Internet sexmissbruk behandlad med naltrexon (2008)

kommentarer: Naltrexon är en opioidreceptorantagonist som främst används för att hantera alkoholberoende och opioidberoende. Artikeln har utmärkta förklaringar av beroendeframkallande processen och beteendemissbruk.

av Michael Bostwick, MD och Jeffrey A. Bucci, MD

doi: 10.4065 / 83.2.226

Mayo Clinic Proceedings, februari 2008 vol. 83 nr. 2 226-230

Visa online

Artikel skiss

  1. RAPPORT AV ETT FALL
  2. DISKUSSION
  3. SLUTSATS

Fel i hjärnans belöningscenter förstås alltmer ligga till grund för allt beroendeframkallande beteende. Belöningscentret består av mesolimbiska incitamentsfrämjande kretsar och styr allt beteende där motivation har en central roll, inklusive att skaffa mat, vårda unga och ha sex. Till nackdel för normal funktion kan grundläggande överlevnadsaktiviteter blekna i vikt när de utmanas av beroendeframkallande ämnen eller beteenden. Dopamin är neurotransmittorn som driver både normalt och beroendeframkallande beteende. Andra neurotransmittorer modulerar mängden dopamin som frigörs som svar på en stimulans, med viktigheten bestämd av intensiteten av dopaminpulsen. Opiater (antingen endogena eller exogena) exemplifierar sådana modulatorer. Naltrexon är ordinerat för att behandla alkoholism och blockerar opiaternas förmåga att öka dopaminfrisättningen. Den här artikeln granskar naltrexons verkningsmekanism i belöningscentret och beskriver en ny användning för naltrexon för att undertrycka ett euforiskt tvångsmässigt och interpersonellt förödande beroende av internetpornografi.

GABA (y-aminosmörsyra), ISC (incitamentskompetens), MAB (motiverat adaptivt beteende), MRE (motiverande relevant händelse), NAc (kärnan accumbens), PFC (prefrontala cortex), VTA (ventral tegmental area)

Abstrakt

UFör att inte vara överväldigad av missbruk fungerar det mesolimbiska belöningscentret adaptivt för att motivera beteenden som gynnar både individer och deras arter. Från djupt inne i hjärnstammen koordinerar den primära incitament för att söka sådana överlevnadskrav som näring, vård av unga och sexuell kontakt.1 När beroendet utvecklas kommer andra mindre fördelaktiga belöningar att präglas på incitament salience circuit (ISC) till nackdel för beteenden som är avgörande för överlevnad. I allt högre utsträckning möter läkare patienter i mycket beroendeframkallande beteenden.

När neurovetenskapen ytterligare belyser missbrukets neurala underlag blir det allt tydligare att ett felaktigt belöningscenter är vanligt för allt tvångsmässigt beteende, oavsett om det förekommer narkotikamissbruk, överätning, spel eller överdriven sexuell aktivitet.2, 3 Även om impulsivt-kompulsivt sexuellt beteende har varit lite studerat,4 Det är intuitivt att farmakoterapier som är effektiva mot en typ av beroendeframkallande beteende också skulle bekämpa andra typer. Varje beteende har specifika triggers och manifestationer, men den slutliga gemensamma vägen för alla involverar neurokemisk modulering av dopaminergisk aktivitet via receptorer i det ventrale tegmentalområdet (VTA).3, 5

VTA har alltså blivit ett mål för nya farmakoterapier för beroende, och naltrexon, en opiatreceptorblockerare som för närvarande godkänts av Food and Drug Administration endast för alkoholismbehandling, är ett exempel på ett läkemedel som kan vara användbart för att bekämpa flera beroendeframkallande beteenden.6 Genom att blockera kapaciteten hos endogena opioider att utlösa dopaminfrisättning som svar på belöning hjälper naltrexon att släcka belöningens beroendeframkallande kraft. Vi presenterar ett fall av naltrexon ordinerat för att minska tvångsmässig internetanvändning för sexuell tillfredsställelse. De timmar som patienten spenderade på cyberstimulering sjönk och hans psykosociala funktion förbättrades dramatiskt med användning av naltrexon.

RAPPORT AV ETT FALL

Mayo Clinic Institutional Review Board har godkänt rapporteringen av detta fall.

