KOMENTE: Ju mund t'i lexoni artikujt e mëposhtëm për një kuptim më të mirë. Siç thonë përfundimet, ata që vlerësojnë lartë në një test të varësisë ushqimore kishin përgjigje të trurit për ushqim të ngjashëm me reagimin e drogës ndaj drogës. Dy ngjashmëritë ishin: 1) Aktivizimi i tepërt i circuitry shpërblimit që kemi dhënë cues (fotografi të ushqimit) 2) Aktivizimi i ulët i kontrollit dhe pasojat e pjesëve të trurit (hypofrontaliteti). PIKA KRYESORE: Këto ngjashmëri me 2 u gjetën në të dy femrat e pakta dhe mbipeshë. Testet e kaluara gjetën karakteristikat e varësisë ushqimore vetëm tek individët mbipeshë. Kjo do të thotë se obeziteti nuk është shkaku i ndryshimeve të trurit. Është se si konsumon një ushqim shumë stimulues që ndryshon trurin.
ARTIKULL LAY: Veprat e varësisë nga ushqimi në tru si droga varësisë A
A është akullore Häagen-Dazs si problematike si heroinë? Ose, vënë një tjetër mënyrë, a është heroina varësuese si Häagen-Dazs?
Në varësi të mënyrës se si e shprehni pyetjen, ju ose po pyesni nëse varësia ndaj heroinës nuk është më serioze sesa dashuria për ushqimin e hedhurinës, ose jeni duke pyetur nëse junkies e ushqimit junk mund të ketë një çrregullim serioz që kërkon ndërhyrje. Tani një studim i ri sugjeron që mund të mos ketë një vijë të qartë, të ndritshme midis përgjigjeve të varësisë dhe asaj normale - dhe i shton provave që të gjitha "varësitë" veprojnë në të njëjtin sistem motivues në tru.
Studimi, i botuar të hënën në Arkivat e Psikiatrisë së Përgjithshme, përfshinte gratë e shëndetshme 39, të cilët shkonin në peshë nga të ligët në mbipeshë ose të trashë. Pjesëmarrësve iu kërkua të përfundonin Shkallën e Varësisë të Yale Food, e cila teston për shenja të varësisë ushqimore. Gratë me çrregullime të të ushqyerit të plotë të çdo lloji nuk ishin përfshirë në studim.
Pastaj, duke përdorur fMRI, studiuesit të udhëhequr nga Yale's Ashley Gearhardt dhe Kelly Brownell shikuan aktivitetin e trurit të grave në përgjigje të ushqimit. Në një detyrë, grave iu kërkua të shikonin fotografi të një lëkundje të ëmbël çokollate ose një zgjidhje të butë, pa kalori. Për një detyrë tjetër të skanimit të trurit, gratë në të vërtetë pinë shake - të bëra me katër lugë akullore vanilje Häagen-Dazs, 2% qumësht dhe 2 lugë shurup çokollate Hershey - ose tretësira e kontrollit pa kalori, pa aromë të jetë e mundur (uji nuk mund të përdoret sepse në të vërtetë aktivizon receptorët e shijes).
Shkencëtarët zbuluan se kur shikonin imazhet e akullores, gratë që kishin tre ose më shumë simptoma të varësisë ushqimore - gjëra të shpeshta shqetësuese për ngrënie, ngrënie deri në pikën e ndjenjës së sëmurë dhe vështirësi në funksionim për shkak të përpjekjeve për të kontrolluar overeating ose overeating vetë - tregoi më shumë aktivitet të trurit në rajonet e përfshira me kënaqësi dhe dëshirë se gratë që kishin një ose pa simptoma të tilla.
Këto zona përfshinin amygdala, korteks anterior cingulate dhe korteksit mesbore orbitofrontal - të njëjtat rajone që ndriçojnë në të varur nga droga të cilët janë treguar imazhe të veglave të drogës ose të drogës.
Ngjashëm me njerëzit që vuajnë nga abuzimi i substancave, pjesëmarrësit e varur nga ushqimi treguan gjithashtu aktivitet të zvogëluar në rajonet e trurit të përfshirë në vetëkontrollin (korteksin lateral orbitofrontal), kur ata hëngrën akulloren.
Me fjalë të tjera, gratë me simptoma të varësisë ushqimore kishin shpresa më të mëdha se një tronditje me çokollatë do të ishte e këndshme dhe e pëlqyeshme kur ata priten të hanin, dhe ata ishin më pak të aftë të ndalonin të hanin sapo të fillonin.
Interesante, megjithatë, ndryshe nga të varurit nga droga, pjesëmarrësit me më shumë shenja të varësisë nga ushqimi nuk treguan një rënie të aktivitetit në rajone të trurit të lidhura me kënaqësinë kur ata në të vërtetë hëngrën akulloren. Njerëzit me varësi nga droga kanë tendencë të marrin gjithnjë e më pak kënaqësi nga përdorimi i drogës me kalimin e kohës - ata duan më shumë drogë por i shijojnë më pak, duke krijuar sjellje të detyruar. Por është e mundur që kjo tolerancë mund të shihet vetëm në varësi serioze, jo tek njerëzit me vetëm disa simptoma.
Veçanërisht, studimi gjithashtu zbuloi se simptomat e varësisë ushqimore dhe përgjigjet e trurit në ushqim nuk ishin të lidhura me peshë: kishte disa gra mbipeshë që nuk tregonin simptoma të varësisë ushqimore dhe disa gra me peshë normale.
Kjo është arsyeja pse varësitë nuk janë të thjeshta: ato përfshijnë ndryshime jo vetëm në nivelet e dëshirës, por edhe në nivelet e aftësisë për të kontrolluar atë dëshirë. Dhe këta faktorë mund të ndryshojnë në lidhje me situatat shoqërore dhe stresin.
As heroina, as Häagen-Dazs nuk çojnë në varësi në shumicën e përdoruesve, por ka situata të caktuara që mund të nxisin binges në njerëz që përndryshe kanë nivele të larta të vetëkontrollit. Pra, përgjigjet ndaj varësisë nuk mund të qëndrojnë në vetë substancat, por në marrëdhëniet që njerëzit kanë me ta dhe cilësimet në të cilat ato konsumohen.
Korrelatet nervore të "varësisë ushqimore"
Arch Gjeneral Psikiatria. Dorëshkrim i autorit; në dispozicion në PMC 2014 Prill 9.
