Patološko igranje in kompulzivno nakupovanje: ali spadajo v obsesivno-kompulzivni spekter? (2010)

Nancee Blum, MSW

Podatki o avtorju ► Informacije o avtorskih pravicah in licenci ►

Pojdi na:

Minimalizem

V zgodnjih 1990s se je začel zanimati za koncept obsesivno-kompulzivnega (OC) spektra. Hollander in drugi^1-3 je opisal spekter motenj, povezanih z obsesivno-kompulzivno motnjo (OCD). Na podlagi svojih izkušenj kot raziskovalec OCD je Hollander menil, da je OCD v središču spektra, in opisal njegovo širino in prekrivanje z mnogimi drugimi psihiatričnimi motnjami. Za te motnje je veljalo, da ležijo vzdolž ortogonalnih osi impulzivnosti proti kompulzivnosti, negotovosti in gotovosti ter kognitivnih in motoričnih (značilnosti). Drugi raziskovalci so hitro sprejeli koncept OC spektra, ker je ponudil nov način razmišljanja o odnosu med mnogimi zapostavljenimi motnjami in potencialno ponudil nove možnosti zdravljenja.^4,5 Niso se strinjali vsi preiskovalci in pojavile so se številne kritične ocene.^6-9

Kljub kritiki je koncept skupine motenj, povezanih z OCD, še vedno zelo teoretično zanimiv. Ideja, da so motnje povezane, je ključna za klasifikacijske sheme in zakaj bi morala biti skupina motenj ne biti povezani z OCD? To vprašanje je zdaj izrednega pomena, ker so odgovorni za razvoj pete izdaje. \ T Diagnostični in statistični priročnik o duševnih motnjah (DSM-5) mora odločiti, ali bo ustvaril ločeno kategorijo za OCD in potencialno povezane motnje, ali da bo ohranil OCD z anksioznimi motnjami. Če ustvarijo novo kategorijo za OC spekter, bodo morali določiti njeno širino.

Meje OC spektra so se razširile ali skrčile v skladu s stališči zadevnega preiskovalca. Opisano je bilo, da vključuje motnje nadzora impulzov, kot so patološko igranje na srečo (PG), trihotilomanija in kleptomanija; Tourettove in druge tikovne motnje; impulzivne osebnostne motnje (npr. mejna osebnostna motnja); hipohondrijaza in telesna dismorfična motnja; motnje hranjenja; in več motenj, ki trenutno niso prepoznane v DSM-IV-TR ¹⁰ kot je kompulzivno nakupovanje (CB) in spolna odvisnost.^1-4 Le malo raziskovalcev je ponudilo dokaze za potrditev razmerja med motnjami. Običajno takšni dokazi lahko vključujejo primerjave fenomenologije, naravne zgodovine, družinske anamneze, bioloških označevalcev in odziva na zdravljenje.¹¹

OCD ima pomembno mesto v središču spektra. Trenutno je razvrščen v DSM-IV-TR ¹⁰ kot anksiozna motnja je OCD neodvisen od drugih anksioznih motenj v sistemu Mednarodne klasifikacije bolezni (ICD),¹² Zohar et al¹³ ločevanje od teh motenj. Prvič, OCD se pogosto začne v otroštvu, medtem ko imajo druge anksiozne motnje običajno kasnejšo starost. Za razliko od ostalih anksioznih motenj, ki so pogostejše pri ženskah, ima OCD skoraj enako porazdelitev po spolu. Študije psihiatričnega komorbiditeta kažejo, da za razliko od drugih anksioznih motenj osebe z OCD na splošno nimajo povišane stopnje zlorabe snovi. Družinske študije niso pokazale jasne povezave med OCD in drugimi anksioznimi motnjami. Zdi se, da je možganska vezava, ki posreduje OCD, drugačna od tiste, ki je vključena v druge anksiozne motnje. Nazadnje, OCD je edinstven glede na odziv na zaviralce prevzema serotonina (SSRI), medtem ko so noradrenergična zdravila, učinkovita pri motnjah razpoloženja in nekoliko učinkovita pri anksioznih motnjah, v OCD v veliki meri neučinkovita. Po drugi strani pa benzodiazepini, ki imajo majhen učinek na OCD, so pogosto učinkoviti za druge anksiozne motnje. Nadalje, Zohar et al¹³ trdili so, da bi priznavanje spektra prispevalo k boljši klasifikaciji, kar bi omogočilo natančnejši opis endofenotipov in bioloških označevalcev, ki označujejo te razmere, in da bi boljša razvrstitev lahko privedla do bolj specifičnih zdravljenj.

Delno zaradi možnosti OC spektra ni doslednega pristopa k kategorizaciji impulzivnih in kompulzivnih motenj. Medtem ko so nekateri obsodili »medicinizacijo« problematičnega vedenja, kot je CB,¹⁴ Razprava se je osredotočila predvsem na to, kako je treba te bolezni razvrstiti, njihov odnos do drugih domnevnih motenj OC spektra in ali so nekatere od njih samostojne kot neodvisne motnje (npr. CB, kompulzivno spolno vedenje).

Alternativne klasifikacijske sheme so poudarile odnos domnevne motnje spektra OC z depresijo ali drugimi motnjami razpoloženja, motnjami nadzora impulzov (ICD) ali motnjami zasvojenosti. V zadnjem času je bilo predlagano, da se vsaj nekatere motnje, ki so vključene v spekter OC, uvrščajo v novo diagnostično kategorijo, ki združuje vedenjske in substance odvisnosti.¹⁵ »Vedenjske odvisnosti« vključujejo motnje, ki jih Nacionalni inštitut za zlorabo drog (NIDA) ocenjuje kot relativno čiste modele zasvojenosti, ker niso kontaminirane s prisotnostjo eksogene snovi.

