Publikuar online 2019 Prill 26. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00268
PMCID: PMC6498759
PMID: 31105605
Wei-Hsin Lu, 1, † Wen-Jiun Chou, 2, † Ray C. Hsiao, 3, 4 Huei-Fan Hu, 5, * Cheng-Fang Yen 6, 7, *
Abstrakt
Sfondi: Devijimet në ndjeshmërinë e përforcimit dhe reaksionet e lidhura me frustrimin janë propozuar si komponentë të mekanizmave biopsihosocialë, të cilat shpjeguan vulnerabilitetin e lartë ndaj varësisë në internet (IA) në mesin e individëve me ADHD (Attention Deficit / Hiperaktiviteti). Aktualisht ekziston njohuri e kufizuar mbi marrëdhëniet e simptomave të AB me ndjeshmërinë e përforcimit dhe intolerancën e frustrimit, si dhe faktorët që moderojnë këto korrelacione në këtë popullsi.
Objektivi: Qëllimet e këtij studimi ishin (1) për të shqyrtuar shoqatat e simptomave të simptomave të ADN me ndjeshmërinë e përforcimit dhe intolerancën e frustrimit dhe (2) identifikojnë moderatorët e këtyre shoqatave midis adoleshentëve të diagnostikuar me ADHD në Tajvan.
Metodat: Një numër i përgjithshëm i adoleshentëve 300 të moshës midis viteve 11 dhe 18 të cilët ishin diagnostikuar me ADHD morën pjesë në këtë studim. Nivelet e tyre të ashpërsisë së AB-së, ndjeshmërisë së përforcimit dhe intolerancës së frustrimit u vlerësuan me shkallën e shkallës së varësisë në internet të Chen, sistemit të ndalimit të sjelljes (BIS) dhe sistemit të afrimit të sjelljes (BAS) dhe shkallës së pakënaqësisë frustruese. Shoqatat e ashpërsisë së AB-së me ndjeshmërinë e përforcimit dhe intolerancën e frustrimit u ekzaminuan duke përdorur analiza të shumëfishta të regresionit. Moderatorët e mundshëm, përfshirë medikamentet për ADHD, u testuan duke përdorur kriteret standarde.
Results: Kërkimi më i lartë për fun në BAS (p = .003) dhe intolerancës më të madhe frustrimi (p = .003) u shoqëruan me simptoma më të rënda të AB. Marrja e medikamenteve për trajtimin e ADHD-së ka moderuar lidhjen në mes të kërkimit të fun në BAS dhe ashpërsisë së simptomave të AB.
Përfundim: Fun kërkimi në BAS dhe intolerancës frustrimit duhet të konsiderohen si objektiva në parandalimin dhe programet e ndërhyrjes për IA në mesin e adoleshentëve me ADHD.
Prezantimi
Efektet negative të varësisë në internet (AB) janë bërë një shqetësim në dekadat e fundit. IA karakterizohet nga përdorimi i vazhdueshëm i internetit, pavarësisht nga pasojat negative, humbja e kontrollit, preokupimi me përdorimin e internetit, rritja e sasisë së kohës së shpenzuar në internet dhe simptomat e tërheqjes (1). Çrregullimet e lojrave në Internet janë renditur në seksionin "Kushtet për studim të mëtejshëm" në edicionin e pestë të Manualit diagnostik dhe statistikor të çrregullimeve mendore (DSM-5) (2). Adoleshentët u rritën në një epokë në të cilën interneti shpejt e zgjeroi ndikimin e saj në jetën e përditshme.
Çrregullimi i vëmendjes / hiperaktivitetit (ADHD) është komorbiteti më i zakonshëm në mesin e adoleshentëve të referuar për trajtimin e IA (3). Studimet përkatëse kanë raportuar vazhdimisht shoqata në mes të AB dhe ADHD. Një studim tregoi se 14% e të rriturve me IA janë diagnostikuar edhe me ADHD (4). Individët me IA kanë një rrezik 2.5 herë më të lartë për t'u diagnostikuar me ADHD sipas një meta-analiza (5). Ko et al. (6) zbuluan se gjatë një periudhe pasuese të 2-it, adoleshentët me simptoma ADHD të dukshme kishin më shumë gjasa të zhvillonin IA sesa ato që nuk kishin. Për më tepër, simptomat e ADHD-së, duke përfshirë mosmirënjohjen dhe impulsivitetin / hiperaktivitetin, ishin më të rënda tek individët me AI sesa në kontrollet e shëndetshme (5). Dëshmitë sugjerojnë se marrëdhënia mes ADHD dhe IA ka të ngjarë të jetë bidirektive dhe reciprokisht interaktive. Për shembull, edhe pse një studim pasues 3-vjeçar raportoi se fëmijët dhe adoleshentët me probleme më të rënda të vëmendjes shpenzuan më shumë kohë duke luajtur video lojëra gjatë ndjekjes (7), një studim i ardhshëm 2-vjeçar zbuloi se përdoruesit e rëndë të mediave digjitale pa simptoma ADHD në bazë kishin një rrezik më të lartë të zhvillimit të simptomave ADHD gjatë periudhës së ndjekjes (8).
Ko et al. (9) propozuan mekanizma të mundshëm biopsihosocial për të shpjeguar korrelacionin e lartë midis ADHD dhe IA, duke përfshirë shmangien e mërzisë dhe shpërblimit të vonuar, lirimin striatal dopamine, kompensimin për frustrimet e jetës reale, pengimin e dëmtuar dhe devijimin në ndjeshmërinë e përforcimit. Ndjeshmëria dhe frustrimi për përforcim mund të luajnë rol të rëndësishëm në mesin e këtyre mekanizmave. Së pari, pacientët me ADHD raportohen të kenë devijime në përgjigjet ndaj përforcimeve, si për shembull përshpejtim i shpejtë ndaj shpërblimeve të përsëritura dhe ulje të përgjigjeve ndaj dënimeve, të cilat mund t'i predispozitojnë këta individë tek AB sepse aktivitetet e internetit shpesh japin shpërblime dhe përgjigje të shpejta (10). Së dyti, adoleshentët me ADHD shpesh hasin frustrime të ndryshme në jetën e tyre të përditshme për shkak të simptomave të tyre. Lirimi striatale dopamine gjatë lojrave video (11) mund të rrisin performancën e lojtarëve të lojës, duke ndihmuar kështu adoleshentët me ADHD që të kompensojnë frustrimet e jetës reale. Përveç kësaj, impulsiviteti, mospërfillja dhe hiperaktiviteti zakonisht prodhojnë frustrime në një marrëdhënie ndërpersonale; Prandaj, individët me ADHD mund të mbështeten më shumë në internet, sepse është më e lehtë të krijohen marrëdhënie ndërpersonale në internet sesa në botën reale. Në këtë këndvështrim, AI mund të jetë pasojë e tolerancës së dobët ndaj frustrimeve. Njohja e këtyre faktorëve të mundshëm që kontribuojnë në lidhjen e fortë midis ADHD dhe IA është vendimtare për parandalimin dhe sigurimin e ndërhyrjeve për IA tek adoleshentët me ADHD. Megjithatë, reseaches e mëparshme që mbështesin këto mekanizma të propozuar janë ende të kufizuara. Për më të mirë të njohurive tona, vetëm një studim ka ekzaminuar parashikuesit e simptomave të AD në adoleshentët e diagnostikuar klinikisht me ADHD (12). Prandaj, në këtë studim, ne u përqendruam në rolet e ndjeshmërisë së përforcimit dhe intolerancës së frustrimit për të adresuar këto boshllëqe të njohurive.
