J Genet Syndr Gene Ther. 2011 December 23; 2012(1): S2-001. doi: 10.4172/2157-7412.S2-001
Abstrakt
Nu efter många år av framgångsrika bariatriska (viktminskning) operationer riktade mot fetmaepidemin rapporterar läkare att vissa patienter ersätter tvångsmässigt överätande med nyförvärvade tvångssyndrom som alkoholism, spel, droger och andra beroenden som tvångsmässig shopping och träning. Den här översiktsartikeln utforskar bevis från psykiatriska genetiska djur- och människorstudier som kopplar samman tvångsmässigt överätande och andra tvångsmässiga störningar för att förklara fenomenet beroendeöverföring. Möjligen på grund av neurokemiska likheter kan överätande och fetma fungera som skyddande faktorer som minskar drogbelöning och beroendeframkallande beteenden. I djurmodeller av beroende framkallar abstinens från socker obalanser i signalsubstanserna acetylkolin och dopamin, liknande abstinens av opiat. Många humana neuroimagingstudier har stött konceptet att koppla ihop matbegäret med drogsugbeteende. Tidigare myntade vårt laboratorium termen Reward Deficiency Syndrome (RDS) för vanliga genetiska bestämningsfaktorer för att förutsäga beroendesjukdomar och rapporterade att det prediktiva värdet för framtida RDS-beteenden hos försökspersoner som bär på DRD2 Taq A1-allelen var 74 %. Medan polygener spelar en roll i RDS, har vi också dragit slutsatsen att störningar i dopaminfunktionen kan predisponera vissa individer för beroendeframkallande beteenden och fetma. Det är nu känt att familjehistoria av alkoholism är en betydande riskfaktor för fetma. Därför antar vi här att RDS är grundorsaken till att ersätta matberoende med andra beroenden och förklarar potentiellt detta nyligen beskrivna fenomen (beroendeöverföring) som är vanligt efter bariatrisk kirurgi.
Beskrivning
Bariatrisk kirurgi, eller viktminskningsläkarmottagning, inkluderar en mängd olika ingrepp som utförs på personer som är överviktiga. Viktminskning uppnås genom att minska storleken på magsäcken med en implanterad medicinsk anordning (gastrisk banding) eller genom att ta bort en del av magen (sleeve gastrectomy eller biliopancreatic division med duodenal switch) eller genom resektering och omdirigering av tunntarmen till en liten magpåse (gastric bypass-operation). Långtidsstudier visar att procedurerna orsakar betydande långvarig viktminskning, återhämtning från diabetes, förbättring av kardiovaskulära riskfaktorer och en minskning av dödligheten med 23 % från 40 % [1].
Bariatrisk kirurgi är avsedd för personer med BMI ≥ 40 kg/m(2) eller ≥ 35 kg/m(2) med samtidiga sjukdomar [2]. Efter 60 år måste fysiologisk ålder och samsjuklighet övervägas mycket noggrant. Vid genetisk fetma verkar operation vara lämplig. De huvudsakliga kontraindikationerna består i allvarliga störningar i ätbeteende, ostabiliserade psykiatriska störningar, alkoholism, drogberoende och oförmåga att delta i långvarig medicinsk uppföljning. Den kirurgiska processen innefattar många viktiga stadier: bedömning och förberedelse av ett multidisciplinärt team för att identifiera kontraindikationer, ge optimal preoperativ utbildning för patienten, diagnostisera och behandla andra sjukdomar som sömnapnésyndrom, diabetes och hjärt- och lungsjukdomar och bedöma psykologiskt och näringstillstånd och utfodring beteende. Beslutet att ingripa är också baserat på behovet av livslång uppföljning inklusive: screening för näringsbrister och kirurgiska komplikationer, rådgivning för att förstärka kost och fysisk aktivitet och hjälpa till med anpassning till nya situationer (som graviditet) och remiss till psykolog om nödvändigt [3].
Enligt Odam et al. [3] prediktorer för signifikant postoperativ viktåtergång efter bariatrisk kirurgi inkluderar indikatorer på ökad matbehov vid baslinjen, minskat välbefinnande och oro över beroendeframkallande beteenden. Följaktligen är psykiatrisk screening avgörande vid fastställandet av lämplighet för bariatrisk kirurgi för extremt överviktiga patienter; det är också centralt för postoperativ framgång. Hälften av kandidaterna för bariatrisk kirurgi är deprimerade och hos patienter med ett kroppsmassaindex på 40 kg/m2 eller högre, det finns en femfaldig risk för depression [4].
Minskad dödlighet och sjuklighet
Flera nyare studier rapporterar minskad dödlighet och svårighetsgrad av medicinska tillstånd efter bariatrisk kirurgi [4-7]. Långtidseffekterna är dock inte tydliga [8]. I den svenska prospektiva matchade kontrollerade studien genomgick patienter med ett BMI på 34 eller mer för män och 38 eller mer för kvinnor olika typer av överviktsoperationer och följdes under i genomsnitt 11 år. Operationspatienter hade en 23.7 % minskning av dödligheten (5.0 % mot 6.3 % kontroll, justerad riskkvot 0.71). Det betyder att 75 patienter måste behandlas för att undvika ett dödsfall efter 11 år. I en retrospektiv kohortstudie i Utah som följde patienter i genomsnitt 7 år efter olika typer av gastric bypass, hade operationspatienter 0.4 % dödlighet medan kontrollpatienter hade 0.6 % dödlighet [6]. Dödstalen var dock lägre i gastric bypass-patienter för alla sjukdomar tillsammans, såväl som för diabetes, hjärtsjukdomar och cancer. Å andra sidan var dödsfallen till följd av olyckor och självmord 58 % högre i operationsgruppen [9].
En randomiserad, kontrollerad studie i Australien jämförde laparoskopisk justerbar gastrisk banding (”lap banding”) med icke-kirurgisk terapi hos 80 måttligt feta vuxna (BMI 30–35). Efter 2 år gick den kirurgiskt behandlade gruppen ner mer i vikt (21.6 % av initialvikten jämfört med 5.5 %) och hade statistiskt signifikant förbättring av blodtrycket, mätningar av diabeteskontroll och högdensitetslipoproteinkolesterol [7]. Bariatrisk kirurgi hos äldre patienter har också varit ett ämne för debatt, centrerat kring oro för säkerheten i denna population. En studie av äldre patienter som genomgick laparoskopisk bariatrisk kirurgi vid Mount Sinai Medical Center rapporterade dock 0 % konvertering till öppen kirurgi, 0 % 30-dagarsmortalitet, 7.3 % komplikationsfrekvens, en genomsnittlig sjukhusvistelse på 2.8 dagar och postoperativ mortalitet från 0.1 – 2 % [9]. Intressant nog verkar frekvensen av komplikationer minska när ingreppet utförs av en erfaren kirurg. Riktlinjer rekommenderar att operation utförs på dedikerade eller erfarna enheter [10].