Ob upoštevanju tega ozadja se bo ta članek osredotočil na status PG in CB. Ali so te motnje del OC spektra, kot ga opredeljujejo Hollander in sodelavci? Ali so bolj primerne motnje nadzora impulzov (ICD) ali odvisnosti? So med seboj povezane? Ta in druga vprašanja bomo obravnavali, ko bomo raziskali CB, PG in OC spekter.

Kompulzivno nakupovanje

CB je v psihiatrični nomenklaturi opisana že skoraj 100 let. Nemški psihiater Emil Kraepelin¹⁶ je pisal o nenadzorovanem nakupovalnem in potrošniškem vedenju oniomania („Nakupna manija“). Kasneje ga je navajal švicarski psihiater Eugen Bleuler¹⁷ v njegovem Lehrbuch der Psychiatrie:

Kot zadnjo kategorijo Kraepelin omenja nakupne manijake (oniomance), pri katerih je celo nakup kompulziven in vodi do nesmiselnega krčenja dolgov z neprestanim odlašanjem plačila, dokler katastrofa malo ne razjasni situacije - malo nikoli popolnoma, ker nikoli ne prizna njihovih dolgov. ... Poseben element je impulzivnost; ne morejo si pomagati, kar se včasih izraža tudi v tem, da bolniki, ne da bi zdržali dobro šolsko inteligenco, popolnoma nesposobni drugače razmišljati in si predstavljati nesmiselne posledice svojega dejanja in možnosti, da tega ne storijo. " (p 540).

Kraepelin in Bleuler sta vsak zgledala kot "nakupna manija" reaktivni impulz or impulzivno norost, in ga postavil ob bok kleptomaniji in piromaniji. Morda je nanje vplival francoski psihiater Jean Esquirol¹⁸ prejšnji koncept monomanija, izraz, ki ga je uporabil za opisovanje sicer normalnih oseb, ki so imele neko obliko patološke skrbi.

CB je pritegnil malo pozornosti do poznih 1980 in zgodnjih 1990, ko so raziskovalci vedenja potrošnikov pokazali, da je motnja razširjena^19-21 in opisne študije so se pojavile v psihiatrični literaturi.^22-25 McElroy et al²² razvil operativno definicijo, ki zajema kognitivne in vedenjske vidike CB. Njihova opredelitev zahteva dokaze o oslabljenosti zaradi izrazitih subjektivnih stisk, vmešavanja v socialno ali poklicno delovanje ali finančnih / pravnih težav. Poleg tega sindroma ni bilo mogoče pripisati maniji ali hipomaniji. Druge opredelitve prihajajo od raziskovalcev vedenja potrošnikov ali socialnih psihologov. Faber in O'Guinn²⁶ opredelil je motnjo kot »kronične nakupne epizode nekoliko stereotipne oblike, v kateri se potrošnik počuti, da ne more ustaviti ali bistveno ublažiti svojega vedenja« (p 738). Edwards,²⁷ drugi potrošniški biheviorist trdi, da je kompulzivno nakupovanje "nenormalna oblika nakupovanja in porabe, pri kateri ima prizadeti potrošnik močan nekontroliran, kroničen in ponavljajoč se nagon po nakupih in trošenju (ki deluje) ... kot sredstvo za blaženje negativnih občutkov stresa in anksioznost." (str. 67). Dittmar²⁸ opisuje tri glavne značilnosti: nepremagljiv impulz, izgubo nadzora in nadaljevanje kljub negativnim posledicam. Nekateri raziskovalci vedenja potrošnikov menijo, da je CB del spektra neprimernega vedenja potrošnikov, ki vključuje patološko igranje na srečo, krajo v trgovinah in zlorabo posojil).²⁹

CB ni vključen niti v. \ T DSM-IV-TR10 ali Svetovne zdravstvene organizacije Mednarodna klasifikacija bolezni, Deseta izdaja.¹² Ali želite vključiti CB v DSM-5 razpravlja.³⁰ McElroy et al²³ kažejo, da je kompulzivno nakupovalno vedenje lahko povezano z »motnjami razpoloženja, obsesivno-kompulzivnih ali impulzivnih nadzorov«. Lejoyeux et al³¹ povezane z motnjami razpoloženja. Nekateri menijo, da je CB povezana z motnjami uporabe snovi.^32,33 Drugi predlagajo razvrstitev CB kot motnjo nadzora impulzov³⁴ ali motnje razpoloženja.³⁵

Faber in O'Guinn²⁶ ocenjena razširjenost CB med 1.8% in 8.1% splošne populacije, na podlagi rezultatov ankete po pošti, v kateri je bila osebju 292 dodeljena kompulzivna lestvica odkupov (CBS), da bi približali demografsko sestavo splošnega prebivalstva v Illinoisu . (Visoke in nizke ocene razširjenosti odražajo različne pragovne ocene, določene za CB.) Pred kratkim sta Koran et al³⁶ uporabil CBS za identifikacijo prisilnih kupcev v naključni telefonski raziskavi odraslih 2513 ZDA in ocenil razširjenost točk pri 5.8% vprašanih. Grant et al³⁷ uporabili MIDI za oceno CBD in poročali o razširjenosti 9.3% v življenju med 204, ki so zaporedoma sprejeli psihiatrične bolnike.

