Front Psychiatry. 2019; 10: 336.
Objavljeno na spletu 2019 maj 10. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier Benarous, 1, 2, * Pierre Morales, 3 Hanna Mayer, 1 Cosmin Iancu, 1 Yves Edel, 3 in David Cohen 1, 4
Minimalizem
Motnja na področju spletnih iger (IGD) je bila kontroverzna oseba z različnimi mnenji o njeni klinični pomembnosti kot neodvisni duševni motnji. Ta razprava je vključevala tudi razprave o odnosih med problematičnimi igrami, različnimi psihiatričnimi motnjami ter osebnostnimi lastnostmi in dimenzijami. V tem prispevku je predstavljen razvojno-teoretični model zlorabe internetnih iger, ki se je zgledoval po zdravljenju dveh mladostniških bolnikov. Dve klinični vinjeti ponazarjata različne razvojne poti: "internalizirana pot" preko razvoj socialne tesnobe, čustvenega in vedenjskega izogibanja; in "zunanjo pot" z nizko stopnjo strategij čustvene regulacije in impulzivnosti. V obeh kliničnih primerih so vprašanja navezanosti igrala ključno vlogo pri razumevanju posebnih povezav tveganj in vzdrževanja dejavnikov IGD, igralno vedenje pa je mogoče obravnavati kot posebne oblike neustreznih samoregulativnih strategij za ta dva mladostnika. Ta klinična opazovanja podpirajo domnevo, da je treba uporabo iger pri mladostnikih problematično obravnavati z razvojnim pristopom, vključno s ključnimi vidiki čustvenega razvoja, ki predstavljajo pomembne tarče terapevtskih posegov.
Ozadje
Motnje internetnih iger
V 2013 je Ameriško psihiatrično združenje vključilo Internetna motnja igranja (IGD) v dodatku k raziskavi Diagnostični in statistični priročnik, Peta izdaja (DSM-5), ki priporoča nadaljnje študije (1). Po predlogih DSM-5 je bila igralna motnja (GD) pred kratkim vključena kot formalna diagnostična enota v 11th izdajo mednarodne klasifikacije bolezni (2), ki se nanašajo tako na offline, kot na spletu in razkrivajo razliko med GD in nevarnimi igrami. Razširjenost IGD / GD je ocenjena med 1.2% in 5.5% pri najstnikih, problematična uporaba iger pa bi zadevala 1 od mladostnikov 10, ki igrajo videoigre (3).
Veliko pomislekov je bilo izraženih glede identifikacije DSM-5 IGD ali CIM-11 GD kot diskretnih kliničnih entitet (4-6). Avtorji so opredelili več težav s poudarkom na diagnostičnih merilih ter njihovih konceptualnih in empiričnih vprašanjih. Sem spadajo veljavnost trenutnih diagnostičnih meril, razširitev motnje, da bi vključevali internetne ne-igre na srečo (npr. Družbeni mediji) in tveganje prekomernega prenašanja skupne dejavnosti (3, 6, 7). Poleg tega so empirične študije pokazale, da je vztrajno ali ponavljajoče se igralniško vedenje povezano s širokim spektrom psihopatologije pri mladostnikih, kot so socialna anksioznost, depresivna motnja, motnja pomanjkanja pozornosti, motnja vedenja, odvisnostne motnje, povezane s snovmi, in patološke osebnostne lastnosti (3, 5). Te ugotovitve so skladne med raziskavami, opravljenimi na vzorcih v skupnosti (8-12), Mladinski kadri, zaposleni na internetu (13) in prebivalstva, ki iščejo pomoč (14, 15).
Longitudinalne študije podpirajo dvosmerno povezavo med IGD in težavami v duševnem zdravju pri mladostnikih (16-18), npr. psihopatološke lastnosti, kot je impulzivnost, povečajo tveganje za IGD; čas izpostavljenosti igranju napoveduje resnost depresivnih simptomov 2 let pozneje pri mladostnikih (16).
Razvojni model zlorabe internetnega igranja pri mladostnikih, ki temelji na razvoju
Mladostnost predstavlja obdobje ranljivosti za pojav odvisniškega vedenja, ki je doseglo vrhunec med prehodom v mladost (19). V najstniškem obdobju so najstniki osredotočeni na vzpostavljanje samostojnosti in identitete z množico socialnih izkušenj znotraj vrstniških skupin. Potreba po vključevanju več in nekoliko konfliktnih zahtev in razvojnih potreb lahko povzroči medosebne konflikte in čustvene stiske (20). V tem kontekstu se zasvojeno vedenje lahko pojavi kot sredstvo za razvoj novega občutka identitete znotraj skupine vrstnikov in lajšanje čustvenih stisk (21). Medtem ko je izhodiščno zasvojenost pogosto v mladostništvu, se etiološki dejavniki izvirajo iz otroštva, zlasti zgodnje-okoljski dejavniki ter kognitivne in socialno-čustvene disfunkcije (19, 22, 23).
