Harv Rev Psykiatri. 2015 Mar-Apr; 23(2):134-46. doi: 10.1097/HRP.0000000000000051.
Yau YH1, Potenza MN.
Abstrakt
Missbrukare och allmänheten är medvetna om att vissa icke-ämnesbeteenden - såsom spel, internetanvändning, videospel, sex, mat och shopping - liknar alkohol- och drogberoende. Växande bevis tyder på att dessa beteenden motiverar betraktande som icke-ämne eller ”beteendemässiga beroenden” och har lett till den nyligen införda diagnostiska kategorin ”Substansrelaterade och beroendeframkallande störningar” i DSM-5. För närvarande har endast spelstörningar placerats i denna kategori, med otillräcklig information för andra föreslagna beteendemissbruk för att motivera deras inkludering. Denna översikt sammanfattar de senaste framstegen i vår förståelse av beteendemisbruk, beskriver behandlingsöverväganden och tar upp framtida riktningar. Nuvarande bevis pekar på överlappningar mellan beteendemässiga och substansrelaterade beroende i fenomenologi, epidemiologi, comorbiditet, neurobiologiska mekanismer, genetiska bidrag, svar på behandlingar och förebyggande insatser. Skillnader finns också. Att känna igen beteendemissbruk och utveckla lämpliga diagnostiska kriterier är viktigt för att öka medvetenheten om dessa störningar och för att ytterligare förebygga och behandla strategier.
Addiction har föreslagits att ha flera definierande komponenter: (1) fortsatt engagemang i ett beteende trots negativa konsekvenser, (2) minskad självkontroll över engagemang i beteendet, (3) kompulsivt engagemang i beteendet och (4) en aptit uppmaning eller begär tillstånd innan man engagerar sig i beteendet.1-3 Även om termen för en tidsperiod beroende användes nästan uteslutande för att överskridande och störande mönster av alkohol och narkotikamissbruk, latinska ordet (addicere) från vilken den härledde ursprungligen inte hade denna import.4 Forskare och andra har nyligen erkänt att vissa beteenden liknar alkohol och narkotikamissbruk, och de har utvecklat data som indikerar att dessa beteenden motiverar överväganden som nonsubstance eller "behavioral" beroendeframkallande.1,5,6 Konceptet är fortfarande kontroversiellt. Överdriven engagemang i beteenden som spel, internetanvändning, spel med videospel, sex, äta och shopping kan representera missbruk.7 En betydande minoritet av individer som uppvisar ett sådant överdrivet beteende visar vanligt eller tvångsmässigt engagemang.8,9
Flera konvergerande bevislinjer visar en överlappning mellan dessa villkor och substansberoende i termer av kliniskt uttryck (t ex begär, tolerans, abstinenssymptom), comorbiditet, neurobiologisk profil, ärftlighet och behandling.9,10 Dessutom delar beteendemässiga och substansberoende många egenskaper i naturhistoria, fenomenologi och negativa konsekvenser. Båda formerna av missbruk har vanligtvis starten i ungdomar eller ung vuxen ålder, med högre frekvenser observerade i dessa åldersgrupper än bland äldre vuxna.11 Båda formerna av missbruk har naturliga historier som kan uppvisa kroniska och återkommande mönster, och i båda formerna återhämtar sig många på egen hand utan formell behandling.12
Mycket återstår dock att förstås i det relativt nya området beteendeavhängande. Dessutom finns stora luckor mellan forskningsframsteg och deras tillämpning i praktiken eller offentliga policyinställningar. Denna fördröjning beror delvis på den offentliga uppfattningen av beteendeavvikelser. Drogmissbruk har kända och allvarliga negativa konsekvenser, de som är associerade med beteendemässiga missbruk (t.ex. dysfunktion inom familjenheten,13,14 fängslande,15 tidiga skolgångar,16 ekonomiska problem17,18) ofta förbises trots enorma konsekvenser för folkhälsan. Dessutom, eftersom engagemang i vissa beteenden med beroendeframkallande potential är normativ och adaptiv, kan individer som övergår till maladaptiva mönster för engagemang betraktas som svag vilja och stigmatiseras. Därför måste forsknings-, förebyggande- och behandlingsinsatser främjas och utbildningsinsatserna förbättras.
DSM-5 Överväganden
Etablering av nomenklatur och kriterier för beteendemässig beroende kommer att öka vår förmåga att känna igen och definiera deras närvaro. I den nyligen släppta femte upplagan av Diagnostisk och statistisk handbok för mentala störningar (DSM-5),19 En viktig ändring är omklassificeringen av patologiskt spelande spel (omnämnt "oordnat spel") från kategorin "Impulse Control Disorders Not Elsewhere Classified" i den nya kategorin "Ämnesrelaterad och beroendeframkallande sjukdom". Den nya termen och kategorin, och deras plats i den nya handboken, ger ytterligare trovärdighet till begreppet beteendemässigt beroendeframkallande. människor kan vara tvungna och dysfunktionellt engagerade i beteenden som inte involverar exogen läkemedelsadministration, och dessa beteenden kan konceptualiseras inom en missbruksram som olika uttryck för samma underliggande syndrom.2 Även om oordnat spel är den enda beroendeframkallande sjukdomen som ingår i huvuddelen av DSM-5 har flera andra villkor inkluderats i avsnitt III-delen av DSM-5 under vilka förhållanden som kräver ytterligare studier. I synnerhet har DSM-5-arbetsgruppen flaggat "Internet gaming disorder" som en möjlig kandidat för framtida inkludering i kategorin beroendeframkallande. Även om införandet av denna sjukdom i den preliminära diagnosavdelningen i DSM-5 är ett viktigt framsteg, kan konflationen av problematisk användning av Internet och problematiskt spel vara ohjälpligt. Resultatet kan vara luckor i forskning om problematisk användning av Internet som inte är relaterat till spel (t.ex. sociala nätverk) eller problematiskt spel som inte är relaterat till Internetanvändning.20
Denna översyn kommer att lyfta fram de senaste neurobiologiska, genetiska och behandlingsfynden om beteendemässiga missbruk. Det kommer att läggas tonvikt på oordnat spel eftersom det förmodligen är den bäst studerade beteendeberoende hittills. Andra beteendemässiga missbruk, trots att de har studerats mindre väl, har fått stor uppmärksamhet från forskare och kliniker och kommer också att diskuteras i den här översynen. Vi kommer sedan att diskutera likheter och skillnader mellan beteendemässiga och substansrelaterade missbruk.
