KOMMENTARER: En fantastisk översikt över beteendemissbruk. Temat är att substans- och beteendemissbruk har samma underliggande neurologiska vägar, mekanismer och beteenden.
Abstrakt
Bakgrund
Flera beteenden, förutom intag av psykoaktivt ämne, ger kortvarig belöning som kan leda till ihållande beteende trots kunskap om negativa konsekvenser, dvs minskad kontroll över beteendet. Dessa störningar har historiskt konceptualiserats på flera sätt. En åsikt poserar dessa störningar som att ligga längs ett impulsivt-kompulsivt spektrum, med vissa klassificerade som impulskontrollstörningar. En alternativ, men inte ömsesidigt exklusiv, konceptualisering betraktar störningarna som icke-substans- eller ”beteendemissbruk” -beroende.
Mål
Informera diskussionen om förhållandet mellan psykoaktivt ämne och beteendemissbruk. Metoder: Vi granskar data som illustrerar likheter och skillnader mellan impulskontrollstörningar eller beteendemissbruk och substansberoende. Detta ämne är särskilt relevant för den optimala klassificeringen av dessa störningar i den kommande femte upplagan av American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
Resultat
Växande bevis tyder på att beteendemissbruk liknar substansberoende i många domäner, inklusive naturhistoria, fenomenologi, tolerans, komorbiditet, överlappande genetiskt bidrag, neurobiologiska mekanismer och respons på behandling, som stöder DSM-V Task Force föreslog en ny kategori av missbruk och relaterade störningar som omfattar både droganvändningssjukdomar och icke-substansberoende. Aktuella uppgifter tyder på att den här kombinerade kategorin kan vara lämplig för patologisk spel och några andra bättre studerade beteendemissbruk, t.ex. internetberoende. Det finns för närvarande otillräcklig information för att motivera någon klassificering av andra föreslagna beteendemissbruk.
Slutsatser och vetenskaplig betydelse
Korrekt kategorisering av beteendemissbruk eller störningar i impulskontroll har betydande konsekvenser för utvecklingen av förbättrade förebyggande och behandlingsstrategier.
Beskrivning
Flera beteenden, förutom intag av psykoaktivt ämne, ger kortvarig belöning som kan leda till ihållande beteende trots kunskap om negativa konsekvenser, dvs minskad kontroll över beteendet. Minskad kontroll är ett grundläggande begrepp om psykoaktivt substansberoende eller beroende. Denna likhet har gett upphov till begreppet icke-substans- eller ”beteendemissbruk” -beroende, dvs. syndrom som är analogt med substansberoende, men med ett annat beteendefokus än intag av ett psykoaktivt ämne. Begreppet beteendemissbruk har viss vetenskapligt och kliniskt heuristiskt värde, men förblir kontroversiellt. Frågor kring beteendemissbruk diskuteras för närvarande i samband med utvecklingen av DSM-V (1,2)
Flera beteendemissbruk har antagits ha likheter med substansberoende. Den aktuella diagnostiska och statistiska manualen, 4th Edition (DSM-IV-TR) har utsett formella diagnostiska kriterier för flera av dessa störningar (t.ex. patologiskt spel, kleptomani) och klassificerar dem som impulskontrollstörningar, en separat kategori från ämnesanvändningssjukdomar. Andra beteenden (eller störningar i impulskontroll) har beaktats för inkludering i det kommande DSM - tvångsmässigt köp, patologisk hudplockning, sexuellt beroende (icke-parafilisk hypersexualitet), överdriven garvning, dator / videospel och internetberoende. Vilket beteende att inkludera som beteendemissbruk är fortfarande öppet för debatt (3). Inte alla störningar i impulskontroll eller störningar som kännetecknas av impulsivitet bör betraktas som beteendemissbruk. Även om många av impulskontrollstörningar (t.ex. patologisk spel, kleptomani) verkar dela kärnfunktioner med missbruk av ämnen, kanske andra, till exempel intermittent explosiv störning, inte. I hopp om att bidra till denna debatt granskar detta dokument bevisen för likheter mellan beteendemissbruk och missbruk av ämnen, deras skillnad från tvångssyndrom och identifierar områden med osäkerhet som motiverar framtida forskning. Det fungerar också som en introduktion till de efterföljande artiklarna i denna fråga, som granskar vissa förmodande beroendeframkallande beteenden mer detaljerat.
