Brain Imaging Studies i Patologisk Gambling (2010)

Denna artikel har varit citerad av Andra artiklar i PMC.

Gå till:

Abstrakt

Denna artikel granskar neuroimaging forskning på patologiska spel (PG). På grund av likheterna mellan substansberoende och PG har PG-forskning använt paradigmer som liknar dem som användes vid undersökning av substansanvändning, med fokus på belöning och straffkänslighet, kuereaktivitet, impulsivitet och beslutsfattande. Denna översyn visar att PG är konsekvent associerad med trubbig mesolimbisk prefrontal cortexaktivering till icke-specifika belöningar, medan dessa områden visar ökad aktivering när de utsätts för spelrelaterade stimuli i cueexponeringsparadigmer. Mycket lite är känt, och därmed behövs mer forskning angående neurala underbyggnader av impulsivitet och beslutsfattande i PG. Denna recension avslutas med en diskussion om utmaningarna och den nya utvecklingen inom neurobiologisk spelforskning och kommentarer om deras konsekvenser för behandling av PG.

Nyckelord: Patologiskt spel, Addiction, Neuroimaging, Neuropsychology

Beskrivning

När spelbeteendet blir tvångsmässigt, börjar störa relationer och negativt påverkar sociala aktiviteter eller arbete, definieras det som patologiskt spelande (PG). Även om PG klassificeras som en impulskontrollsyndrom i DSM-IV, anses den ofta som en beteendemässig eller icke-kemisk beroende beroende på dess genetiska, endophenotypiska och fenotypiska likheter med substansberoende. Till exempel, diagnostiska kriterier för PG liknar de av substansberoende, och båda sjukdomarna visar liknande komorbiditetsmönster [1], genetiska sårbarheter och svar på specifika farmakologiska behandlingar [2].

Undersökande av PG som en modell för beroendeframkallande beteende är attraktivt eftersom det kan avslöja hur beroendeframkallande beteenden kan utvecklas och påverka hjärnans funktion, utan de skadliga effekterna av (neurotoxiska) substanser. Dessutom kan bättre förståelse för den neurobiologiska grunden för PG bidra till att förbättra behandlingen för denna sjukdom.

Med tanke på likheterna mellan PG och substansberoende har PG-undersökningar antagit och använt paradigmer som liknar dem som användes i SUD-forskning. Nuvarande missbruksteorier har identifierat fyra viktiga kognitiva känslomässiga processer som sannolikt kommer att vara relevanta för PG. Den första av dessa är belöning och straffbehandling och dess förhållande till beteendeskonditionering. Den andra processen är ökad spridning av spelregler som ofta resulterar i starka uppmaningar eller begär för spel. Den tredje är impulsivitet eftersom den har blivit implicerad som ett sårbarhetsdrag för att förvärva PG och som en följd av spelproblem. Den fjärde processen är nedsatt beslutsfattande eftersom patologiska spelare fortsätter att spela i ansiktet av svåra negativa konsekvenser.

Även om neuropsykologiska studier i PG konsekvent har rapporterat avvikande funktion i dessa domäner [3, 4••] har genomförandet av neuroimaging tekniker nyligen nyligen börjat förklara neurobiologin hos PG. I denna översikt diskuteras neuroimagingfynd i PG med användning av de fyra processerna som just beskrivits som en organiserande princip.

Baserat på de sökkriterier som användes i den senaste översynen av van Holst et al. [4••), som inkluderade 10 neuroimagingstudier publicerade sedan 2005, uppdaterade vi detta urval med tre studier publicerade eller inlämnade sedan översynen (dvs 2009-2010). Vidare diskuterar vi utmaningar och nya utvecklingar inom området neurobiologisk spelforskning och kommenterar deras konsekvenser för behandling av PG.

Belöning och straff känslighet

Behavioral konditionering är en nyckelprocess som är inblandad i utvecklingen av spelbeteende eftersom spel verkar på ett variabelt intermittent förstärkningsmönster [5]. Skillnader i beteendeskonditionering beror på underliggande belöning och straffkänslighet, som har studerats i PG relativt ofta med neuroimaging tekniker.

Reuter et al. [6] jämförde funktionella MRI (fMRI) blodsubstansberoende (BOLD) svar i samband med belöning och straffhändelser i 12-patologiska spelare och 12-normala kontroller (NCs) med hjälp av ett gissningsparadigm. De rapporterade lägre ventralstriatal och ventromedial prefrontal cortex (VMPFC) aktivitet hos patologiska spelare när de fick monetära vinster jämfört med kontroller. Jämförbara resultat rapporterades i en studie av de Ruiter et al. [7•], som använde ett affektivt växlingsparadigm för att undersöka effekterna av belöning och straff på efterföljande beteende. Bilddata som hör samman med monetära vinster visade att patologiska spelare (n = 19) hade lägre ventrolateral prefrontal cortexaktivering till monetär vinst än NC (n  = 19). Dessutom visade denna studie lägre känslighet för monetära förluster hos patologiska spelare än bland NC. Medan Reuter et al. [6] fann skillnader övervägande i ventromediala delar av prefrontal cortex, de Ruiter och kollegor [7•] rapporterade skillnader främst i ventrolaterala prefrontala regioner. I deras diskussion har de Ruiter et al. [7•] föreslog att deras brist på VMPFC-fynd troligen var ett resultat av signalförlust orsakad av vävnadsinomogenitet i dessa regioner.