METODER
En litteratursökning utfördes med PubMed-databasen för artiklar på engelska avseende beteendeavhengighet. Fallrapporter och studier med otillräcklig statistisk information utesluts från denna översyn. På grund av de överlappande termer som använts för att beskriva varje tillstånd inkluderade sökobjekt de många olika namnen som finns i litteraturen. Till exempel gjordes sökningar för "Internetberoende", "tvångsinternetanvändning" och "problematisk Internetanvändning". Det är anmärkningsvärt att provstorlekarna i de flesta av de studier som citerats i denna översyn är små och att de kriterier som användes för att definiera diagnoser varierar mellan studier. Dessa metodiska skillnader bör beaktas vid tolkningen av resultaten.
FENOMENOLOGI OCH EPIDEMIOLOGI
Oordningad spelning kan innebära frekventa speluppträdanden, spela med större pengar för att få samma nivå av önskad erfarenhet (tolerans), upprepade misslyckade ansträngningar för att kontrollera eller sluta spela, rastlöshet eller irritabilitet när man försöker stoppa spel (uttag) och störningar av spel på viktiga områden för livets funktion. Kriterier inkluderar även spelande att fly från ett dysforiskt tillstånd, spel för att återfå de senaste spelrelaterade förlusterna ("jaga" förluster), ligga i betydande relationer kring spel, och förlita sig på andra att finansiera spel. En stor förändring i DSM-5s kliniska beskrivning av spelproblem är att det eliminerade kravet på att en person bedriver olaglig verksamhet för att finansiera spel.19 Dessutom reducerades tröskelvärdet för inklusionskriterier från 5 av 10 till 4 av 9; Denna nya tröskel antas förbättra klassificeringsnoggrannheten och minska frekvensen av falska negativ. Kontrasten i tröskelvärdena för spelproblem (4 av 9-kriterier) och substansanvändningsstörningar (SUDs, 2 of 11-kriterier) kommer emellertid sannolikt att underskatta den relativa förekomsten och påverkan av spelproblem. Epidemiologiska studier som har använt screeningsinstrument som South Oaks Gambling Screen21 har ofta genererat högre förekomstuppskattningar än de som använder DSM-kriterier.20,22,23 Meta-analytiska data tyder på att prevalensen av föregående år vuxen oordnad spel är mellan 0.1% till 2.7%.24 Den uppskattade andelen oskadade spelare bland högskolestudenter förefaller högre, beräknad i en studie vid 7.89%.25
Definitioner av andra beteendeberoende har ofta använt DSM-kriterier för oordnat spel som en ritning.26,27 Till exempel, Youngs Diagnostic Questionnaire28 Föreslår följande kriterier för Internetberoende: Tillbakadragande, tolerans, Internetupptagning, längre än avsedd tid på Internet, risk för betydande relationer eller anställning relaterad till Internetanvändning, lögn om Internetanvändning och upprepade, misslyckade försök att stoppa Internet använda sig av. Däremot kan prov- och mätskillnader, i kombination med bristen på universellt överenskomna diagnostiska kriterier, bidra till variabla förekomstberäkningar för Internetberoende. Uppskattningar för ungdomar har varierat från 4.0% till 19.1%, och för vuxna, från 0.7% till 18.3%.29 På samma sätt har en rad prevalensuppskattningar (med kriterier som huvudsakligen baserats på dem för oordningad spelning) rapporterats för problematiskt spel på videospel bland ungdomar (4.2% -20.0%), med vuxna uppskattningar (11.9%) faller också inom detta område .29
CO-OCCURRING DISORDERS
Data från USA: s nationella kommorbiditetsundersökningsreplikation - en US-baserad samhällsundersökning med 9282-respondenterna - rapporterade att 0.6% av respondenterna uppfyllde kriterier för livstidsbristande spel (2.3% rapporterade minst ett inklusionskriterium); av dem, 96% mötte critieria för minst en annan livstids psykiatrisk diagnos och 49% hade behandlats för en annan psykisk sjukdom.30 Höga förekomster mellan beteende- och substansmissbruk har observerats; en ny meta-analys tyder på en genomsnittlig sam-förekomst av 57.5% mellan oordnat spelande och substansberoende.24 Bland individer med SUDs var oddsen för oordnad spelverksamhet förhöjd nästan tredubbelt.31 Omvänt ökade oddsen för en alkoholanvändningsstörning ungefär fyrfaldig när oordnat spel var närvarande.32 Kliniska prover av andra beteendemässiga missbruk tyder på att medfödande med SUD är vanligt.33 I en studie av 2453-högskolestudenter var personer som uppfyllde kriterierna för Internetberoende ungefär dubbelt så sannolikt att rapportera skadlig alkoholanvändning, efter kontroll av kön, ålder och depression.34 Sammantaget tyder dessa resultat på att beteendeberoende missbruk kan dela en gemensam patofysiologi med SUDs.10
Oordningad spelning förekommer också ofta med olika psykiatriska tillstånd, inklusive impulskontroll, humör, ångest och personlighetsstörningar.8,23,35,36 Det har föreslagits att humör och ångestsjukdomar föregår spelproblem,30 vilket kan manifesteras som en maladaptiv coping mekanism.37 Longitudinella studier tyder emellertid på att oordning spelande är förknippat med incidenter (nystart) humörstörningar, ångeststörningar och SUDs,38 med incidens SUDs modereras efter kön.39 Dessutom är både händelsehändelser och incidenter psykiska sjukdomar relaterade till oordnat spel, särskilt bland äldre vuxna.39,40 Förekomsten eller frånvaron av specifika samverkande tillstånd är viktigt att överväga vid val av behandlingsstrategier.41
