Kliniska neuropsykiatriska överväganden om nonsubstans eller beteendeavvikelser (2017)

språk: Engelska | spanska | franska

Abstrakt

Beskrivning

Uttrycket "missbruk" har förändrats över tiden. Ordet är härledt från ett latinskt ord, addicere, betyder "bunden till" eller "enslaved by" och i den ursprungliga formuleringen var den inte kopplad till substansbeteende beteenden.¹ Under medeltiden förblev den i stor utsträckning oberoende av beteendemässig användning, snarare kopplad till "vanor" eller "förkärlek".¹ I 1700s noterades hänvisningar till missbruk (till exempel tobak) och under hela 20-talet användes termen för överdriven / problematisk användning av opium och andra droger till den punkt som under diskussionerna om den tredje upplagan revideringen av Diagnostisk och statistisk handbok för psykiska störningar (DSM-III-R), Substance-Use Disorders (SUD) -kommittén höll fast att missbruk skulle kunna definieras som tvångsmedicin.^1,2 Sedan den tiden har individer ifrågasatt huruvida icke-substansanvändning (t.ex. spel) kan anses vara beroendeframkallande. Några författare har föreslagit kärnfunktioner av missbruk, inklusive fortsatt engagemang i ett beteende trots negativa konsekvenser, minskad självkontroll över engagemang i beteenden, ett aptitligt begär eller krävande tillstånd före sådant engagemang och tvångsförlovning.³ Om man anser att dessa element är de centrala delarna av missbruk, kan en beroenderam kan tillämpas på ett bredare antal beteenden än de som är relaterade till substansanvändning.⁴

Under det första decenniet av detta årtusende fanns det ett uppenbart skifte i stödet för att konceptualisera nonsubstansrelaterade beteenden som beroendeframkallande. Två artiklar av Constance Holden publicerad i Vetenskap bookend dessa förändringar.^5,6 I det första frågar hon om beteendemässiga missbruk föreligger och huruvida nya vetenskapliga tekniker som neuroimaging kan ge bevis för delad neuralkrets i SUDs och till exempel patologiskt spelande (PG). I den andra artikeln hävdar hon omklassificering av PG tillsammans med SUDs i kapitlet "Substansrelaterad och beroendeframkallande" i DSM-5. ⁷ Denna omklassificering baserades delvis på systematiska översyner av den litteratur som genomfördes DSM-5 forskargrupper som jämför och kontrasterar PG och SUDs⁸ och PG och tvångssyndrom (OCD).⁹ De angivna uppgifterna nära likheter mellan PG och SUD, men betydligt mindre så mellan PG och OCD, i flera domäner inklusive diagnostiska kriterier, kliniska egenskaper, sociala faktorer, samverkande störningar, personlighetsfunktioner, beteendemått, biokemi, neurokretsen, genetik och behandlingar.^8,9 Som sådan omklassificerades PG (omnämnd "spelstörning" [GD] för att minska potentiell stigma associerad med ordet "patologisk") tillsammans med SUDs i DSM-5, medan andra sjukdomar som klassificerats i kategorin "Impulskontrollstörningar som inte klassificerats annorstädes" var antingen klassificerade som impulskontrollproblem eller omklassificerades någon annanstans.⁷ Specifikt omklassificerades trichotillomania tillsammans med OCD i kategorin "Obsessiv-kompulsiv och besläktade störningar".⁷ Samtidigt döpades kategorin "Impulskontrollstörningar som inte klassificerades annorstädes" som "Disruptive, Impulse Control and Conduct Disorders", med antisocial personlighetsstörning, beteendestörning och motstridigt lidande lidande som förenar kleptomani, pyromania och intermittent explosiv oordning.⁷ På detta data- och kommittormedjade sätt blev kategorin som innehöll impulskontrollsyndrom mer homogen med avseende på att inkludera impulskontrollsjukdomar som involverar "beteenden som strider mot andras rättigheter (t.ex. aggression, förstörelse av egendom) och / eller bringa individen i betydande konflikt med samhällsnormer av myndighetsuppgifter. "⁷

Betting

Av anledningar som anförts kan PG / GD betraktas som den prototypiska beteendeavvikelsen. Som sådan har det blivit mer studerat än andra beteendemässiga missbruk och kommer att vara ett fokus för denna översyn. Det är den enda icke-SUD som ingår i DSM-5 i avsnittet "Ämnesrelaterad och beroendeframkallande" i handboken.⁷ Ur ett kliniskt perspektiv visar PG / GD och SUDs frekvent samverkan i kliniska prov och samhällsprover, visar liknande utvecklingsmönster (med höga andelar hos ungdomar och unga vuxna och lägre satser hos äldre vuxna), visar gemensamma genetiska och miljömässiga bidrag i tvillingstudier, och visa likheter, liksom skillnader, på neurobiologiska nivåer.^8,10,11 Sexrelaterade skillnader med avseende på teleskopande verkar också länka PG / GD och SUDs (Ruta 1). ^12,20