Sålunda visade sig patologiska spelare att ha minskat ventralstriatum och ventral prefrontal aktivering under icke-specifika givande och straffande händelser jämfört med NCs [6, 7•], vilket medför ett trubbigt neurofysiologiskt svar mot belöningar såväl som förluster hos patologiska spelare. Den rapporterade minskad ventralstriatumaktiveringen som svar på icke-specifika givande och straffande händelser som hittades av Reuter et al. [6] liknar fynd i SUDs [8, 9]. Dessutom har de flesta missbruksteorierna påpekat att substansberoende karakteriseras av minskad dopaminergisk överföring av basal ganglia som förebygger utvecklingen av beroendeframkallande beteende, och att upprepad drogbruk resulterar i ytterligare minskning av dopamintransmission (DA) i samband med minskad känslighet för givande stimuli [10]. I linje med dessa teorier har det antagits att patologiska spelare är mer benägna att söka belönade händelser för att kompensera för ett tidigare existerande anhedonalt tillstånd som är jämförbart med substansberoende individer [11]. Men från den befintliga litteraturen om PG är det ännu inte klart om minskad belöning och straffkänslighet är en konsekvens eller en föregångare till problemspelande.

Cue Reaktivitet

Förutom belöningssystem dysfunktion är ett framträdande symptom på PG den starka strängen att spela, vilket ofta leder till ett återfall i spelbeteende. Trots att krävnings- och cue-reaktivitet har studerats i stor utsträckning med neuroimagingtekniker i SUD, har bara några få studier i PG publicerats.

Den första fMRI-studien om speluppmaningar publicerades i 2003 [12]. När man tittar på en spelvideo som är utformad för att framkalla känslomässiga och motivativa antecedenter för spelande (aktörer som efterliknade emotionella situationer följt av skådespelaren som beskriver körning till och går igenom ett kasino och känslan av spel), blev deltagarna ombedda att tryck på en knapp när de upplevde spelande uppmaningar. Under sådana episoder med ökat begär begär PG-gruppen (n = 10) visade mindre aktivering i cingulate gyrus, (orbito) frontal cortex, caudate, basal ganglia och thalamic areas jämfört med NC-gruppen (n = 11). Nyligen analyserade författarna sina data från 2003 för att avgöra om motiverande bearbetning hos patologiska spelare (n = 10) och kokainanvändare (n = 9) skilde sig från den för fritidsspelare (n = 11) och NC (n = 6) använder inte kokain [13]. Visning av beroendeberättigade scenarier jämfört med neutrala scenarier resulterade i ökad aktivitet i ventral och dorsal anterior cingulate cortex och höger inferior parietal lobule med relativt minskad aktivitet hos patologiska spelare jämfört med rekreationsspelare och relativt ökad aktivitet hos kokainanvändare jämfört med nationella centralbanker . Dessa resultat visar därför motsatta effekter hos individer med en SUD jämfört med dem med beteendeberoende.

I motsats härtill är en fMRI-cue-reaktivitetsstudie av Crockford et al. [14] hittade ett högre BOLD-svar i rätt dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC), rätt underlägsna frontal gyrus, medial frontal gyrus, vänster parhippocampal region och vänster occipital cortex som svar på spel stimuli hos patologiska spelare (n = 10) jämfört med NC (n  = 11). Dessutom aktiverades den dorsala visuella bearbetningsströmmen hos patologiska spelare när de tittade på spelfilmer, medan den ventrala visuella strömmen aktiverades i kontroller när de tittade på dessa filmer. Författarna hävdade att hjärnregioner aktiverade i patologiska spelare jämfört med NC: er främst involverade regioner associerade med DLPFC-nätverket, vilket är associerat med villkorliga svar.

I en nyligen genomförd studie, Goudriaan et al. [15] visade liknande cue-reaktivitetsrelaterade hjärnaktiveringar som rapporterats av Crockford et al. [14] hos patologiska spelare (n = 17) jämfört med NC (n  = 17). I denna fMRI-studie såg deltagarna spelbilder och neutrala bilder medan de skannades. När man tittade på spelbilder jämfört med neutrala bilder hittades högre bilateral parahippocampus gyrus, rätt amygdala och rätt DLPFC-aktivitet hos problemspelare i förhållande till NC. Vidare hittades ett positivt samband mellan subjektivt sug efter spel efter skanning i problemspelare och BOLD-aktivering i den ventrolaterala prefrontala cortexen, vänster främre isolat och vänster kaudat huvud när man tittar på spelbilder kontra neutrala bilder.

Slutligen, i en nyligen spelad paradigmstudie, blev 12-problemspelare och 12-frekventa (nonproblem) spelare ombedda att spela ett blackjack-spel medan fMRI-skanningar erhölls [16]. Spelet bestod av försök med hög risk för förlust och försök med låg risk att förlora. Problemspelare visade en signalökning i thalamins, inferior frontal och superior temporal regions under högriskstudier och en signalminskning i dessa regioner under lågriskstudier, medan motsatta mönstret observerades hos frekventa spelare. Miedl och kollegor [16] hävdade att det främre parietala aktiveringsmönstret noterades vid högriskstudier jämfört med lågriskstudier hos problemspelare återspeglar ett cue-inducerat missionsminne nätverk som utlöses av spelrelaterade signaler. De föreslog att risker med hög risk skulle kunna fungera som en missbrukskod i problemspelare, medan lågrisksituationen innebär en "säker" träff i frekventa spelare. Intressant visade problemspelare högre aktivitet i dorsolaterala prefrontala och parietala lobar jämfört med frekventa spelare medan man vann jämfört med att förlora pengar, ett nätverk som i allmänhet är förknippat med ledningsfunktionen. Aktivitetsmönster i limbiska regioner samtidigt som man vann jämfört med att förlora pengar var likartade, vilket strider mot tidigare resultat av belöningsbearbetning i studierna av Reuter et al. [6] och de Ruiter et al. [7•]. Skillnader i de anställda paradigmerna kan förklara skillnaderna mellan dessa studier: medan Miedl och kollegas blackjackparadigm [16], måste det vinnande resultatet beräknas av deltagarna (beräkning av kortvärden) innan de insåg att en vinst eller förlust upplevdes, i studierna av Reuter et al. [6] och de Ruiter et al. [7•], vinster eller förluster visades på skärmen och upplevdes därmed omedelbart. I studien av Miedl et al. [16] kan den relativt höga stimulanskomplexiteten och kognitiva elementen i belöning och förlust uppleva påverkat belöningsprocessen och minska potentialen att hitta gruppskillnader.

