanoviteljica in direktorica Nacionalne klinike za problematične igre na srečo in predstavnica za problematično igranje iger na Royal College of Psychiatrists. Luke Clark je psiholog na Univerzi v Cambridgeu.

  • Korespondenca: Dr. Henrietta Bowden-Jones, Nacionalna klinika za problematične igre na srečo, 1 Frith Street, London W1D 3HZ, UK. E-naslov: [e-pošta zaščitena]

Minimalizem

Predlagana združitev patološkega hazardiranja z odvisnostmi od drog v prihodnjem DSM-5u omogoča pregled nevrobioloških podatkov, ki kažejo podobnosti med temi pogoji, kot tudi posodobitev nacionalnih trendov v vedenju na področju iger na srečo in sedanjega zdravljenja.

Patološko igranje na srečo je bilo uvedeno kot psihiatrična entiteta v DSM-III v 1980, v zadnjih dveh izdajah pa je bilo uvrščeno v motnje nadzora impulzov skupaj s piromanijo in trihotilomanijo. Zdaj, v osnutku prihodnjega DSM-5, je bila napovedana drzna reklasifikacija, kjer se bo patološko igranje na srečo verjetno premaknilo skupaj z motnjami uživanja drog in alkohola. Preimenovala se bo v „neurejeno igranje iger na srečo“, sama kategorija pa bi bila nujno označena z „zasvojenostjo in s tem povezanimi motnjami“.

Te spremembe niso brez spora med raziskovalci iger na srečo in strokovnjaki na področju odvisnosti.1,2 Odločitve delovne skupine DSM-5 temeljijo na več vrsticah dokazov o prekrivanju med patološkimi igrami in motnjami uporabe snovi..3 Kar zadeva klinično izražanje, je dobro znano, da patološki hazarderji kažejo simptome odtegnitve (razdražljivost pri poskusu ustavitve ali zmanjšanja količine iger na srečo) in znake strpnosti (težnja po višjih in višjih količinah), ki sta oba štejejo za značilnost odvisnosti. Vzorec komorbiditet za motnje je zelo podoben in okoli 30-50% patoloških hazarderjev ima napačno zlorabo snovi.4 Ugotovljeni so bili skupni dejavniki tveganja, vključno z genetskimi označevalci, ki vplivajo na prenos dopamina, in osebnostne lastnosti, povezane z impulzivnostjo.5 Poleg tega so najbolj potrjena zdravila za zdravljenje patološkega hazardiranja opioidni antagonisti (npr. Naltrekson);6 zdravil, ki so bila sprva testirana pri patološkem igranju na osnovi njihove učinkovitosti v odvisnosti od drog in alkohola.

Mehanizmi možganov neurejenega igranja na srečo

Delovna skupina DSM-5 je posebno pozornost namenila tudi nedavnim raziskavam o osnovni patofiziologiji neurejenega igranja na srečo. Nevropsihološke študije pri patoloških hazarderjih so prepoznale pomanjkljivosti jedra pri tveganem odločanju, ki so podobne spremembam, ki so jih opazili pri bolnikih z možganskimi poškodbami s poškodbo ventromedialne prefrontalne skorje. Patološki hazarderji postavljajo višje vložke na preproste verjetne odločitve,7 manjša je verjetnost, da izberejo zamude pri nagrajevanju zaradi takojšnjega zadovoljevanja, \ t8 in se borijo, da bi se na preizkusu, ki ustreza kratkoročnim dobičkom proti dolgotrajnim kaznovanjem, naučili prednostne taktike.9 Te indikacije nas na klinični ravni opozarjajo na njihovo nagnjenost k slabi oceni tveganja in vztrajni igri pred naraščajočim dolgom. Pri motnjah uporabe snovi so ti nevrokognitivni ukrepi pomembni pri napovedovanju kratkoročnih rezultatov zdravljenja.10 Vendar pa nevropsihološki podatki ne vsebujejo nedvoumnih posledic za združevanje teh motenj, saj bi se ti primanjkljaji lahko uporabili tudi kot podpora za razvrstitev patološkega hazardiranja poleg motnje hiperaktivnosti pri pomanjkanju pozornosti ali bipolarne afektivne motnje.