DATA LINKING HÄLSA OCH SUBSTANSADDIKTIONER
Särskilt relevant för missbruk är aspekter av motivation, belöningsprocesser och beslutsfattande.42-44 Dessa egenskaper representerar potentiella endofenotyper eller mellanfenotyper som kan bedrivas i biologiska undersökningar över ett spektrum av substansrelaterade och icke-substansrelaterade beroendeframkallande störningar och kan fungera som möjliga markörer för förebyggande och behandlingsinsatser.45
Personlighet
Individer med beteendemässiga och substansmissbruk ger höga självrapporteringsåtgärder av impulsivitet och sensationssökning, och i allmänhet låga åtgärder för att undvika skador.46,47 Vissa data tyder emellertid på att individer med Internetberoende, problematisk videospel eller oordnat spel kan uppvisa höga nivåer av skada,29,48 föreslår viktiga individuella skillnader bland personer med missbruk. I vilken utsträckning beteendenstendenser som skadeunddragande kan förändras (t.ex. över tid) eller skilja sig (t.ex. enligt geografisk region eller andra faktorer) garanterar ytterligare forskning.
Annan forskning tyder på att aspekter av tvångsförmåga typiskt är högre bland individer med beteendeavvikelser.31,49 Följaktligen konceptualiserar vissa beteendeavvikelser längs ett impulsivt tvångsspektrum.50 Kompulsivitet representerar en tendens att upprepade gånger utföra handlingar på ett vanligt sätt för att förhindra upplevda negativa konsekvenser, även om själva handlingen kan leda till negativa konsekvenser.51 Medan både impulsivitet och kompulsivitet medför nedsatt impulskontroll, tyder de senaste data på ett mer komplext förhållande mellan dessa två konstruktioner, eftersom de relaterar till obsessiva tvångssyndrom (OCD) och beteendeavvikelser. Till exempel, även om grupper med oordnad spelande eller med OCD-resultat både spelar högt på kompulsivitetsåtgärder, bland störda spelare är dessa funktionshinder begränsade till dålig kontroll över mentala aktiviteter och att man uppmanar och oroar sig för att förlora kontrollen över motoriska beteenden.52 I motsats härtill tenderar OCD-ämnen att göra dålig poäng över de flesta domäner.53
neurokognition
Neurokognitiva åtgärder av disinhibition och beslutsfattande har varit positivt förknippade med svårighetsgraden av problemspel54 och kan förutsäga återfall av oordnat spelande.55 På samma sätt som individer med SUDs har individer med oordnat spel visat försämringar i riskabelt beslutsfattande och i reflektionsimpulsivitet i jämförelse med matchade kontrollämnen.56 Nackdeliga prestationer på Iowa Gambling Task, som bedömer risk / belöning beslutsfattande, har observerats bland individer med oordning spel och alkoholberoende.57 Däremot visade en studie av personer med Internetberoende inte sådana underskott i beslutsfattandet på Iowa Gambling Task.58
Försök att kontrollera eller eliminera beroendeframkallande beteenden kan motiveras av omedelbar belöning eller de försenade negativa följderna av användningen, det vill säga temporal eller försenad diskontering. Denna process kan medieras via minskad top-down kontroll av prefrontal cortex över subkortiska processer som främjar motivation att engagera sig i beroendeframkallande beteende.59 Individer med oordnat spel och SUD visar snabb temporal diskontering av belöningar; Med andra ord är de mer benägna att välja mindre, tidigare belöningar än större som kommer senare.60,61 Även om vissa data tyder på att avstående personer med SUDs fungerar bättre (visa mindre dröjsmål diskontering) än individer med nuvarande SUDs, föreslår andra data inga signifikanta skillnader.60 En ny studie tyder på att förseningsrabatt inte skiljer sig från individer med oordnad spelförbehandling och ettårig efterbehandling.62
neuro~~POS=TRUNC
Dopamin har blivit involverad i inlärning, motivation, tillskrivning av salience och behandling av belöningar och förluster (inklusive deras förväntningar och belöning av deras värden).63 Med tanke på vikten av dopaminerga utsprång i belöningskretsar, inklusive utsprång från ventral-tegmentalområdet till ventralstriatum i SUD63-Studier om beteendeberoende och relaterade beteenden har fokuserat på att undersöka dopaminöverföring. En nyligen genomförd datorkonfliktstudie med single-foton-utsläpp tyder på att dopaminfrisättning i ventralstriatum under ett motorcykel-rida datorspel64 är jämförbar med det som induceras av psykostimulerande läkemedel, såsom amfetamin 65 och metylfenidat.66 I en liten studie med positronemissionstomografi med spårämnet [11C] racloprid, dopaminfrisättning i ventralstriatumen associerades positivt med Iowa Gambling Task Performance i friska kontrollämnen men negativt hos individer med oordnat spelande,67 vilket tyder på att dopaminfrisättning kan vara involverad i både adaptiv och maladaptiv beslutsfattande. Även om en speluppgift inte orsakade några skillnader i storleken (dvs [11C] raclopridförskjutning) mellan oordnade spelare och kontroller, bland oordnade spelare dopaminfrisättning korrelerade positivt med svårighetsgraden av problemgambling68 och med subjektiv spänning.69
