J Genet Syndr Gene Ther. 2011 Dhjetor 23; 2012(1): S2-001. doi: 10.4172/2157-7412.S2-001
Abstrakt
Tani pas shumë vitesh bariatric (humbje peshe) operacioneve të drejtuara në klinikat e epidemisë së obezitetit raportojnë se disa pacientë janë duke zëvendësuar ngacmimin e detyruar me çrregullime të reja të fituara si alkoolizmi, bixhozi, droga dhe varëshme të tjera si pazaret dhe stërvitjet e pandreqshme. Ky artikull shqyrtues shqyrton provat nga studimet e kafshëve gjenetike psikiatrike dhe studimet njerëzore që lidhin ngrënie të detyrueshme dhe çrregullime të tjera të sëmura për të shpjeguar fenomenin e transferimit të varësisë. Ndoshta për shkak të ngjashmërive neurokimike, mbingarkesat dhe obeziteti mund të veprojnë si faktorë mbrojtës duke zvogëluar shpërblimin e drogës dhe sjelljet e varësisë. Në modelet e kafshëve të varësisë tërheqja nga sheqeri shkakton pabarazitë në neurotransmetuesit, acetilkolin dhe dopamin, të ngjashme me tërheqjen e opiumit. Shumë studime neuroimaging njerëzore kanë mbështetur konceptin e lidhjes së dëshirës ushqimore me sjelljen e drogës. Më parë laboratori ynë shpiku termin Sindromi i Shpërblimit (RDS) për përcaktuesit e zakonshëm gjenetik në parashikimin e çrregullimeve të varësisë dhe raportoi se vlera parashikuese për sjelljet e ardhshme RDS në subjektet që mbanin DRD2 Taq A1 allele ishte 74%. Ndërsa gjenet polifonike luajnë një rol në RDS, ne kemi nxjerrë gjithashtu përfundimin se ndërprerjet në funksionin e dopaminës mund të predispozitojnë individë të caktuar në sjelljet e varësisë dhe obezitetin. Tani dihet se historia familjare e alkoolizmit është një faktor i rëndësishëm i rrezikut të obezitetit. Prandaj, hipoteza këtu se RDS është shkaku kryesor i zëvendësimit të varësisë ushqimore për varësi të tjera dhe potencialisht shpjegon këtë fenomen të përshkruar kohët e fundit (transferimi i varësisë) i zakonshëm pas operacionit bariatric.
Prezantimi
Kirurgji bariatric, ose humbje peshe kirurgji, përfshin një shumëllojshmëri të procedurave të kryera për njerëzit që janë të trashë. Humbja e peshës arrihet duke zvogëluar madhësinë e stomakut me një pajisje mjekësore të implantuar (banding stomakut) ose me heqjen e një pjesë të stomakut (gastrectomy mëngë ose diversion biliopancreatic me kaloni duodenale) ose duke resecting dhe ri-drejtimin e zorrëve të vogla për të një qese e vogël e stomakut (kirurgjia anësore e stomakut). Studimet afatgjata tregojnë se procedurat shkaktojnë humbje të konsiderueshme afatgjatë të peshës, rimëkëmbjen nga diabeti, përmirësimin e faktorëve të rrezikut kardiovaskular dhe reduktimin e vdekshmërisë së 23% nga 40%1].
Kirurgjia bariatric është menduar për subjektet me BMI ≥ 40 kg / m (2) ose ≥ 35 kg / m (2) me bashkë morbiditet [2]. Pas viteve 60, mosha fiziologjike dhe bashkë morbiditetet duhet të konsiderohen me shumë kujdes. Në trashje gjenetike, kirurgjia duket e përshtatshme. Kontradiktat kryesore përbëhen nga çrregullime të rënda në sjelljen e ushqyerjes, çrregullime psikiatrike të paqëndrueshme, alkoolizmi, varësia nga droga dhe pamundësia për të marrë pjesë në ndjekjen e zgjatur mjekësore. Procesi kirurgjik përfshin shumë faza të rëndësishme: vlerësimi dhe përgatitja nga një ekip multidisiplinar për të identifikuar kundërindikacionet, dhënien e edukimit optimal para pacientit pacient, diagnozë dhe trajtimin e sëmundjeve të tilla si sindroma e apneas gjumit, diabeti dhe sëmundjet kardiopulmonare dhe vlerësimi i gjendjes psikologjike dhe ushqyese dhe ushqyerjes sjellje. Vendimi për të ndërhyrë gjithashtu bazohet në nevojën për ndjekje të përjetshme duke përfshirë: shqyrtimin e mangësive ushqimore dhe komplikimeve kirurgjikale, këshillimin për të përforcuar dietën dhe aktivitetin fizik dhe për të ndihmuar në përshtatjen me situata të reja (si shtatzënia) dhe referimin për kujdes psikologjik nëse është e nevojshme [3].
Sipas Odam et al. [3] parashikuesit e peshës së konsiderueshme postoperative rimarrin pas kirurgjisë bariatrike përfshijnë indikatorët e rritjes së kërkesave të rritura të ushqimit, uljes së mirëqenies dhe shqetësimeve rreth sjelljeve problematike. Prandaj, gjatë përcaktimit të përshtatshmërisë për kirurgji bariatric për pacientët jashtëzakonisht të trashë, shqyrtimi psikiatrik është vendimtar; është gjithashtu qendrore për suksesin postoperativ. Gjysma e kandidatëve të kirurgjisë bariatric janë në depresion dhe në pacientët me një indeks masiv të trupit të 40 kg / m2 ose më të madh, ekziston një rrezik pesëfish i depresionit [4].
Vdekshmëria dhe morbiditeti i reduktuar
Disa studime të kohëve të fundit raportojnë uljen e vdekshmërisë dhe ashpërsisë së kushteve mjekësore pas operacionit bariatric [4-7]. Megjithatë, efektet afatgjata nuk janë të qarta [8]. Në spitalin e kontrolluar sugjerues të perspektivës, pacientët me BMI të 34 ose më shumë për meshkujt dhe 38 ose më shumë për gratë iu nënshtruan llojeve të ndryshme të kirurgjisë bariatric dhe u përcillën për një mesatare prej 11 vitesh. Pacientët e kirurgjisë kishin një reduktim 23.7% në vdekshmëri (5.0% vs 6.3% kontroll, raporti i rregulluar i rrezikut 0.71). Kjo do të thotë që pacientët 75 duhet të trajtohen për të shmangur një vdekje pas viteve 11. Në një studim të retrospektivës së Utah-s që pasoi pacientët për një mesatare prej 7 vitesh pas llojeve të ndryshme të anashkalimit stomakut, pacientët e kirurgjisë kishin vdekshmëri 0.4% ndërsa pacientët e kontrollit kishin vdekshmërinë 0.6%6]. Megjithatë, normat e vdekjes ishin më të ulëta në pacientët anësorë të stomakut për të gjitha sëmundjet e kombinuara, si dhe për diabetin, sëmundjet e zemrës dhe kancerin. Nga ana tjetër, vdekjet nga aksidentet dhe vetëvrasjet ishin më të larta se 58 në grupin e kirurgjisë [9].
Një gjyq i rastësishëm dhe i kontrolluar në Australi krahasoi bandingin e rregulluar laparoskopik të stomakut me një terapi jo-kirurgjikale në të rriturit 80 mesatarisht të trashë (BMI 30-35). Në vitet 2, grupi i trajtuar me kirurgji humbi më shumë peshë (21.6% e peshës fillestare kundrejt 5.5%) dhe kishte përmirësim të dukshëm statistikor në tensionin e gjakut, matjen e kontrollit diabetik dhe kolesterolin lipoprotein të densitetit të lartë [7]. Kirurgjia bariatric në pacientët më të vjetër ka qenë gjithashtu një temë e debatit, përqendruar në shqetësimet për sigurinë në këtë popullsi. Një studim i pacientëve të moshuar nën kirurgji bariatrike laparoskopike në Qendrën Mjekësore të Malit Sinai, raportoi për konvertimin e 0% në kirurgji të hapura, vdekshmërinë 0% 30, përqindjen e komplikimeve të 7.3%, një qëndrim mesatar të spitalit të ditëve 2.8 dhe vdekshmërisë post operative nga 0.1 - 2% [9]. Interesimisht, shkalla e komplikimeve duket të reduktohet kur procedura kryhet nga një kirurg me përvojë. Udhëzimet rekomandojnë që kirurgjia të kryhet në njësi të dedikuara ose me përvojë [10].
