National Institute of Mental Health (NIMH): DSM är bristfällig och föråldrad.

Se även dessa andra artiklar som är relevanta för NIMH


Transformera diagnos

By Thomas Insel on 29 april 2013

Om några veckor kommer den amerikanska psykiatriska föreningen att släppa sin nya utgåva av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Denna volym kommer att tweak flera nuvarande diagnostiska kategorier, från autismspektrum störningar till humörstörningar. Medan många av dessa förändringar har varit omstridda, inbegriper slutprodukten mestadels blygsamma förändringar av tidigare utgåva, baserat på nya insikter från forskning sedan 1990 när DSM-IV publicerades. Ibland rekommenderade denna forskning nya kategorier (t.ex. humördysregulationsstörning) eller att tidigare kategorier kunde tappas (t.ex. Aspergers syndrom).1

Målet med den här nya handboken, som med alla tidigare utgåvor, är att tillhandahålla ett gemensamt språk för att beskriva psykopatologi. Medan DSM har beskrivits som en "bibel" för fältet, är det i bästa fall en ordbok, skapa en uppsättning etiketter och definiera var och en. Styrkan i varje DSM-utgåva har varit "pålitlighet" - varje utgåva har säkerställt att kliniker använder samma villkor på samma sätt. Svagheten är dess brist på giltighet. Till skillnad från våra definitioner av ischemisk hjärtsjukdom, lymfom eller AIDS, är DSM-diagnoserna baserade på en konsensus om kluster av kliniska symtom, inte något objektivt laboratoriemått.

I resten av medicinen skulle detta vara likvärdigt med att skapa diagnossystem baserade på beskaffenheten av bröstsmärtor eller kvaliteten på feber. Faktum är att symptombaserad diagnos, som en gång var vanlig inom andra områden inom medicinen, till stor del har ersatts under det senaste halva seklet, eftersom vi har förstått att symtom ensamma sällan indikerar det bästa valet av behandling.

Patienter med psykiska störningar förtjänar bättre.

NIMH har lanserat Forskningsdomänkriterier (RDoC) Projekt för att omvandla diagnos genom att integrera genetik, bildbehandling, kognitiv vetenskap och andra nivåer av information för att lägga grunden för ett nytt klassificeringssystem. Genom en serie workshops under de senaste 18 månaderna har vi försökt definiera flera huvudkategorier för en ny nosologi (se nedan). Detta tillvägagångssätt började med flera antaganden:

  • Ett diagnostiskt tillvägagångssätt baserat på biologi såväl som symptomen får inte begränsas av de nuvarande DSM-kategorierna,
  • Psykiska störningar är biologiska störningar som involverar hjärnkretsar som medför specifika domäner av kognition, känslor eller beteende,
  • Varje nivå av analys måste förstås över en dimension av funktion,
  • Kartläggning av kognitiva, krets- och genetiska aspekter av psykiska störningar kommer att ge nya och bättre mål för behandling.

Det blev omedelbart klart att vi inte kan utforma ett system baserat på biomarkörer eller kognitiv prestanda eftersom vi saknar data. I den meningen är RDoC en ram för insamling av data som behövs för en ny nosologi. Men det är kritiskt att inse att vi inte kan lyckas om vi använder DSM-kategorier som "guldstandarden".2 Diagnosystemet måste baseras på de framväxande forskningsdata, inte på de nuvarande symptombaserade kategorierna. Föreställ dig att EKG inte var användbar eftersom många patienter med bröstsmärta inte hade EKG-förändringar. Det är vad vi har gjort i årtionden när vi avvisar en biomarkör eftersom den inte upptäcker en DSM-kategori. Vi måste börja samla de genetiska, bildhanterande, fysiologiska och kognitiva data för att se hur alla data - inte bara symptomen - kluster och hur dessa kluster relaterar till behandlingssvar.

Det är därför som NIMH kommer att omorientera sin forskning bort från DSM-kategorier.

Framöver kommer vi att stödja forskningsprojekt som tittar över nuvarande kategorier - eller delar upp nuvarande kategorier - för att börja utveckla ett bättre system. Vad betyder detta för sökande? Kliniska studier kan studera alla patienter i en humörklinik snarare än de som uppfyller stränga kriterier för stor depression. Studier av biomarkörer för ”depression” kan börja med att titta över många störningar med anhedoni eller känslomässig bedömningsförspänning eller psykomotorisk retardering för att förstå kretsarna som ligger bakom dessa symtom. Vad betyder detta för patienter? Vi är engagerade i nya och bättre behandlingar, men vi känner att detta bara kommer att hända genom att utveckla ett mer exakt diagnossystem. Det bästa skälet till att utveckla RDoC är att söka bättre resultat.

RDoC är för närvarande en forskningsram, inte ett kliniskt verktyg. Detta är ett decennielångt projekt som just har börjat. Många NIMH-forskare, som redan är betonade av budgetnedskärningar och hård konkurrens om forskningsfinansiering, kommer inte att välkomna denna förändring. Vissa kommer att se RDoC som en akademisk övning som är skild från klinisk praxis. Men patienter och familjer bör välkomna denna förändring som ett första steg mot "precisionsmedicin, "Den rörelse som har förvandlat cancerdiagnos och behandling. RDoC är inget mindre än en plan för att omvandla klinisk praxis genom att ta med en ny generation forskning för att informera hur vi diagnostiserar och behandlar psykiska störningar. Som två framstående psykiatriska genetiker slutsatsen nyligen: "I slutet av 19th century var det logiskt att använda en enkel diagnostisk metod som gav rimlig prognostisk validitet. I början av det 21-talet måste vi ställa våra sevärdheter högre. "3