Nevropsihološke raziskave so sedaj dopolnjene s študijami nevroloških slik, ki neposredno osvetljujejo možganske substrate. Potenza in sodelavci11 so uporabili funkcijsko magnetno resonančno sliko za spremljanje možganskih odzivov, medtem ko so patološki igralci gledali video posnetke iger na srečo in opravljali naloge samokontrole. Kokainski odvisniki v svojem laboratoriju so bili v skenerju primerljivi postopki. Obe skupini sta pokazali okvaro regrutiranja ventromedialne predfektalne skorje v obeh postopkih, v nasprotju z zdravimi kontrolami.11 Ločena študija je imela patološke igralce, ki so izpolnili preprosto igro s kartami, kjer so lahko zmagali ali izgubili € 5 na vsakem preskušanju. Odzivi možganov v dopaminom bogatih nagradah so bili oslabljeni, nekatere od teh sprememb pa so bile sorazmerne z resnostjo iger na srečo.12 Ker so aktivacijske naloge v teh študijah postale bolj zapletene, je mogoče dokazati, da lahko kvantificiramo nekatere bolj subtilne kognitivne izkrivljanja, ki jih vidimo pri problematičnih hazarderjih, kot je vpliv skorajšnjih izidov5 in odločitve o izgubi.13 Vendar je treba opozoriti tudi, da je število teh študij nevrodegoniranja malo, da so uporabili majhno število udeležencev, ugotovitve pa lahko ponovno pokažejo več motenj in kažejo, da je patofiziologija, ki se deli z več pogoji.

Te nevrobiološke konceptualizacije tvegajo domnevati, da patološki igralci predstavljajo homogeno skupino. To verjetno ne bo res. Model poti, ki so ga pojasnili Blaszczynski & Nower14 (čeprav še ni v celoti potrjena) domneva, da gre za tri poti v neurejene igre na srečo. Posamezniki v prvi skupini nimajo predispozicijskih ranljivosti; njihove težave z igrami na srečo pa so bile pogojene s psihološkimi lastnostmi iger same in morda z izkušnjo "velike zmage" zgodaj v njihovih igrah na srečo. Druga podskupina je nagnjena k depresiji ali anksioznosti in ti posamezniki začnejo igrati na srečo kot sredstvo za pobeg ali drugače ublažijo te čustvene težave. Tretja skupina ima antisocialne in impulzivne težnje, ki jih spremljajo nevropsihološki dokazi o vpletanju frontalne skorje, in morda je ta podskupina označena v nevrobioloških študijah v kliničnih skupinah, opisanih zgoraj.

Odločitve pri diagnozi patološkega igranja na srečo

V DSM-5 sta verjetni še dve spremembi v diagnozi patološkega igranja na srečo. Odločitev, da se bolezen preimenuje v "neurejeno igranje iger na srečo", je povzročila zmeda med pojmi patološko igranje in "problematično igranje". Epidemiološki podatki15 dokažejo, da v številnih posameznikih, ki ne izpolnjujejo formalne DSM-IV omejitve petih simptomov na seznamu desetih, obstajajo znatne škode zaradi iger na srečo, zaradi česar so nekateri uporabili izraz „problematični kockar“ nekoliko brez razlikovanja. Britanska raziskava razširjenosti iger na srečo16 sprejel bolj liberalni prag treh simptomov DSM za odkrivanje „problematičnega igranja“ (glej spodaj). Delovna skupina DSM-5, ki je predlagala odpravo splošnega razlikovanja med zlorabo in odvisnostjo od drog, še naprej navaja dokaze o natančni postavitvi praga za diagnosticiranje neurejenega igranja na srečo.