Kirurgji bariatric dhe sjellje të varur
Epidemia e trashje po shfaqet si sëmundja më e dobët e kohëve moderne, si dhe shkaku kryesor i vdekjes së parandalueshme. Për personat e prekur nga obeziteti i sëmurë, kirurgjia bariatric është një ndërhyrje me efektivitet të provuar për humbje peshe afatgjate. Përveç kësaj, rezultatet e studimeve të shumta shkencore tregojnë se humbja e peshës pas operacionit bariatric është shoqëruar me rezultate të shumta të tjera pozitive, duke përfshirë përmirësime dramatike në cilësinë e jetës, reduktimin ose edhe ndryshimin e kushteve kronike mjekësore si hipertensioni, apnea e gjumit dhe diabeti e hapësirës së jetës [11]. Në fakt, një ndjekje e vdekshmërisë 25-vjeçare në Programin për Kontrollin Kirurgjik të Hiperlipidemisë (POSCH) tregon fitime statistikisht të rëndësishme në: mbijetesën e përgjithshme, mbijetesën pa sëmundje kardiovaskulare dhe jetëgjatësinë në grupin e kirurgjisë krahasuar me kontrollin grupi [12]. Tani pas viteve të operacioneve të suksesshme të humbjes së peshës, mjekët dhe hulumtuesit po vëzhgojnë se disa pacientë ndalojnë ngrënie dhe në vend të kësaj fitojnë çrregullime të reja ngërthyese, siç janë alkoolizmi, bixhozi apo variacione të tjera, si pazaret e detyrueshme. Ndërsa është bërë sugjerimi që pacientët të miratojnë një zakon të ri varësie si një shkëmbim për problemin e tyre të ngrënies (transferimi i varësisë), sa shpesh ndodh ky fenomen dhe nëse ekziston një marrëdhënie e vërtetë shkak-pasojë mes operacionit dhe shfaqja e këtyre sjelljeve nuk është përcaktuar.
Ka megjithatë numri i raporteve PUBMED që sugjerojnë se ky fenomen i ri është në rritje dhe është real. Ekzistojnë një sërë paralelesh midis obezitetit dhe sjelljeve të varësisë, duke përfshirë predispozicionin gjenetik, personalitetin, faktorët e rrezikut mjedisor dhe shtigjet e zakonshme neurobiologjike në tru Në fakt, indikacionet për kirurgji bariatric si procedurë terapeutike për pacientët obezë të sëmurë kërkojnë aplikimin e kritereve të përzgjedhjes që merren me shkalla e obezitetit, ndërlikimet e ndërlidhura dhe dështimi i mëparshëm i terapisë konvencionale. Alkooli ose varësia e drogës dhe sëmundja serioze shoqëruese janë kundërindikacione për kirurgji bariatric [13]. Studimet në këtë fushë kanë përfshirë tërheqjen e narkotikëve, abuzimin me alkoolin dhe varësitë e tjera, por nevojiten më shumë hulumtime empirike [13-17]. Më e rëndësishmja, marrëdhënia midis ngrënies, ngrënies dhe varësisë është diskutuar, debatuar dhe hulumtuar kohët e fundit.
Grupi i Gold dhe të tjerët kanë hipotezuar se drogat e abuzimit konkurrojnë me ushqim për faqet e shpërblimit të trurit [18,19]. Në raportin e tyre mbi një marrëdhënie të kundërt në mes të pranisë së mbipeshës / obezitetit komorbid dhe çrregullimeve të përdorimit të substancave në çrregullimin bipolar I, McIntyre et al. [19] rezultatet sugjerojnë se çrregullimet komorbidike të varësisë (p.sh., përdorimi i substancave dhe overeatingjet e detyrueshme) mund të konkurrojnë për të njëjtat sisteme shpërblimi të trurit.
Zmadhimi dhe mbipesha mund të veprojnë si faktorë mbrojtës duke zvogëluar shpërblimin e drogës dhe varësinë. Në studimin e tyre Kleiner et al. [20] ekzaminoi 374 grafikë të të gjithë pacientëve aktivë të menaxhimit të peshës në një periudhë 12-mujore. Informacioni demografik, testimi laboratorik, intervista diagnostike psikiatrike, alkooli dhe historia e ilaçeve u rishikuan. Një histori e hollësishme e përdorimit të alkoolit, abuzimit, varësisë ishte e pranishme në 298 grafikë si pjesë e vlerësimit para-bariatrik. Më pas u analizua marrëdhënia midis BMI dhe përdorimit të alkoolit në mesin e pacienteve femra (n = 298). Ata gjetën një lidhje të konsiderueshme (p <.05) të anasjelltë midis BMI dhe konsumit të alkoolit. Sa më i trashë të ishte pacienti, aq më pak alkool konsumonte. Përqindja e grave që konsumuan alkool vitin e kaluar u ul ndërsa niveli i BMI u rrit. Këto rezultate konfirmuan se perceptimi i kirurgëve se është e rrallë të gjesh një pacient me dhjamë të përjashtuar për kirurgji bariatrike për shkak të konsumit të tepërt të alkoolit. Grupi i Gold arriti në përfundimin se pacientët obezë kanë norma më të ulëta të përdorimit të alkoolit sesa gjenden në popullatën e përgjithshme të grave. Ndërsa BMI rritet, gjenden norma më të ulëta të konsumit të alkoolit. Mbingarkesa e tepërt mund të konkurrojë me alkoolin për vendet e shpërblimit të trurit, duke e bërë marrjen e alkoolit më pak përforcuese [20]. Hulumtime të tjera nga Hagedorn et al. [21] arriti në përfundimin se metabolizmi i alkoolit ishte dukshëm i ndryshëm në mes të anashkalimit postgastrik dhe subjekteve të kontrollit. Pacientët e anashkaluar stomakut kishin një nivel më të lartë të alkoolit dhe një kohë më të gjatë për nivelin e alkoolit për të arritur 0 se kontrollet. Këto rezultate japin kujdes në lidhje me përdorimin e alkoolit nga pacientët anësorë të stomakut me metabolizëm të ndryshuar të alkoolit.
Qendrat e abuzimit me substanca, duke përfshirë Qendrën Ford Betty në Rancho Mirage, Kaliforni, thonë se po shohin më shumë pacientë kirurgjikale bariatric që kontrollojnë për ndihmë me varëshitë e reja. Dhe përdorimi i alkoolit është bërë temë e diskutimit mbi faqet e mbështetjes bariatric-kirurgjikale, të tilla si Qendra e Kirurgjisë Peshe Humbje, wlscenter.com. Në një deklaratë të pabotuar në Qendrën Ford Betty, rreth 25% e alkoolistëve që rikthen në një drogë të re, të tilla si opiatet. Ndërsa ende e diskutueshme shkalla e konvertimit në varësi të tjera ndryshojnë nga vetëm 5% në 30% [22].
Për të na ndihmuar të kuptojmë natyrën e ndër-tolerancës dhe transferimit të varësisë, po japim një numër raportimesh për të ilustruar këtë fenomen të ri të shfaqur pas operacionit bariatric.
Raportet e rastit
Rasti 1
Klienti H ishte një femër e vjetër e 27, e bardhë që hyri në trajtim për abuzimin e polisubstancës dhe çrregullimin bipolar nëntor 2008. Subjektet e saj të zgjedhura ishin opiatet (heroinë), stimulantët (crack) dhe benzos (xanax). Ajo peshonte 135 lbs, me një lartësi 61in në një kornizë të vogël, pas mbërritjes në trajtim. Ajo hyri në trajtimin 2 vite pas një procedure anashkalim stomak.
Para operacionit, Klienti H peshonte 293 lbs. Ajo pranoi të abuzonte me alkoolin dhe përdorimin e rastësishëm të marihuanës para operacionit në tetor të 2006. Klienti H iu nënshtrua anashkalimit të stomakut në moshën 25. Pas operacionit, ajo gjeti se ajo nuk mund të pihej me sasi të mjaftueshme të alkoolit për të prodhuar rezultatet që ajo dëshironte dhe u bë i varur nga medikamentet e dhimbjes që ajo ishte përshkruar për dhimbje postoperative.
Gjatë dy viteve që pasuan operacionin e saj, ajo përparoi nga medikamentet me recetë në drogat e rrugës. Ajo filloi të përdorte kokainë, sepse ajo gjeti se ajo nuk kishte energji si rezultat i të dy opiateve dhe kequshqyerja e mundshme e shkaktuar nga operacioni. Crack ishte një përparim i natyrshëm nga përdorimi i kokainës dhe heroinës i plotësuar pastaj i zëvendësoi opiatet me recetë.
Që nga dhjetori 2010, klienti H ka gati 2 vite të pastra dhe të matura. Ajo recidivoi dy herë gjatë ditëve të para të 90 pas trajtimit. Aktualisht, Klienti H ka përdorur aminoacide për të menaxhuar simptomat e saj bipolare.
Rasti 2
Klienti M ishte një femër e vjetër 47, e bardhë që hyri në trajtim për abuzimin e polisubstancës, çrregullimin bipolar dhe çrregullimin e ankthit. Substancat e saj të zgjedhjes ishin alkooli, pilulat e dhimbjes dhe kokaina. Klienti M hyri në trajtimin në shkurt të 2010 peshon 235 paund tre (3) vjet pas ndërprerjes së xhamave në tetor të 2007.
Para operacionit ajo peshonte £ 285. Ajo ka qenë në trajtim pesë herë më parë dhe pranon të keqpërdorë pilulat e dhimbjes para operacionit. Pesha e saj më e ulët pas operacionit ishte £ 200.
Ajo aktualisht ka muaj 10 të pastër dhe të matur dhe po përdor aminoacidet për menaxherin e simptomave të saj bipolare dhe ankthit.
