Një përmbledhje e çrregullimeve të lojërave të fatit dhe çrregullimeve të përdorimit të substancave (2016)

Autorët Rash CJ, Weinstock J, Van Patten R

• Marrë 18 shtator 2015
• Pranohet për publikim 22 2015 dhjetor
• Publikuar 17 mars 2016 Vëllimi 2016: 7 Faqet 3-13
• DOI http://dx.doi.org/10.2147/SAR.S83460
• Kontrolluar për plagjiaturë Po
• Rishikimi nga Single-verbër
• Rishikuesit e kolegëve të miratuara nga Dr Thomas F. Hilton
• Komente komentues të kolegëve 3
• Redaktori që miratoi botimin: Dr Li-Tzy Wu

Prezantimi

Çrregullimi i lojërave të fatit (GD) është një model i vazhdueshëm i keqadaptiv i lojërave të fatit që rezulton në dëmtime ose shqetësim të rëndësishëm klinik.¹ Për të përmbushur kriteret, individët duhet të shfaqin katër ose më shumë nga nëntë simptomat brenda një periudhe 12-mujore. GD mund të paraqitet si episodik ose i vazhdueshëm dhe vlerësohet si i butë, i moderuar ose i rëndë sipas numrit të simptomave të miratuara. Në edicionin e pestë të Manuali diagnostik dhe statistikor i çrregullimeve mendore (DSM-5),¹ kumari patologjik u emërtua GD dhe u ri-kategorizua nga një çrregullim i kontrollit të impulsit në një çrregullim të lidhur me varësinë, duke theksuar konceptualizimet e gjata të GD si një varësi. Lidhjet midis GD dhe çrregullimeve të përdorimit të alkoolit dhe drogës (AUD / DUD) janë të shumta dhe përfshijnë kritere analoge diagnostikuese, norma të larta komorbiditeti, baza të përbashkëta gjenetike, efekte të ngjashme neurobiologjike dhe qasje të përbashkëta të trajtimit. Për qëllimet e këtij rishikimi, AUD i referohet ose abuzimit me alkool ose varësisë dhe DUD i referohet ndonjë abuzimi të drogës ose jo-mjekësisë (nontobacco, nonalcohol) ose varësisë nga varësia nëse nuk shprehet ndryshe. Në dritën e riklasifikimit të GD si varësia e parë e sjelljes jo substanciale, ky punim do të ofrojë një pasqyrë të lidhjeve të mundshme ndërmjet GD dhe AUD / DUD nga etiologjia në qasjet e trajtimit me theks në fushat e ndikuara nga DSM-5 klasifikimi.

Kriteret diagnostike

Ndërthurja e rëndësishme e ndërtimit është e pranishme DSM-5 GD dhe AUD / DUD, duke pasur parasysh se origjinali DSM-III kriteret e lojërave të fatit u modeluan kryesisht në kriteret e varësisë së substancave të kohës.² Megjithatë, dallimet e rëndësishme ekzistojnë në të dy grupet diagnostike, dhe, rrjedhimisht, DSM-5 çrregullimi i përdorimit të substancave (SUD) Grupi Punues rekomandon miratimin e DSM-IV Kriteret e GD me modifikime sesa përshtatjen e kritereve SUD për GD.³ In Tabela 1, ne listojmë kriteret për GD dhe AUD, duke theksuar artikuj të mbivendosjes ose përmbajtjeve të ngjashme. Artikujt me mbivendosjen më të fortë të përmbajtjes përfshijnë tolerancën, tërheqjen, humbjen e kontrollit dhe pasojat negative. Në lidhje me konstruktin e fundit, DP ka një artikull të lidhur me ndikimin negativ në sferat sociale, arsimore ose të punës; për AUD, katër artikuj përshkruajnë ndikime negative në domenet më të larmishme të jetës (p.sh., shëndeti psikologjik, shëndeti fizik). Kriteret e përcaktuara nga AUD / DUD, duke përfshirë këto pika të pasojave negative, ka gjasa të shqyrtohen për tejkalimin dhe riorganizimin e mundshëm në botimet e ardhshme të DSM,³ duke lehtësuar konsistencën më të madhe diagnostike midis çrregullimeve të varësisë. Anasjelltas, artikulli i pasojave negative të GD mund të zgjerohet për të përfshirë fusha të tjera relevante si shëndeti psikologjik, i cili shpesh ndikohet negativisht tek ata me çrregullim.^4,5 Në mënyrë të veçantë, të dy normat e komorbiditetit⁶ dhe rrezikun e ideimit dhe përpjekjeve për vetëvrasje^7,8 janë treguar të ngritur në individë me GD.

Tabela 1 Krahasimi i DSM-5 çrregullimet e lojërave të fatit dhe kriteret e përdorimit të alkoolit Shkurtesa: DSM-5, Manual diagnostik dhe statistikor për çrregullime mendore, botimi i pestë.

Një tipar i dytë i përbashkët i diagnostikimit të përbashkët është fiksimi në sjelljen e varësisë. Në GD, ky konstrukt përmendet si preokupim me lojëra bixhozi dhe ka të bëjë me ripërdorimin e përvojave të kaluara të lojërave të fatit, duke planifikuar përvojat e ardhshme të lojërave të fatit dhe duke strategizuar mënyrat për të financuar lojërat e fatit. Për AUD, një artikull i krahasueshëm që ka të bëjë me shpenzimin e një sasi të konsiderueshme të kohës duke marrë, duke përdorur ose shërohet nga përdorimi i alkoolit korrespondon me disa nga karakteristikat e planifikimit të dukshme në artikullin e GD. Megjithatë, artikulli i AUD nuk adreson plotësisht komponentin kognitiv të preokupimit të përfaqësuar në GD. Pika e dëshirës nga kriteret e alkoolit, e re për të DSM-5, mund të kapë një pjesë të këtij konstrukti kognitiv. Një artikull mall nuk iu shtua kritereve të GD, të cilat nuk adresojnë shprehimisht dëshirat. Edhe pse dëshmitë sugjerojnë se dëshirat janë të zakonshme në mesin e individëve me GD^9,10 dhe se ato janë të lidhura me sjelljen e lojërave të fatit,^11,12 pyetja nëse dëshirat janë thelbësore për diagnozën e GD, si në SUD, mbetet pa përgjigje. Artikujt e mbetur, katër nga GD dhe një nga AUD, nuk kanë një kriter korrespondues në secilën çrregullim të vendosur dhe nxjerrin në pah aspekte unike të secilës çrregullim (p.sh., ndjekja e humbjeve). Pyetjet mbeten në lidhje me faktin nëse formësimi i kritereve të GD për të modeluar më afër kriteret e përcaktuara SUD është e dobishme për diagnozën e GD dhe për konsistencën diagnostike brenda seksionit.

përhapje

AUD shfaq një shkallë të lartë të prevalencës në krahasim me shumë kushte të tjera psikiatrike. Për shembull, shkalla e përhapjes së viteve të jetës dhe viteve të kaluara të AUD ishin 30.3% dhe 8.5%, përkatësisht në Anketën Kombëtare Epidemiologjike mbi Alkoolin dhe Kushtet e Përshtatshme (NESARC).¹³ Këto norma janë dukshëm më të larta se normat e prevalencës të çdo DTO të jetës (gjatë jetës: 10.3%, në vitin e kaluar: 2.0%) dhe çrregullime të mëdha depresive (jeta: 13.2%, vitet e kaluara: 5.3%).¹³ Rezultatet nga mostrat reprezentative kombëtare vlerësojnë një prevalencë substanciale më të ulët për GD me ~ 1% -2% kriteret e përmbushjes së jetës dhe gjysma e atij takimi kritereve të vitit të kaluar.^14-17 Mosha e re, gjinia mashkullore, statusi i ulët socioekonomik dhe statusi martesor i pabarabartë (dmth., Asnjëherë i martuar, i divorcuar, i ndarë, i ve) janë demografike e zakonshme që ndahen nga individë me GD dhe AUD / DUD.^13,15-17

Pragu diagnostikues

në DSM-5, pragu diagnostikues për GD u ul nga pesë nga dhjetë kriteret në pragun aktual të katër prej nëntë kritereve.¹ Ndryshimet e bëra nga DSM-5 Grupi punues SUD për kriteret e GD u hartuan për të minimizuar ndikimin mbi normat e prevalencës duke përmirësuar saktësinë diagnostikuese.¹⁸ Megjithatë, rritjet modeste në normat e prevalencës së GD-së ka gjasa të ndodhin DSM-5 kriteret janë miratuar. Për shembull, në një mostër të banorëve të zgjedhur në mënyrë të rastësishme në SHBA (N = 2,417), shkalla e prevalencës së GD u rrit nga 0.1% në 0.2% duke përdorur DSM-5 kriteret.¹⁹ Do të ndikohen gjithashtu mostrat nga mjediset klinike që i shërbejnë kërkuesve me rrezik të lartë. Prevalenca e GD u rrit nga 81.2% nën DSM-IV për përdorim të 90.3% DSM-5 kriteret midis gamblers West Virginian (N = 2,750) duke e quajtur një linjë të ndihmës kumar shtetëror.⁸

Pavarësisht nga një prag më i ulët, dallimet e ashpra mbeten midis SUD dhe GD në kuptimin e pragjeve diagnostikuese dhe njohjes së formave më të buta të çrregullimit.^8,20 Për DSM-5 Kriteret SUD, të cilat kombinohen DSM-IV abuzimit të substancave dhe artikujve të varësisë në një grup të vetëm diagnostifikimi, vetëm dy ose më shumë prej njëmbëdhjetë simptomeve janë të nevojshme për diagnozën. Serioziteti është treguar me simptoma të butë (simptoma 2-3), moderuar (simptoma 4-5) dhe specifikues të rëndë (gjashtë ose më shumë simptoma), që nuk përputhen me specifikuesit e ashpërsisë GD: butë (simptoma 4-5), moderuar (6- Simptoma të 7) dhe të rënda (simptoma 8-9).