Opredelitev IGD, kot je operacionalizirana v DSM-5, izmika vsem razvojnim perspektivam. Kako se klinični pomen, naravni potek in terapevtske strategije IGD razlikujejo glede na starost? Dejansko si lahko kdo misli, da bo vpliv hude zlorabe iger odvisen od tega, kako to vedenje posega v normalne razvojne spremembe, opažene pri biološkem (npr. Možganskem zorenju), kognitivnih (npr. Uravnavanje čustev, motorična inhibicija), psiholoških (npr. Identiteta oblikovanje in oblikovanje družbenih vlog) ter okoljske ravni (npr. akademski / poklicni uspeh, odnosi med vrstniki in družino) v določenem časovnem obdobju. Razvojni pogled se bolj osredotoča na kdaj in kako tako, da dejavniki ranljivosti motijo in lahko tvorijo različne poti dovzetnosti za zlorabo iger na srečo in / ali psihopatologijo.
Mladi s hudimi psihičnimi motnjami
Večina literature, ki je bila posvečena hudim zlorabam pri igrah pri mladostnikih, izvira iz študij, ki so jih opravili v splošni populaciji, prek interneta vpisanih vzorcev ali v ambulantah. Obstajajo le anekdotična poročila o mladostnikih s hudimi psihiatričnimi motnjami (14, 24). Vendar pa v tej zadnji skupini zaradi združevanja akademskih težav, socialnega umika in resnosti internaliziranih simptomov obstaja zelo veliko tveganje za razvoj zlorabe iger. Če bi zloraba internetnih iger spremenila potek psihiatričnih simptomov pri mladostnikih s hudimi psihiatričnimi motnjami, bi prepoznavanje in zdravljenje dvojnih diagnoz predstavljalo klinično pomemben predlog.
Cilji
V tem prispevku smo želeli z uporabo razvojnega pristopa opisati dve poročili o primeru IGD pri mladostnikih s hudo psihično motnjo. Želeli smo predstaviti različne intervale med igralnim vedenjem, psihopatologijo in okoljem. Za vsako vinjeto se razpravljajo razvojne poti, ki temeljijo na povezavi dejavnikov tveganja in vzdrževanja, glede na obstoječo literaturo o zlorabi internetnih iger pri mladostnikih.
Metode
Ta študija je del večje raziskave o povezavi med zasvojenostnimi motnjami in psihopatologijo med mladostniki s hudo psihično motnjo (25). Udeleženci so mladostniki (stari 12 – 18), hospitalizirani na oddelku za otroško in mladostniško psihiatrijo v univerzitetni bolnišnici Pitié-Salpêtrière v Parizu. Vinjete je izbrala psihiatrična skupina in bolnišnična enota za odvisnosti od odvisnosti. V preostalem delu tega članka smo uporabili klasifikacijo DSM-5 za navajanje problematičnih GD in psihiatričnih motenj. Starši / zakoniti skrbniki so za objavo teh primerov dobili pisno informirano soglasje. Predstavitev poročil o primeru sledi Smernici CARE (26).
Predstavitev primera 1
Informacije o bolniku in klinične ugotovitve
Deček, star 13, je odpotoval na bolniško bolnico zaradi hudega socialnega umika s šolanjem od leta in pol. Pred tem ni imel psihiatrične ali zdravstvene anamneze. Živel je s svojo identično sestro dvojčico in mamo. Oče je pred leti umrl zaradi raka na pljučih 2. Dvojčka sta se rodila prezgodaj v tednih 34, vendar o poročilih o psihomotoričnih pridobitvah niso poročali.
Po očetovi smrti je A začel razvijati izolacijo in socialni umik. Približno v istem obdobju je na svojem računalniku začel igrati gradbeno igro. Čas, porabljen za to dejavnost, se je povečal in bolnik je opustil šolanje in druge dejavnosti. V zadnjem letu je A igral 10 do 12 ur na dan, nobeno obdobje brez igre pa ni daljše od 1 dneva. Kadar ni igral, je bil A razdražljiv, maščevalen in besedno agresiven. Poleg tega igre na srečo niso vključevale nobenega druženja (npr. Foruma ali spletnega tekmovanja). V zadnjih 6 mesecih je bil popolnoma zaprt v svoji sobi (razen za osebno higieno), ki je skoraj ves dan igral v videoigri. Vsi poskusi družine, da bi mu pomagal zmanjšati igranje iger, so propadli. Pacient se aktivno ni hotel srečati s strokovnjaki za duševno zdravje, med obiski na domu pa je ostal zaklenjen v svoji sobi.
Diagnostična in psihopatološka ocena
Ob sprejemu se je zdelo, da je pacient diskreten fant. Bil je žalosten in umaknjen z minimalno verbalno interakcijo. Govor je bil monoton in pretirano mehak s številnimi pavzami in zlasti nerada govori o svojih razmišljanjih. A je bil še posebej previden pri izbiri prave besede za odgovor na vprašanja. Izrazil je prodoren občutek votlosti in izgubo zanimanja za svojo okolico. Na njegovo razpoloženje so slabo vplivale zunanje okoliščine. Občutek je opisal kot čustveno ohromljen, ne pa žalost. Sporočeno ni pesimističnih misli ali občutkov brezupnosti; vendar se ni mogel načrtovati v prihodnost in ni motiviral za izvajanje drugih dejavnosti razen iger na srečo. Spanje in apetit sta se ohranila in ni bilo nobene zablode. Postavljena je bila diagnoza trdovratne depresivne motnje (F34.1) (1).