Vanliga egenskaper hos beteendemissbruk: Förhållande till störningar i ämnesanvändningen
Det väsentliga inslaget i beteendemissbruk är misslyckandet att motstå en impuls, drivkraft eller frestelse att utföra en handling som är skadlig för personen eller för andra (4). Varje beteendemissbruk kännetecknas av ett återkommande beteendemönster som har denna väsentliga funktion inom en specifik domän. Det repetitiva engagemanget i dessa beteenden stör slutligen funktionen i andra domäner. I detta avseende liknar beteendemissbruk missbruk av ämnen. Personer med missbruk beröver svårigheter att motstå lusten att dricka eller använda droger.
Beteende- och substansberoende har många likheter i naturhistoria, fenomenologi och negativa konsekvenser. Båda har börjat i tonår och ung vuxen ålder och högre frekvenser i dessa åldersgrupper än bland äldre (5). Båda har naturliga historier som kan uppvisa kroniska, återfallande mönster, men med många människor som återhämtar sig själva utan formell behandling (så kallad "spontan" avslutande) (6).
Beteendeberoende föregås ofta av känslor av "spänning eller upphetsning innan man begår handlingen" och "glädje, tillfredsställelse eller lättnad vid tidpunkten för att handlingen begås" (4). Dessa beteendes ego-syntoniska karaktär liknar erfarenhetsmässigt upplevelsen av beteendemissbruk. Detta står i kontrast till ego-dystonisk karaktär av tvångssyndrom. Men både beteendemissbruk och substansberoende kan bli mindre egosyntoniska och mer ego-dystoniska med tiden, eftersom beteendet (inklusive substansupptagning) i sig blir mindre behagligt och mer av en vana eller tvång (2,7), eller blir mindre motiverad av positiv förstärkning och mer av negativ förstärkning (t.ex. lindring av dysfori eller tillbakadragande).
Beteende- och substansberoende har fenomenologiska likheter. Många människor med beteendemissbruk rapporterar en trång eller sug tillstånd innan de inleder beteendet, liksom individer med missbruksstörningar innan droganvändning. Dessutom minskar dessa beteenden ofta ångest och resulterar i ett positivt humörstillstånd eller "högt", liknande substansförgiftning. Känslomässig dysreglering kan bidra till sug vid både beteendemässiga och substansanvändningssjukdomar (8). Många personer med patologiskt spelande, kleptomani, tvångsmässigt sexuellt beteende och tvångsinköp rapporterar om en minskning av dessa positiva humöreffekter med upprepade beteenden eller ett behov av att öka intensiteten hos beteende för att uppnå samma humöreffekt, analogt med tolerans (9-11). Många människor med dessa beteendemissbruk rapporterar också ett dysforiskt tillstånd medan de avstår från beteenden, analogt med tillbakadragande. Till skillnad från substansavlägsnande finns det dock inga rapporter om fysiologiska framträdande eller medicinskt allvarliga tillbakadragande tillstånd från beteendemissbruk.
Patologiskt spel, den mest noggranna studerade av beteendemissbruk, ger ytterligare inblick i förhållandet mellan beteendemissbruk och missbruk av ämnen (se även Wareham och Potenza, denna fråga). Patologiskt spel börjar vanligtvis i barndomen eller tonåren, med män som tenderar att börja vid en tidigare ålder (5,12) och speglar mönstret för störningar i ämnesanvändningen. Högre frekvenser av patologiskt spel observeras hos män, med ett teleskopfenomen som observeras hos kvinnor (dvs. kvinnor har ett senare initialt engagemang i det beroendeframkallande beteendet, men förkortad tidsperiod från initialt engagemang till beroende) (13). Teleskopfenomenet har dokumenterats i stor utsträckning i en mängd olika droganvändningsstörningar (14).