Nëse kriteret e GD do të modeloheshin më drejtpërsëdrejti sipas kritereve SUD me pragun e saj të ulët, shkalla e prevalencës së GD do të rritet ndjeshëm, pasi një% shtesë e individëve do të mbështesë problemet subklinike të bixhozit gjatë jetës.^14,15 Shqyrtimi i një ndryshimi të tillë, pavarësisht ndikimit të mundshëm në normat e prevalencës, mund të garantohet nëse individët me simptoma të nënpjesës GD përjetojnë nivele klinike të rëndësishme të dëmtimit ose dëmtimit në krahasim me AUD / SUD të butë dhe nëse përfitojnë nga identifikimi dhe trajtimi. Disa studime dokumentojnë ndikime të konsiderueshme negative të lidhura me lojrat subklinike, duke përfshirë rritjen e rrezikut të komorbiditetit,^6,21 problemet financiare dhe borxhin lidhur me lojrat e fatit,⁸ dhe ideimi vetëvrasës dhe përpjekjet.⁷ Duke pasur parasysh këto pasoja të rëndësishme, si dhe shkallët e larta të komorbiditetit midis AUD / DUD dhe GD (diskutuar në seksionin e mëposhtëm), qëndrueshmëria midis këtyre grupeve diagnostike mund të ndihmojë klinikët duke zbatuar një grup të vetëm kriteresh dhe vlerësimesh të ashpra për çrregullime.

comorbidity

GD dhe çrregullime psikiatrike

Komorbiditeti me çrregullime të tjera psikiatrike, duke përfshirë varëshme të tjera, është e zakonshme si në AUD / DUD ashtu edhe në GD. Sa më shumë që 96% e individëve me jetëgjatësi GD gjithashtu plotësojnë kriteret për të paktën një çrregullim psikiatrik të jetës.^6,15 Shkalla e jetës së shumë çrregullimeve psikiatrike është ngritur në mesin e atyre me GD,¹⁶ me humor (49% -56%)^15,16 dhe ankthi (41% -60%)^15,16 çrregullime dhe AUD (73%)¹⁶ dhe DUD (38%)¹⁶ duke qenë veçanërisht e përhapur.¹⁵ Çrregullimet e personalitetit janë gjithashtu më të zakonshme në mesin e atyre me GD¹⁶ dhe prevalenca e çrregullimeve të shumta komorbide është rritur gjithashtu. Në mënyrë të veçantë, në një studim kryq seksional,¹⁵ individët me GD kishin 30 herë më shumë gjasa të kenë shumë (tre ose më shumë) çrregullime të tjera psikiatrike gjatë jetës krahasuar me ato pa GD. Për më tepër, ky studim retrospektiv sugjeron se shumica e këtij komorbiditeti (74%) paraprin dhe mund të jenë një faktor rreziku për zhvillimin e GD në vend të GD që shërben si një faktor rreziku për zhvillimin e çrregullimeve të tjera psikiatrike. Megjithatë, studimet e ardhshme gjatësore,^22,23 të cilat janë të dobishme për vendosjen e rendit kohor të fillimit të çrregullimeve, sugjerojnë se GD-ja e vitit të kaluar shoqërohet me zhvillimin e mëvonshëm të kushteve të reja psikiatrike, duke përfshirë gjendjen shpirtërore, ankthin dhe AUD. Rreziku i zhvillimit të çrregullimeve të reja duket të jetë i lidhur me ashpërsinë e sjelljes së lojërave të fatit,²³ me gamblers diagnostikuar në rrezik më të madh për fillimin e një çrregullim të ri komorbid në krahasim me gamblers problem apo rekreative. Në përgjithësi, literatura mbështet një marrëdhënie bidirektive në lidhje me komorbiditetin ashtu që çrregullimet psikiatrike mund të shërbejnë si faktorë rreziku në zhvillimin e tyre, mund të shërbejnë si faktorë të mirëmbajtjes në GD dhe mund të lindin si pasoja të GD.^15,22,24

GD dhe AUD / DUD

Lidhja e GD me çrregullime të tjera të varësisë është e vendosur mirë. Vlerësimet meta-analitike të bazuara në popullata sugjerojnë nivele të larta të jetëgjatësisë së komoditetit AUD dhe DUD në mesin e problemeve të jetës dhe lojtarëve patologjikë, me 28% të lojtarëve që raportojnë një AUD dhe 17% që raportojnë një DUD të paligjshëm.²⁵ Këto norma të prevalencës kuptohen më mirë duke krahasuar ndryshimin në normat e diagnozave SUD / DUD mes atyre me dhe pa GD. Për shembull, në Welte et al¹⁷ studim, 25% e atyre me GD plotësuan kriteret për varësinë aktuale të alkoolit, ndërsa vetëm 1.4% e atyre pa GD ishin të varur nga alkooli. Duke përsëritur diskutimin e multi-komorbiditetit të vërejtur më parë, prania e çrregullimeve të dyfishtë të varësisë, si AUD dhe GD në harmoni, shoqërohet me rrezikun në rritje të çrregullimeve psikiatrike shtesë në krahasim me praninë e GD pa AUD.²⁶

AUD dhe DUD janë gjithashtu më të zakonshme në mesin e gamblers që kërkojnë trajtim se sa në popullatën e përgjithshme, me sa më shumë që kriteret e plotësimit 41% për kriteret e përmbushjes së AUD dhe 21% të jetëgjatësisë për nonalcohol SUDs përfshirë varësinë nga nikotina.²⁷ Comorbid DUD ndikon rezultatet e lojërave të fatit në mënyrë të tillë që ata që nuk kanë jetëgjatësi të DUD-it janë 2.6 herë më shumë gjasa për të arritur një periudhë 3-mujore të maturisë së lojërave të fatit në krahasim me ato me jetëgjatësi DUD.²⁸ një tjetër studim²⁹ sugjeron se edhe në mesin e atyre me jetëgjatësi AUD / DUD, shumica (58%) e atyre që kërkojnë trajtimin e lojërave të fatit janë aktivisht duke përdorur alkool ose substanca të paligjshme në vitin para pranimit për trajtimin e lojërave të fatit. Për fat të mirë, përdorimi i alkoolit në rrezik (më shumë se pije standarde 14 / javë ose 4 / ditë për meshkuj, më shumë se pije 7 / javë ose pije 3 / ditë për femrat) duket të ulet gjatë trajtimit të lojërave të fatit,³⁰ dhe këto ulje të natyrshme në përdorimin e alkoolit mund të rriten me përfshirjen e ndërhyrjeve të alkoolit të shkurtër në trajtimet e lojërave të fatit. Trajtime të tilla mund të zvogëlojnë mundësinë e përparimit në nivele të çrregulluara të përdorimit të alkoolit, prania e të cilave është e lidhur me rikthimin e lojërave të fatit.²⁸ Këto ndryshime të njëkohshme në përdorimin e alkoolit dhe bixhozit sugjerojnë se këto sjellje mund të ndikojnë njëra-tjetrën me kalimin e kohës.

Duke pasur parasysh shkallën e lartë të prevalencës dhe ndikimin e DUD-it komorbid dhe AUD në rezultatet e lojërave të fatit, rekomandohet përfshirja e procedurave të shqyrtimit të AUD dhe DUD në praktikën klinike për pacientët me GD. Biseda, shfaqja e lojërave të fatit problematike midis kërkuesve të trajtimit të abuzimit të substancave, është gjithashtu e garantuar. Përafërsisht, 15% e kërkuesve të trajtimit AUD / DUD plotësojnë kriteret e jetës për GD dhe 11% përmbushin kriteret e tanishme për GD.³¹ Ndërmjet pacientëve të zëvendësimit të opioideve, normat e GD mund të jenë edhe më të larta,³¹ dhe kumar problemi është i lidhur me përgjigje të dobët ndaj trajtimit abuzimin e substancave midis këtyre pacientëve.³² Integrimi i shqyrtimit të lojërave të fatit dhe proceseve të referimit në trajtimin e abuzimit me substanca mund të përmirësojë jo vetëm problemin e lojërave të fatit, por edhe rezultatet e trajtimit AUD / DUD. Përveç kësaj, shumë individë me AUD / DUD janë në gjendje të arrijnë të qetësuar nga alkooli dhe drogat, por nuk janë në gjendje të kontrollojnë lojërat e fatit,²⁹ duke sugjeruar trajtime specifike ose të integruara të lojërave të fatit mund të jenë të nevojshme për suksesin e trajtimit të të dy çrregullimeve në mjediset e trajtimit të abuzimit me substanca

