Nuvarande psykiatri, Februari 2018 av Jon E. Grant, JD, MD, MPH, professor - Institutionen för psykiatri och beteendevetenskap, University of Chicago, Pritzker School of Medicine, Chicago, Illinois
Kompulsivt sexuellt beteende (CSB), som också kallas sexuell missbruk eller hypersexualitet, kännetecknas av repetitiva och intensiva bekymmer med sexuella fantasier, uppmaningar och beteenden som är störande för individen och / eller leder till psykosocialt funktionsnedsättning. Individer med CSB uppfattar ofta sitt sexuella beteende för att vara överdrivet men kan inte styra det. CSB kan involvera fantasier och uppmanar förutom eller i stället för beteendet men måste orsaka kliniskt signifikant nöd och störningar i det dagliga livet för att kvalificera sig som en störning.
På grund av bristen på storskaliga, befolkningsbaserade epidemiologiska studier som bedömer CSB, är dess sanna förekomst hos vuxna inte känt. En studie av 204 psykiatriska inpatienter fann en nuvarande förekomst av 4.4%,1 medan en universitetsbaserad undersökning uppskattar förekomsten av CSB vid ungefär 2%.2 Andra har beräknat att förekomsten är mellan 3% till 6% av vuxna i USA,3,4 hos män som omfattar majoriteten (≥80%) av drabbade individer.5
CSB utvecklas vanligtvis under sen ungdom / tidig vuxen ålder, och de flesta som är närvarande för behandling är manliga.5 Stämningsstater, inklusive depression, lycka och ensamhet, kan utlösa CSB.6 Många individer rapporterar känslor av dissociation medan de engagerar sig i CSB-relaterade beteenden, medan andra rapporterar att de känner sig viktiga, kraftfulla, glada eller glada.
Varför CSB är svår att diagnostisera
Även om CSB kan vara vanligt, går det vanligtvis odiagnostiserat. Detta potentiellt problematiska beteende diagnostiseras ofta inte på grund av:
- Skam och hemlighet. Förlägenhet och skam, som är grundläggande för CSB, tycks delvis förklara varför några patienter frivilligt informerar om detta beteende, om inte specifikt frågat.1
- Patient brist på kunskap. Patienter vet ofta inte att deras beteende kan behandlas framgångsrikt.
- Kliniker brist på kunskap. Få vårdpersonal har utbildning eller utbildning i CSB. En brist på erkännande av CSB kan också bero på vår begränsade förståelse om gränserna för sexuell normalitet. Dessutom är klassificeringen av CSB oklart och inte överens om (Box7-9), och moraliska domar är ofta inblandade i att förstå sexuella beteenden.10
Klassificera tvångsmässigt sexuellt beteende
[Box] Olika förslag har föreslagits för klassificering av tvångssyndrom (CSB). Det kan vara relaterat till obsessiv-tvångssyndrom (OCD), som bildar ett "obsessivt tvångsspektrum", till humörsjukdomar ("en affektiv spektrumstörning")7,8; eller som ett symptom på relationsproblem, intimitet och självkänsla. Gruppering av CSB inom antingen obsessivt tvångs- eller affektivt spektrum är baserat på symptomlikheter, comorbiditeter, familjehistoria och behandlingssvar. Liksom personer med OCD rapporterar CSB-patienter repeterande tankar och beteenden. Till skillnad från OCD är det sexuella beteendet hos CSB angenämt och drivs ofta av begär eller uppmaningar. Med tanke på dessa beskrivningar kan CSB också dela med sig av substansanvändningsstörningar, och har genererat en teori om sexuellt beteende som en beroende. Det är fortfarande mycket debatt om hur bäst man förstår detta kluster av symtom och beteenden - som en separat sjukdom eller som ett symptom på ett underliggande problem. DSM-5 hittade inte tillräckligt med anledning att beteckna sexuell missbruk som psykiatrisk sjukdom.9
Ingen konsensus om diagnostiska kriterier
Det är svårt att diagnostisera CSB på grund av bristen på konsensus om de diagnostiska kriterierna för störningen. Christenson et al11 utvecklade en tidig uppsättning kriterier för CSB som en del av en större undersökning av impulskontrollsjukdomar. De använde följande 2-kriterier för att diagnostisera CSB: (1) överdriven eller okontrollerat sexuellt beteende eller sexuella tankar / uppmanar att delta i beteende, och (2) leder dessa beteenden eller tankar / uppmaningar till betydande nöd-, sociala eller yrkesmässiga nedsättningar , eller juridiska och finansiella konsekvenser.11,12