Liksom vid droganvändningsproblem är ekonomiska och äktenskapliga problem vanliga vid beteendemissbruk. Personer med beteendemissbruk, som de som har missbruk av ämnen, kommer ofta att begå olagliga handlingar, såsom stöld, bedrägeri och skriva dåliga kontroller, för att antingen finansiera sitt beroendeframkallande beteende eller hantera konsekvenserna av beteendet (15).
Personlighet
Personer med beteendemissbruk och personer med missbruksstörningar poängterar båda högt på självrapporterande mätningar av impulsivitet och sensationssökande och i allmänhet låg på mått på att undvika skador (16-20). Emellertid kan individer med vissa beteendemissbruk, till exempel internetberoende eller patologiskt spel, också rapportera höga nivåer av att undvika skador (21; se även Weinstein och Lejoyeux, denna fråga). Annan forskning har föreslagit att aspekter av psykotik, interpersonell konflikt och självriktning alla kan spela en roll i internetberoende (se Weinstein och Lejoyeux, denna fråga). Däremot poängterar individer med tvångssyndrom generellt högt på mått på att undvika skada och låg på impulsivitet (17,21). Individer med beteendemissbruk poängterar också högt på mått på tvång, men dessa kan begränsas till nedsatt kontroll över mentala aktiviteter och oro för att förlora kontrollen över motoriska beteenden (22). Nedsatt hämning av motoriska svar (impulsivitet) har påträffats hos individer med tvångssyndrom och patologisk hudplockning (ett beteendemissbruk med påstås närmare fenomenologiska länkar till tvångssyndrom), medan kognitiv flexibilitet (tros bidra till tvång) var begränsad till tvångssyndrom tvångsstörning (23,24).
komorbiditet
Även om de flesta nationellt representativa studier inte har inkluderat bedömning av beteendemissbruk, stöder befintliga epidemiologiska data ett samband mellan patologiskt spelande och ämnesanvändningssjukdomar, med höga frekvenser av samtidighet i varje riktning (25,26). St Louis Epidemiologic Catchment Area (ECA) -studien fann höga frekvenser av co-förekomst för störningar i narkotikamissbruk (inklusive nikotinberoende) och patologiskt spelande, med de högsta oddsförhållandena som allmänt observerats mellan spel, alkoholanvändningsstörningar och antisocial personlighetsstörning (25). En kanadensisk epidemiologisk undersökning uppskattade att den relativa risken för en alkoholanvändningsstörning ökade 3.8-gånger när störande spel var närvarande (27). Bland individer med substansberoende var risken för måttlig till hög svårighetsspel 2.9 gånger högre (28). Oddsförhållanden som sträcker sig från 3.3 till 23.1 har rapporterats mellan patologiskt spelande och alkoholanvändningsstörningar i amerikanska befolkningsbaserade studier (25; 29). Internetberoende förknippades med skadlig alkoholanvändning (oddskvot 1.84) i en studie av 2,453 studenter, efter kontroll av kön, ålder och depression (30).
Kliniska prover av andra beteendemissbruk tyder på att samtidig förekomst med störningar i droganvändning är vanligt (Tabell 1). Dessa fynd antyder att beteendemissbruk kan dela en vanlig patofysiologi med störningar i substansanvändning.
Uppgifter om ämnesanvändningskombiditet måste emellertid tolkas med försiktighet eftersom alla orsakssammanslutningar kan manifestera sig på beteendemässig nivå (till exempel, alkoholanvändning hindrar en rad olämpliga beteenden, inklusive de som identifieras som beroendeframkallande) eller på ett syndromnivå (t.ex. beteendemissbruk börjar efter alkoholismbehandling, eventuellt som en ersättning för att dricka). Problemspelare med ofta alkoholanvändning har större svårighetsgrad för spel och mer psykosociala problem till följd av spel än de som inte har historier om alkoholanvändning (31) och ungdomar som är måttliga till högfrekventa drickare är mer benägna att spela ofta än de som inte är (32), vilket föreslår en beteendeinteraktion mellan alkohol och spel. Däremot antyder en liknande upptäckt när det gäller användning av nikotin en syndrominteraktion, liksom det faktum att vuxna med patologiskt spel som är nuvarande eller tidigare rökare hade betydligt starkare krav på att spela (33). Problemspelare som använder tobak dagligen är mer benägna att ha problem med alkohol och droger (34).