Diatezën e GD

Grupi gjenetik i një individi mund të japë rrezik të konsiderueshëm në zhvillimin e SUD dhe GD. Përqindja e ndryshueshmërisë për shkak të faktorëve gjenetikë varion nga 0.39 për hallucinogjenët deri në 0.72 për kokainë.³³ Trashëgimia e GD është brenda kësaj rrezeje në 0.50-0.60 dhe është e ngjashme me normat e trashëgimisë për alkoolin dhe opiatet.³⁴ Puna teorike e fundit³⁵ në përparimin nga fillimi në varësi sugjeron që kontributet gjenetike luajnë një rol më të madh në fazat e mëvonshme të procesit të varësisë (p.sh., humbja e kontrollit), ndërsa përvojat mjedisore duket se ndërmjetësojnë ekspozimin fillestar dhe eksperimentimin.^36,37 Këto kontribute mjedisore në ndryshueshmërinë e rrezikut për zhvillimin e GD janë raportuar të japin llogari për 38% -65% të variancës në sjelljen problematike të kumarit³⁸ dhe paraqesin një faktor të rëndësishëm në kuptimin e zhvillimit të këtij çrregullimi. Faktorët e veçantë mjedisorë të identifikuar si faktorë të rrezikut për GD përfshijnë keqtrajtimin e fëmijërisë,³⁹ sjellja e prindërve të lojërave të fatit dhe monitorimi,^40-42 pranimi kulturor i bixhozit,⁴⁰ dhe faktorët e situatës si lehtësia e vendosjeve të lojërave të fatit dhe karakteristikat e çmimeve.⁴³

Pjesa më e madhe e rrezikut të trashëguar për varësinë e drogës është jo specifike dhe ndahet në substanca të ndryshme. Ky rrezik i përbashkët është i mundshëm për shkak të konstrukteve të gjera të tilla si impulsiviteti dhe ndikimet negative, të cilat kanë baza gjenetike dhe mund të shërbejnë si faktorë rreziku për përdorimin e substancave.⁴⁴ Jo vetëm që rreziqet që lidhen me impulzivitetin dhe ndikimin negativ prekin të gjithë substancat e abuzimit, por një literaturë gjithnjë e më e sugjeruar që këto konstrukte janë faktorë rreziku për zhvillimin e disa çrregullimeve të tjera të jashtme, duke përfshirë GD.^34,45 Për shembull, një studim i ardhshëm zhvillimor²⁴ sugjeroi që 1) impulsiviteti adoleshent themelor ndikon në zhvillimin e mëvonshëm të kumarisë problematike dhe karakteristikat depresive, dhe se 2) këto dy grupe të simptomave pastaj përsëriten në mënyrë bidirente njëri-tjetrin gjatë adoleshencës së vonë dhe moshës së hershme. Për më tepër, sa i përket hetimeve mekanike, prania e alel Taq A1 e polimorfizmit D2 të dopaminit receptor ka qenë e lidhur me GD dhe AUD.⁴⁶ Ky alel është shoqëruar me rritjen e impulsivitetit në detyrat neuroçognitive,⁴⁷ duke sugjeruar mundësinë që të paktën një pjesë e variancës së përbashkët gjenetike midis GD dhe varësisë alkoolike (12% -20%)⁴⁸ është për shkak të një predispozitë gjenetike ndaj konstruktit bazë të impulsivitetit.

Të marra së bashku, këto gjetje japin mbështetje për modelin e sindromës së varësisë, që parashtron që objektet e ndryshme të varësisë ndajnë dijat dhe pasojat.³⁷ Megjithëse rezultatet përfundimtare janë të ndryshueshme (p.sh., kumari i pakontrolluar kundrejt përdorimit të pakontrolluar të heroinës), substratet themelore etiologjike janë shumë mbivendosëse, duke reflektuar fenomenin e shumëfinalitetit, në të cilin individët me prejardhje të ngjashme në terma të rrezikut dhe faktorëve mbrojtës përjetojnë rezultate të ndryshme zhvillimore.⁴⁹

Neurobiologjia

Rruga nga gjene në sjellje është hierarkike, reciproke dhe modulohet në një nivel të ndërmjetëm nga qarku nervor, i cili është ndërtuar kryesisht nga aktiviteti gjenetik dhe që funksionon për të rregulluar sjelljen fenotipike. Për shembull, shtegu mesokorticolimbik i dopaminës modulon vlerën e shpërblimit të substancave dhe sjelljeve problematike.³⁵ Një numër studimesh të GD dhe DUD kanë përcaktuar kontributet gjenetike në aspekte të ndryshme të kësaj rruge, duke përfshirë dendësinë e receptorëve të D2 dhe madhësinë e lirimit të dopaminës, të cilat parashikojnë reagimin subjektiv hedonik.⁵⁰

Ashtu si kontributet gjenetike ndaj sjelljes janë të shumëfishta, fenomeni i varësisë është shumë i ndërlikuar për t'u ndërmjetësuar nga një neurokirurgji e vetme. Rrjetet shtesë të përfshira në procesin e varësisë përfshijnë rrugën nigrostriatale,⁵¹ boshti hipotalamik-hipofizor-adrenal (HPA)⁵² insula,⁵³ dhe rajone të shumta të korteksit paraballor (PFC).⁵⁴ Si një model i gjerë neurobiologjik i varësisë, Koob dhe Le Moal³⁶ (dmth. tolerancën) të cilat ndërmjetësohen nga reduktimi i aktivitetit të stramit të striatumit të ventralit, si dhe 1) ndërmjet sistemeve të neuroadaptimeve, në të cilat stresi anti-shpërblim sistemet (p.sh. boshti HPA, amygdala e zgjatur) gjithnjë e më shumë aktivizohen duke shkaktuar një gjendje negative të ndikimit (p.sh. tërheqje, dëshirë) në mungesë të substancës / sjelljes. Këto ndryshime neuroadaptive janë në përputhje me teoritë shumëkohore të progresit në varësi³⁵ dhe mund të mbivendoset në një ndryshim të spektrit të impulzivitetit në detyrim, në të cilin angazhimi fillestar në sjelljen e varur vjen nga një dëshirë e shtyrë nga impuls për efektet hedonike. Sjellja e mëvonshme ndjek zhvillimin e tolerancës dhe ndryshimeve allostatic në neurocircuitry kyçe, dhe, në kontrast me angazhimin fillestar, është nxitur nga një dëshirë e zakonshme, i detyruar për të zbutur ankth dhe ndikim negativ (dmth., Ulje mall, shmangur tërheqjen). Dëshmitë sugjerojnë se përdorimi kronik i substancave dëmton rrjetet PFC kritike për uljen nga lart poshtë të sjelljes, duke zvogëluar aftësinë për të ushtruar kontrollin inhibitor të domosdoshëm për mbajtjen e abstinencës.⁵⁵ Ky dëm i mbetur mund të ndihmojë gjithashtu të shpjegojë se përse sjelljet e tjera të varësisë mund të zhvillohen pas ndërprerjes së një sjellje fillestare varësie dhe pse rikthimi pas një periudhe abstinence ka më shumë gjasa kur GD është komorbid me DUD.

Koob dhe Le Moal³⁶ modeli konvergon me mbështetjen për përfshirjen striatum mbizotëruese të striatumit në përdorimin e hershëm të drogës, e ndjekur nga rritja e modulimit dorial të striatumit, pasi që cues të kushtëzuar fillojnë të shpërblejnë hedonik si motivues kyç të sjelljes.⁵⁶ Në këtë kontekst, individët përjetojnë dëshirat pas përsëritjeve të përsëritura të shenjave ndijore (p.sh., "pssht" i një birreje) dhe sjelljeve të varësisë (p.sh., konsumimi i alkoolit), nëpërmjet procesit të kondicionimit klasik. Përfundimisht, zbutja e gjendjeve ariologjike (p.sh., dëshirat, tërheqjet) të shoqëruara me sjelljen problematike, bëhet forca primare lëvizëse për angazhimin e vazhdueshëm në sjellje. Është interesante se dëmtimi i një nënregjioni të insula, i cili është përgjegjës për vlerësimin e gjendjes së brendshme dhe gjendjeve shqisore, eliminon përvojën e dëshirës.⁵⁷

Përveç insula, një tjetër modulator kyç neurobiologjik i sistemit anti-shpërblim është boshti HPA. Ky shteg neuroendokrin është ndërprerë me ekspozimin kronik ndaj substancave, si dhe gjatë angazhimit në lojërat e fatit,⁵⁸ gjë që ndryshon aftësinë e saj për të funksionuar në mënyrë efektive dhe efikase.⁵² Ndryshimet në boshtin HPA që rezultojnë nga përdorimi i substancave të përsëritura përfshijnë rritjen e qarkullimit të hormonit adrenokortikotropik dhe kortikosteronit. Këto ndryshime bëjnë që individët me varësi të përjetojnë stresin më intensivisht dhe për periudha më të gjata se të tjerët³⁶ dhe të çojë në një rritje afatgjatë në ndjeshmërinë e tyre ndaj efekteve negative të stresit.⁵⁹ Për më tepër, modifikime të tilla në boshtin HPA konsiderohen përshtatjet ndërmjet sistemeve në kontekstin e një procesi varësie, për aq sa rekrutimi i këtij sistemi të reagimit ndaj stresit pjesërisht ndërmjetëson përvojën e dëshirës dhe parashikon rikthimin.⁵⁹