Rasti 3
J është një femër e dhjamosur e 44 vjeçare e sëmurë që vuan nga hipertensioni, diabeti i tipit 2 joinsulinik të varur, apnea obstruktive e gjumit dhe pezmatim i poshtëm i venës. Në të kaluarën ajo është shtruar në spital për celulitin e përsëritur dhe ka marrë antibiotikë IV. Ajo gjithashtu vuan nga mbrapa kronike afatgjatë dhe dhimbja e gjurit dhe kishte qenë një pacient në programin tonë të menaxhimit të dhimbjeve për disa vite. Gjatë kësaj kohe dhimbja e saj është kontrolluar pak. Ekzaminimi i saj fizik dhe studimet radiologjike sugjerojnë sëmundje degjeneruese të diskut, arthropathia e fytit të përbashkët dhe osteoartriti. Plani i saj i trajtimit përfshinte, humbje peshe, terapi fizike, dhe modalitetet ndërhyrëse. Pasi u përpoq disa medikamente dhe ilaçe joopioide, regjimi i saj përparoi për të përfshirë terapi opioide kronike që ofronte lehtësim të moderuar dhe funksion të përmirësuar. Regjimi i saj mjekësor përbëhej nga pregabalin 75 mg TID, duloxitinë 60 mg / ditë, si dhe oksimorfoni me lëshim kohe dhe një ose dy opioide me efekt të shkurtër për fillimin e shpejtë për dhimbje episodike. Përputhja e saj me këtë regjim ka qenë e jashtëzakonshme me numërimin e duhur të pilulave. Ishte e zakonshme që ajo të kishte pilula dhimbje të mbetura të mbetura çdo muaj. Ajo raportoi të minimizonte përdorimin e analgjezikëve opioidë të shpërtheu, sepse ajo nuk i pëlqente mënyrën se si e ndjenin atë. Si rezultat, medikamentet e saj të zbulimit shpesh nuk kërkonin mbushje. Ekranet e saj të rastësishme të drogës ishin gjithmonë të përshtatshme.
J raportuar të mbipeshë sa më shpejt që ajo mund të mbani mend. Ajo vuajti nga nderimi i ulët i vetëbesimit që ajo ia atribuonte mbipeshës. Në kohën e vlerësimit të kirurgjisë bariatric pesha e saj ishte 348 lbs. Në të kaluarën ajo kishte tentuar dietat e shumta me sukses të kufizuar. Ajo pinte duhan dhe kishte tentuar seriozisht të linte "në raste të shumëfishta" pa sukses. Ajo pranoi të shqetësonte për mundësinë e fitimit të peshës me ndërprerjen e pirjes së duhanit. Motra e saj, babai dhe burri pinë cigare, të gjithë ishin mbipeshë. Ajo nuk ka histori të sjelljeve të detyrueshme, përveçse të ngrënies. J raportuar overeating sidomos kur shqetësuar ose në depresion dhe përjetuar fajin e konsiderueshme më pas. Ajo raportoi se ajo rrallë ndihej e ngopur me përmasa normale. Ajo kishte një histori depresioni për të cilën ajo ishte në falje. Ajo kishte një martesë të qëndrueshme, pa fëmijë dhe ishte punësuar si një infermiere e regjistruar në një repart të kancerit në spital.
Për shkak se pesha e saj po kontribuonte në mënyrë të konsiderueshme për shumë probleme të saj mjekësore, si dhe kronike, J u vlerësua për kirurgji bariatric. Pas përfundimit të suksesshëm të skeletit të para-kirurgjisë dhe programit arsimor, J iu nënshtrua një operacioni të suksesshëm të anashkalimit të stomakut dhe pati një kurs të pashembullt postoperativ. Kur ajo ndoqi deri në klinikën tonë të dhimbjes afërsisht tre javë pas operacionit të saj ajo kishte humbur tashmë 14 kilogramë. Ajo vazhdoi të humbte peshë gjatë muajve të ardhshëm 8 dhe megjithëse ne prisnim që kjo humbje peshe të kishte një efekt pozitiv në kontrollin e dhimbjes, J vazhdimisht u ankua për rritjen e gjurit dhe dhimbjen e shpinës dhe këmbënguli në vazhdimin e medikamenteve të suksesshme. Ajo e quajti klinikën tonë në disa raste duke kërkuar emërime të hershme për shkak të caktimit të konflikteve me punën e saj dhe detyrimet e familjes. Ndryshe nga kirurgjia e mëparshme, J harroi gjithashtu të sillte shishet e saj të pilulës me të në emërimet për numërimin siç është praktika jonë.
Muaj më vonë u përsërit një ekran i rastësishëm i urinës. Kjo ishte e përshtatshme për ilaçet e lirimit të kontrollit të saj, edhe pse zbulimi i saj mungonte. Shpjegimi i saj për këtë mungesë ishte që ajo nuk kishte nevojë për atë për disa ditë para emërimit të saj dhe për këtë arsye nivelet e drogës duhet të kishin rënë në pamundësi. Disa muaj më vonë, një tjetër ekran i rastësishëm i drogës ishte pozitiv për benzodiazepinat. Në fillim ajo këmbënguli që kjo ishte një gabim. Megjithatë, ajo më në fund pranoi të merrte një klonazepam të vetëm disa ditë para emërimit për ankth. Ajo tha se kjo pilulë ishte mbetur nga një recetë shumë e vjetër që ajo nuk kishte arritur të hidhnin. Në vend të klonazepamit. Testimi i konfirmimit GC / MS i cili u kthye disa ditë më vonë ishte pozitiv për metabolitëët e alprazolam, si dhe glucuronide etilike (ETG), një tregues i konsumit të alkoolit brenda disa ditëve të fundit. Megjithëse jo korreluar pikërisht me shkallën e konsumit të alkoolit, niveli i saj i 25,000 ishte shumë më i madh se ndërprerja jonë e 1000 ng / dl. Pasi që marrja e medikamenteve të kontrolluara dhe konsumimi i alkoolit ishte një shkelje e marrëveshjes së saj opioidike, J u thirr dhe iu tha të hyjë menjëherë.
Në fillim J mohoi vlefshmërinë e rezultateve, megjithatë kur u përball me mundësinë e shkarkimit të klinikës ajo pranoi të merrte një Xanax të rastësishëm që ajo mori nga një "mik" dhe "pati një pije të rastit" për ankth. Pas një diskutimi të gjatë të rreziqeve të kombinimit të benzodiazepines me opioidet, sidomos me apnea gjumi të përbashkët dhe rishikimin e politikave klinike me të, J ranë dakord për të ndjekur ASAP me psikiatri për vlerësimin dhe trajtimin e duhur të ankthit të saj. Ajo na siguroi se kjo nuk do të ndodhte më. Ajo mbajti takimin e saj psikiatrik javën e ardhshme dhe psikiatri i saj e rriti duloksitin e saj në 90 mg / ditë, pregabalin e saj në 100 mg, dhe rregulloi që ajo të merrte këshillim dhe të fillonte terapinë e sjelljes njohëse. Më vonë në të njëjtën javë klinika jonë mori një mesazh nga J duke deklaruar se medikamentet e saj ishin vjedhur mbrëmjen e mëparshme dhe duke kërkuar një recetë zëvendësuese. Ajo gjithashtu na kujtoi se kjo nuk kishte ndodhur kurrë në të kaluarën. Ajo u tha për të sjellë një raport të policisë. Kur ajo arriti, ajo kërkoi recetën dhe u zemërua kur u tha se ajo kishte nevojë për të nënshkruar për një takim të plotë dhe një diskutim të ngjarjeve me mjekun e saj. Shenjat e saj jetike ishin të rëndësishme për një rritje të ritmit të zemrës dhe presionin e lartë të gjakut. Nxënësit e saj u zgjeruan dhe ajo dukej e shqetësuar. Kur u tha se ajo kishte nevojë për të siguruar urinë për një ekran të përsëritur të drogës, J u bë jashtëzakonisht i inatosur dhe deklaroi se ajo kishte vuajtur nga gripi dhe kishte përjetuar diarre dhe shqetësime të GI dhe ishte ndoshta shumë i dehidratuar për të siguruar një mostër të urinës. Ne shpjeguam se kjo ishte një kërkesë absolute, dhe e kishte të ulur në dhomën e pritjes dhe të pinte ujë derisa ajo ishte në gjendje ta bënte këtë. Urina që ajo ofroi ishte vërejtur të jetë shumë e holluar, jo shumë më tepër se temperatura e dhomës dhe negative për të gjitha barnat. Kur u përball me këto rezultate, ajo u bë e mërzitur dhe më në fund e pranoi se medikamentet e saj nuk ishin vjedhur, por se ajo i kishte tejkaluar në të vërtetë ato dhe se ajo kishte dalë herët. Për më tepër J rrëfeu se ajo ka shkuar në një klinikë të dhimbjes dhe marrjen e ilaçeve opioide shtesë. Ajo kërkoi që ne vetëm të transferojmë kujdesin e saj atje. Kur thamë se na duhej t'i thërrisnim ata për të diskutuar këto ngjarje, ajo u prish dhe pranoi se ajo ndjeu se kishte zhvilluar një problem me alkoolin dhe opioidet, dhe kishte pirë shumë për gjashtë muajt e fundit dhe duke e fshehur atë nga familja e saj. Ajo deklaroi se ajo u përpoq të linte alkoolin e pijshëm pas ekranit të saj të fundit të urinës pozitive të drogës, por krijoi "shqetësime" dhe nauze. Ajo gjithashtu pranoi se ajo kishte marrë Xanax disa herë në ditë për disa muajve të fundit. Ajo kishte qenë gjithashtu overeating vazhdimisht. Së fundi, ajo pranoi se dhimbja e saj ishte përmirësuar së bashku me humbjen e saj të peshës, megjithatë ajo i kishte zbukuruar simptomat e saj, sepse medikamentet e dhimbjes dukej të ngrinin disponimin e saj dhe ajo ndjeu se ajo nuk mund të bënte pa to. Ajo pranoi se ajo ndihej e pakënaqur, se jeta e saj ishte jashtë kontrollit dhe po përjetonte ndjenja të fajit që rrethonte sjelljen e saj mashtruese dhe kohët e fundit po përjetonte ideacione vetëvrasëse. J donte ndihmë dhe ranë dakord të pranoheshin menjëherë në objektin tonë të detoksifikimit të drogës. Ndërsa në detox, ajo gjithashtu pranoi se ajo kishte filluar kohët e fundit duke devijuar dilaudid ndërsa në punë dhe se një nga kolegët e saj kohët e fundit iu afrua asaj duke pyetur nëse gjithçka ishte në rregull. Ajo ndjeu se ishte vetëm një çështje kohe para se ajo të zbulohej.
