Patologiskt spel: en neurobiologisk och klinisk uppdatering (2011)

British Journal of Psychiatry (2011) 199: Entreprenörsvägen 87

doi: 10.1192 / bjp.bp.110.088146

  1. Henrietta Bowden-Jones, MRCPsych, DOccMed, MD
  1. Luke Clark, DPhil

+ Författaranslutningar

  1. Imperial College London och National Problem Gambling Clinic, Central North West London NHS Foundation Trust
  2. Behavioral and Clinical Neuroscience Institute, Institutionen för experimentell psykologi, University of Cambridge, Storbritannien

+ Författare Notes

  • Henrietta Bowden-Jones (bild) är grundare och chef för National Problem Gambling Clinic och talesman för problemspel för Royal College of Psychiatrists. Luke Clark är psykolog vid University of Cambridge.

  • Korrespondens: Dr Henrietta Bowden-Jones, National Problem Gambling Clinic, 1 Frith Street, London W1D 3HZ, Storbritannien. E-post: [e-postskyddad]

Abstrakt

En föreslagen sammanslagning av patologiskt spel med läkemedelsberoende i det kommande DSM-5 ger en översikt över de neurobiologiska data som visar likheter mellan dessa tillstånd, liksom en uppdatering av nationella trender i spelbeteende och aktuell behandling.

Patologiskt spel introducerades som en psykiatrisk enhet i DSM-III i 1980, och för de senaste två utgåvorna har det klassificerats i Impulse Control Disorders tillsammans med pyromania och trichotillomania. Nu, i ett utkast till den kommande DSM-5, har en djärv omklassificering tillkännagivits, där patologiskt spel sannolikt kommer att flyttas vid sidan av narkotika- och alkoholanvändningsstörningar. Det kommer att byta namn till "störd spel", och kategorin i sig skulle nödvändigtvis omklassificeras "missbruk och relaterade störningar".

Dessa förändringar är inte utan kontroverser bland spelforskare och proffs inom beroendefältet.1,2 Besluten från DSM-5 Work Group beror på flera bevislinjer för överlappning mellan patologisk spel och ämnesanvändningsstörningar.3 När det gäller kliniskt uttryck är det väl känt att patologiska spelare uppvisar abstinenssymtom (irritabilitet när man försöker stoppa eller minska mängden spel) och tecken på tolerans (tendensen att spela högre och högre mängder), som båda är anses kännetecken för missbruk. Mönstret för komorbiditeter för störningarna är mycket lika, och runt 30-50% av patologiska spelare har samtidigt förekommande missbruk av ämnen.4 Vanliga riskfaktorer har identifierats, inklusive genetiska markörer som påverkar dopaminöverföring och personlighetsegenskaper kopplade till impulsivitet.5 Dessutom är de mest validerade läkemedelsmedicinerna för patologisk spel opioidantagonister (t.ex. naltrexon);6 läkemedel som ursprungligen testades i patologisk spel baserat på deras effektivitet i drog- och alkoholberoende.

Hjärnmekanismer för störd spel

DSM-5 Work Group uppmärksammade också noggrann undersökning av nyligen genomförd forskning om den underliggande patofysiologin vid störd spel. Neuropsykologiska studier på patologiska spelare har identifierat kärnbrister i riskabelt beslutsfattande, som liknar de förändringar som observerats hos patienter med hjärnskador med skada på det ventromediala prefrontala cortex. Patologiska spelare placerar högre satsningar på enkla sannolikhetsbeslut,7 de är mindre benägna att välja försenade belöningar för omedelbar tillfredsställelse,8 och de kämpar för att lära sig den fördelaktiga taktiken i ett test som ger kortsiktiga vinster mot långsiktiga påföljder.9 Dessa indikationer påminner oss, på klinisk nivå, om deras benägenhet till dålig riskbedömning och ihållande spel inför den stigande skulden. Vid substansanvändningsstörningar har dessa neurokognitiva mått värde för att förutsäga behandlingsresultat på kort sikt.10 De neuropsykologiska uppgifterna har emellertid inte entydiga konsekvenser för att gruppera dessa störningar, eftersom dessa underskott lika kan användas för att stödja klassificeringen av patologisk spel tillsammans med uppmärksamhetsunderskott hyperaktivitetsstörning eller bipolär affektiv störning, till exempel.