Teoria e ndjeshmërisë së përforcimit (RST) është zhvilluar nga Gray dhe përbëhet nga sistemi i ndalimit të sjelljes (BIS) dhe sistemi i qasjes së sjelljes (BAS), të cilat përdoren për të identifikuar ndjeshmërinë e individit ndaj ndëshkimit dhe shpërblimit, përkatësisht13). BAS dhe BIS mund të japin shpjegime për impulsivitetin dhe ankthin, respektivisht (14). Megjithëse Gray e rishikoi teorinë e tij në 2000, duke bërë disa përshtatje për të llogaritur kompleksitetin e kushtetutës dhe ndërveprimit të sistemeve RST (15), shumë studime të shquara kanë përdorur modelin më të vjetër RST (14). Shumica e hulumtimeve mbi rolin e RST në AI kanë përdorur edhe modelin më të vjetër RST (12, 16-20). Për të ruajtur metodologjinë e qëndrueshme, ne gjithashtu përdorëm modelin origjinal RST në këtë studim. Hulumtimet ndër-sektoriale dhe të ardhshme mbi adoleshentët dhe të rriturit kanë identifikuar shoqatat midis ndjeshmërisë së përforcimit dhe simptomeve të AB. Në mënyrë të veçantë, kërkimi i lartë për funksionin BAS dhe BIS të lartë janë demonstruar të jenë të lidhura pozitivisht me ashpërsinë e AI në studimet ndërsektoriale (17, 21). Një studim follow-up 1-vjeçar zbuloi se individët me më të lartë të BAS kërkimeve të BAS dhe BAS fun ishin më shumë gjasa për të zhvilluar IA (18).
Aktivitetet në internet zakonisht karakterizohen nga përgjigje të menjëhershme dhe shpërblime të shpejta; prandaj, devijimet në ndjeshmërinë ndaj përforcimit mund të kontribuojnë në cenueshmërinë ndaj AB në pacientët me ADHD (9). Ndjeshmëria jonormale e përforcimit konsiderohet si një karakteristikë themelore e ADHD (10, 22, 23). Hulumtimet kanë treguar se pacientët me ADHD kanë ndjeshmëri më të madhe shpërblimi për përforcime të menjëhershme (24), habitati më i shpejtë ndaj përforcimeve të përsëritura (25), dhe përgjigje më të ulët ndaj dënimit (25, 26). Impulziviteti, një simptomë e shquar e ADHD, zakonisht raportohet tek individët me IA (19, 27), dhe ka qenë e lidhur me funksionimin e BAS-it (28). Studimet mbi subjektet me ADHD kanë raportuar gjithashtu se kërkimi më i lartë i BAS-it, që kërkon BAS, dhe BIS janë të lidhura pozitivisht me simptomat e AB (12, 19). Megjithatë, pak studime janë kryer në pacientët e diagnostikuar klinikisht me ADHD, dhe kërkohet më shumë informacion për të mbështetur rolin e ndjeshmërisë përforcuese në pacientët me ADHD. Për më tepër, dëshmitë sugjerojnë se efektet e ndjeshmërisë së përforcimit ndryshojnë në kushte të ndryshme. Hulumtimet kanë zbuluar se rritja e moshës dhe SES në punë të ulët prindërore ishin të lidhura dukshëm me simptoma të rënda të varësisë në internet në adoleshentët me ADHD (12). Faktorët e familjes janë raportuar të moderojnë lidhjen ndërmjet ndjeshmërisë së përforcimit dhe problemeve të sjelljes në fëmijët dhe adoleshentët (29). Adoleshentët që marrin medikamente për ADHD shfaqën simptoma problematike të lojrave online dhe uljen e njëkohshme në rezultatet BAS dhe BIS (20). Për më tepër, ndjeshmëria e përforcimit është raportuar të jetë një faktor i cenueshëm i çrregullimeve psikiatrike, siç janë depresioni, ankthi dhe abuzimi i substancave (30). Megjithatë, asnjë studim nuk ka eksploruar efektet moderuese të karakteristikave socio-demografike, trajtimin mjekësor për adoleshentët me ADHD dhe çrregullimet psikiatrike të njëkohshme në shoqërimin midis simptomeve të AB dhe ndjeshmërisë për përforcim në adoleshentët me ADHD.
Intoleranca e frustrimit i referohet vështirësive që pranojnë se realiteti nuk korrespondon me dëshirat personale (31). Është një lloj besimi iracional lidhur me problemet emocionale dhe të sjelljes bazuar në teorinë e terapisë racionale të sjelljes emocionale (32). Adoleshentët me AI janë raportuar të kenë intolerancë më të madhe frustrimi se kontrollet e shëndetshme (21), duke treguar se intoleranca e frustrimit lidhet me vështirësi me vetëkontroll (33). Aversioni ndaj shpërblimit të vonuar, i cili mund të jetë një burim zhgënjimi, është një element thelbësor i ADHD (22). Hulumtuesit kanë vërejtur intolerancë të lartë frustrimi në të rinjtë me ADHD (34-36). Hipotezuar se intoleranca frustrimi është një parashikues i simptomave të AB në individët me ADHD është prandaj e arsyeshme. Megjithatë, asnjë studim nuk ka shqyrtuar marrëdhëniet midis intolerancës së frustrimit dhe simptomave të AB në adoleshentët me ADHD. Duke marrë parasysh rrezikun e lartë të ADN në adoleshentët me ADHD, kuptimi i rolit të intolerancës së frustrimit në parashikimin e AI mund të lehtësojë hartimin e terapive efektive të sjelljes njohëse që targetojnë adoleshentët ADHD me IA. Për më tepër, seksi është aktualisht i vetmi faktor që është provuar të moderojë korrelacionin midis intolerancës së frustrimit dhe IA në adoleshentët (21). Në studimin e tanishëm, kemi studiuar nëse karakteristikat socio-demografike, trajtimi mjekësor për adoleshentët me ADHD dhe çrregullimet psikiatrike të njëkohshme e moderojnë këtë marrëdhënie midis intolerancës së frustrimit dhe simptomave të ADN në adoleshentët me ADHD.