Under DSM-5-revisionsprocessen föreslogs en andra metod för diagnostiska kriterier för hypersexualitetsstörning. Enligt de föreslagna kriterierna för hypersexualitet skulle en person uppfylla diagnosen om ≥3 av följande godkändes under en 6-månadperiod: (a) Tid förbrukad av sexuella fantasier, uppmaningar eller beteenden störs repetitivt med andra viktiga (icke-sexuella ) mål, aktiviteter och förpliktelser (b) upprepade gånger engagera sig i sexuella fantasier, uppmaningar eller beteenden som svar på dysforiska humörstater (c) upprepade gånger engagera sig i sexuella fantasier, uppmaningar eller beteenden som svar på stressiga livshändelser d) Repeterande men misslyckade ansträngningar att kontrollera eller väsentligt minska dessa sexuella fantasier, uppmaningar eller beteenden. och (e) upprepade gånger engagera sig i sexuellt beteende samtidigt som man ignorerar risken för fysisk eller emotionell skada på sig själv eller andra.9
Dessa 2-föreslagna tillvägagångssätt för diagnos är något liknande. Båda föreslår att de centrala underliggande frågorna innebär sexuella uppmaningar eller beteenden som är svåra att kontrollera och som leder till psykosocial dysfunktion. Skillnader i kriterierna kan emellertid resultera i olika satser på CSB-diagnos. Därför behöver ytterligare forskning avgöra vilket diagnostiskt tillvägagångssätt som återspeglar den neurobiologi som ligger till grund för CSB.
Undvik feldiagnos
Innan en diagnos av CSB är viktig, är det viktigt för kliniker att överväga om de stigmatiserar "negativa konsekvenser", nöd eller social försämring baserat på omedvetna förhoppningar mot vissa sexuella beteenden. Dessutom måste vi se till att vi inte håller kön till olika standarder än andra beteende (till exempel finns det många saker i livet vi gör som leder till negativa konsekvenser och ändå inte klassificeras som en psykisk störning, såsom att hänga i mindre hälsosam mat val). Vidare kan överdriven sexuellt beteende vara associerad med den normala kommande processen för LGBTQ-individer, partnerrelationsproblem eller sexuell / könsidentitet. Därför måste beteendet bedömas i samband med dessa psykosociala miljöfaktorer.
Differentiell diagnos
Olika psykiatriska störningar kan också omfatta alltför sexuellt beteende som en del av deras kliniska presentation, och det är viktigt att skilja det beteendet från CSB.
Bipolär sjukdom. Överdriven sexuell beteende kan uppstå som en del av en manisk episod i bipolär sjukdom. Om det problematiska sexuella beteendet också uppträder när personens humör är stabil, kan individen ha CSB och bipolär sjukdom. Denna distinktion är viktig eftersom behandlingen för bipolär sjukdom ofta är annorlunda för CSB, eftersom antikonvulsiva medel endast har fallrapporter som intygar att de används i CSB.
Drogmissbruk. Överdriven sexuell beteende kan uppstå när en person missbrukar ämnen, särskilt stimulanser som kokain och amfetamin.13 Om det sexuella beteendet inte uppstår när personen inte använder droger, skulle den lämpliga diagnosen sannolikt inte vara CSB.
Obsessiv-tvångssyndrom (OCD). Individer med OCD är ofta upptagna i sexuella teman och känner att de tycker om sex överdriven.14 Även om patienter med OCD kan vara upptagna med sextankar, är den viktigaste skillnaden att personer med CSB-rapport känner sig upphetsade av dessa tankar och får njutning från beteendet, medan de sexuella tankarna hos OCD uppfattas som obehagliga.
andra sjukdomar som kan ge upphov till hypersexalt beteende inkluderar neurokognitiva störningar, uppmärksamhetsunderskott / hyperaktivitetsstörning, autismspektrumstörningar och depressiva störningar.