CB ima začetek v poznih najstniških letih / zgodnjih 20, ki lahko korelira z emancipacijo iz jedrne družine, kot tudi s starostjo, v kateri lahko ljudje najprej pridobijo kredit.³⁴ Raziskave kažejo, da so 80% do 94% oseb s CBD ženske.³⁸ Nasprotno pa Koran et al³⁶ poročali, da je bila razširjenost CBD v njihovi naključni telefonski raziskavi skoraj enaka za moške in ženske (5.5% in 6.0%). Njihove ugotovitve kažejo, da je lahko prijavljena razlika med spoloma umetna, saj ženske lažje priznavajo nenormalno nakupovalno vedenje kot moški. Moški pogosteje opisujejo svoje kompulzivno nakupovanje kot »zbiranje«.

Podatki iz kliničnih študij potrjujejo visoko stopnjo psihiatričnih komorbidnosti, zlasti za razpoloženje (21% do 100%), anksioznost (41% do 80%), uporabo snovi (21% do 46%) in motnje hranjenja (8% do 35) %).³⁸ Motnje kontrole impulzov so tudi relativno pogoste (21% do 40%). Pogostnost osnih motenj pri osebah s CB so ocenili Schlosser et al²⁵ z uporabo samoporočevalnega instrumenta in strukturiranega intervjuja. Skoraj 60% oseb 46 je izpolnilo kriterije za vsaj eno osebnostno motnjo s soglasjem obeh instrumentov. Najpogosteje prepoznane osebnostne motnje so bile obsesivno-kompulzivne (22%), izogibajoče (15%) in mejne (15%) vrste.

Pojavila se je posebna in stereotipna klinična slika kompulzivnega nakupovalca. Črna³⁹ je opisal štiri faze, ki vključujejo: (i) predvidevanje; (ii) priprava; (iii) nakupovanje; in (iv) porabo. V prvi fazi oseba s CB postane zaskrbljena bodisi z določenim predmetom bodisi z nakupovanjem. Temu sledi pripravljalna faza, v kateri se pripravljajo načrti. Tej fazi sledi dejanska nakupovalna izkušnja, ki jo mnogi posamezniki s CB opisujejo kot zelo zanimive.²⁵ Dejanje se zaključi z nakupom, ki mu pogosto sledi občutek razočaranja ali razočaranja.³⁶

Morda je značilnost CB zaskrbljenost zaradi nakupov in porabe. To običajno povzroči, da posameznik porabi več ur vsak teden, ko se ukvarja s temi obnašanji.^24,25 Osebe s CB pogosto opisujejo naraščajočo napetost ali tesnobo, ki se razbremeni pri nakupu. CB vedenje se pojavlja vse leto, vendar je lahko bolj problematično med božično sezono in drugimi prazniki, kot tudi okoli rojstnih dni družinskih članov in prijateljev. Nakupovalne kupce zanimajo predvsem potrošniške dobrine, kot so oblačila, obutev, obrti, nakit, darila, ličila in zgoščenke (ali DVD-ji).^24,25 CB ima malo skupnega z intelektom ali izobrazbeno stopnjo in je dokumentirana pri duševno zaostalih osebah.⁴⁰ Podobno je dohodek relativno malo povezan s CB, saj so lahko osebe z nizkimi dohodki tako zaskrbljene kot nakupovanje in poraba kot bogatejši posamezniki.^38,40

Nataraajan in Goff⁴² identificirali dva neodvisna dejavnika v CB: (i) nakupni poziv ali želja in (ii) stopnja nadzora nad nakupom. V svojem modelu kompulzivni nakupovalci združujejo visoko potrebo in nizko kontrolo. To stališče je skladno s kliničnimi poročili, da so kompulzivni kupci zaskrbljeni zaradi nakupov in porabe in se bodo poskušali upreti njihovim potrebam, pogosto z malo uspeha.^24,38

Prečne presečne študije kažejo, da je motnja kronična, čeprav niha v resnosti in intenzivnosti.^22,25 Aboujaoude et al⁴³ Poročali so, da so osebe, ki so se odzvale na zdravljenje s citalopramom, verjetno ostale v remisiji med spremljanjem 1 leta, kar kaže, da lahko zdravljenje spremeni naravno zgodovino motnje. Lejoyeux et al⁴⁴ poročajo, da je CB povezan s poskusi samomora, čeprav ni poročil o motnji, ki bi vodila do zaključenega samomora.

Obstaja nekaj dokazov, da CB deluje v družinah in da v teh družinah razpoloženje, anksioznost in motnje uporabe snovi presegajo stopnjo populacije. Black et al⁴⁵ uporabila metodo družinske anamneze za oceno 137 sorodnikov prve stopnje v osebah 31 s CB. Sorodniki so bili pogosteje v primerjavi s tistimi v primerjalni skupini z depresijo, alkoholizmom, motnjo uživanja drog, »kakršno koli psihiatrično motnjo« in »več kot eno psihiatrično motnjo«. vendar ni bila ocenjena v skupini za primerjavo.

Nevrobiološke teorije so se osredotočile na moteno nevrotransmisijo, zlasti v zvezi s serotoninergičnimi, dopaminergičnimi ali opioidnimi sistemi. Selektivni inhibitorji prevzema serotonina (SSRI) so bili uporabljeni za zdravljenje CB,^46-50 delno zaradi hipotetičnih podobnosti med CB in OCD, ki je znana kot odziv na SSRI. Dopamin je bil teoretičen, da igra vlogo pri "odvisnosti od nagrajevanja", za katero so trdili, da spodbuja odvisnost od vedenjskih vzorcev, kot sta CB in PG.¹⁵ Poročila o primerih, ki kažejo na korist opioidnega antagonista naltreksona, so privedla do špekulacij o vlogi opioidnih receptorjev.⁵¹ Ne obstaja pa neposreden dokaz, ki bi podprl vlogo teh nevrotransmiterskih sistemov v etiologiji CB.