Botuar në formën e fundit të redaktuar si:
Psikiatria e Harkut. 2011 gusht; 68 (8): 808-816.
Publikuar online 2011 Prill 4. doi: 10.1001 / archgenpsychiatry.2011.32
PMCID: PMC3980851
NIHMSID: NIHMS565731
Ashley N. Gearhardt,1,4 Sonja Yokum,2 Patrick T. Orr,1 Eric Stice,2 William R. Corbin,3 Kelly D. Brownell1
Abstrakt
Kontekst
Hulumtimet kanë implikuar një proces varësie në zhvillimin dhe mirëmbajtjen e obezitetit. Megjithëse janë gjetur paralele në funksionimin nervor mes mbingarkesës dhe varësisë së substancës, asnjë studim nuk ka shqyrtuar korrelatet nervore të sjelljes së ngjashme me të ngrënë.
Objektiv
Për të testuar hipotezën se nivelet e larta të "varësisë ushqimore" lidhen me modelet e ngjashme të aktivizimit nervor si varësia e substancës.
Projektimi
Midis-Subjekteve studimi fMRI.
Pjesëmarrësit
Dyzet e tetë femra adoleshente të shëndetshme duke filluar nga të ligët deri te obezë të rekrutuar për një gjykim të shëndetshëm të peshës.
Masa Kryesore e Rezultatit
Raporti në mes të vlerësimit të rritur të "varësisë ushqimore" dhe aktivizimit të fMRI të varur nga niveli i oksigjenit në gjak në përgjigje të pranimit dhe pranimit të ushqimit të pëlqyeshëm (milkshake me çokollatë).
Rezultatet
Rezultatet e varësisë nga ushqimi (N = 39) ndërlidhen me aktivizimin më të madh në korteksin cingulat anterior (ACC), korteksin orbitofronal medial (OFC) dhe amigdala në përgjigje të marrjes së parashikuar të ushqimit (P <0.05, shkalla e zbulimit të rremë (FDR) e korrigjuar për krahasime të shumëfishta në vëllime të vogla). Pjesëmarrësit me rezultate të larta të varësisë ndaj ushqimit (n = 15) kundrejt niveleve më të ulta (n = 11) të ushqimit treguan aktivizim më të madh në korteksin paraballor dorsolateral (DLPFC) dhe në kallëz në përgjigje të marrjes së parashikuar të ushqimit, por më pak aktivizim në OFC anësore në përgjigje të marrja e ushqimit (pFDR <0.05).
Konkluzione
Modele të ngjashme të aktivizimit nervor janë të implikuar në sjelljen e varur nga droga dhe varësia e substancës; aktivizimi i ngritur në rrjetet e shpërblimeve në përgjigje të cuesve të ushqimit dhe zvogëlimin e aktivizimit të rajoneve frenuese në përgjigje të marrjes së ushqimit.
Një e treta e të rriturve amerikanë tani janë të trashë1 dhe sëmundja e lidhur me obezitetin është shkaku i dytë kryesor i vdekjes së parandalueshme2. Për fat të keq, shumica e trajtimeve të trashje nuk rezultojnë në humbje peshe të qëndrueshme, pasi shumica e pacientëve rifitojnë peshën e humbur brenda pesë vjetëve3.
Bazuar në paralele të shumta në funksionimin nervor të lidhur me varësinë e substancës1 dhe obeziteti, teoricienët kanë propozuar që proceset e varësisë mund të përfshihen në etiologjinë e obezitetit4,5. Ushqimi dhe përdorimi i drogës të dyja rezultojnë në lirimin e dopamines në rajonet mesolimbike dhe shkalla e lirimit korrespondon me shpërblimin subjektiv nga të dyja përdorimi i ushqimit dhe drogës5,6. Modele të ngjashme të aktivizimit të trurit në përgjigje të ushqimit dhe cues të drogës janë gjetur gjithashtu. Individët me varësi pa substancë tregojnë aktivizim më të madh në rajonet e trurit që kodojnë vlerën e shpërblimit të stimujve (p.sh., korteksin orbitofrontal (OFC), amygdala, insula, striatum, korteksin anterior cingulate (ACC) dhe korteksit paralëndor dorsolateral (DLPFC)7,8 dhe lirimin më të madh dopamine në striatumin dorsal në përgjigje të cues të drogës9. Në mënyrë të ngjashme, individët e trashë kundrejt atyre të varfër tregojnë aktivizim më të madh në OFC, amygdala, ACC, striatum dhe talamus mediodorsal në përgjigje të cuesve të ushqimit7 dhe aktivizimi më i madh në rajonet që lidhen me mallin e lidhur me drogën, si ACC, striatum, insula dhe DLPFC në përgjigje të pranimit të pritshëm të ushqimeve të shijshme10,11,12.
Megjithëse individët e trashë dhe të varur nga substanca tregojnë hiper-përgjegjshmërinë e rajoneve të mësimit të shpërblimit për ushqimin dhe cues substancës përkatësisht, futja aktuale e ushqimit dhe e drogës është e lidhur me aktivizimin e reduktuar të shpërblimit. Personat e trashë kundrejt atyre të varfër tregojnë më pak dorsal striatal dhe medial OFC aktivizimin në përgjigje të marrjes ushqim i pëlqyeshëm13,14, duke përsëritur dëshminë se individët që varen nga substanca shfaqin lirim dopaminergjik të çrregullt gjatë konsumit aktual të drogës dhe raportojnë shpërblim më të ulët subjektiv në krahasim me kontrollet e shëndetshme15,16,17,18. Rezultatet përputhen me provat e zvogëlimit të D2 disponueshmëria e receptorit në individë të trashë dhe të varur nga substanca kundrejt kontrolleve të shëndetshme19,20. Këto rezultate kanë nxitur teorinë se individët që përjetojnë më pak shpërblime nga marrja e ushqimit mund të ovateat për të kompensuar këtë deficit shpërblimi19,21.
