Национални институт за ментално здравље (НИМХ): ДСМ је погрешан и застарио.

Такође погледајте ове друге ставке релевантне за НИМХ

Трансформинг Диагносис

By Тхомас Инсел on Април КСНУМКС, КСНУМКС

За неколико недеља, Америчко удружење психијатара ће објавити своје ново издање Дијагностичког и статистичког приручника за менталне поремећаје (ДСМ-5). Овај том ће подесити неколико тренутних дијагностичких категорија, од поремећаја из спектра аутизма до поремећаја расположења. Иако су многе од ових промена биле спорне, коначни производ укључује углавном скромне измене претходног издања, засноване на новим увидима који су произашли из истраживања од 1990. године када је ДСМ-ИВ објављен. Понекад је ово истраживање препоручивало нове категорије (нпр. поремећај дисрегулације расположења) или да би претходне категорије могле бити одбачене (нпр. Аспергеров синдром).1

Циљ овог новог приручника, као и свих претходних издања, јесте да пружи заједнички језик за описивање психопатологије. Док је ДСМ описан као „Библија“ за ову област, он је, у најбољем случају, речник који креира скуп ознака и дефинише сваку. Снага сваког од издања ДСМ-а је „поузданост“ – свако издање је обезбедило да клиничари користе исте термине на исти начин. Слабост је недостатак ваљаности. За разлику од наших дефиниција исхемијске болести срца, лимфома или АИДС-а, ДСМ дијагнозе се заснивају на консензусу о групама клиничких симптома, а не на било којој објективној лабораторијској мери.

У остатку медицине, ово би било еквивалентно стварању дијагностичких система заснованих на природи бола у грудима или квалитету грознице. Заиста, дијагноза заснована на симптомима, некада уобичајена у другим областима медицине, у великој мери је замењена у последњих пола века јер смо схватили да сами симптоми ретко указују на најбољи избор лечења.

Пацијенти са менталним поремећајима заслужују боље.

НИМХ је покренуо Критеријуми истраживачког домена (РДоЦ) пројекат трансформације дијагнозе укључивањем генетике, имиџинга, когнитивне науке и других нивоа информација како би се поставио темељ за нови систем класификације. Кроз серију радионица у протеклих 18 месеци, покушали смо да дефинишемо неколико главних категорија за нову нозологију (види доле). Овај приступ је започео са неколико претпоставки:

  • Дијагностички приступ заснован на биологији као и на симптомима не сме бити ограничен тренутним ДСМ категоријама,
  • Ментални поремећаји су биолошки поремећаји који укључују мождана кола која имплицирају специфичне домене спознаје, емоција или понашања,
  • Сваки ниво анализе треба разумети кроз димензију функције,
  • Мапирање когнитивних, струјних и генетских аспеката менталних поремећаја ће дати нове и боље циљеве за лечење.

Одмах је постало јасно да не можемо дизајнирати систем заснован на биомаркерима или когнитивним перформансама јер нам недостају подаци. У том смислу, РДоЦ је оквир за прикупљање података потребних за нову нозологију. Али кључно је схватити да не можемо успети ако користимо ДСМ категорије као „златни стандард“.2 Дијагностички систем мора да се заснива на новим истраживачким подацима, а не на тренутним категоријама заснованим на симптомима. Замислите да одлучите да ЕКГ нису корисни јер многи пацијенти са болом у грудима нису имали промене ЕКГ-а. То је оно што радимо деценијама када одбацимо биомаркер јер не открива ДСМ категорију. Морамо да почнемо да прикупљамо генетске, сликовне, физиолошке и когнитивне податке да бисмо видели како се сви подаци - не само симптоми - групишу и како се ови кластери односе на одговор на лечење.

Зато ће НИМХ преусмерити своје истраживање са ДСМ категорија.

Убудуће, ми ћемо подржавати истраживачке пројекте који гледају на тренутне категорије – или под-поделе тренутне категорије – да бисмо почели да развијамо бољи систем. Шта то значи за кандидате? Клиничка испитивања могу проучавати све пацијенте у клиници расположења, а не оне који испуњавају строге критеријуме за велики депресивни поремећај. Студије о биомаркерима за „депресију“ могу почети разматрањем многих поремећаја са анхедонијом или пристрасношћу емоционалне процене или психомоторном ретардацијом да би се разумело коло које лежи у основи ових симптома. Шта ово значи за пацијенте? Посвећени смо новим и бољим третманима, али сматрамо да ће се то догодити само развојем прецизнијег дијагностичког система. Најбољи разлог за развој РДоЦ-а је тражење бољих резултата.

РДоЦ је, за сада, оквир истраживања, а не клинички алат. Ово је деценијски пројекат који тек почиње. Многи истраживачи НИМХ-а, који су већ под стресом смањењем буџета и оштром конкуренцијом за финансирање истраживања, неће поздравити ову промену. Неки ће РДоЦ видети као академску вежбу одвојену од клиничке праксе. Али пацијенти и породице треба да поздраве ову промену као први корак ка „прецизна медицина“, покрет који је трансформисао дијагнозу и лечење рака. РДоЦ није ништа мање него план за трансформацију клиничке праксе довођењем нове генерације истраживања која ће информисати како дијагностикујемо и лечимо менталне поремећаје. Како су два еминентна психијатријска генетичара недавно закључила: „Крајем 19. века било је логично користити једноставан дијагностички приступ који је нудио разумну прогностичку валидност. На почетку 21. века морамо да поставимо своје нишане више.3

Главни истраживачки домени РДоЦ-а:

Системи негативне валенције
Системи позитивне валенце
Когнитивни системи
Системи за друштвене процесе
Системи узбуђења/модулације