Liknande personer med SUDs,70 minskad D2 / D3-receptor tillgänglighet i striatum har observerats hos personer med internetberoende71 och hos människor72 och möss73,74 med fetma. Till exempel hade obese råttor (men inte magra råttor) nedreglerade D2-receptorer och deras förbrukning av smaklig mat var resistent mot störningar genom en aversiv eller stimulerande tillståndsstimulans.75 Samma studie visade också att lentivirus-medierad knockdown av striatal D2-receptorer accelererade utvecklingen av missbruksliknande belöningsunderskott och uppkomsten av tvångsmässig matssökande hos råttor med tillgång till smaklig mat,76 vilket tyder på belöning hyposensitivitet. Flera nya studier har undersökt denna markör bland oordnade spelare.69,77,78 Medan inga signifikanta skillnader mellan grupperna i D2 / D3-receptorns tillgänglighet vid vilodillstånd observerades var tillgängligheten hos dopaminreceptor hos oordnade spelare negativ korrelerad med humörrelaterad impulsivitet ("brådskande") inom striatumet77 och positivt korrelerade med problem-spelande svårighetsgrad inom dorsalstriatumet.78 Den exakta rollen för dopamin i spelproblem fortsätter att diskuteras,79 men en modell baserad på studier på råttor och människor föreslår olika roller för D2-, D3- och D4-dopaminreceptorer, med D3-receptorer i substantia nigra som är korrelerade med svårighetsgraden och impulsiviteten hos problemspel och kopplade till större dopaminfrisättning i dorsalstriatumet.78,80-82
Dopaminreceptoragonistläkemedel har förknippats med oordnat spelande och andra beteendeavvikelser hos patienter med Parkinsons sjukdom.83-85 Andra faktorer (däribland ålder vid Parkinsons början, civilstånd och geografisk plats) bidrar självständigt till föreningarna mellan beteendeavvikelser och Parkinsons sjukdom, vilket tyder på flera etiologiskt bidragande domäner.83 Vidare har läkemedel med dopaminantagonistegenskaper inte visat effekt vid behandling av oordningad spelning.86,87 Dessa resultat, i kombination med de som visar induktionen av spel, uppmanas av läkemedel som främjar och blockerar D2-liknande dopaminreceptoraktivitet,88,89 har tagit upp frågor angående centraliteten av dopamin till oordning spel.79 Ändå tyder de senaste uppgifterna på att dissektering av ingångarna från D2-, D3- och D4-receptorer kan belysa dopaminens roll i patofysiologin hos oordnat spelande.80,82
Bevis föreligger för serotonergt engagemang i beteendeavvikelser. Serotonin är inblandat i känslor, motivation, beslutsfattande, beteendekontroll och inhibering av beteende. Dysregulerad serotoninfunktion kan mediera beteendemässig inhibering och impulsivitet i oordnat spelande.8,67,69 Orsakat spelande har associerats med reducerade nivåer av serotoninmetaboliten 5-hydroxindolättiksyra (5-HIAA) i cerebrospinalvätska.90 Låga nivåer av trombocytmonoaminoxidas (MAO) -aktivitet (betraktad som en perifer markör av serotoninaktivitet) bland män med oordnad spelande91,92 har tillhandahållit ytterligare stöd för serotonerg dysfunktion. Striatalbindning av en ligand med hög affinitet för serotonin 1B-receptorn korrelerad med problemspelande svårighetsgrad bland individer med oordnat spelande.93 Dessa resultat överensstämmer med dem från utmaningsstudier med användning av metaklorfenylpiperazin (m-CPP), en partiell agonist med hög affinitet för serotonin 1B-receptorn. Dessa studier observerar olika biologiska och beteendemässiga reaktioner hos individer med beteende- eller substansmissbruk (jämfört med de utan) som svar på m-CPP.47
Mindre är känt om integriteten hos andra neurotransmittorsystem i beteendeavvikelser. En dysreglerad hypotalamus-hypofys-adrenalaxel och ökade nivåer av noradrenerga delar har observerats vid oordnat spelande.94 Noradrenalin kan vara involverad i perifer upphetsning i samband med spel.95,96 Opioida antagonister (t.ex. naltrexon, nalmefen) har visat överlägsenhet över placebo i flera randomiserade kliniska prövningar.41,97,98
Neurala system
Neuroimagingstudier föreslår delat neurokretsen (särskilt med frontal och striatala regioner) mellan beteendemässiga och substansmissbruk. Studier med hjälp av belöningsbearbetning och beslutsfattande uppgifter har identifierat viktiga bidrag från subkortiska (t.ex. striatum) och främre kortikala områden, särskilt den ventromediala prefrontala cortexen (vmPFC). Bland oordnade spelare, jämfört med friska kontroller, minskade båda99-102 och ökad vmPFC-aktivitet103 har rapporterats under simulerade spel och beslutsfattande uppgifter. På liknande sätt har gambling stimuli rapporterats vara förknippade med både minskat104 och ökade105,106 vmPFC-aktivitet i oordnade spelare. Resultaten från dessa studier kan ha påverkats av specifika uppgifter som använts, populationerna studerade eller andra faktorer.99,107,108 Relativt större aktivering av andra frontala och basala ganglia-områden, inklusive amygdala, under beslutsfattandet med hög riskbeslut i Iowa Gambling Task har observerats bland oordnade spelare.103 Även om data är relativt begränsade för andra beteendeberoende, har flera nyligen genomförda cue-induktionsstudier visat aktivering av hjärnregioner associerade med exponering för läkemedels-cue. Personer som spelar World of Warcraft (ett massivt, multiplayer online-rollspel) mer än 30 timmar per vecka jämfört med nonheavy spelare (spelar mindre än 2 timmar per dag) visade signifikant större orbitofrontal, dorsolateral prefrontal, anterior cingulate och nucleus accumbens aktivering när de utsätts för spel signaler.109 I en separat studie korrelerades aktiveringen i den mediala orbitofrontala cortexen, anteriorcingulatet och amygdala som svar på förväntat mottagande av livsmedel positivt med livsmedelsberoende.110