Ker se CB pojavlja predvsem v razvitih državah, so bili predlagani kulturni in družbeni dejavniki, ki povzročajo ali spodbujajo motnjo.³⁹ Zanimivo je, da Neuner et al⁵² poročali, da se je pogostnost CB v Nemčiji povečala po združitvi, kar kaže, da lahko družbeni dejavniki prispevajo k razvoju CB. To lahko vključuje prisotnost gospodarstva, ki temelji na trgu, razpoložljivost blaga, hitro pridobljeno posojilo in razpoložljivi dohodek.¹⁴

Ni standardnega zdravljenja, priporočene so tako psihoterapija kot tudi zdravila. Več študij primerov poroča o psihoanalitičnem zdravljenju CB.^53-55 V zadnjem času so za CB razvili modele kognitivno-vedenjskega zdravljenja (CBT), mnogi izmed njih uporabljajo skupinsko terapijo^56,57 Mitchell et al⁵⁷ ugotovili, da je skupina CBT dosegla znatno izboljšanje v primerjavi s čakalnim seznamom v 12-tedenski pilotni študiji. Izboljšanje, pripisano CBT, je bilo ohranjeno med 6-mesečnim spremljanjem. Benson⁵⁸ je razvil obsežen program za samopomoč, ki ga lahko uporabljajo posamezniki in skupine.

Študije o zdravljenju z uporabo psihotropnih zdravil so dale mešane rezultate. Zgodnja poročila so predlagala koristnost antidepresivov pri zdravljenju CB^22,23 Black et al⁴⁶ so poročali o rezultatih odprtega preskušanja, pri katerem so osebe, ki so dobile fluvoksamin, pokazale korist. V dveh naknadnih randomiziranih kontroliranih preskušanjih (RCT) je bilo ugotovljeno, da zdravljenje s fluvoksaminom ni boljše od placeba.^47,48 Koran in sod⁵¹ kasneje poročali, da so se bolniki s CB izboljšali z odprtim citalopramom. V poznejši študiji so prejeli citalopram z odprto oznako; tisti, ki so bili ocenjeni kot odzivni, so randomizirali na citalopram ali placebo. Kompulzivni nakupovalni simptomi so se vrnili pri preiskovancih 5 / 8 (62.5%), ki so prejemali placebo, v primerjavi z zdravilom 0 / 7, ki so nadaljevali jemanje citaloprama. V enako zasnovanem preskušanju prekinitve se escitalopram ni ločil od placeba.⁵² Ker so ugotovitve študije o zdravilih mešane, ni mogoče podati nobenih empirično dobro podprtih priporočil za zdravljenje. Preskusi z odprtimi oznakami so na splošno dali pozitivne rezultate, vendar RCT-ji niso. Interpretacija rezultatov teh študij je zapletena zaradi stopnje odziva placeba, ki je tako visoka kot 64%.⁴⁷

Patološko igranje na srečo

PG se vedno bolj priznava kot velik problem javnega zdravja.⁵⁹ PG naj bi družbi stala približno 5 milijarde na leto in dodatnih 40 milijard življenjskih stroškov zaradi zmanjšane produktivnosti, socialnih storitev in izgub upnikov. Motnja bistveno poslabša kakovost življenja poleg povezave s komorbidnimi psihiatričnimi motnjami, psihosocialnimi motnjami in samomor.^59-61 Med družinske težave spadajo finančna stiska, zloraba otrok in zakoncev, ločitev in ločitev.⁶¹

Čeprav je problematično vedenje iger na srečo prepoznano že stoletja, ga je psihiatrična skupnost pogosto prezrla. Bleuler,¹⁷ navaja Kraepelin,¹⁶ šteje PG ali „manija za igre na srečo“, a poseben impulz motnjo. Merila za PG so bila najprej navedena v 1980 v DSM-III. ⁶² Merila so bila naknadno spremenjena in v DSM-IV-TR, ¹⁰ so vzorčeni po tistih, ki se uporabljajo za odvisnosti od snovi, in poudarjajo značilnosti tolerance in umika. PG je opredeljen kot »vztrajno in ponavljajoče se neprilagojeno vedenje iger na srečo (kriterij A), ki moti osebno, družinsko ali poklicno udejstvovanje ...« Naštetih je deset specifičnih neprilagojenih vedenj, za diagnozo pa je potrebno> 5 Merila se osredotočajo na izgubo nadzora nad igranjem iger na srečo; postopno poslabšanje motnje; in nadaljevanje kljub negativnim posledicam. Diagnozo lahko postavimo šele, ko je izključena manija (merilo B). V poskusu uskladitve nomenklature in merilnih metod sta Shaffer in Hall⁶³ razvil generično klasifikacijsko shemo na več ravneh, ki jo sedaj široko sprejemajo raziskovalci iger na srečo.