Референце

 1 Ментално здравље: на спектру. Адам Д. Природа. 2013. 25. април;496(7446):416-8. дои: 10.1038/496416а. Није доступан сажетак. ПМИД: 23619674

 2 Зашто је биолошкој психијатрији требало толико времена да развије клиничке тестове и шта да се ради у вези с тим? Капур С, Пхиллипс АГ, Инсел ТР. Мол Псицхиатри. 2012 Дец;17(12):1174-9. дои: 10.1038/мп.2012.105. Епуб 2012. 7. август.ПМИД:22869033

 3 Краепелинова дихотомија – ићи, ићи… али још увек није нестало. Цраддоцк Н, Овен МЈ. Бр Ј Психијатрија. 2010 Феб;196(2):92-5. дои: 10.1192/бјп.бп.109.073429. ПМИД: 20118450

ЧЛАНАК: Психијатрија подељена као "библија" менталног здравља осуђена

Гост уредник: "Један приручник не би требало да диктира истраживање менталног здравља у САД” од Алена Франсиса

Највећи светски институт за истраживање менталног здравља напушта нову верзију психијатријске „библије“ – Дијагностички и статистички приручник за менталне поремећаје, доводећи у питање њену ваљаност и наводећи да „пацијенти са менталним поремећајима заслужују боље“. Ова бомба долази само неколико недеља пре објављивања пете ревизије приручника, тзв ДСМ-КСНУМКС.

Дана 29. априла, Томас Инсел, директор америчког Националног института за ментално здравље (НИМХ), заговарао је велики помак од категоризације болести као што су биполарни поремећај и шизофренија према симптомима особе. Уместо тога, Инсел жели менталне поремећаје бити објективније дијагностикован коришћењем генетике, скенирање мозга које показује абнормалне обрасце активности и когнитивно тестирање.

То би значило напуштање приручника који је објавило Америчко удружење психијатара који је био ослонац психијатријских истраживања већ 60 година.

ДСМ био уплетен у полемику већ низ година. Критичари су рекли да јесте наџивео своју корисност, претворио је притужбе које нису заиста болести у медицинска стања, и јесте неоправдано под утицајем фармацеутских компанија траже нова тржишта за своје лекове.

Било је и притужби до којих су довеле проширене дефиниције неколико поремећаја прекомерна дијагноза стања као такав биполарни поремећај Смањења пажње услед хиперактивности.

Дијагноза заснована на науци

Сада, рекао је Инсел у блогу објавио НИМХ да жели потпуни прелазак на дијагнозе засноване на науци не симптоми.

„За разлику од наших дефиниција исхемијске болести срца, лимфома или АИДС-а, ДСМ дијагнозе се заснивају на консензусу о кластерима клиничких симптома, а не на било којој објективној лабораторијској мери“, каже Инсел. "У остатку медицине, ово би било еквивалентно стварању дијагностичких система заснованих на природи бола у грудима или квалитету грознице."

Инсел каже да је другде у медицини ова врста дијагнозе засноване на симптомима напуштена у последњих пола века пошто су научници научили да сами симптоми ретко указују на најбољи избор лечења.

Да би убрзао прелазак на биолошки засновану дијагнозу, Инсел фаворизује приступ који је оличен у програму који је покренут пре 18 месеци у НИМХ-у под називом Пројекат критеријума истраживачког домена.

Приступ се заснива на идеји да су ментални поремећаји биолошки проблеми који укључују мождана кола која диктирају специфичне обрасце спознаје, емоција и понашања. Надамо се да ће концентрисање на лечење ових проблема, а не на симптоме, пружити бољи изглед за пацијенте.

„Не можемо успети ако користимо ДСМ категорије као златни стандард“, каже Инсел. „Зато ће НИМХ преоријентисати своја истраживања ДСМ категорије“, каже Инсел.

Угледни психијатри које су контактирали од Нев Сциентист широко подржавају Инселову храбру иницијативу. Међутим, они кажу да ће, с обзиром на време које ће бити потребно да се реализује Инселова визија, дијагноза и лечење и даље бити засновани на симптомима.

Спора промена

Инсел је свестан да ће за оно што предлаже требати време – вероватно најмање деценију, али то види као први корак ка испоруци „прецизног лека” за који каже да је променио дијагнозу и лечење рака.

„То потенцијално мења игру, али мора да се заснива на поузданој науци“, каже Симон Вессели са Института за психијатрију Краљевског колеџа у Лондону. „То је за будућност, а не за сада, али све што побољша разумевање етиологије и генетике болести биће боље [од дијагнозе засноване на симптомима].“

Остала мишљења

Мајкл Овен са Универзитета у Кардифу, који је био у радној групи за психозу ДСМ-КСНУМКС, слаже се. „Истраживање треба да изађе из луђачке кошуље тренутних категорија дијагнозе“, каже он. Али као и Весели, он каже да је прерано да се одбаце постојеће категорије.

„Ово су невероватно компликовани поремећаји“, каже Овен. „Да бисмо разумели неуронауку довољно дубинско и детаљно да би се изградио процес дијагнозе, биће потребно много времена, али у међувремену, клиничари и даље морају да раде свој посао.

Дејвид Кларк са Универзитета у Оксфорду каже да је одушевљен што НИМХ финансира научно засновану дијагнозу у тренутним категоријама болести. „Међутим, корист за пацијенте је вероватно далеко и мораће да се докаже“, каже он.

Контроверза ће вероватно избити више у јавности у наредном месецу када Америчка асоцијација психијатара одржава свој годишњи састанак у Сан Франциску, где ДСМ-КСНУМКС биће званично пуштен у рад, а у јуну у Лондону када Институт за психијатрију одржава а дводневни састанак на ДСМ-у.