Således har cue-reaktivitetsstudier i PG hittills rapporterat motstridiga resultat. Det bör dock noteras att resultaten från Potenza et al. [12, 13] är svåra att tolka på grund av de komplexa emotionella filmerna som används för att framkalla begär för spel. Å andra sidan har den ökade aktiviteten som svar på spel-signaler i prefrontal cortex, parahippocampala regioner och occipital cortex rapporterad av Crockford et al. [14], Goudriaan et al. [15] och Miedl et al. [16] överensstämmer med resultaten från cue-reaktivitetsparadigmer i SUD-studier [17, 18]. I motsats till SUD-studier rapporterades dock en ökad limbisk aktivering under cue-reaktivitetsparadigmer i spel endast i ett av spelreaktionsstudierna [15]. Framtida forskning bör fokusera på typen av stimuli som framkallar den mest kraftfulla cue-reaktiviteten (t ex bilder vs filmer). En aspekt som kan minska kraften för att upptäcka skillnader i cue-reaktivitet i PG-studier i motsats till SUD-studier är att spel kan innebära en mängd olika spelaktiviteter (t.ex. blackjack, spelautomater, hästkapplöpning), medan cue-reaktivitet för ett ämne är mer specifikt för den riktade substansen (t.ex. kokain, marijuana) och kan därför framkalla limbisk hjärnaktivitet hos de flesta SUD-deltagare. Val av specifika speltyper för cue-reaktivitetsstimuler och begränsande deltagares inkludering i en viss spelpatologi kan leda till bättre matchning av signaler och PG-patologi och resulterar därmed i mer robusta hjärnaktiveringar som svar på signaler i PG.

Impulsivitet i patologiskt spelande

Impulsivitet likställs ofta med disinhibition, ett tillstånd under vilket toppnäta kontrollmekanismer som normalt undertrycker automatiska eller belöningsstyrda svar är otillräckliga för att uppfylla nuvarande krav [19]. Disinhibition har fått stor uppmärksamhet i missbruksforskning de senaste åren eftersom det har erkänts som en endophenotyp av individer som riskerar SUD och PG [20]. En annan aspekt av impulsivitet som ofta behandlas i neurokognitiva studier är fördröjningsrabattning: att välja omedelbara mindre belöningar istället för försenade större belöningar. Denna aspekt diskuteras i nästa avsnitt om beslutsfattande. Tyvärr är neuroimaging-studier som undersöker neurala korrelater av impulsivitet / disinhibition i PG knappa.

I den enda fMRI-studien som publicerats hittills har Potenza et al. [21] använde en Stroop färgordsuppgift för att bedöma kognitiv inhibering, det vill säga inhibering av ett automatiskt svar (kongruent stimulus, läsning av ett ord) jämfört med namngivning av den färg som ordet skrivs ut i (inkongruent stimulus) -i 13-patologiska spelare och 11 NCs. Patologiska spelare visade lägre aktivering i vänster mitten och överlägsen frontal gyri jämfört med NC-gruppen under behandling av inkongruent kontra kongruent stimuli.

Sammanfattningsvis, även om flera neuropsykologiska studier har indikerat högre impulsivitet hos patologiska spelare [22, 23] hittills har endast en enda neuroimagingstudie på inhibering publicerats. Därför är ytterligare neuroimaging-studier berättigade, helst med större populationer och bedömning av olika impulsivitetsåtgärder hos patologiska spelare.

Beslutsfattande i patologiskt spelande

Patologiska spelare och SUD-patienter uppvisar ett mönster av beslutsfattande som kännetecknas av negativa långsiktiga negativa följder för att få omedelbar tillfredsställelse eller lättnad från obekväma tillstånd i samband med deras missbruk [24]. En mängd olika kognitiva och känslomässiga processer kan påverka beslutsfattandet. Risk att ta, uppleva och utvärdera omedelbara kontra försenade vinster och förluster och impulsivitet har visat sig bidra till det mångfacetterade beslutsfattandet [25]. Dessutom har verkställande dysfunktioner, huvudsakligen minskad kognitiv flexibilitet, förknippats med försämringar i beslutsfattandet [26].

I en ny studie om händelserelaterad potential (ERP) [27], mättes neurofysiologiska korrelat av beslutsfattande under ett blackjack-spel. Tjugo problemspelare och 21-NC-spelare spelade ett datoriserat blackjack-spel och var tvungna att bestämma om de skulle "slå" eller "sitta" ett kort för att komma fram så nära som möjligt men inte större än 21-poäng. Vid kritiska poängen på 16-poängen bestämde problemspelare oftare än NC-länderna att fortsätta spela. Vidare visade problemspelare större positiv amplitud i ERP: erna, modellerade av en dipol i den främre cingulära cortexen, än NCs efter framgångsrika "träff" -beslut vid 16. Spelarna visade sålunda mer riskupptagande beteende i kombination med ett starkare neuralt svar på (sällsynta) framgångsrika resultat av detta beteende jämfört med de nationella centralbankerna. Intressant nog observerades inga neurofysiologiska skillnader mellan grupper under förlustförsök.