PG je trenutno klasificiran kot motnja impulznega nadzora v DSM-IV-TR. ¹⁰ Po eni strani so nekateri preiskovalci predlagali, da je PG povezan z OCD,^1,64 drugi pa nasprotujejo takemu razmerju.⁶⁵ Po drugi strani se PG šteje za zasvojeno motnjo.^66,67 Pred kratkim je bil predlagan kot kandidat za vključitev v novo kategorijo za »vedenjske odvisnosti«. ¹⁵ Nedavne ocene razširjenosti življenjske dobe za PG se gibljejo od 1.2% do 3.4% v splošni populaciji.^68,69 Stopnje razširjenosti so se povečale na področjih, kjer se je razpoložljivost iger na srečo povečala.^70.71 Nacionalna raziskava je pokazala, da je razpoložljivost igralnice v milji 50 povezana z skoraj dvakratnim povečanjem razširjenosti PG.⁵⁹ Obnašanje iger na srečo se običajno začne v adolescenci, pri čemer se PG razvija s poznimi 20 ali zgodnjimi 30,⁷² čeprav se lahko začne s starostjo. Stopnja PG je višja pri moških, vendar je razlika med spoloma lahko otežena.PG se je pozneje pojavila pri ženskah, vendar napreduje hitreje (»teleskopski«) kot pri moških,⁷³ s stopnjo, ki je podobna tisti pri alkoholnih motnjah. Med ogrožene populacije spadajo odrasle osebe s težavami v duševnem zdravju ali uživanju snovi, osebe, ki so bile zaprte, afriško-ameriški in osebe z nizkim socialno-ekonomskim statusom.^74,75

Raziskave niso potrdile podtipov PG, toda morda je najpogosteje obravnavano razlikovanje med »iskalci beguncev« in »iskalci občutkov«. ⁷⁶ Tisti, ki iščejo pobeg, so pogosto starejši ljudje, ki se igrajo iz dolgočasja, depresije ali zapolnijo čas in izberejo pasivne oblike iger na srečo, kot so igralni avtomati. Tisti, ki iščejo občutek, so ponavadi mlajši, in raje so navdušeni nad kartami ali namiznimi igrami, ki vključujejo aktivni vnos.⁷⁶ Blaszczynski in Nower⁷⁷ predlagali model »poti«, ki združuje biološke, razvojne, kognitivne in druge determinante neurejenega igranja na srečo. Opredelili so tri podskupine: a) vedenja, ki so odvisni od obnašanja; b) čustveno ranljivi igralci na srečo; in c) nesocialni, impulzivni igralci na srečo. Vedenjsko pogojeni gamblerji nimajo posebne predispozicije za psihopatologijo, vendar imajo slabe presoje glede iger na srečo. Čustveno ranljivi igralci trpijo zaradi premorbidne depresije ali anksioznosti in imajo zgodovino slabega obvladovanja. Končno, antisocialni, impulzivni gamblerji so zelo moteni in imajo značilnosti antisocialne motnje osebnosti in impulzivnosti, ki kažejo na nevrobiološko disfunkcijo.

Psihiatrična komorbidnost je pravilo, ne izjema, pri osebah s PG. Študije, ki temeljijo na skupnostih in kliniki, kažejo, da so motnje uživanja snovi, motnje razpoloženja in osebnostne motnje zelo razširjene pri osebah s PG.⁷⁸ V kliničnih vzorcih od 25% do 63% patoloških hazarderjev so izpolnjeni kriteriji življenjske dobe za motnjo uporabe snovi.⁷⁹ Skladno s tem je od 9% do 16% verjetnih patoloških hazarderjev.⁷⁹ PG je prav tako povezano s povečano razširjenostjo motenj razpoloženja, celotna 13% do 78% oseb s patološkim hazardiranjem pa je ocenjena kot motnja razpoloženja.⁷⁹ Po drugi strani pa ni bilo ugotovljeno, da bi imeli bolniki z motnjami razpoloženja povišane stopnje PG.

Stopnje drugih motenj nadzora impulzov (ICD) so višje pri osebah s patološkim hazardiranjem kot v osebah s patološkim hazardiranjem

prebivalstvo. Preiskovalci so poročali o stopnjah od 18% do 43% za enega ali več ICD.⁷⁹ Zdi se, da je CB najpogostejši komorbidni ICD pri osebah s PG, morda zato, ker imata obe motnji značilnost usmerjene pozornosti, denarnega zadovoljevanja in denarne izmenjave. Zdi se, da so osebe z enim ICD bolj verjetno imele drugo, kar kaže na precejšnje prekrivanje med njimi.

Osebne motnje so razmeroma pogoste med posamezniki s PG, zlasti tistimi v "grozdu B." Antisocialna osebnostna motnja je bila izpostavljena kot tesna povezava s PG, morda zato, ker se kriminal in igre na srečo pogosto pojavljata skupaj s stopnjami od 15% 40%.^79,80 Vsaj ena študija oseb z antisocialno osebno motnjo je pokazala visoko stopnjo PG.⁸¹

PG se na splošno šteje za kronično in progresivno.^82,83 Ta pogled je vdelan v DSM-IV-TR¹⁰ ki trdi, da je bistvena značilnost PG "vztrajno in ponavljajoče se neprilagojeno vedenje iger na srečo ... ki moti osebno, družinsko ali poklicno udejstvovanje" (str. 671). Na ta stališča so vplivala pionirska opažanja Custerja⁸⁴ ki so opisali PG kot progresivno, večstopenjsko bolezen, ki se začne z a zmagovalna faza, sledi pa a faza izgube, in obupna faza. Končna faza, odnehati, predstavljali občutke brezupnosti.⁸⁵ Nekateri trdijo, da mnogi patološki igralci na začetku svoje igralniške kariere doživijo "veliko zmago", ki neposredno privede do njihove zasvojenosti. Custerjeve štiri faze PG so bile kljub odsotnosti empiričnih podatkov široko sprejete.