De stora RDoC-forskningsområdena:

Negativa Valence Systems
Positiva Valence Systems
Kognitiva system
System för sociala processer
Arousal / Modulatory Systems

referenser

 1 Mental hälsa: På spektret. Adam D. Nature. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Ingen abstrakt tillgänglig. PMID: 23619674

 2 Varför har det tagit så lång tid för biologisk psykiatri att utveckla kliniska tester och vad man ska göra åt det? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol psykiatri. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 3 Den Kraepelinianska dikotomin - går, går ... men fortfarande inte borta. Craddock N, Owen MJ. Br J Psykiatri. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450


ARTIKEL: Psykiatri uppdelad som psykisk hälsa 'bibel' fördömd

Gästredaktionell: "En handbok borde inte diktera amerikansk forskning om mental hälsa”Av Allen Frances

Världens största forskningsinstitut för psykisk hälsa överger den nya versionen av psykiatriens "bibel" - Diagnostisk och statistisk handbok för psykiska störningar, ifrågasätta dess giltighet och att "patienter med psykiska störningar förtjänar bättre". Denna bomb kommer bara några veckor innan publiceringen av den femte versionen av manualen, kallad DSM-5.

Den 29 april förespråkade Thomas Insel, chef för US National Institute of Mental Health (NIMH), ett stort skifte från att kategorisera sjukdomar som bipolär sjukdom och schizofreni enligt en persons symptom. Istället vill Insel att psykiska störningar ska göra det diagnostiseras mer objektivt med hjälp av genetik, hjärnskanningar som visar onormala mönster av aktivitet och kognitiv testning.

Detta skulle innebära att man lämnade den handbok som publicerades av den amerikanska psykiatriska föreningen som varit grunden för psykiatrisk forskning i 60-åren.

Du har nu möjlighet DSM har varit involverad i kontroverser för ett antal år. Kritiker har sagt att den har översteg dess användbarhet, har väckt klagomål som inte är verkligen sjukdomar i medicinska tillstånd, och har varit otillbörligt påverkat av läkemedelsföretag letar efter nya marknader för sina droger.

Det har också förekommit klagomål som utvidgade definitioner av flera störningar har lett till överdiagnos av tillstånd såsom bipolär sjukdom och uppmärksamhet underskott hyperaktivitet störning.

Diagnos baserad på vetenskap

Nu har Insel sagt i ett blogginlägg publicerad av NIMH att han vill ha ett komplett skifte till diagnoser baserade på vetenskap inte symtom.

"Till skillnad från våra definitioner av ischemisk hjärtsjukdom, lymfom eller AIDS, är DSM-diagnoserna baserade på enighet om kluster av kliniska symtom, inte någon objektiv laboratorieåtgärd," säger Insel. "I resten av läkemedlet skulle detta motsvara att skapa diagnostiska system baserat på bröstsmärternas natur eller feberkvaliteten."

Insel säger att någon annanstans i medicin har denna typ av symtombaserad diagnos övergivits under det senaste hälften av seklet, eftersom forskare har lärt sig att symtom ensamma sällan visar det bästa valet av behandling.

För att påskynda övergången till biologiskt baserad diagnos, favoriserar Insel ett tillvägagångssätt som förkroppsligas av ett program som lanserades 18 månader sedan vid NIMH kallade Forskning domän kriterier projekt.

Tillvägagångssättet bygger på tanken att psykiska störningar är biologiska problem som involverar hjärnkretsar som dikterar specifika mönster av kognition, känslor och beteende. Koncentrerar sig på att behandla dessa problem, snarare än att symtom hoppas ge bättre utsikter för patienterna.

”Vi kan inte lyckas om vi använder det DSM som guldstandarden, säger Insel. ”Det är därför NIMH kommer att omorientera sin forskning bort från DSM kategorier, säger Insel.

Framstående psykiatriker kontaktad av New Scientist stöder bredt Insels djärva initiativ. Men de säger att med tanke på den tid det tar att förverkliga Insels vision kommer diagnos och behandling att fortsätta att baseras på symtom.

En långsam förändring

Insel är medveten om att det han föreslår kommer att ta tid - troligen minst ett decennium, men ser det som det första steget mot att leverera den "precisionsmedicin" som han säger har förändrat cancerdiagnos och behandling.

"Det är potentiellt spelförändrande, men måste baseras på underliggande vetenskap som är pålitlig", säger Simon Wessely från Institute of Psychiatry vid King's College London. "Det är för framtiden, snarare än för nu, men allt som förbättrar förståelsen för etiologin och genetiken hos sjukdomar kommer att bli bättre [än symptombaserad diagnos]."

Andra åsikter

Michael Owen från University of Cardiff, som var på psykos arbetsgrupp för DSM-5, håller med. "Forskning måste bryta ut ur tvångströjan för nuvarande diagnoskategorier", säger han. Men som Wessely säger han att det är för tidigt att kasta bort de befintliga kategorierna.

"Det här är otroligt komplicerade störningar", säger Owen. "Att förstå neurovetenskapen i tillräckligt djup och detaljer för att bygga en diagnosprocess kommer att ta lång tid, men under tiden måste kliniker fortfarande göra sitt arbete."

David Clark från University of Oxford säger att han är glad att NIMH finansierar vetenskaplig diagnos över nuvarande sjukdomskategorier. "Patientförmånen är dock troligtvis långt borta och måste bevisas", säger han.

Kontroversen kommer sannolikt att spränga mer offentligt under den kommande månaden när American Psychiatric Association håller sitt årliga möte i San Francisco, där DSM-5 kommer officiellt att lanseras, och i juni i London när institutet för psykiatri håller en två dagars möte på DSM.