Andra psykiatriska störningar, såsom allvarlig depressiv störning, bipolär störning, tvångssyndrom, och hyperaktivitetsstörningar i uppmärksamhetsunderskott, rapporteras också ofta i samband med beteendemissbruk (35,36; se även Weinstein och Lejoyeux, denna fråga). Många av dessa komorbiditetsstudier var dock baserade på kliniska prover. I vilken utsträckning dessa fynd generaliseras till samplingsprover återstår att fastställa.
neurokognition
Beteendeberoende och missbruk av ämnen kan ha vanliga kognitiva egenskaper. Både patologiska spelare och individer med missbruksstörningar rabatterar vanligtvis snabbt (37) och utför missgynnade beslutsuppgifter (38) som Iowa Gambling Task, ett paradigm som bedömer riskbedömningens beslutsfattande (39). Däremot visade en undersökning av personer med internetberoende inga sådana underskott i beslutsfattandet på Iowa Gambling Task (40). En studie med ett omfattande neurokognitivt batteri i 49-patologiska spelare, 48-avhängiga alkoholberoende personer och 49-kontroller visade att spelare och alkoholister båda visade minskad prestanda på tester av inhibering, kognitiv flexibilitet och planeringsuppgifter men hade inga skillnader i test av verkställande funktion (41).
Vanliga neurobiologiska processer
En växande litteraturlitteratur involverar flera neurotransmittorsystem (t ex serotonerga, dopaminerge, noradrenerga, opioiderga) vid patofysiologin av beteendeavvikelser och substansanvändningsstörningar (42). I synnerhet serotonin (5-HT), som är inblandad i hämning av beteende ,, och dopamin, som är involverad i inlärning, motivation och stimulans, inklusive belöningar ,, kan bidra avsevärt till båda uppsättningarna av störningar (42,43).
Bevis för serotonergt engagemang i beteendeavvikelser och substansanvändningsstörningar beror delvis på studier av trombocytmonoaminoxidas B-aktivitet (MAO-B), som korrelerar med nivåer av cerebrospinalvätska (CSF) av 5-hydroxindolättiksyra (5-HIAA, en metabolit av 5-HT) och anses vara en perifer markör av 5-HT-funktionen. Låg CSF 5-HIAA-nivåer korrelerar med höga impulsivitetsnivåer och sensationssökande och har hittats i patologiska spel- och substansanvändningsstörningar (44). Farmakologiska utmaningsstudier som mäter hormonellt svar efter administrering av serotonerga läkemedel ger också bevis för serotonerg dysfunktion vid både beteendeavvikelser och substansanvändningsstörningar (45).
Den upprepade användningen av substanser eller engagemang i en beteendeberoende beroende av en uppmaning kan återspegla en enhetlig process. Prækliniska och kliniska studier tyder på att en underliggande biologisk mekanism för trängningsdrivna störningar kan innebära behandling av inkommande belöning inmatad av den ventrala tegmentala området / kärnan accumbens / orbital frontal cortex krets (46,47). Det ventrala tegmentalområdet innehåller neuroner som släpper ut dopamin till kärnan accumbens och orbital frontal cortex. Förändringar i dopaminerga vägar har föreslagits som underliggande sökande av belöningar (spel, läkemedel) som utlöser frisättningen av dopamin och ger känslor av nöje (48).
Begränsat bevis från neuroimagingstudier stöder en delad neurokrets för beteendeavvikelser och substansanvändningsstörningar (7). Minskad aktivitet hos den ventrala mediala prefrontala cortexen (vmPFC) har förknippats med impulsiv beslutsfattande i riskbedömningsbedömningar och med minskat svar på spelcues hos patologiska spelare (49). På liknande sätt har abnorm vmPFC-funktion funnits hos personer med nedsatt njurfunktion (50). Game cue-associerad hjärnaktivering i Internet-spelmissbrukare förekommer i samma hjärnregioner (orbitofrontal, dorsolateral prefrontal, anterior cingulate, nucleus accumbens) som med läkemedelsrelaterad hjärnaktivering hos drogmissbrukare (51, se även Weinstein och Lejoyeux, denna fråga ).