Nadaljnja sprememba je odstranitev enega od desetih meril, ki postavlja vprašanje, ali je igralec storil kakršno koli nezakonito dejanje, s katerim bi podprl svoje igre na srečo. Poleg očitne točke, da ljudje morda ne želijo razkriti teh informacij, sta dve epidemiološki študiji pokazali, da to točko zanesljivo potrjujejo le najhujši patološki hazarderji, ki že izpolnjujejo večino drugih naštetih meril, in kot taki „nezakonita dejanja“ postavka dodaja malo diskriminatorne moči.15,17 Vendar pa je ta ugotovitev izhajala iz dela pri odraslih populacijah in verjetno je, da bi lahko imeli elementi nezakonitih dejanj bolj uporabne v posebnih populacijah, kot so mladostniki.2 Naše klinične izkušnje kažejo, da je lahko zelo informativno oceniti, ali je bila moralna črta v kriminalne dejavnosti prečkana pri zasledovanju skladov za igre na srečo.

Nacionalna klinika za igre na srečo

Mednarodne smernice, kot je DSM, je treba obravnavati na nacionalni ravni, v posebnem kontekstu iger na srečo v britanski družbi. Britanska raziskava o razširjenosti iger na srečo 200716 je ugotovilo, da je 68% anketiranih poročalo o igrah na srečo v preteklem letu, kar je podobno življenjski stopnji 78%, ki je bila zabeležena v raziskavi ZDA.18 Očitno je, da so igre na srečo pomembna veja zabavne industrije in privlači večino prebivalstva. Najpogostejše oblike iger na srečo v Združenem kraljestvu so nacionalna loterija, beležnice, konjske dirke in igralni avtomati. Za neurejeno igranje na srečo je bila v metaanalizi Severne Amerike razširjenost patološkega igranja z DSM v življenjski dobi 1 – 2%,19 v britanski raziskavi 0.6 pa je bila razširjenost problematičnega igranja na srečo v preteklem letu 2007%. Poročilo britanskega raziskovanja o razširjenosti iger na srečo 2010 kaže, da se je prevalenca iger na srečo v preteklem letu povečala na 73% odraslega prebivalstva. Razširjenost problematičnega igranja na srečo se je povečala tudi na približno 0.9% prebivalstva. Prihodnja analiza podatkov bo skrbno preučila internetne igre na srečo in škodo.20

Nacionalna klinika za problematične igre na srečo je bila odprta oktobra 2008 kot prva nacionalna zdravstvena služba, ki je bila ustanovljena posebej za obravnavo problematičnih igralcev. V času pisanja smo prejeli več napotitev 700 iz celotnega Združenega kraljestva. Pristop zdravljenja temelji na dokazih s formulacijo kognitivno-vedenjske terapije (CBT)21 dopolnjeno z družinsko terapijo in svetovanjem o dolgu. Priznavanje večkratnih poti v problematično igranje, nudimo več ravni intervencije, od tedenskih sej skupine CBT, ki trajajo tedne 9 – 12, do individualne obravnave, namenjene strankam z dvojno diagnozo. Naša multidisciplinarna ekipa je sestavljena iz psihologov, psihiatrov, družinskih terapevtov in finančnih svetovalcev, ki delajo po standardiziranih protokolih. Klinika ohranja močan raziskovalni fokus, beleženje podatkov je obsežno in začetne ugotovitve so v pripravi. Za dodatne informacije ali napotitev obiščite našo spletno stran www.cnwl.nhs.uk/gambling.html ali nam pišite na [e-pošta zaščitena].

