National Institute of Mental Health (NIMH): DSM är bristfällig och föråldrad.

Se även dessa andra artiklar som är relevanta för NIMH

Transformera diagnos

By Thomas Insel on 29 april 2013

Om några veckor kommer American Psychiatric Association att släppa sin nya utgåva av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Denna volym kommer att justera flera nuvarande diagnostiska kategorier, från autismspektrumstörningar till humörstörningar. Även om många av dessa förändringar har varit omtvistade, innebär slutprodukten mestadels blygsamma ändringar av den tidigare utgåvan, baserade på nya insikter som framkommit från forskning sedan 1990 då DSM-IV publicerades. Ibland rekommenderade denna forskning nya kategorier (t.ex. humörstörning) eller att tidigare kategorier kunde slopas (t.ex. Aspergers syndrom) .1

Målet med denna nya manual, liksom alla tidigare utgåvor, är att tillhandahålla ett gemensamt språk för att beskriva psykopatologi. Även om DSM har beskrivits som en "bibel" för området, är den i bästa fall en ordbok som skapar en uppsättning etiketter och definierar var och en. Styrkan hos var och en av DSM-utgåvorna har varit "tillförlitlighet" – varje utgåva har säkerställt att kliniker använder samma termer på samma sätt. Svagheten är dess brist på validitet. Till skillnad från våra definitioner av ischemisk hjärtsjukdom, lymfom eller AIDS, baseras DSM-diagnoserna på en konsensus om kluster av kliniska symtom, inte på något objektivt laboratoriemått.

I resten av medicinen skulle detta vara likvärdigt med att skapa diagnossystem baserade på beskaffenheten av bröstsmärtor eller kvaliteten på feber. Faktum är att symptombaserad diagnos, som en gång var vanlig inom andra områden inom medicinen, till stor del har ersatts under det senaste halva seklet, eftersom vi har förstått att symtom ensamma sällan indikerar det bästa valet av behandling.

Patienter med psykiska störningar förtjänar bättre.

NIMH har lanserat projektet Research Domain Criteria (RDoC) för att omvandla diagnosen genom att införliva genetik, bilddiagnostik, kognitiv vetenskap och andra informationsnivåer för att lägga grunden för ett nytt klassificeringssystem. Genom en serie workshops under de senaste 18 månaderna har vi försökt definiera flera huvudkategorier för en ny nosologi (se nedan). Denna metod började med flera antaganden:

  • Ett diagnostiskt tillvägagångssätt baserat på biologi såväl som symptomen får inte begränsas av de nuvarande DSM-kategorierna,
  • Psykiska störningar är biologiska störningar som involverar hjärnkretsar som medför specifika domäner av kognition, känslor eller beteende,
  • Varje nivå av analys måste förstås över en dimension av funktion,
  • Kartläggning av kognitiva, krets- och genetiska aspekter av psykiska störningar kommer att ge nya och bättre mål för behandling.

Det stod omedelbart klart att vi inte kan utforma ett system baserat på biomarkörer eller kognitiv prestation eftersom vi saknar data. I den meningen är RDoC ett ramverk för att samla in de data som behövs för en ny nosologi. Men det är avgörande att inse att vi inte kan lyckas om vi använder DSM-kategorier som "guldstandard" .2 Det diagnostiska systemet måste baseras på framväxande forskningsdata, inte på de nuvarande symptombaserade kategorierna. Tänk dig att bestämma att EKG inte var användbara eftersom många patienter med bröstsmärtor inte hade EKG-förändringar. Det är vad vi har gjort i årtionden när vi förkastar en biomarkör eftersom den inte upptäcker en DSM-kategori. Vi måste börja samla in genetiska, avbildnings-, fysiologiska och kognitiva data för att se hur all data – inte bara symtomen – klustrar och hur dessa kluster relaterar till behandlingsrespons.

Det är därför som NIMH kommer att omorientera sin forskning bort från DSM-kategorier.

Framöver kommer vi att stödja forskningsprojekt som tittar över nuvarande kategorier - eller delar upp nuvarande kategorier - för att börja utveckla ett bättre system. Vad betyder detta för sökande? Kliniska studier kan studera alla patienter i en humörklinik snarare än de som uppfyller stränga kriterier för stor depression. Studier av biomarkörer för ”depression” kan börja med att titta över många störningar med anhedoni eller känslomässig bedömningsförspänning eller psykomotorisk retardering för att förstå kretsarna som ligger bakom dessa symtom. Vad betyder detta för patienter? Vi är engagerade i nya och bättre behandlingar, men vi känner att detta bara kommer att hända genom att utveckla ett mer exakt diagnossystem. Det bästa skälet till att utveckla RDoC är att söka bättre resultat.

RDoC är för närvarande ett forskningsramverk, inte ett kliniskt verktyg. Detta är ett decennielångt projekt som bara har börjat. Många NIMH-forskare, som redan är stressade av budgetnedskärningar och hård konkurrens om forskningsfinansiering, kommer inte att välkomna denna förändring. Vissa kommer att se RDoC som en akademisk övning skild från klinisk praxis. Men patienter och familjer bör välkomna denna förändring som ett första steg mot " precisionsmedicin ", den rörelse som har förändrat cancerdiagnos och behandling. RDoC är inget mindre än en plan för att förändra klinisk praxis genom att introducera en ny generation forskning för att informera hur vi diagnostiserar och behandlar psykiska störningar . Som två framstående psykiatriska genetiker nyligen drog slutsatsen: "I slutet av 1800-talet var det logiskt att använda en enkel diagnostisk metod som erbjöd rimlig prognostisk validitet. I början av 2000-talet måste vi sikta högre."