Som tidigare nämnts har den mesolimbiska vägen (ofta hänvisad till som "belöningsvägen") från det ventrala tegmentala området till kärnan accumbens varit inblandat i både substans och beteendeavvikelser.111,112 Relativt minskad ventral striatalaktivering har rapporterats hos oordnade spelare under monetär belöningsförväntning99,100 och simulerade spel.101 I spelande cue-exponeringsuppgifter uppvisade oordnade spelare en minskad aktivering i ventralet113 och dorsalt114 striatum jämfört med friska kontroller. Dessutom var både ventralstriatal och vmPFC-aktivitet korrelerad med problemspelande svårighetsgrad hos problempersoner under simulerat spelande.101 I en verklig kontrast till dessa fynd i oordnad spelning hittade en ny funktionell magnetisk resonansbildningsstudie en starkare kärnkraftsaktivitet bland tvångsmässiga shoppare (jämfört med kontroller) under den första produktpresentationsfasen av en multiphasinköpsuppgift.115
Till skillnad från resultat från patienter med SUDs,116 Studier som involverade små prover av oordnade spelare visade inte signifikanta volymetriska skillnader i vitt eller grått ämne från kontroller,117,118 vilket tyder på att volymetriska skillnader observerade i SUDs kan representera möjliga neurotoxiska följder av kronisk drogbruk. Nyare data med större prover visar emellertid mindre amygdalar och hippocampala volymer hos individer med oordnat spel, som liknar funn i SUDs.119 Diffusions tensor avbildningsfynd tyder på minskad fraktional anisotropi-värden, vilket indikerar minskad integritet i vit materia i områden inklusive corpus callosum hos oordnade spelare jämfört med kontroller.118,120 Forskning har visat både utbredd minskning av fraktionerad anisotropi i större vitvägar och onormal vitstruktur i internetberoende.121 Men negativa resultat har också observerats för Internetberoende122 och hypersexuell störning.123
Genetik och familjhistoria
Tvillingstudier tyder på att genetiska faktorer kan bidra mer än miljöfaktorer till den övergripande variationen i risken för att utveckla oordnat spelande.124,125 Data från det all-manliga Vietnam Era Twin Registry uppskattar ärftligheten hos oordnade spel att vara 50% -60%126,127 en statistik som kan jämföras med procentsatserna för substansmissbruk.128 En uppföljningsstudie av kvinnliga tvillingar uppskattade att andelen variabilitet i ansvar för oordnad spel var liknande hos kvinnor och män.124,129 Små familje studier av probands med oordning spel,130 hypersexuell störning,131 och tvångsmässigt shoppingbeteende132 har funnit att de första graderna av probanderna hade signifikant högre livslängdshastigheter för SUD, depression och andra psykiatriska störningar, vilket föreslår genetiska relationer bland dessa förhållanden.
Få molekylärgenetiska studier av beteendeavvikelser har utförts. Genetiska polymorfier relaterade till dopaminöverföring (t.ex. DRD2 Taq1A1, som är i obalans med bindning med Ankk1) har förknippats med oordnat spelande133,134 och problematisk videospel.135 Annan forskning implicerar allelvarian i serotoninöverföringsgener (t.ex. 5HTTLPR och MAO-A) i oordnat spelande 92,136 och Internetberoende.137 Dessa studier involverade dock vanligtvis relativt små prover och tog inte hänsyn till potentiella konflikter (t.ex. de som rör ras och etnisk skillnad mellan grupper). En nyligen genomgången associeringsstudie rapporterade att ingen enkel nukleotidpolymorfism nått genomsynlig betydelse för oordnat spelande.138 Ytterligare forskning behövs för att undersöka gener och gentemiljöinteraktioner som relaterar till beteendemässig beroende, med mellanliggande fenotyper som impulsivitet som kanske representerar viktiga mål.45,128
Addiction Versus Addictions
Den aktuella litteraturen indikerar många överlappningar mellan beteende- och substansrelaterade missbruk i de ovan nämnda domänerna, vilket tyder på att de två uppsättningarna av störningar kan representera olika uttryck för en "beroende" -enhet. Ändå är skillnader också uppenbara. Även om begreppet beteendeberoende verkar vara alltmer framträdande i litteraturen, är det vetenskapliga och empiriska beviset fortfarande otillräckligt för att dessa sjukdomar ska behandlas som en del av en omfattande homogen grupp. Lacken i vår kunskap måste behandlas för att avgöra om beteendemässiga och substansrelaterade missbruk representerar två olika beroendeframkallande eller om de är olika uttryck för ett kärnberoende syndrom. Vidare kan separata diagnoser vara kliniskt användbara eftersom individer kan presentera till utövare med oro på specifika missbruksdomäner. Ändå tyder överlappningarna mellan sjukdomarna på att specifika behandlingar för SUD kan också vara fördelaktiga för beteendeavvikelser.