Biverkningar av medicinering. Det är viktigt att fråga patienten om han (hon) utvecklat CSB efter att ha startat en medication. Vissa mediciner (t.ex. mediciner för Parkinsons sjukdom eller rastlös benssyndrom, eller aripiprazol för att behandla depression eller psykos) kan göra att patienterna utsätts för problematiskt sexuellt beteende.15,16 Om det sexuella beteendet minskar eller stannar när läkemedelsdoseringen minskar eller läkemedlet stoppas, skulle en diagnos av CSB inte vara lämplig.
Comorbiditet är vanlig
Forskning tyder på att ungefär hälften av vuxna med CSB uppfyller kriterier för åtminstone 1 annan psykisk störning, såsom humör, ångest, substansanvändning, impulskontroll eller personlighetsstörningar. En studie av män med CSB (N = 103) visade att 71% uppfyllde kriterier för en stämningsstörning, 40% för en ångestsyndrom, 41% för en substansanvändningsstörning och 24% för en impulskontrollstörning, såsom spelstörning.17 För att framgångsrikt kunna behandla CSB kan klinikerna också fokusera på hur och i vilken utsträckning dessa samverkande störningar driver det sexuella beteendet.
Samverkande medicinska tillstånd är också vanliga hos individer med CSB. Medicinska problem kan inkludera oönskade graviditeter, sexuellt överförbara infektioner och hiv / aids. Således är behandling av psykiatrisk komorbiditet och utbildning av sexuell hälsa med hänvisningar till primärvårdspersonal ofta en del av CSB-behandlingen.
Neuroimaging och cognition
En bildbehandling som jämförde deltagare med och utan CSB visade att deltagare med CSB hade högre aktivitet i ventralstriatumet, den främre cingulära cortexen och amygdala i förhållande till kontrollerna under en cue-reaktivitetsfunktionell MRI-uppgift.18 Dessa resultat visar på märkbara likheter med aktiveringsmönster som ses hos patienter som är beroende av droger när de utvärderas med hjälp av läkemedelskrävande paradigmer. En ytterligare neuroimaging studie som utvärderar patienter med hypersexualitet med diffusion tensor imaging noterade att diffusivitet i en prefrontal vit ämnesområde inom en överlägsen frontal region var större hos patienter med CSB.18Denna studie indikerade också att det var en negativ korrelation mellan observerad diffusion i den noterade platsen och den övergripande svårighetsgraden för CSB-symtom som frekvens av uppmaningar eller beteenden.
När det gäller kognition fann en preliminär bedömning av unga vuxna med CSB jämfört med friska kontroller inga skillnader mellan grupper i flera olika uppgifter, även om den tidigare nämnda diffusions tensorbildningsstudien rapporterade förhöjd impulsivitet i CSB.18
Tillvägagångssätt för behandling
De flesta människor med CSB är ovilliga att nämna det för sina vårdgivare, och de flesta läkare är generellt obekväm att prata om sex med sina patienter, delvis på grund av brist på träning.19 Patienter är mer benägna att ta upp ämnet när de får behandling för ångest, depression eller missbruk av substanser. Därför måste kliniker anse att sexuellt beteende kan vara associerat med en hanteringsmekanism, störande resultat eller comorbid tillstånd hos dessa patienter.
Farmakologisk behandling
Bevis för den farmakologiska behandlingen av CSB består huvudsakligen av små, öppna studier, fallstudier eller retrospektiva analyser, förutom 1 dubbelblind, placebokontrollerad studie. Baserat på detta bevis kan det finnas flera farmakologiska behandlingsalternativ för patienter med CSB; Det finns dock inga FDA-godkända mediciner för CSB.