Nedavno delo vodi do ponovnega obravnavanja teh stališč. LaPlante et al⁸⁶ pregledal pet študij^87-91 ki so izpolnili svoja merila poročanja o longitudinalnih podatkih o igrah na srečo, ki niso vključevali vzorca zdravljenja. LaPlante in drugi poročajo, da se je od štirih študij, ki so vključevale igralce na ravni 3 (npr. Osebe s PG), večina igralcev izboljšala in se premaknila na nižjo raven ter da so stopnje izboljšanja klasifikacije „vsaj bistveno večje od 29%. »Rezultati so bili podobni za igralce na ravni 2 (tj.» Ogroženi «). Tisti, ki so bili na ravni 0 na igralcih 1 na začetku, verjetno ne bodo napredovali na višjo (tj. Hujšo) stopnjo vedenja iger na srečo in z eno izjemo,⁹¹ Študije so pokazale, da se je nekaj igralcev na ravni 2 izboljšalo s prehodom na raven 1. La Plante et al⁸⁶ ugotavljam, da te študije izpodbijajo idejo, da je PG nezdružljiv, in kažejo, da se številni igralci spontano izboljšajo, prav tako pa tudi veliko odvisnih oseb. Ugotovitve kažejo, da tisti, ki se brez težav ne igrajo na srečo ali brez njih, brez težav ostanejo problematični; tisti z neurejenim igranjem na srečo se premikajo iz ene ravni v drugo, čeprav je splošna usmeritev k boljši klasifikaciji.

Podatki iz družinske anamneze kažejo, da so PG, motnje razpoloženja in motnje uporabe snovi bolj razširjene med sorodniki oseb s PG kot v splošni populaciji.^92,93 Dvojne študije prav tako kažejo, da imajo igre na srečo dedno komponento.⁹⁴ Funkcionalne študije živčnih slik kažejo, da pri osebah s PG znaki iger na srečo povzročajo nagnjenja k igralništvu in časovno dinamičen vzorec možganskih sprememb v čelnih, paralimbičnih in limbičnih možganskih strukturah, kar kaže, da igra na srečo lahko predstavlja disfunkcionalno frontolimbično aktivnost.⁹⁵

O ustreznem zdravljenju PG je malo soglasja. Le malo oseb s PG išče zdravljenje,⁹⁶ in do nedavnega se je zdelo, da je glavno zdravljenje sodelovalo v Anonimnem igralcu (Gamblers Anonymous - GA), programu 12, ki je potekal po anonimnih alkoholikih. Udeležba na GA je brezplačna in poglavja so na voljo po vsej ZDA, vendar je sledenje slabo in stopnje uspeha so razočarane.⁹⁷ Bolnišnično zdravljenje in rehabilitacijski programi, podobni tistim za motnje uporabe snovi, so bili razviti in pomagajo nekaterim^98,99 Vendar pa ti programi za večino oseb s PG niso na voljo zaradi geografskega položaja ali pomanjkanja dostopa (tj. Zavarovanja / finančnih sredstev). V zadnjem času so se CBT in motivacijski intervjuji uveljavili kot metode zdravljenja.¹⁰⁰ Programi samoizključitve so prav tako postali sprejemljivi in ​​kažejo, da koristijo izbranim bolnikom.¹⁰¹ Medtem ko se pravila razlikujejo, na splošno vključujejo prostovoljno samoizključitev igralnic v določenem časovnem obdobju, pri čemer obstaja nevarnost, da bodo aretirani zaradi nezakonitega vstopa. Študije zdravljenja z zdravili so dobile zagon, vendar so njihovi rezultati nedosledni. Na kratko, opioidni antagonisti naltrekson in nalmefen so bili boljši od placeba v randomiziranih kontroliranih preskušanjih (RCT).^102,103 vendar so bila kontrolirana preskušanja paroksetina in bupropiona negativna.^104,105 Odprte študije nefazodona, citaloprama, karbamazepina in escitaloprama so bile spodbudne, vendar jih je treba spremljati z ustreznimi in nadzorovanimi raziskavami.^106-109

Domnevno razmerje med CB / PG in OCD

Odnos med CB / PG in OCD ostaja negotov. Vključitev CB in PG v OC spekter, čeprav je zanimiva, temelji na hipotezah in ne na empiričnih podatkih. O tem, kako je treba te bolezni razvrstiti, smo razpravljali že skoraj 100 let. Mnenje je v glavnem podprlo njihovo vključitev med motnje nadzora impulzov. Zaradi zgodovinskih razlogov in zaradi pomanjkanja empiričnih podatkov menimo, da morata ti dve motnji ostati pri ICD, dokler ne bodo predstavljeni prepričljivi dokazi, ki bi spodbujali njihovo vključitev v zasvojenost z motnjami ali OC spektrom.

Najbolj očitna povezava med CB in PG ter OCD je fenomenološka. Vsaka motnja vključuje ponavljajoče se vedenje, ki se običajno pojavi kot odziv na močne misli in nagone; vključevanje v vedenje - vsaj začasno - bo zadovoljilo željo in / ali zmanjšalo napetost in tesnobo, ki je bila pred vedenjem. Kljub temu je osnovna razlika med CB / PG in OCD ta, da se vedenja (nakupovanje, igre na srečo) upoštevajo ego-syntonic; to pomeni, da se obravnavajo kot prijetno in zaželeno, medtem ko vedenje, povezano z OCD, nikoli ni, in skoraj vsi bolniki se želijo znebiti njih. Ne tako z nakupovanjem in igranjem na srečo: oseba s CB ali PG ugotavlja, da je vedenje zelo prijetno in samo želi ustaviti vedenje, ko postanejo njihove škodljive sekundarne posledice prevelike. Zagovorniki spektra OC kažejo na prekrivanje teh motenj in OCD. Študije komorbidnosti so pokazale, da imajo v kliničnih vzorcih od 3% do 35% posameznikov s CB komorbiden OCD.^22,46 Pravzaprav je prisotnost CB lahko značilna za določeno podskupino bolnikov z OCD,^110,111 zlasti tistih, ki kopičijo. Kopičenje je poseben simptom, ki vključuje pridobitev in zavrnitev zavrženja, lastnine, ki so omejene uporabe ali vrednosti.¹¹² Vendar, za razliko od elementov, ki jih zadrži tipičen hranitelj, predmeti, ki jih kupi oseba s CB, niso po naravi neuporabni ali neuporabni.