Box 1. Telescoping i patologisk spel / spelstörning och substansanvändning:

Ett "teleskopande" fenomen, som ursprungligen beskrivits för störningar i substansanvändning, har observerats i vissa, men inte alla, studier av patologisk spel / spelstörning.^12-16 Detta fenomen var ursprungligen beskrivet för substansanvändningsstörningar och innebär att det finns en kortare tidsperiod hos honor än hos män mellan initieringen av beroendeframkallande beteende och problemutveckling.¹⁷ Etiologin för denna könsrelaterade skillnad är inte känd, men forskning om detta fenomen har genomförts. Trots att de genetiska och miljömässiga bidragen till spelproblem uppträder jämförbara hos kvinnor och män,^18,19 Delade miljöfaktorer tycks bidra till mer ålder av speluppträdande hos kvinnor, och genetiska faktorer tycks bidra med mer till män.²⁰ Ett annat mönster uppstod för initiering av alkoholkonsumtion hos män, där åldern för första drycken var relaterad till delade miljöfaktorer.²⁰ Men hos kvinnor, medan delade miljöfaktorer bidrog till ålder vid första drinken, var dessa inte korrelerade med de som relaterade till ålder vid första spelningen, vilket liknar vad som fanns i det övergripande provet med avseende på bidrag från unika miljöfaktorer som bidrog till ålder av första drink och ålder av första spelning, med dessa faktorer också okorrelerade.²⁰ Tillsammans föreslår dessa resultat både likheter och skillnader i könsrelaterade skillnader i spelande och beteende och störningar i alkoholanvändning, med behov av ytterligare undersökning av de exakta miljögenetiska faktorerna i samband med dessa fenomen.

Likheter mellan PG och SUD har rapporterats för kliniska ingrepp. Till exempel, Gamblers Anonym, modellad efter Anonyma Alkoholister, finns tillgänglig över hela världen och har kopplats till gynnsamma resultat, särskilt i samband med professionell behandling.²¹ Beteendeterapi med effektivitet vid behandling av SUD har anpassats för PG / GD. Till exempel har den kognitiva beteendeterapi (CBT) -metoden som användes framgångsrikt vid behandling av SUDs anpassats för PG / GD och visat sig vara effektiv.²¹ Farmakoterapier med godkännande för SUD har visat positiva resultat i placebokontrollerade randomiserade kliniska prövningar för PG / GD. I synnerhet har naltrexon, en opioidreceptorantagonist med indikationer på alkohol- och opioidanvändningsstörningar, visat överlägsenhet över placebo i flera randomiserade kliniska prövningar, liksom en annan opioidreceptorantagonist, nalmefen.²¹ Det finns emellertid individuella skillnader i svar som motiverar ytterligare undersökning och kan belysa viktiga länkar mellan och SUD. Till exempel bland personer med PG var de som hade en familjehistoria av alkoholism mer sannolikt att reagera på opioidreceptorantagonister än de utan, vilket tyder på att det kan finnas delade biologiska särdrag över alkoholanvändningsstörningar och PG som effektivt riktas mot opioid -receptorantagonister.²² Dessa resultat återfinns med dem från en studie av amerikanska veteraner med samverkande alkoholanvändningsstörningar och psykiska störningar i samband med olyckshändelser där personer med egenskaper hos PG var mindre troliga än de utan sådana egenskaper för att visa klinisk förbättring av dricksen vid behandling med disulfiram, medan Denna effekt observerades inte hos individer som behandlades med naltrexon.²³ Liksom med alkoholanvändningsstörningar kan opioidreceptorantagonister fungera genom minskningar av begär.^22,24 I en negativ placebokontrollerad studie med nödvändig naltrexon för behandling av PG är emellertid en funktionell genetisk polymorfism av genen som kodar för μ-opioidreceptorn (A118G i OPMR1 gen) som har kopplats till alkoholrelaterat behandlingsresultat vid alkoholanvändningsstörningar²⁵ var inte kopplad till spelrelaterade resultat.²⁶ Som sådant föreslår resultaten likheter och skillnader mellan PG / GD och alkoholanvändningsstörningar, vilket har föreslagits i studier av kognitivt beteendefunktion och hjärnstruktur och funktion. Till exempel har båda grupper av individer med alkohol- och spelproblem visat sig skilja sig från friska jämförande (HC) personer om impulsivitetsåtgärder och riskfyllda beslutsfattande, medan individer med alkoholhändelser har visat sig visa mer försämringar på aspekter av överläggning och arbetsminne.²⁷ Dessa resultat kan relatera till specifika neurobiologiska korrelationer, eftersom en ny studie visade att individer med PG, som de som hade kokainberoende (CD), påvisade skillnader i vitsrelaterade åtgärder relaterade till sekundära (korsnings) fibrer, medan effekter av alkohol- användningsstörningar var mer uttalade på primära områden.²⁸ Förutom läkemedel har nutraceuticals (counter-the-counter kosttillskott) undersökts i PG och SUDs, med -acetylcystein som visar löftet för båda (Box 2). ^29-37

