Att nå målet: Överväganden för differentiell diagnos vid behandling av individer för problematisk användning av pornografi (2018). (Analys av Grubbs moraliska inkongruensmodell)

Arkiv av sexuellt beteende

, Volym 48, Utgåva 2, pp 431-435 |

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10508-018-1301-9

Shane W. Kraus, Patricia J. Sweeney

Grubbs, Perry, Wilt och Reid (2018) föreslog en modell för att förstå individers problem med pornografi på grund av moralisk inkongruens (PPMI). Specifikt påstår de att vissa pornografianvändare upplever psykisk nöd och andra problem eftersom deras beteende inte stämmer överens med deras personliga värden (dvs. moralisk inkongruens), och tidigare forskning har gett stöd för denna föreslagna modell (Grubbs, Exline, Pargament, Volk, & Lindberg, 2017; Grubbs, Wilt, Exline, Pargament, & Kraus, 2018b; Volk, Thomas, Sosin, Jacob och Moen, 2016).

I deras artikel beskriver Grubbs et al. (2018) föreslog två vägar för problematisk användning av pornografi. Pathway 1 visar att pornografirelaterade problem beror på dysregulering (dvs. tvångsmässig användning), och Pathway 2 beskriver pornografiska problem på grund av moralisk inkongruens. Båda vägarna tar hänsyn till den subjektiva erfarenheten av nöd som vi håller med om är ett viktigt problem att ta itu med hos individer som söker behandling för problematisk användning av pornografi. I vår kliniska praxis har vi funnit att den subjektiva erfarenheten av nöd, som härrör från en kombination av ångest, skam och / eller skuld, ofta är en katalysator för kunder som söker hjälp. För att kunna tillhandahålla lämpliga behandlingsrekommendationer för individer, däribland de som identifierar sig som "pornofilter", måste vi bestämma i vilken grad de kan kontrollera deras sexuella beteende. Vi har funnit att många kunder som söker behandling för problematisk användning av pornografi rapporterar betydande oro tillsammans med många misslyckade ansträngningar att mildra eller avstå från beteende, upplevelser av negativa eller negativa följder från användningen och fortsätta användningen trots att de inte har något glädje av det.

De diagnostiska ramarna kring tvångsmässigt sexuellt beteende (CSB) har diskuterats hett de senaste åren (Kraus, Voon och Potenza, 2016b). CSB har konceptualiserats som sexuell missbruk (Carnes, 2001), hypersexualitet (Kafka, 2010), sexuell impulsivitet (Bancroft & Vukadinovic, 2004) eller beteendemissbruk (Kor, Fogel, Reid och Potenza, 2013). När debatten har utvecklats har vi uppskattat de problem som ett antal forskare ställt upp (Moser, 2013; Winters, 2010) om potentialen för överpatologiserande engagemang i frekventa sexuella beteenden, varför vi anser att det är viktigt att leta efter förekomsten av beteendemönster eller ytterligare objektiva indikatorer för att de frekventa sexuella aktiviteterna är problematiska och okontrollerbara (Kraus, Martino, & Potenza, 2016).

Såsom diskuterats av Kraus et al. (2018) behövs ytterligare forskning med robust data för att stödja utvecklingen av en korrekt diagnostisk ram för CSB, inklusive överdriven användning av pornografi (Gola & Potenza, 2018; Walton & Bhullar, 2018). Dessutom håller vi med Grubbs et al. (2018) Den nuvarande förståelsen för uppfattad beroende av pornografi har kulturella begränsningar, eftersom tidigare studier huvudsakligen ägde rum i västvärlden, industrialiserade länder med övervägande kristna prover. Detta är en betydande begränsning för att överväga hur problematisk pornografianvändning definieras och behandlas eftersom normerna, värdesystemen och erfarenheterna från individer från annan kulturell bakgrund kan skilja sig från de väl studerade västra judisk-kristna perspektiven om användning av pornografi och andra sexuella beteenden . Ytterligare forskning om problematisk användning av pornografi är nödvändig för att säkerställa att diagnostiska kriterier inte bara är korrekta men också översättbara över kulturer.