Megjithëse ekzistojnë paralele të forta në rajonet e trurit që kodojnë shpërblimin nga barnat dhe ushqimet e shijshme dhe në anomalitë nervore që lidhen me varësinë e substancave dhe obezitetin, këto gjetje mund të na tregojnë pak për "varësinë e ushqimit" (FA). Trashja është e lidhur fort me konsumin e tepërt të ushqimit, por faktorë të tjerë kontribuojnë në shtimin e peshës së sëmurë, si pasiviteti fizik22. Përveç kësaj, konsumi i tepërt nuk është domosdoshmërisht tregues i varësisë së substancës; ndërsa 40% e nxënësve të kolegjit pinë me pije23, vetëm 6% plotëson kriteret për varësinë nga alkooli24. Kështu, për të vlerësuar më drejtpërdrejt FA, do të ishte e dobishme identifikimi i pjesëmarrësve të cilët mund të shfaqin shenja të varësisë në sjelljen e tyre të hahet. Aktualisht, një diagnozë e varësisë së substancës jepet kur plotësohen kritere të mjaftueshme të sjelljes (shih Tabela 1). Shkalla e varësisë së ushqimit Yale (YFAS) është zhvilluar për të operacionalizuar konstruktin e varësisë ushqimore të shijshme bazuar në DSM-IV-TR25 kriteret e varësisë së substancës26. Identifikimi i individëve që shfaqin simptoma FA do të lejonte ekzaminime më të drejtpërdrejta të ngjashmërive neurobiologjike midis varësisë së substancave dhe konsumit ushqimor të sëmurë.
Në studimin e tanishëm ne kemi analizuar lidhjen e simptomave të varësisë ushqimore, të vlerësuara nga YFAS, me aktivizimin neural në përgjigje të: 1) cues sinjalizuar shpërndarjen e afërt të një ushqimi shumë të shijshëm (milkshake çokollatë) kundrejt një zgjidhje të kontrollit pa shije dhe 2) marrjes e milkshake çokollatë kundrejt zgjidhje pa shije në mesin e femrave adoleshente të shëndetshme duke filluar nga të ligët deri në obezë. Bazuar në gjetjet e mëparshme, hipoteza se pjesëmarrësit që shfaqin simptoma të ngritura FA do të tregonin aktivizim më të madh në përgjigje të cuesve ushqimor në amygdala, striatum, OFC, DLPFC, thalamus, midbrain, insula dhe gyrus anterior cingulate. Më tej, ne supozuam se gjatë konsumimit të një ushqimi shumë të shijshëm, grupi i lartë kundrejt grupit të ulët FA do të demonstronte pak aktivizim në striatumin dorsal dhe OFC, analoge me aktivizimin e reduktuar të demonstruar në pjesëmarrësit e varur nga substanca pas pranimit të një droge.
METODAT
Pjesëmarrësit
Pjesëmarrësit ishin gra të reja 48 (M age = 20.8, SD = 1.31); M Indeksi i masës trupore [BMI; Kg / M2] = 28.0, SD = 3.0, diapazoni 23.8 - 39.2) të cilët u regjistruan në një program të zhvilluar për të ndihmuar njerëzit të arrijnë dhe mbajnë një peshë të shëndetshme mbi një bazë afatgjatë. Të dhënat nga kjo mostër janë publikuar më parë14,27. Individët të cilët kanë raportuar për sjellje të hahet apo kompensuese DSM-IV (p.sh., vjellje për kontrollin e peshës), përdorimi i barnave psikotrope ose ilaçeve të paligjshme gjatë tre muajve të fundit, pirja e duhanit, dëmtimi i kokës me një humbje të vetëdijes ose aktual (tre muajt e kaluar) Boshti I çrregullimi psikiatrik u përjashtua. Pëlqimi i informuar me shkrim është marrë nga pjesëmarrësit. Bordi i Shqyrtimit Institucional vendor miratoi këtë studim.
masat
Trupi Mesh
Indeksi i masës trupore (BMI = kg / m2) është përdorur për të pasqyruar adipositetin. Pas heqjes së këpucëve dhe veshjeve, lartësia është matur me milimetrin më të afërt duke përdorur një stadiometer dhe pesha është vlerësuar në 0.1 kg më të afërt duke përdorur një shkallë dixhitale. Janë marrë dy masa të lartësisë dhe peshës dhe mesatarja.
Shkalla e varësisë nga Yale Food (YFAS)
Shkalla e varësisë nga ushqimi Yale26 është një masë 25-pika e zhvilluar për të operacionalizuar FA duke vlerësuar shenjat e simptomave të varësisë të substancës (p.sh., tolerancën, tërheqjen, humbjen e kontrollit) në sjelljen e të ngrënit. YFAS ka treguar qëndrueshmëri të brendshme (α = .86), si dhe vlefshmërinë konvergjente dhe në rritje. YFAS ofron dy opsione për të shënuar; një version të numërimit të simptomave dhe një version diagnostikues. Për të marrë një "diagnozë" të FA, është e nevojshme të raportohet përjetuar tre ose më shumë simptoma në vitin e kaluar dhe dëmtim ose shqetësim klinikisht të rëndësishme. Versioni i YFAS i përdorur në studimin aktual matur të gjitha artikujt në një shkallë Likert. Në përputhje me udhëzimet e rezultateve të YFAS, pesë nga artikujt e shkallës Likert ishin dichotomized, kështu që pjesëmarrësit të cilët tregonin se ata kurrë nuk kishin përjetuar simptomën u caktuan një vlerë zero, dhe ata që raportonin përjetuar ndonjëherë simptomën në vitin e kaluar u caktuan një vlerë prej një.
Menaxhimi i të dhënave
YFAS ekspozoi një shpërndarje normale (koeficientët e animit dhe kurtozës <2). Katër pjesëmarrës me të dhëna të konsiderueshme që mungojnë në YFAS dhe pesë pjesëmarrës që treguan lëvizje të tepruar të kokës gjatë skanimit u përjashtuan, duke rezultuar në një N = 39. Qëllimi kryesor ishte të provohej nëse rezultatet e YFAS lidhen me aktivizimin nervor në rajonet e trurit të shoqëruara me substancë varësi. Ne prisnim që rezultatet e YFAS të ndërlidheshin pozitivisht me aktivizimin në rajone që kodifikojnë vlerën e shpërblimit të stimujve në përgjigje të marrjes së parashikuar të ushqimit të shijshëm, por negativisht me aktivizimin në këto rajone në përgjigje të marrjes së ushqimit. Analizat dytësore eksploruan ndryshimet e mundshme në aktivizimin e pjesëmarrësve të cilët me gjasë kanë përjetuar FA në krahasim me kontrollet e shëndetshme. Pak pjesëmarrës raportuan se kishin përjetuar dëmtime ose shqetësime të rëndësishme klinike në YFAS (n = 2), potencialisht për shkak të përjashtimit të pjesëmarrësve me çrregullime të ngrënies dhe çrregullimeve të Boshtit I. Për të përafruar më nga afër ato që shfaqin shenja të varësisë së substancave të lidhura me ushqimin kundrejt sjelljeve të shëndetshme të ngrënies, pjesëmarrësit u vendosën në një grup të lartë FA me tre ose më shumë simptoma (n = 15) dhe një grup të ulët FA me një ose më pak simptoma (n = 11 ) Pjesëmarrësit që raportuan dy simptoma u hoqën nga këto analiza (n = 13) për të siguruar ndarje adekuate midis grupeve të larta dhe të ulta të FA.