Pred nastopom trenutne depresivne motnje je prišlo do družbeno-čustvenih in medosebnih težav. Svoje čustvene izkušnje je delil le redko in nerada iskal podporo za osnovne ali čustvene potrebe. Kot otroka ga opisujejo kot pogosto neprijetnega v novih in neznanih situacijah, z malo vedenjskimi strategijami za obvladovanje svojih čustev. O omejevanju vpliva obraza in glasu, ki ga je sprva razlagalo kot znak depresivnega razpoloženja, so poročali že od malih nog.
Med medicinskimi intervjuji je A-jeva mama predstavila slab čustveni vpogled. Njen glas in obraz sta izrazila globoko žalost, vendar je neradi razpravljala o svojih občutkih. Vprašanja o odnosih med družinsko žalostjo, vplivom na vsakega družinskega člana in psihiatričnimi simptomi A so se izmikala. Nikoli ni omenila lastne socialne fobije, ki smo jo odkrili dolgo po tej hospitalizaciji. Pravzaprav se je izkazalo, da so bili tedenski sestanki v mladostniški ambulantni oskrbi njen edini vir relacijskih stikov. Glede iger se je počutila nemočno pri spremljanju uporabe iger. Strinjala se je, da bo prejela vedenjske napotke, vendar ni uspela uporabiti nobenih predlogov. Njena motivacija za spremembo trenutne situacije doma se je zdela nizka.
Terapevtske intervencije, spremljanje in rezultati
A smo zdravili z antidepresivom, selektivnim zaviralcem ponovnega privzema serotonina (SSRI), sertralinom do 75 mg / dan. V oddelku je bil vključen v različne dejavnosti z drugimi bolnišnicami zaradi promocije pozitivnih izkušenj z odraslimi in vrstniki. Zdelo se je bolj odprto in zgovorno z osebjem paramedicine in z drugimi mladimi kot med zdravniškimi razgovori. Bil je tedensko podporno skupino in skupino za motnje vedenja in odvisnosti, povezane z odvisnostmi. Bolnik je nekaj ur na dan začel readaptacijo v šoli.
Po 4 tednih se je bolnik počutil postopoma bolje. Med dovoljenji doma je A opisan kot bolj dinamičen in čustveno odziven. Začel je uživati običajne interese z drugimi družinskimi člani in aktivno iskal prijateljstvo pri načrtovanju kosila med vikendom z mladostniki, ki so se srečevali v bolnišnici. Postopoma je porabil manj časa za igranje video iger (približno 2 uri na dan) brez tesnobe, ko se ni igral.
Kljub kliničnemu in funkcionalnemu izboljšanju se zdi, da A in njegova mati nista mogli prepoznati zunanjih ali notranjih dejavnikov, ki so prispevali k A depresivni motnji in zlorabi iger. Niso izrazili skrbi v zvezi z morebitnimi ponovnimi dogodki. Za oba so bile miselne projekcije v preteklost ali prihodnost skoraj nemogoče ali pa so bile nerealne. Na primer, kljub letu in pol, ne da bi bila v šoli, sta A in njegova mama odklonila vse šolske prilagoditve. Bolnik je ponavljanje ocene gledal kot vir stigmatizacije in se ni hotel vrniti v šolo. Poleg tega je bolnik vljudno zavrnil terapevtske predloge, kot sta vsakodnevna nega ali individualna psihoterapija.
Po odpustu je imel bolnik redne sestanke v strukturi ambulantne oskrbe in začel je v novi šoli. Po tednih 10 se je mati oglasila z nami, da nam je pojasnila, da je njen sin zavrnil ambulantno oskrbo, ni več obiskoval šole in se je spet resno odpravil s hudimi igralskimi zlorabami.
Klinična ustreznost
Prepletanje čustvene stiske in zlorabe iger
V tej vinjeti so tesnobni / razpoložljivi simptomi in zloraba internetnih iger močno povezani: zmanjšanje resnosti razpoloženjskih simptomov je bilo povezano z manj igralnim vedenjem, do ponovnega pojavljanja čustvenih stisk pa je prišlo do ponovnega pojavljanja hudega igranja. Takšna povezanost se je dobro pokazala (8, 10, 11). V longitudinalnih študijah patološko uporabo video iger napovedujejo tesnoba (vključno s socialno fobijo) in depresivni simptomi (9, 16, 17). Takšna dvosmerna interakcija med zlorabo igralnih iger in simptomi tesnobe / razpoloženja lahko postopoma generira nenehni cikel internalizirajočih simptomov (18).
Nevarna navezanost kot deljeni dejavnik ranljivosti
Tu smo postavili diagnozo povezane motnje reaktivne navezanosti (F94.1) (1) glede težav A pri zagonu in odzivanju na večino družbenih interakcij na razvojno normalen način, ki ga neprestano opažamo že od zgodnjega otroštva. Poleg tega je bil kontekst skrbne čustvene prikrajšanosti zelo verjetno upoštevajoč težave, ki jih je mati prepoznala in smisla za svoja čustva in občutke svojih otrok.