Qëllimet e këtij studimi ishin të analizonin lidhjet mes ashpërsisë së IA dhe ndjeshmërisë për përforcim dhe intolerancës së frustrimit, si dhe të identifikonin moderatorët e këtyre korrelacioneve në adoleshentët në Tajvan të cilët janë diagnostikuar me ADHD. Hipotezuam që ndjeshmëria e përforcimit dhe intolerancës së frustrimit shfaqin korrelacione të rëndësishme me ashpërsinë e AB dhe se këto korelacione mund të moderohen nga karakteristikat socio-demografike, simptomat dhe trajtimet e ADHD-së, komorbiditetet psikiatrike dhe faktorët prindër.
Materialet dhe Metodat
Pjesëmarrësit
Pjesëmarrësit për këtë studim u rekrutuan nga klinikat ambulatore psikiatrike të fëmijëve dhe adoleshentëve të dy qendrave mjekësore në Kaohsiung të Tajvanit. Adoleshentët e moshës ndërmjet viteve 11 dhe 18, të cilët vizituan klinikat ambulatore dhe janë diagnostikuar me ADHD sipas kritereve diagnostikuese të specifikuara në DSM-5 (2), u ftuan rradhazi për të marrë pjesë në këtë studim gjatë periudhës nga gushti 2013 në korrik 2015. ADHD u diagnostikua në bazë të burimeve të shumta të të dhënave, duke përfshirë (i) një intervistë me një psikiatër fëmijë; (ii) vëzhgimin klinik të sjelljes së pjesëmarrësit; dhe (iii) historia mjekësore e ofruar nga prindërit dhe ashpërsia e raportuar e prindërve të simptomave ADHD të vlerësuara nga versioni i shkurtër i Swanson, Nolan dhe Pelham Version IV Scale (SNAP-IV)37, 38). Adoleshentët me aftësi të kufizuara intelektuale, skizofrenia, çrregullime bipolare, çrregullime autistike, vështirësi në komunikim ose defiçite njohëse që ndikojnë negativisht në aftësinë e tyre për të kuptuar qëllimin e studimit ose plotësimin e pyetësorëve u përjashtuan. Një total i adoleshentëve 333 të cilët ishin diagnostikuar me ADHD dhe prindërit e tyre u përzgjodhën për këtë studim, 300 i cili (90.0%) pranoi të merrte pjesë në këtë studim dhe u intervistua nga asistentët e hulumtimit përmes një pyetësori. Nga adoleshentët 33 që refuzuan të bashkoheshin me këtë studim, 19 refuzoi për shkak të mendimeve të prindërve të tyre dhe 14 refuzoi për shkak të mendimeve të tyre. Bordet e Shqyrtimit Institucional të Universitetit Mjekësor të Kaohsiung dhe Spitali Memorial Chang Gung, Qendra Mjekësore Kaohsiung, miratuan studimin. Pëlqimi i informuar me shkrim është marrë nga të gjithë pjesëmarrësit para vlerësimit.
masat
Varësia e internetit. Ne përdorëm shkallën e varësisë së Internetit të Chen (CIAS) për të vlerësuar pjesëmarrjen vetë-raportuar ashpërsinë e simptomave të AB në muajin e fundit të 1. CIAS përmban artikujt 26 të vlerësuara në një shkallë 4-Likert, me rezultate që shkojnë nga 26 në 104 (39); një rezultat më i lartë i përgjithshëm tregon simptoma më të rënda të AB. IKAS është përdorur zakonisht për të vlerësuar varësinë e internetit në mesin e fëmijëve dhe adoleshentëve në Tajvan (1, 40). Besueshmëria e brendshme (α e Cronbach) e CIAS ishte .94 në studimin aktual.
Ndjeshmëria e përforcimit. Versioni kinez i peshave BIS dhe BAS përmbajnë artikujt 20 të vlerësuara në një shkallë 4-Likert; këto shkallë vlerësojnë ndjeshmërinë e vetë-raportuar të pjesëmarrësve për dy sistemet motivuese sipas RST (13, 28, 41). BIS mat shkallën në të cilën të anketuarit presin të ndihen ankth kur përballen me cues për ndëshkimin. BAS-i përfshin nënkartesat e përgjegjësisë së shpërblimit, nxitjes dhe kërkimit të argëtimit, të cilat matin shkallën në të cilën shpërblimet shpien në emocione pozitive, tendencën e një individi për të ndjekur në mënyrë aktive qëllimet dhe tendencën për të kërkuar dhe impulsivisht të angazhohen në aktivitete potencialisht shpërbluese. Një vlerësim më i lartë në subscale tregon një nivel më të lartë të ndjeshmërisë përforcuese. Versionet kineze të peshave BIS dhe BAS janë përkthyer nga versioni origjinal duke përdorur metodën standarde përpara, prapa dhe pretest-hap dhe janë raportuar të kenë kriter të mirë dhe të konstruktuar vlefshmërinë në studimin e mëparshëm mbi popullsinë Taiwanese (41). Shkallët BIS dhe BAS janë përdorur për të vlerësuar ndjeshmërinë e përforcimit në mesin e adoleshentëve në Tajvan (12). Α e Cronbach-it nga katër subscales shkonin nga .68 në .83 në studimin aktual.