Procedurat
paradigmë fMRI
Pjesëmarrësit u skanuan në bazë. Pjesëmarrësve u kërkua të konsumonin ushqim të rregullt, por të mos hanë ose të pinë (duke përfshirë pijet caffeinated) për orët 4-6 menjëherë përpara seancës së tyre të imazhit. Kjo periudhë e deprivimit u përzgjodh për të kapur shtetin e urisë që shumica e individëve përjetojnë teksa i afrohen vaktit të tyre të ardhshëm, që është një kohë kur dallimet individuale në shpërblimin e ushqimit do të ndikonin logjikisht në marrjen e kalorive. Pjesa më e madhe e pjesëmarrësve përfunduan paradigmën midis 10: 00 am dhe 1: 00 pm, por një nëngrup i kompletuar skanon mes 2: 00 dhe 4: 00 pm Para sesionit të imazhit, pjesëmarrësit u njohën me paradigmën fMRI përmes praktikës në një kompjuter të veçantë.
Paradigma e milkshake u hartua për të shqyrtuar aktivizimin në përgjigje të konsumit dhe konsumin e parashikuar të ushqimit të këndshëm (Figura 1). Stimulet përbëheshin nga imazhet 2 (xhami i milkshake dhe xhami i ujit) që sinjalizuan dërgimin e ose 0.5 ml të një milkshake çokollate (4 scoops e akullores Häagen-Daz vanilje, xNUMX gota e qumështit 1.5% dhe lugë 2 e çokollatës së Hershey shurup) ose një zgjidhje pa shije pa kalori, e projektuar për të imituar shijen natyrale të pështymës (2 mM KCl dhe 25 mM NaHCO3 holluar në 500ml të ujit të distiluar). Ne kemi përdorur pështymën artificiale sepse uji ka një shije që aktivizon lëvozhgën e shijes28. Rendi i prezantimit u rendit i rastësishëm në të gjithë pjesëmarrësit. Imazhet u paraqitën për 2 sekonda duke përdorur MATLAB-in e ndjekur nga një jitter i 1-3 secs gjatë së cilës u prezantua një ekran bosh me një flokë të kryqëzuar në qendër për fiksim (për të eliminuar lëvizjen e syrit të rastit). Shpërndarja e shijeve ka ndodhur me 5 sekonda pas fillimit të thirrjes dhe ka zgjatur 5 sekonda. Në 40% të çokollatës dhe provave pa shije të shijeve shija nuk u dorëzua siç pritej për të lejuar hetimin e reagimit nervor në pritje të një shije që nuk u hutua me faturën aktuale të ushqimit (gjykimet e palidhura). Çdo vrap përbëhej nga ngjarjet e 30 secili nga sugjerimet e milkshake dhe futjet milkshake dhe ngjarjet 20 secili prej sugjerimeve të pa shije dhe të marrjes së pa zgjidhje. Lëngjet u dorëzuan duke përdorur pompat e programueshme të shiringave (Braintree Scientific BS-8000) të kontrolluara nga MATLAB për të siguruar vëllim, shkallë dhe kohë të qëndrueshme të shpërndarjes së shijes. Gjashtëdhjetë ml shiringa të mbushura me milkshake me çokollatë dhe zgjidhje pa shije, u lidhën nëpërmjet tubit Tygon përmes një udhëzuesi valë në një shumëllojshmëri të lidhur me spirale të kokës skaner. Shumëfishtë përshtatet në gojën e pjesëmarrësve dhe i dha shijen një segmenti të qëndrueshëm të gjuhës. Pjesëmarrësit u udhëzuan për të gëlltitur kur panë shenja 'gëlltitje'. Imazhet u prezantuan me një sistem dixhital të ekranit të ekranit / ekranit të kundërt në fund të shpinës së skanerit MRI, të dukshëm nëpërmjet një pasqyre të montuar të spirales së kokës. Para skanimit, pjesëmarrësit konsumuan milkshake dhe zgjidhje pa shije dhe dëshirën e vlerësuar për, kënaqësinë e perceptuar, ftohësi, dhe intensitetin e shijet në peshore analog ndër-modale vizuale. Kjo procedurë është përdorur me sukses në të kaluarën për të ofruar lëngje në skaner, siç përshkruhet në detaje gjetkë14.
Imazhe dhe analiza statistikore
Skanimi u krye me një skaner 3 Tesla head-only MRI. Një spirale standarde e zogjve siguroi të dhëna nga tërë truri. Një jastëk vakum termik shkumë dhe mbushje të kufizuar të kokës. Në total, vëllimet e 229 u mblodhën gjatë çdo vrapimi funksional. Skanimet funksionale përdorën një sekuencë të pikturuar të imazhit planor (EPI) me një shtënë të njëjtë me T2 * (TE = 30 ms, TR = 2000 ms, këndi rrokullisje = 80 °) me një rezolucion në avion të 3.0 × 3.0 mm2 (64 × 64 matrica; 192 × 192 mm2 fusha e shikimit). Për të mbuluar të gjithë trurin, feta 32 4mm (blerja e ndërthurur, pa skip) u blenë përgjatë aeroplanit AC-PC të pjerrët, siç përcaktohet nga seksioni i midsagittal. Skanimet strukturore u mblodhën duke përdorur një sekuencë të ponderuar T1 të rikuperimit inversion (MP-RAGE) në të njëjtin orientim si sekuencat funksionale për të dhënë imazhe të detajuara anatomike të përafruara me skanimet funksionale. Sekuenca strukturore MRI të rezolucionit të lartë (FOV = 256 × 256 mm2, Matrica e 256 × 256, trashësia = 1.0 mm, numri i fetëve ≈ 160).
