Neuroetik. 2017 Apr; 10 (1): 29-33.
Publicerad online 2016 Nov 7. doi: 10.1007/s12152-016-9286-3
PMCID: PMC5503469
NIHMSID: NIHMS840286
PMID: 28706571
Abstrakt
Var slutar normal hjärna eller psykologisk funktion och patologi börjar? Linjen kan vara svår att urskilja, vilket gör sjukdom ibland ett knepigt ord. I missbruk är normala "vilande" processer förvrängda och överdrivna, enligt stimulans-sensibiliseringsteorin. Överdriven "vilande" resultat från läkemedelsinducerade neurala sensibiliseringsförändringar i underliggande hjärn mesolimbiska stimulanssystem. "Brainsjukdom" användes aldrig av teorin, men neurala sensibiliseringsändringar är utan tvekan extremt noggrann och problematisk nog att kallas patologisk. Detta medför att "hjärnsjukdom" kan vara en legitim beskrivning av missbruk, men det behövs förbehåll för att erkänna roller för val och aktiv byrå av missbrukaren. Slutligen bör argument om "hjärnsjukdom" läggas bakom oss. Vår verkliga utmaning är att förstå missbruk och utforma bättre sätt att hjälpa. Argumenter över beskrivande ord distraherar bara den utmaningen.
Marc Lewis skriver böcker om missbruk som är fantastiskt engagerande och upplysande [1, 2]. Han beskriver med tydlighet hur det är att vara en missbrukare, och vad är vetenskapligt känt om missbrukets orsaker och behandlingar. Han blandar dessa teman med övertygande porträtt av enskilda missbrukares erfarenheter, som ofta har gjort resor genom djupet av förtvivlan, men så småningom fann styrkan att göra en positiv förändring i sina liv.
Nyligen har Marc också hävdat att missbruk inte bör ses som en hjärnsjukdom. Han ger flera skäl i målartikeln för den här kommentaren [3], liksom i hans senaste bok [2]. Först noterar han att vissa missbrukare inte anser sig vara sjuka. De som slutligen ger upp droger kan aldrig se sig själva som botade eller omvända till ett pre-missbrukstillstånd, utan snarare som att ha nått en helt ny fas i livet. För det andra, även om missbruk åtföljs av tydliga förändringar i hjärnan, uppträder många förändringar i hjärnan också i det normala livet. För det tredje föreslår han att för att se missbrukare som medicinska patienter är att betrakta dem som passiva och så försumma sin aktiva agentur och till och med göra mindre sannolika deras personliga handlingar om återuppfinning som kommer att krävas för att framgångsrikt ge upp droger. Slutligen påpekar han att hjärndopaminmekanismerna för missbruk överlappar inte bara med andra beteendemässiga missbruk (till exempel tvångsspel, sexmissbruk eller binge-ätning) utan också med mekanismerna för vanliga önskningar som kärlek eller hunger som är delas av alla. Så "Om missbruk är en sjukdom, så så uppenbarligen är kärlek", avslutar Marc Lewis [3].
Marc och jag är vänner. Vi lärde känna varandra medan vi deltog i ett veckolångt seminarium om begär och missbruk med Dalai Lama för flera år sedan. Också deltagande i det seminariet var Nora Volkow (direktören för NIDA) och flera andra experter på missbruk och begär. Under den veckan diskuterade vi några av de problem som han väcker här. Men vi kanske inte helt överens om huruvida det är vilseledande att kalla missbruk en hjärnsjukdom.
Min egen åsikt är att för att kalla missbruk är en hjärtsjukdom inte orimlig. Hjärn sjukdomar är inte en etikett som Terry Robinson och jag någonsin använt i vårt ursprungliga förslag om incitament-sensibiliseringsteori om missbruk [4, 5]. Men sjukdomsetiketten kan passa, och förtjänar att tolereras. Det vill säga de distinkta neurala förändringarna i hjärnan som är involverade i missbruk är extremt nog att betraktas som patologiska. De är problematiska nog att kvalificera sig som sjukdomar eftersom de lägger en tvångsintensitet mot missbruk som bär skadliga konsekvenser. Men jag tror också att denna neurala och psykiska "sjukdomen" förblir helt förenlig med personens egen fria vilja och förmåga att fatta val. Slutligen är jag övertygad av Marc att den flyktiga missbruk kräver en enormt ansträngande handling av personligt organ och återhämtning mottas aldrig passivt från någon annan.