Intolerancë frustrimi. Në studimin aktual, versioni kinez i shkallës së pakënaqësisë frustruese (FDS) është përdorur për të vlerësuar besimin e vetë-raportuar të intolerancës së frustrimit të pjesëmarrësve (21, 42). FDS përmban artikuj 28 vlerësuar në një shkallë 5-Likert, me rezultate duke filluar nga 28 në 140; një rezultat i përgjithshëm i përgjithshëm tregon bindje më të larta frustrimi ndaj intolerancës. Versionet kineze të peshave FDS u përkthyen nga versioni origjinal duke përdorur metodën standarde përpara, prapa dhe pretest-step dhe janë përdorur për të vlerësuar besimet e frustrimit të intolerancës në adoleshentët Taiwanese (21). Alfa e Cronbach-it në FDS ishte.90 në këtë studim.
Simptomat dhe trajtimi ADHD. Në studimin aktual, versioni i shkurtër i versionit SNAP-IV-kinez është përdorur për të vlerësuar ashpërsinë e raportuar të prindërve të simptomave ADHD për adoleshentët në muajin e fundit 1. Ky version i shkurtër i versionit SNAP-IV-Kinez është një instrument i klasifikimit të artikullit 26 që përfshin botimin e katërt të DSM (DSM-IV), të dedikuara nga ADHD-ja, të pavëmendëshmërisë, hiperaktivitetit / impulsivitetit dhe simptomave të çrregullimit kundërshtues kundërshtues me kriter të mirë dhe të ndërtojë vlefshmërinë (37, 38). Çdo artikull u vlerësua në një shkallë 4-shkallë Likert nga 0 (jo fare) në 3 (shumë). Në këtë studim, rezultatet e përgjithshme për nënçmimin e pakujdesisë dhe hyperactivity / impulsivity janë përdorur për analizë. Α e Cronbach-it nga këto dy subscales ishte .86 dhe .88, respektivisht. Nëse pjesëmarrësit morën medikamente për ADHD u përcaktua në bazë të raporteve të prindërve dhe të dhënat mjekësore të pjesëmarrësve.
Komorbiditetet psikiatrike. Çrregullimet depresive, çrregullimet e ankthit, çrregullimet e çrregullimeve dhe çrregullimet e spektrit të autizmit (ASD) të pjesëmarrësve u vlerësuan në bazë të intervistave klinike dhe analizave të tabelave nga tre psikiatër fëmijë. Ata që ishin diagnostikuar me ndonjë ASD dhe inteligjencë të ulët (të përcaktuar si rezultat më pak se 70 në versionin kinez të Edicionit të Katërt të Wechsler Intelligence Scale for Children [43]) ose ata që kishin vështirësi në komunikim nuk u ftuan për të marrë pjesë në këtë studim. Për qëllime të analizës, diagnozat psikiatrike u kategorizuan si çrregullime depresive ose ankthi, çrregullime tic, dhe ASDs.
Faktorët prindër. Ky studim vlerësoi statusin martesor të prindërve të pjesëmarrësve (të martuar dhe të bashkëjetuar, të ndarë ose të ndarë) dhe vlerësoi statusin e tyre social-ekonomik (SES) duke përdorur pyetësorin e mbyllur të anketës profesionale (CEQ-OS) (44). Prindërit zgjedhin profesionet e tyre nga kategoritë 14 në CEQ-OS, të cilat më tej klasifikohen në pesë nivele sipas statusit të tyre socio-ekonomik të profesionit. Një nivel më i lartë tregon status më të lartë socio-ekonomik në punë. CEQ-OS është provuar të ketë besueshmëri dhe vlefshmëri të shkëlqyeshme dhe është përdorur zakonisht në studimet mbi fëmijët dhe adoleshentët në Tajvan (44). Në këtë studim, nivelet I, II dhe III të CEQ-OS u klasifikuan si SES profesionale të ulët, ndërsa nivelet IV dhe V u klasifikuan si SES të lartë profesionale. Ky pyetësor është plotësuar nga prindërit.
Procedurë
Asistentët e hulumtimit kryen intervista duke përdorur CIAS, BIS / BAS dhe FDS për të mbledhur të dhëna nga adoleshentët. Prindërit e tyre përfunduan SNAP-IV nën drejtimin e asistentëve të hulumtimit. Analiza e të dhënave është kryer duke përdorur softuerin statistikor SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, SHBA).
Analiza statistikore
Për shkak se ka pasur disa faktorë të ekzaminuar në këtë studim, ne kemi përdorur analiza statistikore me dy hapa për të shqyrtuar korrelacionin e ashpërsisë së IA me ndjeshmërinë e përforcimit dhe intolerancën e frustrimit dhe zvogëluar mundësinë e krahasimit të shumëfishtë. Në hapin e parë, ne përdorëm korrelacionin e Pearson dhe t test për të zgjedhur faktorët e mundshëm që parashikojnë ashpërsinë e IA për analiza të mëtejshme, duke përfshirë karakteristikat socio-demografike, simptomat dhe trajtimet ADHD, komorbiditetet psikiatrike, faktorët prindër, ndjeshmërinë e përforcimit dhe intolerancën e frustrimit. Faktorët e rëndësishëm në hapin e parë janë përdorur në hapin e dytë, i cili përbëhej nga një analizë e shumëfishtë e regresionit e cila u përdor për të vlerësuar korrelacionet e ndjeshmërisë së përforcimit dhe intolerancës së frustrimit me ashpërsinë e IA duke kontrolluar për efektet e faktorëve të tjerë. Një dy-copë p vlera e më pak se 0.05 është konsideruar statistikisht e rëndësishme.
Ne gjithashtu përdorëm kritere standarde (45) për të ekzaminuar nëse shoqatat e ndjeshmërisë së përforcimit dhe intolerancës së frustrimit me ashpërsinë e AB-së ndryshonin në aspektin e karakteristikave socio-demografike, simptomat dhe trajtimet ADHD, komorbiditetet psikiatrike ose faktorët prindër. Sipas kritereve, moderimi ndodhi kur termi i ndërveprimit për parashikuesin (ndjeshmëria e përforcimit dhe intoleranca e frustrimit) dhe moderatori i hipotezuar ishin të lidhur dukshëm me variablin e varur (shkalla e IA) në analizën e shumëfishtë të regresionit pas kontrollimit për efektet kryesore të të dy parashikuesve dhe variablave të moderatorëve të hipotezuar. Në këtë studim, nëse ndjeshmëria e përforcimit, intolerancës së frustrimit dhe moderatorët e hipotezuar ishin të lidhur dukshëm me simptomat e AB, atëherë ndërveprimet (ndjeshmëria e përforcimit ose intolerancën e frustrimit, moderatorët e hipotezuar) u përzgjodhën për analiza të shumëfishta të regresionit për të shqyrtuar efektet moderuese.