Zdi se, da je CB pogosto sorodna ICD. Črna in Moyer⁸⁰ in Grant in Kim⁷² vsaka je poročala o povišanih stopnjah CB med vzorci patoloških hazarderjev (23% in 8%). Tudi druge motnje nadzora impulzov so pogoste med prisilnimi kupci.³⁹ Študije komorbidnosti PG so bolj mešane, čeprav na splošno poročajo o višjih stopnjah OCD kot pri splošni populaciji. Obratno se ne zdi resnično. Primerjave osi II kažejo, da so prevladujoče motnje, povezane z OCD, motnje »grozda C«. Medtem ko ne obstajajo motnje II, ki bi bile posebej povezane z PG ali CB, se zdijo motnje „grozda B“ preveč zastopane, zlasti antisocialna osebnostna motnja.

Neposredne raziskave OC karakteristik oseb z PG so pokazale, da so tiste z PG dosegle višje vrednosti kot tiste, ki nimajo na lestvicah merjenje OC lastnosti.⁶⁴ CB in PG imata tudi visoko impulzivnost.^19,113

Drugi dokazi lahko izvirajo iz družinskih študij CB, PG ali OCD. Obstaja malo družinskih študij v zvezi s temi motnjami in nobeden ni podprl družinskega odnosa med temi motnjami. V edini kontrolirani družinski zgodovinski študiji CB, Black et al⁴⁵ ni našel povezave z OCD. V dveh družinskih študijah, pri čemer se je uporabila metoda družinske anamneze, druga z metodo družinskih intervjujev, raziskovalci niso mogli vzpostaviti povezave med PG in OCD.^114,115

Če pogledamo to povezavo prek študij družine OCD, tudi ni uspelo najti povezave. Niti Black et al¹¹⁴ niti Bienvenu et al¹¹⁵ ugotovili družinsko razmerje med OCD in PG.

Demografske podobnosti se pogosto uporabljajo za domnevo, da so motnje lahko povezane, na primer dejstvo, da se tako alkoholne motnje kot antisocialna osebnostna motnja večinoma pojavljajo pri moških. Vendar pa med temi motnjami ni podobnosti pri porazdelitvi spolov. Z PG obstaja jasna moška prevlada; z CB ženska prevlada; z OCD je porazdelitev po spolu enakomerno razdeljena.

Če bi bile te motnje povezane, bi bila lahko njihova naravna zgodovina in potek podobna. Zdi se, da imajo CB in OCD začetek v poznih najstniških letih ali zgodnjih 20. Zdi se, da ima PG malo kasnejši pojav, pri čemer ženske razvijejo motnjo veliko kasneje kot moški, vendar imajo krajši potek od začetka kockanja do razvoja motnje. To se dogaja pri alkoholnih motnjah, ne pa pri OCD. Pri CB, PG in OCD se večinoma štejejo za kronične, vendar se podobnost tu ustavi. Za CB in PG, medtem ko ni natančnih, longitudinalnih študij, podatki kažejo, da so motnje lahko epizodne, to pomeni, da se lahko spreminjajo v različnih časovnih obdobjih, odvisno od številnih zunanjih dejavnikov, kot je strah pred posledicami, npr. ali razvezo ali pomanjkanje dohodka; OCD redko opravlja naloge. V zvezi s samomorilnim tveganjem so poročali, da ima PG tveganje za poskus samomora in zaključene samomore; pri CB obstajajo anekdotična poročila o poskusih samomora, vendar niso končani samomori; z OCD so podatki nekoliko mešani, vendar se na splošno šteje, da je tveganje za zaključen samomor nizko.

Tudi pri obravnavi odziva na zdravljenje je OCD dobro znano, da se dobro odziva na antidepresive zaviralcev prevzema serotonina in na kognitivno vedenjsko terapijo. CB in PG nimata jasnega odziva na zdravila, najbolj robustni podatki o zdravljenju pa kažejo, da se PG lahko odzove na opioidne antagoniste. Poročali so, da se CB in PG odzivata na CBT, vendar je popolnost in kakovost odgovora drugačna kot pri OCD.

Prisotnost podobnih bioloških označevalcev je še en način za oceno povezave med temi motnjami. To nalogo ovira dejstvo, da nobena od teh motenj nima zanesljivih označevalcev. Kljub temu pa študija funkcionalne magnetne resonance (fMRI) PG kaže, da ta motnja kaže nenormalni vzorec aktivacije v določenih subkortikalno-frontalnih regijah po izpostavljenosti iztočnici. Potenza et al⁸⁶ razložiti te ugotovitve kot dokaz za podobnost možganskih poti v PG in zasvojenosti z drogami, medtem ko je v OCD v nasprotni smeri višje aktivacije možganov. Podobno, Goodriaan et al¹¹⁶ pregled raziskav nevrokemičnih in molekularno genetskih podatkov, ki vključujejo PG. Ugotavljajo, da obstajajo dokazi o moteni nevrotransmisiji, ki vključuje dopamin (DA), serotonin in noradrenalin; in "... so v skladu z ugotovitvami nenormalne aktivacije možganov na poteh nagrajevanja, kjer je DA pomemben prenosnik" (str. 134). Ugotovljeno je, da ima dopamin pomembno vlogo pri hrepenenju in odvajanju pri motnjah uporabe snovi. Čeprav nevrotransmisija, vključena v OCD, ni popolnoma pojasnjena, je bil najbolj aktivno preučen osrednji serotoninski sistem. To je morda posledica močnega učinka SSRI na zdravljenje OCD.