Edhe pse Koob dhe Le Moal³⁶ modeli është strukturuar rreth substancave, dëshmitë në zhvillim lidh konstruktet kyçe të përfshira në varësinë e drogës nga GD gjithashtu. Për shembull, zhvendosja impulsiv-kompulsive e spektrit që ndodh në DUD gjithashtu ndodh në GD.⁶⁰ Përveç kësaj, në një nivel molekular, provat tregojnë se receptorët dopamine D2 janë në themel të përvojës së shpërblimit të mesëm si në kumar⁶¹ dhe përdorimi i substancave.⁶² Përsa i përket ndikimit dopaminergjik në GD, agonistët e dopaminës, të cilat përdoren shpesh si farmakoterapi për individët me sëmundjen e Parkinsonit dhe sindromën e këmbëve të shqetësuara, mund të çojnë në përfshirje në sjelljet hedonike si hiperseksualiteti dhe bixhozi, me sa duket përmes disregulimit të rrugës së shpërblimit të dopaminës.⁶³ Anasjelltas, farmakoterapia me antagonistë dopamine ka treguar disa efikasitet në trajtimin e varësisë nga alkooli,⁶⁴ edhe pse provat ende nuk e mbështesin efikasitetin e kësaj qasjeje në DP.^65,66 Së fundi, si në DUD, pamundësia e individëve me GD për të shfaqur kontrollin e duhur nga lart-poshtë impuls mund të rezultojë nga kombinimet e rritjes së aktivitetit të sistemit nervor simpatik gjatë fatit,⁶⁷ shoqëruar me sistemet e stresit hiperaktive,⁵⁸ si dhe zvogëlimi i aktivizimit në rrjetet kryesore PFC.⁶⁸

Pavarësisht progresit të rëndësishëm në sqarimin e mbështetjes neurobiologjike të GD dhe DUD, shumë punë mbetet për t'u bërë. Megjithëse janë bërë hapa për integrimin e GD në modelet ekzistuese të DUD, literatura e GD-së ende mungon në një kuptim të plotë dhe të plotë të rolit të dopaminës në zhvillimin e çrregullimit, gjë që pengon përfshirjen e saj të plotë në këto modele teorike të varësisë .^35-36 Për më tepër, është e qartë se neurotransmetuesit përveç dopaminës kontribuojnë dukshëm në procesin e varësisë,⁵⁴ por provat empirike që përfshijnë serotonin, norepinefrinë dhe glutamatin në GD janë të rralla.⁶⁹

Neurocognition

Çrregullimet e varësisë zakonisht shoqërohen me defiçite njohëse, megjithëse ka ndryshueshmëri të dukshme në rezultatet e vëzhguara të bazuara në substancën specifike të abuzuar, si dhe intensitetin dhe kronikën e përdorimit. Në individët me alkoolizëm, deficitet ndodhin në fushat e funksioneve ekzekutive (EFs) dhe aftësitë visuospatial, ndërsa aftësitë e tjera të tilla si gjuha dhe aftësitë motorike bruto janë relativisht të kursyer.⁷⁰ Për fat të mirë, këto dëmtime që rezultojnë nga përdorimi kronik mund të përmirësohen së paku pjesërisht me abstinencë të zgjatur. Individët me GD gjithashtu shfaqin deficite në EF,⁷¹ përfshirë marrjen e vendimeve,⁷² kontroll frenues,⁷³ dhe fleksibiliteti mendor;⁷⁴ megjithatë, asnjë studim deri më tani nuk ka shqyrtuar ndikimin e abstenimit të zgjatur nga kumari në këto defiçite. Një tjetër pyetje e pazgjidhur në këtë literaturë ka të bëjë me faktin nëse këto deficite neurokognitive janë prezentë në mënyrë të parëndësishme ose nëse ato përfaqësojnë efektet fenotipike të rrjedhës së ndryshimeve fiziologjike për shkak të sjelljeve problematike. Disa studime në GD dhe varësia e alkoolit në përgjithësi mbështesin praninë e impulzivitetit premorbid në popullatën më të madhe të individëve me varësi, edhe pse të dhënat nga këto hetime tregojnë gjithashtu dëmtime më të mëdha në EF siç është kujtesa e punës në mesin e individëve me varësi të alkoolit në krahasim me ata me GD,⁷⁵ ndoshta duke sugjeruar se gëlltitja kronike e etanolit në mënyrë selektive dëmton qarkun PFC. Për më tepër, në konvergjencë me gjetjet neurokognitive, të dhënat e vetë-raportimit tregojnë se impulsiviteti i tipit tenton të rritet në GD, duke siguruar dëshmi të pavarura dhe multimodale për deficite kontrolluese frenuese ekzistuese në çrregullime problematike.^73,76

Në përgjithësi, gjetjet në lidhje me deficitin neurokognitiv në GD janë informative, veçanërisht në lidhje me hetimet në të cilat GD përdoret si një model sjelljeje e varësisë në mënyrë që të trajtojë pyetje specifike kërkimore.⁷⁵ Megjithatë, një kufizim kyç që ka vazhduar në këtë literaturë është heterogjeniteti në detyrat njohëse të përdorura nëpër studime, të cilat kufizojnë krahasimet e drejtpërdrejta dhe analizat agregate.⁷⁷ E rëndësishmja, kjo linjë e hulumtimit është ende në fillimet e saj, dhe duke vazhduar të zhvillohet, mund të bëhen krahasime më të sakta të profileve neurokognitive midis individëve me GD dhe atyre që abuzojnë me substanca të tilla si alkooli. Përsëritur gjetjet përmes detyrave të ngjashme dhe duke u angazhuar në dizajne më të perspektivës gjatësore⁷⁴ do të forcojë kuptimin tonë të impulsivitetit dhe konstrukteve të tjera konjitive të rëndësishme, pasi ato lidhen me të dyja GD dhe DUD.

Trajtim

Përafërsisht, një e treta e individëve me GD dhe rreth një e katërta e atyre me varësi të alkoolit do të shërohen natyrshëm pa nevojë për trajtim.^78,79 Të tjerët do të kthehen në opsionet e trajtimit, duke përfshirë vetë-ndihmën dhe mbështetjen e kolegëve, ndërhyrjet e shkurtra dhe motivuese, dhe terapi njohëse-sjellëse (CBT) në mënyrë që të rifitojnë kontrollin e sjelljes së tyre varësuese. Këto trajtime të lojërave të fatit bazohen kryesisht në ato të zhvilluara për alkoolin dhe drogat, dhe hulumtimi sugjeron se lojtarë,⁸⁰ si ato me varësi të lidhura me substancën,⁸¹ përfitojnë nga ndërhyrje të tilla. Megjithatë, trajtimi i lojërave të fatit nuk është aq i disponueshëm. Në pjesën në vijim, ne diskutojmë shkurtimisht ndërhyrjet e përbashkëta për problemet e substancave dhe lojrave.

Programi i rimëkëmbjes 12-Hapi

Alkoolizmi Anonim (AA) është një grup i mbështetur nga kolegët për ata që kanë probleme me përdorimin e alkoolit. Takimet e AA janë gjerësisht të disponueshme në SHBA dhe hulumtimet tregojnë se pjesëmarrja është e zakonshme dhe shoqërohet me rezultate të përmirësuara. Kelly et al⁸² ndjekur pacientët e varur nga alkooli të cilët u inkurajuan të angazhoheshin në grupe mbështetëse pas shkarkimit nga trajtimi intensiv ambulator dhe 79% iu qasën këtyre grupeve në vitin e parë. Pjesëmarrja u zvogëlua, por mbeti substanciale në vitin e dytë (54%) dhe të tretë (54%) vjet pas shkarkimit dhe u shoqërua me rezultate më të mira të pijshëm. Studime të tjera^83,84 sugjerojnë se përfitimet e pjesëmarrjes AA mund të jenë optimale kur pacientët angazhohen në AA në bashkëpunim me trajtimin profesional dhe se pjesëmarrja AA mund të jetë një komponent i rëndësishëm në shërimin afatgjatë.

Gamblers anonim (GA) bazohet në filozofinë 12-step të pioneered nga AA dhe përkrah shumë nga parimet e gjetura në AA, duke përfshirë një orientim të vetëm të abstinencës, adoptimin e modelit të sëmundjes së varësisë dhe konceptimin e varësisë si një kronik sëmundje. GA duket se përfiton ata me peshë më të madhe varësie,⁸⁵ por karakteristikat e lartpërmendura (p.sh., orientimi i abstinencës) mund të zvogëlojnë ankesën e tij për disa individë. Ka relativisht pak të dhëna për GA si një trajtim të pavarur, por studime të disponueshme^85-87 sugjerojnë se përfitimet e GA si një ndërhyrje të vetme janë modeste, ndoshta si pasojë e niveleve të larta të braktisjes. Megjithatë, përfshirja e GJ në koncert me trajtimin profesional duket të rrisë rezultatet e trajtimit,⁸⁸ dhe mbetet një komponent i rekomanduar i disa trajtimeve të dorëzuara në mënyrë profesionale.⁸⁹

Vetëndihmë

Trajtimet e vetë-ndihmë ofrojnë shumë përfitime që nuk gjenden në takimet 12-hap ose qasjet e ofruara në mënyrë profesionale si privatësia, kursimet e kostos, lehtësia dhe qasja.⁹⁰ Bibliotherapy për problemet e alkoolit gjeneron madhësi të vogla për të mesme efekt në krahasim me kontrollet e trajtimit, mund të jetë po aq efektive sa ndërhyrjet më të gjera, dhe duket të çojë në mbajtjen e përfitimeve të trajtimit gjatë periudhave të gjata.⁹¹ Bibliotherapy është vlerësuar gjithashtu për kumar problem dhe është e dobishme për gamblers në lidhje me ato randomized të kontrollit listën e pritjes.⁹² Sidoqoftë, një test randomized controlled (RCT)⁹³ dhe ndjekja e saj e muajit 24⁹⁴ sugjerojnë se kontakti i kufizuar terapist mund të jetë një komponent i rëndësishëm i biblioterapisë efektive për problemet e lojërave të fatit.