De stora RDoC-forskningsområdena:

Negativa Valence Systems
Positiva Valence Systems
Kognitiva system
System för sociala processer
Arousal / Modulatory Systems

Referensprojekt

1 Psykisk hälsa: På spektrumet. Adam D. Nature. 2013 25 april;496(7446):416-8. doi: 10.1038/496416a. Ingen abstrakt tillgänglig. PMID: 23619674

2 Varför har det tagit så lång tid för biologisk psykiatri att utveckla kliniska tester och vad ska man göra åt det? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 dec;17(12):1174-9. doi: 10.1038/mp.2012.105. Epub 2012 aug 7.PMID:22869033

3 Den kraepelinska dikotomin – på väg, på väg… men ändå inte borta. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 feb;196(2):92-5. doi: 10.1192/bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ARTIKEL: Psykiatri uppdelad som psykisk hälsa 'bibel' fördömd

Gästledare: ” En manual bör inte diktera amerikansk forskning om psykisk hälsa ” av Allen Frances

Världens största forskningsinstitut för psykisk hälsa överger den nya versionen av psykiatrins "bibel" – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , ifrågasätter dess giltighet och konstaterar att "patienter med psykiska störningar förtjänar bättre". Denna bomb kommer bara veckor före publiceringen av den femte revisionen av manualen, kallad DSM-5.

Den 29 april förespråkade Thomas Insel, chef för US National Institute of Mental Health (NIMH), en stor förändring från att kategorisera sjukdomar som bipolär sjukdom och schizofreni utifrån en persons symtom. Istället vill Insel att psykiska störningar ska diagnostiseras mer objektivt med hjälp av genetik , hjärnskanningar som visar onormala aktivitetsmönster och kognitiva tester.

Detta skulle innebära att man lämnade den handbok som publicerades av den amerikanska psykiatriska föreningen som varit grunden för psykiatrisk forskning i 60-åren.

DSM har varit indraget i kontroverser i ett antal år. Kritiker har sagt att det har överlevt sin användbarhet , har förvandlat besvär som egentligen inte är sjukdomar till medicinska tillstånd och har påverkats i onödan av läkemedelsföretag som letar efter nya marknader för sina läkemedel.

Det har också förekommit klagomål om att vidgade definitioner av flera sjukdomar har lett till överdiagnostik av tillstånd som bipolär sjukdom och uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet.

Diagnos baserad på vetenskap

Nu har Insel i ett blogginlägg publicerat av NIMH sagt att han vill ha en fullständig övergång till diagnoser baserade på vetenskap, inte symtom.

"Till skillnad från våra definitioner av ischemisk hjärtsjukdom, lymfom eller AIDS, är DSM-diagnoserna baserade på enighet om kluster av kliniska symtom, inte någon objektiv laboratorieåtgärd," säger Insel. "I resten av läkemedlet skulle detta motsvara att skapa diagnostiska system baserat på bröstsmärternas natur eller feberkvaliteten."

Insel säger att någon annanstans i medicin har denna typ av symtombaserad diagnos övergivits under det senaste hälften av seklet, eftersom forskare har lärt sig att symtom ensamma sällan visar det bästa valet av behandling.

För att påskynda övergången till biologiskt baserad diagnos förespråkar Insel ett tillvägagångssätt som förkroppsligas i ett program som lanserades för 18 månader sedan vid NIMH, kallat Research Domain Criteria-projektet.

Tillvägagångssättet bygger på tanken att psykiska störningar är biologiska problem som involverar hjärnkretsar som dikterar specifika mönster av kognition, känslor och beteende. Koncentrerar sig på att behandla dessa problem, snarare än att symtom hoppas ge bättre utsikter för patienterna.

”Vi kan inte lyckas om vi använder DSM- kategorier som guldstandard”, säger Insel. ”Det är därför NIMH kommer att omorientera sin forskning bort från DSM- kategorier”, säger Insel.

Framstående psykiatriker som New Scientist kontaktat stöder i stort Insels djärva initiativ. De säger dock att med tanke på den tid det kommer att ta att förverkliga Insels syn, kommer diagnos och behandling även fortsättningsvis att baseras på symtom.

En långsam förändring

Insel är medveten om att det han föreslår kommer att ta tid - troligen minst ett decennium, men ser det som det första steget mot att leverera den "precisionsmedicin" som han säger har förändrat cancerdiagnos och behandling.

”Det är potentiellt banbrytande, men det måste baseras på underliggande vetenskap som är tillförlitlig”, säger Simon Wessely vid Institute of Psychiatry vid King's College London. ”Det är för framtiden, snarare än för nuet, men allt som förbättrar förståelsen av sjukdomens etiologi och genetik kommer att vara bättre [än symptombaserad diagnos].”

Andra åsikter

Michael Owen vid University of Cardiff, som satt i arbetsgruppen för psykosfrågor kring DSM-5 , håller med. ”Forskningen måste bryta sig ur tvångströjan av nuvarande diagnoskategorier”, säger han. Men liksom Wessely säger han att det är för tidigt att kasta bort de befintliga kategorierna.

"Det här är otroligt komplicerade störningar", säger Owen. "Att förstå neurovetenskapen i tillräckligt djup och detaljer för att bygga en diagnosprocess kommer att ta lång tid, men under tiden måste kliniker fortfarande göra sitt arbete."

David Clark från University of Oxford säger att han är glad att NIMH finansierar vetenskaplig diagnos över nuvarande sjukdomskategorier. "Patientförmånen är dock troligtvis långt borta och måste bevisas", säger han.

Kontroversen kommer sannolikt att bryta ut mer offentligt under den kommande månaden när American Psychiatric Association håller sitt årsmöte i San Francisco, där DSM-5 officiellt kommer att lanseras, och i juni i London när Institute of Psychiatry håller ett tvådagarsmöte om DSM.