BEHANDLINGAR
Behandlingar för missbruk kan delas in i tre faser. För det första syftar en avgiftningsfas till att uppnå fortsatt abstinens på ett säkert sätt som minskar omedelbara abstinenssymptom (t.ex. ångest, irritabilitet och känslomässig instabilitet, som kan vara närvarande vid både beteende- och substansmissbruk). Denna första fasen kan innebära mediciner för att hjälpa övergången. Den andra fasen är en av återhämtningen, med tonvikt på att utveckla fortsatt motivation för att undvika återfall, lärande strategier för att klara av begär och utveckla nya, hälsosamma beteendemönster som ersätter beroendeframkallande beteende. Denna fas kan innebära mediciner och beteendebehandlingar. För det tredje syftar till att upprätthålla återhållsamhet på lång sikt. Den här sista fasen är kanske det svåraste att uppnå, med avtagande motivation, återupplivningen av tillhörande lärandekoder som kopplar den hedoniska upplevelsen till beroendeframkallande beteenden och frestelser som kan hota återställingsprocessen, härstammar från externa (t.ex. personer, platser) och interna t ex återuppta engagemang, stress, interpersonell konflikt, symtom på comorbida mentala tillstånd). De flesta kliniska prövningarna för beteendeberoende har fokuserat på kortsiktiga resultat.
Psychopharmacological Interventions
Ingen medicin har fått godkännande i USA i syfte att behandla oordnat spelande. Flera dubbelblinda, placebokontrollerade studier av olika farmakologiska medel har dock visat att överlevnaden av aktiva läkemedel är överlägsen till placebo.41,139
För närvarande är medicinerna med det starkaste empiriska stödet opioidreceptorantagonisterna (t.ex. naltrexon, nalmefen). Dessa läkemedel har använts i klinisk hantering av läkemedel (särskilt opiat-) och alkoholberoende patienter i flera årtionden140,141 och har nyligen utvärderats för att behandla oordnat spel och andra beteendeavvikelser. En dubbelblind studie föreslog effekten av naltrexon för att minska intensiteten av uppmaningar till spel, spelankar och spelbeteende. I synnerhet individer som rapporterar högre spelintensitet uppmanar företrädesvis att behandlas.97 Dessa resultat har replikerats i större längre studier,142 och underhåll av positiva effekter kan kvarstå efter seponering av naltrexon.143 Läkemedelsdosering kan vara en viktig faktor för att uppnå förbättringar. Höga doser (100-200 mg / dag) av naltrexon reducerade framgångsrikt symtom av hypersexuell störning och tvångssyndrom;144-146 De återkommit emellertid efter avbrott.144 I två stora multicenterstudier med dubbelblind, placebokontrollerad mönster, visar endast de högre doserna av nalmefen (40 mg / dag) statistiskt signifikanta skillnader från placebo i behandlingsresultat för oordnat spelande.98,147 Övriga data tyder dock på att lägre doser (t.ex. 50 mg naltrexon) är tillräckliga och associerade med färre biverkningar.142,147 Viktigt är att intensitet av förbehandlingstjänster uppmanar och en familjär historia av alkoholism har kopplats till opioidantagonistbehandlingsresultat i oordnat spelande (med starkare uppmaningar vid behandlingens start och en positiv familjehistoria av alkoholism som varje förknippas med bättre behandlingsresultat till naltrexon eller nalmefen), vilket föreslår viktiga individuella skillnader med avseende på behandlingssvar.148 I vilken utsträckning behandlingsreaktion kan kopplas till specifika genetiska faktorer - vilket har föreslagits för alkoholbehandlingssvar på naltrexon149-Värderar ytterligare studie.
Med avseende på mat föreslog preklinisk forskning att höga doser av opiatantagonisten naloxon ökade sockerkonsumtionen och opiatliknande abstinenssymptom, inklusive förhöjd plus labyrint ångest, tänder chattering och head shakes-in sockerbingande råttor efter en period av abstinens.150-152 Dessa resultat replikerades inte bland råttor på fetma dieter.153 Effekten av opioidantagonister som naltrexon vid behandling av livsmedelsberoende har ännu inte undersökts hos människor men förtjänar forskningsuppmärksamhet.
Även om selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) var en av de första medicinerna som användes för att behandla oordnad spelning, har kontrollerade kliniska prövningar som utvärderar SSRI visat blandade resultat för både beteende- och substansmissbruk.49 Fluvoxamin och paroxetin rapporterades vara överlägsen placebo i flera försök154,155 men inte i andra.156,157 Effekten kan skilja sig från beteendeavvikelser. Citalopram, en annan SSRI, har visat sig vara effektiv för att minska hypersexuella symtom bland homosexuella och bisexuella män158 men bland personer med internetberoende störningar minskar inte antalet timmar som spenderas online eller förbättrar den globala funktionen.159 SSRI-behandlingar är fortfarande ett aktivt område för undersökning,8,41 och ytterligare forskning behövs för att bedöma det potentiella kliniska utnyttjandet av SSRI för oordnat spelande och andra beteendeavvikelser.
Glutamatergiska behandlingar har visat blandat löfte i små kontrollerade studier. N-acetylcystein har visat preliminär effekt både som ett fristående medel160 och i samband med beteendebehandling.161 Topiramat visade dock inga skillnader i placebo vid behandling av oordnat spelande.162 Dessutom är resultaten från dessa och de flesta andra farmakoterapeutiska prövningar av beteendemässiga missbruk begränsade på grund av försökenes små provstorlekar och kortvariga behandlingsvaraktigheter.