Ndërhyrjet motivuese

Ndërhyrjet motivuese mund të jenë opsionet ideale për ata që kanë varësi që janë ambivalente në lidhje me ndryshimin e sjelljes ose kërkimin e trajtimit. Meta-analiza e studimeve 55 randomized ose quasi-randomized arriti në përfundimin se ndërhyrjet motivuese për ata me AUD / DUD çojnë në reduktime të konsiderueshme në rezultatet e përdorimit të pijshëm dhe të substancave në krahasim me kontrollet e trajtimit dhe rezultatet e krahasueshme në krahasim me trajtimet e tjera aktive.⁹⁵ Në mënyrë të ngjashme, qasjet motivuese janë një ndërhyrje e efektshme për problemet e lojërave të fatit. Një RCT tregoi se ndërhyrjet motivuese me një seancë të minutave ~ 75 mund të jenë efektive në mesin e gamblers problematike në reduktimin e frekuencës lojrave dhe dollarë wagered në krahasim me një intervistë kontrolli, me efekte të vazhdueshme deri në një vit pas ndërhyrjes.⁹⁶ Më shumë formate të kufizuara kohore (p.sh., minutat 10-15), duke përfshirë këshilla të shkurtra dhe reagime të personalizuara, tregojnë premtimin për ndryshimin e disa sjelljeve të lojërave të fatit në ato me probleme ose probleme të fatit të çrregulluar.^97,98 Është interesante se formatet më të gjera (p.sh., katër sesione) të përmirësimit motivues të kombinuara me CBT nuk përmirësojnë vazhdimisht rezultatet në lidhje me formatet e shkurtra ose të një sesioni në RCT të individëve me probleme ose lojëra të çrregullt të rekrutuar nga komuniteti⁹⁸ dhe student i kolegjit⁹⁹ popullsive. Ky efekt mund të jetë për shkak të përfshirjes së gamblers subklinik në këto studime, të cilët nuk mund të kenë nevojë ose dëshirojnë trajtime të gjera. Për të tjerët, sidomos ata me GD, mund të jenë të domosdoshme trajtime të kryera në mënyrë profesionale me kohëzgjatje më të gjatë për ndryshimin e sjelljes.

Terapitë njohëse dhe / ose të sjelljes

Dorëzuar në mënyrë profesionale, CBT udhëzuar manual përmirëson rezultatet në lidhje me GA ose bibliotherapy vetë-drejtuar në ato me GD në RCTs.^86,88 Megjithatë, në një RCT¹⁰⁰ që përfshinte gamblers më pak të rënda të studentëve kolegj, një kusht CBT kusht 4-to 6 nuk dha rezultate të përmirësuara në lidhje me një sesion të vetëm të reagimeve të personalizuara. Studime të tjera që studiojnë formatin (grupi kundrejt individit) ose krahasimet e CBT me terapitë e tjera aktive në përgjithësi nuk gjejnë dallime midis grupeve të krahasimeve.^101-103 Këto gjetje pasqyrojnë dëshmi nga trajtimi i varësisë nga alkooli.¹⁰⁴

Megjithëse CBT për lojrat e fatit është shumë i ngjashëm me CBT për trajtimin e abuzimit të substancave, terapitë njohëse që fokusohen në mënyrë eksplicite në njohuritë e shtrembëruara në lidhje me lojërat e fatit janë më unike në përmbajtje. Këto terapi shpesh përfshijnë kontakt më shumë terapist (p.sh., deri në seancat 20) dhe tregojnë përfitime të fuqishme në lidhje me kontrollet e listës së pritjes.^105,106 Megjithatë, këto rezultate do të duhet të përsëriten duke përdorur madhësi më të mëdha të mostrës dhe duke përdorur analiza për qëllime për të trajtuar, pasi këto studime^105,106 përjashtuar individët të cilët braktisën nga trajtimi që rezultojnë në efektet e fryra të trajtimit. Ngjashëm me studimet e tjera duke gjetur disa dallime midis trajtimeve të lojërave të fatit,¹⁰¹ një RCT¹⁰⁷ që krahasojnë terapinë njohëse me terapitë e tjera aktive (p.sh., intervistimi motivues, terapia e sjelljes) dhe analizat e përdorura për qëllime të trajtimit nuk gjetën dallime të rëndësishme në rezultatet e lojërave të fatit në mesin e terapive.

Në përgjithësi, hulumtimi AUD / DUD dhe trajtimi i lojërave të fatit deri më sot sugjeron që asnjë format apo qasje nuk është ideale. Përkundrazi, duket se shumica e trajtimeve janë të dobishme, me disa dallime të gjetura në mes të trajtimeve aktive kur vunë përballë njëri-tjetrit. Kështu, personat me varësi që dëshirojnë trajtim kanë një gamë të gjerë opsionesh në dispozicion të tyre bazuar në preferencat, nevojat dhe ndoshta ashpërsinë e çrregullimit të tyre. Duke shkuar përpara, terapitë mund të kenë nevojë të përfshijnë gjithnjë përmbajtje që trajton komorbiditetin e lartë midis GD dhe çrregullimeve të tjera psikiatrike, duke përfshirë, ankthin, humor, personalitetin, alkoolin dhe çrregullimet e drogës.²² Dëshmitë tregojnë se simptomat psikiatrike janë të përgjegjshme ndaj dhe përmirësohen gjatë trajtimit të lojërave të fatit.¹⁰⁸ Megjithatë, hapësira për përmirësimin e mëtejshëm të simptomave psikiatrike mbetet ndër ato me prezantime më të rënda,¹⁰⁹ duke sugjeruar që këta individë kanë nevojë për përmbajtje të specializuar dhe të integruar për të trajtuar kushtet komorbide.

Përfundim

Një sfidë e madhe në përcaktimin gjithëpërfshirës të lidhjeve dhe rreziqeve në GD dhe AUD / DUD ka të bëjë me natyrën asimetrike të hulumtimit mbi çrregullimet që lidhen me varësinë, në të cilën GD është një fushë kërkimi i sapolindur me një mungesë fondesh në krahasim me varësitë e tjera.¹¹⁰ Megjithatë, hetimet e fundit kanë filluar të sqarojnë progresin e zhvillimit të GD,¹¹¹ duke sugjeruar se etiologjia e GD është komplekse, epigjenetike, dhe përfshin një numër të parashikuesve proksimalë dhe distal. Për më tepër, këto modele janë të ngjashme me modelet psikopatologjike të zhvillimit të AUD / DUD, duke sugjeruar mbivendosje të konsiderueshme dhe faktorë të përbashkët të rrezikut. Si dëshmi akumulohen, ne jemi në gjendje të integrojmë dekada të hulumtimit në modele të gjera, përfshirëse të varësisë³⁷ që përfshijnë varësi të sjelljes si GD.

Hulumtimi që trajton çështje të tilla si dëmet dhe kostot ekonomike të lidhura me lojrat e fatit subklinik dhe nëse gamblers subklinik përjetojnë pasoja negative në krahasim me format më të buta diagnostike të AUD / DUD. Këto studime do të jenë të rëndësishme për rishikimet e ardhshme të DSM-së në lidhje me vendimet për të modeluar kriteret e GD dhe pragjet më afër atyre për AUD / DUD. Një prioritet tjetër kërkimor është hetimi i qasjeve të trajtimit, veçanërisht të trajtimeve të integruara që adresojnë çrregullimet komorbidale ose disfunksionet themelore (p.sh. impulsiviteti). Shkalla e lartë e komorbiditetit sugjeron se trajtimet e tilla të integruara janë një zonë me nevojë të lartë dhe kanë potencial të madh. Për fat të keq, literatura e trajtimit të GD është më pak e zhvilluar në këtë drejtim sesa varëshme të tjera.

Përsa i përket praktikës klinike, ne rekomandojmë shqyrtimin e çrregullimeve psikiatrike jo-kumar mes atyre që kërkojnë trajtim për problemet e lojërave të fatit. Ekzaminimi rutinor për çrregullimet psikiatrike në mesin e gamblers që kërkojnë trajtim mund të ndihmojë këta pacientë të marrin trajtim të nevojshëm për çrregullime komorbid më shpejt dhe ka potencial për të përmirësuar përgjigjen ndaj GD dhe çrregullimit komorbid kur një trajtim i tillë ofrohet në mënyrë të njëkohshme ose në një mënyrë të integruar. Përveç kësaj, në kuadër të klinikave të trajtimit AUD / DUD, prevalenca më e lartë e çrregullimit të lojërave të fatit në këtë popullsi sugjeron që është e justifikuar shqyrtimi sistematik për problemet e lojërave të fatit.^31,112

GD, si varësia e parë e sjelljes së substancave, e vendos barin për shqyrtimin e çrregullimeve të tjera si varësi të sjelljes në të ardhmen. Siç është shqyrtuar, GD ka shumë karakteristika në shumë fusha me AUD / DUD, duke udhëhequr disa hetues³⁷ për të përkrahur një model sindromi të varësisë, e cila thekson mbivendosjen etiologjike nëpër manifestimet e ndryshme të varësisë (p.sh. kumari i pakontrolluar, përdorimi i alkoolit ose përdorimi i kokainës). Kërkuesit dhe klinikët njësoj duhet të japin llogari për mbivendosjen e konsiderueshme në këto kushte kur koncepton psikopatologjinë për qëllime të ndryshme të hartimit të studimeve kërkimore, vlerësimit për simptomatologjinë klinike dhe planifikimin e trajtimit.