Bariatrisk kirurgi och beroendeframkallande beteenden
Fetmaepidemin håller på att framstå som den mest försvagande sjukdomen i modern tid, såväl som den främsta orsaken till dödsfall som kan förebyggas. För personer som drabbats av sjuklig fetma är bariatrisk kirurgi ett ingrepp med bevisad effektivitet för långvarig betydande viktminskning. Dessutom visar resultat från ett flertal vetenskapliga studier att viktminskning efter överviktskirurgi åtföljs av många andra positiva resultat, inklusive dramatisk förbättring av livskvalitet, minskning eller till och med upphävande av kroniska medicinska tillstånd som högt blodtryck, sömnapné och diabetes – och förlängning av livslängd [11]. Faktum är att en 25-årig uppföljning av dödligheten i The Program on the Surgical Control of the Hyperlipidemia (POSCH) visar statistiskt signifikanta vinster i: total överlevnad, kardiovaskulär sjukdomsfri överlevnad och förväntad livslängd, i operationsgruppen jämfört med kontrollgruppen grupp [12]. Nu efter år av framgångsrika viktminskningsoperationer, observerar läkare och forskare att vissa patienter slutar äta för mycket och istället får nya tvångsmässiga störningar som alkoholism, spelberoende eller andra missbruk som tvångsmässig shopping. Även om förslaget har framförts att patienter anammar en ny beroendeframkallande vana som ett utbyte för sitt tvångsmässiga ätproblem (beroendeöverföring), hur ofta förekommer denna typ av fenomen och om det finns ett verkligt orsak- och verkansamband mellan operationen och utseendet på dessa beteenden har inte fastställts.
Det finns dock ett antal PUBMED-rapporter som tyder på att detta nya fenomen är på frammarsch och är verkligt. Det finns många paralleller mellan fetma och beroendeframkallande beteenden, inklusive genetisk predisposition, personlighet, miljöriskfaktorer och vanliga neurobiologiska vägar i hjärnan. Faktum är att indikationerna för bariatrisk kirurgi som terapeutisk procedur för sjukligt feta patienter kräver tillämpning av urvalskriterier som handlar om graden av fetma, associerade komplikationer och tidigare misslyckande av konventionell terapi. Alkohol- eller drogberoende och samtidig allvarlig sjukdom är kontraindikationer för bariatrisk kirurgi [13]. Studier inom detta område har inkluderat narkotiska abstinenser, alkoholmissbruk och andra missbruk men mer empirisk forskning behövs verkligen [13-17]. Viktigast av allt är att sambandet mellan ätande, överätande och beroende har diskuterats, debatterats och undersökts på senare tid.
Golds grupp och andra har antagit att missbruksdroger konkurrerar med mat om hjärnans belöningsplatser [18,19]. I sin rapport om ett omvänt samband mellan förekomsten av komorbid övervikt/fetma och missbruksstörningar vid bipolär störning I, McIntyre et al. [19] resultat tyder på att komorbida beroendesjukdomar (dvs. droganvändning och tvångsmässigt överätande) kan konkurrera om samma hjärnans belöningssystem.
Överätande och fetma kan fungera som skyddande faktorer som minskar drogbelöning och beroende. I deras studie Kleiner et al. [20] undersökte 374 diagram över alla aktiva viktkontrollpatienter under en 12-månadersperiod. Demografisk information, laboratorietester, psykiatrisk diagnostisk intervju, alkohol- och droghistorik granskades. En detaljerad historia av alkoholanvändning, missbruk och beroende var närvarande i 298 diagram som en del av den pre-bariatriska utvärderingen. Sambandet mellan BMI och alkoholanvändning bland kvinnliga patienter (n = 298) analyserades sedan. De fann ett signifikant (p <.05) omvänt samband mellan BMI och alkoholkonsumtion. Ju mer överviktiga patienten var, desto mindre alkohol drack de. Andelen kvinnor som konsumerade alkohol under det senaste året minskade när BMI-nivån ökade. Dessa resultat bekräftade att kirurgernas uppfattning att det är sällsynt att hitta en sjukligt fet patient utesluten för överviktskirurgi på grund av överdriven alkoholkonsumtion. Golds grupp drog slutsatsen att överviktiga patienter har lägre alkoholanvändning än vad som finns i den allmänna befolkningen av kvinnor. När BMI ökar, upptäcks lägre alkoholkonsumtion. Att äta för mycket kan konkurrera med alkohol om hjärnans belöningsplatser, vilket gör alkoholintag mindre förstärkande [20]. Annan forskning av Hagedorn et al. [21] drog slutsatsen att alkoholmetabolismen skilde sig signifikant mellan postgastrisk bypass- och kontrollpersoner. Gastric bypass-patienterna hade en högre maximal alkoholhalt och en längre tid för alkoholhalten att nå 0 än kontrollerna. Dessa fynd ger försiktighet när det gäller alkoholanvändning av gastric bypass-patienter med förändrad alkoholmetabolism.
Missbrukscentra, inklusive Betty Ford Center i Rancho Mirage, Kalifornien, säger att de ser fler patienter med överviktskirurgi som checkar in för att få hjälp med nya missbruk. Och alkoholanvändning har blivit ett diskussionsämne på webbplatser för stöd för bariatrisk kirurgi, som Weight Loss Surgery Center, wlscenter.com. I ett opublicerat uttalande på Betty Ford Center byter cirka 25 % av alkoholisterna som återfaller till en ny drog, såsom opiater. Även om det fortfarande är kontroversiellt varierar konverteringsfrekvensen till andra beroenden från endast 5 % till 30 % [22].
För att hjälpa oss förstå karaktären av korstolerans och beroendeöverföring tillhandahåller vi ett antal fallrapporter för att illustrera detta framväxande nya fenomen efter bariatrisk kirurgi.
Fallbeskrivningar
fallet 1
Klient H var en 27-årig, vit kvinna som inledde behandling för polysubstansmissbruk och bipolär sjukdom i november 2008. Hennes val av substanser var opiater (heroin), stimulantia (crack) och bensos (xanax). Hon vägde 135 lbs, med en höjd på 61 tum på en liten ram, när hon kom till behandling. Hon gick in i behandling 2 år efter en gastric bypass-procedur.
Före operationen vägde klient H 293 lbs. Hon erkände att ha missbrukat alkohol och tillfälligt bruk av marijuana före operationen i oktober 2006. Klient H genomgick gastric bypass vid 25 års ålder. Efter operationen upptäckte hon att hon inte längre kunde dricka tillräckliga mängder alkohol för att ge de resultat hon önskade och blev beroende av den smärtmedicin som hon ordinerats för postoperativ smärta.
Under de två åren som följde efter operationen gick hon från receptbelagda mediciner till gatudroger. Hon började använda kokain eftersom hon fann att hon inte hade någon energi till följd av både opiater och den troliga undernäringen som operationen inducerade. Crack var en naturlig utveckling av kokain- och heroinanvändning som kompletterades och ersattes sedan receptbelagda opiater.
Från och med december 2010 har klient H nästan 2 år ren och nykter. Hon fick återfall två gånger under de första 90 dagarna efter behandlingen. För närvarande har klient H använt aminosyror för att hantera sina bipolära symtom.
fallet 2
Klienten M var en 47-årig, vit kvinna som gick in i behandling för polysubstansmissbruk, bipolär sjukdom och ångestsyndrom. Hennes val av substanser var alkohol, smärtstillande medel och kokain. Klient M inledde behandling i februari 2010 och vägde 235 pund tre (3) år efter operation i knäbandet i oktober 2007.
Före operationen vägde hon 285 pund. Hon har varit på behandling fem gånger tidigare och erkänner att hon missbrukat smärtstillande tabletter inför operationen. Hennes lägsta vikt efter operationen var 200 pund.