Behavioral behandlingar
Meta-analyser av psykoterapeutiska och beteendemässiga behandlingsmetoder för oordnat speluppspelning tyder på att de kan leda till betydande förbättringar. Positiva effekter kan behållas (dock i mindre grad) över uppföljningar på upp till två år.163
Ett tillvägagångssätt som har fått empiriskt stöd från slumpmässiga studier är kognitiv beteendeterapi (CBT). Denna semistrukturerad, problemorienterad strategi fokuserar delvis på att utmana irrationella tankeprocesser och övertygelser som anses ha upprätthållande av tvångsbeteenden. Under behandlingen lär patienterna och genomför sedan färdigheter och strategier för att ändra dessa mönster och avbryta beroendeframkallande beteenden.164,165 Terapeuter underlättar utbyte av dysfunktionella känslor, beteenden och kognitiva processer genom engagemang i alternativa beteenden och en rad målorienterade, tydliga och systematiska förfaranden. CBT är mångfacetterad men involverar vanligtvis att hålla en dagbok om viktiga händelser och därtill hörande känslor, tankar och beteenden. inspelning av kognitioner, antaganden, utvärderingar och övertygelser som kan vara olämpliga Prova nya sätt att uppföra sig och reagera (t.ex. byta spel på videospel med utomhusaktiviteter); och i fall av oordning spel och tvångshandling, lärande tekniker för att hantera ekonomin korrekt.166 Sådana faktorer är viktiga för initial abstinens men är också nödvändiga för förebyggande av återfall. De särskilda terapeutiska teknikerna som används kan variera beroende på den speciella typen av patient eller fråga. Till exempel kan patienter som har problem med att kontrollera krävningar använda moduler som lär sig hantera strategier specifikt för att hantera begär. CBT-tillvägagångssätt har den starkaste bevisbasen för någon av de psykoterapeutiska metoderna,167 med en meta-analys av randomiserade, kontrollerade studier som visar förbättring i spelrelaterade variabler efter behandling och vid uppföljning hos problemspelare.163 För personer med internetberoende har CBT visat effektivitet när det gäller att minska tiden som spenderas online, förbättra sociala relationer, öka engagemanget i offlineaktiviteter och öka möjligheten att avstå från problematisk användning av Internet.168
Förutom psykoterapeutiska behandlingar som CBT finns självhjälpsalternativ tillgängliga. Även om sådana alternativ har visat sig vara fördelaktiga för en rad individer, kan de vara särskilt attraktiva för de personer som inte uppfyller diagnostiska kriterier för oordnat spelande och som finner psykoterapeutiskt ingripande för dyrt eller intensivt.169 En nyligen genomförd studie tyder på att internetbaserade program kan bidra till att minska oordnade spelproblem, inklusive vid en treårig uppföljning.170 En populär självhjälpsgrupp baserad på ömsesidigt stöd är Gambler Anonym (GA). På grundval av 12-steg-modellen för alkoholister Anonym, betonar GA ett engagemang för abstinens, vilket underlättas av ett supportnätverk av mer erfarna gruppmedlemmar ("sponsorer"). Stegen innebär att man får förlust av kontroll över spelbeteende. erkänna en högre kraft som kan ge styrka; granska tidigare fel (med hjälp av en sponsor eller erfaren medlem) och göra förändringar; lära sig att leva ett nytt liv med en ny uppförandekod och hjälper och bär meddelandet till andra problemspelare.171 Intressant var att personer med (vs utan) en historia av GA-närvaro var mer benägna att visa högre oordnade spelighetssvårigheter, fler års spelproblem och större skulder vid intag till (annan) behandling.172 GA har visat sig ha fördelaktiga effekter för deltagare med varierande grader av spelighetsgrad;173 dock är avruttningshastigheterna ofta höga.174 Fördelarna med GA kan ökas med tilläggspersonalbehandling, och dessa två tillvägagångssätt, när de kombineras, kan vara ömsesidigt fördelaktiga för att främja fortsatt behandling.175 Meta-analyser indikerar andra självhjälpsinterventioner (t.ex. självhjälp-arbetsböcker och ljudböcker) visar också fördelaktiga effekter i oordnat spel och överträffar ingen behandling eller placebo. De positiva effekterna är dock inte lika starka som andra empiriskt testade psykoterapeutiska tillvägagångssätt.163
Kort motiverad intervju eller förbättring - inte minst så mycket som ett 15-minuts telefonsamtal - har inte bara visat sig vara effektiv men i flera studier har visat sig vara effektivare än andra längre och mer intensiva metoder.176 Motivationella ingrepp centrerar på att utforska och lösa en patients ambivalens mot förändring, i syfte att underlätta egen motivation och självverkan genom att hantera problembeteenden. Sådana insatser kan ge ett kostnadseffektivt resursbesparande tillvägagångssätt och kan vara särskilt användbart hos individer som är ovilliga att engagera sig i långvarig behandling på grund av stigma, skam eller ekonomiska problem.
Även om de exakta neurala mekanismerna som medierar effekterna av beteendemässiga och farmakologiska behandlingar är oklara, kan en förbättrad förståelse för dem ge insikt i mekanismerna som ligger till grund för specifika terapier och hjälpa till i behandlingsutveckling och i matchande behandlingar och individer. Många lovande behandlingsfaser har ännu inte undersökts i samband med beteendeavvikelser. Till exempel har positivt familjemedlemskap visat sig vara fördelaktigt vid behandling av SUD177 och kan vara lika användbart vid behandling av beteendeavvikelser. Dessutom finns fenotypisk heterogenitet inom varje beteendemässig beroende och identifierande kliniskt relevanta undergrupper är fortfarande en viktig strävan. Att testa specifika, väldefinierade beteendeterapi i randomiserade, kontrollerade studier är också viktigt för att validera behandlingsmetoder. Neurokretsen för specifika beteendeterapi har föreslagits.178 Införandet av förebyggande och postbehandlande neuroimaging bedömningar i kliniska prövningar utgör ett viktigt nästa steg för att testa dessa hypoteser.