Mirënjohje

Përgatitja e këtij raporti u mbështet në pjesë nga grantet e NIH: P60-AA003510, R01-AA021446, R21-DA031897, R01-DA-033411-01A1 dhe një Qendër Kombëtare për Grante Përgjegjëse.

Zbulim

Autorët nuk raportojnë konflikte të interesit në këtë punë.

 

---

Referencat

1.	Shoqata Amerikane e Psikiatrisë. Manuali diagnostik dhe statistikor i çrregullimeve mendore. 5th ed. Uashington, DC: Shoqata Amerikane e Psikiatrisë, 2013.
2.	Lesieur HR, Rosenthal RJ. Lufta patologjike: një rishikim i literaturës (përgatitur për Task Forcën e Asociacionit Amerikan të Psikiatrisë në Komitetin DSM-IV për çrregullimet e kontrollit të impulsit që nuk janë klasifikuar diku tjetër). J Gambl Stud. 1991;7(1):5–39.
3.	Schuckit MA. Kutia e redaktorit: DSM-5 - gati ose jo, këtu vjen. J Studime Alkoolike Stud. 2013;74(5):661–663.
4.	Weinstock J, Burton S, Rash CJ, et al. Parashikuesit e përfshirjes në trajtimin e lojërave të fatit: të dhënat nga Rrjeti i Ndihmës për Gamblers në Virxhinia Perëndimore. Psychol Addict Behav. 2011;25(2):372–379.
5.	Weinstock J, Scott TL, Burton S, et al. Ideimin aktual të vetëvrasjeve në lojtarë të lojërave duke e quajtur një linjë ndihme. Teoria e Addict Res. 2014;22(5):398–406.
6.	Bischof A, Meyer C, Bischof G, Kastirke N, John U, Rumpf H. Comorbid Axis I-çrregullime në mesin e subjekteve me rrezikun patologjik, problem, apo rrezik të rekrutuar nga popullata e përgjithshme në Gjermani: rezultatet e studimit PAGE. Psikiatria Res. 2013;210(3):1065–1070.
7.	Moghaddam JF, Yoon G, Dickerson DL, Kim SW, Westemeyer J. Ideat vetëvrasëse dhe përpjekjet për vetëvrasje në pesë grupe me ashpërsi të ndryshme të lojërave të fatit: gjetjet nga Studimi Kombëtar Epidemiologjik mbi Alkoholin dhe Kushtet e Përshtatshme. Am J Addict. 2015; 24: 292-298.
8.	Weinstock J, Rash CJ, Burton S, et al. Ekzaminimi i propozuar ndryshimet DSM-5 në kumar patologjike në një mostër linjë të ndihmës. J Clin Psychol. 2013;69(12):1305–1314.
9.	Morasco B, Weinstock J, Ledgerwood LM, Petri NM. Faktorët psikologjikë që promovojnë dhe pengojnë lojrat patologjike. Cogn Behav Prac. 2007; 14: 206-217.
10.	Tavares H, Zilberman ML, Hodgins DC, el-Guebaly N. Krahasimi i dëshirës ndërmjet kërkuesve patologjikë dhe alkoolistëve. Alkooli Clin Exp Res. 2005;29(8):1427–1431.
11.	Ashrafioun L, Kostek J, Ziegelmeyer E. Vlerësimi i dëshirës së ekspozimit post-cue dhe lidhja e tij me shumën e fituar në një detyrë bastesh opsionale. J Behav Addict. 2013; 2(3):133–137.
12.	Young MM, Wohl MJA. Shkalla e dëshirës së lojërave të lojërave të fatit: vlerësimi psikometrik dhe rezultatet e sjelljes. Psychol Addict Behav. 2009;23(3):512–522.
13.	Hasin DS, Grant BF. Hulumtimi Kombëtar Epidemiologjik mbi Alkoholin dhe Kushtet e Përshtatshme (NESARC) Valët 1 dhe 2: përmbledhje dhe përmbledhje e gjetjeve. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. Epub 2015 Korrik 26.
14.	Gerstein D, Volberg RA, Toce MT, et al. Studimi i ndikimit të bixhozit dhe sjelljes: Raportoni në Komisionin Kombëtar të Studimit të Ndikimit të Kumarit. Chicago, IL: Qendra Kombëtare e Hulumtimit të Opinionit, 1999.
15.	Kessler RC, Hwang I, LaBrie R, et al. Prevalenca dhe korrelacionet e lojrave patologjike DSM-IV në replikimin e sondazhit kombëtar të komorbiditetit. Psychol Med. 2008;38(9):1351–1360.
16.	Petry NM, Stinson FS, Grant BF. Komorbiditeti i lojrave patologjike DSM-IV dhe çrregullimeve të tjera psikiatrike: rezulton nga Hulumtimi Kombëtar Epidemiologjik mbi Alkoholin dhe Kushtet e Përshtatshme. J Clin Psychiatry. 2005; 66: 564-574.
17.	Welte J, Barnes G, Wieczorek W, Tidwell MC. Patologjia e alkoolit dhe bixhozit në mesin e të rriturve të SHBA: prevalenca, modelet demografike dhe komorbiditeti. J Studime Alkooli. 2001; 62: 706-712.
18.	Petry NM, Blanco C, Auriacombe M, et al. Një pasqyrë dhe arsyetim për ndryshimet e propozuara për lojrat patologjike në DSM-5. J Gambl Stud. 2014; 30: 493-502.
19.	Petry NM, Blanco C, Stinchfield R, Volberg R. Një vlerësim empirik i ndryshimeve të propozuara për diagnozën e lojërave të fatit në DSM-5. Dhënie pas. 2012; 108: 575-581.
20.	Weinstock J, Rash CJ. Implikimet klinike dhe kërkimore të çrregullimit të lojërave të fatit në DSM-5. Curr Addict Rep. 2014; 1: 159-165.
21.	Brewer JA, Potenza MN, Desai RA. Shoqërim i diferencuar midis problemeve dhe fatit patologjik dhe çrregullimeve psikiatrike tek individët me ose pa abuzimin me alkoolin ose varësinë. CNS Spektri. 2010; 1: 33-44.
22.	Chou KL, Afifi TO. Lufta e çrregulluar (patologjike ose problematike) dhe çrregullimet psikiatrike të aksit I: rezulton nga Studimi Kombëtar Epidemiologjik mbi Alkoholin dhe Kushtet e Përshtatshme. Am J Epidemiol. 2011;173(11):1289–1297.
23.	Parhami I, Mojtabai RM, Rosenthal RJ, Afifi TO, Fong TW. Kumar dhe fillimi i çrregullimeve mendore komorbide: një studim gjatësor që vlerëson ashpërsinë. Praktika e psikiatrit. 2014; 20: 207-219.
24.	Dussault F, Brendgen M, Vitaro F, Wanner B, Tremblay RE. Lidhjet gjatësore midis impulsivitetit, problemeve të lojërave të fatit dhe simptomave depresive: një model transaksional nga adoleshenca deri në moshën e rritur. Psikiatri psikologjik i fëmijëve. 2011; 52: 130-138.
25.	Lorains FK, Cowlishaw S, Thomas SA. Përhapja e çrregullimeve komorbide në lojërat problematike dhe patologjike: rishikim sistematik dhe meta-analiza e studimeve të popullsisë. Dhënie pas. 2011; 106: 490-498.
26.	Abdollahnejad R, Delfabbro P, Denson L. Komorbiditeti psikiatrik në gamblers problematik dhe patologjik: hetimi i ndikimit të ngatërruar të çrregullimeve të përdorimit të alkoolit. Addict Behav. 2014; 39: 566-572.
27.	Dowling NA, Colishaw S, Jackson AC, Merkuri SS, Francis KL, Christensen DR. Prevalenca e bashkë-morbiditetit psikiatrik në gamblers problematike të trajtimit: një rishikim sistematik dhe meta-analiza. Aust NZ J Psikiatria. 2015;49(6):519–539.
28.	Hodgins DC, el-Guebaly N. Ndikimi i varësisë së substancave dhe çrregullimeve të humorit në rezultatin e kumarit patologjik: ndjekja pesëvjeçare. J Gambl Stud. 2010;26(1):117–127.
29.	Kausch O. Modele të abuzimit të substancave midis gamblers patologjike që kërkojnë trajtim. J Subst Abuse Treat. 2003; 25: 263-270.
30.	Rash CJ, Weinstock J, Petri NM. Pirja e modeleve të gamblers patologjike para, gjatë dhe pas trajtimit të lojërave të fatit. Psychol Addict Behav. 2011;25(4):664–674.
31.	Cowlishaw S, Merkouris S, Chapman A, Radermacher H. Pathologjik dhe kumar problematik në trajtimin e përdorimit të substancave: një rishikim sistematik dhe meta-analiza. J Subst Abuse Treat. 2014; 46: 98-105.
32.	Ledgerwood DM, Downey KK. Marrëdhëniet midis lojërave të fatit dhe përdorimit të substancave në një popullsi të mirëmbajtjes me metadon. Addict Behav. 2002;27(4):483–491.
33.	Goldman D, Oroszi G, Ducci F. Gjenetika e varësive: zbulimi i gjeneve. Nat Rev Genet. 2005;6(7):521–532.