Med otroki z negotovim slogom navezanosti je bil ugotovljen podtip zaskrbljenega izogibanja (27). Ti otroci navadno ne lotijo stiske zaradi ločitve in ne upoštevajo skrbnika ali pa se ob vrnitvi obrnejo od njega. Glavni (28) je predlagal, da se ti otroci aktivno izogibajo nenehnemu odzivanju skrbnika, da bi se izognili stiski in na koncu ohranili občutek nadzora. Izogibanje kakršnemu koli novemu razmerju razmer pri otrocih z naklonjenostjo, ki se izogiba strahu, lahko privede do slabe samopodobe in ponotranjenih simptomov preko pomanjkanje priložnosti za učenje socialnih veščin s svojim negovalcem (29).
Mladostniki in mlajši odrasli s problematično uporabo interneta imajo večjo verjetnost, da bodo imeli negotov slog navezanosti (30-33). Italijanska raziskava je pokazala, da stili navezanosti prispevajo pomemben delež (13%) k razlikam v številu odvisniškega vedenja študentov (33). Nekatere psihološke lastnosti, o katerih so poročali v tej klinični vinjeti, kot so visoka raven psiho rigidnosti, duševni in medosebni nadzor ter relacijska neprožnost, so prav tako prijavljeni kot domnevni dejavnik tveganja za nastanek in vzdrževanje zlorabe igralnih iger pri mladostnikih (3, 33). Ena študija podpira to razvojno stališče, saj so avtorji ugotovili, da navezanost / osebnostne lastnosti pri mladih odraslih posredujejo vplivu nefunkcionalnih družinskih odnosov na pojav IGD (34). V diskusiji podrobno opisujemo, kako izogibanje in socialna odtegnitev kot vztrajna slaba reakcija pri pacientu z negotovo prizadetostjo, ki se izogiba, izogibata se ključni vlogi pri nastanku in vztrajanju motnje razpoloženja in problematičnih iger.
Predstavitev primera 2
Informacije o bolniku in klinične ugotovitve
B je bil 15-letni deček, ki so ga po izključitvi iz šole napotili na bolniško bolnišnico zaradi hudega motečega vedenja. Živel je s svojim mlajšim bratom 10 in dvema polbratoma (starima 20 in 30 let). Starša sta se ločila, čeprav živita skupaj. B so bili pogosto izpostavljeni hudim prepirom in pretepom med njimi. Oba starša sta bila brezposelna. Oče je imel nezdravljeno odvisnost od alkohola in mati ni imela posebne pretekle psihiatrične anamneze. Družini so socialne storitve sledile, odkar je bil B 3.
Nosečnost pacientke je bila zapletena zaradi gestacijske sladkorne bolezni in občasnega materinega vnosa alkohola. B se je rodil prezgodaj v nosečnosti 35 tednov. Imel je pozen govor (prve besede pri 2 letih) in fine motorične težave. Ob vstopu v prvi razred je imel težave z razumevanjem besednih navodil in opravljanjem grafomotorne dejavnosti. Opazili so tudi motečnost in čustveno disregulacijo. Pri starosti 6 je test Wechsler predšolske in primarne lestvice inteligence (WPPSI-III) ugotovil, da je heterogeno delovanje v normalnem območju (verbalni IQ = 100, zmogljivost IQ = 75). V starosti 7 je bil bolnik naslovljen na rejniško družino, ki je bil ves čas vključen v izobraževalni objekt za mladostnike s vedenjskimi težavami. Opaženo je izboljšanje čustvenega nadzora.
V starosti 13 se je B spopadal z več neželenimi življenjskimi dogodki (ujetništvo njegovega polbrata, zapustil rejništvo, da se je vrnil v družinski dom, in spremembe v pedagoškem timu). Postal je fizično agresiven proti vrstnikom in odraslim z več izbruhi besa na dan. Poskusili so različna zdravila brez ali delnega izboljšanja: tiapridum (prva generacija antipsihotikov) do 15 mg / dan, karbamazepin do 200 mg / dan, risperidon pa se je postopoma povečeval na 4 mg / dan. B je bil zaradi agresije člana vzgojnega osebja izključen iz svojega izobraževalnega zavoda. Od takrat je pacient ves dan ostal doma. Opisali so ga kot močno razdražljivega z večdnevnimi izbruhi nenadzorovane jeze. Bil je verbalno in fizično agresiven do svojih staršev v kontekstu frustracije in je skušal zadaviti soseda po banalni pripombi. V tem obdobju je B ohranil zanimanje za svoje običajne dejavnosti, na primer skrb za živali ali kuhanje.
Po izključitvi iz šole je drastično povečal čas za računalnikom. Večinoma je igral igre vlog in igre strelcev iz prve osebe z nasilnimi scenariji. Dnevno igranje je trajalo 2–6 ur, občasno ponoči. V nekaj urah je lahko prisilno gledal video posnetke, bodisi otroške risanke ali nasilne videoposnetke agresije. B je dnevno užival alkohol, ponavadi en kozarec vina ali pločevinko piva, skoraj vsak mesec s popivanjem (tj. 10 g alkohola na dan ali povprečno 8.75 enot na teden). Pojasnil je, da je alkohol sredstvo za "umiritev". Pacient je bil zelo kritičen do očetove težave z zasvojenostjo in kritiziral očetovo nezmožnost, da je v pijanem stanju skrbel zanj. Zelo občasno je užival tudi konopljo (kadil je en sklep na 2 meseca).