Box 2. N-acetylcystein vid behandling av patologisk spel / spelstörning och substansanvändning:

Ett annat kliniskt ingripande som tyder på likheter mellan patologiska spel / spelproblem och substansanvändningstörningar innefattar nutraceuticalen N-acetylcyslein (NAC), en aminosyra som är ett kosttillskott mot diet. NAC har rapporterats ha en föreslagen åtgärdsmekanism vid behandling av missbruk genom influenser på glutamatergiska system, särskilt mGluR2 och mGluR3-receptorer.^30-33 I en öppen studie följt av placebokontrollerad dubbelblind avbrytning var aktiv NAC överlägsen placebo för att upprätthålla minskad problemighetsspelande svårighetsgrad.³⁴ En efterföljande studie av individer med samverkande patologiskt spelande och nikotinberoende undersökte effekten och toleransen vid reducering av problematiskt spelande och rökning.²⁹ I denna studie fick alla deltagare en beteendeterapi som involverade aspekter av kognitiv beteendeterapi, imaginal desensibilisering och motiverande intervjuer med inriktning mot patologiskt spelande och en beteendeterapi för rökning. Dessutom administrerades NAC på ett placebokontrollerat, dubbelblindt sätt. Resultaten visade att aktiv NAC var överlägsen placebo för att minska rökningssvårigheten inom 12-veckans behandlingsperiod och var överlägsen placebo för att minska svårighetsgraden i spelbrott vid uppföljningsbedömningen av 24-veckan.²⁹ Detta resultat lyfter frågan om NAC kan bidra till att förbättra behandlingsresultatet för patologiskt spelande genom att öka en "sovande effekt" som har rapporterats för vissa beteendeterapier, särskilt kognitiv beteendeterapi, vid behandling av narkotikamissbruk.³⁵ Det vill säga att kognitiv beteendeterapi verkar särskilt hållbar, kanske för att människor kan fortsätta att öva och använda metoder för att förbli oföränderliga. En annan icke-ömsesidigt exklusiv möjlighet är att NAC, som opioidreceptorantagonister, kan bidra till att minska krävningar över beroendeframkallande störningar, i överensstämmelse med fynd i studier av både patologiskt spelande och substansanvändningsstörningar. Till exempel var NAC överlägsen placebo för att minska spelrelaterade tankar och uppmanar till patologiskt spelande,²⁹ överensstämmer med trendfynd i en mindre tidigare studie³⁴ och fynd rapporterade för substansanvändningsstörningar. Till exempel, i en granskning av studier av NAC för kokainberoende, var NAC kopplad till minskat begär och önskan att använda kokain.³³ I en studie som undersökte de neurala mekanismerna för NAC: s effekter på tobaksrelaterade fenomen hos rökare, var administrering av NAC jämfört med placebo i flera dagar förknippad med mindre begär, mer positiv påverkan och starkare vilotillståndsfunktionell anslutning i regioner inklusive ventralt striatum, medial prefrontal cortex, precuneus och cerebellum.³⁶ Ytterligare studier behövs för att undersöka de långsiktiga effekterna av NAC på olika grupper av individer med missbruk, inklusive spelstörning. Vidare krävs i vilken utsträckning samvete substansanvändningsstörningar kan användas för att styra urval av terapier för personer med spelproblem, ytterligare undersökning.³⁷

