En översyn av ledningsfunktionsunderskott och farmakologisk hantering hos barn och ungdomar. (2012)

 

Institutionen för psykiatri, Royal Inland Hospital, Kamloops, British Columbia.

Abstrakt

MÅL:

Att granska både funktioner och dysfunktion i det verkställande systemet (ES) med inriktning på omfattningen av underskott i ledande funktion (EF) i de flesta psykiatriska störningar hos barn och ungdomar och möjligheten att sådana underskott fungerar som markörer för farmakologisk hantering.

METOD:

En litteraturöversikt användes med hjälp av mediciner, PSYCHINFO, CINAHL, PSYCHARTICLES OCH PUBMED MED FOLLOWING KEYWORDS: verkställande funktion eller dysfunktion, barn eller barn eller ungdomar, psykofarmakologi, psykotropa mediciner, hyperaktivitet oordning (ADHD), depression, tvångssyndrom, ångeststörningar, bipolär oordning, schizofreni, autismspektrum störningar (ASD), fetal alkohol spektrum störningar (FASD). På grund av den begränsade mängd specifik information som erhållits för vissa barndomsstörningar utvidgades sökningen till att omfatta relevant vuxenlitteratur där informationen extrapolerades.

RESULTAT:

Det finns riklig litteratur om ESs natur och de verkställande dysfunktionerna i de flesta psykiatriska störningar hos barn och ungdomar, men inte så mycket på användningen av medicineringen. EF-underskott befanns vara mer konsekventa i störningar som ADHD, ASD och FASD än i de andra sjukdomarna men var inte specifika nog för användning som kliniska markörer för dessa störningar. För barn med ADHD och ASD fanns det tillräcklig information om användningen av psykotropa mediciner och påverkan på vissa EF-domäner, men information om effekterna av läkemedel på EF i de övriga sjukdomarna hos barn och ungdomar var ganska begränsad. MEdikationer som verkar på det dopaminerga systemet visade också positiva effekter på EF-underskott och används vanligtvis vid behandling av EF-störningar, såsom ADHD, ASD och FASD.

SLUTSATS:

Befintlig litteratur indikerar att EF-underskott ligger till grund för de flesta psykiatriska störningar hos barn och ungdomar. Det finns dock så många ledningsfunktioner kopplade till så många aktiviteter och kretsar i hjärnan att det är svårt att kvantifiera dem i en viss oordning för användning som specifika markörer för det oordning. ES använder dopamin som sin huvudsakliga neurotransmittor och detta har konsekvenser för klinisk hantering. dopamin agonister (t.ex. stimulanter) och antagonister (t.ex. neuroleptika) är läkemedel som har direkt inverkan på ES och används ofta för att behandla EF-störningar hos barn och ungdomar medan serotonerga läkemedel, t.ex. selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), inte har varit mycket framgångsrika vid behandling sådana störningar. Identifiera EF-underskott tidigt kan vara användbar för att styra hanteringen, inklusive användning av medicinering i dessa störningar.

Beskrivning

Barn som inte har synligt funktionshinder förväntas fungera enligt en uppsättning normer och regler i dagens samhälle. På senare tid har det ökat oro från föräldrar, lärare och andra yrkesverksamma att många barn inte svarar på rimliga förväntningar eller fungerar tillräckligt i hemmet, skolan och i samhället. De kallas lat, omotiverade eller glömska och deras beteenden anses ofta vara avsiktliga. Deras oförmåga att starta eller slutföra en uppgift, motstridigt beteende, överdriven ångest, humördysregulering, smältningar, aggressivt beteende, självmordshot och försök och andra störande beteenden leder till att de utvärderas och behandlas av ett antal yrkeshälsopersoner. När deras symptom passar diagnostiska och statistiska handboken för mentala störningar (DSM), diagnostiseras och hanteras de enligt gällande praxis. Ett kärnproblem som ligger till grund för många av dessa villkor är ofta ett bristfälligt verkställande system (ES) (Parker, 2001). DSM har ingen diagnostisk kategori som kallas "Executive Function Disorders". Följaktligen bedöms dessa barns EF-underskott inte korrekt och de går ofta från professionell till professionell under en årtimme utan ordentlig anpassning och hantering av dessa underskott. Denna översyn fokuserar på EF-underskott som beskrivs i de gemensamma psykiatriska störningarna hos barn och ungdomar och deras möjliga användning som en guide i hantering, inklusive interventioner med psykotropa läkemedel.

Verkställande systemet

För att reglera och styra beteendet genom en ständigt föränderlig miljö kräver hjärnan ett centralt koordineringssystem. Than är ansvarig för samtidig drift av ett antal kognitiva processer som ansvarar för målinriktade, uppgiftsinriktade beteenden, självreglering och uppförandehämning samt planering, arbetsminne, mental flexibilitet, responsinhibering, impulskontroll och övervakning av action (Robinson, Goddard, Dritschel, Wisley, & Howlin, 2009). EF refererar till de många färdigheter som krävs för att förbereda och genomföra komplexa beteenden (Ozonoff et al., 2004). Eventuell dysfunktion hos ES påverkar barnets EF som försämrar sin förmåga att analysera, planera, prioritera, schemalägga, initiera och slutföra en aktivitet i rätt tid. Att hantera tids- och mötesfrister blir då ett stort problem. Dessa barn behöver konstanta påminnelser på grund av problem med arbetsminne. De kan inte ändra beteenden eller planer enligt miljökrav och har svårigheter att omkonfigurera en alternativ plan när de presenteras med nya situationer eller uppgifter. De lever huvudsakligen i här och nu, hanterar inte motsägelser väl och kan inte anpassa sig till förändringar eller förändra situationer snabbt. De går inte lätt, kan fastna i en rutin, hyperfokus på en uppgift och är styva i sitt tänkande. I sina sociala interaktioner förväntar de sig att deras kamrater och föräldrar uppträder på förutsägbara sätt och när det inte händer försöker de kontrollera situationen, reagera överdrivet eller gå till avstängningsläge.