Diagnostična in psihopatološka ocena
Med posameznimi intervjuji je bil B miren. Opisal je občutek sovražnosti, vztrajne jeze in ambivalentnih občutkov do odraslih ("hkrati skrbi, sram in jeza"). Poročal je, da je bil doma izpostavljen nasilnim konfliktom in da je pogosto moral skrbeti za svojega pijanega očeta. Globalno je opisal situacijo fizičnega in čustvenega zanemarjanja doma. B je izrazil zaskrbljenost zaradi posledic svojega vedenja in njegove prihodnosti (želel je postati kuhar). Po odhodu iz bolnišnice se je bal, da ne bo vedno jezen ali da se bodo podobni problemi ponovili z njegovim mladim bratom. Spanje in apetit sta se ohranila.
V enoti je imel malo stikov z drugimi mladinci. Bil je preveč neroden, da bi se lahko ukvarjal s športnimi aktivnostmi, zato ga je skupina pogosto zavrnila pri igranju družabnih iger. Bolj udobno se je počutil pri mlajših bolnikih, s katerimi si deli skupni interes za živali. Ko se je počutil zaskrbljen, je pacient poiskal pozornost odraslih s provokativnim vedenjem ali grožnjami. Nenadoma bi lahko brez razlage udaril v zid, ob okno ali ob kos pohištva.
Psihomotorna ocena je pokazala dokaze o razvojni motnji koordinacije (F82) (1): ocena splošnega motoričnega in koordinacijskega testa je bila na 0.1 indeksu, ocena vizualne motorične integracije je bila zelo nizka in imel je –7 standardna odstopanja za sposobnost pisanja ( Tabela 1 ). Ocenjevanje jezika je pokazalo hudo disleksijo (bralna motnja, F315.0) z normalnimi do šibkimi sposobnostmi ustnega jezika, vendar zelo pomanjkljivo bralno sposobnost ( Tabela 2 ). Diagnozo motene motnje disregulacije razpoloženja (F34.8) pri mladostniku z več učnimi motnjami (razvojna koordinacijska motnja, disleksija, disgrafija) so postavili in razložili bolniku in njegovim staršem.
Tabela 1
Psihomotorna ocena, ki jo je opravil B.
| Naloge | Partitura |
|---|---|
| Bruto motorne spretnosti: M-ABC-2 | |
| Podtočka ročne spretnosti | 14 (1st % ile) |
| Podtočka spretnosti žoge | 14 (16th % ile) |
| Podtočka statičnega in dinamičnega ravnotežja | 9 (0.1st % ile) |
| Skupni rezultat | 37 (0.1st % ile) |
| Gnosopraxis: EMG | |
| Imitacija gibov rok | 7.5 / 10 (−2.98 SD) |
| Imitacija gibov prstov | 3 / 16 (+ 0.42 SD) |
| Telesna podoba | |
| GHDT test | DA = 7.25 let |
| Bergesov test somatognozije | Uspeh |
| Vizualna percepcija in spretnost vizualno-motorične integracije: DTPV-2 | |
| Motorično zmanjšana vizualna zaznava | 36 (32nd % ile) |
| Vizualno-gibalna integracija | 27 (27th % ile) |
| Grafizem | |
| BHK-ado | 37 (−7 SD) |
| Benderjev vizualno-motorični test | DA = 6.0 let |
| Naloge z ritmom | |
| Slušno-zaznavno-motorična naloga (Soubiran) | ni uspelo |
| Slušno-vizualno-kinestetična naloga (Soubiran) | ni uspelo |
| Tapkanje (Stambak) | ni uspelo |
DA, razvojna starost; SD, standardni odklon; M-ABC, Akumulator za ocenjevanje gibanja za otroke; EMG, ocena de la Motricité Gnosopraxique; GHDT, Goodenough-Harrisov risalni test; DTPV-2, razvojni test vidnega zaznavanja 2nd izdaja; BHK-ado, Benderjev test, Benderjev vizualno-motorni geštalt test.
Tabela 2
Kognitivne, ustne in pisne ocene, ki jih je opravil B.
| Naloge | Partitura |
|---|---|
| Wechslerjeva inteligenčna lestvica za otroke-IV | |
| Indeks verbalnega razumevanja | |
| Indeks zaznavnega sklepanja | |
| Indeks delovnega pomnilnika | |
| Indeks hitrosti obdelave | |
| Fonologija | |
| Enoglasno ponavljanje (EDA) | DA = 6 let |
| Zatiranje zadnjega fonema (EDA) | DA = 9 let |
| Semantično | |
| Leksikalni sprejem (EDA) | DA = 9 let |
| Oznaka slike (EVIP) | DA = 13 let |
| Oznaka slike (EDA) | DA = 9 let |
| Semantična tekočina (DEN 48) | - 1.9 SD v primerjavi z 8th vzorec stopnje |
| Morfosyntax | |
| Razumevanje sintakse (EDA) | DA = 9 let |
| Dovršitev stavkov (EDA) | DA = 9 let |
| reading | |
| Branje besed v 1 minuti (LUM) | - 1.6 SD v primerjavi z 2nd vzorec stopnje |
| Branje besedila | DA = 6 let |
| Pisanje | |
| Kopija slike (L2MA2) | - 1 ET v primerjavi s 6th vzorec stopnje |
| Prepis besedila | DA = 6 let |
EDA, Raziskovanje pridobitev disleksij; EVIP, Échelle de vocabulaire en images Peabody; DEN 48, Epreuve de denominacija pour enfants; LUM, predavanje en minuto; L2MA2, govorjeni jezik, pisni jezik, spomin, pozornost.