En manlig patient presenterades först för en psykiater (JMB) vid 24 års ålder med förklaringen: ”Jag är här för sexuellt beroende. Det har förbrukat hela mitt liv. ” Han fruktade att förlora både äktenskap och jobb om han inte kunde behålla sin växande upptagning med internetpornografi. Han tillbringade många timmar varje dag och chattade online, deltog i utökade onani och träffade ibland cyberkontakter personligen för spontan, vanligtvis oskyddad sex.

Under de kommande 7 åren tappade patienten upprepade gånger in och ut ur behandlingen. Han försökte antidepressiva, grupp- och individuell psykoterapi, Anonyma sexuella missbrukare och pastoral rådgivning, men inte förrän en naltrexonstudie lyckades han undvika tvångsmässig Internetanvändning. När han avbröt naltrexon återvände hans uppmaningar. När han tog naltrexon igen, gick de tillbaka.

Efter 10 års ålder, efter att ha upptäckt sin farfars cache med ”smutsiga tidningar”, hade patienten haft en stark aptit för pornografi. I slutet av tonåren bedrev han telefonsex via kreditkort och kommersiella telefonanslutningar i 900-serien. Han beskrev sig själv som en tvångsmasturbator och prenumererade också på konservativa kristna övertygelser. Morellt orolig för sitt eget beteende hävdade han att hans sexuella handlingar härstammade - åtminstone delvis - från "negativ påverkan från djävulen." Efter gymnasiet tog han ett annonsförsäljningsjobb som inkluderade resor över natten. Både på jobbet och på resor använde han sin dator inte bara för affärsrelaterade aktiviteter utan också för "cruising" online (dvs. söka efter sexuellt tillfredsställande aktivitet). Affärsresor skulle innehålla timmar av onani på nätet och överväldigande uppmaningar att besöka strippklubbar. Med 24-timmars tillgång till internet på sitt kontor deltog han ofta i online-sessioner hela natten. Han utvecklade snabbt tolerans och avslutade bara en session när han tvingades av utmattning. Om sin sexuella missbruk sa han: ”Det var helvetets grop. Jag fick ingen tillfredsställelse, men jag åkte dit ändå. ”

Med tanke på att patienten skulle kunna drabbas av en variant av tvångssyndrom föreskrev hans psykiater sertralin i en oral dos på 100 mg / dag. Medan patientens humör och självkänsla förbättrades och irritabilitet minskade, upprätthölls inte en initial minskning av sexuella drifter. Han slutade ta sertralinet och avbröt sitt förhållande med psykiateren i ett år.

När patienten äntligen återvände till behandlingen tillbringade han upp till 8 timmar om dagen online, onanerar tills vävnadsirritation eller trötthet avslutade sessionerna. Han hade haft flera "hook-ups" med internetkontakter som inkluderade oskyddat samlag och var inte längre intimt med sin fru av rädsla för att överföra venerisk sjukdom till henne. Han hade tappat flera jobb till följd av dålig produktivitet från tid som han använde för att driva sina tvång på bekostnad av arbetet. Han beskrev extremt nöje från själva könet men lika extrem ånger om hans oförmåga att kontrollera sig själv. När sertralinbehandlingen återinfördes förbättrades hans humör, men han kände fortfarande "maktlös att motstå trångfrågor" och slutade återigen behandlingen.

När patienten dök upp igen efter ytterligare 2 år avbrott, mer äktenskaplig nöd och ett annat förlorat jobb, föreslog psykiateren att man skulle lägga till naltrexon i sertralinbehandlingen. (Sertralin verkade nu nödvändigt för en pågående depressiv sjukdom.) Inom en vecka efter behandling med 50 mg / dag oral naltrexon rapporterade patienten ”en mätbar skillnad i sexuella drifter. Jag utlöstes inte hela tiden. Det var som ett paradis. ” Hans känsla av ”överväldigande nöje” under internetsessioner minskade mycket, och han upptäckte en förmåga att motstå snarare än att underkasta sig impulser. Först när naltrexondosen nådde 150 mg / dag rapporterade han fullständig kontroll över sina impulser. När han själv försökte avta läkemedlet kände han att det förlorade sin effekt vid 25 / dag. Han gick online för att testa sig själv, träffade en potentiell sexuell kontakt och nådde sin bil innan han tänkte bättre på ett personligt möte. Den här gången var det tillräckligt att återvända till 50 mg naltrexon för att släcka hans sexuella behov.