Hon har för närvarande 10 månader ren och nykter och använder aminosyror för att hantera sina bipolära symtom och ångest.
fallet 3
J är en 44 år gammal sjukligt fet kvinna som lider av högt blodtryck, icke-insulinberoende diabetes typ 2, obstruktiv sömnapné och venös stas i nedre extremiteter. Tidigare har hon varit inlagd på sjukhus för återkommande cellulit och fått IV-antibiotika. Hon lider också av långvarig kronisk ländryggs- och knäsmärta och hade varit patient i vårt smärtbehandlingsprogram i flera år. Under denna tid har hennes smärta varit marginellt kontrollerad. Hennes fysiska undersökning och röntgenstudier tyder på degenerativ disksjukdom, facettledartropati och artros. Hennes behandlingsplan inkluderade viktminskning, sjukgymnastik och interventionella metoder. Efter att ha provat flera icke-opioida mediciner och tillägg, utvecklades hennes behandlingsregimen till att inkludera kronisk opioidterapi som gav måttlig lindring och förbättrad funktion. Hennes medicinska regim bestod av pregabalin 75 mg tre gånger dagligen, duloxitin 60 mg/dag, samt oxymorfon med tidsfrisättning och en eller två kortverkande opioider med snabb insättande effekt för episodisk genombrottssmärta. Hennes efterlevnad av denna regim hade varit exceptionell med lämpligt antal piller. Det var vanligt att hon fick överblivna genombrottsvärktabletter varje månad. Hon rapporterade att hon hade minimerat användningen av banbrytande opioidanalgetika eftersom hon inte gillade hur de fick henne att må. Som ett resultat krävde hennes banbrytande mediciner ofta ingen påfyllning. Hennes slumpmässiga drogskärmar var alltid lämpliga.
J rapporterade att hon var överviktig så långt tillbaka hon kunde minnas. Hon led av låg självkänsla som hon tillskrev att hon var överviktig. Vid tidpunkten för utvärderingen av bariatrisk kirurgi var hennes vikt 348 pund. Tidigare hade hon försökt många dieter med begränsad framgång. Hon rökte tobak och hade allvarligt försökt sluta "vid flera tillfällen" utan framgång. Hon erkände att hon var orolig för möjligheten att gå upp i vikt med rökavvänjning. Hennes syster, pappa och man rökte cigaretter var alla överviktiga. Hon har ingen historia av tvångsmässiga beteenden annat än att äta för mycket. J rapporterade överätande, särskilt när han var orolig eller deprimerad och upplevde betydande skuldkänslor efteråt. Hon rapporterade att hon sällan kände sig mätt på normala proportioner. Hon hade en historia av depression som hon var i remission för. Hon hade ett stabilt äktenskap, inga barn och anställdes som legitimerad sjuksköterska på en canceravdelning på sjukhuset.
Eftersom hennes vikt bidrog avsevärt till hennes många medicinska såväl som kroniska smärtproblem, utvärderades J för bariatrisk kirurgi. Efter att framgångsrikt slutföra screening- och utbildningsprogrammet före operationen genomgick J framgångsrik gastric bypass-operation och hade ett händelselöst postoperativt förlopp. När hon följde upp på vår smärtklinik cirka tre veckor efter operationen hade hon redan gått ner 8 kilo. Hon fortsatte att gå ner i vikt under de kommande XNUMX månaderna och även om vi förväntade oss att denna viktminskning skulle ha en positiv effekt på smärtkontroll, klagade J konsekvent över ökad knäsmärta och ryggsmärta och insisterade på att fortsätta med banbrytande mediciner. Hon ringde vår klinik vid flera tillfällen och bad om tidiga möten på grund av schemaläggningskonflikter med hennes arbets- och familjeförpliktelser. Till skillnad från tidigare operationer glömde J också att ta med sig sina pillerflaskor till möten för att räkna som vår praxis.
Månader senare upprepades en slumpmässig urinläkemedelsscreening. Detta var lämpligt för hennes medicinering med kontrollerad frisättning, även om hennes genombrott uteblev. Hennes förklaring till denna frånvaro var att hon inte hade behövt det på flera dagar innan hennes utnämning och därför måste läkemedelsnivåerna ha sjunkit till oupptäckbara. Flera månader senare var en annan slumpmässig läkemedelsscreening positiv för bensodiazepiner. Först insisterade hon på att detta var ett misstag. Men hon erkände till slut att hon tog ett enda klonazepam flera dagar före mötet för ångest. Hon sa att detta piller var överblivet från ett mycket gammalt recept som hon inte hade kasserat. Istället för klonazepam. GC/MS-bekräftelsetest som återkom flera dagar senare var positivt för alprazolammetaboliter, såväl som etylglukuronid (ETG), ett test som tyder på alkoholkonsumtion under de senaste dagarna. Även om det inte var exakt korrelerat med graden av alkoholkonsumtion, var hennes nivå på 25,000 1000 långt över vår gräns på XNUMX XNUMX ng/dl. Eftersom intag av kontrollerade mediciner och alkoholkonsumtion var ett brott mot hennes opioidavtal blev J uppringd och tillsagd att komma in omedelbart.
Först förnekade J resultatens giltighet, men när hon konfronterades med möjligheten att skriva ut från kliniken erkände hon att hon tog en Xanax då och då som hon fick av en "vän" och "då en och annan drink" för ångest. Efter en lång diskussion om farorna med att kombinera bensodiazepiner med opioider, särskilt med samexisterande obstruktiv sömnapné och genomgång av kliniska riktlinjer med henne, gick J med på att följa upp ASAP med psykiatri för utvärdering och lämplig behandling av hennes ångest. Hon försäkrade oss att detta inte skulle hända igen. Hon höll sin tid till psykiatrin nästa vecka och hennes psykiater ökade hennes duloxitin till 90 mg/dag, hennes pregabalin till 100 mg tid, och ordnade så att hon fick rådgivning och påbörja kognitiv beteendeterapi. Senare samma vecka fick vår klinik ett meddelande från J om att hennes mediciner hade stulits kvällen innan och begärde ett ersättningsrecept. Hon påminde oss också om att detta aldrig hade hänt tidigare. Hon blev tillsagd att göra en polisanmälan. När hon kom begärde hon receptet och blev arg när hon fick veta att hon behövde logga in för ett fullständigt möte och en diskussion om händelser med sin läkare. Hennes vitala tecken var signifikanta för en ökad hjärtfrekvens och förhöjt blodtryck. Hennes pupiller var vidgade och hon verkade upprörd. När hon fick veta att hon behövde ge urin för en upprepad drogundersökning, blev J extremt arg och uppgav att hon hade lidit av influensa och hade upplevt diarré och gastrointestinala besvär och förmodligen var för uttorkad för att ge ett urinprov. Vi förklarade att detta var ett absolut krav och lät henne sitta i väntrummet och dricka vatten tills hon kunde göra det. Urinen hon gav noterades vara mycket utspädd, inte mycket över rumstemperatur och negativ för alla droger. När hon konfronterades med dessa resultat blev hon upprörd och erkände till slut att hennes mediciner inte hade stulits men att hon faktiskt hade överanvänt dem och att hon hade tagit slut tidigt. Vidare erkände J att hon har gått till en annan smärtklinik och skaffat ytterligare opioidmediciner. Hon krävde att vi bara skulle flytta hennes vård dit. När vi sa att vi behövde ringa dem för att diskutera dessa händelser bröt hon ihop och erkände att hon kände att hon hade utvecklat problem med alkohol och opioider, och hade druckit mycket under det senaste halvåret och dolt det för sin familj. Hon uppgav att hon försökte sluta dricka alkohol efter hennes senaste positiva urinläkekontroll men utvecklade "skakigheter" och illamående. Hon erkände också att hon hade tagit Xanax flera gånger om dagen under de senaste månaderna. Hon hade också ätit för mycket konstant. Slutligen erkände hon att hennes smärta faktiskt hade förbättrats tillsammans med hennes viktminskning, men hon hade förskönat sina symtom eftersom smärtstillande mediciner verkade höja hennes humör och hon kände att hon inte kunde klara sig utan dem. Hon erkände att hon kände sig olycklig, att hennes liv var utom kontroll och att hon upplevde skuldkänslor kring sitt bedrägliga beteende och nyligen hade upplevt självmordstankar. J ville ha hjälp och gick med på att omedelbart läggas in på vår drogavgiftningsanläggning. Medan hon var på detox, erkände hon också att hon nyligen hade börjat avleda dilaudid när hon var på jobbet och att en av hennes medarbetare nyligen kontaktade henne och frågade om allt var OK. Hon kände att det bara var en tidsfråga innan hon blev upptäckt.