Rezultatet
Karakteristikat socio-demografike dhe korelativat e simptomave të AB
Tabela 1 paraqet karakteristikat sociodemografike dhe ADHD, komorbiditetet, ashpërsia e AB-së, dhe rezultatet BAS / BIS dhe FDS të pjesëmarrësve. Tabela 2 liston korrelacionin e ashpërsisë së IA me moshën, simptomat e ADHD, rezultatet BIS / BAS dhe FDS, të shqyrtuara duke përdorur korrelacionin e Pearson. Sipas Cohen (46), mosha e vjetër, mungesa e pakujdesisë dhe simptomat opozitare, rezultati më i lartë për argëtim në BAS, dhe besimi më i lartë i frustrimit ndaj intolerancës në FDS ishin të dobëta, por në mënyrë të dukshme lidhen me simptoma më të rënda të AB. Figura 1 tregon komplotet e shpërndarjes së korrelacioneve midis simptomeve të AB dhe argëtimit të kërkuar në BAS dhe ndërmjet simptomave të AB dhe rezultatit FDS.
Tabela 1
Karakteristikat soodemografike dhe ADHD, komorbiditetet, ashpërsia e varësisë në internet dhe nivelet e BAS / BIS dhe FDS (N = 300).
| n (%) | Mesatarja (SD) | Varg | |
|---|---|---|---|
| Mosha (vjet) | 12.8 (1.8) | 10-18 | |
| Seks | |||
| Vajza | 41 (13.7) | ||
| Djem | 259 (86.3) | ||
| Edukimi (vite) | 7.0 (1.8) | 4-12 | |
| Statusi i martesës prindërore | |||
| Të martuar dhe të jetojnë së bashku | 231 (77.0) | ||
| Të divorcuar ose të ndarë | 69 (23.0) | ||
| Statusi socio-ekonomik në punë i atdheut | |||
| i lartë | 125 (41.7) | ||
| ulët | 175 (58.3) | ||
| Statusi socio-ekonomik i profesionit të nënës | |||
| i lartë | 94 (31.3) | ||
| ulët | 206 (68.7) | ||
| Simptomat e ADHD në SNAP-IV | |||
| hutim | 12.7 (5.8) | 0-27 | |
| Hiperaktiviteti / impulsiviteti | 8.8 (6.0) | 0-27 | |
| Opozitare | 9.8 (5.7) | 0-24 | |
| Marrja e medikamenteve për ADHD | 254 (84.7) | ||
| comorbidity | |||
| Çrregullime depresive ose ankthi | 40 (13.3) | ||
| Çrregullimet e tikit | 34 (11.3) | ||
| Disordersrregullime të spektrit të autizmit | 34 (11.3) | ||
| Ashpërsia e varësisë në internet në CIAS | 47.7 (14.1) | 25-95 | |
| BIS / BAS | |||
| BIS | 19.3 (3.7) | 8-28 | |
| Përgjegjësia e shpërblimit në BAS | 16.2 (3.3) | 5-20 | |
| Udhëtoni në BAS | 12.2 (2.9) | 4-16 | |
| Fun duke kërkuar në BAS | 10.6 (2.7) | 4-16 | |
| FDS | 71.4 (25.4) | 28-135 |
ADHD, çrregullimi i vëmendjes së deficitit / hiperaktivitetit; BAS, sistemi i qasjes së sjelljes; BIS, sistemi i ndalimit të sjelljes; CIAS, shkalla e varësisë në Internet të Chen; FDS, Shkalla e Pamjaftueshmërisë Frustruese; SNAP-IV, Swanson, Nolan dhe Pelham, Version IV Shkalla.
Tabela 2
Korrelacioni i moshës, simptomat ADHD, BIS / BAS dhe FDS me ashpërsinë e varësisë në internet: Korrelacioni i Pearson.
| Ashpërsia e varësisë në Internet Pearson-së r | p | |
|---|---|---|
| Mosha (vjet) | . 142 | . 014 |
| Simptomat e ADHD në SNAP-IV | ||
| hutim | . 145 | . 012 |
| Hiperaktiviteti / impulsiviteti | . 085 | . 142 |
| Opozitare | . 170 | . 003 |
| BIS / BAS | ||
| BIS | . 106 | . 066 |
| Përgjegjësia e shpërblimit në BAS | . 004 | . 943 |
| Udhëtoni në BAS | . 048 | . 403 |
| Fun duke kërkuar në BAS | . 261 | <.001 |
| FDS | . 290 | <.001 |
ADHD, çrregullimi i mungesës së vëmendjes / hiperaktivitetit; BAS, Sistemi i Qasjes së Sjelljes; BIS, Sistemi i Ndalimit të Sjelljes; FDS, Shkalla e Pamjaftueshmërisë Frustruese; SNAP-IV, Swanson, Nolan dhe Pelham, Version IV Shkalla.
Plani i korrelacioneve të shpërndara ndërmjet simptomave të varësisë në internet dhe kërkimit të kënaqësisë në shkallën e Sistemit të Përqasjes së Sjelljes (BAS) (Figura 1A) dhe midis simptomave të varësisë në internet dhe intolerancës së frustrimit (Figura 1B).
Tabela 3 paraqet dallimet në ashpërsinë e AB-së ndërmjet pjesëmarrësve me karakteristika të ndryshme socio-demografike, statusin e ilaçeve dhe komorbiditetet psikiatrike. Rezultatet treguan se adoleshentët me aftësi të kufizuara të ulët të atësisë dhe nënave kanë treguar simptoma më të rënda të AB-së sesa ato me SES të lartë atërore dhe nënave profesionale. Adoleshentët që marrin medikamente për ADHD kishin më pak simptoma të rënda të AI sesa ato që nuk marrin medikamente për ADHD.