Ndërsa në trajtim, J u vendos në buprenorfinë për dhimbje, përqafoi diagnozën e varësisë, filloi të shkonte në takimet AA dhe NA dhe mori një sponsor që e drejtoi atë nëpërmjet hapave 12 të alkoolistëve anonim. Ankthi dhe depresioni i saj është përmirësuar dhe ajo ka vazhduar të marrë pjesë në terapi kognitive / sjellëse ambulatore. Humbja e saj në peshë ka qenë e ngadaltë, por e qëndrueshme dhe pajtueshmëria e saj në klinikën tonë të dhimbjeve ka qenë 100%. Ajo ka marrë pjesë disa herë në javë në terapi aqua. Në këtë kohë J vazhdon të marrë buprenorfinë sublinguale në një dozë prej katër miligramësh çdo tetë orë. Pesha e saj tani është 214 lbs dhe ajo ka nënshkruar një kontratë pesëvjeçare me programin e monitorimit të infermierëve të dëmtuar dhe është optimist për t'u lejuar të kthehen në punë.
Rasti 4
Pesëdhjetë e pesë vjeçar që peshonte 423 lbs para operacionit të anashkalimit stomak. Ai kishte një BMI të 63. Ai ka bërë mirë pas operacionit dhe tani peshon 180 lbs. Ai ka transferuar varësinë e tij ushqimore për të ushtruar. Ai shkon dhe ushtron fetarisht pesë herë në javë. Ai ka drejtuar tashmë gjysmë maratona 2 dhe planifikon të bëjë një maratonë të plotë (26 milje) brenda pak muajsh. Ky është një shembull i varësisë pozitive të transferimit.
Rasti 5
Dyzetvjeçare femra që kishin një anashkalim të stomakut të xhironit për një BMI të 44 pesë muaj më parë. Post operatively ka qenë jo në përputhje me vitaminat e saj dhe ka filluar të pi duhan dhe pirë kafe tepër. Përkundër këshillimit të ndërprerjes së duhanit, ajo vazhdon të përdorë duhanin. Ajo është shpjeguar në rritjen e rrezikut të ulçerës margjinale në pacientët anësorë të stomakut që pinë duhan.
Për shkak të këtyre fenomeneve të reja, në përgjithësi pajtohen nga kirurgët bariatrikë në të gjithë Amerikën që vlerësimet pre-operative të përgjithshme fizike dhe psikologjike të kombinuara me kujdesin e vazhdueshëm mjekësor dhe këshillimin pas operacionit janë kritike për të siguruar rezultatin më të mirë të mundshëm për pacientët që i nënshtrohen kirurgjisë bariatric. Pacientët e ardhshëm mund të kenë një histori të mëparshme ose aktuale të çrregullimeve të ndryshme të shëndetit mendor, duke përfshirë ushqimin e mërzitshëm ose varësinë ndaj cigareve, alkoolit, drogës apo substancave të tjera ilegale; abuzimi i substancave aktive në përgjithësi konsiderohet një arsye për të përjashtuar një pacient nga operacioni. Sidoqoftë, programet e skanimit para-kirurgjik, si testimi gjenetik, në të ardhmen jo shumë të largët, mund të ndihmojnë në identifikimin e personave të prekur nga probleme të tilla [23] dhe t'i lejojë ata të marrin trajtim në mënyrë që ata të mund të kapërcejnë varësinë dhe pastaj të konsiderohen për kirurgji bariatric në të ardhmen.
Mekanizmi i zakonshëm dopaminergjik i sjelljes së ushqimit dhe drogës
Sigurisht, mbarimi i tepërt në individë të trashë ndan ngjashmëri me humbjen e kontrollit dhe sjelljen e sjelljes së drogës që vërehet në substanca të varura nga droga. Mekanizmi i këtyre sjelljeve nuk kuptohet mirë. Megjithatë, studimet e fundit nga Wang et al. [24] me tomografinë e emitimit të pozitronit (PET) në subjektet e varur nga droga dokumentuan reduktime në receptorët striatal dopamin (DA) D2. Në lëndët patologjikisht të trasha, të njëjtët hulumtues [25] gjetën reduktime në receptorët striatal DA D2 të ngjashme me atë në subjektet e varur nga droga. Për më tepër, nivelet e receptorit DA D2 u gjetën të kenë një raport të kundërt me indeksin e masës trupore të subjekteve të trashë. Wang et al [25] supozohet se nivelet e ulëta të receptorëve DA D2 predispozuar subjekteve për të kërkuar për reinforcers; në rastin e subjekteve të varur nga droga, të drogës dhe në rastin e subjekteve të trashë, ushqimi si një mjet për të kompensuar përkohësisht një ndjeshmëri të zvogëluar të qarqeve të rregulluara DA D2 të shpërblimeve. Kuptimi i mekanizmave të përfshirë në marrjen e ushqimit do të ndihmojë në sugjerimin e strategjive për trajtimin e obezitetit. Ky kuptim është hulumtuar nga Stice dhe bashkëpunëtorët që zbulojnë se bartësit e DRD2 A1 allele tregojnë një përgjigje të hapsirë të shpërblimit për ushqim të këndshëm dhe që bartësit e polimorfizmave të D2 dhe Gjeneve D4 me një peshë të fituar të përgjigjes së pështirë në një vit Ndiqe [26-28].
Për më tepër, neurotransmetimi i zvogëluar dopaminergjik kontribuon në uljen e shpërblimit dhe sjelljeve negative të ngrënies në obezitetin. Ndërsa kirurgjia bariatric është terapi më efektive për obezitetin dhe redukton me shpejtësi urinë dhe përmirëson ngopjen nëpërmjet mekanizmave të panjohur pak dihet për aktivitetin dopaminergjik pas kësaj procedure kirurgjikale. Volkow et al [29] hypothesized se neurotransmission dopaminergic do të jetë prekur pas Kirurgjisë Bypass Roux-en-Y-Gastric (RYGB) dhe Vertical Sleeve Gastrectomy (VSG) kirurgji dhe se këto ndryshime do të ndikojnë në sjelljet e hahet dhe të kontribuojnë në rezultatet pozitive nga kirurgji bariatric. Në studimin e tyre, pesha e trupit u zvogëua siç pritej pas operacionit. Disponueshmëria e receptorit DA D2 është ulur pas operacionit. Zvogëlimi i rajonit (mesatarja +/- SEM) ishte 10 +/- 3%, putamen 9 +/- 4%, striatumi i ventralit 8 +/- 4%, hypothalamus 9 +/- 3%, substantia nigra 10 +/- 2%, thalamusi medial 8 + -2%, dhe amygdala 9 +/- 3%. Këto u shoqëruan me ulje të konsiderueshme të insulinës së plazmës (62%) dhe leptinës (41%).
Volkow et al. [29] vë në dukje se zvogëlimi i disponueshmërisë së receptorit DA D2 pasi RYGB dhe VSG më shumë gjasa reflektojnë rritjen e niveleve të shtresës së jashtme të dopaminës. Neurotransmisioni dopaminergjik i avancuar mund të kontribuojë në sjelljen e përmirësuar të ngrënies (p.sh. uria e zvogëluar dhe ngopja e përmirësuar) pas këtyre procedurave bariatric. Sidoqoftë, mund të pasqyrojë gjithashtu një rënie në disponueshmërinë e receptorit të trurit D2 / D3 në afat më të gjatë, i cili do të rrisë përgjegjësinë e varësisë dhe do të çojë në sjelljen e kërkuar të drogës si një transferim i varësisë apo edhe ndër tolerancë. Këto gjetje mund të kenë rëndësi të madhe në shpjegimin e pjesërisht të rrezikut në rritje për sjelljen e kërkimit të drogës pas operacionit bariatric. Sidoqoftë, është hipoteza jonë këtu se fajtori i vërtetë mund të banojë në një gjendje që ne kemi shpikur quajtur RDS dhe paraardhësit e saj gjenetik [30].