Hittills har inga andra neuroimagingstudier med fokus på beslutsprocesser hos patologiska spelare publicerats. En fMRI-studie använde emellertid en modifierad version av Iowa Gambling Task (IGT) för att undersöka beslutsfattande i NC-länderna (n = 16), individer med substansberoende (SD; n = 20) och substansberoende individer med comorbida spelproblem (SDPG; n = 20) [28]. IGT skapades för att efterlikna verkliga beslutsfattande [29]. Deltagarna presenterades med fyra virtuella kortdäck på en datorskärm, från vilken de var tvungna att välja ett kort. Varje kort ritat skulle resultera i en belöning, men ibland skulle ett kort resultera i en förlust. Därför skulle vissa däck leda till förluster på lång sikt, och andra skulle leda till vinster. Målet med spelet var att vinna så mycket pengar som möjligt. Även om SDPG tenderade att fungera bättre än SD och NC, var dessa skillnader inte statistiskt signifikanta. SD- och SDPG-individer uppvisade lägre VMPFC-aktivitet jämfört med NC-länder vid utförande av IGT. Vidare visade SD-gruppen mindre höger överlägsen frontalkortexaktivitet vid beslutsfattande än SDPG och NC-grupperna. Författarna drog slutsatsen att större rätt överlägsen frontal cortex aktivitet i SDPGs jämfört med SD-skivor kan återspegla överkänslighet mot spel-signaler, eftersom IGT liknar ett spelande spel. Tyvärr inkluderade studien inte en patologisk gamblergrupp utan komorbida SUDs. Dessa resultat tyder på att comorbid PG inte är associerad med ett ökat försämringsvärde vid beslutsfattande i SD, ett konstaterande som inte överensstämmer med en neurokognitiv studie av patologiska spelare, SUDs och NCs [23]. Dessa incongruenta resultat kunde förklaras av det faktum att Tanabe et al. [28] använde en modifierad version av IGT som förhindrade successiva val från ett visst däck och därigenom underlättar korrekta val i SD-grupperna genom att eliminera behovet av kognitiv flexibilitet som sannolikt kommer att vara defekt hos patologiska spelare [26, 30].

Slutsatser

De granskade studierna indikerar att patologiska spelare visar minskat BOLD-svar på icke-specifika givande och straffande stimuli i ventralstriatum och VMPFC [6, 7•]. I synnerhet observerades inte sådana trubbiga svar hos problemspelare som spelade ett mer realistiskt spelspel under vinst och förlust av pengar [16]. Tre av fyra neuroimagingstudier på cue-reaktivitet hos patologiska spelare visade ökad hjärnaktivering till spelrelaterade stimuli [14-16], medan resultaten från den andra studien, som rapporterade minskad hjärnaktivering under ett begärande paradigm, var svåra att tolka på grund av det använda komplexa stimulansparadigmet [12, 13]. De neurobiologiska mekanismerna som ligger bakom onormal kuereaktivitet hos patologiska spelare är därför inte ännu tydliga, och detsamma gäller för den observerade ökade impulsiviteten och disinhibitionen hos patologiska spelare. Vidare, medan ett stort antal neurokognitiva studier på impulsivitet har indikerat att patologiska spelare är nedsatta i flera hämmande processer (t.ex. filtrering av irrelevant information, inhiberande av pågående svar och fördröjning av diskontering [4••)) hittills har endast en fMRI-studie om Stroop-interferens hos patologiska spelare publicerats [21]. På samma sätt, även om neurokognitiva studier har indikerat nedsatt beslutsfattande bland patologiska spelare [4••], vilket överensstämmer med fynd i substansberoende [31] är endast en ERP-studie om beslutsfattande hos patologiska spelare tillgänglig [27]. Den senare studien visade att problemspelare visade mer riskupptagande beteenden under spel än NCS, och att framgångsrika men riskfyllda beslut var förknippade med större aktivitet i den främre cingulära cortexen. Slutligen indikerade en fMRI-studie som undersökte beslutsfattandet med hjälp av IGT lägre överlägsen frontalkortexaktivitet vid beslutsfattande hos substansberoende individer med spelproblem.

Kliniska implikationer

Även om det totala antalet neuroimagingstudier hos patologiska spelare fortfarande är blygsam, har fMRI-studier konsekvent visat minskad aktivitet i de mesolimbiska vägarna i patologiska spelare som innefattar ventralstriatum, amygdala och VMPFC när problemspelare hanterar belöning och förlustbehandling, men inte när de är i en spelande situation. Dessa hjärnkretsar anses ha en viktig roll för att integrera känslomässig behandling och beteendekonsekvenser hos friska individer. Eftersom VMPFC beror på DA-prognoser från andra limbiska strukturer för att integrera information, kan nedsatt DA-överföring ligga till grund för VMPFC-dysfunktion hos patologiska spelare. Emellertid är många andra neurotransmittorsystem förmodligen också förlovade och kan interagera under behandlingen av positiv och negativ återkoppling. Till exempel är opiater kända för att öka DA-frisättningen i hjärnbelöningsvägarna, och opiatantagonister som minskar dopaminfrisättning (t.ex. naltrexon och nalmefen) har visat sig minska belöningssensitiviteten och förmodligen ökar känsligheten för straff [32]. Detta kan vara anledningen till att opiatantagonister är mer effektiva vid behandling av PG än placebo [33]. Effektiviteten hos opiatantagonister tyder på att målinriktning av hjärnans belöningssystem kan vara en fruktbar strategi i kampen mot krävande uppmaningar i PG, liknande studier i alkohol- och amfetaminberoende [34]. På motsvarande sätt har farmakologiska medel modulerande glutamatfunktion (t.ex. N-acetylcystein) med kända effekter på belöningssystemet också varit effektiva för att minska spelbeteendet hos patologiska spelare [35].

Impulsivitet och nedsatt impulskontroll har inriktats på selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) vid impulskontrollsyndrom [36]. SSRI-behandling har resulterat i blandade resultat hos patologiska spelare [36]. Närvaron eller frånvaron av ett comorbid tillstånd kan emellertid ofta forma effekten av läkemedel som används för att behandla PG. Medan SSRI-preparat, såsom fluvoxamin, kan vara effektiva vid behandling av patologiska spelare med comorbid depression eller obsessiv-kompulsiv spektrumstörning, kan de inte vara behandling av val hos patologiska spelare med comorbid uppmärksamhet-underskott / hyperaktivitetsstörning. Läkemedel för att förbättra beslutsfattandet och den verkställande funktionen är mindre välgrundade, förmodligen på grund av komplexiteten hos dessa funktioner. Därför måste den potentiella effekten av kognitiva förstärkare, såsom modafinil, understrykas i framtida PG-medicinstudier [37]. Kognitiv beteendeterapi är också effektiv vid behandling av PG [38]. Framtida forskning bör klargöra huruvida en kombination av farmakoterapi och psykologisk behandling kommer att leda till mer långvariga remissionstal i PG än antingen enbart behandling.