neurobiologi

ES är medierad av olika nätverk i frontal, parietal och occipital cortices, thalamus och cerebellum (Jurado & Roselli, 2007). Det är kopplat genom en serie kretsar som förbinder varje region i centrala nervsystemet. the-kretsar härstammar från den dorsolaterala prefrontala cortexen (OFF) / orbitofrontal cortex (OFC), projekt genom striatumen, synaps vid nivåen av globus pallidus, substrantia nigra och thalamusen och slutar återgå till PFC-bildande sluten slingas (Narushima, Paradiso, Moser, Jorge och Robinson, 2007). Each-kretsen reglerar specifika funktioner. Den krets som är mest ansvarig för att samordna EF ligger främst i frontalloben. Funktionsbildningsstudier har medfört PFC som den primära platsen för kortikal aktivering under uppgifter som involverar EF (Elliott, 2003).

neuro~~POS=TRUNC

Than PFC reglerar uppmärksamhet och beteende genom nätverk av sammankopplade pyramidala celler som är starkt beroende av deras neurokemiska miljö. Små förändringar i katekolaminerna, norepinefrin eller dopamin kan ha märkbara effekter på PFC-funktionen (kemisk obalans). Norepinefrin och dopamin frisätts i PFC enligt barnets upphetsningstillstånd; för lite (under trötthet eller tristess) eller för mycket (under stress) kommer att försämra PFC-funktionen. Optimal mängd frigörs när barnet är uppmärksamt och intresserat (Arnsten, 2009). Dopamin, den främsta neurotransmittorn hos ES, spelar en viktig roll i den främre cortexen i förmedlande EF. Dopaminneuroner deltar i moduleringen av förväntan, belöning, minne, aktivitet, uppmärksamhet, drivkraft och humör. Störningar i det dopaminerga systemet utgör grunden för många psykiatriska sjukdomar (Cohen & Carlezon, 2007).

Executive Dysfunktion och Psykopatologi

Skador på eller dysfunktion av frontalbågen och störningar i fronto-subkortiska vägar från kemiska obalanser har starkt associerats med dysfunktion hos ES såsom demonstrerats genom neuroimaging-studier med användning av PET- och fMRI-skanning (Elliott, 2003). Executive dysfunktion indikerar en del störningar i kretsarna som förbinder de kortikala områdena med frontalloberna (Rosenblatt & Hopkins, 2006). Både genetiska och miljömässiga faktorer kan störa ES-effektivitet.

EF-försämringar ligger till grund för psykopatologin som ses i många psykiatriska tillstånd och är starkt förknippade med funktionella resultat, funktionshinder och specifika problembeteenden (Royall et al., 2002). Executive dysfunktion är följaktligen implicerad i de många symptom som barn kan presentera med (Roberts, 2006) och har kopplats till ett antal sjukdomar (Robinson et al., 2009).

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

Barn med ADHD har allvarliga svårigheter med EF på så många områden som vissa psykiatriker och psykologer har föreslagit att omdöpa denna sjukdom som EF-disorder (Parker, 2011) eller EF-underskottstörning (Barkley, 2012). Många av de tidigare beskrivna verkställande dysfunktionerna finns hos barn med ADHD, inklusive svårigheter med prioritet och tidshantering, planering och organisation, initiering och genomförande av uppgifter i tid, svårighetsskiftande kognitiv uppsättning, hög uthållighetsnivå, glömska och dåligt arbetsminne .

När det gäller farmakoterapi har de flesta studier associerade stimulantmedicin, både metylfenidat (MPH) och dextroamphetamin (D-AMP), med förbättrad EF-prestanda, vilket reducerar och ofta normaliserar kognitiva och beteendessnedsättningar hos barn med ADHD (Snyder, Maruff, Pietrzak, Cromer, & Snyder, 2008). EF bedömdes i 30-barn med ADHD; 15 var stimulant medicinering naiv och 15 behandlades med stimulantmedicinering. Dessa två grupper jämfördes med 15 kontroller matchade för ålder, kön och intelligens (IQ). De unmedicated barnen med ADHD uppvisade specifika kognitiva funktionsnedsättningar på flera EF-uppgifter medan de medicinerade barnen med ADHD inte visade försämringar på någon av EF-uppgifterna, med undantag för underskott i rumsigenkänningsminne (Kempton et al., 1999). En enda MPH-dos var associerad med en robust förbättring av prefrontal kognitiv prestanda, inklusive prestationer i Hearts and Flowers EF-uppgiften och den visuella kontinuerliga prestationsuppgiften jämfört med placebo (Green et al., 2011). En sådan förbättring i EF kan användas som en markör för psykostimulerande medicineringseffekt hos barn med ADHD, kombinerad typ (Efron et al., 2003).

Den terapeutiska effekten av stimulantia i ADHD är förknippad med deras effekter på katekolaminsystemet. Nedsatt neurotransmission som orsakar verkställande dysfunktion uppstår på grund av abnormiteter hos dopamintransportören (Snyder et al., 2008). Alla nuvarande godkända farmakoterapier för ADHD, båda stimulanter och icke-stimulerande medel, arbetar genom potentiell neurotransmission i PFCArnsten, 2009). I ADHD-ämnen producerade enstaka doser av den icke-stimulerande atomoxinet selektiva effekter på responsinhibering i avsaknad av effekter på uppmärksamhet och minne (Marsh, Biglan, Gertenhaber och Williams, 2009). Även om en norepinefrinåterupptagshämmare verkar, verkar atomoxetin primärt via presynaptisk noradrenalintransportblockad och höjer dopamin i selektiva cerebrala regioner.