Under de mer än tre åren han har fått sertralin och naltrexon har han varit i nästan fullständig eftergift från depressiva symtom och tvångsmässig internetanvändning, som han själv har noterat: ”Jag glider ibland, men jag bär det inte så långt, och Jag har ingen önskan att träffa någon. ” Som en extra fördel har han upptäckt att öldrink har förlorat sin charm. Han har inte haft alkohol på tre år och har accepterat att han ”inte kan dricka utan att dricka för mycket.” Han är fortfarande gift, men olyckligt så. Han har behållit samma teknikbaserade jobb i mer än 3 år och är stolt över sin framgång.

DISKUSSION

I samband med denna diskussion definieras beroende som tvångsmässigt beteende som kvarstår trots allvarliga negativa konsekvenser för personlig, social eller arbetsfunktion.7 Sådant beteende inkluderar narkotikamissbruk, överätande, restriktivt ätande, självstympning och överdrivet spel.6 De kan också vara specifikt sexuella tvång, inklusive aktiviteter eller tankar som vi anser att detta fall av överdriven internetanvändning representerar.8 Denna uppfattning om missbruk är förenlig med beteendeformuleringar av psykiatriska störningar, som antar att alla beroendediagnoser är ”trängdrivna störningar” med tvångsmässigt beteende i sin kärna.3, 6 Ökad förståelse för den neurala grunden för missbruk bekräftar denna åsikt. Hyman5 kallar missbruk ”en patologisk usurpation av de neurala mekanismerna för lärande och minne som under normala omständigheter tjänar till att forma överlevnadsbeteenden relaterade till strävan efter belöningar och de ledtrådar som förutsäger dem.” Det är denna nervkrets av motiverat adaptivt beteende (MAB) - målinriktat beteende för att uppnå biologiskt nödvändiga mål - att missbruk underkuvar.

I olika drag från traditionella statiska erotiska bilder till videor och chattrum är Internet en växande källa till potentiell sexuell titillering och stimulans för många så kallade normala människor, överväganden om moralens eller till och med definitionen av pornografi åt sidan. När blir den normala användningen av ett ämne eller en aktivitet för personlig tillfredsställelse tvångsmässig? Med sin upptäckt och överdrivna användning såväl som de drastiska interpersonella och yrkesmässiga konsekvenser som han fick, exemplifierar patienten som beskrivs i detta fall rapport övergången till beroendets rike.

En MAB har 2 på varandra följande komponenter.9 Den första är en aktiverande stimulans motiverad av lärda föreningar till en extern trigger. Den stimulansen skapar den andra: ett målinriktat beteendespons - vad Stahl10 kallar ”en naturlig höjd.” Grundläggande MAB: er inkluderar instinktiva ansträngningar för att hitta mat, vatten, sexuell kontakt och skydd. Mer komplexa MAB: er med psykologiska överlägg inkluderar söker vårdande kamratskap, social status eller yrkesmässig prestation.

Det neurala nätverket som medierar MAB-uttryck (belöningscentret) kallas också ISC, eftersom värdet som tilldelas en stimulans (dess salience) bestämmer incitamentet (intensiteten i beteendesponsen som stimulansen ger).5, 11 Incentive salience-kretskomponenter inkluderar VTA, nucleus accumbens (NAc), prefrontal cortex (PFC) och amygdala, var och en med sin speciella roll för att utforma MAB (Figur). Gemensamt för ISC-aktivitet i både naturligt och beroendeframkallande beteende är dopaminfrisättning i NAc - så kallad priming - som svar på impulser från VTA.3, 5 De dopaminergiska prognoserna från VTA till NAc är viktiga ISC-element som interagerar med glutamatergiska projektioner mellan alla ISC-komponenter. Amygdala och PFC ger modulerande input.5 Amygdala tilldelar en skadlig eller behaglig valens - en affektiv ton - till stimulansen, och PFC bestämmer intensiteten och balansen i beteendesvaret.9, 12 Denna nöje-belöning kretsar både varnar organismen när en ny framträdande stimulans dyker upp och minns lärda föreningar när en inte längre roman men fortfarande motiverande relevant stimulans återkommer.5, 9, 12