Kompulsiv sexuell beteendestörning (CSBD): Överväganden för differentialdiagnos

Världshälsoorganisationen (2018) rekommenderas inklusive CSBD i den kommande 11th upplagan av Internationella klassificeringen av sjukdomar (6C72). Ett konservativt tillvägagångssätt togs och CSBD klassificerades som en impulskontrollsjukdom, eftersom forskningsbevis ännu inte är tillräckligt stark för att föreslå det som ett beroendeframkallande beteende. Som ett resultat innefattar CSBD-kriterier följande:

CSBD kännetecknas av ett ihållande mönster av misslyckande med att kontrollera intensiva, upprepade sexuella impulser eller uppmaningar som resulterar i repetitivt sexuellt beteende. Symtom kan innefatta upprepade sexuella aktiviteter som blir ett centralt fokus i personens liv så att man försummar hälsa och personlig vård eller andra intressen, aktiviteter och ansvar; många misslyckade ansträngningar för att avsevärt minska repetitivt sexuellt beteende; och fortsatt repetitivt sexuellt beteende trots negativa konsekvenser eller få lite eller ingen tillfredsställelse från det. Mönstret av misslyckande med att kontrollera intensiva, sexuella impulser eller uppmaningar och resulterande repetitivt sexuellt beteende manifesteras under en längre tid (t.ex. 6 månader eller mer) och orsakar markant ångest eller betydande försämring av personligt, familj, socialt, pedagogiskt, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden. Nöd som är helt relaterad till moraliska bedömningar och ogillande om sexuella impulser, uppmaningar eller beteenden är inte tillräckligt för att uppfylla detta krav (Världshälsoorganisationen, 2018).

Kännetecknet för CSBD upprepas misslyckat försök att kontrollera eller undertrycka sitt sexuella beteende som orsakar märkbar nackdel och nedsatt funktion i funktion och "psykisk nöd till följd av sexuellt beteende av sig självt garanterar inte en diagnos av CSBD" (Kraus et al, 2018, sid. 109). Dessa är viktiga punkter att överväga i klinisk praxis där de viktigaste ingredienserna för en lyckad fallkonceptualisering och behandlingsplan börjar med en grundlig bedömning och lämplig differentialdiagnos. Vi har utvecklat algoritmen i Fig. 1 för att hjälpa kliniker att konceptualisera diagnos och behandlingsmetoder för kunder som presenterar problematisk användning av pornografi.

För att hjälpa förståelsen, kommer vi nu att diskutera tre exempel på riktiga kunder som sökte behandling för problematisk användning av pornografi i en veterinärsavdelning för veterinärfrågor (VA) inom öppenvårdssjukvårdspersonal. Exemplen har alla identifierats för att skydda kundernas konfidentialitet.

figur 1

Problematisk pornografi använder behandlingsalgoritmen

Individuella med PPMI och CSBD

Mr. S är en biracial, heterosexuell, ensamstående manlig veteran i 20-talet som arbetar deltid medan han går på college. Han behandlas på VA: s medicinska centrum för posttraumatisk stressstörning och depression relaterad till militär strid. Herr S sökte också behandling för att han själv identifierade sig som "porr- och sexmissbrukare" och rapporterade att han använde pornografi sedan han var tonåring. Han uppgav att han använder pornografi dagligen. Han beskrev många försök att sluta använda pornografi samt engagera sig i tillfällig sex med bekanta och betalda sexarbetare. Herr S beskrev sig själv som en reformerad evangelisk kristen och uppgav att hans användning av pornografi och andra sexuella beteenden var "skamligt" och "syndigt" för honom vilket resulterade i betydande psykisk nöd. S förnekade någon tidigare behandling för CSBD men rapporterade att han deltog i en kyrklig herrgrupp för stöd på grund av hans användning av pornografi.

Under klinikens intag följde S: s svar på bedömningsprocessen banan på mittvägen i Fig. 1. Han godkände PPMI sedan hans sexuella beteenden inte stämde överens med hans religiösa övertygelse. Genom sin historia och rapport om aktuella problem uppfyllde han också fullständiga kriterier för CSBD. Tyvärr har S S inte engagerat sig i efterföljande behandling med vår klinik, givet sitt intresse att söka hjälp endast genom sin kyrka. Före för tidig uppsägning inkluderade behandlingsrekommendationerna för Mr S föreskrivande medicinering (naltrexon) för att ta itu med hans begär och tillhandahålla kognitiv beteendeterapi för att ta itu med underliggande övertygelser och beteenden som resulterade i hans tvångsmässiga användning av pornografi.