34.	Lobo DS, Kennedy JL. Aspektet gjenetike të kumarit patologjik: një çrregullim kompleks me dobësi të përbashkët gjenetike. Dhënie pas. 2009;104(9):1454–1465.
35.	Piazza PV, Deroche-Gamonet V. Një teori e përgjithshme e tranzicionit në varësi. Psychopharmacol. 2013;229(3):387–413.
36.	Koob GF, Le Moal M. Varësia dhe sistemi i trurit antireward. Annu Rev Psychol. 2008; 59: 29-53.
37.	Shaffer HJ, LaPlante DA, LaBrie RA, Kidman RC, Donato AN, Stanton MV. Drejt një modeli sindromi të varësisë: shprehjet e shumta, etiologjia e zakonshme. Harv Rev Psikiatria. 2004;12(6): 367–374.
38.	Shah KR, Eisen SA, Xian H, Potenza MN. Studimet gjenetike të kumarit patologjik: një rishikim i metodologjisë dhe analizave të të dhënave nga regjistri binjak i epokës së Vietnamit. J Gambl Stud. 2005;21(2):179–203.
39.	Hodgins DC, Schopflocher DP, el-Guebaly N, et al. Shoqata midis keqtrajtimit të fëmijërisë dhe problemeve të lojërave të fatit në një mostër komuniteti të burrave dhe grave të rritur. Psychol Addict Behav. 2010; 24 (3) 548.
40.	Raylu N, Oei TPS. Kumar patologjik: një rishikim gjithëpërfshirës. Clin Psychol Rev. 2002;22(7):1009–1061.
41.	Schreiber L, Odlaug BL, Kim SW, Grant JE. Karakteristikat e gamblers patologjike me një problem kumar prind. Am J Addict. 2009;18(6):462–469.
42.	Lee GP, Stuart EA, Ialongo NS, Martins SS. Trajektoret e monitorimit prindëror dhe lojrat e fatit në mesin e një grupi gjatësor të rinisë urbane. Dhënie pas. 2014;109(6):977–985.
43.	Druri RTA, Griffiths MD, Parke J. Ndikimi i detyrave dhe karakteristikave të përdoruesve në performancën virtuale të realitetit. CyberPsychol Behav. 2007;10(3):354–361.
44.	Impulziviteti si shenjë e cenueshmërisë për çrregullimet e përdorimit të substancave: shqyrtimi i gjetjeve nga hulumtimet me rrezik të lartë, lojtarët e problemeve dhe studimet e asociimit gjenetik. Neurosci Biobehav. 2008;32(4):777–810.
45.	Slutske WS, Eisen S, Xian H, et al. Një studim i binjakëzuar i lidhjes mes kumar patologjik dhe çrregullimit të personalitetit antisocial. J Abnorm Psychol. 2001;110(2):297–308.
46.	Vjen DE, Gade Andavolu R, Gonzalez N, et al. Efekti shtues i gjeneve të neurotransmitmit në kumar patologjik. Clin Genet. 2001;60(2):107–116.
47.	Rodriguez-Jimenez R, Avila C, Ponce G, et al. Polimorfizmi TaqIA i lidhur me gjenin DRD2 lidhet me vëmendjen më të ulët dhe kontrollin më pak frenues në pacientët me alkool. Eur Psikiatria. 2006;21(1):66–69.
48.	Slutske WS, Eisen S, WR e vërtetë, Lyons MJ, Goldberg J, Tsuang M. Dobësi gjenetike gjenetike për kumar patologjik dhe varësinë e alkoolit tek meshkujt. Arch Gjeneral Psikiatria. 2000;57(7):666–673.
49.	Beauchaine TP, Neuhaus E, Brenner SL, Gatzke-Kopp L. Dhjetë arsye të mira për të shqyrtuar proceset biologjike në parandalimin dhe ndërhyrjen në hulumtim. Dev Psychopathol. 2008;20(3):745–774.
50.	Jentsch JD, Pennington ZT. Shpërblim, ndërprerë: kontrollin frenues dhe rëndësinë e tij ndaj varësive. Neuropharmacol. 2014; 76 (Pjesa B): 479-486.
51.	RA urti. Rolet për nigrostriatal-jo vetëm mesocorticolimbic-dopamine në shpërblim dhe varësi. Trendet Neurosci. 2009;32(10): 517–524.
52.	Zhou Y, Proudnikov D, Yuferov V, Kreek MJ. Ndryshime të drogës dhe gjenetike në sistemet reaguese të stresit: implikime për sëmundje të varësisë. Brain Res. 2010; 1314: 235-252.
53.	Naqvi NH, Bechara A. Ishulli i fshehtë i varësisë: insula. Trendet Neurosci. 2009;32(1):56–67.
54.	Volkow ND, Baler RD. Shkenca e varësisë: zbulimi i kompleksitetit neurobiologjik. Neuropharmacol. 2014; 76: 235-249.
55.	Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Tomasi D, Telang F. Varësia: përtej rrjetit të shpërblimeve dopamine. Proc Natl Acad Sci. 2011;108(37): 15037–15042.
56.	Volkow ND, Wang GJ, Telang F, et al. Koka e kokainës dhe dopamine në striatumin dorsal: mekanizmi i dëshirës në varësinë e kokainës. J Neurosci. 2006;26(24):6583–6588.
57.	Naqvi NH, Rudrauf D, Damasio H, Bechara A. Dëmtimi i insula prish varësinë nga pirja e duhanit. Shkencë. 2007;315(5811): 531–334.
58.	Meyer G, Schwertfeger J, Exton MS, et al. Reagimi neuroendokrin ndaj lojrave të kazinove në lojtarë të problemeve. Psychoneuroendocrinology. 2004;29(10):1272–1280.
59.	Sinha R. Si lidhet stresi me rrezikun e rikthimit të alkoolit? Alkool Res. 2012;34(4):432–440.
60.	Brewer JA, Potenza MN (2008). Neurobiologjia dhe gjenetika e çrregullimeve të kontrollit të impulsit: marrëdhëniet me varësitë e drogës. Biochem Pharmacol. 2008;75(1):63–75.
61.	Zack M, Poulos CX. Një antagonist D2 rrit efektet shpërblyese dhe mbushëse të një episodi kumar në lojtarë patologjik. Neuropsychopharmacology. 2007;32(8):1678–1686.
62.	Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, et al. Efektet e përforcimit të psikostimulantëve tek njerëzit shoqërohen me rritjen e dopaminës së trurit dhe okupimin e receptorëve të D2. J Pharmacol Exp Ther. 1999;291(1):409–415.
63.	Shofer-Dunckley ED, Noble BN, Hentz JG, et al. Kumar dhe dëshirë seksuale në rritje me ilaçe dopaminergjike në sindromën e këmbëve të shqetësuar. Clin Neuropharmacol. 2007;30(5):249–255.
64.	Hutchison KE, Ray L, Sandman E, et al. Efekti i olanzapinës në dëshirat dhe konsumimin e alkoolit. Neuropsychopharmacology. 2006;31(6):1310–1317.
65.	Fong T, Kalechstein A, Bernhard B, Rosenthal R, Rugle L. Një gjyq i dyfishtë i verbër, i kontrolluar nga placebo i olanzapinës për trajtimin e gamblers patologjik video poker. Pharmacol Biochem Behav. 2008;89(3):298–303.
66.	McElroy SL, Nelson EB, Welge JA, Kaehler L, Keck PE. Olanzapina në trajtimin e kumarit patologjik: një test randomized randomized placebo-kontrolluar. J Clin Psychiatry. 2008;69(3):433–440.
67.	Krueger TH, Schedlowski M, Meyer G. Cortisol dhe masat e normës së zemrës gjatë lojrave të kazinove në lidhje me impulsivitetin. Neuropsychobiology. 2005;52(4):206–211.
68.	Potenza MN, Leung HC, Blumberg HP, et al. Një studim detyre FMRI Stroop i funksionit cortikal parental të ventromedial në gamblers patologjike. Am J Psikiatria. 2003;160(11):1990–1994.
69.	Leeman RF, Potenza MN. Ngjashmëritë dhe dallimet në mes të lojrave patologjike dhe çrregullimeve të përdorimit të substancave: një fokus në impulsivitetin dhe kompulsivitetin. Psychopharmacol. 2012;219(2):469–490.
70.	Stavro K, Pelletier J, Potvin S. Deficitet njohëse të përhapura dhe të qëndrueshme në alkoolizëm: meta-analiza. Addict Biol. 2013;18(2):203–213.
71.	Ledgerwood DM, Alessi SM, Phoenix N, Petri NM. Vlerësimi i sjelljes së impulsivitetit në gamblers patologjik me dhe pa histori të çrregullimeve të përdorimit të substancave kundrejt kontrolleve të shëndetshme. Alkooli i drogës varet. 2009;105(1):89–96.
72.	Brand M, Kalbe E, Labudda K, Fujiwara E, Kessler J, Markowitsch HJ. Zvogëlimi i vendimmarrjes në pacientët me kumar patologjik. Psikiatria Res. 2005;133(1):91–99.