Beroende diagram

 

 

I tvärsnittsbilden av hjärnan består stimulansfrämjande kretsar (ISC) av det ventrala tegmentala området (VTA) som skjuter ut mot nucleus accumbens (NAc). NAc tar emot modulerande ingång från prefrontal cortex (PFC), amygdala (A) och hippocampus (HC). Ruta A skildrar internetpornografi som orsakar frisättning av endogena opioider som förbättrar dopamin (DA) -frisättning i ISC både direkt och indirekt. 2 Opiater ökar DA-verkan direkt genom guaninnukleotidbindande proteinkopplade opioidreceptorer på NAc. De arbetar indirekt på interneuroner genom att binda till opioidreceptorer som stör frisättningen av × -aminosmörsyra (GABA). Inte längre undertryckt av GABA skickar VTA NAc ett utflöde av DA. Pornografins framträdande ökar. Ruta B visar hur naltrexon blockerar både NAc och interneuron opioidreceptorer. DA-incitamentet förbättras inte längre, varken direkt eller indirekt, vilket resulterar i pornografins minskade uppmärksamhet. (Anpassad med tillstånd från Macmillan Publishers Ltd: Nature Neuroscience, 2 copyright 2005.)

ISC fungerar inte isolerat. Omfattande djurstudier indikerar en farmakopé av neurokemikalier som har sitt ursprung i hela cortex och subkortikala regioner som modulerar ISC-aktivering, inklusive endogen opioderg, nikotin, cannabinoid och andra föreningar.11, 13 Opiodergiska vägar för ISC består av receptorer på NAc själv som direkt stör störningen av dopamin2 och av μ-opiatreceptorer på interneuroner som överför eller utsöndrar y-aminobutyric acid (GABA) och som vanligtvis hämmar dopaminfrisättning från VTA dopaminerge neuroner.1, 5, 7, 14 När antingen endogena opiater (endorfiner) eller exogena opiater (morfin och dess derivat) binder till dessa receptorer minskar GABA-frisättningen. Opiat förhindrar internuroner från att utföra sin vanliga undertryckande funktion, och dopaminnivåerna ökar i VTA.3

 

Alla fysiologiskt beroendeframkallande ämnen verkar leda till felaktig ISC-aktivitet. Normalt på cellnivå utlöser en motiverande relevant händelse (MRE), såsom hunger eller sexuell upphetsning, den endogena opiatfrisättningen som får dopaminnivåer att öka. ISC svarar med en MAB och eventuella cellförändringar som kodar långvariga lärda föreningar med händelsen. Dessa neuroplastiska förändringar orsakar ett snabbare beteendespons när händelsen återkommer, och vanligtvis, upprepad MRE-exponering dämpar och slutligen släcker VTA-dopaminfrisättning. Dopaminfrisättning är inte längre nödvändigt för organismen att utföra MAB: er som är relevanta för överlevnad.

Beroendeframkallande läkemedel eller aktiviteter påverkar ISC annorlunda än MRE genom att upprepade exponeringar inte släcker frisättningen av dopamin.9 Dessutom kan läkemedel överträffa naturliga stimuli genom att provocera mycket mer dopaminfrisättning under längre perioder.5, 9 En ond missbrukscykel resulterar, med pågående dopaminfrisättning som tillskriver mer och mer betydelse för läkemedelssökande och mindre och mindre vikt för beteenden som är grundläggande för normal funktion och överlevnad.3, 5, 12, 15

Förmågan att tilldela läkemedlet lämpligt värde och förmågan att motstå sitt sirene-samtal - båda frontala lobfunktioner - försämras i narkotikamissbruk.12 "Drogsökande tar på sig en sådan makt", skriver Hyman, "att det kan motivera föräldrar att försumma barn, tidigare laglydiga individer att begå brott och individer med smärtsamma alkohol- eller tobaksrelaterade sjukdomar att fortsätta dricka och röka."5 Dessa PFC-underskott står för den felaktiga insikten och bedömningen som följer med detta läkemedelsrelaterade beteende.7