Individuell med endast CSBD

Mr. D är en kaukasisk, heterosexuell, gift manlig veteran i hans tidiga 30-årsåldern med en historia av depression som själv identifierade sig som ”beroende av porr”. Han började använda pornografi regelbundet under sina tidiga tonåren och ägde sig åt frekvent onani för pornografi under de senaste tio åren, särskilt när han tittade på pornografi under längre perioder när hans fru reste för jobbet. Han rapporterade tillfredsställande sexuell aktivitet med sin fru även om han kände att hans användning av pornografi stör hans intimitet och förhållande till henne. Herr D beskrev sin användning av pornografi som tvångsmässig och rapporterade liten eller ingen tillfredsställelse från den. Han rapporterade intensiva uppmaningar att se pornografi efter flera dagars deprivation som sedan utlöste hans användning.

Under kliniken intagade D inte stöd för att uppleva nöd på grund av PPMI men upplevde svårigheter att styra sin användning av pornografi. Han bedömdes och fann att uppfylla hela ICD-11-kriterierna för CSBD, som avbildas i Fig. 1. Herr D ordinerades medicinering (naltrexon, 50 mg / dag), och han deltog också i individuella sessioner av kognitiv beteendeterapi för missbruk av substanser som var anpassade för att hantera hans problematiska pornografianvändning. Under behandlingen minskade Mr. D sin användning av pornografi och klarade effektivt hans begär. Han rapporterade också en ökning av att delta i njutbara aktiviteter med sin fru och vänner som vandring och resor.

Individuell med endast PPMI

Mr. Z är en kaukasisk, heterosexuell manlig stridsveteran i början av 40-talet som har varit gift i flera år. Han är anställd och har ett barn. Herr Z rapporterade en historia av depression och använde pornografi av och på under de senaste 20 åren, vilket ledde till konflikter med romantiska partners, inklusive hans nuvarande fru. Han förnekade att ha använt pornografi under perioder där han var sexuellt aktiv med sin fru, men uppgav att han inte hade varit fysiskt intim med henne på flera år. För närvarande tittade han på pornografi en eller två gånger i veckan för att onanera men förnekade svårigheter att stoppa eller skära ned. Han rapporterade att han använde pornografi främst för att han inte hade något annat sexuellt utlopp, men hans användning av pornografi får honom att känna sig "hemsk" och "motbjudande" eftersom hans beteende var oförenligt med hans övertygelse om hur män "ska bete sig" i samband med äktenskapet. Han upplevde djup nöd, särskilt depression, relaterad till graden av inkongruens mellan hans värderingar och hans sexuella beteenden.

Under klinikens intag uppgav Z att han aldrig har sökt behandling för denna fråga tidigare. Han godkände subjektiva upplevelser av nöd på grund av PPMI och uppfyllde diagnostiska kriterier för både depression och ångestsjukdomar men inte CSBD som representerat i Fig. 1. Individuell terapi inriktad på att reducera Z: s ångest när det gäller inledande av samlag med sin fru. Herr Z och hans fru deltog också i parterapi där terapeuten tilldelade icke-sexuella angenäma aktiviteter för paret att göra samtidigt som de ökade sin kommunikation. Mr Z rapporterade en minskning av pornografianvändningen när han och hans fru återupptog fysisk intimitet. Han rapporterade också ökad kommunikation med sin fru samt minskad depression och ångest som senare ledde honom att avbryta behandlingen.

Slutliga kommentarer

Vår avsikt med denna kommentar är att fortsätta den nödvändiga dialogen om diagnostiska överväganden för kunder som söker behandling för problematisk användning av pornografi. Såsom diskuterats av Grubbs et al. (2018), är ämnet moralisk inkongruens relevant när man avgör om en klient med problematisk pornografianvändning uppfyller ICD-11-kriterierna för CSBD. Bevis tyder på att vissa individer rapporterar viktiga problem som modererar och / eller kontrollerar sin användning av pornografi vilket leder till markant nöd och försämring inom många områden av psykosocial funktion (Kraus, Potenza, Martino, & Grant, 2015b). Med den möjliga införandet av CSBD i ICD-11 och hög prevalens av pornografianvändning i många västerländska länder förutser vi att fler människor kommer att söka behandling för problematisk pornografianvändning i framtiden. Men inte alla som söker behandling för problematisk pornografi, användningen av pornografi kommer att uppfylla kriterier för CSBD. Som diskuterats tidigare är det viktigt att förstå skälen bakom kundernas beslut att söka hjälp för problematisk användning av pornografi för att på lämpligt sätt kunna bestämma korrekt diagnos och behandlingsplanering för kunder.