Neurogjenetika e RDS si një precedent për ushqimin dhe dëshirat e drogës
Një hipotezë e re për obezitetin epidemik është varësia e ushqimit, e cila është e lidhur me të dy substancat-përdorim dhe çrregullime të hahet. Dëshmitë e reja kanë treguar se ka shumë rrugë dhe paragjykime nervore, hormonale dhe gjenetike që janë të përbashkëta. Studimet funksionale të neuroimaging kanë zbuluar se ushqimi përforcues ka karakteristika të ngjashme me atë të drogës abuzive. Për më tepër, shumë nga ndryshimet e trurit që raportohen për hahet dhe obezitetin janë të dukshme edhe në forma të ndryshme të varësisë. Një konsensus i literaturës sugjeron se mbingarkesat dhe mbipesha mund të kenë një lëvizje të fituar si varësia e drogës në lidhje me motivimin dhe nxitjen, dëshirën, dëshirën dhe pëlqimin. Këto elemente të sjelljes ndodhin pas ekspozimeve të hershme dhe të përsëritura ndaj stimujve. Liu et al [31] arriti në përfundimin se vozitja e fituar për ushqim dhe dobësia relative e sinjalit të ngopjes do të shkaktonin një çekuilibër mes makinës dhe qendrave të urisë / shpërblimeve në tru dhe rregullimin e tyre.
Warren dhe Gold [32] vuri në dukje lidhjen mes obezitetit dhe abuzimit të drogës në përgjigje të një letre nga Kalarchian et al. [33] të cilët zbuluan se rreth 66% e pjesëmarrësve kishin një histori të jetës së të paktën një çrregullimi të aksit, dhe 38% plotësonte kriteret diagnostikuese në kohën e vlerësimit të operacionit bariatric preoperativ. Përveç kësaj, 29% plotësoi kriteret për një ose më shumë çrregullime të aksit II. Axis I psikopatologji, por jo boshti II, ishte pozitivisht i lidhur me BMI dhe as psikiatria e aksit I dhe Axis II u shoqëruan me rezultate më të ulëta në Studimin e Rezultateve Mjekësore 36-Anketa Anketa Shëndetësore e Shkurtër. U konstatua se çrregullimi psikiatrik i tanishëm dhe i fundit DSM-IV (duke përfshirë një sërë sjelljesh të varur) janë të përhapura në mesin e kandidatëve të kirurgjisë bariatric dhe janë të lidhura me obezitet më të madh dhe status më të ulët shëndetësor funksional, duke theksuar nevojën për të kuptuar implikimet e mundshme për përgatitjen dhe rezultatin e kirurgjisë.
Sigurisht, sjelljet e të ngrënit janë të ngjashme me ato të varësive të tjera, pasi që të dyja ndikojnë në nivelet e dopaminës në sistemin mezo-limbik dopaminergjik [34]. Është vërtetuar mirë se ekziston një përhapje në rritje tek personat e trashë që mbajnë DRD2 Taq A1 allele [35-39] dhe ky alel është i lidhur me nivele të ulëta të receptorëve të D2 në individë të trashë [40-43].
Me qëllim të hulumtimit të përhapjes së alel Taq I A1 të gjenit të receptorit dopamin (DRD2) në obezitet me dhe pa komoralitet të përdorimit të substancave, Blum et al [44] hetoi një total prej 40 pacientësh, nga një klinikë ambientale neuropsikiatrike në Princeton, New Jersey, duke gjenotipizuar për praninë ose mungesën e alelit Taq I DRD2 A1. Prevalenca e aleleve të receptorit të dopaminës Taq I A1D2 (DRD2) u përcaktua në 40 femra dhe meshkuj të trashë të Kaukazit. Në këtë mostër me një BMI mesatare 32.35 +/− 1.02, aleli A1 i gjenit DRD2 ishte i pranishëm në 52.5% të këtyre subjekteve obezë. Për më tepër, ata zbuluan se në 23 subjekte të trashë që kishin çrregullim të përdorimit të substancave shoqëruese, prevalenca e alelit DRD2 A1 u rrit ndjeshëm në krahasim me 17 subjektet e dhjamit pa çrregullim të përdorimit të substancave shoqëruese. Aleli DRD2 A1 ishte i pranishëm në 73.9% të subjekteve të trashë me çrregullim të përdorimit të substancave shoqëruese krahasuar me 23.5% në subjekte të dhjamosur pa çrregullime të përdorimit të substancave shoqëruese. Për më tepër, kur vlerësuam ashpërsinë e përdorimit të substancave (alkoolizmi, varësia nga kokaina, etj) rritja e ashpërsisë së përdorimit të drogës rrit prevalencën e alelit Taq I DRD2 A1; ku 66.67% (8/12) e provave më pak të rënda zotëruan alelin A1 krahasuar me 82% (9/11) të rasteve më të rënda. Analizat e trendit linear treguan se përdorimi në rritje i barnave ishte i lidhur pozitivisht dhe në mënyrë të konsiderueshme me klasifikimin e aleleve A1 (p <0.00001). Këto të dhëna paraprake sugjerojnë se prania e alelit DRD2 A1 konfirmon rritjen e rrezikut jo vetëm për mbipesha, por edhe për sjellje të tjera të varësisë që mbështesin më tej mbështetjen e përbashkët për varësinë nga ushqimi dhe droga. Prandaj, këta individë përdorin ushqim për të rritur nivelet e tyre të dopaminës fillimisht përmes përforcimit pozitiv, por dytësor për shkak të një përgjigjeje të qarqeve shpërblyese ndaj ushqimit të shijshëm siç tregohet nga grupi Stices [26-28] që shkakton një sinjal të dobët të ngopjes që çon në shtim në peshë. Sigurisht që është treguar se aktiviteti i dopaminës në tru mund të lidhet me sjelljen jonormale të hahet, hahet hahet dhe çrregullime të tjera të hahet, duke përfshirë bulimia [45-47]. Për sa i përket gjenetikës dhe çrregullimeve të ngrënies, ka pasur një sërë studimesh shoqëruese që lidhin lloje të ndryshme të çrregullimeve të hahet me polimorfizmat e gjeneve të kandidatëve: serotonergic [48-51], receptorët e opiates dhe peptidet [52-57] dhe GABA [58-60].
Dihet se shumë gjene përfshihen në çrregullime komplekse të sjelljes duke përfshirë sjelljet e varësisë Li et al. [61] kryen një meta-analizë të gjeneve 396 që u mbështetën nga dy ose më shumë elementë të pavarur të provave për të identifikuar shtigjet molekulare 18 që u pasuruan statistikisht në mënyrë të konsiderueshme, duke mbuluar ngjarjet e sinjalizimit në rrjedhën e sipërme dhe efektet e rrjedhës së poshtme. Pesë rrugë molekulare të pasuruara në mënyrë të konsiderueshme për të katër llojet e ndryshme të drogave me drogë u identifikuan si rrugë të zakonshme, të cilat mund të jenë bazë e veprimeve të përbashkëta shpërblyese dhe të varësisë, duke përfshirë dy të reja. Në hartën e tyre të gjeneve ata gjetën që të gjitha rrugët të çojnë në dy neurotransmetues të përbashkët glutamate dhe dopamine.
Kështu, neurotransmetuesi kryesor i varësisë, DA, ka veprim specifik të vendit që rregullon marrjen e ushqimit dhe përforcon efektet e ushqimit [62]. Si Stice et al. [63] dhe të tjerët [64] kanë sugjeruar që dopamina është e nevojshme për të filluar procesin e vakteve. Ajo vepron në zonën paraballore, hypothalamus medial ventral dhe bërthamë Arcade për të reduktuar marrjen e ushqimit dhe për të parandaluar hyperphagia, e cila nga ana e tij është ndikuar nga leptin, insulinë dhe hormoneve të tjera [64]. Blum dhe ari [65] kanë nxjerrë në pah se ndërprerjet në funksionin e DA mund t'i predispozojnë individë të caktuar në sjellje të varësisë dhe obezitetit.