Tabela 3
Krahasimi i shkallës së varësisë së pjesëmarrësve në internet sipas karakteristikave sociodemografike, karakteristikave të ADHD-së dhe komorbiditeteve.
| Ashpërsia e varësisë në Internet Mesatarja (SD) | t | P | |
|---|---|---|---|
| Seks | |||
| Vajzat (n = 41) | 49.2 (16.2) | . 715 | . 475 |
| Djem (n = 259) | 47.5 (13.8) | ||
| Statusi i martesës prindërore: | |||
| I paprekur (n = 231) | 47.8 (14.5) | . 151 | . 880 |
| I thyer (n = 69) | 47.5 (13.1) | ||
| SES i profesionit të prindërve | |||
| Lartë (n = 125) | 45.7 (12.7) | -2.108 | . 036 |
| I ulët (n = 175) | 49.1 (14.9) | ||
| SES i nënës profesionale | |||
| Lartë (n = 94) | 44.4 (12.0) | -2.734 | . 007 |
| I ulët (n = 206) | 49.2 (14.8) | ||
| Marrja e medikamenteve për ADHD | |||
| Jo (n = 46) | 53.1 (13.4) | 2.830 | . 005 |
| Po (n = 254) | 46.7 (14.1) | ||
| comorbidity | |||
| Çrregullime depresive ose ankthi | |||
| Jo (n = 260) | 47.8 (13.9) | . 254 | . 800 |
| Po (n = 40) | 47.2 (15.6) | ||
| Çrregullimet e tikit | |||
| Jo (n = 266) | 47.7 (14.3) | . 115 | . 909 |
| Po (n = 34) | 47.4 (12.9) | ||
| Disordersrregullime të spektrit të autizmit | |||
| Jo (n = 266) | 47.7 (14.3) | -.027 | . 979 |
| Po (n = 34) | 47.8 (13.0) |
ADHD, çrregullimi i mungesës së vëmendjes / hiperaktivitetit; SES, statusi socio-ekonomik; SNAP-IV, Swanson, Nolan dhe Pelham, Version IV Shkalla.
Testimi i Moderatorëve
Siç përshkruhet në seksionin e analizës statistikore, faktorë të rëndësishëm në hapin e parë janë përzgjedhur për analizë të mëtejshme të regresionit në hapin e dytë për të zbuluar faktorët e pavarur që lidhen me simptomat e AB (Modeli I në Tabela 4 ). Rezultatet treguan se SES të ulët të nënave profesionale, kërkimi më i lartë i kërkuar në BAS dhe besimi i intolerancës më të madhe të frustrimit në FDS u shoqëruan me simptoma më të rënda të AI, ndërsa marrja e medikamenteve për ADHD u shoqërua me një IA më pak të rëndë.
Tabela 4
Faktorë dhe moderatorë të lidhur me ashpërsinë e varësisë në internet.
| Modeli I | Modeli II | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| β | t | p | β | t | p | |
| moshë | . 067 | 1.199 | . 232 | . 071 | 1.262 | . 208 |
| SES i ulët në punë i atit | . 110 | 1.940 | . 053 | . 119 | 2.121 | . 035 |
| Profesioni i ulët i nënës amtare | . 125 | 2.226 | . 027 | -.358 | -1.470 | . 143 |
| Simptomat e pavëmendjes në SANP-IV | . 038 | . 580 | . 563 | . 039 | . 603 | . 547 |
| Simptoma të kundërta në SANP-IV | . 077 | 1.183 | . 238 | . 061 | . 949 | . 343 |
| Marrja e medikamenteve për ADHD | -.113 | -2.061 | . 040 | -.077 | -.312 | . 755 |
| Fun duke kërkuar në BAS | . 175 | 2.948 | . 003 | . 300 | 1.582 | . 115 |
| FDS | . 180 | 3.048 | . 003 | -.206 | -1.336 | . 183 |
| Profesional i ulët i nënës AMS x Fun kërkimi në BAS | . 051 | . 200 | . 842 | |||
| Marrja e barnave për ADHD x Fun kërkimi në BAS | . 511 | 2.463 | . 014 | |||
| SES x FDS profesionale të nënës së ulët | -.298 | -1.009 | . 314 | |||
| Marrja e barnave për ADHD x FDS | . 244 | 1.310 | . 191 | |||
| F | 7.827 | 6.151 | ||||
| p | <.001 | <.001 | ||||
| Rregullohet R2 | . 154 | . 171 | ||||
ADHD, çrregullimi i mungesës së vëmendjes / hiperaktivitetit; BAS, Sistemi i Qasjes së Sjelljes; FDS, Shkalla e Pamjaftueshmërisë Frustruese; SES, statusi socio-ekonomik; SNAP-IV, Swanson, Nolan dhe Pelham, Version IV Shkalla.
Për shkak se SES-i i nënës profesionale dhe marrja e medikamenteve për ADHD ishin të lidhura dukshëm me simptomat e AB, ndërveprimet midis parashikuesve (ndjeshmëria e përforcimit dhe intolerancës së frustrimit) dhe moderatorët e mundshëm (SES i nënave profesionale dhe marrja e ilaçeve për ADHD) ishin përfshirë në analizën e shumëfishtë të regresionit të bazuar në kriteret standarde të propozuara nga Baron dhe Kenny (45) të përshkruar në seksionin e analizës statistikore (Modeli II në Tabela 4 ). Rezultatet treguan se ndërveprimi midis kërkimit të argëtimit në BAS dhe marrjes së medikamenteve për ADHD ishte dukshëm i lidhur me ashpërsinë e IA, duke sugjeruar që marrja e medikamenteve për ADHD të moderuar lidhjen në mes të kërkimeve për fun dhe ashpërsinë e AB-së. Rezultatet e analizave të mëtejshme zbuluan një lidhje të rëndësishme në mes të kërkimit fun në BAS dhe IA ashpërsia vetëm në pjesëmarrësit marrin ilaçe për ADHD (β = .154, t = 2.301, p = .022) dhe jo tek ata që nuk marrin medikamente për ADHD (β = .291, t = 2.004, p = .052).
Diskutim
Rezultatet e këtij studimi zbuluan se edhe pse kërkimi për argëtim i BAS-it dhe mungesa e intolerancës së frustrimit ishin të lidhura pozitivisht me simptomat e AB-së, trajtimi i ilaçeve për ADHD-në moderoi marrëdhënien në mes të kërkimeve për funksionin në BAS dhe ashpërsinë e AB. Për më të mirën e njohurive tona, ky është studimi i parë për të identifikuar moderatorët e korelacioneve të simptomave të AB me ndjeshmërinë e përforcimit dhe intolerancën e frustrimit në adoleshentët me ADHD.