Terapevtske intervencije, spremljanje in rezultati
Zdravljenja s karbamazepinom je bilo prekineno, risperidon pa zmanjšan na 2 mg / dan, odmerek, ki se običajno uporablja pri mladostnikih z motečim vedenjem (35). Za anksiolitični učinek so dodali benzodiazepin, diazepam. Pacient je v službi začel tudi psihomotorno rehabilitacijo (tedenska skupinska sprostitev in individualne seanse). Starši so pojasnili potrebo po intenzivni logopedski terapiji. Pri tej hospitalizaciji je bilo ključnega pomena sodelovanje s socialnimi službami. Spremljal ga je sodna seja za mladoletnike, na kateri je bila določena odločba o namestitvi. V zadnjem tednu hospitalizacije je obiskal novo ustanovo za oskrbo na domu.
Med hospitalizacijo so opazili večje klinično izboljšanje z zmanjšanjem vedenjskih težav. Ob odpustu B ni več predstavil diagnostičnih meril za IGD in ni bil potreben poseben poseg. Šest mesecev pozneje B ni več pokazal klinične ali funkcionalne okvare.
Klinična ustreznost
Prepletanje motečih vedenj in zlorabe iger
V tej vinjeti smo našli povezavo med motečim vedenjem in zlorabo iger v skladu s obstoječo literaturo pri mladostnikih (4, 8, 10, 11, 15). Španska študija je pokazala, da je moteča vedenjska motnja najpogostejša diagnoza, povezana z IGD, v kliničnem vzorcu mladostnikov (15). Zdi se, da je IGD pri mladostnikih povezan s proaktivnimi in reaktivnimi (impulzivnimi) vrstami agresivnega vedenja. Wartberg in sod. (10) ugotovili, da so bili v velikem vzorcu mladostnikov tisti, ki so sami poročali o simptomih IGD, bolj nagnjeni k težavam obvladovanja jeze, antisocialnemu vedenju in hiporaktivnosti / nepazljivosti SDQ v podvplivu multivariatne analize.
Nevarna navezanost, čustvena disregulacija in impulzivnost
Opis pacientovega B-jevega običajnega načina spoprijemanja s čustvenimi stresniki že od zgodnjega otroštva je močno spodbudil anksiozno odporen podtip motnje navezanosti (imenovan tudi ambivalentna navezanost). Otroci z anksiozno odporno podvrsto motnje navezanosti imajo visoko stopnjo stiske pri ločevanju in so ponavadi ambivalentni, ko se njegova skrbnica vrne (27). Ti otroci v srednjem otroštvu pogosteje prevzamejo »nadzorovalno« vedenje (tj. Spreminjanje vlog) pri negovalcih. Prikazovanje jeze ali nemoči do skrbnika ob ponovni združitvi je bilo obravnavano kot strategija za ohranjanje razpoložljivosti negovalca s predhodnim prevzemom nadzora nad interakcijo (36).
Trdovratno pomanjkanje predvidljivosti odzivov negovalca, kakršen je bil ugotovljen v družini B., otrokom ni omogočilo, da bi razvilo zanesljiva pričakovanja o vedenju odraslih. Posledično ti otroci niso razvili ustreznega občutka zaupanja v lastno sposobnost razlage svojega družbenega sveta: na splošno imajo več težav, da natančno predvidevajo in razlagajo čustvene znake (npr. Izraz obraza) in razumejo svoje duševno stanje (37).
Dejstvo, da so ti otroci potopljeni v socialni svet, ki jim ni razumljiv in imajo več težav, da ostanejo »naravnani« na čustveno stanje drugih, je razložil težave pri razvoju optimalnih strategij čustvene regulacije in nešteto povezanih vedenjskih težav (npr. Opozicijsko vedenje, slaba toleranca do frustracij, naglušnost, impulzivno agresivno vedenje, zavračanje vrstnikov) (29, 36).
Nizka raven veščin čustvene regulacije v otroštvu je pomemben dejavnik tveganja za vedenjske odvisne motnje pri mladostnikih, vključno z motnjami GD in internetom (11, 22, 23, 32). Mladostniki, ki težko regulirajo svoja čustva, bi se lahko vključili v tako ponavljajoča vedenja, da bi se izognili ali uravnali negativne občutke in čustva ali podaljšali pozitivna čustvena stanja (38). V diskusiji razložimo, kako lahko slabe strategije čustvene regulacije predstavljajo tako deljene dejavnike ranljivosti kot mediatorje povezave med psihopatologijo in zlorabo iger pri bolniku.