Modelet e kafshëve të varësisë ushqimore
Është interesante se modelet e kafshëve kanë treguar se predispozita ndaj varësisë ushqimore në pasardhësin e saj është shkaktuar nga ushqimi i ushqimit të nënave të majta të miellit që përbëhet nga ushqime të yndyrshme, me sheqer dhe të kripur gjatë shtatëzanisë dhe laktacionit [67]. Pasardhësit e gjurit treguan një rritje të peshës dhe BMI në krahasim me kontrollet, ndërsa nënat e tyre shfaqeshin duke ngjetur dhe duke ngrënë ushqim junk [67]. Këto vëzhgime mund të kenë rëndësi për nënat shtatzëna pas operacionit bariatric në aspektin e dietës në mënyrë që ata të kenë fëmijë të shëndetshëm me oreks normale dhe peshë. Përderisa mbrohet një dietë e shëndetshme gjatë shtatëzanisë, problemi mund të jetë më kompleks. Duhet të shqyrtohet edhe efekti i mundshëm i gjenetikës hipodopaminergjike në nënën shtatzënë, e cila mund të kundërshtojë advokimin e një diete të shëndetshme në një afat të gjatë. Avena et al. [68] ka gjetur dëshmi të qarta se sheqeri ka atribute të varur që kur liron të dyja opioidet dhe dopaminat, të cilat janë karakteristikë e neurochemicals varësisë. Për më tepër, autorët e njëjtë [68] sheqer të klasifikuar si një substancë Addictive sepse ajo ndjek rrugën tipike varësisë që sipas Blumenthal dhe Gold [69] dhe Liu et al [31] përbëhet nga binging, tërheqje, mall dhe ndër-ndjeshmëri. Në fakt, ndër-sensibilizimi u vërejt në rats duke treguar lëvizjen nga sheqeri në drogë [70]. Puna e çuditshme e kohëve të fundit nga Cantin et al. [71] zbuloi se kokaina është e ulët në shkallën e vlerës së shumicës së madhe të minjve, pranë përqendrimeve më të ulëta të ujit të ëmbël. Përveç kësaj, një analizë retrospektive e të gjitha eksperimenteve gjatë viteve të kaluara të 5 zbuloi se pa marrë parasysh se sa e rëndë ishte e kaluara përdorimi i kokainës, shumica e minjve me gatishmëri heqin dorë nga përdorimi i kokainës në favor të alternativës sondrake (Saccharin). Vetëm një pakicë, më pak se 15% në nivelin më të rëndë të përdorimit të kokainës së kaluar, vazhdoi të merrte kokainë, madje edhe kur ishte i uritur dhe ofroi një sheqer natyral që mund të lehtësonte nevojën e kalorive. Më e rëndësishmja Koob dhe Le Moal [72] sugjerojnë se sensibilizimi dhe ndërlidhja janë të domosdoshme për fillimin e çdo forme të varësisë dhe si sheqer i përshtatet këtij modeli.
Në aspektin e tërheqjes është me interes që tërheqja nga sheqeri të nxisë pabarazitë në të dyja acetilkolinën dhe dopamin të ngjashme me tërheqjen e opiumit. Në mënyrë të veçantë, Avena et al [73] konstatoi se minjtë që kalonin në tërheqjen nga sheqeri që përdorin mikrodializë zbuluan një rritje të njëkohshme të acetilkolinës ekstracelulare dhe zvogëlimin e lirimit të dopaminës në predominimin e nucleus accumbens. Të gjeturat sugjerojnë se një dietë e bingeing në sucrose dhe chow ndjekur nga agjërimi krijon një shtet që përfshin ankthi dhe ndryshuar accumbens dopamine dhe ekuilibër acetilkolinës. Kjo është e ngjashme me efektet e naloksonit, duke sugjeruar tërheqjen e ngjashme me opiat. Ky mund të jetë një faktor në disa çrregullime të ngrënies.
Ndërsa ka ngjashmëri midis ushqimit dhe drogës në kuptim të varësisë, të tjerët kanë argumentuar vlefshmërinë e saj si një model i trashje në bazë se ushqimi në vetvete nuk është një drogë psikoaktive [74]. Meqë tha, Seminari i Universitetit të Kolumbias mbi Sjelljen e Sjelljes, epidemia e obezitetit propozoi shkaqe të ndryshme, njëra prej të cilave është koncepti i "varësisë ushqimore". Ky koncept është debatuar fuqishëm në media [75] si dhe në komunitetin shkencor [76-77].
Kriteret në Manualin Diagnostik dhe Statistikor të Çrregullimeve Mendore, Botimi i Katërt (DSM-IV) që kanë të bëjnë me abuzimin e substancave janë zbatuar gjithashtu për varësinë ndaj ushqimit tek njerëzit nga Gearhardt et al. [78]. Përsa i përket sheqerit duke u konsideruar si një substancë psikoaktive, ekzistojnë llogari klinike në të cilat personat e identifikuar nga ushqimi përdorin ushqimin për të vetë-mjekuar; ata shpesh hanë në mënyrë që të shpëtojnë një shtet negativ humor [79]. Autorët më tej pohojnë se overeating mund të përshkruhet si një varësisë për ushqime të rafinuara që përputhet me kriteret DSM-IV për çrregullime të përdorimit të substancave. Raportet nga personat e vetë-identifikuar të ushqyerit ilustrojnë sjelljet që përputhen me kriteret 7 DSM-IV për çrregullimet e përdorimit të substancave [79]. Ky nocion i përbashkët është konfirmuar nga studimet që tregojnë se mallrat e ushqimit në peshë normale dhe pacientët e trashë aktivizojnë zonat e trurit të ngjashme me ato të treguara në kërkimin e drogës [25,80].
Në një përmbledhje të kohëve të fundit nga Nicole Avena [81ku ajo përmblodhi provat për "varësinë e ushqimit" duke përdorur modelet e kafshëve të lehta që hanë ajo përcaktuar në mënyrë adekuate bingeing, tërheqje dhe mall duke paraqitur dëshmi duke përdorur një model të kafshëve të saharozës ose gllabërimit të glukozës.
Avena et al [82] kryen analizë duke përdorur shprehjen e gjeneve të gjeneve dhe PANTHER në gjenet unike 152 që rezultojnë në një total të caktimeve të 193 të renditura në kategoritë 20. Vlen të përmendet se grupi i ngrënies së saharozës në krahasim me grupin ad libitum saharoze rezultoi në grupe grumbulluese të gjeneve gjenetike. Këto gjetje duket të jenë konvergjente kur merret parasysh neurotransmetuesit e përfshirë në rrjetet e shpërblimit të trurit (p.sh. serotonin, endorfine, GABA, dopamine, kanabinoide, acetilkoline) në mënyrë specifike kaskadën e shpërblimit të trurit [83] dhe RDS [30] Në mënyrë interesante, Avena et al gjetën ndryshime të konsiderueshme midis grupeve binge dhe ad libitum saharoze në një numër rrugësh neurotransmetuese për shembull: Sinjalizimi i receptorit kolinergjik-CREB (P <0.001677); Sinjalizimi i receptorit të leptinës –ELK-SRF (P <0.001691); Dopamine D2 Receptor – sinjalizimi AP-1 / CREB / ELK-SRF (P <0.003756); Sinjalizimi i serotonin-Fos (P <0.00673); Sinjalizimi i kanabinoidit –AP1 / EGR (p <0.015588) dhe sinjalizimi i receptorit opioid –CREB / ELK-SRF / Stat3 (P <0.01823). Këto zbulime të ndryshimeve të rëndësishme në gjenet neurotransmetuese në grupin e ngrënies së tepërt në krahasim me grupin ad libitum sigurojnë prova të rëndësishme për të sugjeruar përfshirjen e qarkut të shpërblimit të trurit në ngrënien e tepërt në vetvete. Këto rezultate tek kafshët mund të kenë rëndësi për ngrënien e tepërt te njerëzit, i cili është një nëntip i RDS.
Shpërblimi i mungesës dhe varshmëria e ushqimit: Komonomi neurokimik ndaj drogës së abuzimit
Në 1996 bashkëpunëtorët e mi dhe unë shpiku termin RDS që po shfaqet si një shpjegim i pranueshëm i ndërlidhjes së sjelljeve impulsive - kompulsive dhe problematike [30]. Në atë kohë ne përdorëm teoremen e Bayes për të parashikuar substancën e ardhshme dhe sjelljen e devijimit që kërkonte. Sistemi dopaminergjik, dhe në veçanti receptori dopamin D2, është përfshirë thellësisht në mekanizmat e shpërblimit në qarkun mezo-limfatik të trurit. Disfunksioni i receptorëve D2 dopamine çon në substancë aberante (alkool, drogë, duhan dhe ushqim) që kërkon sjellje. Dekada të hulumtimit tregojnë se gjenetika luan një rol të rëndësishëm në cenueshmërinë ndaj sjelljes së rëndë të kërkimit të substancave. Ne propozuam që variantet e gjenit të receptorit D2 dopamine (DRD2 A1 allele) janë përcaktues gjenetik të rëndësishëm gjenetik në parashikimin e çrregullimeve të varësisë. Në atë studim vlera parashikuese për sjelljet e ardhshme RDS në subjektet që mbanin DRD2 Taq A1 allele ishte 74%84]. Pas këtij raporti shumë studime kanë mbështetur këtë koncept që lidh dëshirën e ushqimit me sjelljen e drogës së drogës duke përdorur mjetet neuroimaging [85-86].