Faktorer som kan koppla PG / GD och SUDs inkluderar delade genetiska och / eller miljöfaktorer, och tvillingstudier tyder på att båda bidrar till samverkan av PG / GD och SUDs (Ruta 3). ^38-51 Precis som med SUD, har specifika neurotransmittorer föreslagits att bidra till PG, med serotonin hypotetiserad att koppla till impulskontroll; dopamin, till belöningsrelaterade beteenden; norepinefrin, till upphetsning och spänning; och opioider, till motivationer och uppmaningar.⁵² Även om vissa data stöder några av dessa relationer, verkar neurotransmittorbidragen mer komplexa och kan skilja sig från förhållanden i SUDs. Till exempel, givet flera rader av bevis inklusive frånvaron av skillnader i GD- och HC-grupper på [¹¹C] -raklopridåtgärder av D₂-liknande receptortillgänglighet har en central roll för dopamin i patofysiologin hos GD ifrågasatts.⁵³ På samma sätt har frågor ställts om konsistensen av [¹¹C] -raklopridfynden över SUDs, med de mest konsekventa signifikanta fynd som härrör från studier av stimulans-användningsstörningar.⁵⁴ Resultat från studier med hjälp av en D₃-preferring radioligand [¹¹C] -propyl-hexahydronafto-oxazin ([¹¹C] -PHNO) pekar också på skillnader mellan individer med stimulans-användningsstörningar och PG / GD. Specifikt har flera studier identifierat mellangruppsskillnader hos individer med och utan stimulansanvändningsstörningar (särskilt CD) med avseende på [¹¹C] -PHNO tillgänglighet i substantia nigra,^55-58 medan dessa effekter inte observerades hos individer med och utan PG / GD.⁵⁹ Tillsammans tyder dessa resultat på att några av de dopaminrelaterade fynden i missbruk kan relatera till specifika ämnen, med stimulanter som kokain, som eventuellt har direkta effekter på dopamin-system. Dessutom, fynd av differential [¹¹C] -raklopridbindning, särskilt i ventralstriatumet (VS), har rapporterats hos individer med Parkinsonsjukdom (PD) med och utan PG.⁶⁰ Eftersom sådana resultat inte har observerats hos icke-PD-individer med och utan PG, väcker det frågor om hur faktorer som relaterar till PD (t.ex. dopaminrelaterad patologi) kan påverka de neurala mekanismerna som ligger bakom PG i PD och varnar mot generalisering av fynd i PD till icke-PD-populationer. Dessa resultat tyder på att andra neurotransmittorsystem motiverar undersökning i PG / GD, med nyligen genomförda studier som observerar skillnader mellan individer med och utan GD med avseende på opioiderga och y-aminobutyrsyra (GABA) -ergiska receptorns tillgänglighet.^61,62

Box 3. Genetiska och miljömässiga bidrag till patologisk spel / spelstörning och substansanvändning:

I ett urval av manliga tvillingar har både genetiska och miljömässiga faktorer visat sig bidra till samverkan av patologisk spel / spelproblem med alkoholanvändning, tobaksanvändning och cannabisanvändningsstörningar, medan sam-förekomsten av patologiska spel / spelstörning med stimulans-användningsstörningar var övervägande genetisk i naturen.^38,39 Dessa fynd ger upphov till möjligheten att mer socialt accepterade ämnen är kopplade till patologisk spel / spelstörning på ett sätt som är närmare kopplat till miljöpåverkan. Sådana miljöpåverkningar kan vara särskilt viktiga för kvinnor, medan man på män har fått större genetiska bidrag till förekomsten av spelproblem och alkoholbesvär.⁴⁰ De specifika miljöfaktorer som kan bidra till spelproblem kan innebära trauma och social nackdel. Till exempel har trauma kopplats till patologiskt spelande,⁴¹ särskilt hos kvinnor.⁴² Gen-miljöinteraktioner som indikerar högre frekvens av spelautomater mellan män och kvinnor och frekventare spelbesvärssymtom hos kvinnor har rapporterats med avseende på graden av social nackdel i grannskapet.⁴³ Med andra ord tyder fynd på att potentiella genetiska risker för spelproblem kan uttryckas beteende i högre grad hos individer utsatta för social nackdel. Specifika epigenetiska influenser har nyligen undersökts i spelstörning, med initiala fynd som tyder på att metylalion av DRD2 (genen som kodar för dopamin D₂ receptor som föreslås vara kopplad till beroendeframkallande beteenden och sjukdomar inklusive patologisk spelande,⁴⁴ även om sådana effekter har ifrågasatts som det är i samband med ojämlikhet med ANKK1, som tycks associera närmare med alkohol- och tobaksanvändningsstörningar,^45,46 kanske delvis genom influenser på p2-nikotinacetylkolinreceptorer⁴⁷) kan bero på behandlingsstatus och transdiagnostiska särdrag, med lägre metylalion observerad hos avlägsna individer vid behandling och med resultat som huvudsakligen drivs av impulsiva individer.^48,49 Ytterligare forskning behövs för att identifiera specifika gener som är förknippade med spelproblem och hur deras uttryck kan påverkas av specifika miljöexponeringar för att identifiera faktorer och vägar relaterade till både sårbarhet och elasticitet. Hittills har två genomfattande associeringsstudier inte identifierat specifika genomiska regioner som når genomfattande betydelse för spelstörning.^50,51 I en studie var dock polygena riskbedömningar för alkoholanvändningsstörningar och spelproblem korrelerade,⁵¹ i överensstämmelse med tidigare fynd som tyder på delade bidrag till sjukdomen.³⁸