Den neuropsykologiska forskningen kompletteras nu av neuroimaging-studier som direkt belyser underliggande hjärnsubstrat. Potenza och kollegor11 har använt funktionell magnetisk resonansavbildning för att övervaka hjärnansvar medan patologiska spelare tittade på spelvideor och utfört självkontrolluppgifter. Kokainberoende i sitt labb har genomgått jämförbara procedurer i skannern. Båda grupperna visade nedsatt rekrytering av det ventromediala prefrontala cortexområdet under båda procedurerna, i motsats till friska kontroller.11 En separat studie hade patologiska spelare att slutföra ett enkelt kortspel där de kunde vinna eller förlora € 5 på varje försök. Hjärnansvar i dopaminrika belöningskretsar dämpades, och några av dessa förändringar var proportionella mot spelets allvar.12 När aktiveringsuppgifterna i dessa studier blir mer sofistikerade visar det sig möjligt att kvantifiera några av de mer subtila kognitiva snedvridningarna som ses i problemspelare, till exempel effekterna av utfall nära5 och beslut om förlustsjakt.13 Det bör emellertid också noteras att dessa neuroimaging-studier är få i antal, används litet antal deltagare, och resultaten kan återigen skära över flera störningar och antyder patofysiologi delat med flera tillstånd.

Dessa neurobiologiska konceptualiseringar riskerar att anta att patologiska spelare utgör en homogen grupp. Det är osannolikt att det är sant. Pathways-modellen beskriven av Blaszczynski & Nower14 (även om det ännu inte är fullständigt validerat) antar tre vägar till störande spel. Individer i den första gruppen har inga predisponerande sårbarheter; snarare har deras spelproblem konditionerats av de psykologiska egenskaperna i själva spelen, och kanske av upplevelsen av en "stor vinst" tidigt i sina spelkarriärer. Den andra undergruppen är benägen att depression eller ångest, och dessa individer börjar spela som ett sätt att fly eller på annat sätt lindra dessa känslomässiga svårigheter. Den tredje gruppen med antisociala och impulsiva tendenser, åtföljd av neuropsykologiska bevis för involvering av frontala cortex, och det kan vara denna undergrupp som kännetecknas av de neurobiologiska studierna i kliniska grupper beskrivna ovan.

Beslut om diagnos av patologisk spel

Två ytterligare förändringar i diagnosen patologiskt spel är sannolikt i DSM-5. Beslutet att byta namn på sjukdomen "störd spel" har framkallats av förvirring mellan termerna patologiskt spel och "problemspel". Epidemiologiska data15 visa att det finns betydande skador från spelande hos många individer som inte uppfyller det formella DSM-IV-avbrottet av fem symtom från de tio listade, vilket leder till att vissa använder termen "problemspelare" något oskärligt. The British Gambling Prevalence Survey16 antog en mer liberal tröskel för tre DSM-symtom för upptäckt av "problemspel" (se nedan). Efter att ha föreslagit att avskaffa den allmänna skillnaden mellan narkotikamissbruk och "beroende" fortsätter DSM-5 Work Group att sätta bevis på den exakta placeringen av tröskeln för att diagnostisera störande spel.

En ytterligare modifiering är borttagandet av ett av de tio kriterierna, som frågar om spelaren har begått några olagliga handlingar för att stödja deras spel. Förutom den uppenbara punkten att människor kan vara ovilliga att avslöja denna information, har två epidemiologiska studier visat att denna artikel endast pålitligt stöds av de allvarligaste patologiska spelare som redan uppfyller de flesta av de andra listade kriterierna och som sådana "olagliga handlingar" "lägger till lite diskriminerande kraft.15,17 Denna slutsats har emellertid härledts från arbete i vuxna populationer, och det kan tänkas att objektet med olagliga handlingar kan ha mer användbarhet i specifika befolkningsgrupper som ungdomar.2 Våra kliniska erfarenheter tyder på att det kan vara mycket informativt att bedöma om den moraliska linjen för kriminell aktivitet har korsats i jakten på spelfonder.