Autism Spectrum Disorders (ASD)

Ett av de mest konsekvent replikerade kognitiva underskotten hos individer diagnostiserade med autism är executive dysfunktion. Nyligen konstruktivt och funktionellt bildarbete samt neuropatologi och neuropsykologistudier ger starkt empiriskt stöd för involvering av den främre cortexen i autism (Ozonoff et al., 2004). Flera studier som jämför barn med ASD (autism och Asperger syndrom) med ålders- och IQ-matchade kontrollgrupper har visat EF-underskott (Happe, Booth, Charlton, & Hughes, 2006). Beteendemässiga likheter mellan patienter med frontal lobe lesioner och individer med ASD ledde till att vissa av de dagliga sociala och icke-sociala beteenden som ses hos individer med ASD kan återspegla specifik verkställande dysfunktion (Robinson et al., 2009). En undersökning av studier som uttryckligen bedömde EF-färdigheter som planeringsförmåga, mental flexibilitet, hämning, generativitet och självövervakning hos personer med ASD jämfört med en väl matchad kontrollerad grupp eller standardiserade testdata rapporterade underskott i vart och ett av dessa domäner (Hill, 2004).

Det finns starka bevis på att abnormiteter i det dopaminerga systemet är associerade med underskotten i ASD (Denys, Zohar och Westenberg, 2004; McCracken et al., 2002). Dopamin modulerar motoraktivitet, uppmärksamhetsförmåga, socialt beteende och uppfattning om omvärlden, som alla är onormala i autism (Ernst, Zametkin, Matochik, Pascualvaca, & Cohen, 1997). Antipsykotiska mediciner, vilka huvudsakligen verkar som dopaminantagonister, inklusive haloperidol och risperidon, har varit de mest studerade läkemedlen för att minska symtomen på autism (Malone, Gratz, Delaney och Hyman, 2005). Den atypiska antipsykotiska risperidonen var det första läkemedlet som godkändes av amerikanska Food and Drug Administration (FDA) i 2006 för behandling av irritabilitet i samband med autistisk störning, inklusive symptom på aggression, avsiktlig självskada, temperaturslam och snabbt förändrade humör i barn och ungdomar i åldern 5 till 16 år. Barn behandlade med risperidon visade minskningar av stereotypi, hyperaktivitet och aggressiva symtom jämfört med placebo (Parikh, Kolevzon och Hollander, 2008). I 2009 fick aripiprazol också godkännande av FDA för denna indikation. Aripiprazol och risperidon har vardera en stor effektstorlek för behandling av irritabilitet, vilket indirekt föreslår liknande effekt mellan de två föreningarna (Douglas-Hall, Curran, & Bird, 2011). Serotoninreglering har blivit implicerad i manifestationerna av repetitiva beteenden (Kolevzon, Mathewson och Hollander, 2006). Flera randomiserade kontrollerade studier som studerar effekten av SSRI i behandlingen av repetitiva beteenden hos barn med ASD har rapporterat osäkra effekter, men en meta-analys av den publicerade litteraturen föreslog en liten men signifikant effekt (Carrasco, Volkmar och Bloch, 2012). Även om man inte ansåg representativ för den allmänna befolkningen, rapporterade en studie av 60,641-amerikanska barn som fick Medicaid att 56% var på minst en psykotrop medication och 20% förskrivits tre eller flera mediciner samtidigt. Neuroleptiska läkemedel var de vanligaste (31%), följt av antidepressiva medel (25%) och stimulanter (22%) (Mendell et al., 2008).

Fetal Alkohol Spektrum Disorder (FASD)

EF har blivit implicerat som ett kardinalunderskott i FASD, med prenatal alkoholexponering som en negativ faktor vid utvecklingen av den främre cortexen (Rasmussen & Bisanz, 2009). I en studie av 18-barn (i åldrarna 8 till 15 år) hade de alkoholexponerade barnen större svårigheter med EF-åtgärder av planeringsförmåga, selektiv inhibering, konceptbildning och resonemang (Mattson, Goodman, Caine, Delis och Riley, 1999). Barn med FASD upplever också större svårigheter med komplexa adaptiva beteenden som involverar integrering av flera domäner, inklusive set-shifting, planering och strategianvändning, uppmärksamhet och rumsminne, längre reaktionstid och beslutstid som beror på att olika delar av hjärnan, särskilt de främre lobberna (Green et al., 2009).

Ingen psykotrop medication är specifik för behandling av FASD. Prenatal alkoholexponering är förknippad med EF-underskott i frontalloberna. Med tanke på länken till störningar i dopamin och noradrenalin neurotransmitter i frontalloberna (Frankel, Paley, Marquardt och O'Connor, 2006) negativa beteenden kommer sannolikt att reagera på droger som påverkar det dopaminerga systemet inklusive stimulanter och neuroleptika. Många av dessa barn ordineras ofta en kombination av en stimulant och en andra generationens neuroleptik (atypisk antipsykotisk).

