(L) The DSM Gets Addiction Right - NYTimes (2012)

DSM Gets Addiction Right

Ann Arbor, Mich.

När vi säger att någon är "beroende" av ett beteende som spelande eller äter eller spelar videospel, vad betyder det? Är sådana tvångsmedel verkligen relaterade till beroenden som droger och alkoholberoende - eller är det bara lös prat?

Denna fråga uppstod nyligen efter det att utskottet skrev den senaste utgåvan av Diagnostisk och Statistisk Manual of Mental Disorders (DSM), standardreferensarbetet för psykiatriska sjukdomar, tillkännagav uppdaterade definitioner av missbruk och missbruk, inklusive en ny kategori av beteendemässiga beroendeframkallanden. För närvarande är den enda sjukdomen som finns i den här nya kategorin patologisk spel, men förslaget är att andra beteendestörningar kommer att läggas till med tiden. Internetavvikelse, till exempel, ansågs initialt för inkludering men förvisades till en bilaga (som var sexberoende) i avvaktan på ytterligare forskning.

Skeptiker oroar sig för att sådana breda kriterier för missbruk kommer att patologisera normalt (om dåligt) beteende och leda till överdiagnos och överbehandling. Allen J. Frances, en professor i psykiatri och beteendevetenskap vid Duke University som har arbetat med DSM, har sagt att de nya definitionerna motsvarar "medicineringen av vardagliga beteenden" och kommer att skapa "falska epidemier". Hälsoförsäkring Företagen beklagar att de nya diagnostiska kriterierna kan kosta hälso-och sjukvården hundratals miljoner dollar årligen, eftersom missbruk diagnoser multiplicera.

Det finns alltid potential för missbruk när diagnostiska kriterier utökas. Men på den viktigaste vetenskapliga punkten är DSM: s kritiker felaktiga. Som alla som är bekanta med historien om missbrukets diagnos kan säga att DSMs förändringar exakt återspeglar vår utvecklande förståelse för vad det innebär att vara en missbrukare.

Begreppet beroende har förändrats och expanderats i århundraden. Ursprungligen var det inte ens en medicinsk uppfattning. I gammalt Rom hänvisade "beroende" till ett rättsligt beroende: slaveriets bindning som långivare åläggs brottsliga gäldenärer. Från det andra århundradet e.Kr. väl in i 1800-talet, beskriver "missbruk" en disposition mot ett antal obsessiva beteenden, som överdriven läsning och skrivning eller slavisk hängivenhet till en hobby. Termen innebar ofta en svaghet i karaktär eller ett moraliskt misslyckande.

"Addiction" gick in i medicinska lexikonet endast i slutet av 19th century, som ett resultat av över-recept av opium och morfin av läkare. Här kom begreppet beroende till att inkludera begreppet exogent substans i kroppen. Från och med det tidiga 20-talet var en annan viktig faktor för att diagnostisera missbruk förekomsten av fysiska abstinenssymptom vid upphörande av ämnet i fråga.

Denna definition av beroende var inte alltid noggrant tillämpad (det tog år för alkohol och nikotin att bli klassificerad som beroendeframkallande trots att de passade räkningen), och det visade sig inte vara korrekt. Överväga marijuana: I 1980: erna, när jag tränade för att bli läkare, ansågs marijuana inte vara beroendeframkallande eftersom rökaren sällan utvecklade fysiska symptom vid stopp. Vi vet nu att för vissa användare kan marijuana vara fruktansvärt beroendeframkallande, men eftersom det inte finns några veckor i stället för att läkemedlet från kroppens fettceller tar sig ut, kommer fysiskt avbrott sällan, även om det psykologiska uttagandet säkert kan.

Följaktligen har de flesta läkare accepterat förändringar i definitionen av missbruk, men många håller fortfarande fast att endast de personer som tvångsmässigt konsumerar ett exogent ämne kan kallas missbrukare. Under de senaste årtiondena har dock en växande vetenskaplig bevisning visat att ett exogent ämne är mindre viktigt för missbruk än är den sjukdomsprocess som substansen triggar i hjärnan - en process som stör hjärnans anatomiska struktur, kemiska meddelandesystem och andra mekanismer som är ansvariga för styrning av tankar och handlingar.

Till exempel, sedan de tidiga 1990-erna, har neuropsykologerna Kent C. Berridge och Terry E. Robinson vid University of Michigan studerat neurotransmittorn dopamin, vilket ger upphov till känslor av begär. De har funnit att när du upprepade gånger tar ett ämne som kokain blir ditt dopaminsystem hyperhört, vilket gör läkemedlet extremt svårt för den beroende kroppen att ignorera. Även om läkemedlet själv spelar en avgörande roll för att starta denna process, fortsätter förändringarna i hjärnan länge efter att en missbrukare går genom uttag: läkemedelsanvändande signaler och minnen fortsätter att framkalla begär även i missbrukare som har avstått från åren.

Vidare har ett team av forskare som leds av Nora Volkow vid National Institute on Drug Abuse använt positron emission tomography (PET) -scanning för att visa att även när kokainmissbrukare bara tittar på videoklipp av personer som använder kokain ökar dopaminnivåerna i hjärnans del i samband med vana och lärande. Dr. Volkows grupp och andra forskare har använt PET-skanningar och funktionella magnetisk resonansbildning att demonstrera liknande dopaminreceptoravvikelser i hjärnan hos drogmissbrukare, tvångsmatchare och overeaters som är markant fetma.

Slutsatsen att dra här är att även om ämnen som kokain är mycket effektiva för att utlösa förändringar i hjärnan som leder till beroendeframkallande beteende och uppmanar, är de inte de enda möjliga triggarna: bara om någon djupt angenäm aktivitet - sex, äta, internetanvändning - har potential att bli beroendeframkallande och destruktiva.

Sjukdomsdefinitioner förändras över tiden på grund av nya vetenskapliga bevis. Det här är vad som har hänt med beroende. Vi bör omfamna de nya DSM-kriterierna och attackera alla substanser och beteenden som inspirerar beroende med effektiva terapier och stöd.

Howard Markel, en läkare och professor i medicinhistoria vid University of Michigan, är författaren till "Anatomy of Addiction: Sigmund Freud, William Halsted och Miracle Drug Cocaine."