framtida Avstånd

Neurokognitiva likheter och jämförbar farmakologisk respons i PG och SUDs tycks peka på en gemensam sårbarhet mot beroendeframkallande beteenden, och kanske liknande patologiska vägar som ligger bakom PG och SUDs. Dessa likheter ger en motivering för att ändra klassificeringen av PG som en impulskontrollsyndrom till en ny klassificering av PG som beteendemässig missbruk i DSM-V. Men mer forskning behövs för att belysa vilka neurokognitiva likheter och skillnader som finns mellan SUDs och PG, och studier som direkt jämför dessa störningar till varandra och till NC-grupper är uppenbarligen nödvändiga.

Vidare, liknande metoder som används i SUD-forskning, kan framtida PG-forskning som kombinerar farmakologiska utmaningar med neuroimaging tekniker bidra till att unravulera de neurobiologiska mekanismerna hos PG. Till exempel kan naltrexon användas för att manipulera opiatfunktionen i en fMRI-studie om belöning och straffkänslighet, kuereaktivitet och begär.

Med hjälp av "state-of-the-art" neuromoduleringstekniker som repetitiv transkranial magnetisk stimulering (rTMS) kan ytterligare illustrera involvering av olika hjärnregioner som finns i fMRI-paradigmer i spelbeteende. Till exempel stödde DLPFCs nyckelroll för att förebygga återfallsbeteende stöd av en rTMS-studie som visar att högfrekvent DLPFC-stimulering hos tidigare rökare resulterade i lägre återfall och begär för rökning jämfört med tidigare rökare som fick skam rTMS [39]. Vidare visades rTMS hos prefrontal cortex för att förändra prefrontal funktion i beroendeframkallande sjukdomar [40], även om långsiktiga effekter på återfall är mindre väl etablerade. Genom att använda sådana mönster kan vi informera oss om lokalisering av hjärnfunktioner som är kritiskt inblandade i beroendeframkallande beteenden och så småningom erbjuda nya behandlingsalternativ för PG.

Ett annat intressant tillvägagångssätt är tillämpningen av neurofeedback i PG. Genom att träna individer för att ändra specifika hjärnaktivitetsmönster kan vi testa för att bestämma hur det påverkar spelbeteendet. Denna teknik har redan implementerats vid behandlingen av uppmärksamhet-underskott / hyperaktivitetsstörning [41] och kan vara effektiv i PG också. Exempelvis har studier visat abnorm prefrontal funktion i PG [6, 7•, 21], och neurofeedback-träning kan vara inriktad på normalisering av frontal-elektroenfalogrammönster. Genom att rikta fokus på prefrontal funktion kan utbildningsfunktioner utbildas, vilket kan leda till förbättrad kognitiv kontroll och därigenom minskad sannolikhet för återfall när begäret uppstår.

Intressant har ett växande antal studier rapporterat utvecklingen av PG under behandling av Parkinsons sjukdom (PD). PD kännetecknas av förlust av dopaminerga neuroner i mesolimbiska och mesokortiska nätverk, och behandling med DA-agonister har förknippats med belöningssökande beteenden som PG, tvångshandling och disinhibition [42]. Dessa beteenden återspeglar sannolikt modulering av belöningskretsfunktioner med dopaminerga läkemedel. Neuroimagingstudier har rapporterat minskad aktivering i den mesolimbiska vägen under monetära vinster i PD [43], liknar fynd i PG och andra missbruk. Dessutom rapporterades lägre D2 / D3-bindning i en positron-emissionstomografistudie i PD med komorbid PG jämfört med en kontrollgrupp med endast PD [44•]. Dessutom har Eisenegger et al. [45•] fann att friska individer som bär minst en kopia av 7-upprepningen DRD4 DA-receptorallel uppvisade en ökad spelbenägenhet efter dopaminerg stimulering med L-DOPA. Dessa fynd visar att genetisk variation i DRD4 genen kan bestämma individens spelbeteende som svar på en dopaminerg läkemedelsutmaning. Dessa observationer är förenliga med ett belöningssviktssyndrom [46]. Detta postulerar en kronisk hypodopaminerg stat som ger personer som är sårbara för missbruk genom att utlösa en drivkraft för givande ämnen eller beteenden för att öka låg dopaminergaktivitet i hjärnans belöningskretsar. Framtida forskning som undersöker dopaminerg dysregulering och interaktioner med genetiska variationer hos PD-patienter med och utan PG kan bidra till vår förståelse av neurofysiologiska faktorer som predisponerar individer till beroendeframkallande beteenden.

Ytterligare studier behövs på liknande sätt för att undersöka förväntningsvärden hos patologiska spelare för att förklara onormal belöning och straffkänslighet, eftersom dessa abnormiteter kan relateras till avvikande förväntningar snarare än de faktiska erfarenheterna av belöning och förlust. Till exempel kan en spelare bli fördjupad i hans eller hennes förväntningar på chans att vinna eftersom att vara i en spelande situation provocerar cue-reaktivitet i hjärnan, höjning av DA-frisättning i mesolimbic-kretsen. Den associerade förbättrade DA-signalen kan utlösa en störning av den korrekta förväntade kodningen eftersom fasiska DA-förändringar är avgörande för förväntad kodning [47]. Således, genom ökad cue-reaktivitet, är förväntningarna felaktigt kodade och kan bidra till fortsatt spel trots stora förluster. Dessutom kan onormala förväntningsvärden påverkas av kognitiva snedvridningar, såsom felaktig tro på sannolikheten att vinna [48].