Të dhënat u para-përpunuan dhe u analizuan duke përdorur softuerin SPM529 në MATLAB30,31. Imazhet ishin përvetësuar kohën e korrigjuar me fetë e fituar në 50% të TR. Imazhet funksionale u riorganizuan në mesataren. Imazhet anatomike dhe funksionale u normalizuan në tru standarde template MNI të zbatuara në SPM5 (ICBM152, bazuar në një mesatare skanimi normal të 152 MRI). Normalizimi rezultoi në një madhësi voxel të 3 mm3 për imazhe funksionale dhe 1 mm3 për imazhe strukturore. Imazhet funksionale u zbutën me një bërthamë isotropike Gaussian 6 mm FWHM. Lëvizja e tepërt u hetua duke përdorur parametrat e ristrukturimit dhe u përcaktua si lëvizje> 1 mm në çdo drejtim gjatë paradigmës. Për të identifikuar rajonet e trurit të aktivizuara nga pritja e marrjes së ushqimit, ne kundërshtuam përgjigjen e BOLD gjatë sugjerimit të palidhur të milkshake kundrejt sugjerimit të zgjidhjes pa shije të palidhur. Ne analizuam të dhënat nga prezantimi i çiftëzimit të çiftuar në të cilin shijet nuk u dorëzuan për të siguruar që marrja e shijes nuk do të ndikonte në përcaktimin tonë të aktivizimit parashikues. Ne e kontrastuam përgjigjen e BOLD gjatë marrjes së milkshake kundrejt zgjidhjes pa shije për të identifikuar rajonet e trurit të aktivizuara në përgjigje të konsumit të ushqimit. Ne e konsideruam ardhjen e një shije në gojë si një shpërblim konsumues, në vend se kur tretësira u gëlltitet, por pranojmë që efektet pas ngrënies kontribuojnë në vlerën e shpërblimit të ushqimit32. Efektet specifike të gjendjes në çdo voxel u vlerësuan duke përdorur modele të përgjithshme lineare. Vektorët e onsets për çdo ngjarje të interesit u hartuan dhe futën në matricën e projektimit në mënyrë që përgjigjet e ngjarjeve të mund të modelohen nga funksioni i përgjigjes hemodinamike kanonike (HRF), siç zbatohet në SPM5, që përbëhet nga një përzierje e funksioneve 2 gamma që matem pikën e hershme në sekondat 5 dhe nënndarjen pasuese. Për të llogaritur ndryshueshmërinë e shkaktuar nga gëlltitja e zgjidhjeve, ne përfshiu kohën e sugjerimit të gëlltitjes si një ndryshore kontrolli. Ne gjithashtu përfshihëm derivatet e përkohshme të funksionit hemodinamik për të marrë një model më të mirë të të dhënave33. Një filtër i dytë i lartë i kalimit 128 (për konventën SPM5) hoqi zhurmën me frekuencë të ulët dhe shpejtësinë e ngadaltë në sinjal.
Hartat individuale u ndërtuan për të krahasuar aktivizimet brenda secilit pjesëmarrës për kontrastin "sugjerim i pamposhtur i milkshake" dhe "marrja e milkshake-marrjes pa shije", të cilat u regresuan kundër totalit të rezultateve YFAS duke përdorur SPM5. Për të zbuluar diferencat e grupit, u kryen dy nivelet e nivelit 2 × 2 ANOVA: (grupi i lartë FA ndaj grupit të ulët FA) nga (marramendja e marrjes së faturimit) dhe (grupi i lartë i FA ndaj grupit të ulët FA) nga (milkshake unpaired - unpaired shije). Pragu i T-pikës u vendos në P pakorrected = 0.001 dhe një madhësi cluster 3-voxel. Kemi kryer analiza të vogla korrigjimi (SVC) duke përdorur majat me volumet më të larta (mm3) dhe z-vlerat e identifikuara më parë në literaturën e dëshirës së nxitjes dhe të administrimit të drogës8,34,35 si dhe në studimet ushqimore të ushqimit / ushqimit14, 36, 37. Për të provuar hipotezën tonë që pjesëmarrësit që shfaqnin më shumë simptoma të FA do të demonstronin aktivizim më të madh në përgjigje të shenjave të ushqimit, vëllimet e kërkimit u kufizuan brenda një rreze prej 10 mm të koordinatave në OFC (42, 46, -16; -8, 60, -14 ), caudate (9, 0, 21), amygdala (-12, -10, -16), ACC (-10,24, 30; -4, 30, 16), DLPFC (-30, 36, 42), talamusi (-7, -26,9), truri i mesëm (-12, -20, -22; 3, -28, -13) dhe insula (36, 12, 2). Për të testuar hipotezën tonë se gjatë konsumimit të një ushqimi shumë të shijshëm, grupi i lartë kundrejt ulët FA do të demonstronte më pak aktivizim në rajonet e trurit të lidhura me shpërblimin, vëllimet e kërkimit u kufizuan brenda një rreze prej 10 mm të koordinatave në OFC (42,46 , -16; ± 41, 34, -19; ± 8, 60, -14) dhe caudate (± 9, 0, 21; ± 2, -9, 34). Aktivizimet e parashikuara u konsideruan të jenë domethënëse në p <.0.05 pas korrigjimit të krahasimeve të shumëfishta (pFDR) në të gjithë vokselët brenda a priori vëllime të vogla të përcaktuara. Korrigjimet Bonferroni u përdorën më pas për të korrigjuar numrin e rajoneve me interes të testuar. Sepse Dreher et al. (2007)38 raportoi se femrat në fazën mesfolikulare (4-8 d pas periudhës së parë) shfaqin reagim më të madh në rajonet e shpërblimeve krahasuar me ato në fazën luteale, ne u përpoqëm të kryenim skanimet për të gjitha gratë gjatë të njëjtës periudhë të ciklit menstrual. Megjithatë, për shkak të vështirësive të planifikimit, dy pjesëmarrës u skanuan gjatë fazës së mesit folikulare. Kur këta individë ishin përjashtuar, marrëdhëniet mes përgjigjeve të YFAS dhe BOLD ndaj konsumit të ushqimit dhe futjes së parashikuar mbetën të rëndësishme.