Addiction är en hjärnsjukdom i frestelsen och självvalet. Addiction ersätter inte valet, det snedvrider valet. I synnerhet ökar sensibiliseringen av hjärndopaminmekanismerna av "vilja" (incitamentsalience) frestelsen för missbrukare till en nivå som är intensivare än de flesta andra människor någonsin står inför. Dessa intensiva frestelser interagerar med normala valmöjligheter men ställer en formidabel svårighetsgrad. Framgångsrikt avhämtning kräver det rätta valet varje gång vi står inför en lång serie av intensiva frestelser - och många av oss skulle misslyckas med det testet om vi möttes av sensibilisering av "vilja".
Hur ska vi tänka på beroende? Marc Lewis föreslår att missbruk är "i en fras, motiverad upprepning som ger upphov till djupt lärande"[3]. Jo, den beskrivningen verkar rätt. Men samma abstrakta beskrivning kan också gälla för att lära sig att spela ett musikinstrument, behärska ett skickligt yrke, lära sig ett nytt språk eller lära sig att dansa.
Addiction har speciella egenskaper som skiljer sig från andra former av djupt lärande. Droger är ofta fokus för beroende, men essensen av beroende är inte i själva drogen. Snarare är denna källa till missbrukarens egna hyperreaktiva hjärnans svar på läkemedelsanordningar eller tänkande på droger, vilket jag tror är psykologiskt uppenbart som överdriven "vilja" eller incitamentsalience. Vissa individer är särskilt känsliga för att utveckla detta signaturhjärnansvar av incitamentssensibilisering, medan andra inte är. Den avgörande rollen för denna beroendeframkallande hjärnsignatur är varför vissa människor aldrig blir ganska missbrukare, även om de normalt tar jämförbara mängder droger som kokain, metamfetamin eller heroin eller om de blir beroende av ett tag. De kan fortfarande sluta eftersom de aldrig utvecklat "vill ha" sensibilisering. Denna missbrukarnas hjärnsignaturidentitet är också varför några personer kan utveckla former av beroende mot andra icke-drogincitament, även om de inte har tagit beroendeframkallande läkemedel. Vissa människor är kanske så sårbara för förändringar av stimulanssensibiliseringen att de kan utvecklas nästan spontant, även utan droger.
När vi hör termen "hjärnsjukdom" kan vi tänka på patologiska lesioner eller skrymmande neuroner, den typ av sak som producerar hål i hjärnan i tumörer eller stroke eller som krymper cortexen i Alzheimers sjukdom. I vissa extrema fall är skador på lesion-typ av neuron i prefrontal cortex kända för missbrukare. Men sådan kortikal skada kan vara relativt sällsynt, och jag håller med Marc att det är troligt orättvist att överväga de flesta missbrukare som betydligt hjärnan skadad.
Andra former av neuropatologi involverar emellertid inte skada, utan förekommer snarare som extrema värden av någon normal neuronparameter. Det är extremiteten hos de förändringar i neurala-psykologiska parametervärden som orsakar problem. Dessa förändringar är patologiska delvis i den meningen att knappast någon annan har parametrar så extrema, och också i den meningen att extremiteten av dessa värden leder till dåliga konsekvenser. De gör missbruk så kompulsiv och svår att sluta.
Brain Ups och Downs i Addiction
Förändringar i dopaminrelaterade kretsar av missbrukare snedvrider valet om droger. Detta upplevs som en "programvarupatologi" i begär och beteende, men har rötter i underliggande extremparameterns hjärnförändringar som är "hårdvarupatologin". Två former av extremparametriska förändringar förekommer i missbrukarnas hjärnor, och de två är nästan motsatta varandra. Motsatserna avbryter inte varandra, men kan samtidigt existera. Det beror på att deras mekanismer ligger parallella molekylära kaskader inom neuronerna av dopaminrelaterade kretsar som kan uppstå i samma hjärna.