Brainbildningsforskning tyder på att den dopaminerga mesolimbiska vägen från det ventrala tegmentala området till kärnans accumbens kan vara involverad i både substansanvändning och patologiskt spelande. Ämnen med patologiskt spelande visade mindre ventral striatal neuronaktivitet med fMRI medan man utför simulerade spel än kontrollpersoner (52), liknande observationer i alkoholberoende ämnen vid behandling av monetära belöningar (53). Minskad ventral striatalaktivering har också blivit involverad i begäret i samband med substans och beteendeavvikelser (41). Deltagande i en speluppgift förefaller framkalla större dopaminfrisättning i ventralstriatum hos individer med Parkinsons sjukdom (PD) och patologisk spelning än hos individer med PD ensam (54), ett svar som liknar det som framkallas av läkemedels- eller läkemedelsrelaterade signaler hos drogmissbrukare (55).
Dopamininblandning i beteendemässig beroende är också föreslagna genom studier av medicinerade PD-patienter (56,57). Två studier av patienter med PD visade att mer än 6% upplevde en ny beteendemässig beroende- eller impulskontrollsyndrom (t.ex. patologisk spel, sexuell missbruk), med väsentligt högre frekvens bland dem som tagit dopaminagonistmedicinering (58,59). En högre levo-dopa-dosekvivalens associerades med större sannolikhet för att ha en beteendeberoende (59). I motsats till vad som kan förväntas av dopamininventering, ökar antagonisterna vid dopamin D2 / D3 receptorer spelrelaterade motivationer och beteenden hos icke-PD-personer med patologiskt spelande (60) och har ingen effekt vid behandling av patologiskt spelande (61,62). Ytterligare forskning är berättigad för att klargöra den exakta rollen av dopamin vid patologiskt spelande och andra beteendeavvikelser.
Familjhistoria och genetik
Relativt få familjehistoria / genetikstudier av beteendeberoende har utformats med lämpliga kontrollgrupper (7). Små familje studier av probands med patologiskt spelande (63), kleptomani (64) eller tvångsmässig inköp (65) fann var och en att de första graden av probanderna hade signifikant högre livstidsnivåer för alkohol och andra substansanvändningsstörningar, och av depression och andra psykiatriska störningar än kontrollpersoner. Dessa kontrollerade familjestudier stöder uppfattningen att beteendeberoende missbruk kan ha ett genetiskt förhållande till substansanvändningsstörningar.
De genetiska versus miljöbidragen till specifika beteenden och störningar kan uppskattas genom att jämföra deras överensstämmelse i identiska (monozygotiska) och broderliga (dizygotiska) tvillingpar. I en studie av manliga tvillingar med Vietnam Era Twin Registry stod 12% till 20% av den genetiska variationen i risken för patologiskt spelande och 3% till 8% av den oskadade miljövariationen i risken för patologisk spelande konton av risk för alkohol användningsstörningar (66). Två tredjedelar (64%) av sam-förekomsten mellan patologiska spel och alkoholanvändningsstörningar var hänförliga till gener som påverkar båda störningarna, vilket föreslår överlappning i de genetiskt överförda underlagen hos båda tillstånden. Dessa resultat liknar de som föreslår gemensamma genetiska bidrag till ett antal substansanvändningsstörningar (67).
Det finns väldigt få molekylärgenetiska studier av beteendeavvikelser. D2A1-allelen av D2 dopaminreceptorgenen (DRD2) ökar i frekvens från individer med icke-problematiskt spelande till patologiskt spelande och samspelande patologiska spel- och substansanvändningsstörningar (68). Flera DRD2-gen-enkla nukleotidpolymorfier (SNP) har förknippats med personlighetsåtgärder av impulsivitet och experimentella åtgärder för beteendehämmande hos friska frivilliga (69), men dessa har inte utvärderats hos personer med beteendeavvikelser. Överdriven internetanvändare hade högre frekvenser av serotonintransportgenen (5HTTLPR) långvariga allel (SS) än hälsosamma kontroller, och detta var förknippat med ökad skademärkning (70, se även Weinstein och Lejoyeux, denna fråga).