Rezultatet
Mesatarisht, pjesëmarrësit e lartë të FA-së miratuan afërsisht katër simptoma FA (M = 3.60, SD = .63), ndërsa grupi i ulët i FA-së miratuan një simptomë FA. Nuk kishte dallime të konsiderueshme në mes të grupeve të larta dhe të ulëta FA në moshë (F (1, 24) = 2.25, p = .147), BMI (F (1, 24) = 1.14, p = .296), ose në vlerësimet e këndshme të milkshake të administruara gjatë studimit (F (1, 24) = .013, p = .910). Rezultatet e YFAS në studimin aktual lidhen me ushqimin emocional (rs = .34, p = .03) dhe ushqimi i jashtëm (rs = .37, p = .02) nënshkrimet e Pyetësorit të Sjelljes së Ushqimit Holandez39.
Korrelacionet midis simptomave të FA dhe reagimit ndaj pritjes dhe marrjes së ushqimit të këndshëm2
Rezultatet e YFAS (N = 39) treguan korrelacione pozitive me aktivizimin në anën e majtë ACC (Figura 2), la mediat e OFC (Figura 3), dhe e la amigdalën në përgjigje të marrjes së parashikuar të ushqimit të këndshëm (Tabela 2). Aktivizimi në ACC majtë dhe majtas OFC mbijetuan korrigjimin më të rreptë Bonferroni (rajonet 0.05 / 11 e interesit = 0.0045). Ne kemi nxjerrë madhësinë e efektit (r) nga vlerat Z (Z / √N). Madhësitë e efektit ishin të gjithë të mesme dhe të mëdha sipas kritereve të Cohen40 (M r = .60). Nuk kishte korrelacione të rëndësishme në rajonet e hipotezuara në përgjigje të konsumit të ushqimit të këndshëm.
Përgjigje ndaj Parashikimit dhe Marjes së Ushqimeve të Palatueshme për Pjesëmarrësit me rezultate të larta në krahasim me FA
Pjesëmarrësit në grupin e Lartë FA kundrejt Grupit të Ulët FA treguan aktivizimin më të madh në DLPFC të majtë (Figura 4) dhe të drejtë caudate (Figura 5). Aktivizimi në bastunin e djathtë mbijetoi korrigjimin Bonferroni (rajonet 0.05 / 11 të interesit = 0.0045). Më tej, grupi i Lartë FA tregoi më pak aktivizime në OFC anësore të majtë (Figura 6) gjatë marrjes së ushqimit se sa grupi i ulët FA (Tabela 3). Ky kulm gjithashtu mbijetoi korrigjimin Bonferroni (rajonet 0.05 / 3 të interesit = 0.017). Madhësitë e efektit nga këto analiza ishin të mëdha (M r = .71).
Diskutim
Në studimin e tanishëm, pjesëmarrësit e dobët dhe të trashë me rezultate më të larta FA demonstruan një model diferencial të aktivizimit neuronal nga pjesëmarrësit me rezultate më të ulëta FA. Megjithëse studimet kanë hulumtuar shoqatën e shpërblimit paraprak dhe të konsumueshëm me BMI 12,13,14, ky është studimi i parë për të shqyrtuar lidhjen midis FA dhe aktivizimit nervor të circuitry shpërblim për futje dhe futje parashikuar e ushqimit të këndshëm. Rezultatet e FA lidhen pozitivisht me aktivizimin në ACC, OFC mesatare, dhe amygdala në përgjigje të futjes së parashikuar të ushqimit të pëlqyeshëm, por nuk ishin të lidhura dukshëm me aktivizimin në përgjigje të marrjes së ushqimit të këndshëm. Për më tepër, pjesëmarrësit e lartë në krahasim me nivelin e ulët të FA demonstronin aktivizim më të madh në DLPFC dhe caudate gjatë marrjes së ushqimit të pëlqyeshëm dhe zvogëluar aktivizimin në OFC anësore gjatë marrjes së ushqimit të këndshëm.
Siç parashikohej, rezultatet e larta të FA u shoqëruan me aktivizimin më të madh të rajoneve që luajnë një rol në kodimin e vlerës motivuese të stimujve në përgjigje të cuesve të ushqimit. ACC dhe mediat OFC kanë qenë të implikuar në motivimin për të ushqyer41,42, dhe të konsumojnë droga në mesin e individëve me varësi të substancës43. Aktivizimi i rritur i ACC në përgjigje të cuesve të lidhura me alkoolin lidhet gjithashtu me reduktimin e D2 disponueshmëria e receptorit44 dhe rrit rrezikun për rikthim45. Në mënyrë të ngjashme, rritja e aktivizimit në amigdale shoqërohet me rritjen e motivimit të rritur46 dhe ekspozimi ndaj ushqimeve me vlerë më të madhe motivuese dhe nxitëse47. Përveç kësaj, DLPFC është e lidhur me kujtesën, planifikimin48, kontroll të vëmendshëm49, dhe sjelljen e drejtuar nga qëllimi49. Hare dhe kolegë50 gjeti se pjesëmarrësit që u përpoqën t'i rezistojnë ushqimeve të pëlqyeshme gjithashtu shfaqën aktivizimin e ngritur të DLPFC, i cili lidhej me aktivitetin e zvogëluar në zonat e implikuara në kodimin e shpërblimeve ushqimore, siç është korteksi parental paralele. Kështu, pjesëmarrësit me rezultate më të larta të FA mund t'u përgjigjen motivimit të rritur të ushqimit për ushqim duke u përpjekur të zbatojnë strategjitë e vetëkontrollit. Gjithashtu është sugjeruar që aktivizimi i DLPFC nga cues të drogës lidhet me integrimin e informacionit rreth gjendjes së brendshme (dëshira, tërheqje), motivimi, pritshmëria dhe cues në rregullimin dhe planifikimin e sjelljes së drogës7. Ngjashëm, edhe caudati duket se luan një rol në motivimin e shtuar. Aktivizimi i shkallës së lartë është i lidhur me pritjet e një shpërblimi pozitiv51, ekspozimi ndaj cues me vlerë stimuluese në rritje52, dhe ekspozimi ndaj stimulimeve të drogës për pjesëmarrësit e varur nga substanca53. Kështu, rezultatet më të mëdha të FA mund të lidhen me motivime më të forta për të kërkuar ushqim në përgjigje të cuesve të lidhura me ushqimin.