Kërkimi i argëtimit të BAS-it përfaqëson tendencën për të kërkuar stimuj dhe përgjigje ndaj shpërblimeve proksimale (47). Përdorimi i internetit siguron individët me aktivitete që kanë mënyra të ndryshme stimulimi dhe shpërblime të shpejta; prandaj, individët me rezultate të larta të BAS-it mund të kenë më shumë gjasa të zhvillojnë IA. Një marrëdhënie bidirektive mbetet e mundur, siç tregohet në një studim gjatësor (18). Studimi aktual zbuloi se shoqata në mes të kërkimit të BAS fun dhe ashpërsisë IA është e rëndësishme vetëm në adoleshentët që marrin medikamente për ADHD. Ky konstatim është i ndryshëm nga rezultatet e studimeve të tjera, të cilat kanë përfunduar lidhjet e rëndësishme të kërkimit të fun BAS dhe ashpërsisë së AD në adoleshentë ose të rinj (16-18) dhe adoleshentët me ADHD (12). Rezultatet e studimit tonë mund të tregojnë se efektet e nënsistemeve RST në ashpërsinë e AB janë komplekse dhe interaktive. Versioni i rishikuar i Gri i RST përfshin nënsistemet e Sistemit BAS, Luftimi / Fluturimi / Ngrirja (FFFS) dhe BIS (14, 15). BAS kontrollon qasjen e sjelljes, dhe FFFS kontrollon sjelljen e shmangies ndaj stimujve ajetues. Të dyja BAS dhe FFFS aktivizohen gjatë një ngjarjeje që përfshin stimuj të shpërblyer dhe të padëshiruar, duke rezultuar në një konflikt motivues. BIS aktivizohet më pas nga konflikti motivues dhe sjellja e vazhdueshme ndalohet duke drejtuar vëmendjen e individit në burimin e konfliktit (14). Megjithëse përdorimi i internetit prodhon shpërblime të menjëhershme dhe lehtësim nga mërzia, ajo gjithashtu shpesh rezulton në pasoja negative që mund të çojnë në konflikt motivues. Prandaj, simptomat e AB mund të ndikohen nga rezultati i këtyre ndërveprimeve të përziera të nënsistemeve RST. Për më tepër, funksionimi i BAS-it konsiderohet të jetë i bazuar në sistemet dopaminergjike në CNS (48), e cila gjithashtu ka qenë fokusi kryesor i hipotezave mbi etiologjinë ADHD (49, 50). Devijimi në procesin dopaminergjik mund të jetë një mekanizëm që qëndron në dallimin në shoqërim në mes të kërkimit të fun BAS dhe IA në adoleshentët me ADHD me dhe pa ilaçe. Neurotransmisioni dopaminergik dhe noradrenergik janë objektivat e medikamenteve më të përdorura ADHD (dmth. Metilfenidat dhe atomoksetinë) në Tajvan. Një studim zbuloi se muajin 3 të trajtimit metilphenidate dhe atomoxetine në adoleshentët me ADHD u shoqërua me një ulje të rezultateve në shkallë BAS (20). Medikamentet e ADHD mund të modulojnë sistemet dopaminergjike dhe noradrenergjike në tru dhe kështu të ndikojnë në marrëdhëniet në mes të kërkimit të fun BAS dhe ashpërsisë së IA. Shoqata në mes të kërkimit të BAS dhe IA në përgjithësi adoleshentët nga popullata e përgjithshme dhe ata që trajtohen me ilaçe për ADHD, por jo në adoleshentët ADHD pa mjekim, mund të pasqyrojnë efektin normalizues të medikamenteve ADHD në ndjeshmërinë e përforcimit. Kjo e bën lidhjen midis kërkimit të BAS dhe IA në adoleshentët me ADHD që marrin ilaçe si më të ngjashme me atë në adoleshentët nga popullsia e përgjithshme. Megjithatë, shpjegime të tjera të mundshme përfshijnë dallimet midis grupeve të trajtuara me ilaçe dhe pa ilaçe në aspektin e karakteristikave bazë demografike ose të simptomave. Marrëdhënia shkakësore e efekteve të medikamenteve të ADHD në shoqatën midis kërkimit të funksionin BAS dhe ashpërsisë së AI kërkon sqarime të mëtejshme nga studimet e ardhshme.
Në studimin e tanishëm, toleranca frustrimi u demonstrua si një parashikues i rëndësishëm i ashpërsisë së IA pasi kontrolloi lidhje të tjera në modelin e regresionit. Teoria në themel të terapisë racionale të sjelljes emocionale propozon që besimet irracionale të shkaktuara nga ngjarjet të çojnë në pasoja negative pasuese (51). Në anën tjetër, Ko et al. sugjeroi që ekspozimi i hershëm i internetit mund të bëjë që adoleshentët të jenë mësuar me mjedise me kënaqësi të menjëhershme dhe ata mund të kenë aftësi të kufizuar për të toleruar frustrimet, duke nxitur zhvillimin e besimit irracional të intolerancës frustruese (21). Individët me ADHD mund të përjetojnë shumë zhgënjime në jetën e përditshme për shkak të mungesës së vëmendjes dhe funksionit ekzekutiv. Pas mendimeve karakteristike të intolerancës frustrimi janë provokuar, aktivitetet e internetit mund të shërbejnë si strategji përballuese për lehtësimin e tensionit. Rezultatet e këtij studimi sugjerojnë se besimi i intolerancës së frustrimit kërkon vlerësim dhe ndërhyrje adekuate gjatë menaxhimit ose parandalimit të AB në adoleshentët me ADHD.
Studimi i tanishëm zbuloi se SES i nënës së ulët ishte shoqëruar me ashpërsi më të lartë të AD në adoleshentët me ADHD. Familja SES është provuar të luajë një rol të rëndësishëm në kushtet e shëndetit adoleshent, dhe SES prindërore është demonstruar të ndikojë në depresionin, obezitetin dhe shëndetin e vetë-vlerësuar në mesin e adoleshentëve në SHBA (52). Fëmijët dhe adoleshentët nga familjet me SES më të lartë tentojnë të shfaqin sjellje më të shëndetshme (53). Për më tepër, prindërimi është vendimtar për menaxhimin e simptomave të ADHD-së, dhe prindërit me SES më të lartë mund të kenë më shumë gjasa që të kenë akses në informacionin psikoedukacion të lidhur me ADHD. Përveç kësaj, prindërit me SES më të lartë mund të kenë më shumë njohuri për përdorimin e duhur të internetit dhe prandaj mund të kenë më shumë gjasa të mbikqyrin fëmijët e tyre. Në familjet tradicionale tajvaneze, nënat më së shpeshti menaxhojnë rutinat në shtëpi dhe kryesisht shërbejnë si kujdestarë të fëmijëve. Prandaj, përgjegjësia e monitorimit dhe kontrollit të përdorimit të internetit mund të merret më shpesh nga nënat në Tajvan. Megjithatë, për shkak se koncepti i barazisë gjinore ka evoluar së bashku me përhapjen në rritje të familjeve me të ardhura të dyfishta në Tajvan, ndikimi i prindërve në AB ende kërkon shqyrtim të kujdesshëm. Një studim tregoi se SES prindërore parashikon shkallën e IA në adoleshentët me ADHD, por SES i nënës nuk (12). Në përgjithësi, provat mbështesin fenomenin që SES prindërore është një korelacion kritik i IA në adoleshentët me ADHD.