Razprava
Internalizirana pot do zlorabe iger
Predstavljamo v Slika 1 celovit pogled na razmerje med tveganjem in vzdrževanjem dejavnikov zlorabe video iger za pacienta A. Hipotetizirali smo, da: a) nestrpni slog navezanosti kot dojenčka, b) internalizirani simptomi v otroštvu in c) trdovratna depresivna motnja v zgodnji adolescenci so bili izraziti vedenjski izrazi skupne razvojne poti za odgovornost za anksioznost / motnje razpoloženja. V okviru individualne ranljivosti in slabo prilagojenega okolja je imel naš bolnik skozi otroštvo slabo učinkovite strategije obvladovanja čustvenih stisk. Med mladostjo so se zaradi družinskih neželenih dogodkov (izguba očetove podpore, depresija matere) in težave z vrstniškimi odnosi težje preusmerili v skupino vrstnikov, da bi vzpostavila nov občutek identitete in intimnosti.
Razvojna pot, ki vodi do hude uporabe iger za pacienta A.
Igre lahko tukaj obravnavamo kot neprilagojeno strategijo obvladovanja, da se izognemo medčloveškim odnosom, ki jih vidimo kot zastrašujoče ali nepredvidljive, medtem ko je naš pacient naklonjen takojšnjemu uživanju iger na srečo kot alternativni navezavi na odnose. Če parafraziram Flores (39), igralne igre "kot ovira in nadomestek medčloveških odnosov. “Po drugi strani pa pretirani igralni rezultati in njegove posledice za razmerje poslabšajo samozavest in spodbudijo razpoloženje. V tem kontekstu se zdi verjetno kombinacija pozitivnih pričakovanj, povezanih z igrami, in vedenjskega / čustvenega izogibanja razvoju IGD, kot je bilo prikazano pri odraslih (40).
Zunanja pot do zlorabe iger
Predstavljamo v Slika 2 izrazita razvojna pot, ki vodi do zlorabe iger. Hipotetizirali smo, da so a) težave v šoli, zlasti v okviru učnih prizadetosti, in b) okoljski stiski, vključno s pomanjkanjem starševske podpore in starševskega nadzora, pomembni dejavniki tveganja za zunanje vedenje in zlorabo iger. Medtem ko kognitivne težave, kot je zamuda pri razvoju izvršilne funkcije, obstajajo že od predšolske dobe, se njen vpliv na socialno-čustvene sposobnosti lahko poslabša s starostjo v kontekstu vse večjih socialnih in akademskih pričakovanj. Zelo verjetno je, da težave pri kognitivnih in motoričnih inhibicijah, da bi odložile takojšnjo nagrado, ustvarijo več stresnih situacij (npr. V šoli, družini), ki so pri bolniku spodbudile občutek stiske, frustracije in zamer, kar vodi v "kaskade v razvoju" (41). V literaturi za odrasle se zdi, da so te težave podkrepljene z nenormalnimi predfrontalnimi aktivnostmi med mirovanjem (42) in odložite naloge (43).
Razvojna pot, ki vodi do hude uporabe iger za pacienta B.
Zgodnji okoljski ali genetski dejavniki, ki vplivajo na nevrološko in kognitivno zorenje, lahko igrajo v tej vinjeti težave pri pojavu psihopatologije in uporabe iger. Prvič, genetski dejavniki bi lahko bili implicirani, saj je bil oče očeta diagnosticiran z motnjo uživanja alkohola in prekrivanjem med genetskimi dejavniki, povezanimi z vedenjskimi odvisnostmi in odvisnostmi, povezanimi s snovmi (44). Drugič, izpostavljenost plodu alkoholu je lahko vplivala na razvijanje centralnega živčnega sistema B, kar vodi do suboptimalnih prefrontalnih kognitivnih aktivnosti in s tem do motenega zaviralnega nadzora. Tretjič, zgodnje travmatične izkušnje in čustveno zanemarjanje lahko prav tako prispevajo k oviranju nevrološkega zorenja in kognitivnih sposobnosti (45).
V tem poročilu primera lahko domnevamo, da je B-jevo vsiljeno iskanje predmeta neposrednega užitka z igranjem iger lahko posledica pomanjkljivih strategij samoregulacije v kontekstu drugih oblik čustvenih samoregulacijskih strategij (npr. Kognitivne ocene, ki iščejo podporo) so neučinkoviti. Z uporabo psihodinamičnega pogleda lahko igralniško vedenje v tej starosti nadomestimo z drugimi skupnimi viri užitka na objektni ravni (npr. Slab odnos v družini in vrstnikih) in narcistični ravni (nizka samozadovoljnost v kontekstu neuspeha oz. slaba akademska ali izobraževalna uspešnost) (46, 47). Omejevanje B-jeve afektivne domene na igranje je mogoče delno razložiti s potrebo po omejevanju možnih virov užitka / nezadovoljstva na omejene in s tem predvidljive dejavnike v njegovem okolju. Pravila video igre so za B verjetno lahko razumljiva in jih obravnavamo kot bolj "poštene" kot zunanja pravila.