Under behandlingen fick J buprenorfin för smärta, omfamnade diagnosen beroende, började gå på AA- och NA-möten och fick en sponsor som guidar henne genom de 12 stegen av anonyma alkoholister. Hennes ångest och depression har förbättrats och hon har fortsatt att delta i poliklinisk kognitiv/beteendeterapi. Hennes viktminskning har varit långsam men stadig, och hennes följsamhet på vår smärtklinik har varit 100 %. Hon har deltagit flera gånger i veckan i vattenterapi. Vid denna tidpunkt fortsätter J att ta sublingualt buprenorfin i en dos av fyra milligram var åttonde timme. Hennes vikt väger nu 214 kg och hon har skrivit på ett femårskontrakt med programmet för övervakning av nedsatt sjuksköterska och är optimistisk inför att få återgå till jobbet.
fallet 4
Femtiofem år gammal man som vägde 423 lbs före gastric bypass-operation. Han hade ett BMI på 63. Han har klarat sig bra efter operationen och väger nu 180 lbs. Han har överfört sitt matberoende till träning. Han springer joggar och tränar religiöst fem gånger i veckan. Han har redan sprungit 2 halvmaraton och planerar att springa ett helmaraton (26 miles) om några månader. Detta är ett exempel på ett positivt överföringsberoende.
fallet 5
Fyrtioårig kvinna som hade en gastric bypass för ett BMI på 44 för fem månader sedan. Har postoperativt varit icke-kompatibel med hennes vitaminer och har börjat röka och dricka kaffe överdrivet mycket. Trots rådgivning om rökavvänjning fortsätter hon att använda tobak. Hon har förklarats ökad risk för marginellt sår hos gastric bypass-patienter som röker.
På grund av dessa nya fenomen är det allmänt överens av bariatriska kirurger över hela Amerika att omfattande fysiska och psykologiska preoperativa bedömningar i kombination med fortsatt medicinsk vård och rådgivning postoperativt är avgörande för att säkerställa bästa möjliga resultat för patienter som genomgår bariatrisk operation. Potentiella patienter kan ha en tidigare eller aktuell historia av olika psykiska störningar, inklusive hetsätning eller beroende av cigaretter, alkohol, droger eller andra olagliga substanser; missbruk av aktiv substans anses generellt vara ett skäl att utesluta en patient från operation. Emellertid kan de förkirurgiska screeningprogrammen som genetiska tester inom en inte alltför avlägsen framtid hjälpa till att identifiera personer som drabbats av sådana problem [23] och låta dem få behandling så att de kan komma över missbruket och sedan övervägas för överviktskirurgi i framtiden.
Vanlig dopaminerg mekanism för mat- och drogbegärbeteende
Visst, överätande hos överviktiga individer delar likheter med förlusten av kontroll och tvångsmässigt drogbeteende som observerats hos drogberoende personer. Mekanismen för dessa beteenden är inte väl förstått. Nya studier av Wang et al. [24] med positronemissionstomografi (PET) hos drogberoende patienter dokumenterade minskningar av striatala dopamin (DA) D2-receptorer. Hos patienter med patologiskt fetma, samma forskare [25] fann minskningar av striatala DA D2-receptorer liknande den hos drogberoende försökspersoner. Dessutom visade sig DA D2-receptornivåer ha ett omvänt förhållande till kroppsmassaindexet för de överviktiga försökspersonerna. Wang et al [25] postulerade att minskade nivåer av DA D2-receptorer predisponerade försökspersoner att söka efter förstärkare; i fallet med drogberoende försökspersoner, drogen och i fallet med överviktiga försökspersoner, mat som ett sätt att tillfälligt kompensera för en minskad känslighet hos DA D2-reglerade belöningskretsar. Att förstå mekanismerna involverade i matintag kommer att hjälpa till att föreslå strategier för behandling av fetma. Denna förståelse har undersökts av Stice och medarbetare och avslöjar att bärare av DRD2 A1-allelen visar ett trubbigt svar på belöningskretsen på välsmakande mat och att bärare av polymorfismerna av D2- och D4-generna med ett trubbigt svar går upp i vikt på ett år uppföljning [26-28].
Dessutom bidrar minskad dopaminerg neurotransmission till minskad belöning och negativa ätbeteenden vid fetma. Medan bariatrisk kirurgi är den mest effektiva behandlingen för fetma och snabbt minskar hungern och förbättrar mättnaden genom okända mekanismer är lite känt om dopaminerg aktivitet efter detta kirurgiska ingrepp. Volkow et al [29] hypotesen att dopaminerg neurotransmission skulle påverkas efter Roux-en-Y-Gastric Bypass (RYGB) och Vertical Sleeve Gastrectomy (VSG) operation och att dessa förändringar skulle påverka ätbeteenden och bidra till de positiva resultaten från bariatrisk kirurgi. I deras studie minskade kroppsvikten som förväntat efter operationen. DA D2-receptortillgängligheten minskade efter operationen. Regionala minskningar (medel+/−SEM) var caudat 10+/−3 %, putamen 9+/−4 %, ventral striatum 8+/−4 %, hypotalamus 9+/−3 %, substantia nigra 10+/−2 % , mediala thalamus 8+/−2 % och amygdala 9+/− 3 %. Dessa åtföljdes av signifikanta minskningar av plasmainsulin (62 %) och leptin (41 %).
Volkow et al. [29] påpekar att minskningar i DA D2-receptortillgänglighet efter RYGB och VSG med största sannolikhet återspeglar ökningar i extracellulära dopaminnivåer. Förbättrad dopaminerg neurotransmission kan bidra till förbättrat ätbeteende (t.ex. minskad hunger och förbättrad mättnad) efter dessa bariatriska ingrepp. Det kan dock också återspegla en minskning av D2/D3-receptortillgängligheten i hjärnan på längre sikt, vilket kommer att öka beroendeansvaret och leda till avvikande drogsökande beteende som en beroendeöverföring eller till och med korstolerans. Dessa fynd kan ha verklig betydelse för att delvis förklara den ökade risken för drogsökande beteende efter bariatrisk kirurgi. Det är emellertid vår hypotes häri att den verkliga boven kan bo i ett tillstånd som vi har myntat kallat RDS och dess genetiska föregångare [30].