73.	Fuentes D, Tavares H, Artes R, Gorenstein C. Masat e vetë-raportuar dhe neuropsikologjike të impulsivitetit në kumar patologjik. J IntNeuropsychol Soc. 2006;12(06):907–912.
74.	Vitaro F, Arseneault L, Tremblay RE. Impulsiviteti parashikon rrezikun e lojërave të fatit në meshkuj adoleshentë të ulët SES. Dhënie pas. 1999;94(4): 565–575.
75.	Lawrence AJ, Luty J, Bogdan NA, Sahakian BJ, Clark L. Lojtarët e problemeve ndajnë deficite në vendimmarrjen impulsive me individë që varen nga alkooli. Dhënie pas. 2009;104(6):1006–1015.
76.	Slutske WS, Caspi A, Moffitt TE, Poulton R. Personaliteti dhe kumari i problemit: një studim i ardhshëm i një grupi lindjesh të të rinjve. Arch Gjeneral Psikiatria. 2005;62(7):769–775.
77.	Goudriaan AE, Oosterlaan J, de Beurs E, Van den Brink W. Luftimi patologjik: një rishikim gjithëpërfshirës i gjetjeve biobehavioral. Neurosci Biobehav Rev. 2004;28(2):123–141.
78.	Dawson DA, Grant BF, Stinson FS, Chou PS, Huang B, Ruan WJ. Rimëkëmbja nga varësia e alkoolit DSM-IV: Shtetet e Bashkuara, 2001-2002. Dhënie pas. 2005;100(3):281–292.
79.	Slutske WS. Rimëkëmbja natyrore dhe kërkimi i trajtimit në kumar patologjik: rezultatet e dy sondazheve kombëtare amerikane. Am J Psikiatria. 2006;163(2):297–302.
80.	Rash CJ, Petry NM. Trajtime psikologjike për çrregullimet e lojërave të fatit. Psychol Res Behav Manag. 2014; 7: 285-295.
81.	Dutra L, Stathopoulou G, Basden SL, Leyro TM, Fuqitë MB, Otto MW. Një përmbledhje meta-analitike e ndërhyrjeve psikosociale për çrregullimet e përdorimit të substancave. Am J Psikiatria. 2008;165(2):179–187.
82.	Kelly JF, Stout RL, Zywiak W, Schneider R. Një studim 3-vjeçar i pjesëmarrjes së grupit të ndihmës së varësisë nga ndjekja e trajtimit intensiv ambulator. Alkooli Clin Exp Res. 2006;30(8):1381–1392.
83.	Moos RH, Moos BS. Pjesëmarrja në trajtim dhe Alkoolizmi Anonim: një ndjekje 16-vjeçare e individëve fillimisht të patrajtuar. J Clin Psychol. 2006;62(6):735–750.
84.	Moos RH, Moos BS. Rrugët e hyrjes në alkoolistët anonim: pasojat për pjesëmarrje dhe faljen. Alkooli Clin Exp Res. 2005;29(10):1858–1868.
85.	Petry NM. Modelet dhe korrelatet e Gamblers Pjesëmarrja anonime në gamblers patologjike që kërkojnë trajtim profesional. Addict Behav. 2003;28(6):1049–1062.
86.	Grant JE, Donahue CB, Odlaug BL, Kim SW, Miller MJ, Petri NM. Desensitization imaginal plus intervistimin motivues për kumar patologjik: gjyqi randomized kontrolluar. Br J Psikiatria. 2009;195(3):266–267.
87.	Stewart RM, Brown RI. Një studim i rezultateve të Gamblers Anonymous. Br J Psikiatria. 1988;152(2):284–288.
88.	Petry NM, Ammerman Y, Bohl J, et al. Terapia njohëse-sjellëse për lojtarë patologjikë. J Consult Clin Psychol. 2006;74(3):555–556.
89.	Petry NM. Lufta patologjike: Etiologji, Ccomorbidity, dhe Trajtimi. Uashington, DC: Shoqata Psikologjike Amerikane; 2005.
90.	Gainsbury S, Blaszczynski A. Online ndërhyrje vetë-udhëzuar për trajtimin e lojërave të fatit. Int Gambl Stud. 2011; 11: 289-308.
91.	Apodaca TR, Miller WR. Një meta-analizë e efektivitetit të biblioterapisë për problemet e alkoolit. J Clin Psychol. 2003;59(3): 289–304.
92.	LaBrie RA, Peller AJ, LaPlante DA, et al. Një ndërhyrje e shkurtër e vetë-ndihmës për problemet e lojërave të fatit: një gjyq gjyqësor i rastësishëm. Jam J Orthopsikiatri. 2012;82(2):278–289.
93.	Hodgins DC, Currie SR, el-Guebaly N. Përmirësim motivues dhe vetë-ndihmë për trajtimin e lojërave të fatit. J Consult Clin Psychol. 2001;69(1):50–57.
94.	Hodgins DC, Currie S, el-Guebaly N, Peden N. Trajtime të shkurtra motivuese për lojërat e fatit: një vazhdim i 24-mujorit. Addict Pyschol Behav. 2004;18(3):293–296.
95.	Smedslund G, Berg RC, Hammerström KT, et al. Intervistimi motivues për abuzimin e substancave. Cochrane Database syst Rev. 2011, (5) CD008063.
96.	Diskin KM, Hodgins DC. Një gjyq i rastësishëm i kontrolluar për një ndërhyrje motivuese të një sesioni të vetëm për lojtarë të interesuar. Behav Res Ther. 2009;47(5):382–388.
97.	Cunningham JA, Hodgins DC, Toneatto T, Rai A, Studimi Cordingley J. Pilot për një ndërhyrje të personalizuar të reagimeve për lojtarë problemesh. Behav Ther. 2009;40(3):219–224.
98.	Petry NM, Weinstock J, DM Ledgerwood, Morasco B. Një gjyq i rastësishëm i ndërhyrjeve të shkurtra për gamblers problematik dhe patologjik. Konsultoni Klinikën Pscyhol. 2008;76(2):318–328.
99.	Petry NM, Weinstock J, Morasco BJ, Ledgerwood DM. Ndërhyrje të shkurtra motivuese për lojtarë të problemeve të studentëve kolegj. Dhënie pas. 2009;104(9):1569–1578.
100.	Larimer ME, Fq. C, Lostutter TW, et al. Reagime të shkurtra motivuese dhe ndërhyrje njohëse të sjelljes për parandalimin e lojërave të fatit të çrregulluar: një gjyq klinik i rastësishëm. Dhënie pas. 2011;107(6):1148–1158.
101.	Carlbring P, Jonsson J, Josephson H, Forsberg L. Intervistim motivues kundrejt terapisë grupore të sjelljes njohëse në trajtimin e problemeve dhe kumar patologjike: një gjyq i kontrolluar randomisht. Cogn Behav Ther. 2010;39(2):92–103.
102.	Dowling N, Smith D, Thomas T. Një krahasim i trajtimit individuale dhe grupore kognitive-sjelljeje për kumar patologjik femëror. Behav Res Ther. 2007;45(9):2192–2202.
103.	Jimenez-Murcia S, Aymami N, Gomez-Pena M, et al. A ekspozimi dhe parandalimi përgjigje të përmirësuar rezultatet e terapisë grup-njohës-sjelljes për gamblers patologjike mashkull makinë slot? Br J Clin Psychol. 2012;51(1):54–71.
104.	Grupi i Kërkimeve për Përputhje me Projektin Përputhja e trajtimeve të alkoolizmit me heterogjenitetin e klientëve: rezultatet e pijshëm të projektit MATCH pas trajtimit. J Stud Alcohol. 1997; 58: 7-29.
105.	Ladouceur R, Sylvain C, Boutin C, et al. Trajtimi njohës i lojrave patologjike. J Nerv Ment Dis. 2001;189(11):774–780.
106.	Ladouceur R, Sylvain C, Boutin C, Lachance S, Douet C, Leblond J. Terapi e grupit për lojtarë patologjik: një qasje kognitive. Behav Res Ther. 2003;41(5):587–596.
107.	Toneatto T, Gunaratne M. A trajton trajtimet e shtrembërimeve njohëse përmirësimin e rezultateve klinike për lojërat e fatit? J Contemp Psychother. 2009; 39: 221-229.
108.	Jiminez-Murcia S, Granero R, Fernandez-Aranda F, et al. Parashikuesit e rezultateve në mesin e gamblers patologjike marrë terapi njohëse të sjelljes grup. Res i varur nga euro. 2015; 21: 169-178.
109.	Moghaddam JF, MD Campos, Myo C, Reid RC, Fong TW. Një ekzaminim gjatësor i depresionit në mesin e ambulantëve të lojërave të fatit. J Gambl Stud. 2015;31(4):1245–1255.
110.	Petry NM, Blanco C. Përvojat kombëtare të lojërave të fatit në Shtetet e Bashkuara: a do të përsëritet historia? Dhënie pas. 2012;108(6):1032–1037.
111.	Blanco C, Hanania J, Petry NM, et al. Drejt një modeli gjithëpërfshirës të zhvillimit të lojërave të fatit patologjik. Dhënie pas. 2015;110(8): 1340–1351.
112.	Leavens E, Marotta J, Weinstock J. Kumar të çrregullt në qendrat e trajtimit të përdorimit të substancave rezidenciale: një nevojë e paplotësuar. J Addict Dis. 2014;33(2):163–173.