Spelspel är tänkt att främja vissa funktioner som kan överdriva förtroende för sina chanser att vinna, vilket därmed stimulerar spelbenägenhet. I en nyligen genomförd fMRI-studie, Clark et al. [49••] utredde två av dessa egenskaper: personlig kontroll över spelet och "nära-win" -händelsen i NC-länderna. Några vinnande händelser är händelser där misslyckade resultat är proximala till jackpotten, till exempel när två körsbär visas på spelautomatlinjen och den sista körsbären hamnar i ett läge under eller över lönebanan. Intressant, nära-win-resultat aktiverade ventral striatal och insula regioner som också svarade på monetära segrar. Sådana resultat kan ge insikter i de underliggande mekanismer som är ansvariga för fortsatt spelbeteende trots att man kommer att förlora pengar över tiden. Framtida forskning bör utveckla dessa fynd för att hjälpa oss att förstå övergången av spel till problemspel och den beroendeframkallande potentialen hos vissa spelegenskaper.

Ett sista område för framtida utveckling är föremål för motstånd mot utvecklingen av beroendeframkallande beteenden. Blaszczynski och Nower [5] beskrev en klass av problemspelare utan komorbiditeter och minimal patologi. Denna mindre allvarliga spelgruppen trodde också kunna övervinna sina spelproblem utan terapeutiska ingrepp. Studier av olika undergrupper av patologiska spelare kan ge insikt i de neuropsykologiska funktionerna som skyddar mot progressionen av problemspel och / eller mot återfall. De neurobiologiska faktorerna som tydligt är involverade i PG och som kan påverka PG-kursen är verkställande funktioner, inklusive beslutsfattande och impulsivitet. cue-reaktivitet; belöning känslighet; och felaktiga uppfattningar. Från granskningen av neuroimagingstudier är det uppenbart att neuronal bakgrunden hos dessa funktioner ännu inte har identifierats i detalj. Dessa neurobiologiska sårbarheter tenderar emellertid sannolikt att påverka PG-kursen i kombination med psykologiska faktorer, såsom subjektiva begär och hanteringsförmåga. miljöfaktorer (t.ex. närhet till spelmöjligheter); och genetiska faktorer. Hur dessa faktorer interagerar är till stor del okända. Att förstå dessa fenomen och deras interaktioner är av stor betydelse, eftersom åtgärder som fokuserar på dessa sårbarheter i slutändan kan leda till riktade förebyggande åtgärder.

Erkännanden

Ruth J. van Holst stöds av ett neuroimagingbidrag från Amsterdam Brain Imaging Platform. Dr Goudriaan stöds av ett nytt utredningsbidrag (Veni grant nr. 91676084) från den nederländska organisationen för hälsoforskning och utveckling.

Disclosure Inga potentiella intressekonflikter som är relevanta för denna artikel rapporterades.

Open Access Denna artikel distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution Noncommercial License som tillåter all icke-kommersiell användning, distribution och reproduktion i vilket medium som helst, förutsatt att de ursprungliga författarna och källorna krediteras.

referenser

Papper av särskilt intresse som publicerats nyligen har blivit uppmärksammade som: • Av betydelse •• Av stor betydelse