Responsiveness to Treatment
Behavioral missbruk och substansanvändning svarar ofta positivt på samma behandlingar, både psykosociala och farmakologiska. De 12-stegs självhjälpsmetoder, motivationsförbättringar och kognitiv beteendeterapi som vanligtvis används för att behandla substansanvändningsstörningar har framgångsrikt använts för att behandla patologiskt spelande, tvångssyntiskt beteende, kleptomani, patologisk hudplockning och tvångsmässig inköp (71-74). Psykosociala insatser för både beteendemässiga beroendeframkallande och substansanvändningsstörningar är ofta beroende av en förebyggande förebyggande modell som uppmuntrar avhållsamhet genom att identifiera mönster för missbruk, undvika eller hantera risker med hög risk och göra livsstilsförändringar som förstärker hälsosam beteende. I motsats till detta lyfter framgångsrika psykosociala behandlingar för tvångssyndrom på exponerings- och förebyggande strategier (2).
Det finns inga mediciner som för närvarande är godkända för behandling av beteendemässiga missbruk, men vissa läkemedel som har visat ett löfte vid behandling av substansanvändningsstörningar har också visat ett löfte vid behandling av beteendeberoende75). Naltrexon, en mu-opioidreceptorantagonist som godkänts av US Food and Drug Administration för behandling av alkoholism och opioidberoende, har visat effekt i kontrollerade kliniska prövningar för behandling av patologiskt spelande och kleptomani (76-79) och lovar i okontrollerade studier av tvångsmässig inköp (80), tvångsmässigt sexuellt beteende (81), internet missbruk (82) och patologisk hudplockning (83). Dessa fynd tyder på att mu-opioidreceptorer spelar en liknande roll i beteendeavvikelser som de gör i substansanvändning, eventuellt genom modulering av den dopaminerga mesolimbiska vägen. I motsats härtill förvärrar den kortverkande mu-opioidreceptorantagonisten naloxon symptom i obsessiv-kompulsiv sjukdom (84).
Läkemedel som förändrar glutamatergisk aktivitet har också använts för att behandla både beteendeberoende och substansberoende. Topiramat, ett anti-kollisionsmedel som blockerar AMPA-subtypen av glutamatreceptor (bland andra åtgärder) har visat ett löfte i öppna studier av patologiskt spelande, tvångsmässig inköp och tvångsmässig hudplockning (85), liksom effekt vid minskning av alkohol (86), cigarett (87) och kokain (88) använda sig av. N-acetylcystein, en aminosyra som återställer extracellulär glutamatkoncentration i kärnans accumbens, reducerade speluppmaningar och beteende i en studie av patologiska spelare (89) och minskar kokainbehovet (90) och kokainanvändning (91) hos kokainmissbrukare. Dessa studier tyder på att glutamatergisk modulering av dopaminerge toner i kärnan accumbens kan vara en mekanism som är gemensam för beteendeberoende och substansanvändningsstörningar (92).
Diagnostiska problem
Endast ett beteendemässigt beroende, patologiskt spelande, är en erkänd diagnos i DSM-IV och ICD-10. Diagnostiska kriterier är begreppsmässigt liknar dem som gäller missbruk / beroende, dvs. uppmärksamhet vid beteende, minskad förmåga att kontrollera beteende, tolerans, återkallande och negativa psykosociala konsekvenser. DSM-V-arbetsgruppen har föreslagit att man flyttar patologiskt spel från sin nuvarande klassificering som en impulskontrollsyndrom till en ny klassificering som preliminärt kallas "Addiction and Related Disorders", vilket skulle innefatta såväl substansanvändning som icke-substansmissbruk "(www.dsm5.org, nått Feb. 10, 2010). Den enda materiellt föreslagna förändringen av diagnostiska kriterier är att man släpper kriteriet för att utföra olagliga handlingar för att finansiera spel, vilket visade sig ha låg prevalens och liten effekt på diagnosen.