Sådana riktade farmakoterapier som morfinreceptorantagonisten naltrexon som föreskrivs till vår patient kan avbryta den obegränsade dopamin crescendo som orsakar funktionsförmåga attribut och svarshämning blir obalanserad. Naltrexon blockerar morfinreceptorer, vilket underlättar en ökning av GABA-ton och en minskning av NAc-dopaminnivåer genom både direkta och indirekta mekanismer.2 I slutändan, via gradvis desensibilisering, bör det beroendeframkallande beteendet minska.15, 16

Sammanfattningsvis resulterar cellulära anpassningar i missbrukarens PFC i ökad salience av drogassocierade stimuli, minskad salience av icke-drug stimuli och minskat intresse för att bedriva målstyrda aktiviteter som är centrala för överlevnad. Förutom naltrexons godkännande från Food and Drug Administration för att behandla alkoholism har flera publicerade fallrapporter visat sin potential för behandling av patologiskt spelande, självskada, kleptomani och tvångsmässigt sexuellt beteende.8, 14, 17, 18, 19, 20 Vi tror att detta är den första beskrivningen av dess användning för att bekämpa sexuellt beroende på Internet. Ryback20 studerade specifikt naltrexons effekt för att minska sexuell upphetsning och hypersexuellt beteende hos ungdomar som dömts för brott inklusive våldtäkt, bestialitet och sexuell aktivitet med små barn. Samtidigt som de fick doser mellan 100 och 200 mg / dag, beskrev de flesta deltagare minskningar i upphetsning, onani och sexuella fantasier, samt ökad kontroll över sexuella drifter.20 Citerande bevis från råttaundersökningar understryker Ryback PFC-samspelet mellan dopaminergiska och opioidsystem och drog slutsatsen att "en viss endogen opioidnivå verkar avgörande för upphetsning och sexuell funktion."20

SLUTSATS

Patienten hade problem som härrörde både från tid som slösades bort i tvångsmässigt onanera cybersex och från potentiella konsekvenser, såsom oönskad graviditet och sexuellt överförbara sjukdomar, när hans virtuella aktiviteter utvidgades till personliga sexuella kontakter utanför äktenskapet. Att lägga till naltrexon i ett läkemedelsregime som redan inkluderade en selektiv serotoninåterupptagshämmare sammanföll med en kraftig nedgång i och eventuell upplösning av hans beroendeframkallande symtom, med en resulterande renässans av hans sociala, yrkesmässiga och personliga funktion. Med naltrexon som upptar morfinreceptorer på GABAergiska interneuroner som hämmar VTA-dopaminerga nervceller, spekulerar vi i att endogena opiatpeptider inte längre förstärker hans tvångsmässiga sexuella aktivitet på Internet. Även om han ursprungligen fortsatte att längta efter den här aktiviteten, vilket hans testbeteende visar, fann han det inte längre oemotståndligt givande. Uppmärksamheten hos signalerna som föranledde sexuell aktivitet på Internet minskade till punkten för beteendets nästan utrotning inför hans attityd. Tillfälligt men inte överraskande fann han att han inte längre åtnjöt sin dryckesdrink. Mer forskning behövs för att bekräfta att våra observationer kan generaliseras till andra patienter och för att klargöra mekanismen genom vilken naltrexon släcker beroendeframkallande beteende.