En av dessa förändringar i hjärnan är mesolimbisk undertryckning: på grund av nedreglering av dopaminreceptorer eller nedregulerad frisättning av dopaminfrisättning som särskilt inträffar i situationer där missbrukare aldrig tidigare har tagit droger (som en sjukhus neuroimaging scanner) [6]. Mesolimbisk undertryckning är en relativt kortvarig följd av beroendeframkallande läkemedel. Många har trodde att dessa undertryckande hjärnförändringar i huvudsak var essensen av missbruk [7]. Men jag tror att de mesolimbiska undertryckningarna, medan tolerans- och tillbakadragningsmekanismerna är relativt temporära, mer en konsekvens än orsaken till droger och inte kärnan i missbruk. Mesolimbisk dopaminundertryck är mest uppenbart medan man fortfarande tar droger som läkemedelstolerans (kräver högre doser av läkemedlet för att bli högt) eller omedelbart efter att ge upp läkemedel som abstinenssymptom i frånvaro av läkemedel. Neurobiologiskt är en del av hjärnans dopaminundertryck på grund av förlust av D2-typen dopaminreceptorer efter kontinuerlig bombardemang med dopaminframkallad dopamin (och andra mesolimbiska receptorer, men D2 har studerats mest). D2-receptorförlust är en partiell kompensation till de alltför höga nivåerna av dopaminstimulering som neuroner stött på när läkemedlet togs. Bombardemang med höga nivåer av upprepad dopaminfrisättning orsakar att de mottagande neuronerna förlorar vissa sina D2-receptorer, som ett cellulärt försök att återbalansera till en normal nivå av dopamin-signal. Dock är det mesta av denna D2 dopaminreceptortab i beroende bara tillfällig. Många av D2-receptorerna kommer så småningom tillbaka när en person slutar ta drogen, så att toleransen i stort sett går bort och att abstinenssymptomen upphör. Några individer - som kan vara speciellt utsatta för att utveckla missbruk - kan naturligtvis överstimulera D2-receptorerna med hög dopaminfrisättning och följaktligen genomgå en mer permanent undertryckning av D2-receptorer som en delvis kompenserande konsekvens.
Men all denna D2-undertryckning ovan är mestadels en följd av missbruk och drogbildning, snarare än den väsentliga orsaken till missbruk. Även återkallande känslor - obehagliga som de är - går så småningom bort efter en månad eller så om drogmissbruk. Ändå är många missbrukare sårbara att återfalla efteråt. Veckor eller månader med framgångsrikt avhållande är ingen garanti mot framtida återfall. Problemet med missbruk är inte löst när hjärnupptryckningarna går iväg.
Incitament-sensibilisering som överdriven "önskar"
Enligt min åsikt är den väsentliga orsaken till missbruk och uthållig återgångsrisk den andra typen av hjärnförändring i missbruk: mesolimbisk hyperreaktivitet mot läkemedelskänslor och drogbilder [5]. Incentiv-sensibilisering eller mesolimbisk hyperreaktivitet induceras av en historia av läkemedelsbinges hos utsatta individer, och sedan framkallas av läkemedelsanordningar eller genom att tänka levande om droger. Mesolimbisk hyperreaktivitet skapar en alltför hög puls av dopaminstimulering, som orsakas av ökad excitabilitet i midbrainneuronerna som stimulerar dopaminneuroner att brinna, genom extra mängder dopamin frigjord från dopamininnehållande neuroner och genom ökad känslighet för dopamin-signaler i förekomstmålet neuroner som får dopamin signaler. De cue-utlösande hyperreaktiviteten ökar är alla mekanismer för incitament-sensibilisering som induceras av de tidigare drogerna, och manifesterar sig psykologiskt som överdriven "önskan" eller stimulerande salience.
Neural sensibilisering är nästan motsatt av tolerans. Det vill säga, neurala sensibilisering gör hjärnans mesolimbiska dopaminsystem hyper-responsiva, även till läkemedelskänslor som initierar drogen innan läkemedlet faktiskt tas igen. Det sensibiliserade svaret på signaler utlöser den starkare uppmaningen att återfalla och faktiskt ta droger. En läkemedelssensibiliserad hjärna reagerar starkare än normalt mot narkotikarelaterade signaler, och dopaminmottagningssystemet svarar i extremt hög intensitet med en uppmaning att ta droger igen. Ett sensibiliserat dopaminsystem är inte hyperaktiv hela tiden, men snarare tillfälligt hyperreaktivistiskt för särskilda händelser och stimuli. Sensibiliserad hyperreaktivitet kan ytterligare förstärkas till ännu högre nivåer om signaler uppträder vid vissa tillfällen av stressstänningar, känslomässig spänning - eller efter att ha tagit drogen igen - skapar ett speciellt fönster med ökad sårbarhet för återfall och binging. Den tillståndsberoende förstärkningen av stimulans-sensibiliseringshyperreaktivitet är en anledning till att många missbrukare tycker det är så svårt att sluta med "bara en träff". Det är också en anledning till att stressiga stater - eller till och med lyckliga livsspänningar som att vinna lotteriet - kan främja sårbarhet för återfall hos missbrukare.