Neurogenetik av RDS som ett föregångare till mat- och drogbegär
En ny hypotes för epidemisk fetma är matberoende, som är förknippat med både missbruk och ätstörningar. Nya bevis har visat att det finns många neurala, hormonella och genetiska vägar och föregångare som delas. Funktionella neuroimagingstudier har visat att förstärkande mat har egenskaper som liknar den hos missbruksdroger. Dessutom ses många av de hjärnförändringar som rapporterats för hedonisk ätande och fetma även i olika former av beroende. En konsensus i litteraturen tyder på att överätande och fetma kan ha en förvärvad drivkraft som drogberoende när det gäller motivation och incitament, begär, lust och tycke. Dessa beteendeelement uppstår efter tidig och upprepad exponering för stimuli. Liu et al [31] drog slutsatsen att den förvärvade driften för mat och den relativa svagheten i mättnadssignalen skulle orsaka en obalans mellan driften och hunger/belöningscentra i hjärnan och deras reglering.
Warren och guld [32] påpekade sambandet mellan fetma och drogmissbruk som svar på en artikel av Kalarchian et al. [33] som fann att cirka 66 % av deltagarna hade en livstidshistoria med minst en axel I-störning, och 38 % uppfyllde diagnostiska kriterier vid tidpunkten för preoperativ bariatrisk kirurgi. Dessutom uppfyllde 29 % kriterierna för en eller flera axel II-störningar. Axel I psykopatologi, men inte axel II, var positivt relaterad till BMI, och både axel I och axel II psykopatologi var associerade med lägre poäng i Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey. Man drog slutsatsen att nuvarande och tidigare DSM-IV psykiatrisk störning (inklusive ett antal beroendeframkallande beteenden) är vanliga bland kandidater för bariatrisk kirurgi och är associerade med större fetma och lägre funktionell hälsostatus, vilket understryker behovet av att förstå potentiella implikationer för operationsförberedelser och resultat.
Visst, ätbeteenden liknar de för andra beroenden eftersom båda påverkar nivåerna av dopamin i det mesolimbiska dopaminerga systemet [34]. Det är väl etablerat att det finns en ökad prevalens hos överviktiga individer som bär på DRD2 Taq A1-allelen [35-39] och denna allel har kopplats till låga nivåer av D2-receptorer hos överviktiga individer [40-43].
För att undersöka förekomsten av Taq I A1-allelen av dopaminreceptorgenen (DRD2) vid fetma med och utan komorbid substansmissbruksstörning, Blum et al [44] undersökte totalt 40 patienter, från en poliklinisk neuropsykiatrisk klinik i Princeton, New Jersey, genom genotypning för närvaro eller frånvaro av Taq I DRD2 A1-allelen. Prevalensen av Taq I A1D2 dopaminreceptor (DRD2) alleler bestämdes hos 40 kaukasiska feta kvinnor och män. I detta prov med ett medel-BMI på 32.35 +/− 1.02 fanns A1-allelen av DRD2-genen i 52.5 % av dessa överviktiga försökspersoner. Dessutom fann de att hos de 23 överviktiga försökspersonerna som hade komorbid missbruksstörning ökade prevalensen av DRD2 A1-allelen signifikant jämfört med de 17 överviktiga försökspersonerna utan komorbid missbruksstörning. DRD2 A1-allelen fanns hos 73.9 % av de överviktiga försökspersonerna med komorbid missbruksstörning jämfört med 23.5 % hos överviktiga försökspersoner utan samtidig missbruksstörning. Dessutom, när vi bedömde svårighetsgraden av droganvändning (alkoholism, kokainberoende, etc.) ökade den ökande svårighetsgraden av droganvändningen prevalensen av Taq I DRD2 A1-allelen; där 66.67 % (8/12) av mindre allvarliga proband hade A1-allelen jämfört med 82 % (9/11) av de allvarligaste fallen. Linjära trendanalyser visade att ökad användning av läkemedel var positivt och signifikant associerad med A1-allelklassificering (p < 0.00001). Dessa preliminära data tyder på att närvaron av DRD2 A1-allelen bekräftar ökad risk inte bara för fetma, utan också för andra relaterade beroendeframkallande beteenden som ytterligare stöder likheten mellan mat- och drogberoende. Därför använder dessa individer mat för att höja sina dopaminnivåer initialt genom positiv förstärkning men sekundärt på grund av en trubbig belöningskretsrespons på välsmakande mat som påpekats av Stices-gruppen [26-28] vilket orsakar en svag mättnadssignal som leder till viktökning. Visst har det visat sig att aktiviteten av dopamin i hjärnan kan relateras till onormalt ätbeteende, hetsätning och andra ätstörningar inklusive bulimi [45-47]. När det gäller genetik och ätstörningar har det gjorts ett antal associationsstudier som kopplar samman olika typer av ätstörningar med kandidatgenpolymorfismer: serotonerga [48-51], opiatreceptorer och peptider [52-57] och GABA [58-60].
Det är känt att många gener är involverade i komplexa beteendestörningar inklusive beroendeframkallande beteenden Li et al. [61] utförde en metaanalys av 396 gener som stöddes av två eller flera oberoende bevis för att identifiera 18 molekylära vägar som var statistiskt signifikant berikade, som täckte både uppströms signalhändelser och nedströms effekter. Fem molekylära vägar signifikant berikade för alla fyra olika typer av beroendeframkallande droger identifierades som vanliga vägar som kan ligga bakom delade givande och beroendeframkallande åtgärder, inklusive två nya. I sin genkarta fann de att alla vägar leder till två vanliga signalsubstanser glutamat och dopamin.
Således har den viktigaste neurotransmittorn för beroende, DA, platsspecifik verkan som reglerar intaget av mat och den förstärker effekterna av mat [62]. Som Stice et al. [63] och andra [64] har föreslagit att dopamin är nödvändigt för att påbörja måltidsprocessen. Det verkar på det prefrontala området, ventral mediala hypotalamus och arkadkärnan för att minska intaget av mat och förhindra hyperfagi, som i sin tur påverkas av leptin, insulin och andra hormoner [64]. Blum och guld [65] har dragit slutsatsen att störningar i DA-funktionen kan predisponera vissa individer för beroendeframkallande beteenden och fetma.