Është e dukshme që ndërsa shumë gjene janë të përfshirë në sjelljet RDS, receptori dopamin D2 luan një rol të madh [87]. Johnson dhe Kenney zbuluan sjellje të përhershme të ushqyerjes në rats të trashë por jo të ligët, të matur si konsum ushqimi i pëlqyeshëm që ishte rezistent ndaj përçarjes nga një stimul i avulluar i kushtëzuar. Receptorët Striatal dopamine D2 u redreguluan në minjtë e trashë, dhe janë raportuar në njerëz patologjikisht obezë [25] dhe njerëz të varur nga droga. Për më tepër, ndërhyrja lentivirus-mediated e receptorëve striatal D2 shpejt përshpejtuar zhvillimin e deficiteve të shpërblimeve si të varësisë dhe fillimin e kërkimeve ushqimore të detyruar si në minjtë me qasje të zgjatur në ushqim të shijshëm me yndyrë të lartë. Këto të dhëna tregojnë se konsumimi i tepërt i ushqimit të pëlqyeshëm shkakton reagime neuroadaptive të ngjashme me varësinë në qarqet e shpërblimit të trurit dhe nxit zhvillimin e ngrënies së sëmurë. Autorët sugjerojnë se mekanizmat e zakonshëm hedonik mund të krijojnë në këtë mënyrë obezitetin dhe varësinë e drogës. Vlen të përmendet se të tjerët gjetën zbrazjen selektive të BDNF në hypothalamus ventromedial (VMH) të minjve rezultuan në sjellje hiperfagjike dhe obeziteti. Sidomos Cordeira et al. [88] konstatoi se shprehja e BDNF dhe TrkB mRNA në zonën tegmentale ventral të minjve të tipit të egër ishte ndikuar nga konsumimi i ushqimit të shijshëm, me yndyrë të lartë. Për më tepër, regjistrimet amperometrike në fetë e trurit të minjve të varfëruara nga deficitet e zbuluara të BDNF qendrore të zbuluara në lirimin e evokuar të dopaminës në shell nucleus accumbens (NAc) dhe striatum dorsal, por sekrecion normal në thelbin e NAc. Për më tepër Lobo et al [89] kohët e fundit tregoi se aktivizimi i DNUMX + neuroneve, duke imituar humbjen e TrkB, eliminon shpërblimin e kokainës, me efekte të kundërta të nxitura nga aktivizimi i DNUMX + neuroneve. Këto rezultate ofrojnë njohuri për kontrollin molekular të aktivitetit D2 + dhe D1 + neuronale si dhe kontributin e nivelit qarkor të këtyre llojeve të qelizave në shpërblimin e kokainës.
D2 dopamine receptor është lidhur me kënaqësi, dhe DRD (2) A1 allele është referuar si një gjen shpërblim [90]. Dëshmia sugjeron që ekziston një ndërveprim trepalësh që përfshin mungesën e receptorit dopamin, një prirje për të abuzuar me alkoolin dhe ndjeshmëri të reduktuar ndaj shpërblimeve. Ky ndërveprim mbështetet shumë në karakteristikat gjenetike të individit, me grupe etnike të caktuara që kanë një tendencë më të madhe ndaj alkoolizmit sesa të tjerët. DRD (2) ka qenë një nga më të gjerësisht të studiuar në çrregullimet neuropsikiatrike në përgjithësi, dhe në alkoolizëm dhe varësi të tjera në veçanti. Geni dopamin D2, dhe sidomos aleli i tij TaqI A1 gjithashtu mund të përfshihen në simptoma komorbide të çrregullimeve të personalitetit antisocifik, kërkimi i lartë i risi, trashje, bixhozi dhe tipare të ngjashme [91]. Sistemi mesocorticolimbic dopaminergic pathways luan një rol veçanërisht të rëndësishëm në ndërmjetësimin e përforcimit nga drogat e abuzuara dhe mund të jetë një emërues i përbashkët për varëshme të tilla si alkoolizmi [92].
Kur disfunksionet e sistemit të shpërblimit mesokortikolimik (ndoshta të shkaktuara nga variante të caktuara gjenetike), rezultati përfundimtar është RDS dhe sjelljet e mëvonshme të kërkimit të drogës. RDS i referohet ndarjes së kaskadës së shpërblimit dhe sjelljes aberante, për shkak të ndikimeve gjenetike dhe mjedisore [30]. Alkooli dhe droga të tjera të abuzimit, si dhe përforcuesit më pozitivë, shkaktojnë aktivizimin dhe lirimin neuronal të dopaminës së trurit, të cilat mund të ulin ndjenjat negative dhe të kënaqin dëshirat anormale. Një mungesë ose mungesë e receptorëve të D2 pastaj predispozon individët në një rrezik të lartë për sjellje të shumta të varur, impulsive dhe kompulsive. Megjithëse neurotransmetuesit e tjerë (p.sh., glutamati, acid gama-aminobutirik (GABA) dhe serotonin) mund të jenë të rëndësishëm në përcaktimin e efekteve shpërblyese dhe nxitëse të etanolit, dopamine mund të jetë kritike për fillimin e dëshirës për drogë dhe ushqim dhe për rivendosjen e përdorimit të substancave gjatë abstinencës së zgjatur [93].
Hulumtimi i qasjeve të ndryshme të trajtimit për pjesën më të madhe zbulojnë rezultate të dobëta në drejtim të parandalimit të recidivës dhe urisë së vazhdueshme të drogës. Terapitë farmakologjike për varësinë e drogës kanë patur sukses të kufizuar sepse këta agjentë të fuqishëm janë fokusuar në mirëmbajtjen ose ndërhyrjen në euforinë e drogës në vend të korrigjimit ose kompensimit të deficiteve të sistemit para-morbid të dopaminës. Blum dhe ari [66] propozoi një ndryshim të paradigmës në banim, jo-rezidencial dhe pas kujdesin që përfshinte përfshirjen e testimit gjenetik për të identifikuar alleles të rrezikut të shoqëruar me stimulimin e receptorit të D2 duke përdorur neurotoksimin e prekësorëve të aminoacideve - enkeflinaza -catecholamine -metiltransferaza (COMT). Një formulim i tillë natyral por terapeutik nutraceutical potencialisht shkakton lirimin DA mund të shkaktojë indukimin e mRNA-së të drejtuar nga D2 dhe përhapja e receptorëve D2 tek njerëzit që përfshijnë KB220Z me gojë. Ata hypothesized më tej se kjo përhapjen e receptorëve D2 nga ana e tij do të shkaktojë zbutjen e sjelljes drogës si mall. Së fundi, këto koncepte presin studimet neuro-imaging të kërkuara për konfirmim. Ndërkohë studime shumë të fundit mund të hedhin dritë të re dhe qasje të mundshme terapeutike [94].
Rezultatet pozitive të demonstruar nga imazhet sasiore elektroencefalografike (qEEG) në një studim të kryqëzuar të rastësishëm të rastësishëm, të trefishtë, të kontrolluar me placebo, që përfshinin orën, treguan një rritje në valët alfa dhe aktivitet të ulët beta në rajonin e trurit të parietal. Duke përdorur statistikat t, dallimet e dukshme mes placebo vs KB220Z vazhdimisht ka ndodhur në rajonet frontale në javë një dhe pastaj përsëri në javën e dy të analizës (Figura 1)
Perspektivat e kirurgjisë bariatric në përgjigje të rritjes së transferimit të varësisë (ndër-tolerancës)
Vlerësimet gjithëpërfshirëse fizike dhe psikologjike para operative të kombinuara me kujdesin e vazhdueshëm mjekësor dhe këshillimin pas operacionit janë kritike për të siguruar rezultatin më të mirë të mundshëm për pacientët që i nënshtrohen kirurgjisë bariatric. Pacientët e ardhshëm të humbjes së peshës mund të kenë një histori të mëparshme ose të tanishme të çrregullimeve të ndryshme të shëndetit mendor, duke përfshirë ushqimin e mërzitshëm ose varësinë ndaj cigareve, alkoolit, drogës apo substancave të tjera ilegale; abuzimi i substancave aktive në përgjithësi konsiderohet një arsye për të përjashtuar një pacient nga operacioni. Megjithatë, programi i skanimit para-kirurgjik mund të ndihmojë identifikimin e personave të prekur nga probleme të tilla dhe t'u lejojë atyre të marrin trajtim në mënyrë që ata të mund të kapërcejnë varësinë dhe pastaj të konsiderohen për kirurgji të humbjes së peshës në të ardhmen.
Procesi i rimëkëmbjes fizike pas kirurgjisë bariatrike dhe nevoja për t'iu përshtatur ndryshimeve të mëdha të jetës që vijnë nga procedura krijojnë stres. Anstrom et al. [98] konstatoi se konfrontimet agresive në minjtë e mposhtur shoqërohen me rritjen e transmetimit fasik dopamin në rrugën mesolimbike duke sugjeruar rolin e stresit në transmetimin e dopamines [98]. Meqë dihet mirë se stresi redukton dopamin neuronal [98] është e mundshme që pacientët të mund të zhvillojnë ose rizhvillojnë problemet e sjelljes së sëmurë si përgjigje ndaj atyre presioneve kur mbarimi i ushqimit nuk është më një opsion. Në të vërtetë, ka edhe hulumtime që sugjerojnë se personat që kanë kaluar psikoterapi të mëparshëm ose këshillime të tjera për sjellje të varësisë, mund të bëjnë veçanërisht pas humbjes së peshës, pasi që ata kanë mësuar tashmë teknika të përballimit pozitiv.
Çdokush që vendos për një program të kirurgjisë bariatric duhet të konsiderojë disponueshmërinë e shërbimeve të fokusuara në përforcimin e shëndetit mendor. Psikiatër / psikologë të dedikuar për pacientët e kirurgjisë bariatric janë pjesë përbërëse e një ekipi klinik të kërkuar. Përveç rolit të tyre në vlerësimin paraprak, ata mbajnë kontakte të ngushta me pacientët pas operacionit, e cila u lejon atyre t'u përgjigjen pyetjeve, të ofrojnë terapi dhe të mbështesin dhe të identifikojnë çdo zakon shqetësues në zhvillim dhe nevojën për ndërhyrje për të parandaluar evolucionin e një problemi të rëndësishëm .