Neurala sensibilisering kan hända i många av samma hjärnneuroner som genomgår drogtolerans: Dopaminneuronerna själva, deras midbrain-excitatoriska ingreppssuroner som utlöser dopaminneuroner att elda, och mål-förehjärnneuronerna i nukleinsaccumbens eller striatum som tar emot dopaminen. Sensibilisering och tolerans kan hända i samma neuroner eftersom de två förändringarna går vidare genom parallella kedjor av molekylära händelser inom dessa neuroner, nästan som skepp som går över natten [6, 8, 9]. På kort sikt vinna tolerans och uttag ofta och maskerar sensibilisering så länge som drogerna nyligen har tagits.
Men i motsats till tolerans och återkallande går inte neuralsensibilisering bort när personen slutar ta drogen. I stället växer neuralt sensibilisering och framträder med ännu mer synlighet. Detta kallas ibland "inkubation av begär": en verklig ökning av motivationen till cue-utlösande återfall som kan uppstå efter en månad eller så av avhållande från droger, trots att försvinnanden av abstinenssymptom vid den tiden [10]. Neurala sensibilisering av dopaminsystem gör missbrukare utsatta för månader eller år för intensiva insatser [4, 5], speciellt när läkemedelskänslor stöter på stressade eller känslomässigt upphetsade tillstånd [11].
Men är sensibiliserad "Vill ha" patologisk?
Marc Lewis påpekar att normal kärlek och normal hunger aktiverar samma hjärndopamin-kretslopp som vanedannande droger. Dessa naturliga motiv är varför hjärnans mesolimbiska kretsar utvecklades. Men när man ser en utsökt mat aktiverar hjärndopaminkretsen i nästan alla, skulle de flesta av oss svälta i veckor för att mat ska framkalla så intensiv en nivå av hjärnreaktion som läkemedelsanordningar kan utlösa i en sensibiliserad missbrukare. Människor som sulta i veckor börjar obsessera med mat och drömma om mat. Deras hjärndopamin-kretsar reagerar med högre intensitet på alla matvaror än i resten av oss, vilket skapar en mer intensiv önskan att äta än de flesta av oss någonsin upplever i våra välmätade liv. Den svälta hjärnreaktionen på maten är något som den intensiva frestelsen som skapats av en sensibiliserad missbrukares hjärna som möter läkemedelsanfall överraskande i ett känslomässigt upphetsat tillstånd.
Är kompulsiv incitament-sensibilisering kompatibel med Free Choice och Agency?
Trots dess intensitet bryter incitament-sensibilisering inte fri vilja. Sensitiserad "vill" skapar bara en probabilistisk form av tvång. Vid ett givet tillfälle är personen fri att säga nej till frestelse och kan lyckas göra det trots den högre frestelsen. En missbrukare som verkligen förbinder sig att avstå från droger kan lyckas säga nej många gånger i rad. Men framgång mot misslyckande är probabilistisk när frestelser är mycket starka, och framgång i att slippa missbruk kan kräva att man säger nej varje gång en frestelse inträffar. Att fråga en svältande person att motstå frestelsen för en modern fest - och att fortsätta säga nej till nästa hundra erbjudanden av god mat som veckor fortsätter - verkar ganska mycket att fråga. Många av oss kanske misslyckas det testet i slutet. Men det testet kan vara vad vi ber missbrukaren med ett sensibiliserat hjärndopaminsystem att passera.
Uppgiften är inte oöverstiglig. Marc Lewis och många andra missbrukare har klarat provet och övervunnit frestelserna. Men uppgiften är svår, och situationen förtjänar vår sympati. Att övervinna sådana beroendeframkallande frestelser kan väl kräva en speciell handling av personliga byråer av missbrukaren att lösa för att söka ett bättre liv, som beskrivs för individerna i Marcs bok [2].