Depression

Major depression (MDD) har förknippats med verkställande dysfunktion (Fava, 2003) och relaterad abnorm prefrontal förmåga (van Tol et al., 2011). Neuroimagingstudier hos människor stöder hypotesen att MDD är associerad med tillstånd av reducerad dopaminöverföring (Dunlop & Nemeroff, 2007). Självmordstänkande har uppfattats som ett maladaptivt "verkställande beslut" som gjorts av någon som uppvisar kognitiv stelhet och dikotomt tänkande, dvs en person som inte ser lösningar på andra problem än självmord. Som hjärnans "verkställande beslutscentrum" kan frontalloben vara dysfunktionell hos självmordspatienter (Hartwell, 2001). Ingen enda behandling har visat sig vara enhetligt effektiv i MDD eftersom endast 40% av patienterna uppnår eftergift med en initial antidepressiv test. Även om flera studier har identifierat ett antal kognitiva underskott som kan användas som markörer för SSRI-svar, har detta inte varit användbart kliniskt hittills, eftersom den väsentliga neuropsykologiska profilen relaterad till SSRI-svar inte är okänd. Patienter med svårare EF-försämringar står dock i riskzonen för fattigare behandlingsresultat (Gorlyn et al., 2008).

Bipolär sjukdom

Med avseende på bipolär sjukdom (BD) har kognitiva underskott som involverar EF beskrivits över alla faser av sjukdomen. Nedskrivning i vissa kognitiva domäner, såsom visuellt minne, arbetsminne och riskbeteende, har uppfattats som uppgift under perioder med euthymia men försämring på andra områden, såsom selektiv uppmärksamhet, attentional shifting, verbal planering, verbalt minne, uthållighet, bearbetningshastighet och Andra delar av EF, såsom hämmande kontroll, responsinhibering och strategiskt tänkande, är mer benägna att fortsätta oavsett den aktuella humörstaten (Goldberg & Chengappa, 2009). Även försämringar i verkställande dysfunktionsmått har rapporterats hos ungdomar före syndromets manifestationer (Meyer et al., 2004). De kognitiva underskotten i BD har förknippats med problem med attentional behandling, EF och verbalt minne med relativ bevarande av andra funktioner, såsom visuo-rumsligt minne, verbal flyt och ordförråd. En studie av 44 stabila eutymiska bipolära polikliniker jämfört med 46-matchade kontroller föreslog att försämrad EF och förlust av hämning kan vara ett viktigt inslag i BD oavsett sjukdoms svårighetsgrad eller effekterna av medicinering (Mur, Portella, Martinez-Aran, Pfifarre och Vieta, 2007).

Studier som dokumenterar effekten av specifika läkemedel på barn och ungdomar i EF i någon fas av BD identifierades inte i denna översyn. Det finns fortfarande oenighet bland läkare om lämplig handlingsåtgärd eller mediciner i BD hos barn. Behandlingsalternativen inkluderar humörstabilisatorer (t.ex. litium- och valproinsyra) och atypiska antipsykotika (risperidon, quetiapin och aripiprazol som godkänts av FDA). Aripiprazol godkändes nyligen av Health Canada för användning hos ungdomar 13-17 år med BD (March 2012).

Schizofreni

I schizofreni är kognitiv funktion kraftigt nedsatt hos de flesta patienter. Deficits inkluderar nedsatt uppmärksamhet, arbetsminne och EF (Goetghebeur & Dias, 2009). Irrationella tankar, vanföreställningar och hallucinationer (positiva symptom) relaterar till dopamin dysregulation och överdriven dopamin i hjärnan. Förbättring av vissa men inte alla kognitionsområden vid behandling med de atypiska antipsykotiska läkemedlen clozapin, quetiapin, olanzapin och risperidon har rapporterats i vissa men inte alla studier (Harvey, Napolitano, Mao och Gharabawi, 2003; Cuesta, Peralta och Zarzuela, 2001). En randomiserad, kontrollerad, dubbelblind, multicenter jämförelse av de kognitiva effekterna av ziprasidon kontra olanzapin hos akutsjuk patienter med schizofreni eller schizoaffektiv sjukdom visade att behandling med antingen var associerad med statistiskt signifikanta förbättringar från baslinjen i uppmärksamhet, minne, arbetsminne , motorhastighet och EF (Harvey, Siu och Romano, 2004). Inga statistiskt signifikanta skillnader mellan dessa läkemedel hittades i storleksordningen förbättring från baslinjen i omfattningen av kognitiv förbättring (Harvey et al., 2004). Trettiofyra patienter med schizofreni som svarade delvis på typiska antipsykotika utvärderades med ett omfattande neurokognitivt batteri, inklusive åtgärder av EF: verbalt och visuellt lärande och minne, arbetsminne, omedelbar, selektiv och uppehållande uppmärksamhet, perceptuell / motorbearbetning och motorisk färdighet, tidigare till och efter behandling med atypisk olanzapin i sex veckor och sex månader senare. Olanzapin förbättrade vissa men inte alla kognitiva underskott i schizofreni inklusive verbalt minne (McGurk, Lee, Jayathilake, & Meltzer, 2004). Svaren verkar inte vara konsekventa eller tillräckligt specifika för att vara användbar som en markör för någon speciell medicinering.

Obsessiv tvångssyndrom (OCD)

OCD har förknippats med verkställande dysfunktion kopplad till neuropatologi hos de främre striatbanorna (Chang, McCracken och Piancentini, 2007) men identifiering av vanliga underskott har varit inkonsekvent i olika rapporter. Ett vanligt underskott verkar vara svårigheter vid hämning och nedsatt set-shifting förmåga, även om planeringsförmåga förefaller opåverkad. Få studier har identifierat sådana funktionshinder hos barn med OCD och av de studier som publicerats är resultaten blandade (Ornstein, Arnold, Manassis, Mendlowitz, & Schachar, 2010). Funnet om arbetsminne och verbal flyt har till exempel varit inkonsekvent. I en studie, i förhållande till kontroller, uppvisade ungdomar med OCD rumsliga perceptuella underskott som liknar patienter med frontal lobe-lesioner. En andra studie rapporterade inga nedskrivningar på ett omfattande neurokognitivt batteri som innehöll flera åtgärder av EF (Chang et al., 2007). En annan studie fann ingen skillnad mellan barn med OCD och kontroller (Andres et al., 2007). En senare studie (Ornstein et al., 2010) av 14-barn med OCD och hälsosamma kontroller visade att barn med OCD visade relativa styrkor i olika domäner med verkställande kontroll samt intakt minnesfunktion.

