Patologiskt spelande: en beteendemässig missbruk (2016)

Patologiskt spel, även kallad spelstörning, har blivit det första erkända icke-substansbeteendeberoende i DSM-5. I denna klassificering omklassificerades flera störningar i den heterogena DSM-IV-kategorin av impulskontrollstörningar som inte annars klassificerades baserat på data som samlats in under tiden för DSM-IV. DSM ‐ 5-klassificeringen har emellertid skapat kontroverser, där en del akademisk åsikt är för att lämna patologiskt spel i kapitlet om impulskontrollstörningar (se till exempel Grant et al.1 i denna dagbok).

Här presenterar vi en sammanfattning av de argument som stöder klassificeringen av patologiskt spelande som en beroendeframkallande sjukdom ("pro" -argumenten) och adressera de argument som uppstått av kollegor som föredrar en annan nosologi ("con" -argumenten). På "pro" -sidan kan flera gemensamma förhållanden mellan patologisk spel och droganvändningsproblem belysas. Bland dessa gemensamma egenskaper är deras liknande neurobiologiska underlag för hjärnfunktion och kognitiva funktioner2. De inkluderar likheter i aspekter av belöningsbearbetning mellan patologiskt spel och ämnesanvändningssjukdomar som skiljer sig från störning i impulskontroll. Medan dessa senare störningar har givande aspekter för individen1, denna belöning baseras på negativ förstärkning: människor har en känsla av lättnad efter handlingen. I skarp kontrast erbjuder substansinducerade missbruk och spel positiv förstärkning, åtminstone i de tidiga stadierna av sjukdomsprocessen2, när folk rapporterar en "kick" eller ett tillstånd av "flöde". Endast vid senare skeden dominerar kompulsiva egenskaper och negativ förstärkning. Dessutom är en ökad uppmuntran av stimuli kopplade till problematiskt beteende en central egenskap som delas av patologiska spel- och substansanvändningssjukdomar. Under båda förhållandena är belöningsförväntning dysfunktionell oavsett typ av belöning. Bevis tyder på att personer med spel- eller substansanvändningsstörningar uppvisar en hypo-responsiv belöningskrets. Dessa resultat stöder uppfattningen att dopaminerg dysfunktion utgör ett vanligt inslag i både substansrelaterade och beteendemissbruk, även om ytterligare forskning är berättigat2.

Dessutom har patologiska spel- och substansanvändningsstörningar liknande diagnostiska egenskaper och komorbiditetsgraden är höga2. Det finns överlappning i farmakologiska och beteendebehandlingar. Delade genetiska sårbarheter mellan patologiska spel och substansanvändning föreligger3, och en aggregering av patologisk spel- och substansanvändning i första graders släktingar hos individer med patologiskt spel jämfört med kontroller släktingar har observerats4.

Argument mot en klassificering av patologiskt spel som en beroendeframkallande störning, som till exempel beskrivs av Grant et al1, kan motbevisas utan behov av att klassificera patologiskt spel som en impulskontrollstörning. En av de argument som framfördes var att det är för tidigt att överväga patologiskt spelande som en beroende av att finna gemensamma genetiska sårbarhetsfaktorer mellan patologiskt spelande och större depression. Vi tror att förekomsten av dessa delade faktorer kan förklaras på annat sätt, med tanke på att humörsjukdomar är de näst vanligaste samverkande störningarna vid patologiskt spelande efter substansanvändning. Dessutom finns det delat genetiskt ansvar mellan substansberoende (t.ex. nikotin)5, kokain6) och depression.

Ett annat argument framfört1 är att inget uppenbart kliniskt verktyg finns för att kategorisera patologiskt spel som en missbruk, eftersom behandlingsmetoder som inte är de som används vid behandling av substansanvändningsstörningar kan vara användbara för det tillståndet. Exempel som beskrivs är litium- och exponeringsbehandlingar. Litium har emellertid potential att minska allvarligt spelande med all sannolikhet på grund av dess effektivitet vid behandling av comorbida bipolära symptom snarare än patologisk spelande per se 7. Vi håller med om att exponeringsterapier kan bidra till att minska spelinsatser inom patologisk spel. Emellertid har denna behandlingsmetod också framgångsrikt använts vid droganvändningssvårigheter och är effektiv för att minska läkemedels- eller läkemedelsrelaterade behov8.

Slutligen, när man överväger förebyggande, kan klassificeringen av patologiskt spelande få en betydande inverkan. Samtidigt som beroende på beroende och beroende av beroende kan djupt påverkas av förebyggande åtgärder9, detta har inte visats för impulskontrollstörningar.

Sammanfattningsvis argumenterar Grant et al1 är inte tillräckliga för att motverka klassificeringen av patologisk spel som en beroendeframkallande störning i DSM ‐ 5 och för att motivera en annan klassificering i den kommande ICD ‐ 11. Snarare gäller det motsatta. Patologisk spel kan bäst förstås som ett ”beteendemissbruk”, där individen inte är beroende av ett givande kemiskt ämne utan till ett beteende som är belönande för honom / henne.

Karl Mann1, Mira Fauth ‐ Bühler1, Susumu Higuchi2, Marc N. Potenza3, John B. Saunders4 1Avdelningen för beroendeframkallande beteende och missbruksmedicin, Centralinstitutet för psykisk hälsa, Medicinsk fakultet Mannheim / Heidelberg University, Mannheim, Tyskland; 2National Hospital Organization Kurihama Medical and Addiction Center, Yokosuka, Kanagawa, Japan; 3Department of Psychiatry, Neurobiology and Child Study Center and CASAColumbia, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA; 4Centre for Youth Substance Abuse Research, University of Queensland, Brisbane, Australien; Discipliner för psykiatri och missbruksmedicin, Medicinska fakulteten, University of Sydney, Sidney, Australien

K. Mann och JB Saunders är medlemmar i ICD ‐ 11-arbetsgruppen för ämnesrelaterade och beroendeframkallande störningar. Synpunkterna i detta brev är inte representativa för synpunkterna från den arbetsgruppen. K. Mann och M. Fauth ‐ Bühler bidrog lika till detta stycke.

referenser

1. Grant JE, Atmaca M, Fineberg NA et al. Världspsykiatri 2014; 13: 125-7. [PubMed]
2. Fauth-Bühler M, Mann K, Potenza MN. Addict Biol (i pressen).
3. Lang M, Leménager T, Streit F et al. Eur Psykiatri 2016; 36: 38-46. [PubMed]
4. Mann K, Leménager T, Zois E et al. Skickas in för publicering.
5. Edwards AC, Kendler KS. J Påverkar oordning 2012;15;142:90‐7. [PubMed]
6. Arango ‐ Lievano M, Kaplitt MG. Med Sci 2015; 31: 546-50. [PubMed]
7. Hollander E, Pallanti S, Allen A et al. Am J Psykiatri 2005; 162: 137-45. [PubMed]
8. Vollstädt ‐ Klein S, Loeber S, Kirsch M et al. Biol Psychiatry 2011; 69: 1060-6. [PubMed]
9. Hållare HD. Am J Addict 2001; 10: 1-15. [PubMed]