Prihodnje usmeritve

Menimo, da bodo predlogi DSM-5 za prerazvrstitev priljubljeni pri problematičnih igralcih iger in skupinah za podporo iger na srečo, ki že dolgo štejejo, da so igre na srečo odvisno od podobnih učinkov kot droge ali alkohol. Nozološke spremembe bodo verjetno povečale financiranje raziskav na tem območju, saj lahko raziskovalci iger na srečo izkoristijo mehanizme financiranja, namenjene raziskavam odvisnosti (npr. Sedanja strategija za raziskave odvisnosti od Sveta za medicinske raziskave). Seveda pa se pojavljajo tudi temeljita teoretična vprašanja o pravi naravi zasvojenosti in nekateri strokovnjaki na področju zasvojenosti z drogami nasprotujejo spremembam.1 Druge vedenjske odvisnosti kandidatov obstajajo v obliki kompulzivnega nakupovanja, pretirane spletne videoigre in odvisnosti od interneta,22 pri pripravi DSM-5 pa so se raziskovalne literature o teh pogojih štele za prezgodnjo za prerazvrstitev na podlagi dokazov. Če se strinjamo, da so igre na srečo odvisne, kakšne psihološke lastnosti iger na srečo jim omogočajo, da tako učinkovito izkoristijo motivacijske sisteme možganov? Z odgovorom na to vprašanje bomo v prihodnje bolje presoditi, katere druge pogoje bi morali dodati vedenjskim odvisnostim.

Financiranje

HB-J. in LC sta prejela finančna sredstva od Sveta za medicinske raziskave (G0802725). LC prejema tudi nepovratna sredstva Kraljeve družbe za raziskave možganskih mehanizmov iger na srečo. Nacionalna klinika za problematične igre na srečo financira vladni sklad za odgovorno igranje iger na srečo.

Opombe

  • Izjava o interesu

    H. BJ. je ustanovitelj in direktor Nacionalne klinike za problematične igre na srečo.

  • Prejeto oktober 6, 2010.
  • Revizija je prejela februar 3, 2011.
  • Sprejeto februarja 23, 2011.

Reference

  1. ↵
    1. Holden C

    . Vedenjske odvisnosti so predstavljene v predlaganem DSM-V. Znanost 2010; 327: 935.

  2. ↵
    1. Mitzner GB,
    2. Whelan JP,
    3. Meyers AW

    . Pripombe iz jarkov: predlagane spremembe klasifikacije patološkega igranja DSM-V. J Gambl Stud 2010; Oktober 24 (Epub pred tiskanjem).

  3. ↵
    1. Potenza MN

    . Ali bi morale motnje odvisnosti vključevati razmere, ki niso povezane s snovjo? Odvisnost 2006; 101 (dodatek 1): 142 – 51.

  4. ↵
    1. Petry NM,
    2. Stinson FS,
    3. Odobri BF

    . Komorbidnost patološkega hazardiranja DSM-IV in drugih psihiatričnih motenj: rezultati Nacionalne epidemiološke raziskave o alkoholu in sorodnih pogojih. J Clin Psychiatry 2005; 66: 564-74.

  5. ↵
    1. Clark L

    . Odločanje med igranjem na srečo: povezovanje kognitivnih in psihobioloških pristopov. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2010; 365: 319-30.

  6. ↵
    1. Grant JE,
    2. Kim SW,
    3. Hartman BK

    . Dvojno slepa, s placebom nadzorovana študija antagonista opiatov naltreksona pri zdravljenju patološkega hazardiranja. J Clin Psychiatry 2008; 69: 783-9.

  7. ↵
    1. Lawrence AJ,
    2. Luty J,
    3. Bogdan NA,
    4. Sahakian BJ,
    5. Clark L

    . Problemski hazarderji imajo primanjkljaje v impulzivnem odločanju z alkoholno odvisnimi posamezniki. Odvisnost 2009; 104: 1006-15.

  8. ↵
    1. Petry NM

    . Patološki hazarderji, z in brez motenj uporabe drog, odložijo nagrajevanje z visokimi stopnjami. J Abnorm Psychol 2001; 110: 482-7.