1. Petry NM, Stinson FS, Grant BF. Comorbiditet av DSM-IV patologiskt spelande och andra psykiatriska störningar: Resultat från National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry. 2005; 66: 564-574. doi: 10.4088 / JCP.v66n0504. [PubMed] [Cross Ref]
2. Petry NM. Spel och substansanvändning: Nuvarande status och framtida riktningar. Är j addict 2007; 16: 1-9. doi: 10.1080 / 10550490601077668. [PubMed] [Cross Ref]
3. Goudriaan AE, Oosterlaan J, Beurs E, et al. Patologiskt spelande: En omfattande granskning av biobaserade funderingar. Neurosci Biobehav Rev. 2004; 28: 123-141. doi: 10.1016 / j.neubiorev.2004.03.001. [PubMed] [Cross Ref]
4. Holst RJ, Brink W, Veltman DJ, Goudriaan AE. Varför spelarna misslyckas med att vinna: en granskning av kognitiva och neuroimagingfynd i patologiskt spelande. Neurosci Biobehav Rev. 2010; 34: 87-107. doi: 10.1016 / j.neubiorev.2009.07.007. [PubMed] [Cross Ref]
5. Blaszczynski A, Nower L. En väg modell av problem och patologiskt spelande. Missbruk. 2002; 97: 487-499. doi: 10.1046 / j.1360-0443.2002.00015.x. [PubMed] [Cross Ref]
6. Reuter J, Raedler T, Rose M, et al. Patologiskt spel är kopplat till minskad aktivering av mesolimbic belöningssystemet. Nat Neurosci. 2005; 8: 147-148. doi: 10.1038 / nn1378. [PubMed] [Cross Ref]
7. Ruiter MB, Veltman DJ, Goudriaan AE, et al. Response Perseveration och ventral prefrontal känslighet för belöning och straff hos manliga problem spelare och rökare. Neuropsychopharmacology. 2009; 34: 1027-1038. doi: 10.1038 / npp.2008.175. [PubMed] [Cross Ref]
8. Heinz A, Wrase J, Kahnt T, et al. Hjärnaktivering framkallad av affektivt positiva stimuli är förknippad med en lägre risk för återfall i avgiftade alkoholhaltiga ämnen. Alkoholklin Exp Exp. 2007; 31: 1138-1147. doi: 10.1111 / j.1530-0277.2007.00406.x. [PubMed] [Cross Ref]
9. Wrase J, Schlagenhauf F, Kienast T, et al. Dysfunktion av belöningsprocesser korrelerar med alkoholbehov hos avgiftade alkoholister. Neuroimage. 2007; 35: 787-794. doi: 10.1016 / j.neuroimage.2006.11.043. [PubMed] [Cross Ref]
10. Goldstein RZ, Volkow ND. Narkotikamissbruk och dess underliggande neurobiologiska grund: neuroimaging bevis för involvering av den främre cortexen. Am J Psykiatri. 2002; 159: 1642-1652. doi: 10.1176 / appi.ajp.159.10.1642. [PMC gratis artikel] [PubMed] [Cross Ref]
11. Robinson TE, Berridge KC. Recension. Incitament sensibiliseringsteori av missbruk: några aktuella problem. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2008; 363: 3137-3146. doi: 10.1098 / rstb.2008.0093. [PMC gratis artikel] [PubMed] [Cross Ref]
12. Potenza MN, Steinberg MA, Skudlarski P, et al. Gambling uppmanar till patologiskt spelande: en funktionell magnetisk resonansbildningsstudie. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60: 828-836. doi: 10.1001 / archpsyc.60.8.828. [PubMed] [Cross Ref]
13. Potenza MN. Recension. Neurobiologin för patologiskt spelande och narkotikamissbruk: en överblick och nya resultat. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2008; 363: 3181-3189. doi: 10.1098 / rstb.2008.0100. [PMC gratis artikel] [PubMed] [Cross Ref]
14. Crockford DN, Goodyear B, Edwards J, et al. Cue-inducerad hjärnaktivitet hos patologiska spelare. Biolpsykiatri. 2005; 58: 787-795. doi: 10.1016 / j.biopsych.2005.04.037. [PubMed] [Cross Ref]
15. Goudriaan AE, de Ruiter MB, van den Brink W et al .: Brainaktiveringsmönster associerade med cue-reaktivitet och begär i avhängiga problemspelare, tungrökare och friska kontroller: en fMRI-studie. Addict Biol 2010 (i press). [PMC gratis artikel] [PubMed]
16. Miedl SF, Fehr T, Meyer G, et al. Neurobiologiska korrelationer av problemspel i ett kvasrealistiskt blackjack-scenario som avslöjas av fMRI. Psykiatrisk Res. 2010; 181: 165-173. doi: 10.1016 / j.pscychresns.2009.11.008. [PubMed] [Cross Ref]
17. George MS, Anton RF, Bloomer C, et al. Aktivering av prefrontal cortex och främre thalamus hos alkoholister vid exponering för alkoholspecifika signaler. Arch Gen Psychiatry. 2001; 58: 345-352. doi: 10.1001 / archpsyc.58.4.345. [PubMed] [Cross Ref]
18. Wrase J, Grusser SM, Klein S et al. Utveckling av alkoholrelaterade signaler och cue-inducerad hjärnaktivering hos alkoholister. Eur psykiatri. 2002; 17: 287-291. doi: 10.1016 / S0924-9338 (02) 00676-4. [PubMed] [Cross Ref]
19. Aron AR. Den neurala grunden för inhibering vid kognitiv kontroll. Hjärnforskare. 2007; 13: 214-228. doi: 10.1177 / 1073858407299288. [PubMed] [Cross Ref]
20. Verdejo-Garcia A, Lawrence AJ, Clark L. Impulsivitet som sårbarhetsmarkör för substansanvändningsstörningar: granskning av fynd från högriskforskning, problemspelare och genetiska föreningsstudier. Neurosci Biobehav Rev. 2008; 32: 777-810. doi: 10.1016 / j.neubiorev.2007.11.003. [PubMed] [Cross Ref]
21. Potenza MN, Leung HC, Blumberg HP, et al. En FMRI Stroop-studie av ventromedial prefrontal cortical funktion hos patologiska spelare. Am J Psykiatri. 2003; 160: 1990-1994. doi: 10.1176 / appi.ajp.160.11.1990. [PubMed] [Cross Ref]
22. Goudriaan AE, Oosterlaan J, Beurs E, et al. Neurokognitiva funktioner vid patologisk spel: En jämförelse med alkoholberoende, Tourettes syndrom och normala kontroller. Missbruk. 2006; 101: 534-547. doi: 10.1111 / j.1360-0443.2006.01380.x. [PubMed] [Cross Ref]
23. Petry NM. Substansmissbruk, patologiskt spelande och impulsivitet. Drogalkohol Beroende. 2001; 63: 29-38. doi: 10.1016 / S0376-8716 (00) 00188-5. [PubMed] [Cross Ref]
24. Yechiam E, Busemeyer JR, Stout JC, et al. Använda kognitiva modeller för att kartlägga relationerna mellan neuropsykologiska störningar och mänskliga beslutsfattande underskott. Psychol Sci. 2005; 16: 973-978. doi: 10.1111 / j.1467-9280.2005.01646.x. [PubMed] [Cross Ref]