Hittills är SSRI-produkter den mest effektiva medicinen för behandling av OCD-symtom, även om deras specifika påverkan på EF-underskotten inte är tydliga. Några studier har föreslagit att serotonin spelar en viktig roll för frontallobernas funktion genom att underlätta kommunikationen av information från en neuron till nästa (Huey, Putman och Grafman, 2006) och genom dess interaktion med dopamin (Dunlop & Nemeroff, 2007).

Ångeststörningar

När det gäller patienter som lider av ångestsjukdomar hittades inga större kognitiva funktionsnedsättningar jämfört med friska kollegor, och en livslängdshistoria av ångestsjukdomar var inte associerad med kognitiv försämring (Castaneda et al., 2011). Statusen för EF i ångestsjukdomar och i medmorbid depression och ångest förblir oklart (van Tol et al., 2011).

Diskussion

Denna översyn har identifierat underskott i EF under de flesta psykiatriska förhållanden hos barn och ungdomar och fann att de förekommer oftast och konsekvent i förhållanden som ADHD, ASD och FASD. Denna "trio" verkar dela gemensamma dysfunktioner och beteenden och kan vid denna tidpunkt ses som "Executive Function Disorders". Defekterna i dessa sjukdomar uppkommer vid en frontal-subkortisk störning som huvudsakligen involverar neurotransmittorn dopamin. Detta har konsekvenser i klinisk ledning, särskilt för att styra valet av medicinering. Den första linjebehandlingen för ADHD förblir stimulerande läkemedel (Hosenbocus & Chahal, 2009), medan för autistiska störningar de två medicinerna som har FDA-godkännande för användning i ASD är risperidon och aripiprazol, och de båda arbetar för att stabilisera det dopaminerga systemet. Stimulanter är dopaminagonister, risperidon är en dopaminantagonist och aripiprazol är en dopamin partiell agonist / antagonist. Båda dessa klasser av mediciner används ofta gemensamt i hanteringen av ADHD, ASD och FASD. Det är inte sällsynt att hitta ett barn med en EF-störning som tar både en stimulant och risperidon samtidigt. I framtiden, genom att överväga olika domäner inom EF, kan det vara möjligt att klargöra arten av underskotten i dessa sjukdomar och kartlägga olika EF-profiler (Happe et al., 2006) som kan vara kliniskt användbar. Detta kan förändra hur barnen med EF-störningar hanteras. I andra sjukdomar som OCD, MDD och BD är underskotten mindre konsekventa och kompliceras av före-morbid eller sammorbida faktorer. Den depression-executive dysfunktion (DED) modellen som förutspådde att förekomsten av verkställande dysfunktion är förknippad med ett sämre svar på antidepressiv medicinering validerades inte av tillgängliga bevis (McLennan & Mathias, 2010). Detta är olyckligt, eftersom närvaron av vissa EF-underskott kunde ha fungerat som en guide till medicinering i depression. SSRI: erna var emellertid de enda antidepressiva läkemedlen som användes i studien och hittills har de flesta SSRI-preparat gått dåligt i behandling av barndomsmåttet, kanske för att depression också kan associeras med starka underskott i den dopaminerga ES som SSRI inte huvudsakligen adresserar.

Inga enskilda läkemedel har identifierats som specifika för att fixa eller förbättra alla aspekter av ES i något tillstånd. Stimulanter kan hjälpa till med uppmärksamhet och impulskontroll, atypiska antipsykotika eller antikonvulsiva medel med stämningsstabilisering, irritabilitet, reaktivitet eller aggression och SSRI med överdriven ångest och repetitiva beteenden, men en medicinering kan inte göra allt. Det är inte sällsynt att hitta alla dessa symtom som finns i ett barn och mediciner kombineras för att kontrollera så många symptom som möjligt vilket leder till "polyapotek". Psykotrop medicinsk användning hos barn och ungdomar fortsätter att vara ett område med kontrovers och söka efter tillförlitliga biologiska markörer, inklusive om specifika EF-underskott kan spela denna roll, för att motivera deras användning pågår.

Rekommendationer

EF-underskott ligger till grund för de flesta psykiatriska störningarna och bör identifieras tidigt i utvärderingsprocessen innan man upprättar en förvaltningsplan. Att veta vilka underskott som inte svarar på en viss medicin eller miljöåtgärd skulle göra att andra resurser eller strategier är nödvändiga för att hantera sådana underskott och leder förhoppningsvis till ett bättre resultat. Förutom att förlita sig på användningen av läkemedel ensam för att göra skillnad ställer man onödig förväntan på medicinen och kan leda till besvikelse när svaret är mindre än tillfredsställande eller till "polyapotek" i ett försök att täcka alla problematiska symptom. Det är alltid viktigt att kombinera medicinering med andra strategier för hantering och att också säkerställa att medicinen eller någon kombination av mediciner inte påverkar kognitiv funktion som orsakar ytterligare nedsättning.