Aktivizimi nervor i rajoneve që duket se luajnë një rol në kodimin e dëshirës, ishte gjithashtu pozitivisht e ndërlidhur me rezultatet e FA. Për shembull, aktivizimi në ACC dhe mediat OFC shoqërohet me dëshirë në çrregullime të përdorimit të substancave54,55. Amygdala gjithashtu është implikuar shpesh në reaktivitetin e drogës56 dhe mall të drogës57. Më tej, aktivizimi në kauzë lidhet me dëshirën për ushqime të shijshme58, si dhe dëshira në përgjigje të cues të drogës në pjesëmarrësit e varur nga substanca53, 59. Kështu, rezultatet e FA mund të shoqërohen me dëshira më të mëdha të ushqimit të nxitur nga sugjerimet.
Së fundi, rezultatet e FA u shoqëruan me aktivizimin në rajonet që luajnë një rol në disinhibition dhe ngopje. Interesante, edhe pse FA ishte korreluar pozitivisht me aktivizimin në OFC mediale gjatë shpërblimit ushqimor paraprak, rezultatet e FA u korreluan negativisht me aktivizimin në OFC anësore gjatë pranimit të ushqimit. Këto rezultate janë në përputhje me hulumtimet që tregojnë modele shumë të ndryshme përgjigjesh në këto rajone. Në mënyrë të veçantë, Small et al. (2001)36 zbuloi se OFC mesor dhe lateral caudal tregoi modele të kundërta të aktivitetit gjatë konsumit të çokollatës duke nxitur sugjerimin se ky model ndodh pasi që dëshira e pjesëmarrësve për të ngrënë ulet dhe sjellja e tyre (ngrënie) vjen në kundërshtim me dëshirat e tyre. Kështu, aktiviteti lateral OFC ndodh kur dëshira për të ndaluar hahet është shtypur. Dissociacione të ngjashme ndërmjet OFC mesor dhe lateral janë gjetur gjithashtu në varësinë e substancës. Ndryshe nga OFC mesatare, e cila është më e lidhur ngushtë me vlerësimin subjektiv të shpërblimit60, rritja e aktivizimit në OFC anësore lidhet me kontroll më të madh frenues46,61 dhe një aftësi më të madhe për të shtypur përgjigjet e shpërblimeve të mëparshme62. Pjesëmarrësit e varur nga substanca zakonisht shfaqin aktivizimin në rritje në OFC mediale në përgjigje të cues të drogës54,55, por gjithashtu shfaqin hipoaktivizim në OFC anësore46, duke sugjeruar kontroll më pak frenues në përgjigje të cues shpërblimi. Aktivizimi i reduktuar në OFC anësore në individë të lartë FA të vërejtura këtu mund të lidhet me kontrollin më pak frenues gjatë marrjes së ushqimit të shijshëm ose me një përgjigje të reduktuar të ngopjes gjatë marrjes së ushqimit të këndshëm.
Si përfundim, këto gjetje mbështesin teorinë se konsumi ushqimor i pandërprerë mund të nxitet pjesërisht nga një pritje e zgjeruar e pronave shpërblyese të ushqimit12. Në mënyrë të ngjashme, individët e varur kanë më shumë gjasa të jenë fiziologjikisht, psikologjikisht dhe sjellshëm reagues ndaj cuesve të lidhura me substancat63, 64. Ky proces mund të jetë pjesërisht për shkak të një nxitjeje që sugjeron që cues që lidhen me substancën (në këtë rast ushqimi) mund të fillojnë të nxisin lëshimin e dopaminës dhe të nxisë konsumin65,66. Rajonet e trurit që lidhen me lirimin dopaminergik gjithashtu treguan aktivizimin dukshëm më të madh gjatë ekspozimit të sugjerimeve në pjesëmarrësit e FA. Mundësia që cues që lidhen me ushqimin mund të zhvillojnë vetitë patologjike është veçanërisht shqetësuese në mjedisin e tanishëm të ushqimit ku ushqimet e shijshme janë vazhdimisht në dispozicion dhe tregtohen shumë.
Në kontrast me hipotezat tona fillestare, ka pasur diferenca të kufizuara në aktivizimin e shpërblimeve të shpërblimeve ndërmjet FA të lartë dhe pjesëmarrësve të ulët FA gjatë marrjes së ushqimit. Këto rezultate japin pak mbështetje për nocionin që përgjigja e shpërblimit jonormal ndaj marrjes së ushqimit ushqen varësinë e ushqimit. Në vend të kësaj, grupi i lartë FA shfaqte modele të aktivizimit nervor të shoqëruar me kontroll të reduktuar frenues. Studimet e mëparshme kanë gjetur se administrimi i një doze mbushjeje mund të shkaktojë konsum të tepruar në pjesëmarrësit me probleme të përdorimit të substancave67,68 dhe të hahet patologjia 69,70,71. Rezultatet aktuale, të marra në bashkërendim me këto zbulime të mëparshme, sugjerojnë se konsumi i një ushqimi të shijshëm mund të anashkalojë dëshirat për të kufizuar konsumin e ushqimit kalori në pjesëmarrësit e FA të lartë, duke rezultuar në konsum të ushqimeve të pandikuara.
Interesante, nuk ka korrelacion të rëndësishëm në mes të rezultateve të YFAS dhe BMI. Kështu, gjetjet e tanishme sugjerojnë se rezultatet e FA dhe funksionimi i tyre nervor mund të ndodhin midis individëve me një gamë të peshave të trupit. Në validation fillestare, YFAS nuk ishte gjithashtu në mënyrë të konsiderueshme të lidhura me BMI, por ishte e lidhur me të hahet hahet, hahet emocionale, dhe qëndrimet problematike hahet26. Në mënyrë të ngjashme, këtu, YFAS ishte e ndërlidhur me ngrënien emocionale dhe të hahet jashtë. Është e mundur që disa individë të provojnë sjellje të detyrueshme të hahet, por të angazhohen në sjellje kompensuese për të mbajtur një peshë më të ulët. Një mundësi alternative është që pjesëmarrësit e dobët që mbështesin FA janë në rrezik për fitimin e peshës në të ardhmen. Duke pasur parasysh moshën e re të mostrës, mundësia e rritjes së peshës në të ardhmen mund të jetë veçanërisht e mundshme. Ose mundësia sugjeron që shqyrtimi i FA në pjesëmarrësit e dobët mund të jetë e dobishme në identifikimin e individëve në rrezik për të fituar peshë ose ushqim të çrregulluar dhe që YFAS mund të ofrojë informacion të rëndësishëm mbi dhe përtej BMI aktuale.