Na splošno nevropsihološke študije PG kažejo, da so patološki hazarderji poslabšali uspešnost v številnih vidikih izvršilne funkcije, vključno s pozornostjo, odlogom do odloga in sprejemanjem odločitev.^115-117 Z OCD je nevropsihološka raziskava manj dosledna; obstajajo dokazi o oslabljenem odzivnem zaviranju in spreminjanju pozornosti, vendar le malo dokazov o oviranem obračanju in odločanju.¹¹⁸ Po naših podatkih ni nevropsiholoških študij oseb s CB.

Nadomestni načini razvrščanja

Če CB in PG nista del OC spektra, kje ju je treba razvrstiti? Ker skoraj ni dokazov, ki bi kazali na povezavo z motnjami razpoloženja, se lahko ta možnost dokončno odpravi. Med preostalimi shemami najverjetneje kandidati vključijo PG in CB z ICD ali jih premestijo v kategorijo, ki vključuje motnje uporabe snovi.

Ohranjanje PG in CB z ICD je najpreprostejša možnost: PG je že klasificiran kot ICD, medtem ko CB trenutno ni vključen v ICD. DSM-IV-TR, zgodovinsko je veljalo za impulzivno motnjo. Tako PG kot CB imata podobne klinične značilnosti, ki vključujejo prisotnost neodzivnih, ego-sintoničnih pozivov, ki sprožijo vedenjski odziv. Odziv (npr. Igre na srečo, nakupovanje) zadovoljuje željo in / ali začasno zmanjšuje napetost ali tesnobo, vendar ji pogosto sledi občutek krivde ali sramu in na koncu vodi do neželenih sekundarnih posledic. Obnašanje je kronično ali občasno in lahko spontano odstopi, včasih kot odziv na zunanje okoliščine. Starost nastopa in porazdelitev po spolu se razlikujeta, kot je bilo obravnavano prej. Verjetno se lahko CB šteje za ženski ekvivalent PG, ker imajo običajno povratno spolno porazdelitev: moški prevladujejo med osebami s PG; ženske prevladujejo med osebami s CB. Zdi se, da oba odgovarjata na CBT, vendar nista imela jasnega odziva na zdravila; SSRI ne zagotavljajo stalnega izboljšanja. Študije komorbidnosti kažejo, da se motnje med seboj prekrivajo, saj nesorazmerno število patoloških hazarderjev ima CB in obratno.

Po drugi strani pa podatki kažejo na veliko skupnih značilnosti z motnjami uporabe snovi. PG in CB sta povezani s hrepenenjem, ki ni v nasprotju s tistimi, o katerih poročajo zlorabniki snovi; Zaznano je, da PG povzroča simptome »umika«, ko je igralec na srečo abstinent,¹¹⁹ čeprav to ni raziskano v CB. Raziskave so pokazale, da imajo osebe s PG ali CB pogosto motnje v uporabi sorodnih snovi. Nasprotno pa imajo osebe, ki zlorabljajo snovi, visoke stopnje PG; primerljivih podatkov za CB ni. Družinske študije kažejo, da imajo sorodniki probandov s PG ali CB visoko stopnjo psihiatričnih bolezni, zlasti motnje uživanja alkohola in drog. Nadalje, Slutske et al⁹⁴ poročali, da je na podlagi podatkov o dvojčku povezana z motnjami uporabe snovi in ​​nesocialno osebno motnjo. Nazadnje, kot smo že omenili, študije nevroznanstvenih slik in nevrotransmiterji ter molekularno genetske raziskave na PG kažejo na povezavo z motnjami uporabe snovi.¹¹⁶ Ti podatki podpirajo vključitev PG in morda CB v kategorijo za »vedenjske odvisnosti«, ki morda vključujejo podskupino motenj uporabe snovi, vendar ne podpirajo odnosa z OCD.

Sklepi

Pregled kaže, da CB in PG verjetno nista kandidata za vključitev v OC spekter. Pregled ni bil namenjen presoji prednosti koncepta OC spektra.

Pravzaprav smo predlagali, da se zdi, da obstajajo zadostni dokazi, ki podpirajo obstoj omejenega spektra OC, ki bi lahko vključeval telesno dismorfično motnjo, Tourettovo motnjo, trihotilomanijo, subklinični OCD in morda motnje nege.^8,120 Medtem ko med CB / PG in OCD obstajajo površinske fenomenološke podobnosti, drugi dokazi kažejo, da niso povezani: porazdelitev po spolu, starost ob nastopu in potek; študije komorbidnosti; nevrotransmiserji in nevropsihološke študije; zdravljenja in zdravljenja. Verjamemo, da sta PG in CB verjetno povezana, kljub različni spolni porazdelitvi. Poleg tega menimo, da bi moral PG v odsotnosti novih in prepričljivih dokazov ostati v kategoriji ICD. Nazadnje menimo, da je CB prepoznavna in izrazita motnja, ki jo je treba vključiti DSM-5, vključiti v ICD.

Izbrane okrajšave in kratice

VIRI