Formell bedömning av EF görs vanligtvis av en psykolog eller neuropsykolog med hjälp av standardiserad testning, såsom Uppförande-betygsförteckning över verkställande funktion (BRIEF), Neuropsykologiskt utvecklingsbatteri (NEPSY II) eller andra neuropsykologiska testbatterier. Tyvärr kan sådana yrkesverksamma inte vara lättillgängliga i många centra och barn sitter på långa väntelistor som ska bedömas. En förvaltningsplan måste emellertid upprättas så snart barnet ses. Informellt kan användbar information om barnets EF samlas från olika källor, inklusive en en-till-intervju där olika aspekter av barnets funktion, såsom organisatoriska färdigheter, påverkansreglering, informationsbehandling, planeringsförmåga, flexibilitetsnivå, förmåga att byta från uppgift att uppgiften, uppgift initiering / slutförande, tidshantering och barnets problemlösningsförmåga kan observeras och dokumenteras. Hans förmåga att utföra de komplicerade uppgifterna i vardagen kan också bedömas informellt. Mjuka neurologiska tecken kan också framkallas och arbetsprover ses över. Standardiserade frågeformulär, checklistor eller betygsvågar som Barkley Deficits i Executive Functioning Scale-Children and Adolescents (BDEFS-CA) kan också användas när det är möjligt. Genom att organisera den samlade informationen kan barnets EF-profil styras ihop och användas för att upprätta en förvaltningsplan medan man väntar på mer formell testning.

EF-underskott, när de identifierats, bör diskuteras med barnet (när det är praktiskt), föräldrar och andra vårdgivare inklusive lärare. I EG-störningar kan en korrekt förståelse av underskotten leda till bättre acceptans och överensstämmelse för de anpassningar eller logi som krävs i hemmet, i skolan och i samhället för att undvika komplikationer eller krissituationer. Användning och inverkan av läkemedel på vissa underskott eller målområden, när det anges, bör klargöras tillsammans med deras begränsningar och behovet av samtidiga terapier. I vissa störningar är det viktigt att inrätta ett föräldrautbildningsprogram för att undervisa ledningsstrategier som konsekventa rutiner som bryter ner flerstegsuppgifter för att minska frustrationen och använda en samarbetslös problemlösning mellan barnet och vårdgivaren för att undvika maktkamp och explosiv beteenden (Greene, 2005). Den vanliga föräldratekniken och beteendehanteringen som arbetar för vanliga barn, inklusive belöningar eller konsekvenser, har inte haft stor framgång med barn som lider av EF-störningar. En gång per vecka är det osannolikt att rådgivning utan insatser för att införa boende vid viktiga "prestationsställen" i naturliga miljöer kommer att lyckas för patienten med bristfällig EFBarkley, 2012). Effektiv förvaltning måste vara multimodal i kontakt med många organ och yrkesverksamma som drar sina resurser tillsammans och kopplar samman varandra med varandra utan att undergräva eller ge blandade meddelanden till barnet och föräldrarna. Det finns ingen bot för verkställande dysfunktion och behandlingen måste fortsättas för livet (Jones, 2000). Barn med EF-störningar kan uppnå en känsla av framgång och undvika att komma i svårigheter så länge de har stöd från en annan person, en förälder, lärare, mentor eller vän att agera som en "surrogat frontal lobe" för att styra dem och hålla dem på rätt spår . Forskning som fokuserar på hur observerbara symtom relaterar till specifika EF-underskott har viktiga konsekvenser för framtida psykofarmakologiska ingrepp på detta område genom att belysa neurala substrat och vägar som underbygger symptomatologi (O'Grada & Dinan, 2007).