Funktionsmagnetiska resonansbilder (fMRI) fynd tyder på likheter över PG / GD och SUDs, liksom skillnader, med avseende på specifika kognitiva domäner, inklusive belöningsbehandling, kognitiv kontroll och begär.^11,63,64 Med avseende på belöningsbearbetning har trubbig aktivering av VS under den förväntade fasen av belöningsbearbetning observerats i flera,^65,66 men inte allt,⁶⁷ studier av PG, med de tidigare resultaten som liknar fynd i andra SUDs som involverar alkohol och tobaksbruk.⁶⁸ Impulsivitet kan vara en faktor som kopplar PG / GD och alkoholanvändningsstörningar under belöningsprocessen, eftersom den var inversiellt relaterad till VS-aktivering under förhandsbevakning i båda sjukdomarna.^66,69 Under utfallsfasen av belöningsprocessen observerades relativt minskad aktivering av den ventromediala prefrontala cortexen (vmPFC) i PG-ämnen,⁶⁶ i överensstämmelse med fynd av relativt reducerad aktivering av denna region i PG-ämnen i andra sammanhang, inklusive kognitiv kontroll,⁷⁰ begär,⁷¹ riskfyllda beslutsfattande,⁷² och simulerade spel.⁷³ En nyligen genomförd studie av gambling-cue-elicited craving identifierade förhöjd aktivering av insula och cingulate / dorsal PFC hos individer med GD, med gänget att spela associerade positivt med funktionell anslutning mellan insula och VS och negativt med funktionell anslutning mellan VS och medial prefrontal cortex (mPFC).⁷⁴ Dessa fynd resonerar med en nysträngningsstudie som observerades i PG-ämnen en gambling-cue-framkallad ökning av dorsalt mPFC, såväl som insulär aktivering hos kvinnor med PG.⁷⁵ Undersökning av hur genetiska skillnader kan relatera till hjärnans funktion och beteende har börjat för PG / GD (Box 4).^76-78

Box 4. Initiala undersökningar av genetiska influenser på neuralt fungerande vid patologisk spel / spelstörning:

Flera studier med användning av kandidatgenmetoder inriktade på vanligt förekommande allelvarianter med kända funktionella implikationer har utförts. Exempelvis genomfördes en fMRI-studie av försökspersoner med patologiskt spelande och IIC-försökspersoner för att undersöka hur emotionell och motiverande bearbetning kan modifieras av en funktionell allelpolymorfism (rsl61115)> av DBH, genen som kodar för enzymet dopamin-β-hydroxylas (DBH), som svarar för 35% till 52% av DBHs enzymatiska aktivitet vid dopamin / noradrenalinomvandling.⁷⁶ I tidigare studier har T allelen associerats med mindre enzymatisk aktivitet, mindre empati, lägre samvetsgrannhet, mer nyhetssökande och ökad användning av narkotikamissbruk, vilket leder till hypotesiserad inblandning av kortikostriatolimbiska hjärnregioner och påverkan på affektiv bearbetning över diagnostiska grupper.⁷⁶ Beteende- och hjärnreaktioner identifierades, med T-bärare som demonstrerade lägre subjektiva rapporter om sorg som svar på de sorgliga signalerna och mindre aktivering av kortikostriatolimbiska hjärnregioner, särskilt under sorgliga signaler.⁷⁶ I en separat studie, en funktionell allel (Val-158-Met, med Met-allelen associerad med 40% mindre aktivitet) av COMT, genen som kodar för enzymkatechol-O-metyltransferas (COMT), undersöktes hos individer som fick behandling för patologiskt spelande.⁷⁷ Metel-allelen var förknippad med ett sämre behandlingsutfall med COMT-hämmaren tolkapon.⁷⁷ Som COMT Met / Met genotyp har varit kopplad både till problemspelande och problemdriven svårighetsgrad, det kan ha viktiga konsekvenser för behandlingen av både patologiska spel / spelstörningar och alkoholanvändningstörningar.⁷⁸