Kombinerade tillvägagångssätt
Medan stora framsteg gjorts när det gäller att identifiera och utveckla effektiva farmakologiska och beteendeterapi, är ingen befintlig behandling helt effektiv på egen hand. Kombinera komplementära behandlingar kan hjälpa till att ta itu med svagheter i båda terapierna och kan därigenom katalysera fördelaktiga behandlingsresultat. Initiala försök med kombinerade tillvägagångssätt har resulterat i blandade resultat, med några positiva resultat rapporterat för oordnat spelande.161
Naturlig återhämtning
Upprepade misslyckade försök att styra spel utgör en diagnostisk egenskap av oordnat spel, vilket vanligtvis har tagits för att antyde att spelproblem kan vara kronisk och associerad med flera återfall. Nya data utmanar dock detta begrepp, eftersom de anger variationer i spelproblemens banor, vilket indikerar ett mer övergående, episodiskt mönster.1,12,179 Formell behandling är ovanlig (mindre än 10%) av individer som uppfyller kriterier för oordnat spelande och söker formell behandling).180,181 Anledningarna till att inte söka behandling inkluderar avslag, skam och lust att hantera problemet självständigt.182 Mycket liten longitudinell forskning finns tillgänglig på det naturliga förloppet av oordnat spel, och fortfarande mindre för andra beteendeavvikelser. Vissa bevis tyder på att unga vuxna ofta flyttar in och ut ur spelproblem.183 Trots att några direkta, långsiktiga studier av spelande återfall har genomförts är det rimligt att hypotesa att behandling kan vara nödvändig för långvarig abstinens.
Förebyggande strategier
Förebyggande insatser är viktiga för att minska beroendeframkallande beteenden. Kostnaden för samhället för sådana beteenden kan minskas genom att införa och genomföra effektiva utbildningskampanjer som främjar medvetenheten om dessa beteenden "potentiellt skadliga hälsoeffekter och som väcker det medicinska samhället om vikten av att utvärdera och behandla beteendeberoende. Politiken bör främja ett ansvarsfullt engagemang i dessa beteenden och förbättra behandlingsåtkomsten. Med tanke på den höga förekomsten av beteendeberoende bland ungdomar,184 Skolbaserade förebyggande program kan vara särskilt fördelaktiga.
ANDRA ÖVERVÄGANDEN
Missbruk varierar. Social acceptans, ett ämnes tillgänglighet och ett beteendes genomtränglighet kan utgöra viktiga överväganden för behandling. Varje beteendemässig beroende kan representera en heterogen konstruktion, med specifika subtyper som potentiellt kan relatera sig till psykologiska processer. Olika former av spel (t.ex. strategiska kontra icke-strategiska, sportspel) och olika platser (t.ex. kasino) kan innebära olika risker för att utveckla oordnat spelande.185,186 På samma sätt spelar olika genrer av spelspel (t.ex. massiv, multiplayer online rollspel, pussel och strategi, åtgärd), olika former av internetanvändning (t.ex. sociala nätverk, e-post, bloggar) och olika typer av mat (t.ex. socker, fett) kan ha olika beroendeframkallande potentialer och engagera kognitiva, beteendemässiga och affektiva system på olika sätt. Sådana skillnader är viktiga att överväga, och motiverar ytterligare forskning.
SLUTORD
Trots betydande framsteg inom forskningen är beteendemässiga beroendeframkallande fortfarande dåligt förstådda. Vår förståelse för effektiva, väl tolererade farmakologiska och beteendemässiga strategier för beteendeavvikelser ligger väsentligt bakom vår förståelse av behandlingar för andra större neuropsykiatriska störningar. Med tanke på hälsorelaterade och sociala konsekvenser av dessa beteendeförhållanden (t.ex. den beräknade livstidsutgiften för oordnad spel i USA är $ 53.8 miljarder),187 Utveckling och förbättring av förebyggande och behandlingsstrategier är viktiga. Utvecklingen av hälsoskärmar och formella diagnostiska instrument för att bedöma ett heltäckande beteendemässigt beroendeframkallande kan bidra till att minska folkhälsan på dessa villkor. Ytterligare studie i kliniska prövningar av farmakologiska och beteendeterapi för beteendemässig missbruk behövs. Fortsatt forskning kan också bidra till att identifiera nya mål för behandling och kan hjälpa till att identifiera relevanta individuella skillnader som kan användas för att styra urvalet av behandlingar. Trots skillnaderna tyder överlappningar mellan beteendemässiga och substansmissbrukningar att omfattande forskning på den senare kan informera förståelsen av den tidigare. Genom målmedvetna forskningsinsatser som grundar sig på substansmissbruk, kan etiologin, behandlingen och förebyggande och politiska insatser med avseende på beteendeavhengighet komma framåt, vilket i sin tur minskar folkhälsokostnaderna och de mänskliga konsekvenserna av dessa villkor.
Erkännanden
Som stöds, delvis, av National Institute on Drug Abuse grant nos. P20 DA027844, R01 DA018647, R01 DA035058 och P50 DA09241, National Center for Responsible Gaming, Connecticut State Department of Mental Health and Addictions Services och Connecticut Mental Health Center (alla Dr. Potenza).
fotnoter
Intressedeklaration: Potenza har konsulterat för Lundbeck, Ironwood, Shire och INSYS läkemedel och RiverMend Health; mottog forskningsstöd från Mohegan Sun Casino, Psyadon Pharmaceuticals och National Center for Responsible Gambling; har deltagit i undersökningar, mailningar eller telefonkonsultationer relaterade till narkotikamissbruk, impulskontrollsjukdomar eller andra hälsoproblem och har konsulterat för spel, juridiska och statliga enheter i frågor som relaterar till missbruk eller impulskontrollsjukdomar. Finansieringsbyråerna lämnade inte in eller kommenterar innehållet i manuskriptet, vilket speglar författarnas bidrag och tankar och inte nödvändigtvis finansieringsorganens synpunkter.
Referensprojekt