Flera andra beteendemässiga missbruk har föreslagit diagnostiska kriterier, inklusive tvångsinköp (93), Internet missbruk (94), video / dator spelberoende (95), sexuell missbruk (96) och överdriven solning (se Kouroush et al., denna fråga). Dessa är vanligtvis baserade på de befintliga DSM-IV kriterierna för missbruk eller beroende, t.ex. överdriven tid i beteendet, upprepade misslyckade försök att skära ner eller stoppa beteendet, minskad kontroll över beteendet, toleransen, återkallandet och negativa psykosociala konsekvenser. Arbetsgruppen för DSM-V Substance-Related Disorders överväger flera av dessa icke-substansberoende för att inkludera i DSM-V, och specifikt nämner Internetberoende (www.dsm5.org; nått Feb. 10, 2010). För många av sjukdomarna finns det dock liten eller ingen validering av data för dessa diagnostiska kriterier. De är för närvarande mest användbara som mätinstrument för att uppskatta förekomsten av problemet.
En diagnostisk fråga som lyfts upp i litteraturen är var de beteendemässiga missbrukarna (och substansmissbruk) faller på en impulsivitets-kompulsivitetsdimension (97), dvs, är de mer som impulskontrollsjukdomar eller tvångssyndrom? Vissa har argumenterat för att denna enhälliga dimensionens tillvägagångssätt är alltför förenklad, och att impulsiviteten och tvångsvärdena representerar ortogonala dimensioner, snarare än motstående poler av en enda dimension (98). I överensstämmelse med det senare argumentet finns fynd som väsentlig variation i graden av impulsivitet bland personer med beteendemässig beroende, variation som kan vara associerad med respons på farmakologisk behandling (48, 99).
I DSM-IV är substansmissbruk (substansanvändningsstörningar) en självständig kategori, medan patologiskt spelande betraktas som en impulskontrollsyndrom som liknar exempelvis pyromani och kleptomani. ICD-10 klassificerar patologiskt spel som en "vana och impuls" -störning men erkänner att "beteendet inte är kompulsivt i teknisk mening", även om det ibland kallas "tvångsspel".
En relaterad fråga är föreningen eller eventuellt kluster mellan olika beteendeavvikelser. En gruppanalys av demografiska och kliniska variabler hos 210-patienter med primär obsessiv tvångssyndrom identifierade två separata kluster av patienter med beteendemässig missbruk (100): Patienter med patologiskt spelande eller sexuell missbruk ("hypersexualitet") hade tidigare ålder av början och var mer sannolikt män jämfört med patienter med tvångshandling. Ytterligare forskning behövs för att bekräfta och förlänga detta resultat. Ett forskningsinriktat tillvägagångssätt som kan bidra väsentligt till fältet skulle vara en omfattande utvärdering av en stor, heterogen, väl karaktäriserad grupp av individer med olika beteende- och substansmissbruk när det gäller diskreta impulsivitets- och kompulsivitetskomponenter i både psykologiska (kognitiva) och beteendemässiga ( motor) domäner, t.ex. känslighet för belöning fördröjning (tidsmässig diskontering av belöning), riskbelöning beslutsfattande, konceptuell styvhet, för tidig förberedande reaktion, uthållighet svarande, responsinhibering och reversering.