Mungon modaliteti i trajtimit të përcaktuar për IA. Medikamentet që janë studiuar përfshijnë escitalopram, bupropion, methylphenidate, dhe atomoxetine (54). Methylphenidate dhe atomoxetine janë raportuar të jenë të lidhur me ashpërsinë e lojrave online dhe rezultatet BAS / BIS në adoleshentët me ADHD (20). Rezultatet e këtij studimi mbështesin nevojën për hetime të mëtejshme mbi rolin e medikamenteve të ADHD në trajtim për adoleshentët me ADHD. Terapia njohëse e sjelljes është ndërhyrja kryesore jo-farmakologjike për IA midis studimeve të mëparshme (54). Studimi ynë tregon se hulumtimet e ardhshme mund të shqyrtojnë efikasitetin e inkorporimit të menaxhimit të besimit të intolerancës së frustrimit dhe tendencës së kërkimit të argëtimit në ndërhyrjet kognitive të sjelljes në trajtimin e pacientëve me ADHD dhe IA. Për më tepër, efektet e medikamenteve të ADHD-së në të dyja nevojat për argëtim dhe ashpërsinë e AB duhet të monitorohen gjatë ndërhyrjeve të tilla.
Disa kufizime të këtij studimi kërkojnë shqyrtim të kujdesshëm. Matjet ishin të gjitha të vetë-raportuar; prandaj, paragjykimet e metodave të zakonshme nuk mund të përjashtohen plotësisht. Shtimi i intervistës klinike në procesin e vlerësimit do të përmirësojë vlefshmërinë diagnostikuese në studimet e ardhshme. Psikometria e versioneve kineze të shkallës BIS-BAS dhe FDS të përdorura në popullatën adoleshente, kërkon ekzaminimin e mëtejshëm. Dizajni kryq seksional kufizoi aftësinë e formimit të konkluzioneve në lidhje me shkakshmërinë. Pjesëmarrësit u rekrutuan nga departamentet ambulatore, dhe individët me ADHD që nuk po merrnin kujdes klinik nuk u afruan, që do të thotë se rezultatet nuk mund të generalizable për të gjithë adoleshentët me ADHD. Medikamentet për trajtimin e ADHD nuk ishin specifikuar në studimin tonë; prandaj, shumëllojshmëria në efektet e barnave mund të ketë futur paragjykime në rezultate. Sidoqoftë, metilfenidati dhe atomoxetina janë vetëm dy komponimet që janë aprovuar për trajtimin e ADHD në Tajvan dhe përbëjnë pothuajse të gjitha medikamentet që përdoren për trajtimin e ADHD (55, 56). E fundit por jo më pak e rëndësishme, llojet e aktiviteteve të internetit nuk janë raportuar në këtë studim. Ka pasur debate mbi atë se sjelljet e ndryshme online problematike, si lojrat e brendshme, rrjetet shoqërore në internet dhe pazaret në internet duhet të konsiderohen si një njësi e vetme ose sjellje të ndryshme të shtyrë nga gratificime të ndryshme (57). Nëse ekzistojnë dallime midis korelacioneve të aktiviteteve të ndryshme të internetit me ndjeshmërinë e përforcimit dhe intolerancën e frustrimit kërkojnë studime të mëtejshme. Rekomandohet gjithashtu në hulumtime të mëtejshme për të aplikuar një dizajn të ardhshëm, si dhe për të shqyrtuar efektet e medikamenteve të ndryshme ADHD.
Përfundim
Rezultatet e studimit të tanishëm treguan se kërkimi i argëtimit BAS dhe besimi i intolerancës së frustrimit ishin dukshëm të lidhura me ashpërsinë e ADN në adoleshentët me ADHD. Dallimet u vërejtën në shoqatën midis kërkimit të BAS dhe IA midis pjesëmarrësve që marrin ilaçe ADHD dhe atyre që nuk marrin ilaçe ADHD. Shpërblimi i ndjeshmërisë dhe intolerancës së frustrimit kërkojnë vëmendje gjatë parandalimit dhe programeve të menaxhimit të AB në adoleshentët me ADHD. Efekti i ilaçeve ADHD duhet gjithashtu të merret në konsideratë kur vlerësohet marrëdhënia midis ndjeshmërisë së përforcimit dhe IA.
Deklarata e Etikës
Ky studim u krye në përputhje me rekomandimet e Kaohsiung Medical University me pëlqimin me shkrim të informuar nga të gjitha lëndët. Të gjitha subjektet dhanë pëlqim me shkrim në përputhje me Deklaratën e Helsinkit. Protokolli u miratua nga Universiteti i Mjekësisë Kaohsiung.
Kontributet e autorëve
W-HL: konceptimi dhe dizenjimi i studimit, hartimi i dorëshkrimit. W-JC: konceptimi dhe dizenjimi i studimit, hartimi i dorëshkrimit. RH: hartimi i dorëshkrimit. H-FH: marrja dhe analiza e të dhënave. C-FY: konceptimi dhe dizenjimi i studimit, marrja dhe analizimi i të dhënave, hartimi i dorëshkrimeve ose figurave.
Deklarata e Konfliktit të Interesit
Autorët deklarojnë se hulumtimi është kryer në mungesë të ndonjë marrëdhënie tregtare ose financiare që mund të interpretohet si një konflikt i mundshëm interesi.
njohje
Ky studim u mbështet nga një grant nga Chang Gung Spitali Spitali Research Project, 102-CMRPG8C0881 dhe 103-CMRPG8D1281, japin MOST 105-2314-B-182A-055 dhe 105-2314-B-037 -025-MY3 nga Ministria e Shkencës dhe Teknologjisë, Tajvani, ROC, dhe dhënien e KMUH105-M507 dhënë nga Spitali Universitar Mjekësor Kaohsiung. Agjencitë e financimit nuk kanë luajtur një rol në këtë studim.
;