En radikal riktningsändring vid National Institute of Mental Health (NIMH) har forskarvärlden. NIMH är den viktigaste grunden för psykisk forskning och har enormt inflytande över vilken typ av forskning som gör och inte görs. Om NIMH intresserar sig för månens faser, kommer våra forskningsblad snart att fylla i studier av månfaser. Om NIMH bestämmer psykoterapi har låg prioritet, kommer det att finnas färre studier av psykoterapi. Du kan läsa om NIMHs nya riktning i en senaste bloggen av NIMH regissören Thomas Insel.
En nyhet är att NIMH bara släppte bort den nyligen släppta DSM-5, och dissed den på ett stort sätt. Insels post säger i grund och botten att DSM är värdelös för förståelse mentala hälsoproblem och att dess grundläggande förutsättning - att mentala hälsotillstånd kan klassificeras meningsfullt på grundval av uppenbara symtom - är platt ut felaktigt. NIMH finansierar inte längre forskning baserat på DSM-diagnos.
Detta är ett seismiskt skifte eftersom DSM tidigare körde forskning. Utgångspunkten för NIMH-finansierad forskning var en DSM-diagnos. Därför har vi studier om "stor depressiv sjukdom", "generaliserad ångestsyndrom" och "social fobi" och studier om manuell behandling som är specifik för dessa DSM-definierade " störningar ". Del av definitionen av en" empirically supported therapy "är att den är specifik för en DSM-definierad sjukdom.
Denna DSM-centricitet har lett till något konstigt tänkande, från min utsiktspunkt. För de självutnämnda vaktarna av "vetenskap" som bestämmer vad som inte och räknas inte som en "empiriskt stödd terapi" spelar det ingen roll om studien efter studien visar att en viss typ av terapi lindrar lidande och hjälper människor att leva friare och mer uppfyllande liv. Om forskningsämnena inte väljs ut på grundval av en specifik DSM-diagnos, räknas inte forskningen. Oavsett att de flesta människor går till terapi av skäl som inte passar in i DSM-kategorierna. (Detta är ett sätt som förespråkare av "Empirically Supported Therapies" lyckades avfärda omfattande forskning om fördelarna med psykodynamisk terapier).
Om DSM ska utgöra grunden för psykisk forskning, är det jätte bättre att identifiera de viktiga fenomenen att studera, annars är vi alla inblandade i ett kollektivt spel som låter oss låtsas. Och DSM leder i allmänhet inte vår uppmärksamhet till orsakerna av emotionellt lidande. Till exempel leder det oss till att se "depression" som en sjukdom i sig själv och fenomenet av intresse. Men depression kan bättre förstås som ett icke-specifikt symptom - den psykiska motsvarigheten till feber - av ett brett spektrum av underliggande svårigheter, till exempel i fastsättning, eller interpersonell funktion, eller att förena inre motsättningar. Om så är fallet styr DSM oss bort från psykologiska begrepp som kan förstå förståelse och till ett dödligt slut.
NIMH Director Insel gör exakt denna punkt och vältaligt. Eftersom han är läkare, erbjuder han ett medicinskt snarare än psykologiskt exempel. "Föreställ dig," skriver han, "behandlar all bröstsmärta som ett enda syndrom utan fördel av EKG, bildbehandling och plasmaenzymer. Vid diagnos av psykiska störningar när allt vi hade var subjektiva klagomål (jämför bröstsmärta) kunde ett diagnostiskt system begränsat till klinisk presentation ge tillförlitlighet och konsekvens men inte giltighet. "
Insel har rätt. När en patient beskriver bröstsmärta, är det alltid början, aldrig slutet på en bedömningsprocess. Ingen behörig läkare skulle gå från "bröstsmärta" till behandling utan att försöka förstå orsaken till bröstsmärta, vilket kan vara allt från matsmältningsbesvär till hjärtatsjukdom mot lungcancer. Ingen skulle göra ett naivt uttalande som "statiner är empiriskt validerad behandling för bröstsmärta" men vi hör jämförbara uttalanden i psykologi och psykiatri hela tiden ("CBT är empiriskt validerad behandling för depression, "" SSRI är empiriskt validerad behandling för depression "). När en patient beskriver depressiva symtom, bör det också vara början på en bedömningsprocess. DSM behandlar det som slutet.
Om depression bättre förstås som en vanlig observerbar manifestation av ett antal underliggande svårigheter (som feber), kastar forskning om DSM-definierad "depression" olika människor med väldigt olika svårigheter i samma tratt, genom att jämföra dem och låtsas som Skillnaderna mellan människor är bara slumpmässiga felaktiga statistiska "buller". Resultaten av denna typ av forskning kan bara vara en otolkbar mish-mosh. (Men om den icke tolkningsbara mishmosh för behandlingsgruppen är statistiskt signifikant skiljer sig från den otolkbara mishmosh för kontrollgruppen, förekommer en "empirically supported therapy").
Från denna utsiktspunkt är det ingen slump att årtionden av forskning om DSM-definierad "depression" inte har visat att någon form av behandling är effektivare än någon annan. Forskning visar att alla bona fide behandlingar är lika bra och lika dåliga. Läkemedel, CBT, IPT, psykodynamisk terapi - de ser alla ganska mycket ut när de ses genom linsen av DSM-baserad forskning. Det är inte mycket att visa för årtionden av forskning och hundratals miljoner dollar för forskning.
NIMH-regissören Thomas Insel ser allt detta tydligt och syftar till att sätta stopp för forskning baserad på diagnostiska enheter som inte kartlägger på meningsfulla orsaker. För honom är DSM diagnostiska kategorier ett hinder för god vetenskap och borde aldrig driva forskning.
Tyvärr är det där det sofistikerade tänkandet slutar och naiveten börjar.
Håll dig klar för del 2.
Jonathan Shedler, PhD är en klinisk docent vid University of Colorado School of Medicine. Han föreläsar professionellt publikum nationellt och internationellt och ger kliniskt samråd och övervakning genom videokonferens till psykiatriska yrkesverksamma världen över.
;