Djurmodeller av matberoende
Intressant nog har djurmodeller visat att predispositionen för matberoende hos avkommor orsakades av att råttmödrar matade skräpmat bestående av feta, sockerhaltiga och salta mellanmål under graviditet och amning.67]. Råttavkommor visade ökad viktökning och BMI jämfört med kontroller, medan deras mödrar uppvisade hetsande och överätande skräpmat [67]. Dessa observationer kan ha relevans för gravida mödrar efter fetmakirurgi när det gäller diet för att de ska få friska barn med normal aptit och vikt. Medan en hälsosam kost under graviditeten förespråkas, kan problemet vara mer komplext. Man måste också överväga den potentiella effekten av hypodopaminerg genetik hos den gravida mamman som skulle kunna motsätta sig förespråkandet av en hälsosam kost på lång sikt. Avena et al. [68] fann tydliga bevis för att socker har beroendeframkallande egenskaper eftersom det frisätter både opioider och dopamin, vilket är karakteristiskt för beroende neurokemikalier. Dessutom har samma författare [68] klassificerade socker som ett beroendeframkallande ämne eftersom det följer den typiska beroendevägen som enligt Blumenthal och Gold [69] och Liu et al [31] består av binging, tillbakadragande, sug och korssensibilisering. I själva verket observerades korssensibilisering hos råttor som visade rörelsen från socker till droger [70]. Överraskande färskt arbete av Cantin et al. [71] fann att kokain är lågt på värdestegen för den stora majoriteten av råttor, nära de lägsta koncentrationerna av sötvatten. Dessutom avslöjade en retrospektiv analys av alla experiment under de senaste 5 åren att oavsett hur tung tidigare kokainanvändning var, så ger de flesta råttor lätt upp kokainanvändningen till förmån för det icke-drogalternativet (Saccharin). Endast en minoritet, färre än 15 % vid den tyngsta nivån av tidigare kokainanvändning, fortsatte att ta kokain, även när de var hungriga och erbjöd ett naturligt socker som kunde lindra deras behov av kalorier. Viktigast av allt Koob och Le Moal [72] föreslår att sensibilisering och korstolerans är nödvändiga för initiering av någon form av beroende och som sådant passar socker denna modell.
När det gäller abstinens är det av intresse att abstinensen från socker inducerar obalanser i både acetylkolin och dopamin som liknar opiatabstinens. Specifikt, Avena et al [73] fann att råttor som genomgick abstinens från sockerförtäring med hjälp av mikrodialys visade en samtidig ökning av extracellulärt acetylkolin och minskning av dopaminfrisättning i nucleus accumbens skal. Resultaten tyder på att en diet med hetsande på sackaros och chow följt av fasta skapar ett tillstånd som involverar ångest och förändrad dopamin- och acetylkolinbalans. Detta liknar effekterna av naloxon, vilket tyder på opiatliknande abstinens. Detta kan vara en faktor i vissa ätstörningar.
Även om det finns likheter mellan mat och droger när det gäller beroendeframkallande, har andra hävdat dess giltighet som en modell för fetma på grundval av att mat i sig inte är en psykoaktiv drog.74]. Med det sagt, Columbia University Seminar on Appetitive Behavior, föreslog fetmaepidemin olika orsaker, varav en är konceptet "matberoende". Detta koncept har debatterats livligt i media [75] såväl som i det vetenskapliga samfundet [76-77].
Kriterierna i Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders, fjärde upplagan (DSM-IV) avseende drogmissbruk har också tillämpats på matberoende hos människor av Gearhardt et al. [78]. När det gäller att socker anses vara ett psykoaktivt ämne finns det kliniska berättelser där självidentifierade matmissbrukare använder mat för att självmedicinera; de äter ofta för att slippa ett negativt humör [79]. Författarna hävdar vidare att överätande kan beskrivas som ett beroende av raffinerad mat som överensstämmer med DSM-IV-kriterierna för missbruksstörningar. Rapporter från självidentifierade matmissbrukare illustrerar beteenden som överensstämmer med de 7 DSM-IV-kriterierna för missbruksstörningar [79]. Denna gemensamma uppfattning har bekräftats av studier som visar att matbegär hos normalviktiga och överviktiga patienter aktiverar områden i hjärnan som liknar de som indikeras i läkemedelssökning [25,80].
I en färsk recension av Nicole Avena [81] där hon sammanfattade bevis för "matberoende" med hjälp av djurmodeller för hetsätning, definierade hon tillräckligt hetsande, abstinens och sug genom att presentera bevis med hjälp av en djurmodell av sackaros eller glukos hetsätning.
Avena et al [82] utförde analys med användning av genmatrisuttryck och PANTER på 152 unika gener vilket resulterade i totalt 193 uppdrag sorterade i 20 kategorier. Det är anmärkningsvärt att sukrosätande grupp jämfört med ad libitum sackarosgrupp resulterade i differentiella genuttryckskluster. Dessa fynd verkar vara konvergenta när man beaktar signalsubstanserna som är involverade i hjärnans belöningskretsar (t.ex. serotonin; endorfiner; GABA; dopamin; cannabinoider; acetylkolin), särskilt hjärnans belöningskaskade [83] och RDS [30]. Intressant nog fann Avena et al signifikanta skillnader mellan binge och ad libitum sackarosgrupper i ett antal neurotransmittorvägar, till exempel: Kolinerg receptor-CREB-signalering (P < 0.001677); Leptinreceptor –ELK-SRF-signalering (P < 0.001691); Dopamin D2-receptor –AP-1/CREB/ELK-SRF-signalering (P<0.003756); Serotonin-Fos-signalering (P<0.00673); Cannabinoid –AP1/EGR-signalering (p<0.015588) och opioidreceptor –CREB/ELK-SRF/Stat3-signalering (P < 0.01823). Dessa fynd av signifikanta skillnader i signalsubstansgener i hetsätningsgruppen jämfört med ad libitum-gruppen ger viktiga bevis för att antyda involvering av hjärnans belöningskretsar vid hetsätning i sig. Dessa resultat hos djur kan ha relevans för hetsätning hos människor som är en undertyp av RDS.
Belöningsbrist och matberoende: Neurokemisk gemensamhet för missbruk av droger
1996 myntade mina medarbetare och jag termen RDS som växer fram som en acceptabel förklaring av sambandet mellan impulsiva – tvångsmässiga och beroendeframkallande beteenden [30]. På den tiden använde vi Bayes teorem för att förutsäga framtida substans- och avvikande beteendesökning. Det dopaminerga systemet, och i synnerhet dopamin D2-receptorn, har varit djupt involverade i belöningsmekanismer i hjärnans meso-limbiska kretsar. Dysfunktion av D2-dopaminreceptorerna leder till avvikande substanser (alkohol, droger, tobak och mat) som söker beteende. Decennier av forskning indikerar att genetik spelar en viktig roll i sårbarheten för allvarliga substanssökande beteende. Vi föreslog att varianter av D2-dopaminreceptorgenen (DRD2 A1-allelen) är viktiga vanliga genetiska bestämningsfaktorer för att förutsäga beroendesjukdomar. I den studien var det prediktiva värdet för framtida RDS-beteenden hos försökspersoner som bar DRD2 Taq A1-allelen 74 % [84]. Efter denna rapport har många studier stött detta koncept som kopplar samman matbegär till drogbegärbeteende med hjälp av neuroavbildningsverktyg [85-86].