25. Krawczyk DC. Bidrag från prefrontal cortex till den neurala grunden för mänskligt beslutsfattande. Neurosci Biobehav Rev. 2002; 26: 631-664. doi: 10.1016 / S0149-7634 (02) 00021-0. [PubMed] [Cross Ref]
26. Clark L, Cools R, Robbins TW. Neuropsykologin av ventral prefrontal cortex: beslutsfattande och återvändande lärande. Brain Cogn. 2004; 55: 41-53. doi: 10.1016 / S0278-2626 (03) 00284-7. [PubMed] [Cross Ref]
27. Hewig J, Kretschmer N, Trippe RH, et al. Överkänslighet mot belöning i problemspelare. Biolpsykiatri. 2010; 67: 781-783. doi: 10.1016 / j.biopsych.2009.11.009. [PubMed] [Cross Ref]
28. Tanabe J, Thompson L, Claus E, et al. Prefrontal cortexaktivitet minskas i spel- och icke-spelande substansanvändare under beslutsfattandet. Hum Brain Mapp. 2007; 28: 1276-1286. doi: 10.1002 / hbm.20344. [PubMed] [Cross Ref]
29. Bechara A, Damasio H, Tranel D, et al. Bestämmer med fördel innan man vet den fördelaktiga strategin. Vetenskap. 1997; 275: 1293-1295. doi: 10.1126 / science.275.5304.1293. [PubMed] [Cross Ref]
30. Brand M, Kalbe E, Labudda K, et al. Beslutsfattande försämringar hos patienter med patologiskt spelande. Psykiatrisk Res. 2005; 133: 91-99. doi: 10.1016 / j.psychres.2004.10.003. [PubMed] [Cross Ref]
31. Dom G, Wilde B, Hulstijn W, et al. Beslutsfattande underskott hos alkoholberoende patienter med och utan comorbid personlighetsstörning. Alkoholklin Exp Exp. 2006; 30: 1670-1677. doi: 10.1111 / j.1530-0277.2006.00202.x. [PubMed] [Cross Ref]
32. Petrovic P, Pleger B, Seymour B, et al. : Blockering av central opiatfunktion modulerar hedonisk påverkan och främre cingulära respons på belöningar och förluster. J Neurosci. 2008; 28: 10509-10516. doi: 10.1523 / JNEUROSCI.2807-08.2008. [PMC gratis artikel] [PubMed] [Cross Ref]
33. Grant JE, Kim SW, Hartman BK. En dubbelblind, placebokontrollerad studie av opiatantagonisten naltrexon vid behandling av patologiskt spelande uppmanar. J Clin Psychiatry. 2008; 69: 783-789. doi: 10.4088 / JCP.v69n0511. [PubMed] [Cross Ref]
34. O'Brien CP. Anticraving mediciner för förebyggande av återfall: en möjlig ny klass av psykoaktiva mediciner. Am J Psykiatri. 2005; 162: 1423-1431. doi: 10.1176 / appi.ajp.162.8.1423. [PubMed] [Cross Ref]
35. Grant JE, Kim SW, Odlaug BL. N-acetylcystein, ett glutamatmodulerande medel vid behandling av patologiskt spelande: en pilotstudie. Biolpsykiatri. 2007; 62: 652-657. doi: 10.1016 / j.biopsych.2006.11.021. [PubMed] [Cross Ref]
36. Hollander E, Sood E, Pallanti S, et al. Farmakologiska behandlingar av patologiskt spelande. J Gambl Stud. 2005; 21: 99-110. doi: 10.1007 / s10899-004-1932-8. [PubMed] [Cross Ref]
37. Minzenberg MJ, Carter CS. Modafinil: en granskning av neurokemiska handlingar och effekter på kognition. Neuropsychopharmacology. 2008; 33: 1477-1502. doi: 10.1038 / sj.npp.1301534. [PubMed] [Cross Ref]
38. Petry NM, Ammerman Y, Bohl J, et al. Kognitiv beteendeterapi för patologiska spelare. J Konsulter Clin Psychol. 2006; 74: 555-567. doi: 10.1037 / 0022-006X.74.3.555. [PubMed] [Cross Ref]
39. Amiaz R, Levy D, Vainiger D, et al. Upprepad högfrekvent transkranial magnetisk stimulering över den dorsolaterala prefrontala cortexen minskar cigarettbehov och konsumtion. Missbruk. 2009; 104: 653-660. doi: 10.1111 / j.1360-0443.2008.02448.x. [PubMed] [Cross Ref]
40. Barr MS, Fitzgerald PB, Farzan F, et al. Transkranial magnetisk stimulering för att förstå patofysiologin och behandlingen av substansanvändningsstörningar. Curr Drug Abuse Rev. 2008; 1: 328-339. doi: 10.2174 / 1874473710801030328. [PubMed] [Cross Ref]
41. Arns M, Ridder S, Strehl U, et al. Effektiviteten av neurofeedbackbehandling i ADHD: effekterna på ouppmärksamhet, impulsivitet och hyperaktivitet: en metaanalys. Clin EEG Neurosci. 2009; 40: 180-189. [PubMed]
42. Torta DM, Castelli L. Belöningsbanor i Parkinsons sjukdom: kliniska och teoretiska konsekvenser. Psykiatri Clin Neurosci. 2008; 62: 203-213. doi: 10.1111 / j.1440-1819.2008.01756.x. [PubMed] [Cross Ref]
43. Thiel A, Hilker R, Kessler J, et al. Aktivering av basala ganglia-slingor i idiopatisk Parkinsons sjukdom: en PET-studie. J Neural Transm. 2003; 110: 1289-1301. doi: 10.1007 / s00702-003-0041-7. [PubMed] [Cross Ref]
44. Steeves TD, Miyasaki J, Zurowski M, et al. Ökad striatal dopaminfrisättning hos Parkinsons patienter med patologiskt spelande: en [11C] racloprid PET-studie. Hjärna. 2009; 132: 1376-1385. doi: 10.1093 / hjärna / awp054. [PMC gratis artikel] [PubMed] [Cross Ref]
45. Eisenegger C, Knoch D, Ebstein RP, et al. Dopaminreceptor D4-polymorfismen förutsäger effekten av L-DOPA på spelbeteende. Biolpsykiatri. 2010; 67: 702-706. doi: 10.1016 / j.biopsych.2009.09.021. [PubMed] [Cross Ref]
46. Blum K, Braverman ER, Holder JM, et al. Reward deficiency syndrome: en biogenetisk modell för diagnos och behandling av impulsiva, beroendeframkallande och tvångsmässiga beteenden. J psykoaktiva droger. 2000; 32 (Suppl): i-112. [PubMed]
47. Schultz W. Behavioral dopamin signaler. Trender Neurosci. 2007; 30: 203-210. doi: 10.1016 / j.tins.2007.03.007. [PubMed] [Cross Ref]
48. Toneatto T, Blitz-Miller T, Calderwood K et al. Kognitiva snedvridningar vid tungt spelande. J Gambl Stud. 1997; 13: 253-266. doi: 10.1023 / A: 1024983300428. [PubMed] [Cross Ref]
49. Clark L, Lawrence AJ, Astley-Jones F, et al. Gambling nära missar ökar motivationen att spela och rekrytera winrelaterad hjärnkrets. Nervcell. 2009; 61: 481-490. doi: 10.1016 / j.neuron.2008.12.031. [PMC gratis artikel] [PubMed] [Cross Ref]