National Problem Gambling Clinic

Internationella riktlinjer som DSM måste beaktas på nationell nivå i det specifika sammanhanget för spel inom det brittiska samhället. 2007 British Gambling Prevalence Survey16 fann att 68% av de intervjuade rapporterade spel under det senaste året, vilket motsvarar en livslängd på 78% rapporterade i en amerikansk undersökning.18 Uppenbarligen är spel en viktig gren av underhållningsindustrin och tilltalar majoriteten av befolkningen. De vanligaste formerna av spel i Storbritannien är National Lottery, skraplotter, hästkapplöpning och spelautomater. För störande spel var livslängden av DSM-patologisk spel 1 – 2% i en nordamerikansk metaanalys,19 och det föregående års förekomst av problemspel var 0.6% i den brittiska 2007-undersökningen. Rapporten från 2010 British Gambling Prevalence Survey visar att det senaste året har förekomsten av spel ökat till 73% av den vuxna befolkningen. Förekomsten av problemspel har också ökat till uppskattningsvis 0.9% av befolkningen. Framtida analys av data kommer att titta noggrant på spel på internet och deras skador.20

National Problem Gambling Clinic öppnades i oktober 2008 som den första National Health Service-anläggningen som inrättats specifikt för att behandla problemspelare. I skrivande stund har vi fått över 700 hänvisningar från hela Storbritannien. Behandlingsmetoden är evidensbaserad med en kognitiv beteendeterapi (CBT) formulering21 kompletterat med familjeterapi och skuldrådgivning. Genom att erkänna de många vägarna till problemspel, erbjuder vi flera nivåer av interventioner, från veckovis CBT-gruppsessioner som varar 9 – 12 veckor till individuell behandling utformad för klienter med dubbla diagnoser. Vårt tvärvetenskapliga team består av psykologer, psykiatriker, familjeterapeuter och ekonomirådgivare, alla arbetar enligt standardiserade protokoll. Kliniken har ett starkt forskningsfokus, dataregistreringen är omfattande och de första resultaten är under förberedelse. För ytterligare information eller för att hänvisa, se vår webbplats www.cnwl.nhs.uk/gambling.html e [e-postskyddad].

Framtida inriktningar

Vi tror att DSM-5-förslagen för omklassificering kommer att vara populära bland problemspelare och spelgrupper som länge har betraktat spel som ett beroendeframkallande beteende med en liknande styrka som droger eller alkohol. De nosologiska förändringarna kommer sannolikt att förbättra forskningsfinansieringen i området, eftersom spelforskare kan dra nytta av finansieringsmekanismer som är inhägnade för beroendeforskning (t.ex. Medicinska forskningsrådets nuvarande strategi för beroendeforskning). Men naturligtvis tas också djupgående teoretiska frågor upp om beroendeens verkliga natur, och vissa experter på narkotikamissbruk motsätter sig förändringarna.1 Andra beteendemissbruk av kandidater finns i form av tvångshopping, överdrivet online-spelspel och internetberoende,22 men vid beredningen av DSM-5 ansågs forskningslitteraturerna om dessa förhållanden vara för tidiga för evidensbaserad omklassificering. Om vi ​​accepterar att spel är beroendeframkallande, vilka psykologiska egenskaper hos spelspel gör att de kan utnyttja hjärnans motivationssystem så effektivt? Genom att svara på denna fråga kommer vi att vara bättre förutsättade att i framtiden bedöma vilka andra förhållanden som bör läggas till beteendemissbruk.

Finansiering

HB-J. och LC har fått finansiering från Medical Research Council (bidrag G0802725). LC får också bidrag från Royal Society för forskning om hjärnmekanismerna för problemspel. National Problem Gambling Clinic finansieras av regeringens ansvariga spelfond.

fotnoter

  • Deklaration av intresse

    H. BJ. är grundare och chef för National Problem Gambling Clinic, är medlem i regeringens ansvarsfulla spelstrategiråd och talesman för problemspel för Royal College of Psychiatrists.

  • Mottagit oktober 6, 2010.
  • Revisionen fick februari 3, 2011.
  • Godkänd februari 23, 2011.

referenser

    1. Holden C

    . Beteendemissbruk debuterar i föreslagen DSM-V. Vetenskap 2010; 327: 935.

    1. Mitzner GB,
    2. Whelan JP,
    3. Meyers AW

    . Kommentarer från skyttegraven: föreslagna ändringar av DSM-V-klassificeringen av patologiskt spel. J Gambl Stud 2010; Oktober 24 (Epub före tryck).

    1. Potenza MN

    . Bör beroendeframkallande sjukdomar inkludera icke-substansrelaterade tillstånd? Addiction 2006; 101 (Suppl 1): 142 – 51.

    1. Petry NM,
    2. Stinson FS,
    3. Bevilja BF

    . Komorbiditet hos DSM-IV-patologisk spel och andra psykiatriska störningar: resultat från National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 2005; 66: 564-74.