Det är uppenbart att medan många gener är involverade i RDS-beteenden spelar dopamin D2-receptorn en stor roll [87]. Johnson och Kenney upptäckte tvångsliknande matningsbeteende hos feta men inte magra råttor, mätt som välsmakande matkonsumtion som var resistent mot störningar av en aversiv betingad stimulans. Striatala dopamin D2-receptorer nedreglerades hos överviktiga råttor och har rapporterats hos patologiskt överviktiga människor [25] och människor som är beroende av droger. Dessutom påskyndade lentivirusmedierad nedbrytning av striatala D2-receptorer snabbt utvecklingen av missbruksliknande belöningsunderskott och uppkomsten av tvångsliknande matsökning hos råttor med utökad tillgång till välsmakande fettrik mat. Dessa data visar att överkonsumtion av välsmakande mat utlöser beroendeliknande neuroadaptiva svar i hjärnans belöningskretsar och driver utvecklingen av tvångsmässigt ätande. Författarna föreslår att vanliga hedoniska mekanismer därför kan ligga bakom fetma och drogberoende. Det är anmärkningsvärt att andra fann selektiv BDNF-utarmning i den ventromediala hypotalamus (VMH) hos möss resulterade i hyperfagiskt beteende och fetma. Specifikt Cordeira et al. [88] fann att uttryck av BDNF och TrkB mRNA i det ventrala tegmentala området hos vildtypsmöss påverkades av konsumtion av välsmakande, fettrik mat. Dessutom avslöjade amperometriska inspelningar i hjärnskivor av möss utarmade på central BDNF markanta brister i framkallad frisättning av dopamin i nucleus accumbens (NAc) skal och dorsala striatum men normal sekretion i NAc-kärnan. Dessutom Lobo et al [89] visade nyligen att aktivering av D2+-neuroner, som efterliknar förlusten av TrkB, undertrycker kokainbelöning, med motsatta effekter inducerade av aktivering av D1+-neuroner. Dessa resultat ger insikt i den molekylära kontrollen av D1+ och D2+ neuronal aktivitet samt bidraget på kretsnivå av dessa celltyper till kokainbelöning.
D2-dopaminreceptorn har associerats med njutning, och DRD(2) A1-allelen har hänvisats till som en belöningsgen [90]. Bevis tyder på att det finns en trepartsinteraktion som involverar dopaminreceptorbrist, en benägenhet att missbruka alkohol och minskad känslighet för belöningar. Denna interaktion är starkt beroende av individens genetiska egenskaper, med vissa etniska grupper som har en större tendens till alkoholism än andra. DRD(2) har varit en av de mest studerade inom neuropsykiatriska störningar i allmänhet, och i alkoholism och annat beroende i synnerhet. Dopamin D2-genen, och särskilt dess allel TaqI A1-allelen kan också vara involverade i komorbida antisociala personlighetsstörningssymptom, högt sökande efter nyheter, fetma, spelande och relaterade egenskaper [91]. Det mesokortikolimbiska dopaminerga vägsystemet spelar en särskilt viktig roll för att förmedla förstärkning av missbrukade droger, och det kan vara en gemensam nämnare för missbruk som alkoholism [92].
När det mesokortikolimbiska dopaminbelöningssystemet dysfunktioner (kanske orsakat av vissa genetiska varianter), är slutresultatet RDS och efterföljande drogsökande beteenden. RDS hänvisar till nedbrytningen av belöningskaskaden, och resulterande avvikande beteende, på grund av genetiska och miljömässiga influenser [30]. Alkohol och andra missbruksdroger, såväl som de flesta positiva förstärkare, orsakar aktivering och neuronal frisättning av hjärndopamin, vilket kan minska negativa känslor och tillfredsställa onormala begär. En brist eller frånvaro av D2-receptorer predisponerar sedan individer för en hög risk för flera beroendeframkallande, impulsiva och tvångsmässiga beteenden. Även om andra signalsubstanser (t.ex. glutamat, gamma-aminosmörsyra (GABA) och serotonin) kan vara viktiga för att bestämma de givande och stimulerande effekterna av etanol, kan dopamin vara avgörande för att sätta igång drog- och matbegär och för att återuppta substansanvändning under långvarig abstinens [93].
Utforskning av olika behandlingsmetoder visar för det mesta dåliga resultat när det gäller förebyggande av återfall och fortsatt droghunger. Farmakologiska terapier för drogberoende har haft begränsad framgång eftersom dessa kraftfulla medel har fokuserat på underhåll eller interferens med drogeufori snarare än att korrigera eller kompensera för underskott i dopaminsystemet före morbida. Blum och guld [66] föreslog ett paradigmskifte inom bostäder, icke-bostäder och eftervård som involverade inkorporering av genetiska tester för att identifiera riskalleler kopplade till D2-receptorstimulering med hjälp av neuroadogen aminosyraprekursor enkeflinas-katekolamin-metyltransferas (COMT) hämningsterapi. En sådan naturlig men terapeutisk nutraceutisk formulering inducerar potentiellt DA-frisättning kan orsaka induktion av D2-riktad mRNA och proliferation av D2-receptorer hos människan som involverar oral KB220Z. De antog vidare att denna spridning av D2-receptorer i sin tur kommer att inducera dämpningen av drogliknande begärbeteende. Slutligen väntar dessa koncept på nödvändiga neuro-avbildningsstudier för bekräftelse. Samtidigt kan mycket färska studier kasta nytt ljus och potentiella terapeutiska tillvägagångssätt [94].
Positiva resultat som demonstrerades av kvantitativ elektroencefalografisk (qEEG) avbildning i en randomiserad, trippelblind, placebokontrollerad cross-over-studie som involverade oralt visade en ökning av alfavågor och låg betaaktivitet i den parietala hjärnregionen. Med hjälp av t-statistik, observerade signifikanta skillnader mellan placebo och KB220Z konsekvent i frontalregionerna vid vecka ett och sedan igen vid vecka två av analysen (Figur 1)
Perspektiv på bariatrisk kirurgi som svar på ökad överföring av beroende (korstolerans)
Omfattande fysiska och psykologiska preoperativa bedömningar i kombination med fortsatt medicinsk vård och rådgivning postoperativt är avgörande för att säkerställa bästa möjliga resultat för patienter som genomgår bariatrisk operation. Prospektiva patienter med viktminskningssystem kan ha en tidigare eller aktuell historia av olika psykiska störningar, inklusive hetsätning eller beroende av cigaretter, alkohol, droger eller andra olagliga substanser; missbruk av aktiv substans anses generellt vara ett skäl att utesluta en patient från operation. Men det prekirurgiska screeningprogrammet kan hjälpa till att identifiera personer som drabbats av sådana problem och tillåta dem att få behandling så att de kan övervinna missbruket och sedan övervägas för viktminskningsoperationer i framtiden.
Den fysiska återhämtningsprocessen efter överviktskirurgi och behovet av att anpassa sig till de stora livsförändringar som följer av ingreppet skapar stress. Anström et al. [98] fann att aggressiva konfrontationer hos besegrade råttor är associerade med ökningar av fasisk dopaminöverföring i den mesolimbiska vägen, vilket tyder på en roll av stress vid dopaminöverföring [98]. Eftersom det är välkänt att stress minskar neuronalt dopamin [98] det är tänkbart att patienter kan utveckla eller återutveckla tvångsmässiga beteendeproblem som ett svar på dessa påfrestningar när överätande inte längre är ett alternativ. Faktum är att det också finns forskning som tyder på att personer som har genomgått tidigare psykoterapi eller annan rådgivning för beroendeframkallande beteenden kan klara sig särskilt bra efter en viktminskningsoperation eftersom de redan har lärt sig positiva coping-tekniker.
Alla som bestämmer sig för ett program för bariatrisk kirurgi bör överväga tillgången på tjänster inriktade på att stärka mental hälsa. Psykiatriker/psykologer dedikerade till patienter med bariatrisk kirurgi är en integrerad del av ett obligatoriskt kliniskt team. Utöver sin roll i preoperativ bedömning upprätthåller de nära kontakt med patienter efter operationen, vilket gör att de kan svara på frågor, ge terapi och stöd och identifiera eventuella oroande uppkommande vanor och behovet av intervention för att förhindra utvecklingen av ett betydande problem .