Nya studier har börjat direkt undersöka likheter och skillnader i hjärnans funktion och struktur i PG / GD och SUD-grupper. Exempelvis identifierade en cue-inducerad cravingstudie en grupp (PG, CD och HC) enligt villkor (spelande, kokainrelaterade och ledsna signaler) interaktion som medför ventral och dorsalt mPFC, med den tidigare demonstrerade ökad aktivering i de beroende ämnena som svar på kokainanordningar och den senare visar ökad aktivering på ett diagnos- och cue-specifikt sätt (PG som svar på spel-signaler, CD, cocaine-signaler, och HC, till sorgliga signaler).⁷⁵ I en studie av bearbetningsvinster, förluster och andra händelser under en simulerad slot-maskin fMRI-uppgift visade PG större VS-aktivering än HC-ämnen under eventuellt givande händelser (dvs. när de två första slitsmaskinen matchade), medan CD-ämnen visade relativt mindre VS-aktivering än HC-personer vid behandling av vissa förluster (dvs. när de två första rullarna inte matchade).⁷⁹ Vid bearbetning av "near-misses" (när två av tre rullar matchade) jämfört med fulla förluster (dvs. när inga rullar matchade) uppstod ett liknande mönster i vmPFC.⁷⁹ Dessa resultat tyder på att spelrelaterad belöningsprocessering kan vara mer inriktad på möjliga vinster i PG-ämnen och om eventuella förluster i CD-ämnen. Under en förlustjaktuppgift (som innebär att man börjar med en förlust och har alternativ att göra på varandra följande "dubbel-eller-ingenting" -gambler eller acceptera en förlust) visade CD- och PG-ämnen skillnader från IIC-ämnen i olika perioder av beslutsfattande.⁸⁰ Specifikt visade PG-patienter större ingrepp av en mPFC-krets än HC- och CD-ämnen innan beslut fattades för att sluta jaga, medan CD-ämnen visade mindre engagemang än HC-ämnen av en amygdalarstriatalkrets.⁸⁰ Dessa fynd lyfter fram viktiga likheter och skillnader i motivations- och belöningsrelaterade processer över PG och CD.

En diffusionstensorbildningsstudie observerade liknande skillnader i PG- och CD-ämnen (jämfört med HC-personer) i sekundära (korsnings) fibrer i korlikostriatala och parieto-occipitala kanaler, vilket tyder på liknande mönster av fattigare vitaktighetsintegritet i de beroende grupperna i områden tidigare involverad i att ansluta hjärnregioner involverade i belöning behandling och missbruk.²⁸ En undersökning av gråtämnevolymen i PG-, CD- och IIC-ämnen visade att i jämförelse med PG- och HC-grupper uppvisade CD-gruppen minskade frontala kortikala volymer, medan impulsiviteten över alla tre grupperna korrelerades invers med volymerna av insula och subcortical regioner (amygdala, hippocampus).⁸¹ Dessa fynd tyder på att vissa neurobiologiska fynd kopplas närmare till diagnostiska grupperingar (som i detta fall kan relatera till neurotoxiska effekter av kokain,⁸² även om denna möjlighet är spekulativ och garanterar direkt undersökning i longitudinella studier), medan andra kopplas närmare till transdiagnostiska åtgärder, varvid sistnämnda överensstämmer med RDC (Research Domain Criteria) överväganden.^83,84

Även om många modeller för SUD har historiskt tillämpats på PG / GD, bör man vara försiktig i denna process. Till exempel och som noterat tidigare har en förmodligen utbredd konceptualisering av dopaminens centralitet till missbruk ifrågasatts för både PG / GD och ett brett spektrum av SUDs,^53,54 och genetiska studier av SUD har ofta identifierat gener som är involverade i ämnesomsättning. Som sådan kan en övergripande biologisk och / eller neural modell för PG / GD och skillnader från de för SUDs för närvarande vara för tidig eller spekulativ. Med detta sagt kommer data från studier som direkt jämförer och kontrasterar PG / GD och SUDs att ge viktig insikt, särskilt då bildningsstudier som använder större provstorlekar utförs och analytiska metoder som genererar mer stabila och replikerbara resultat används. En sådan process bör hjälpa till att precisera specificera neurala och neurokemiska likheter och skillnader mellan PG / GD och SUDs.