Som framhållits av våra klientexempel är det nödvändigt att ta isär problemet med problematisk pornografisk användning för diagnostisk klargörande och lämpliga behandlingsrekommendationer som kan erbjudas. Flera behandlingar har redan utvecklats och testats för CSB, inklusive problematisk användning av pornografi. Preliminära bevis stöder användningen av kognitiv beteendeterapi (Hallberg, Kaldo, Arver, Dhejne och Öberg, 2017), acceptansengagemangsterapi (Crosby & Twohig, 2016) eller mindfulness-baserade tillvägagångssätt (Brem, Shorey, Anderson och Stuart, 2017; Reid, Bramen, Anderson och Cohen, 2014). Dessutom finns det några bevis som stöder farmakologiska ingrepp (Gola & Potenza, 2016; Klein, Rettenberger och Briken, 2014; Kraus, Meshberg-Cohen, Martino, Quinones och Potenza, 2015; Raymond, Grant & Coleman, 2010). Såsom visas i våra klient exempel och Fig. 1, kunder med problematisk pornografi användning har olika kliniska presentationer och skäl för att söka hjälp. Därför behövs framtida forskning för att utveckla behandlingar som lämpligt tar itu med komplexiteten och nyanserna av problem som ligger till grund för problematisk användning av pornografi.

Anmärkningar

Finansiering

Detta arbete stöds av Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, VISN 1 New England Mental Illness Research, Education och Clinical Center.

Överensstämmelse med etiska standarder

Intressekonflikt

Författarna har inga intressekonflikter att avslöja för innehållet i den aktuella studien. Synpunkterna som uttrycks är de som författarna och återspeglar inte nödvändigtvis läget eller politiken hos Department of Veterans Affairs, USA.

Etiskt godkännande

Alla etiska riktlinjer följdes som krävs av Veteranavdelningen. Denna artikel innehåller inga studier med människor eller djur som utförs av någon av författarna. Användningen av identifierade fallvignetter inkluderades endast i träningsändamål.