referenser

  • Andres S, Boget T, Lazaro L, Penades R, Morer A, Salamero M, Castro-Fornieles J. Neuropsykologisk prestanda hos barn och ungdomar med obsessiv tvångssyndrom och påverkan på kliniska variabler. Biologisk psykiatri. 2007;61(8): 946-951. [PubMed]
  • Arnsten A. Mot en ny förståelse för Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Patofysiologi: En viktig roll för prefrontal cortex dysfunktion. CNS-läkemedel. 2009;23(1): 33-41. [PubMed]
  • Barkley R. Den viktiga rollen som verkställande funktion och självreglering i ADHD. (PDF-dokument) 2012. Hämtad på April 02, 2012, från Russell A. Barkley, Ph.D .: Den officiella webbplatsen: http://www.russellbarkley.org/content/ADHD_EF_and_SR.pdf.
  • Carrasco M, Volkmar FR, Bloch MH. Farmakologisk behandling av repetitiva beteenden vid autismspektrumstörningar: Bevis på publicationsbiias. Pediatrik. 2012;129(5): 1301-1310.
  • Castaneda A, Suvisaari J, Mattunen M, Perala J, Saarni S, Aalto-Setala T, Lonnqvist J. Kognitiv funktion i ett befolkningsbaserat urval av unga vuxna med ångestsjukdomar. Europeisk psykiatri 2011;26(6): 346-353. [PubMed]
  • Chang S, McCracken J, Piancentini J. Neurokognitiva korrelater av barn Obsessiv kompulsiv sjukdom och Tourette syndrom. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 2007;29(7): 724-733. [PubMed]
  • Cohen B, Carlezon W. Kan inte få nog av den dopaminen. Arkiv för allmän psykiatri. 2007;164(4): 543-546.
  • Cuesta MJ, Peralta V, Zarzuela A. Effekter av olanzapin och andra antipsykotika vid kognitiv funktion vid kronisk schizofreni: En longitudinell studie. Schizofreniforskning. 2001;48(1): 17-28. [PubMed]
  • Denys D, Zohar J, Westenberg H. Dopaminens roll i obsessiv-kompulsiv sjukdom: Preklinisk och klinisk bevisning. Journal of Clinical Psychiatry. 2004;65(Suppl 14): 11-17. [PubMed]
  • Douglas-Hall P, Curran S, Bird V. Aripiprazol: En genomgång av dess användning vid behandling av irritabilitet i samband med autistiska sjukdomspatienter i åldern 6-17. Journal of Central Nervous System Disease. 2011;3: 143-153.
  • Dunlop B, Nemeroff C. Dopaminens roll i patofysiologin av depression. Arkiv för allmän psykiatri. 2007;64(3): 327-337. [PubMed]
  • Efron D, Hiscock H, Sewell J, Cranswick N, Vance A, Tyl Y, Luk E. Prescribing av psykotropa mediciner för barn av australiensiska barnläkare och barnpsykiatriker. Pediatrik. 2003;111(2): 372-375. [PubMed]
  • Elliott R. Executive funktioner och deras sjukdomar. British Medical Bulletin. 2003;65(1): 45-59.
  • Ernst M, Zametkin AJ, Matochik JA, Pascualvaca D, Cohen RM. Låg medial prefrontal dopaminerg aktivitet hos autistiska barn. Lansett. 1997;350(9078): 638. [PubMed]
  • Fava M. Symptom på trötthet och kognitiv / verkställande dysfunktion vid större depressiv sjukdom före och efter antidepressiv behandling. Journal of Clinical Psychiatry. 2003;64(14): 30-34. [PubMed]
  • Frankel F, Paley B, Marquardt R, O'Connor M. Stimulants, Neuroleptics, and Children's Friendship Training for Children with Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2006;16(6): 777-789. [PubMed]
  • Goetghebeur P, Dias R. Jämförelse av haloperidol, risperidon, sertindol och modafinil för att omvandla ett försiktigt set-shifting impairment efter subkronisk PCP-administrering i råtta-back-translationsstudien. Psychopharmacology. 2009;202(1-3): 287-293. [PubMed]
  • Goldberg J, Chengappa K. Identifiering och behandling av kognitiv försämring i bipolär sjukdom. Bipolära sjukdomar. 2009;11(2): 123-137. [PubMed]
  • Gorlyn M, Keilp J, Grunebaum M, Taylor B, Oquendo M, Bruder G, Mann J. Neuropsykologiska egenskaper som prediktorer för SSRI-behandlingssvar hos deprimerade personer. Journal of Neural Transmission. 2008;115(8): 1213-1219. [PubMed]
  • Grön C, Mihic A, Nikkel S, Stade B, Rasmussen C, Munoz D, Reynolds J. Funktionsunderskott hos barn med Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD) uppmätt med hjälp av Cambridge Neuropsychological Tests Automated Battery (CANTAB) Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2009;50(6): 688-697. [PubMed]
  • Grön T, Weinberger R, Diamant A, Berant M, Hirshfield L, Frisch A, Gothelf D. Effekten av metylfenidat på prefrontal kognitiv funktion, uppmärksamhet och hyperaktivitet i Velocardiofacial Syndrome. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2011;21(6): 589-595. [PubMed]
  • Greene R. Det explosiva barnet: ett nytt sätt att förstå och föräldraskapet är lätt frustrerat, kroniskt oflexibla barn. New York: Harper Collins, utgivare; 2005.
  • Happe F, Booth R, Charlton R, Hughes C. Funktionsunderskott i autismspektrumstörningar och uppmärksamhet-underskott / hyperaktivitetsstörning: Undersökning av profiler över domäner och åldrar. Hjärna och kognition. 2006;61(1): 25-39. [PubMed]
  • Hartwell N. Neuropsykologin hos suicidala tillstånd hos deprimerade patienter. Dissertation Abstracts International: Avsnitt B: Vetenskap och teknik. 2001;66(11-B): 6136.
  • Harvey PD, Napolitano JH, Mao L, Gharabawi G. Jämförande effekter av risperidon och olanzapin vid kognition hos äldre patienter med schizofreni eller schizoaffektiv sjukdom. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2003;18(9): 820-829. [PubMed]
  • Harvey P, Siu C, Romano S. Randomiserad, kontrollerad, dubbelblind multicenter jämförelse av de kognitiva effekterna av ziprasidon kontra olanzapin hos akutsjuk patienter med schizofreni eller schizoaffektiv sjukdom. Psychopharmacology. 2004;172(3): 324-332. [PubMed]
  • Hill EL. Utvärdera teorin om verkställande dysfunktion i autism. Utvecklingsgranskning. 2004;24(2): 189-233.
  • Hosenbocus S, Chahal R. En översyn av långverkande läkemedel för ADHD i Kanada. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2009;18(4): 331-339. [PMC gratis artikel] [PubMed]