    1. Clark L

    . Beslutsfattande under spel: en integration av kognitiva och psykobiologiska metoder. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2010; 365: 319-30.

    1. Bevilja JE,
    2. Kim SW,
    3. Hartman BK

    . En dubbelblind, placebokontrollerad studie av opiatantagonisten naltrexon vid behandling av patologiska speluppmaningar. J Clin Psychiatry 2008; 69: 783-9.

    1. Lawrence AJ,
    2. Luty J,
    3. Bogdan NA,
    4. Sahakian BJ,
    5. Clark L

    . Problemspelare delar brister i impulsivt beslutsfattande med alkoholberoende individer. Addiction 2009; 104: 1006-15.

    1. Petry NM

    . Patologiska spelare, med och utan missbruk av ämnen, rabatterar försenade belöningar till höga priser. J Abnorm Psychol 2001; 110: 482-7.

    1. Goudriaan AE,
    2. Oosterlaan J,
    3. de Beurs E,
    4. van den Brink W

    . Neurokognitiva funktioner i patologiskt spel: en jämförelse med alkoholberoende, Tourette-syndrom och normala kontroller. Addiction 2006; 101: 534-47.

    1. Bowden-Jones H,
    2. McPhillips M,
    3. Rogers R,
    4. Hutton S,
    5. Joyce E

    . Risktagande av tester som är känsliga för ventromedial prefrontal cortex dysfunktion förutsäger tidigt återfall i alkoholberoende: en pilotstudie. J Neuropsykiatri Clin Neurosci 2005; 17: 417-20.

    1. Potenza MN

    . Neurobiologin för patologisk spel och drogberoende: en översikt och nya resultat. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2008; 363: 3181-9.

    1. Reuter J,
    2. Raedler T,
    3. Rose M,
    4. Hand jag,
    5. Glascher J,
    6. Buchel C

    . Patologiskt spel är kopplat till minskad aktivering av det mesolimbiska belöningssystemet. Nat Neurosci 2005; 8: 147-8.

    1. Campbell-Meiklejohn DK,
    2. Woolrich MW,
    3. Passingham RE,
    4. Rogers RD

    . Att veta när man ska stoppa: hjärnmekanismerna för att jaga förluster. Biolpsykiatri 2008; 63: 293-300.

    1. Blaszczynski A,
    2. Nower L.

    . En vägmodell för problem och patologisk spel. Addiction 2002; 97: 487-99.

    1. Toce-Gerstein M,
    2. Gerstein DR,
    3. Volberg RA

    . En hierarki av spelstörningar i samhället. Addiction 2003; 98: 1661-72.

    1. Wardle H,
    2. Sproston K,
    3. Erens B,
    4. Orford J,
    5. Griffiths M,
    6. Konstantin R,
    7. et al,

    . British Gambling Prevalence Survey 2007. National Center for Social Research, 2007.

    1. Stark DR,
    2. Kahler CW

    . Utvärdering av kontinuiteten för spelproblem med DSM-IV. Addiction 2007; 102: 713-21.

    1. Kessler RC,
    2. Hwang I,
    3. LaBrie R,
    4. Petukhova M,
    5. Sampson NA,
    6. Winters KC,
    7. et al,

    . DSM-IV patologiskt spel i replikering av National Comorbidity Survey. Psychol Med 2008; 38: 1351-60.

    1. Shaffer HJ,
    2. Hall MN,
    3. Vander Bilt J

    . Uppskattning av förekomsten av störande spelbeteende i USA och Kanada: en forskningssyntes. Är J Folkhälsa 1999; 89: 1369-76.

    1. Wardle H,
    2. Moody A,
    3. Spence S,
    4. Orford J,
    5. Volberg R,
    6. Jotangia D,
    7. et al,

    . British Gambling Prevalence Survey 2010. National Center for Social Research, 2011.

    1. Gooding P,
    2. Tarrier N

    . En systematisk granskning och metaanalys av kognitiva beteendeinsatser för att minska problemspelet: säkra våra satsningar? Behav Res Ther 2009; 47: 592-607.

    1. Block JJ

    . Problem för DSM-V: internetberoende. Am J Psykiatri 2008; 165: 306-7.

Artiklar som citerar denna artikel

  • Korrigeringar Psykiater Februari 1, 2013 37: 77
  • Problemspel: vad kan psykiatriker göra? Psykiater Januari 1, 2013 37: 1-3
  • Medicinsk hantering av problemspelare BMJ Mars 9, 2012 344: e1559