Kirurgjia bariatric është një procedurë e modifikimit të jetës dhe potencialisht jetëgjatësi, por personat që e konsiderojnë këtë ndërhyrje kirurgjikale për obezitetin duhet të bëhen plotësisht të arsimuar rreth rreziqeve të mundshme dhe të përgatiten për sfidat me të cilat do të përballen më pas. Këshillimi i vazhdueshëm dhe pjesëmarrja në aktivitetet e grupit mbështetës mund të ndihmojnë në forcimin e shëndetit emocional dhe në asistencën e pacientëve në zhvillimin e strategjive të përballimit pozitiv. Individët që përfitojnë nga këto programe për të bërë ndryshime të domosdoshme në mënyrën e tyre të jetesës dhe zakoneve dietike, do të shërbejnë mirë, jo vetëm duke ulur çdo rrezik për zhvillimin e problemeve të reja të sjelljes së detyruar, por duke rritur shanset e tyre për një rezultat të përgjithshëm të suksesshëm pas operacionit bariatric.
Lidhja e alkoolit dhe obezitetit
Nuk është për t'u habitur që ekziston një lidhje midis obezitetit dhe alkoolizmit në Shtetet e Bashkuara dhe në mbarë botën. Sigurisht lidhja qëndron në paraardhësit gjenetikë, pjesërisht duke çuar në një funksion hypodopaminergjik në qarqet e shpërblimit të trurit. Trashëgimia e trashëgimit [99] është midis 40-70% dhe alkoolizmit [100] është midis 30-47% respektivisht.
Prevalenca e obezitetit në Shtetet e Bashkuara është dyfishuar në tre dekadat e fundit, nga 15% në 1976-1980 në 33% në 2003-2004 [101]. Në përputhje me këtë, ka pasur një rritje të dukshme të rrezikut të vdekjes së parakohshme për shkak të sëmundjes së lidhur me trashje dhe kontributi relativ i vdekshmërisë që i atribuohet obezitetit ndaj totalit të vdekjeve të SHBA u rrit ndjeshëm ndërmjet 1990 dhe 2000 [102,103].
Ndër faktorët që mund të kontribuojnë në cenueshmërinë diferenciale të overeating në një mjedis obesigenic është një mangësi në kontroll impuls, ndoshta lidhur me dallimet individuale në ndjeshmëri ndaj shpërblimeve neurochemical. Karakteristikat impulsive, kompulsive dhe të varësisë janë karakteristikat e çrregullimeve të përdorimit të substancave dhe ngjashmëritë e sjelljes dhe neurobiologjisë midis obezitetit të lidhur me overeating dhe çrregullimeve të përdorimit të substancave janë dokumentuar në vitet e fundit dhe janë quajtur sindromi i Shpërblimit të Shpërblimit [30]. Çrregullimet e përdorimit të substancave dhe obeziteti i lidhur me mbidozimin janë komplekse dhe mesatare trashëguese; të dyja ndikohen nga disponueshmëria dhe qasja në substanca shumë të përforcuara (si droga ose ushqime të shijshme), të dyja janë të përkeqësuar nga stresi dhe të dyja të çojnë në adaptime neurobiologjike të moduluara dopamine [104]. Studimet vëzhguese dhe laboratorike kanë zbuluar lidhje midis karakteristikave impulsive dhe overeating, si dhe një preferencë për ushqime shumë të shijshme (p.sh., ëmbël, i kripur, ose yndyror). Prandaj, është e mundshme që individët në rrezik për çrregullimet e përdorimit të substancave janë ndikuar në mënyrë të diferencuar nga epidemia e trashje në Shtetet e Bashkuara [105,106].
Kohët e fundit, Grucza et al. [107] vlerësoi lidhjen midis obezitetit dhe alkoolizmit në Shtetet e Bashkuara dhe zbuloi se në 2001–2002, gratë me një histori familjare të alkoolizmit (e përcaktuar si prindër bijë ose vëlla ose motër me histori të alkoolizmit ose problemeve të alkoolit) kishin shanse 49% më të larta të vuajnë nga mbipesha sesa ata pa histori familjare (raporti i mosmarrëveshjeve, 1.48; interval besimi 95%, 1.36-1.61; P <.001), një rritje shumë e konsiderueshme (P <.001) nga raporti i mosmarrëveshjeve prej 1.06 (95% interval i besimit, 0.97-1.16) vlerësuar për 1991-1992. Për burrat në vitet 2001–2002, shoqata ishte e konsiderueshme (raporti i mosmarrëveshjeve, 1.26; interval besimi 95%, 1.14–1.38; P <.001) por jo aq i fortë sa për gratë. Grucza etj. [107] sugjeroi që rezultatet e tyre të japin mbështetje epidemiologjike për një lidhje midis rrezikut familjar të alkoolizmit dhe obezitetit në femra dhe ndoshta në meshkuj. Kjo lidhje ka dalë në vitet e fundit dhe mund të rezultojë nga një ndërveprim ndërmjet një ambienti të ndryshueshëm ushqimor dhe predispozicion ndaj alkoolizmit dhe çrregullimeve të lidhura.
Përfundim
Trashja është një epidemi në rritje në botën perëndimore dhe po shfaqet si sëmundja më e dobët e kohëve moderne, si dhe shkaku kryesor i vdekjes së parandalueshme. Kirurgji bariatric, ose kirurgji humbje peshe, përfshin një shumëllojshmëri të procedurave të kryera për njerëzit që janë të trashë. Kirurgjia bariatric është menduar për subjektet me BMI ≥ 40 kg / m (2) ose ≥ 35 kg / m (2) me bashkë morbiditet
Disa studime të kohëve të fundit raportojnë rënie në vdekshmërinë dhe ashpërsinë e kushteve mjekësore pas operacionit bariatric. Studimet afatgjata tregojnë se procedurat shkaktojnë humbje të konsiderueshme afatgjatë të peshës, shërim nga diabeti, përmirësim në faktorët e rrezikut kardiovaskular dhe reduktim në vdekshmërinë e 23% nga 40%. Tani, megjithatë, pas shumë vitesh të operacioneve të suksesshme bariatric, klinicistët po vëzhgojnë dhe raportojnë një fenomen të ri: që disa pacientë po zëvendësojnë overeatingjen e sëmurë me çrregullime të reja të sëmurë dhe me varësi.
Zmadhimi dhe mbipesha mund të veprojnë si faktorë mbrojtës duke zvogëluar shpërblimin e barnave dhe sjelljet e varësisë ndoshta për shkak të ngjashmërive të zakonshme neurokirurgjike. Në modelet e kafshëve të varësisë, tërheqja nga sheqeri shkakton pabarazitë në të dyja acetilkolinën dhe dopamin të ngjashme me tërheqjen e opiumit. Shumë studime njerëzore neuroimaging kanë mbështetur konceptin e lidhjes së dëshirës ushqimore me sjelljen e drogës.
Më parë laboratori ynë shpiku termin RDS dhe raportoi se vlera parashikuese për sjelljet e ardhshme RDS në subjektet që mbanin DRD2 Taq A1 allele ishte 74%. Ndërsa gjenet polifonike luajnë një rol në RDS, ne kemi nxjerrë gjithashtu përfundimin se ndërprerjet në funksionin e dopaminës mund të predispozitojnë individë të caktuar në sjelljet e varësisë dhe obezitetin. Tani dihet se historia familjare e alkoolizmit është një faktor i rëndësishëm rreziku për obezitetin. Prandaj, po hypothesize that RDS është shkaku kryesor i transferimit të varësisë ushqimore për varësi të tjera dhe potencialisht shpjegon këtë fenomen të ri të përbashkët pas kirurgjisë bariatric.
Mirënjohje
Shkrimi i këtij dokumenti u mbështet në pjesë nga grantet e NIAAA-s R01 AA 07112 dhe K05 AA 00219), dhe nga Shërbimi i Kërkimeve Mjekësore të VA në MO-B.
Autorët janë mirënjohës për komentet dhe redaktimet e Margaret Madigan. Autorët janë mirënjohës për grafikun e siguruar nga Margaret Madigan. Ne e vlerësojmë ndihmën e formatimit dhe dorëzimit të Uma Damle. Ne jemi borxhlinj për zhvillimin e raportit të rastit të siguruar nga Siobhan Morse i G & G Holistic Addiction Treatment Centre, North Miami Beach, Florida. Ky dorëshkrim fillimisht u frymëzua nga Dr. Roger Waite.
Shënimet
Ky është një artikull me akses të hapur sipas kushteve të Licencës së Attribution Creative Commons, e cila lejon përdorimin, shpërndarjen dhe riprodhimin e pakufizuar në çdo medium, me kusht që autori dhe burimi origjinal të kreditohen.
Konflikti i Interesit
Kenneth Blum, PhD zotëron patentat që lidhen me KB220Z dhe ka siguruar LifeGen, Inc, San Diego, California me të drejta ekskluzive në të gjithë botën. Kenneth Blum zotëron aksione në LifeGen, Inc. John Giordano është një partner Lifegen, Inc. Asnjë autor tjetër nuk pretendon ndonjë konflikt interesi.
;