Klinične in raziskovalne posledice
Težave pri prepoznavanju lastnih občutkov in izražanju nasprotujočih si mnenj o negi, ki so običajne za mladostnike s težavami v zvezi z navezanostjo, zapletajo terapevtske odnose in se držijo načrta zdravljenja (48). Nizka raven motivacije za zdravljenje in pripravljenost na spremembe sta glavni vzroki za neučinkovitost psihoterapije pri mladostnikih z IGD (49, 50). Psihoterapije, usmerjene k vpogledu, so lahko mladostniki z IGD, kot je psihoterapija, ki temelji na navezanosti, v glavnem (20), na mentalizaciji temelji psihoterapija (51) in dialektično-vedenjska terapija (52). Takšni pristopi spodbujajo čustveno zavedanje in izražanje pacientov (npr. Za A) ali pridobijo zaupanje v odnose (npr. Za B), ki prispevajo k večji nagnjenosti k več sočasno pojavljajočim se zasvojenostim (53).
Kakšna je v tem primeru vloga hospitalizacije? A-jeva ločitev od običajnega okolja mu je pomagala, da se je izmuznil iz navade prekomernega igranja, vendar se je ponovitev pojavila kmalu po odpustu iz bolnišnice. Hospitalizacija mladostnikov z vedenjsko odvisnostjo ni le priložnost za zaustavitev neprimernega vedenja, temveč tudi za izboljšanje znanja mladostnika in njegove družine o notranjih in zunanjih vzdrževalnih dejavnikih tveganja (54). Kot je prikazano tukaj, je vprašanje navezanosti pogosto povezano z družinskimi dejavniki IGD, ki bi si lahko zaslužili ciljno usmerjene ukrepe: starševska depresija (55), starševska tesnoba (10), slaba raven zaznane družinske podpore (56) ali starševska negotova navezanost (32, 33).
Nekateri menijo, da imajo lahko težave pri družini bolj vzročno vlogo pri pojavu IGD pri mladostnikih. Mladi s problematično uporabo interneta so bili v družini bolj neodobrni in so svoje starše dojemali kot manj podporne in tople v primerjavi z mladimi brez problematične uporabe interneta (57). Xu in sod. (58) v vzorcu mladostnikov 5,122 ugotovili, da je kakovost odnosa med starši in mladostniki tesno povezana z razvojem mladostniške internetne zasvojenosti. Za Lam (55), Zlorabo interneta bi lahko razumeli kot poskus kompenziranja problematičnih interakcij z enim staršem, zlasti v primeru starševske psihopatologije. V primeru hudega čustvenega zanemarjanja, kot je v družini B, se zdi, da je video igranje eden edinih stabilnih in predvidljivih virov užitka v družini, kjer so odrasli slabo sodelovali in so na voljo svojim otrokom.
Nazadnje, kot je prikazano v teh dveh kliničnih primerih, je skrbno ocenjevanje okoljskega ozadja in zgodovine razvoja bistvenega pomena za iskanje stalnih stresnih dejavnikov, ki spodbujajo bolnikovo psihopatologijo in / ali pomanjkljive strategije čustvene regulacije. Mladi z več specifičnimi učnimi oviranostmi lahko predstavljajo zelo tvegano populacijo IGD, če upoštevamo več dejavnikov tveganja za zlorabo iger, npr. Akademski neuspeh, nižje socialno-čustvene kompetence in zamudo pri razvoju izvršilnih funkcij.
zaključek
Poudarjamo, da je treba razmisliti o razvojnih poteh, na katerih temelji povezava med psihopatologijo in / ali zlorabo iger pri mladostnikih z IGD. "Internalizirana" in "zunanja" pot do zlorabe iger preko je predstavljen pojav izrazitih, vendar nekoliko prekrivajočih se psihiatričnih motenj in okoljskih dejavnikov Številke 1 in 2 . Igralsko vedenje je mogoče obravnavati kot posebne oblike neustreznih samoregulativnih strategij pri mladih z navezanostjo. Upoštevanje osnovnih dejavnikov ranljivosti, kot sta negotov način navezanosti in čustvena disregulacija, lahko predstavlja pomembno terapevtsko priložnost za mladostnike z dvojnimi motnjami.
Prispevki avtorjev
XB in DC sta bistveno prispevala k zasnovi in zasnovi dela. XB, PM, CI in HM so znatno prispevali k zbiranju, analizi ali interpretaciji podatkov. XB je delo pripravil ali kritično popravil za pomembne intelektualne vsebine. XB, PM, YE, DC, CI in HM so končno odobrili objavo različice. XB, PM, YE, DC, CI in HM so se dogovorili, da bodo odgovorni za vse vidike dela pri zagotavljanju, da so vprašanja, povezana s točnostjo ali celovitostjo katerega koli dela dela, ustrezno raziskana in rešena.
Financiranje
Iskreno se zahvaljujemo institucijam, ki so finančno podprle ta projekt: generalni direktorat za Santé (DGS), nacionalna direkcija za zagotavljanje zavarovanja Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), misija interministérielle de lutte contre les drogues et les vodijo odvisnike ( MILDECA) in nacionalnega urada za observatoire des Jeux (ODJ) ("IReSP-15-Prevention-11").
Izjava o konfliktu interesov
Raziskava je bila izvedena v odsotnosti komercialnih ali finančnih odnosov, ki bi jih bilo mogoče razumeti kot potencialno navzkrižje interesov.
;