Internetanvändning och spel

Eftersom Internet har vuxit i tillgänglighet och användning, har graden av vilket vissa beteenden på Internet kan vara problematisk eller beroendeframkallande beaktats. Medan initiala studier i stort sett fokuserade på typer och mönster för Internetanvändning mer allmänt (dvs. "Internetberoende"⁸⁵) har en senare fokus varit på de typer av beteenden som utförts på Internet. Av speciell anmärkning är spel. De DSM-5 SUD-arbetsgruppen ansåg Internetanvändning och spel och föreslog att provisoriska kriterier för internetspelstörning (IGD) ingår i avsnitt 3 av DSM-5, en sektion avsedd att hantera villkor som motiverar ytterligare forskning.⁸⁶ Beslutet att fokusera på spel gjordes med tanke på att mer data fanns tillgänglig om problem med Internet-spel än vid andra former av internetanvändning då det för närvarande är ett bredare utbud av internetrelaterade beteenden (t.ex. socialt nätverkande, spelande, pornografivisning , shopping) undersöks för närvarande.⁸⁷ Kriterierna för IGD har likheter med dem för GD och involverar kliniskt signifikant försämring eller nöd i samband med att fem (eller flera) av tio inklusionskriterier relateras till sådana egenskaper som tolerans, återkallande, uppmärksamhet och störningar i viktiga områden för livsuppbyggnad.⁷ Även om den föreslagna diagnostiska enheten har ökat konsekvensen av bedömningen av IGD, förblir debatterna. Till exempel tror vissa forskare att erkännande av IGD som en diagnostisk enhet har negativa konsekvenser för individer som deltar i spel,⁸⁸ medan andra tror att det med hjälp av en formell diagnostisk enhet kommer att bidra till att främja folkhälsan i samband med politik, förebyggande och behandling.⁸⁹ De föreslagna kriterierna för spelstörning beaktas för 11th upplagan av Internationella klassificeringen av sjukdomar (ICD-11) finns tillgängliga online (vid tidpunkten för detta skrivande; http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1448597234) . Huvudfunktionerna är störningar i viktiga områden som är relaterade till spel (dvs. videogaming), med bestående och återkommande spel under en period av minst 12 månader som fortsätter trots negativa följder och vid inställning av försämrad kontroll över spel. Specifikatorer (de övervägande online och de övervägande offline) har föreslagits och har en ömsesidigt exklusiv kategori av farligt spel för att fånga in personer som engagerar sig i spel och spelmönster som kan ge dem ökad risk för psykiska eller fysiska hälsoproblem, men har ändå för att nå nivån av spelstörning (http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd% 2fentity% 2f1586542716). Dessa funktioner, specifikationer och ömsesidigt exklusiva beteenden finns också för närvarande i beta-draft-format för de föreslagna kriterierna för GD in ICD-11, med klassificering av båda sjukdomar med SUD i en föreslagen grupp av "sjukdomar på grund av substansanvändning eller beroendeframkallande beteenden".

Trots debatterna,^88,89 avsevärd forskning bedrivs i IGD, inklusive undersökning av effektiva behandlingar och neurobiologiska stöd, med både likheter och skillnader mellan IGD, GD och SUDs noterade.⁹⁰ Studierna är dock fortfarande i ett tidigt skede, ofta med små provstorlekar och andra begränsningar.⁹¹ Med avseende på behandlingar har få testats formellt, med tidiga studier av kognitiv beteendeterapi som visar ett visst löfte för IGD och Internetberoende bredare.^92,93 Initiala studier har börjat undersöka möjliga neurala mekanismer som ligger till grund för effektiva behandlingar för IGD. Till exempel visade sig ett begärande beteendemässigt ingripande (CBI) som involverade element av kognitiv beteendeterapi och mindfulness, jämfört med ett testtestest tillstånd, att leda till minskningar av allvarlighetsgraden av internetmissbruk, tidsbesparande spel och cue-inducerad spel- relaterat begär.⁹³ CBI-interventionsgruppen i förhållande till testtestestgruppen visade också ökad insula-aktivering från spelrelaterade signaler efter ingreppet, med minskad funktionell aktivitet mellan insula och precuus och lingual gyrus noterades också efter behandling.⁹³ Vidare föreslog vilande fynd att CBI minskade anslutningen mellan orbitofrontal cortex och hippocampus och mellan de bakre cingulära och motorrelaterade hjärnområdena.⁹⁴ Dessa resultat tyder på att CBI kan fungera delvis genom att minska styrkan i anslutningsförmågan under cue exponering och vila mellan regioner som är inblandade i cue-inducerad längtan i SUDs och GD. Andra konstruktioner (t.ex. kognitiv kontroll, beslutsfattande för riskbedömning) har föreslagits som potentiella behandlingsmål i IGD,⁹⁵ och fMRI-undersökningar har identifierat skillnader i neurala korrelater av dessa processer hos individer med och utan IGD.^96,97 Som sådan garanterar deras potentiella inriktning i kliniska undersökningar direkt undersökning.