Është e rëndësishme të shqyrtojmë kufizimet e këtij studimi. Së pari, potencialisht për shkak të përjashtimit të pjesëmarrësve me çrregullime të ngrënies dhe çrregullimeve të Aksit I, pak pjesëmarrës plotësuan kriteret klinike të dëmtimit ose dëmtimit të YFAS, që kërkohet për një "diagnozë" FA. Kështu, studimi aktual duhet të konsiderohet si një test konservativ dhe studimet e ardhshme të korrelatave nervore të FA duhet të përfshijnë pjesëmarrësit me rezultate më të rënda. Së dyti, megjithëse i kërkuam pjesëmarrësve të mos ushqeheshin me 4 në 6 orë para sesionit të tyre të skanimit, ne nuk kemi matur urinë. Agjërimi dhe uria shoqërohen me modele të ngjashme të përgjigjes nervore, siç është rritja e aktivizimit në OFC mesatare dhe amygdala72,73. Është e mundur që pjesëmarrësit me rezultate më të larta të FA të përjetojnë më shumë urinë. Nëse do të ishte kështu, mund të ketë kontribuar në disa nga efektet e vëzhguara. Është gjithashtu e mundur që uria në rritje mund të ndërveprojë me FA, pasi të dy varësia dhe uria janë të lidhura me lëvizjen e ngritur74. Studimet e ardhshme duhet të shqyrtojnë lidhjen midis FA, urisë dhe reagimit të shpërblimit të shpërblimit ndaj marrjes së ushqimit dhe marrjes së parashikuar. Së treti, studimi i tanishëm është kryer vetëm me pjesëmarrës femra, prandaj rezultatet duhet të përgjithësohen me kujdes për meshkujt. Së katërti, ky studim është ndër-sektorial, i cili nuk na lejoi të vlerësonim rrjedhën kohore të zhvillimit të FA dhe lidhjeve të lidhura nervore. Një dizajn gjatësor do të lejonte një kuptim më të mirë të precedentëve dhe pasojave të FA. Së pesti, rajonet e implikuara në studimin e tanishëm përfshihen gjithashtu në sjelljen jo të varur nga shpërblimi, kështu që studimet e ardhshme do të përfitonin nga grumbullimi i masave që lidhen me varësinë gjatë skanimit, si dëshira dhe humbja e kontrollit. Përfundimisht, madhësia e mostrës së studimit aktual është relativisht e vogël, kështu që mund të ketë pasur fuqi të kufizuar për të zbuluar efekte të tjera, të tilla si dallimet individuale në përgjigjen nervore ndaj marrjes së ushqimit.
Gjetjet aktuale kanë implikime në lidhje me drejtimet e hulumtimit në të ardhmen. Së pari, duke qenë se disa lloje të sjelljes së ngrënies mund të nxiten nga cues të ushqimit, do të jetë e rëndësishme të ekzaminojmë aktivizimin nervor në përgjigje të reklamave ushqimore. Përveç kësaj, për të shqyrtuar më tej rolin e disinhibition në FAs, ajo do të jetë e dobishme për të matur ndjenjat e humbjes së kontrollit dhe ad libitum konsumi i ushqimit. Më tej, përdorimi i teknologjisë fMRI nuk lejon matjen e drejtpërdrejtë të receptorëve të lirimit të dopamines ose receptorëve të dopaminës. Do të jetë e rëndësishme të shqyrtohet lëshimi i induktuar i dopaminës dhe D2 disponueshmërinë e receptorëve në pjesëmarrësit të cilët raportojnë treguesit e FA. Së fundi, megjithëse dopamina është implikuar si në sjelljet e të ushqyerit ashtu edhe në sjelljet problematike, neurotransmetuesit e tjerë gjithashtu kanë gjasa të luajnë një rol të rëndësishëm (p.sh. opioid, GABA). Kështu, studimet e ardhshme për lidhjen ndërmjet FA dhe aktivizimit nervor të shoqëruar me këto neurotransmetues do të jenë gjithashtu të rëndësishme.
Pavarësisht nga kufizimet e lartpërmendura, gjetjet e tanishme sugjerojnë se FA është e lidhur me aktivizimin nervor që lidhet me shpërblimin që shpesh përfshihet në varësinë e substancës. Ky është studimi i parë që lidh treguesit e sjelljes së ngrënies me një model të veçantë të aktivizimit nervor. Studimi aktual gjithashtu ofron dëshmi se dallimet biologjike të matura në mënyrë objektive lidhen me variacionet në rezultatet e YFAS, duke siguruar kështu mbështetje të mëtejshme për vlefshmërinë e shkallës. Më tej, nëse disa ushqime janë të varur, kjo mund të shpjegojë pjesërisht vështirësitë që njerëzit përjetojnë në arritjen e humbjes së peshës së qëndrueshme. Nëse cues të ushqimit marrin pronat e motivuara të zgjeruara në një mënyrë analoge me cues të drogës, përpjekjet për të ndryshuar mjedisin e tanishëm të ushqimit mund të jenë kritike për humbjet e suksesshme të peshës dhe përpjekjet parandaluese. Reklamimi i gjithanshëm i ushqimit dhe disponueshmëria e ushqimeve të shijshme të shijshme mund ta bëjnë shumë të vështirë t'i përmbahen zgjedhjeve të ushqimit më të shëndetshme, sepse cues të gjithanshëm të ushqimit shkaktojnë sistemin e shpërblimit. Së fundi, nëse konsumimi i shijshëm i ushqimit shoqërohet nga mosmirësimi, theksi aktual mbi përgjegjësinë personale si anekdota për rritjen e niveleve të trashjes mund të ketë efektivitet minimal.
Mirënjohje
Ky projekt u mbështet nga granti i mëposhtëm: Shtojca e Udhërrëfyesit R1MH64560A.
Znj. Gearhardt është autori përkatës dhe ajo merr përgjegjësinë për integritetin e të dhënave dhe saktësinë e analizës së të dhënave, dhe thekson se të gjithë autorët kishin qasje të plotë në të gjitha të dhënat e studimit.
Shënimet
1Në këtë dokument, termat varësia e substancës dhe varësia përdoren në mënyrë të ndërsjellë për të përfaqësuar një diagnozë të varësisë së substancës siç përcaktohet nga Manuali Diagnostik dhe Statistikor IV-TR25.
2Të gjitha majat mbetën të rëndësishme kur BMI u kontrollua statistikisht për analiza.
Të gjithë autorët nuk raportojnë konflikt interesi në lidhje me përmbajtjen e këtij dokumenti.
Referencat
;