Bariatrisk kirurgi är en livsmodifierande och potentiellt livräddande procedur, men personer som överväger detta kirurgiska ingrepp för fetma måste bli fullt utbildade om de potentiella riskerna och förbereda sig för de utmaningar de kommer att möta efteråt. Fortsatt rådgivning och deltagande i stödgruppsaktiviteter kan hjälpa till att stärka emotionell hälsa och hjälpa patienter att utveckla positiva copingstrategier. Individer som drar fördel av dessa program för att göra nödvändiga förändringar i sin livsstil och kostvanor kommer att få god service, inte bara minska risken för att utveckla nya tvångsmässiga beteendeproblem, utan också öka sina chanser till ett övergripande framgångsrikt resultat efter bariatrisk operation.
Koppling mellan fetma och alkoholism
Det är inte förvånande att det finns ett samband mellan fetma och alkoholism i USA och runt om i världen. Förvisso ligger kopplingen i genetiska antecedenter som delvis leder till en hypodopaminerg funktion i hjärnans belöningskretsar. Ärftligheten av fetma [99] är mellan 40–70 % och alkoholism [100] är mellan 30–47 % respektive.
Prevalensen av fetma i USA har fördubblats under de senaste tre decennierna, från 15 % 1976–1980 till 33 % 2003–2004 [101]. På motsvarande sätt har det skett en markant ökning av risken för för tidig död på grund av fetmarelaterad sjukdom, och det relativa bidraget från fetma hänförlig dödlighet till totala dödsfall i USA ökade avsevärt mellan 1990 och 2000 [102,103].
Bland de faktorer som kan bidra till differentiell sårbarhet för överätande i en obesigen miljö är en brist i impulskontroll, möjligen relaterad till individuella skillnader i känslighet för neurokemiska belöningar. Impulsiva, tvångsmässiga och beroendeframkallande egenskaper är egenskaperna hos missbruksstörningar, och beteendemässiga och neurobiologiska likheter mellan överätningsrelaterad fetma och missbruksstörningar har dokumenterats under de senaste åren och benämnts belöningsbristsyndrom [Reward Deficiency Syndrome]30]. Missbruksstörningar och överätningsrelaterad fetma är komplexa och måttligt ärftliga; båda påverkas av tillgänglighet och tillgång till starkt förstärkande ämnen (som droger eller välsmakande livsmedel), båda förvärras av stress och båda leder till dopaminmodulerade neurobiologiska anpassningar [104]. Observations- och laboratoriestudier har upptäckt kopplingar mellan impulsiva egenskaper och överätande, såväl som en preferens för mycket välsmakande (t.ex. söt, salt eller fet) mat. Därför är det troligt att individer med risk för missbruksstörningar har påverkats olika av fetmaepidemin i USA [105,106].
Senast har Grucza et al. [107] utvärderade sambandet mellan fetma och alkoholism i USA och fann att 2001–2002 hade kvinnor med en familjehistoria av alkoholism (definierad som att ha en biologisk förälder eller syskon med en historia av alkoholism eller alkoholproblem) 49 % högre odds lider av fetma än de utan familjehistoria (oddskvot, 1.48; 95 % konfidensintervall, 1.36–1.61; P < 001), en mycket signifikant ökning (P < 001) från oddskvoten på 1.06 (95 % konfidensintervall, 0.97–1.16) uppskattat för 1991–1992. För män 2001–2002 var sambandet signifikant (oddskvot, 1.26; 95 % konfidensintervall, 1.14–1.38; P < 001) men inte lika stark som för kvinnor. Grucza et al. [107] föreslog att deras resultat ger epidemiologiskt stöd för en koppling mellan familjerisk alkoholism och fetma hos kvinnor och möjligen hos män. Denna koppling har dykt upp under de senaste åren och kan bero på en interaktion mellan en föränderlig matmiljö och predisposition för alkoholism och relaterade störningar.
Slutsats
Fetma är en växande epidemi i västvärlden och håller på att framstå som den modernaste sjukdomen i modern tid, såväl som den främsta orsaken till dödsfall som kan förebyggas. Bariatrisk kirurgi, eller viktminskningskirurgi, inkluderar en mängd olika ingrepp som utförs på personer som är överviktiga. Bariatrisk kirurgi är avsedd för försökspersoner med BMI ≥ 40 kg/m(2) eller ≥ 35 kg/m(2) med samtidiga sjukdomar
Flera nya studier rapporterar minskad dödlighet och svårighetsgrad av medicinska tillstånd efter bariatrisk kirurgi. Långtidsstudier visar att procedurerna orsakar betydande långsiktig viktminskning, återhämtning från diabetes, förbättring av kardiovaskulära riskfaktorer och en minskning av dödligheten med 23 % från 40 %. Men nu efter många år av framgångsrika bariatriska operationer observerar och rapporterar läkare ett nytt fenomen: att vissa patienter ersätter tvångsmässigt överätande med nya tvångsmässiga och beroendeframkallande störningar.
Överätande och fetma kan fungera som skyddande faktorer som minskar drogbelöningen och beroendeframkallande beteenden, möjligen på grund av vanliga neurokemiska likheter. I djurmodeller av beroende framkallar abstinensen från socker obalanser i både acetylkolin och dopamin som liknar abstinens av opiat. Många neuroimaging humanstudier har stött konceptet att koppla samman matbegäret med drogsugbeteende.
Tidigare myntade vårt laboratorium termen RDS och rapporterade att det prediktiva värdet för framtida RDS-beteenden hos försökspersoner som bär på DRD2 Taq A1-allelen var 74 %. Medan polygener spelar en roll i RDS, har vi också dragit slutsatsen att störningar i dopaminfunktionen kan predisponera vissa individer för beroendeframkallande beteenden och fetma. Det är nu känt att familjehistoria av alkoholism är en betydande riskfaktor för fetma. Därför antar vi att RDS är grundorsaken till att överföra matberoende för andra beroenden och potentiellt förklarar detta nya fenomen som är vanligt efter bariatrisk kirurgi.
Erkännanden
Skrivandet av detta dokument stöddes delvis av NIAAA-anslag R01 AA 07112 och K05 AA 00219), och av Medical Research Service i VA till MO-B.
Författarna är tacksamma för Margaret Madigans kommentarer och redigeringar. Författarna är tacksamma för grafen från Margaret Madigan. Vi uppskattar Uma Damles hjälp med formatering och inlämning. Vi är tacksamma för utvecklingen av fallrapporten från Siobhan Morse från G & G Holistic Addiction Treatment Center, North Miami Beach, Florida. Detta manuskript var ursprungligen inspirerat av Dr. Roger Waite.
fotnoter
Detta är en artikel med öppen åtkomst som distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution License, som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i vilket medium som helst, förutsatt att den ursprungliga författaren och källan krediteras.
Intressekonflikter
Kenneth Blum, PhD äger patent relaterade till KB220Z och har försett LifeGen, Inc, San Diego, Kalifornien med världsomspännande exklusiva rättigheter. Kenneth Blum äger aktier i LifeGen, Inc. John Giordano är en Lifegen, Inc-partner. Ingen annan författare hävdar någon intressekonflikt.
;