Sammanfattning och slutsatser
Växande bevis tyder på att beteendemässiga missbruk liknar substansmissbruk i många domäner, inklusive naturhistoria (kronisk, återkommande kurs med högre förekomst och prevalens hos ungdomar och unga vuxna), fenomenologi (subjektivt begär, förgiftning "och" uttag "), tolerans , comorbiditet, överlappande genetiskt bidrag, neurobiologiska mekanismer (med roller för hjärnglutamatergiska, opioiderga, serotonerga och dopamin mesolimbiska system) och respons på behandling. Däremot är befintliga data mest omfattande för patologiskt spelande (se Wareham och Potenza, denna fråga), med endast begränsade data för tvångsmässig inköp (se Lejoyeaux och Weinstein, denna fråga), internetberoende (se Weinstein och Lejoyeaux, denna fråga) och video / dator spelberoende (se Weinstein, den här frågan), och nästan inga data för andra beteendemässiga beroendeframkallande som sexuell missbruk (se Garcia och Thibaut, denna fråga), älska missbruk (se Reynaud, den här frågan), patologisk hudplockning Odlaug och Grant, denna fråga) eller överdriven solning (se Kouroush et al., Denna fråga). Det finns tillräckliga bevis för att överväga patologiskt spelande som en icke-substans eller beteendemässig beroende. DSM-V-arbetsgruppen har föreslagit att man flyttar sin klassificering i DSM-V från en impulskontrollstörning till en missbruk och relaterade sjukdomar (en ny kategori som omfattar både substansrelaterad och icke-substansmissbruk). I nuvarande kunskapsläge, speciellt i avsaknad av validerade diagnostiska kriterier och prospektiva longitudinella studier, är det fortfarande för tidigt att överväga andra beteendeavvikelser som fullfjädrade oberoende sjukdomar, mycket mindre klassificera dem alla som liknar substansmissbruk, snarare än som impulskontrollsjukdomar. Väsentlig framtida forskning, inklusive både mänskliga och djurstudier (101), är nödvändig för att få vår kunskap om beteendeavvikelser till nivån av det för substansmissbruk, särskilt inom genetik, neurobiologi (inklusive hjärnbildning) och behandling.
Erkännanden
Stöds av Intramural Research Program, National Institute of Health, National Institute on Drug Abuse; NIH (NIDA) beviljar R01 DA019139 (MNP) och RC1 DA028279 (JEG); och Minnesota och Yale Centers of Excellence i spelforskning, som stöds av National Center for Responsible Gaming och dess Institute for Research on Gambling Disorders. Dr. Weinstein stöds av Israels nationella institut för psykobiologi. Innehållet i manuskriptet är enbart författarnas ansvar och representerar inte nödvändigtvis de officiella åsikterna från National Center for Responsible Gaming eller Institute for Research on Gambling Disorders eller någon av de andra finansieringsorganen.
fotnoter
Författarupplysningar: Alla författare rapporterade inga intressekonflikter angående innehållet i detta dokument. Dr Grant har fått forskningsbidrag från NIMH, NIDA, National Center for Responsible Gaming och dess anslutna Institute for Research on Gambling Disorders och Forest Pharmaceuticals. Dr Grant mottar årlig ersättning från Springer Publishing för att fungera som chefredaktör för Journal of Gambling Studies, har utfört granskningsbetyg för NIH och Ontario Gambling Association, har fått royalties från Oxford University Press, American Psychiatric Publishing, Inc. , Norton Press och McGraw Hill, har erhållit honorar från Indiana University Medical School, University of South Florida, Mayo Medical School, California Society of Addiction Medicine, staten Arizona, staten Massachusetts, staten Oregon, Provinsen Nova Scotia och provinsen Alberta. Dr Grant har fått ersättning som konsult för juridiska kontor i frågor som rör impulskontrollsjukdomar. Dr Potenza har fått ekonomiskt stöd eller ersättning för följande: Konsult för och en rådgivare till Boehringer Ingelheim; ekonomiska intressen i Somaxon; forskningsstöd från National Institutes of Health, Veterans Affairs, Mohegan Sun Casino, National Center for Responsible Gaming och dess anslutna institut för forskning om spelproblem och skogslaboratorier. har deltagit i undersökningar, mailningar eller telefonkonsultationer relaterade till narkotikamissbruk, impulskontrollsjukdomar eller andra hälsoproblem har konsulterat för lagkontor i frågor som rör missbruk eller impulskontroll har tillhandahållit klinisk vård i Connecticut Department of Mental Health and Addiction Services Problemspelstjänstprogram; och har genererat böcker eller bokkapitel för utgivare av mentala hälsatekster. Dr. Weinstein har fått forskningsbidrag från Israels anti-drogmyndighet, Israels nationella institut för psykobiologi, huvudforskare för israeliska hälsovårdsministeriet och Rashi Trust (Paris, Frankrike) och avgifter för föreläsningar om narkotikamissbruk från Israeliska utbildningsministeriet. Dr Gorelick rapporterar ingen extern finansiering eller intressekonflikter.
;