referenser

  1. Bancroft, J., & Vukadinovic, Z. (2004). Sexuellt beroende, sexuell tvångsmakt, sexuell impulsivitet, eller vad? Mot en teoretisk modell. Journal of Sex Research, 41(3), 225-234.CrossRefGoogle Scholar
  2. Brem, MJ, Shorey, RC, Anderson, S., & Stuart, GL (2017). Dispositionsmedvetenhet, skam och tvångsmässigt sexuellt beteende bland män i bostadsbehandling för missbruksstörningar. mindfulness, 8(6), 1552-1558.CrossRefGoogle Scholar
  3. Carnes, P. (2001). Utanför skuggorna: Förstå sexuell missbruk. New York: Hazelden Publishing.Google Scholar
  4. Crosby, JM, & Twohig, MP (2016). Accept- och åtagandeterapi för problematisk användning av internetpornografi: En randomiserad studie. Beteendeterapi, 47(3), 355-366.CrossRefGoogle Scholar
  5. Gola, M., & Potenza, M. (2016). Paroxetinbehandling av problematisk användning av pornografi: En fallserie. Journal of Behavioral Addictions, 5(3), 529-532.CrossRefGoogle Scholar
  6. Gola, M., & Potenza, MN (2018). Främja utbildnings-, klassificerings-, behandlings- och policyinitiativ: Kommentar till: Tvångsmässig sexuell beteendestörning i ICD-11 (Kraus et al., 2018). Journal of Behavioral Addictions, 7(2), 208-210.CrossRefGoogle Scholar
  7. Grubbs, JB, Exline, JJ, Pargament, KI, Volk, F., & Lindberg, MJ (2017). Internetpornografisk användning, upplevd missbruk och religiösa / andliga strider. Arkiv av sexuellt beteende, 46(6), 1733-1745.CrossRefGoogle Scholar
  8. Grubbs, JB, Perry, SL, Wilt, JA, & Reid, RC (2018a). Pornografiproblem på grund av moralisk inkongruens: En integrativ modell med en systematisk granskning och metaanalys. Arkiv av sexuellt beteende.  https://doi.org/10.1007/s10508-018-1248-x.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  9. Grubbs, JB, Wilt, JA, Exline, JJ, Pargament, KI, & Kraus, SW (2018b). Moralisk missnöje och upplevd beroende av internetpornografi: en longitudinell undersökning. Missbruk, 113(3), 496-506.  https://doi.org/10.1111/add.14007.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  10. Hallberg, J., Kaldo, V., Arver, S., Dhejne, C., & Öberg, KG (2017). En gruppintervention för kognitiv beteendeterapi för hypersexuell störning: En genomförbarhetsstudie. Journal of Sexual Medicine, 14(7), 950-958.CrossRefGoogle Scholar
  11. Kafka, MP (2010). Hypersexuell störning: En föreslagen diagnos för DSM-V. Arkiv av sexuellt beteende, 39(2), 377-400.  https://doi.org/10.1007/s10508-009-9574-7.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  12. Klein, V., Rettenberger, M., & Briken, P. (2014). Självrapporterade indikatorer på hypersexualitet och dess korrelerar i ett kvinnligt onlineprov. Journal of Sexual Medicine, 11(8), 1974-1981.CrossRefGoogle Scholar
  13. Kor, A., Fogel, Y., Reid, RC, & Potenza, MN (2013). Bör hypersexuell störning klassificeras som missbruk? Sexuell beroende och kompulsivitet, 20(1-2), 27-47.  https://doi.org/10.1080/10720162.2013.768132.CrossRefGoogle Scholar
  14. Kraus, SW, Krueger, RB, Briken, P., Första, MB, Stein, DJ, Kaplan, MS, ... Reed, GM (2018). Tvångssyndrom i ICD-11. Världpsykiatri, 1, 109-110.  https://doi.org/10.1002/wps.20499.CrossRefGoogle Scholar
  15. Kraus, SW, Martino, S., & Potenza, MN (2016a). Kliniska egenskaper hos män som är intresserade av att söka behandling för användning av pornografi. Journal of Behavioral Addictions, 5(2), 169-178.  https://doi.org/10.1556/2006.5.2016.036.CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  16. Kraus, SW, Meshberg-Cohen, S., Martino, S., Quinones, LJ, & Potenza, MN (2015a). Behandling av tvångsmässig pornografisk användning med naltrexon: En fallrapport. American Journal of Psychiatry, 172(12), 1260-1261.  https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.15060843.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  17. Kraus, SW, Potenza, MN, Martino, S., & Grant, JE (2015b). Undersöker de psykometriska egenskaperna hos Yale – Brown Obsessive – Compulsive Scale i ett urval av tvångspornografiska användare. Omfattande psykiatri, 59 117-122.  https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2015.02.007.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  18. Kraus, SW, Voon, V., & Potenza, MN (2016b). Ska tvångsmässigt sexuellt beteende betraktas som ett beroende? Missbruk, 111 2097-2106.CrossRefGoogle Scholar
  19. Moser, C. (2013). Hypersexuell störning: Söker efter klarhet. Sexuell beroende och kompulsivitet, 20(1-2), 48-58.Google Scholar
  20. Raymond, NC, Grant, JE, & Coleman, E. (2010). Förstoring med naltrexon för att behandla tvångsmässigt sexuellt beteende: en serie fall. Annaler av klinisk psykiatri, 22(1), 56-62.PubMedGoogle Scholar
  21. Reid, RC, Bramen, JE, Anderson, A., & Cohen, MS (2014). Mindfulness, emotionell dysregulering, impulsivitet och stressbenägenhet bland hypersexuella patienter. Journal of Clinical Psychology, 70(4), 313-321.CrossRefGoogle Scholar
  22. Volk, F., Thomas, J., Sosin, L., Jacob, V., & Moen, C. (2016). Religiositet, utvecklingskontext och sexuell skam hos pornografianvändare: En seriemedlingsmodell. Sexuell beroende och kompulsivitet, 23(2-3), 244-259.CrossRefGoogle Scholar
  23. Walton, MT, & Bhullar, N. (2018). Tvångsmässigt sexuellt beteende som en impulskontrollstörning: Väntar på fältstudiedata [Brev till redaktören]. Arkiv av sexuellt beteende, 47, 1327-1331.CrossRefGoogle Scholar
  24. Winters, J. (2010). Hypersexuell störning: En mer försiktig inställning [Brev till redaktören]. Arkiv av sexuellt beteende, 39(3), 594-596.CrossRefGoogle Scholar
  25. Världshälsoorganisationen. (2018). ICD-11 för mortalitets- och sjukdomsstatistik. Genève: Författare.Google Scholar

Upphovsrätt informat