REFERENSER

  1. Balfour, ME, Yu, L och Coolen, LM. Sexuellt beteende och könsassocierade miljökoder aktiverar det mesolimbiska systemet hos hanråttor. Neuropsychopharmacology. 2004; 29: 718 – 730
  2. Nestler, EJ. Finns det en gemensam molekylär väg för missbruk? Nat Neurosci. 2005; 8: 1445 – 1449
  3. Visa i artikel
  4. | CrossRef
  5. | PubMed
  6. | Scopus (549)
  7. Visa i artikel
  8. | PubMed
  9. Visa i artikel
  10. | PubMed
  11. Visa i artikel
  12. | CrossRef
  13. | PubMed
  14. | Scopus (354)
  15. Visa i artikel
  16. | CrossRef
  17. | PubMed
  18. Visa i artikel
  19. | CrossRef
  20. | PubMed
  21. | Scopus (272)
  22. Visa i artikel
  23. | CrossRef
  24. | PubMed
  25. | Scopus (151)
  26. Visa i artikel
  27. | CrossRef
  28. | PubMed
  29. | Scopus (1148)
  30. Visa i artikel
  31. Visa i artikel
  32. | Abstrakt
  33. | Hela texten
  34. | Fulltext PDF
  35. | PubMed
  36. | Scopus (665)
  37. Visa i artikel
  38. | CrossRef
  39. | PubMed
  40. | Scopus (1101)
  41. Visa i artikel
  42. | CrossRef
  43. | PubMed
  44. | Scopus (63)
  45. Visa i artikel
  46. | CrossRef
  47. | PubMed
  48. | Scopus (51)
  49. Visa i artikel
  50. | CrossRef
  51. | PubMed
  52. | Scopus (23)
  53. Visa i artikel
  54. Visa i artikel
  55. | CrossRef
  56. | PubMed
  57. Visa i artikel
  58. | CrossRef
  59. | PubMed
  60. Visa i artikel
  61. | PubMed
  62. | Scopus (245)
  63. Mick, TM och Hollander, E. Impulsiv-kompulsiv sexuellt beteende. CNS Spectr. 2006; 11: 944 – 955
  64. Grant, JE, Brewer, JA och Potenza, MN. Neurobiologi för substans- och beteendemissbruk. CNS Spectr. 2006; 11: 924 – 930
  65. Hyman, SE. Addiction: en sjukdom i lärande och minne. Am J Psykiatri. 2005; 162: 1414 – 1422
  66. Raymond, NC, Grant, JE, Kim, SW och Coleman, E. Behandling av tvångsmässigt sexuellt beteende med naltrexon- och serotoninåterupptagshämmare: två fallstudier. Int Clin Psychopharmacol. 2002; 17: 201 – 205
  67. Cami, J och Farre, M. Drogberoende. N Engl J Med. 2003; 349: 975 – 986
  68. Grant, JE, Levine, L, Kim, D och Potenza, MN. Impulskontrollstörningar hos vuxna psykiatriska inpatienter. Am J Psykiatri. 2005; 162: 2184 – 2188
  69. Kalivas, PW och Volkow, ND. Den neurala grunden för beroende: en patologi för motivation och val. Am J Psykiatri. 2005; 162: 1403 – 1413
  70. Stahl, SM. i: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2: a upplagan Cambridge University Press, New York, NY; 2000: 499–537
  71. Berridge, KC och Robinson, TE. Analys av belöning. Trender Neurosci. 2003; 26: 507 – 513
  72. Goldstein, RZ och Volkow, ND. Läkemedelsberoende och dess underliggande neurobiologiska grund: neuroimaging bevis för involvering av frontala cortex. Am J Psykiatri. 2002; 159: 1642 – 1652
  73. Nestler, EJ. Från neurobiologi till behandling: framsteg mot missbruk. Nat Neurosci. 2002; 5: 1076 – 1079
  74. Sonne, S, Rubey, R, Brady, K, Malcolm, R och Morris, T. Naltrexone behandling av självskadande tankar och beteenden. J Nerv Ment Dis. 1996; 184: 192 – 195
  75. Schmidt, WJ och Beninger, RJ. Beteendesensibilisering vid missbruk, schizofreni, Parkinsons sjukdom och dyskinesi. Neurotox Res. 2006; 10: 161–166
  76. Meyer, JS och Quenzer, LF. Alkohol. i: Psykofarmakologi: droger, hjärnan och beteendet. Sinauer Associates, Inc, Sunderland, MA; 2005: 215 – 243
  77. Grant, JE och Kim, SW. Ett fall av kleptomani och tvångsmässigt sexuellt beteende behandlat med naltrexon. Ann Clin Psychiatry. 2001; 13: 229 – 231
  78. Grant, JE och Kim, SW. En öppen etikettstudie av naltrexon vid behandling av kleptomani. J Clin Psychiatry. 2002; 63: 349 – 356
  79. Kim, SW, Grant, JE, Adson, DE och Shin, YC. Dubbelblind naltrexon- och placebojämförelsestudie vid behandling av patologiskt spel. Biol Psykiatri. 2001; 49: 914 – 921
  80. Ryback, RS. Naltrexon vid behandling av sexuella gärningsmän. J Clin Psychiatry. 2004; 65: 982 – 986