  9. ↵
    1. Goudriaan AE,
    2. Oosterlaan J,
    3. de Beurs E,
    4. van den Brink W

    . Nevrokognitivne funkcije pri patološkem hazardiranju: primerjava z odvisnostjo od alkohola, Tourettovim sindromom in normalnim nadzorom. Odvisnost 2006; 101: 534-47.

  10. ↵
    1. Bowden-Jones H,
    2. McPhillips M,
    3. Rogers R,
    4. Hutton S,
    5. Joyce E

    . Prevzemanje tveganja pri testih, ki so občutljivi na ventromedialno disfunkcijo prefrontalnega korteksa, predvideva zgodnje ponovitve v odvisnosti od alkohola: pilotna študija. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005; 17: 417-20.

  11. ↵
    1. Potenza MN

    . Nevrobiologija patoloških iger na srečo in zasvojenosti z drogami: pregled in nove ugotovitve. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2008; 363: 3181-9.

  12. ↵
    1. Reuter J,
    2. Raedler T,
    3. Rose M,
    4. Roka I,
    5. Glascher J,
    6. Buchel C

    . Patološko igranje je povezano z zmanjšano aktivacijo mezolimbičnega sistema nagrajevanja. Nat Neurosci 2005; 8: 147-8.

  13. ↵
    1. Campbell-Meiklejohn DK,
    2. Woolrich MW,
    3. Passingham RE,
    4. Rogers RD

    . Vedeti, kdaj je treba ustaviti: možganski mehanizmi preganjanja izgub. Biol Psychiatry 2008; 63: 293-300.

  14. ↵
    1. Blaszczynski A,
    2. Nower L

    . Model poti za problem in patološko igranje na srečo. Odvisnost 2002; 97: 487-99.

  15. ↵
    1. Toce-Gerstein M,
    2. Gerstein DR,
    3. Volberg RA

    . Hierarhija motenj iger na srečo v skupnosti. Odvisnost 2003; 98: 1661-72.

  16. ↵
    1. Wardle H,
    2. Sproston K,
    3. Erens B,
    4. Orford J,
    5. Griffiths M,
    6. Konstantin R,
    7. sod

    . Britanska raziskava razširjenosti iger na srečo 2007. Nacionalni center za družbene raziskave, 2007.

  17. ↵
    1. Močan DR,
    2. Kahler CW

    . Ocena kontinuuma težav z igrami na srečo z uporabo DSM-IV. Odvisnost 2007; 102: 713-21.

  18. ↵
    1. Kessler RC,
    2. Hwang I,
    3. LaBrie R,
    4. Petukhova M,
    5. Sampson NA,
    6. Zime KC,
    7. sod

    . DSM-IV patološko igranje na srečo v Nacionalni komorbiditetni raziskavi. Psychol Med 2008; 38: 1351-60.

  19. ↵
    1. Shaffer HJ,
    2. Dvorana MN,
    3. Vander Bilt J

    . Ocena razširjenosti neurejenega igranja na srečo v Združenih državah in Kanadi: sinteza raziskav. Am J javno zdravje 1999; 89: 1369-76.

  20. ↵
    1. Wardle H,
    2. Moody A,
    3. Spence S,
    4. Orford J,
    5. Volberg R,
    6. Jotangia D,
    7. sod

    . Britanska raziskava razširjenosti iger na srečo 2010. Nacionalni center za družbene raziskave, 2011.

  21. ↵
    1. Dober P,
    2. Tarrier N

    . Sistematični pregled in metaanaliza kognitivno-vedenjskih posegov za zmanjšanje problematičnega igranja na srečo: zavarovanje naših stav? Behav Res Ther 2009; 47: 592-607.

  22. ↵
    1. Blok JJ

    . Vprašanja za DSM-V: zasvojenost z internetom. Am J Psychiatry 2008; 165: 306-7.

Členi, ki navajajo ta člen