  • Huey E, Putman K, Grafman J. En systematisk översyn av neurotransmittorns underskott och behandlingar i frontotemporal demens. Neurology. 2006;66(1): 17-22. [PubMed]
  • Jones R. Behandling Attention Deficit Disorder som en Executive Function Disorder. 2000. Hämtad på April 3, 2012, från Serendip: http://serendip.brynmawr.edu/bb/neuro/neuro00/web1/Jones.html.
  • Jurado M, Roselli M. Den utmanande naturen hos verkställande funktioner: en översyn av vår nuvarande förståelse. Neuropsykologisk granskning. 2007;17(3): 213-233.
  • Kempton S, Vance A, Maruff P, Luk E, Costin J, Pantelis C. Verkställande funktion och uppmärksamhetsbrist Hyperaktivitetsstörning: Stimulerande medicinering och bättre verkställande funktion hos barn. Psykologisk medicin. 1999;29(3): 527-538. [PubMed]
  • Kolevzon A, Mathewson K, Hollander E. Selektiva serotoninåterupptagshämmare i autism: En genomgång av effekt och tolerans. Journal of Clinical Psychiatry. 2006;67(3): 407-414. [PubMed]
  • Malone RP, Gratz SS, Delaney MA, Hyman SB. Förskott i läkemedelsbehandlingar för barn och ungdomar med autism och andra genomgripande utvecklingsstörningar. CNS-läkemedel. 2005;19(11): 923-934. [PubMed]
  • Marsh L, Biglan K, Gertenhaber M, Williams J. Atomoxetin för behandling av executive dysfunktion i Parkinsons sjukdom: En pilot-öppen studie. Rörelse störningar. 2009;24(2): 277-282. [PMC gratis artikel] [PubMed]
  • Mattson S, Goodman A, Caine C, Delis D, Riley E. Executive fungerar hos barn med stor prenatal alkoholexponering. Alkoholism: klinisk och experimentell forskning. 1999;23(11): 1808-1815.
  • McCracken J, McGough J, Shah B, Cronin P, Hong D, Aman M, McMahon D. Risperidon hos barn med autism och allvarliga beteendeproblem. New England Journal of Medicine. 2002;347(5): 314-321. [PubMed]
  • McGurk S, Lee M, Jayathilake K, Meltzer H. Kognitiva effekter av olanzapinbehandling i schizofreni. Medscape General Medicine. 2004;6(2): 27. [PMC gratis artikel] [PubMed]
  • McLennan S, Mathias J. Depression-executive dysfunktion (DED) syndrom och respons på antidepressiva medel: En meta-analytisk granskning. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2010;25(10): 933-944. [PubMed]
  • Mendell DS, Knashawn HM, Marcus SC, Stahmer AC, Doshi J, Polsky DE. Användning av psykotropa läkemedel bland medicaid-inskrivna barn med autismspektrumstörningar. Pediatrik. 2008;121(3): 441-448.
  • Meyer S, Carlson G, Wiggs E, Martinez P, Ronsaville D, Klimes-Dougan B, Radke-Yarrow M. En prospektiv studie av föreningen bland nedsatt verkställande funktion, problem med barndomsbesvär och utveckling av bipolär sjukdom. Utveckling och psykopatologi. 2004;16(2): 461-476. [PubMed]
  • Mur M, Portella M, Martinez-Aran A, Pfifarre J, Vieta E. Persistent neuropsykologiskt underskott hos eutymiska bipolära patienter. Journal of Clinical Psychiatry. 2007;68(70): 1078-1086. [PubMed]
  • Narushima K, Paradiso S, Moser D, Jorge R, Robinson R. Effekt av antidepressiv terapi på verkställande funktion efter stroke. British Journal of Psychiatry. 2007;190(3): 260-265. [PubMed]
  • O'Grada C, Dinan T. Verkställande funktion i schizofreni: Vilken inverkan har antipsykotika? Mänsklig psykofarmakologi: klinisk och experimentell. 2007;22(6): 397-406. [PubMed]
  • Ornstein T, Arnold P, Manassis K, Mendlowitz S, Schachar R. Neuropsykologiska prestationer i barndom OCD: En preliminär studie. Depression och ångest. 2010;27(4): 372-380. [PubMed]
  • Ozonoff S, Cook I, Coon H, Dawson G, Joseph R, Klin A, Wrathall D. Prestanda på Cambridge Neuropsychological Test Automatiserade batteriet subtest som är känsliga för frontal lobe funktion hos personer med autistisk störning: Bevis från Collaborative Program of Excellence i Autism Network . Journal of Autism and Development Disorders. 2004;34(2): 139-150. [PubMed]
  • Parikh M, Kolevzon A, Hollander E. Psykofarmakologi av aggression hos barn och ungdomar med autism: En kritisk granskning av effekt och tolerans. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2008;18(2): 157-178. [PubMed]
  • Parker C. ADHD och kognitiv ångest-nu 3-typer. 2011. Hämtad på April 2, 2012, från CorePsych Blog: http://www.corepsychblog.com/2011/12/adhd-and-cognitive-anxiety/.
  • Parker L. Executive funktioner. Tourettes syndrom "plus" 2001. Hämtad från LD Online: http://www.ldonline.org/article/6311/.
  • Rasmussen C, Bisanz J. Executive fungerar hos barn med fosteralkoholspektrumsjukdomar: Profiler och åldersrelaterade skillnader. Child Neuropsychology. 2009;15(3): 201-215. [PubMed]
  • Roberts E. Verkställande funktion och dysfunktion: Del 2-psykofarmakologi för verkställande dysfunktion. (Andra Messenger) Psykofarmakologi Utbildningsuppdateringar. 2006;2(7): 5.
  • Robinson S, Goddard L, Dritschel B, Wisley M, Howlin P. Executivefunktioner hos barn med autismspektrumstörningar. Hjärna och kognition. 2009;71(3): 362-368. [PubMed]
  • Rosenblatt A, Hopkins J. Executive dysfunktion / sömn hos äldre. Audio-Digest Psychiatry. 2006;35(20) Hämtad på April 4, 2012, från: http://www.cme-ce-summaries.com/psychiatry/ps3520.html.
  • Royall D, Lauterbach E, Cummings J, Reeve A, Rummans T, Kaufer D, Coffey C. Verkställande kontrollfunktion: En genomgång av sitt löfte och utmaningar för klinisk forskning. En rapport från forskningsutskottet från den amerikanska neuropsykiatriska föreningen. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience. 2002;14(4): 377-406.
  • Snyder A, Maruff P, Pietrzak R, Cromer J, Snyder P. Effekt av behandling med stimulantmedicinering på icke-verbal verkställande funktion och visuomotorisk hastighet hos barn med ADHD (ADHD) Child Neuropsychology. 2008;14(3): 211-226. [PubMed]
  • van Tol M, van der Wee N, Demenescu L, Nielen M, Aleman A, Renken R, Veltman DJ. Funktionell MR-korrelation av visuospatial planering vid outpatient depression och ångest. Acta Psychiatra Scandinavica. 2011;124(4): 273-284.