Sex

Både internetbaserade och icke-internetbaserade former av problematiskt sexuellt beteende motiverar klinisk övervägning och utredning. Hypersexuell störning ansågs ingå i DSM-5 och trots att fältförsök har genomförts, ingick det inte.⁹⁸ För närvarande föreslås en betaversionsversion av en diagnostisk enhet kallad "tvångssyndrom för sexuellt beteende" (CSB) för införlivande i ICD-11 (Http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2fl630268048). Funktionerna hos den föreslagna sjukdomen inkluderar ett "bestående mönster för att misslyckas med att styra intensiva, upprepade sexuella impulser eller uppmanar" som involverar uppmärksamhet, misslyckade försök att kontrollera sexuellt beteende och sexuellt engagemang trots negativa konsekvenser med en föreslagen tidsram på minst 12 månader och föreningen med betydande nöd eller försämring i viktiga områden av livets funktion. Trots likheterna i beskrivningarna av CSB och GD, spelstörning och SUDs och införandet av kärnelement i beroende av missbruk i CSB, föreslås CSB för klassificering som en "impulskontrollstörning" i ICD-11, tillsammans med pyromania, kleptomani och intermittent explosiv sjukdom. Detta tillvägagångssätt kan spegla pågående debatter om den mest lämpliga klassificeringen av CSB, liksom den begränsade mängd data avseende CSB på många områden, inklusive effektiva behandlingar och förekomstuppskattningar.^99,100

Ett område som har fått stor forskningsuppmärksamhet är neurobiologin hos CSB.¹⁰¹ Till exempel, i en jämförelse av heterosexuella män med och utan CSB, har de med CSB visat större aktivering i amygdala, VS och främre cingulat till sexuellt uttryckliga signaler, med den funktionella anslutningen i dessa regioner i samband med sexuell lust i högre grad i CSB kontra icke-CSB män.¹⁰² Hos heteroseksuella män antingen med eller utan problematisk pornografianvändning (FPU) visade de med PPU större VS-aktivering till signaler som förutsäger erotiska belöningar än de som förutsäger monetära belöningar.¹⁰³ I båda studierna beskrivs överensstämmelser med missbrukarnas teorier om beroende. Andra studier tyder på försiktiga biaser i CSB som liknar de som rapporteras i missbruk.^104,105 Preliminära data tyder på att naltrexon kan vara till hjälp för att minska brådskningar / begär i behandlingen av PPU.¹⁰⁶ Även om preliminärt och främst involverar heterosexuella män, tyder data på flera likheter mellan CSB och beroendeframkallande störningar som GD och SUDs.

Slutsatser och framtida riktningar

Trots att beteendemässiga beroendeframkallande områden fortsätter att utvecklas är det fortfarande ungt, och det finns många luckor kvar i det som är känt och i klinisk praxis. Trots ökningen av förståelsen för PG / GD: s biologiska grund under de senaste decennierna har översättningen av denna information till förbättrade förebyggnings- och behandlingsstrategier varit långsam, utan mediciner godkända av amerikanska Food and Drug Administration vid tidpunkten för detta skrift. Med tanke på den nuvarande strukturen hos de amerikanska nationella instituten för hälsa, som inkluderar separata institut med inriktning på alkohol- och narkotikamissbruk och ingen som fokuserar på andra missbruk, har inget institut beteendeberoende som en forskningsprioritet.¹⁰⁷ Som sådan i Förenta staterna kommer framsteg när det gäller att förstå de biologiska processerna att driva beteendeberoende missbruk sannolikt vara långsammare än för andra psykiatriska störningar, med potential att leda till hälsoskillnader för personer med beteendemässig missbruk (och andra drabbade, till exempel familjemedlemmar) . Men med forskning som genomförs över hela världen och tekniska framsteg som leder till mer raffinerade förståelser av de enskilda skillnaderna i samband med utveckling och beständighet och återhämtning från beteendemässiga missbruk, finns det skäl att förbli hoppfull att framsteg mot individualiserad och effektivare vård kommer att göras, och också att det kommer att finnas förbättrade tillvägagångssätt för förebyggande, behandling och politik avseende beteendeberoende i framtiden.

Erkännanden

Utvalda förkortningar och akronymer

REFERENSER