Akta dig för oavsiktliga följder
Jag misstänker att om de som vill förvisa "hjärnsjukdomens syn på missbruk" någonsin lyckats, skulle de inte tycka om vad som skulle följa. I bästa fall skulle terapi för missbrukare fossilisera i de få strategier som för närvarande finns tillgängliga (t.ex. 12-steg-program, kognitiv beteendeterapi, mindfulness-träning). De är användbara för vissa, men ofta inte tillräckligt för många andra. Enligt min åsikt måste vi fortsätta forskning för att hitta förbättrade terapier. Det är dock möjligt att resultatet blir sämre än att bara behålla nuvarande terapier. Förmodligen att avvisa sjukdomsvisningen som uppmuntrar till sympati, skulle samhället återgå till den äldre uppfattningen om missbruk som en "moralisk misslyckande" och skylla missbrukare för sina val. Om så är fallet, skulle stöd för terapi också minska.
Vissa kan betrakta denna prognos som alltför dyster. Marc Lewis kan föreslå att det inte finns någon anledning till att samhället inte kan överge den biomedicinska vyn, men fortsätt att vara sympatisk mot missbrukare. När allt kommer omkring kanske han frågar varför kan inte samhället i stället anta en nyanserad "djup inlärning" om missbruk, betrakta det som vana eller livsstil, men stödja fortfarande betala för missbrukares terapi och kanske till och med för vidare forskning i beroende mekanismer (med förhoppningar om eventuell återföring)?
Tja, lycka till med det. Jag ser ingen klar väg till en mer upplyst syn på beroende som en form av djupt lärande eller livsstil som kommer att kunna möta samhällsstöd. Avvisning av hjärnsjukdomslabeln kan också vara att avvisa några skäl för samhällelig sympati som behövs för att flytta politik från straff eller övergivande av missbrukare och mot terapi. Detta skulle förlora barnet med badvattnet, även för kritiker i hjärnan.
Ord, ordord
Det kan vara kul att argumentera om ord, som vilka som är bäst att beskriva beroende. Men jag tror att argument om ord, som om man vill säga "hjärnsjukdom" - snarare än att fokusera på de faktiska egenskaperna och mekanismerna för missbruk själv - så blir det enkelt fällor som distraherar oss från mer viktiga syften. Dessa mål bör vara att identifiera de grundläggande egenskaperna och mekanismerna för missbruk, och tänka på bättre sätt att hjälpa missbrukare.
Här är några intressanta problem för missbruk: På vilket sätt är missbruk tvångsmässig och på vilket sätt ett val? Hur skiljer individerna i känslighet för att utveckla missbruk? Vilka är de viktigaste hjärnmekanismerna bakom övergången till missbruk, de väsentliga mekanismerna som gör att missbrukare är missbrukare? Finns det olika sätt att vara beroende av - eller olika typer av missbrukare - eller innebär missbruk alltid en gemensam mekanism? Varför är vissa tidigare missbrukare kapabla av kontrollerad användning och andra inte? Vad är den byrå som behövs för att fly från missbruk? Hur kan denna handlingsagentur underlättas?
Mindre intressant än någon av dessa frågor är den semantiska frågan om huruvida man ska kalla missbruk en "sjukdom" eller "val", "vana" eller "livsstadium" eller något annat. Alla dessa ord är bara språkliga verktyg som ska användas för att svara på frågorna ovan.
Vi anser att vi som studerar missbruk bör välja våra ord noggrant och göra vårt bästa för att fånga in funktionerna, hjärnunderlaget eller behandlingsmetoder som vi försöker beskriva. Med tur kan vi använda dessa ord för att avslöja något nytt eller användbart om missbruk. Marc Lewis tar underbara steg i den riktningen i sina upplysande böcker. Men låt oss inte så mycket tänka på de ord som andra människor väljer i sin egen strävan att beskriva missbruk, eller satsa för mycket ansträngning för att försöka stoppa dem från att använda vissa ord. De kan också beskriva en aspekt av verkligheten. Addiction som ett fenomen är en hård mutter att spricka. Bättre förståelse för beroendeframkallande och bättre terapi bör vara fokus för alla våra ansträngningar - ett svårt noggrant mål redan utan att slösa tid på skabb om ord.
Referensprojekt
;