Antidepressiva medel. En av de mest dokumenterade kategorierna av farmakologisk behandling av CSB är selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). Flera retrospektiva analyser och fallserier har rapporterat om den allmänna effekten av SSRI för att minska symtom på CSB.20-23 Citalopram, den enda behandlingen för CSB som har utvärderats med hjälp av en dubbelblind, placebokontrollerad metodik, var associerad med signifikanta minskningar av CSB-symtom, inklusive sexuell lust / körning, frekvens av onani och användning av pornografi.24
Förutom SSRI har flera ytterligare fallrapporter föreslagit att andra klasser av antidepressiva medel, såsom serotonin-norepinefrinåterupptagshämmare och tricykliska antidepressiva medel, eller stimulanter kan vara fördelaktiga vid behandling av CSB.25 Flera fallrapporter har indikerat signifikant förbättring av CSB-symtom med clomipramin.22 En retrospektiv studie av nefazodon har också föreslagit att det kan vara ett alternativ för behandling av CSB. Patienter rapporterade märkbara minskningar i frekvensen av sexuella obsessions / tvångsmedel medan de tog nefazodon och rapporterade inga synliga sexuella biverkningar.26 En märkesversion av nefazodon, Serzone, var förknippad med sällsynta men svåra leverproblem och drogs tillbaka från den amerikanska marknaden i 2004.
Även om vissa inledande bevis avseende antidepressiv användning, särskilt SSRI, för att behandla CSB, har föreslagit att dessa läkemedel kan vara potentiellt fördelaktiga, är resultaten långt ifrån avgörande, med endast 1-kontrollerad studie och endast enskilda fallrapporter för många av de undersökta medicinerna.
Naltrexon, en opioidantagonist, har fått stöd från tillgängliga fall, öppna studier och retrospektiva analyser.17,27 Även om bevis för användningen av naltrexon i CSB är begränsade till fallrapporter och retrospektiva analyser, har resultaten varit positiva. Naltrexon har visat märkbara minskningar i CSB-symptomens svårighetsgrad vid användning som monoterapi och vid användning i kombination med andra behandlingar.
Antikonvulsiva medel. Flera fallrapporter har föreslagit att vissa antikonvulsiva medel kan vara till nytta för behandling av CSB. Topiramat kan vara ett särskilt användbart alternativ.28 Andra antikonvulsiva medel som visar fördel för CSB om rapporter inkluderar valproinsyra, lamotrigin och levetiracetam.18
Psykoterapi
Bevis för att stödja specifika typer av psykoterapi för CSB är begränsad och till stor del drogs från okontrollerade studier och fallrapporter.
Kognitiv beteendeterapi (CBT) är ett av de vanligaste psykoterapeutiska alternativen som används för CSB. Flera okontrollerade studier och fallrapporter har visat att CBT är fördelaktigt för CSB, även om metoderna har varierat.
Flera fall visade att kombinering av CBT med motiverande intervjuer var förknippad med signifikanta minskningar av sexuellt beteende, såsom frekvens av sexuella partners och tid som spenderas online under arbetstiden.29,30 Group CBT har också visat sig vara effektiv för CSB.31
Accepterings- och engagemangsterapi (ACT) har fått ett visst inledande stöd med 1 okontrollerad studie och 1 kontrollerad studie.32,33 Den kontrollerade studien använde 12 sessioner av individuell ACT jämfört med ett väntelista villkor.32Förbättringar i CSB-symtom upprätthölls under 3-månader. Den totala minskningen av problematisk användning av internetpornografi rapporterades som 92% omedelbart efter avslutad studie och 86% efter 3 månader.
Äktenskap / relationsterapi har använts framgångsrikt i flera fallserier och fallrapporter, även om inga studier har bedömt dess effekt vid behandling av CSB med hjälp av ett randomiserat protokoll. I en fallrapport fann forskaren att deltagande i äktenskaplig sexterapi framkallade betydande förbättringar under 1 år och 1 sessioner.34
Bottom Line
Begränsad forskning och brist på standardiserade kriterier kan göra tvångssyndrom (CSB) utmanande att korrekt diagnostisera och behandla. Inledande bevis tyder på att vissa antidepressiva medel och psykoterapeutiska behandlingar kan minska symtomen på CSB.
Relaterad resurs
Carnes PJ. Utan skuggorna: förstå sexuell missbruk. 3rd ed. Center City, MN: Hazelden Publishing; 2001.
Läkemedelsnamn
Aripiprazol • Abilify
Citalopram • Celexa
Klomipramin • Anafranil
Lamotrigin • Lamictal
Levetiracetam • Keppra
Naltrexon • Revia
Topiramat • Topamax
Valproinsyra • Valproinsyra
;